PENGKAJIAN KEPERAWATAN POST OPERATIF

A. Identitas Klien
Nama : Tn Iko............................ No. RM : Lihat rekam medis
Usia :55........ tahun Tgl. Masuk : Lihat rekam medis
Jenis kelamin :Laki-laki Tgl. Operasi : Lihat rekam medis
Alamat :....................................... Tgl. Pengkajian : .....................................
No. telepon :....................................... Sumber informasi
:Pasien
Status pernikahan..................................: Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:
Agama : Lihat rekam medis Status :
Suku : & Pastikan dg klien Alamat : Lihat askep pre-
post
Pendidikan :....................................... No. telepon : & Pastikan dg
klien
Pekerjaan :....................................... Pendidikan :
Lama berkerja........................................: Pekerjaan :

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri pada area operasi, klien batuk-batuk
disertai mengedan .
Umumnya nyeri perut pada bekas insisi, terjadinya ....konstipasi, tidak ada nafsu makan,
pasien sesak dan ansietas. (Darma ..Adji, 1993). Keluhan sekarang dikaji menggunakan
PQRST (paliatif and provokatif, quality and quantity, region and radiasi, severity scale dan
timing). Klien yang telah menjalani operasi apendiktomi pada umumnya mengeluh nyeri
pada luka operasi yang akan bertambah saat digerakkan atau ditekan dan umumnya
berkurang setelah diberi obat dan diistirahatkan. Nyeri dirasakan sperti ditusuk tusuk
dengan skala nyeri > lima (0-10). Nyeri akan terlokalisasi di area operasi dapat pula
menyebar di seluruh abdomen&paha kanan dan umumnya menetap sepanjang hari.
Nyeri mungkin dapat mngganggu aktivitas sesuai rentang toleransi klien.
2. Lama keluhan : 3 hari post operasi..........................................................................
3. Kualitas keluhan : Kaji skala, intensitas, onset, faktor presipitasi nyeri
4. Faktor pencetus : Batuk, mengedan, luka belum kering...........................................
5. Faktor pemberat : Balutan luka merembes terkontaminasi
6. Upaya yg telah dilakukan : ................................................................

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

 Pasien sadar, terpasang drain dengan posisi selang drain dihubungkan
pada botol NaCl tidak hampa udara. Klien mengeluh nyeri pada area operasi, batuk-
batuk, dan mengedan. Pada hari ke 3 post operasi didapatkan kondisi balutan luka
operasi merembes, warna merah, lalu dilakukan penggantian balutan luka.
Umumnya pasien mengeluh nyeri tekan di daerah apendik, badan terasa panas tidak
ada nafsu makan, lemas dan pasien merasa sesak karena pengaruh anastesi.
(Cameron, 1997)

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

Berisi pengalaman penyakit sebelumnya, apakah memberi pengaruh pada penyakit yang
diderita sekarang serta apakah pernah mengalami pembedahan sebelumnya.
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : -.................................................................................
b. Operasi (jenis & waktu) : 1 (Appendictomy - 3 hari yang lalu)..........................
c. Penyakit: : 2 minggu lalu nyeri perut sebelah kanan bawah,
abdomen tegang dan kaku, nyeri tekan lepas.
d. Kronis : Nyeri pada perut kanan bawah sejak 1 tahun lalu, hilang timbul
menyebar di sekitar umbilicus disertai mual dan muntah
e. Terakhir masuk RS : 3 hari lalu
Biasanya pesien mengalami konstipasi, nyeri dangkal &kram pada kuadran kiri
bawah dari abdomen,disertai demam ringan, dan sering terjadinya mual dan muntah.
(Cameron, 1997)

2. Kebiasaan:

Kaji apakah masih menjalani / baru menjalani kebiasaan merokok,minum kopi&alkohol

Kaji jenis,jumlah,dan frekuensi

Kaji efek / respon tubuh dari klien

3. Obat-obatan yg digunakan:

Kaji jenis,jumlah,teknik, efek obat

E. Riwayat Keluarga
Perlu diketahui apakah ada anggota keluarga lainnya yang menderita sakit yang sama
seperti klien, dikaji pula mengenai adanya penyakit keturunan atau menular dalam keluarga.
Beberapa masalah pada sistem pencernaan apendisitis merupakan penyakit yang terjadi
akibat makan makanan yang tidak mengandung serat dan banyak mengandung biji-bijian
 dan dapat mempengaruh apendik dan tidak menular baik pada keluarga maupun pada
orang lain. (Sueparman, 1990)
F. Riwayat Lingkungan
Kaji Kondisi Lingkungan di rumah dan pekerjaan untuk persiapan Pemulangan dan
Perawatan di Rumah. Kondisi Lingkungan mempengaruhi penyembuhan/penutupan luka
post operatif
Kaji Kebersihan, Bahaya Kecelakaan, Polusi, Ventilasi dan Pencahayaan di Rumah dan
lingkungan kerja

