1

Nama : Desrin Yunitra

NIM : 2013.C.05a.0480
Tempat/ Ruangan : Ruang Cempaka
Tanggal Pengkajian & Jam : Selasa, 14 Februari 2017 jam 07.00 WIB

1.1. Pengumpulan Data

1) Identitas Klien
Nama : Ny. N
Tempat/Tgl Lahir : Amuntai, 05 Januari 1983
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Swasta
Gol. Darah :A
Alamat : Jl. Mentawai Palangka Raya
Diagnosa Medis : Abortus Incomplete
Penghasilan Perbulan : 2 juta/ bulan
Tanggal MRS : 09 Februari 2017
Tanggal Pengkajian : 14 Februari 2017
2) Identitas Suami
Nama : Tn. S
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : Honorer
Gol. Darah :-
Alamat : Jl. Mentawai Palangka Raya

Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Klien mengatakan Saya kadang merasa mual.
2) Riwayat penyakit sekarang
 2

Klien mengatakan pada hari rabu tanggal 08 februari 2017 klien merasa nyeri
di perut bagian bawah da nada perdarahan dari jalan lahir, klien kemudian
konsul ke dokter kandungan. Kemudian pada hari kamis klien di bawa ke
RSUD Doris Sylvanus dan dibawa ke IGD Ponek karena perdarahan dan
nyerinya tidak berhenti. Di IGD Ponek klien diberikan terapi infus RL 500cc
20 tpm di pasang di tangan sebelah kanan dan injeksi IV Kalnex 3x500gr,
kemudian klien di bawa ke ruangan Cempaka untuk mendapat perawatan dan
tindakan lebih lanjut. Klien dianjurkan untuk melakukan kuretese, dan pada
hari senin 13 februari 2017 klien telah menjalani tindakan kuretese.
3) Riwayat kesehatan yang dulu
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan didalam keluarga saya tidak ada riwayat penyakit keturunan
seperti hipertensi dan tidak ada riwayat penyakit menular.

5) Genogram 3 Generasi

Keterangan:

: Laki-Laki : Klien : Tinggal Serumah

 3

: Perempuan : Meninggal : Garis Keturunan

6) Riwayat Obstetric dan Ginekologi

(1) Riwayat Menstruasi
Menarce pada usia 15 tahun, siklusnya 28 hari, lamanya haid 4-5 hari
banyaknya 2-3 kali ganti pembalut/hari. Sifat darah berwarna kemerahan ,
berbau amis darah, dengan darah sifat cair, HPHT : 15-11-2016
(2) Riwayat Perkawinan
Lamanya pernikahan sudah 9 tahun dengan pernikahan yang pertama.
(3) Riwayat Keluarga Berencana
Klien mengatakan menggunakan pil KB
(4) Riwayat Obstetri
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : P1 A0
Jenis Tempat/ Jenis Masalah Keadaan
Tgl partus Kehamilan BB
partus Penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi Anak

1 09-02-2010 Aterm Normal Klinik Perempu 2,6 Tidak Tidak ada Tidak tidak hidup
ada ada
/Bidan an kg ada

7) Pemeriksaan Fisik
(1) Ibu
a) Keadaan umum: kesadaran compos mentis, penampilan rapi, terpasang
infus RL 20 tpm ditangan kanan, berbaring semi fowler ditempat tidur.
TTV : TD: 120/80 mmHg, nadi : 90x/menit, suhu : 37,2o C, RR:
22x/menit. Turgor kulit baik.Tinggi badan 148 cm. BB sekarang 46 kg.
BB sebelum sakit 46 kg.
b) Kepala
Rambut berwarna hitam, kulit kepala bersih.
c) Muka
Tidak ada oedema. Tidak ada cloasma gravidarum.
d) Mulut
Mukosa bibir dan mulut lembab, keadaan gigi bersih, fungsi
pengecapan baik, keadaan mulut bersih lembab tidak ada lesi, fungsi
menelan baik.
e) Mata
Konjungtiva merah muda, sclera putih, fungsi penglihatan baik.
 4

f) Hidung
Tidak ada perdarahan, keadaan bersih, fungsi penciuman baik.
g) Telinga
Simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi, keadaan bersih, fungsi
pendengaran baik.
h) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada distensi vena
jugularis, tidak ada pembesaran KGB, tidak ada lesi.
i) Daerah dada
Bunyi jantung S1-S2 reguler, bunyi nafas vesikuler, tidak ada retraksi
dinding dada. Payudara mengalami pembesaran, bentuk simetris, tidak
terjadi hiperpigmentasi aerola, keadaan puting susu menonjol, keadaan
bersih, tidak ada nyeri/tegang.