G. Pola Aktifitas-Latihan

Kaji Pola Makan/minum , Mandi, Berpakaian, Toileting, Mobilitas di tempat tidur,

Berpindah, Berjalan
Pada umumnya pola istirahat pasien mengalami gangguan disebabkan nyeri pada luka
insisi. (Robert Priharjo, 1993)
Umumnya pada pasien operasi apendiktomy pola aktivitas mengalami gangguan karena
disebabkan nyeri pada daerah bekas insisi dan kelemahan. (Linda Juall Carpenito, 1996)

H. Pola Nutrisi Metabolik

Kaji jenis diit/makanan post operasi, frekuensi/pola, jumlah porsi makanan yang
dihabiskan, BB, jenis minuman, frekuensi minum
Biasanya pasien tidak ada nafsu makan karena dipengaruhi oleh adanya nyeri di daerah
abdomen yang disertai pengaruh anastesi. (Cameron, 1997)
Biasanya pola minum pasien tidak mengalami gangguan (Barbara C. Long, 1996)

I. Pola Eliminasi
Kaji pola BAB dan BAK (Frekuensi, konsistensi,warna & bau), kesulitan, dan upaya
mengatasi kesulitan
Biasanya pada pasien post apendiktomy pola BAB dan BAK mengalami gangguan karena
pengaruh anastesi. (Cameron, 1997)
Klien akan mengalami pembatasan masukan oral sampai fungsi pencernaan kembali ke
dalam rentang normalnya. Kemungkinan klien akan mengalami mual muntah dan
konstipasi pada periode awal post operasi karena pengaruh anastesi. Intake oral dapat
mulai diberikan setelah fungsi pencernaan kembali ke dalam rentang normalnya. Klien
juga dapat mengalami penurunan haluaran urine karena adanya pembatasan masukan
oral. Haluaran urine akan berangsur normal setelah peningkatan masukan oral.

J. Pola Tidur-Istirahat
 Kaji Pola Tidur dan Istirahat (Tidur siang dan Tidur Malam Jumlah jam dan kenyamanan
tidur)
Pada umumnya pola istirahat pasien mengalami gangguan disebabkan nyeri pada luka
insisi. (Robert Priharjo, 1993)
Umumnya pada pasien operasi apendiktomy pola aktivitas mengalami gangguan karena
disebabkan nyeri pada daerah bekas insisi. (Linda Juall Carpenito, 1996)
Pola istirahat klien dapat terganggu ataupu tidak terganggu, tergantung toleransi klien
terhadap nyeri yang dirasakan

K. Pola Kebersihan Diri

Kaji Apakah klien mandi dan membasahi luka post operatif

Kaji Frekuensi mandi,keramas, Gosok gigi, ganti baju

Klien dapat mengalami gangguan dalam perawatan diri ( mandi, gosok gigi, keramas dan
gunting kuku ), karena adaanya toleransi aktivitas yang mengalami gangguan

L. Pola Toleransi-Koping Stres

Biasanya pada pasien apendiktomy psikologisnya mengalami gangguan karena merasa
cemas. (Darma Adji, 1992)
Kaji pengambilan keputusan post operasi (sendiri/dibantu orang lain)
Kaji Masalah utama terkait dengan perawatan di RS/ penyakit (biaya, perawatan diri, dll)
Kaji yang biasa dilakukan klienapabila stress/mengalami masalah
Kaji Harapan setelah menjalani perawatan
Kaji Perubahan yang dirasa setelah sakit

M. Pola Peran & Hubungan

1. Kaji peran klien dalam keluarga
2. Kaji Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain
3. Kaji kesulitan dalam keluarga
4. Kaji Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS
5. Kaji Upaya yg dilakukan untuk mengatasi permasalahan di RS
6. Klien dengan post apendiktomi tidak mengalami gangguan dalam hubungan social
dengan orang lain, akan tetapi tetap harus dibandingkan hubungan social klien antara
sebelum dan setelah menjalani operasi.
N. Pola Komunikasi
1. Bicara: Normal dan mampu mengerti pembicaraan orang lain
2. Kaji Bahasa utama
3. Kaji Bahasa daerah
4. Kaji Adat istiadat yg dianut
 5. Kaji Pantangan & agama yg dianut

O. Pola Seksualitas : Perlu dikaji karena seksualitas merupakan salah satu kebutuhan biologis
1. Kaji Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (ada/tidak)
2. Kaji Upaya yang dilakukan pasangan: (perhatian,sentuhan,dll)

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak (Dikaji kepercayaan
pasien)
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):
- Dikaji apakah klien akibat merasa sakit pasca operasi tidak mau beribadah atau justru
rajin beribadah demi kesembuhan
- Mengapa mau / tidak beribadah
- Jenis apa beribadahnya dan frekensinya berapa setiap hari
- Kenyamanan beribadah dan apakah ada masalah dalam beribadah di rumah sakit
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Kaji jenis dan alasannya
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Kaji harapan beribadah
klien
5. Perlu dikaji keyakinan klien terhadap keadaan sakit dan motivasi untuk kesembuhannya.

6. Umumnya pada pasien apendiktomy keadaan spiritualnya mengalami gangguan karena

terjadinya proses pembedahan abdomen kanan bawah. (Darma Adji, 1992)

Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Compos mentis
Keadaan Umum klien post apendiktomi mencapai kesadaran penuh setelah beberapa
jam kembali dari meja operasi, penampilan menunjukkan keadaan sakit ringan sampai
berat tergantung pada periode akut rasa nyeri. Tanda vital pada umumnya stabil kecuali
akan mengalami ketidakstabilan pada klien yang mengalami perforasi apendiks.
2. Tanda Tanda Vital
TD : 120/80 mmHG, N : 90 x/mnt, RR : 20 x/mnt, S : ? C (Kaji suhu)
Tinggi badan pre operasi : 175 cm. Berat Badan: 55kg
Tinggi badan post operasi: 175 cm Berat Badan: ??? kg (Timbang dan catat)
3. Pemeriksaan per sistem
- Sistem Pernapasan : RR klien menurun namun masih dalam rentang normal.
Biasanya klien post apendiktomi lainnya akan mengalai penurunan atau peningkatan
frekuensi napas (takipneu) serta pernapasan dangkal, sesuai rentang yang dapat
ditoleransi oleh klien. Jadi perlu dikaji jumlah,jenis,sumbatan jalan nafas sekarang (3
hari post operasi)
 - Sistem Kardiovaskuler : TD klien naik setelah post operasi namun masih dalam
rentang normal. Pada umumnya klien lainnya biasanya mengalami takikardi ( sebagai
respon terhadap stres dan hipovolemia), mengalami hipertensi (sebagai respon
terhadap nyeri), hipotensi (kelemahan dan tirah baring). Pengisian kapiler biasanya
normal. Jadi dikaji pula keadaan konjungtiva, adanya sianosis dan,dan auskultasi
bunyi jantung.
- Sistem Pencernaan : Klien mengeluh nyeri pada area operasi di abdomen kanan
bawah saat dipalpasi. Ketika balutan dengan darah merembes dibuka, luka sayatan
operasi pun juga tampak terbuka berwarna kemerahan. Biasanya pada kasus post
apendiktomi terdapat keluhan mual muntah, konstipasi pada awal post operasi dan
penurunan bising usus, jadi kaji lebih lanjut.
- Sistem Perkemihan : awal post operasi pada umumnya akan mengalami penurunan
jumlah output urine, hal ini terjadi karena adanya pembatasan intak oral selama
periode awal post apendiktomi. Output urine akan berangsur normal seiring dengan
peningkatan intake oral. Kaji dan catat input, output,dan gangguan eliminasi.
- Sistem Muskuloskeletal : Secara umum, dapat mengalami kelemahan karena tirah
baring post operasi dan kekakuan . Kekuatan otot berangsur membaik seiring dengan
peningkatan toleransi aktifitas, namun tetap kaji lebih lanjut kemampuan otot klien
- Sistem Integumen : tampak adanya luka operasi di abdomen kanan bawah karena
insisi bedah disertai kemerahan (biasanya pada awitan awal), darah merembes ke
balutan. Kaji luka lebih lanjyt. Biasanya turgor kulit akan membaik seiring dengan
peningkatan intake oral.
- Sistem Persarafan : umumnya klien dengan post apendiktomi tidak mengalami
penyimpangan dalam fungsi persarafan. Pengkajian fungsi persafan meliputi : tingkat
kesadaran, saraf kranial dan refleks.
- Sistem Pendengaran : pengkajian yang dilakukan meliputi : bentuk dan kesimetrisan
telinga, ada tidaknya peradangan dan fungsi pendengaran.
- Sistem Endokrin : umumnya klien post apendiktomi tidak mengalami kelainan fungsi
endrokin. Akan tetapi tetap perlu dikaji keadekuatan fungsi endrokin (thyroid dan lain
lain).
4. Data post operasi
- Inspeksi : Pada pasien apendisitis biasanya keadaan umum lemah, disebabkan nyeri
pada luka operasi dan juga terlihat perut kembung. (Oswari E., 1993)
- Palpasi : Pada pasien apendisitis terdapat nyeri tekan pada abdomen kanan bawah
dimulai dari sisi yang tidak sakit untuk menyesuaikan tangan pemeriksa pada perut
penderita. (Cameron, 1997)
- Perkusi : Pada pasien apendisitis terdapat nyeri ketok, pekak hati (jika terjadi
peritonitas, pekak ini hilang oleh karena bocoran usus, maka udara bocor)
 - Auskultasi : Pada pasien apendisitis biasanya bising usus tidak ada, (oleh karena
peritonitis) sedangkan jika nyeri ketok tersebut di satu tempat (titik Mc. Burney) maka
tidak ada peritonitis lokal, jika nyeri di seluruh abdomen, maka terjadi peritonitis umum
(bila terjadi perforasi apendik). (Jones DJ., 1997)