j) Abdomen
Tinggi FU normal, tidak ada kontraksi uterus, tidak ada konsistensi
uterus. Ada bising usus normal 8x/menit.
k) Genetalia Eksterna
Tidak ada keluhan, tidak ada oedema dan varises, tidak ada
pengeluaran lochea.
l) Anus
Tidak ada hemoroid.
m) Ekstremitas Atas dan Bawah
Simetris kanan dan kiri, tidak ada varises, tidak ada oedema, tidak ada
kram, refleks patela positif.
8) Pola aktifitas
(1) Pola nutrisi
Frekuensi makan 3x/hari, jenis makanan nasi, sayur, buah dan lauk-
pauk dengan porsi makan 1 piring, jenis minuman seperti susu, air
putih dan teh. Nafsu makan kurang, tiap selesai makan klien kadang
merasa mual, tidak ada muntah.
(2) Pola eliminasi
BAB 1x/hari, dengan konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, bau
khas, BAK sebelum MRS 5-6x/hari, warna kuning jernih, bau khas
amoniak. Saat MRS terpasang kateter 900cc, warna kuning jernih,
bau khas amoniak dan tidak ada keluhan.
(3) Pola tidur dan istirahat
Tidur saat siang 2 jam dan malam 6-8 jam, tidak ada masalah
dalam istirahat dan tidur.
(4) Pola aktivitas dan latihan
 5

Mengurus suami, bersih-bersih rumah. Klien melakukan aktivitasnya

seperti biasa, klien tidak mengetahui bahwa dirinya sedang hamil.
Saat MRS pasien hanya mampu duduk dan terbaring ditempat tidur.
Kegiatan diwaktu luang pasien berkumpul dengan keluarganya.

(5) Personal hygiene

Kulit berwarna kuning langsat dan nampak bersih, rambut rapi, mulut
dan gigi lembab tidak ada caries gigi, cara berpakaian rapi.
(6) Ketergantungan fisik
Tidak ada merokok, minum minuman keras, obat-obatan.
9) Aspek Psikososial dan Spiritual
(1) Kognitif
Ny. N mengatakan mengetahui bagaimana cara memberikan ASI yang
benar serta mengetahui ASI esklusif itu seperti apa. Klien berencana
memberi ASI untuk anaknya jika dia memiliki anak lagi.
(2) Persepsi diri
Ny. N berharap ingin cepat sembuh dan dapat beraktifitas seperti
biasanya dan beharap bisa cepat hamil lagi.
(3) Konsep diri
Ny. N adalah seorang wanita, Ny. N adalah sebagai pegawai swasta,
Ny. N ingin cepat sembuh, Ny. N adalah seorang ibu yang berusia 34
tahun, Ny. N tidak malu dengan keadaannya sekarang.
(4) Hubungan/komunikasi
Jelas dan relevan, bahasa utama yaitu bahasa Indonesia dan bahasa
daerah yaitu bahasa Jawa, suami Ny. N mempunyai peranan penting
dalam rumah tangganya. Suami Ny. N selalu memberikan dukungan
dan motivasi selama kehamilan. Suami Ny. N tidak perokok.
Kesulitan dalam keluarga : tidak ada
(5) Kebiasaan seksual
Tidak ada masalah dalam hubungan seksual.
(6) Sistem nilai-kepercayaan
Ny. N beragama Islam.

Pemeriksaan Penunjang
Tabel data penunjang laboratorium Ny. N:
 6

Pemeriksaan tanggal 09 Februari 2017.

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

WBC 10.82x10^3/uL 4.00-10.00/uL
RBC 4.72x10^6/uL 3.50-5.50/uL
HGB 13.4g/dL 11.0-16.0/Ul
PLT 289x10^3/uL 150-400/uL
Glukosa Sewaktu 83 mg/dl <200mg/dl
Creatinin 0.74 mg/dl 0.17-1,5 mg/dl
HbsAg (-) negative (-) negative
 7

Pengobatan
Tanggal Nama Obat Dosis Rute Indikasi
132-2017 Injeksi Ceftriaxone 1x1g IV Untuk mengobati berbagai
jenis infeksi bakteri.
132-2017 Injeksi Ketorolac 3x1 IV Untuk penatalaksanaan
amp nyeri akut yang berat
jangka pendek (< 5 hari).
132-2017 Injeksi Kalnex 3x500g IV untuk penatalaksanaan
perdarahan.
13-2-2017 Infus Ringer Laktat 20 tpm IV Kehilangan cairan tubuh,
dehidrasi hipotonis dan
isotonis.