pemeriksaan fisik Head to toe

1. Kepala
- Inspeksi : Kaji warna rambut, penyebaran, kebersihan rambut, mudah rontok
- Palpasi: Kaji ada/tidaknya benjolan dan nyeri tekan
Wajah
- Inspeksi : Kaji bentuk kesimetrisan wajah kanan dan kiri,bentuk wajah, warna wajah,
pergerakan abnormal, ekspresi wajah, oedema
- Palpasi: Kaji ada/tidaknya nyeri tekan
3. Mata
- Inspeksi : Kaji Kesimetrisan mata kanan dan kiri, oedema/tidak, sclera ikterik/tidak,
Conjungtiva anemis/tidak,Refleks pupil terhadap cahaya kanan ( + ) / Kiri ( + ),
Penglihatan kabur/tidak.
- Palpasi : Kaji ada/tidaknya nyeri tekan pada bola mata.
4. Hidung
- Inspeksi : Kaji keadaan septum tepat berada ditengah/tidak, ada/tidaknya polip,
Ada/tidaknya secret atau cairan,Ada/tidaknya radang.
5. Telinga
- Inspeksi : Kaji Bentuk simetris kanan dan kiri, kebersihan, pakai/tidak alat bantu dengar
- Palpasi: Kaji ada/tidak nyeri tekan pada daerah telinga.
6. Mulut
- Inspeksi : Kaji jumlah gigi lengkap/tidak, kebersihan gigi, adanya karang gigi / keries,
pakai/tidak gigi palsu, ada/tidaknya peradangan gusi, bibir: sianosis/tidak, bibir kering
dan pecah/tidak, mulut berbau/tidak
7. Leher
Inspeksi
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Vena Jugularis tidak membesar
Palpasi
- Tidak ada kaku kuduk.
- Tidak ada pembesaran kelenjar limfe .
8. Thoraks dan pernapasan
Inspeksi
- Kaji bentuk dada simetris kanan dan kiri.
- Frekuensi pernafasan 20 x / menit.
- Kaji irama pernapasan teratur/tidak
- Kaji sifat pernapasan dada perut.
Palpasi
- Tidak ada massa / nyeri.
Perkusi
 - Suara paru normalnya sonor.
Auskultasi
- Suara napas normal vesikuler.
- Biasnya tidak ada suara tambahan weezhing / rongki.
9. Jantung
Untuk mengetahui tanda-tanda vital, ada tidaknya distensi vena jugularis, pucat, edema, dan
kelainan bunyi jantung. Takikardi dapat ditemukan pada pasien yang dilakukan
appendiktomi karena sirkulasi darah yang tidak teratur.
Palpasi
- Biasanya ictus cordis tidak teraba.
Perkusi
- Kaji batas atas, bawah,kanan, kiri
- Normalnya Batas atas jantung pada ICS 2-3, Batas kanan jantung pada linea
sternalis kanan 1 jari lateral kanan, Batas kiri jantung pada medioclavikularis kiri, dan
Tidak ditemukan adanya pembesaran jantung.
Aukultasi
- BJ I / Katup mitral ICS 5 linea mideo clavicularis terdengar tunggal.
- BJ I / Katup trikuspidalis ICS 4 linea sternalis kiri terdengar tunggal.
- BJ II / Katup aorta ICS 2 linea sternalis kanan terdengar tunggal.
- BJ II / Pulmonal ICS 2 linea sternalis kiri terdengar tunggal.
10. Punggung & Tulang Belakang : Inspeksi postur dan palpasi jumlah&bentuk tulang
belakang
11. Abdomen
Inspeksi: tampak luka sayatan operasi terbuka, basah, berwarna kemerahan, masih
terlihat benang yang belum terlepas
Palpasi: terasa nyeri , kaji lokasi hepar,limpa apakah juga terasa nyeri tekan
Perkusi: terdengar suara tymphany
Auskultasi:bising usus biasanya menurun/tidak ada karena pasien dalam efek anastesi
sehingga aliran vena dan gerakan peristaltik usus menjadi menurun.
Dehidrasi disebabkan karena pembatasan pemberian cairan dalam hal ini pasien
dalam keadaan puasa, pasien mendapatkan cairan hanya melalui pemasangan infus.
Mual dan muntah terjadi karena mucus yang diproduksi mukosa terus menerus dan
meningkatkan tekanan gastrointesnital sehingga terjadi distensi abdomen yang
menimbulkan rasa mual.
12. Ekstermitas
- Atas: terpasang selang drain dihubungkan pada botol NaCl tidak hampa udara.
Kaji kekuatan otot, kesimetrisan tangan, ada tidaknya pergerakan abnormal,
kontraktur,edema,CRT,dan deformitas
 - Bawah: Kaji kekuatan otot, pergerakan abnormal, ada tidaknya nyeri tekan,
edema, pergerakan kaki terbatas dan dengan bantuan, CRT
13................................... Hasil Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)
- Pemeriksaan darah rutin, untuk mengetahui adanya peningkatan leukosit yang
merupakan tanda adanya infeksi, biasanya terdapat peningkatan leukosit di atas
12000/mm2, netrofil meningkat sampai 75 %
- Pemeriksaan foto abdomen, untuk mengetahui adanya komplikasi pasca
pembedahan.
- Pemeriksaan darah (HB) : Sel darah putih total meningkat di atas 10000/m 2 pada
85% pasien dan tiga perempat mempunyai hitung deferensial sel darah putih yang
abnormal.(Jones DJ., 1997)