Palangka Raya, 14 Februari 2017

Mahasiswa,

Desrin Yunitra
2013. C. 05a. 0480
 8

1.2. Analisis Data

Data Subjektif Dan Data Kemungkinan Masalah

Objektif Penyebab
DS : Klien mengatakan Ada Adanya transmisi jalan Resiko Infeksi
darah keluar dari vagina saya, masuk kuman
tapi tidak banyak
DO :
1. Post kuretese hari ke-2
2. Ada sedikit darah di
diapers klien.
3. Genetalia tampak
lembab.
4. TTV : TD: 120/80mmHg
; N: 90x/menit ; S :
37,2oC; RR: 22x/menit.
DS : Klien mengatakan Anoreksia Resiko nutrisi
Nafsu makan saya agak kurang dari
kurang dan kadang mual kebutuhan tubuh
DO :
1. BB sebelum sakit 46 kg
2. BB sekarang 46 kg.
3. Porsi makan sekarang
1/2 porsi.
4. Porsi makan sebelum
sakit 1 porsi.
BB
5. IMT : TB 2

46
1,40
2 = 16,42

6. Berat badan kurang ideal.

7. Tidak ada muntah.
Kurang informasi Kurang pengetahuan
DS : Klien mengatakan Saya
kurang mengetahui tentang
penyakit saya
DO :
1. Pendidikan terakhir klien
adalah SMP
2. Klien banyak bertanya
tentang hal yang
dialaminya.
9
 10

Prioritas Masalah
1) Resiko infeksi berhubungan dengan adanya jalan masuk trasmisi kuman.
2) Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.
3) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.
 11

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan beliang no 110.telp/fax, (0538)3227707 Palangka Raya
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Ny. N

Ruang Rawat: Cempaka K1

Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan (Kriteria hasil)

1) Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV klien.

berhubungan dengan keperawatan selama 1x7 jam 2. Lakukan vulva hyegine.
adanya jalan masuk diharapkan resiko infeksi 3. Anjurkan klien untuk
trasmisi kuman. tidak terjadi, dengan kriteria menjaga kebersihan
hasil : genetalia.
1. Tanda-tanda vital dalam 4. Anjurkan klien untuk selalu
batas normal. melakukan personal hyegine
2. Kebersihan genetalia terutama di daerah
terjaga. genetalia.
3. Genetalia bersih, tidak 5. Kolaborasi dalam
lembab. pemberian antibiotic.
4. Infeksi tidak terjadi.
2) Risiko nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji frekuensi mual muntah
kebutuhan tubuh keperawatan selama 1x7 jam klien.
berhubungan dengan diharapkan resiko nutrisi 2. Lakukan penkes tentang
anoreksia kurang dari kebutuhan tubuh nutrisi.
tidak terjadi, dengan kriteria 3. Anjurkan klien makan
hasil: sedikit tapi sering.
1. Klien tidak mual. 4. Anjurkan klien
2. Nafsu makan membaik. mengkonsumsi makanan
3. BB meningkat. selagi hangat.
5. Kolaborasi dengan ahli gizi.

3) Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat pengetahuan

berhubungan dengan keperawatan selama 1x7 jam klien tentang penyakitnya.
kurang informasi. diharapkan kurang 2. Lakukan penkes tentang
pengetahuan dapat diatasi penyakit yang dialami oleh
dengan kriteria hasil: klien.
1. Klien tidak cemas 3. Minta klien untuk
mengenai kondisinya. menjelaskan kembali apa
2. Klien mengetahui tentang yang telah dijelaskan.
penyakitnya.
3. Klien tidak bertanya-
tanya tentang
 12

penyakitnya.

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan beliang no 110.telp/fax, (0538)3227707 Palangka Raya
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien: Ny. N

Ruang Rawat: Cempaka K1

Hari/ Tanggal, Implementasi

Jam Keperawatan

Selasa/ 1. Mengobservasi TTV klien. S: Pasien menga

14 Februari 2017 2. Melakukan vulva hyegine. dilakukan vulva h
09.00 WIB 3. Menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan. O:
4. Menganjurkan klien untuk melakukan personal 1) Klien tampak
hyegine terutama di daerah genetalia. 2) Genetalia ber
Diagnosa I 5. Berkolaborasi dalam pemberian antibiotic. 3) TTV:
(1) TD: 120/8
(2) N: 85x/m
(3) RR: 20x/m
(4) S: 37,1 0C
A : Masalah terat
P : Hentikan int

Selasa/ 1. Mengkaji frekuensi mual dan muntah klien. S: Klien mengata

14 Februari 2017 2. Melakukan penkes tentwng nutrisi. O:
09.30 WIB 3. Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering. 1. Klien tampa
Diagnosa 2 4. Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan 2. Klien mampu
selagi hangat. disediakan ol
5. Berkolaborasi dengan ahli gizi. A: Masalah terata
P : Hentikan inte
Selasa/ 1. Mengakaji tingkat pengetahuan klien. S : Klien mengat
2. Melakukan penkes tentang penyakit klien (Abortus penyakit saya
14 Februari 2017 Incomplete). O:
3. Meminta klien menjelaskan kembali tentang apa 1. Klien tampak
11.45 WIB
yang telah di jelaskan sebelumnya. 2. Klien dapat m
dijelaskan seb
3. Klien membe
Diagnosa 3 A : Masalah terat
P : Hentikan inte
13