14. Terapi ( Kaji penatalaksanaan medis, Rehabmedik, dan pola nutrisi post operasi)

Laporan Operasi : Apendiktomy

- Catat jam jadwal operasi dimulai dan selesai
- Dikaji jenis, dosis, dan respon pasien terhadap anestesi
- Lapangan operasi didesinfeksi dengan panidolodin dan alcohol 70% dan ditutup
dengan dues steril
- Kaji Pajang insisi abdomen pada apendiktomy dan apakah luka dicuci dengan NaCl
0,5%
- Kaji pola/jenis penjahitan luka operasi dijahit lapis demi lapis
- Siapa penanggung jawab operasi

KRITERIA PEMULIHAN PASCA OPERASI

(Aldered Score)

POIN SAAT SETELAH

NILAI PENERIMAA
1 2 3 jam 3 hari
AREA PENGKAJIAN
N
jam jam
Pernafasan :
Mampu bernafas dalam dan
batuk
2 2 2 2
Upaya bernafas terbatas
1
(dyspnea atau membebat)
Tidak ada upaya spontan 0
Sirkulasi : Tekanan Arteri Sistolik
>80%/ +_ 20 mmHg dari tingkat
pra-anesthetik
2 2 2
 50% 80% / 20-50mmHg dari
1
tingkat pra-anesthetik
<50% / >50mmH dari tingkat 0
pra anesthetik
Tingkat kesadaran :
Respon secara verbal terhadap
pertanyaan/terorientasi
2 2 2 2
terhadap tempat
Terbangun ketika dipanggil
namanya
Tidak memberikan respon
terhadap perintah 1

0
Warna : (tidak ada penjelasan di
trigger)
Warna dan penampilan kulit
2
normal
Warna kulit berubah : pucat,
agak kehitaman, keputihan, 1
ikterik
0
Sianosis jelas
Aktivitas otot :
Bergerak spontan / atas perintah :
Mampu menggerakkan semua
ekstremitas
Mampu menggerakkan 2
ekstremitas
Tidak mampu untuk mengontrol
setiap ekstremitas 2

0
Waktu keluar :
Tanda tangan Jumlah point :
perawat :
 PENGKAJIAN LUKA POST OPERASI

1. Ukuran luka : gunakan penggaris untuk mengukur panjang dan lebar permukaan
luka; kalikan antara panjang dan lebar.
2. Kedalaman : tentukan kedalaman, ketebalan, yang paling sesuai dengan luka dengan
menggunakan deskripsi dibawah ini
1. = Terdapat kerusakan jaringan tapi kulit sekitar luka utuh
2. = Terdapat lubang superficial, abrasi, blister atau dangkal. Dengan dan/
ataupeningkatan permukaan kulit (seperti : Hiperplasia)
3. = kawah luka yang dalam dengan atau tanpa terowongan
4. = Adanya lapisan jaringan bukan karena nekrosis
5. = Tampak jaringan penyokong termasuk tendon dan sendi
3. Tepi Luka : Gunakan petunjuk di bawah ini
Kabur, Tidak Jelas = Tepi luka tidak dapat dibedakan dengan jelas
Berdekatan = Menyatu dengan tepi luka, tidak terdapat sisi atau pembatas, datar
Tidak Berdekatan = Terdapat sisi atau dinding yang jelas, dasar luka lebih dalam dari
tepi luka
 Berlekuk, menebal = lembut sampai agak kenyal dan fleksibel bila disentuh
Hiperkeratosis = terbentuknya jaringan kalus pada sekitar luka dan tepi luka
Fibrotik, parut = Keras, kaku bila disentuh
4. Terowongan : Kaji dengan memasukkan lidi cotton dibawah tepi luka,
masukkan lidi sejauh terowongan dan jangan memberikan tekanan, angkat lidi sehingga
dapat teramati atau dirasakan pada permukaan kulit, beri tanda dengan pena, ukur
antara tanda dengan tepi luka; lanjutkan pada semua tepi luka; gunakan metric
tranparan untuk mengukur jumlah terowongan dengan lingkaran dibagi dalam 4 kuadran
(25%) untuk membantu menentukan prosentase luka yang terbentuk terowongan.
5. Jenis jaringan Nekrotik : tentukan tipe jaringan nekrotik yang dominant pada luka
disesuaikan dengan warna, konsistensi dan perlengketan, menggunakan petunjuk
berikut :
Putih atau abu-abu tidak terdapat jaringan nekrotik = penampakan luka saat di buka,
pemukaan kulit tampak putih atau abu-abu
Tidak ada perlengketan, lembek kekuningan = berupa subatansi lendir dan tipis,
tersebar pada permukaan luka, mudah dipisahkan dari luka
Lengket dan mudah dilepas, lembek kekuningan = agak tebal, berserat, kumpulan
debris, lengket pada jaringan luka
Lengket, lembut, eskar hitam = jaringan basah, perlengketan yang kuat
dengan luka, terdapat pada dasar tengah luka
Lengket kuat, eskar hitam/keras = kuat, jaringan mengeras; melekat dengan kuat pada
dasar dan tepi luka
6. Jumlah Jaringan Nekrotik : Gunakan metric tranparan untuk mengukur jumlah
jaringan nekrotik dengan lingkaran dibagi dalam 4 kuadran (25%) untuk membantu
menentukan prosentase jaringan nekrotik.
7. Tipe Eksudat : beberapa balutan bereaksi dengan drainase membentuk gel atau
menyerap liquid. Sebelum mengkaji jenis exudates, bersihkan luka dengan normal
saline. Tentukan jenis exudates yang paling dominan pada luka sesuai dengan
konsistensi dan warna, dengan menggunakan petunjuk dibawah ini :
Berdarah = encer, merah terang
Serosanguineous = encer, merah pucat sampai merah muda
Serosa = encer, seperti air, jernih
Purulen = encer atau kental, kecoklatan sampai kuning
Purulen kotor = kental, kekuningan sampai kehijauan dengan bau yang menyebar
8. Jumlah Eksudat : Gunakan metrik tranparan untuk mengukur jumlah eksudat dengan
lingkaran dibagi dalam 4 kuadran (25%) untuk membantu menentukan prosentase
jumlah exudat, dengan menggunakan petunjuk di bawah ini :
Tidak ada = jaringan luka kering
Sangat sedikit = jaringan luka lembab, exudate tidak dapat diukur
Sedikit = jaringan luka basah, seluruh bagian luka lembab, drainase mengenai 25%
balutan.
Moderat = jaringan luka basah kuyub; drainase tersebar seluruh atau sebagian luka;
drainase mengenai > 25% samapai < 75% balutan
Banyak = luka terendam cairan exudates; drainase keluar lancer; drainase tersebar di
seluruh atau sebagian luka; drainase mengenai > 75 % balutan.
9. Warna Kulit Sekitar Luka : kaji jaringan 4 cm dari tepi luka. Orang yang berkulit hitam
memperlihatkan warna merah terang dan merah gelap sesuai warna kulit pada setiap
etnis. Sebagaimana penyembuhan pada orang kulit gelap , kulit baru berwarna pink dan
bisa tidak akan berwarna.
10. Edema Perifer Jaringan dan indurasi : Kaji jaringan 4 cm dari tepi luka. Tidak ada
edema bila kulit tampak mengkilat dan tegang. Mengidentifikasi pitting edema dengan
menggunakan jari tekan kuat jaringan dan tunggu kembalinya cekungan sampai 5 detik,
jaringan yang edema tidak kembali normal dan terdapat lekukan. Indurasi adalah
jaringan teraba keras abnormal dengan batas yang tegas. Kaji dengan mencubit dengan
pelan pada jaringan. Indurasi terjadi bila jaringan tidak dapat dicubit. Gunakan
transparan metrik untuk mengukur sejauh mana edema atau indurasi berkembang di
sekitar luka
11. Granulasi Jaringan : granulasi jaringan adalah tumbuhnya pembuluh darah kecil dan
jaringan ikat untuk mengisi luka yang dalam. Jaringan sehat terlihat terang, merah
seperti daging, mengkilat dan bergranul dan tampak seperti beludru. Vaskularisasi yang
buruk tampak seperti merah pink pucat atau putih pucat sampai putih, warna merah
kehitaman.
12. Epitelisasi : adalah proses pembentukan permukaan epidermis dan kulit tampak pink
atau merah. Pada luka yang dangkal epitelisasi terjadi melalui permukaan luka mulai
dari tepi luka. Pada luka yang dalam epitelisasi berlangsung dari tepi luka saja.
Gunakan metric tranparan untuk mengukur luas epitelisasi dengan lingkaran dibagi
dalam 4 kuadran (25%) untuk membantu menentukan prosentase epitelisasi yang
terbentuk dan mengukur sejauh mana jaringan epitel meluas pada luka.
Lengkapi Lembar isian untuk mengkaji status luka. Evaluasi setiap item dengan memilih reson
yang paling sesuai dengan luka dan masukkan skor pada kolom skor pada tanggal yang
sesuai.
Lokasi : bagian tubuh yang mengalami luka, Identifikasi (R) pada bagian tubuh kanan atau (L)
pada bagian tubuh kiri dan gunakan Tanda (X) untuk memberi tanda pada gambar tubuh.
------------------Sakrum dan koksigis ------------------------- Ankle lateral
------------------Paha ------------------------- Ankle Medial
------------------Ischial tuberosity -------------------------Tumit
------------------Bagian tubuh lain
Ukuran : Pola luka secara keseluruhan; kaji sesuai perimeter dan kedalaman
Lingkari dan beri tanggal yang sesuai :
------------------tidak reguler -------------------Lurus/ memanjang
------------------melingkar/ oval -------------------Membentuk seperti mangkuk/
perahu
------------------kotak/ seperti kupu-kupu ------------------------- Bentuk lain
 Format Pengkajian Luka Post Operasi

Item Pengkajian 3 hari post op

1. Ukuran 1 = Panjang X Lebar < 4cm Sekitar p=8 & l=
2 = Panjang X Lebar 4 s.d <16 cm 3
3 = Panjang X Lebar 16,1 s.d <36cm pxl =24
4 = Panjang X Lebar 36,1 s.d < 80cm 3
5 = Panjang X Lebar > 80 cm
2. Kedalaman
1 = tidak ada eritema pada kulit yang utuh
2 = hilangnya sebagaian kulit termasuk
epidermis dan atau dermis 3
3 = hilangnya seluruh bagian kulit terjadi
kerusakan atau nekrosis pada subkutan;
dapat menembus kedalam tapi tidak
melampaui fasia; dan atau campuran
sebagian dan seluruh kulit hilang dan
atau lapisan jaringan tidak dapat
 dibedakan dengan jaringan granulasi.
4 = dikaburkan dengan nekrosis
5 = kehilangan seluruh kulit dengan
kerusakan yang luas, jaringan nekrosis
atau otot yang rusak, tulang atau
struktur penyokong
3. Tepi luka
1 = tidak dapat dibedakan, bercampur, tidak
dapat dilihat dengan jelas
2 = dapat dibedakan, batas luka dapat
dilihat dengan jelas, berdekatan dengan
dasar luka 5
3 = dapat dibedakan dengan jelas, tidak
berdekatan dengan dasar luka
4 = dapat dibedakan dengan jelas, tidak
berekatan dengan batas luka,
bergelombang ke bawah, menebal
5 = dapat dibedakan dengan jelas, fibrotik,
berskar atau hiperkeratosis

4. Terowongan
1 = tidak ada terowongan
2 = terowongan < 2 cm dimana saja 3
3 = terowongan 2-4 cm seluas < 50 % area
luka
4 = terowongan 2-4 cm seluas > 50 % area
luka
5 = terowongan >4 cm dimana saja
5. Tipe
Jaringan 1 = tidak ada jaringan nekrotik
Nekrotik 2 = putih / abu-abu jaringan tidak dapat
teramati dan atau jaringan nekrotik
kekuningan yang mudah lepas 1
3 = jaringan nekrotik kekuningan yang
melekat taoi mudah dilepas
4 = melekat, lembut, eskar hitam
5 = melekat kuat, keras, eskar hitam
6. Jumlah
Jaringan 1 = tidak ada jaringan nekrotik
Nekrotik 2 = <25 % permukaan luka tertutup 1
3 = 25 % permukaan luka tertutup
4 = > 50 % dan <75% luka tertutup
5 = 75% s. d 100% jaringan luka terutup

7. Tipe 1 = tidak ada exudates

Exudate 2 = berdarah
3 = serosangueneous, encer, berair, merah 3
pucat atau pink
4 = serosa, encer, berair, jernih
5 = purulen, encer atau kental, keruh,
kecoklatan/ kekuningan, dengan atau
tanpa bau

8. Jumlah 1 = tidak ada, luka kering

Exudate 2 = sangat sedikit, luka tampak lembab tapi 3
exudates tidak teramati
3 = sedikit
4 = moderat
5 = banyak

9. Warna kulit 1 = pink atau warna kulit normal setiap etnis

sekitar luka 2 = merah terang dan atau keputihan bila 2
disentuh
3 = putih atau abu-abu pucat atau
hipopigmentasi
4 = merah gelap atau ungu dan atau tidak
pucat
5 = hitam atau hiperpigmentasi

10. Edema 1 = tidaka ada pembengkakan atau edema

Perifer /tepi 2 = tidak ada pitting edema sepanjang < 4
Jaringan cm sekitar luka
3 = tidak ada pitting edema sepanjang 4 4
cm sekitar luka
 4 = pitting edema sepanjang < 4 cm sekitar
luka
5 = krepitus dan atau pitting edema
sepanjang > 4 cm sekitar luka

11. Indurasi 1 = tidak ada indurasi

Jaringan 2 = indurasi <2 cm sekitar luka 3
Perifer 3 = indurasi 2-4 cm seluas < 50% sekitar
luka
4 = indurasi 2-4 cm seluas 50% sekitar
luka
5 = indurasi > 4cm di mana saja pada luka

12. Jaringan 1 = kulit utuh atau luka pada sebagian kulit

Granulasi 2 = terang, merah seperti daging; 75% s.d 2
100% luka terisi granulasi dan atau
jaringan tumbuh berlebih
3 = terang, merah seperti daging; <75% dan
> 25% luka terisi granulasi
4 = pink, dan atau pucat, merah kehitaman
dan atau luka 25 % terisi granulasi
5 = tidak ada jaringan granulasi

13. Epitelisasi 1 = 100 % luka tertutup, permukaan utuh

2 = 75 % s.d 100 % luka tertutup dan atau 5
terdapat jaringa epitel meluas sepanjang
> 0,5 cm pada permukaan luka
3 = 50 % s.d 75% luka tertutup dan atau
terdapat jaringan epitel meluas
sepanjang < 0,5 cm pada permukaan
luka
4 = 25 % s.d 50 % luka tertutup
5 = < 25 % luka tertutup
Total Skor 38
Tanda Tangan

Rentang Status Luka

 1 5 10 13 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Jaringan Sehat
Regenarasi Luka Degenerasi Luka

Plot multiple scores with their dates to see-at-a-glance regeneration or degeneration of the
wound.
Plotkan total skor pada rentang status luka dan beri tanda X pada garis dan beri tanggal di
bawah garis. Plotkan

ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa:
1. Resiko Infeksi

2. Nyeri Akut

3. Kerusakan Integritas Jaringan

ANALISA DATA
N ANALISA DATA ETIOLOGI ASUHAN
O KEPERAWATAN
1 DS : - Post appendiktomi Resiko Infeksi
DO : Berhubungan dengan
Pada hari ke 3 post Teputusnya kontinuitas pertahanan tubuh
operasi didapatkan jaringan akibat insisi primer yang tidak
kondisi balutan luka adequate (kerusakan
operasi merembes, Resiko pemajanan mikro integritas kulit dan
warna merah, dan organism jaringan)
didapatkan data
gambaran luka sebagai Resiko infeksi
berikut:
2 DS:
- Klien mengeluh nyeri
pada area operasi
DO:
- Klien batuk-batuk
disertai mengejan
Balutan luka merembes,
warna merah
3 Ds :
- Pasien batuk disertai
mengejan
Do :
- Kondisi balutan luka
operasi merembes,
warna merah
- Gambaran luka
jahitan terbuka
1. Resiko Infeksi berhubungan dengan
Post Appendiktomi Nyeri Akut
Teputusnya kontinuitas
jaringan akibat insisi
Berkurangnya efek anastesi
Pengiriman impuls nyeri ke
medulla spinalis oleh
serabut saraf sekitar
Nyeri akut
Post operasi Kerusakan integritas
jaringan berhubungan
Teputusnya kontinuitas dengan faktor mekanik
jaringan akibat insisi (robekan)
Klien batuk disertai
mengedan
Tekanan area insis
bertambah tinggi
Luka robek
Kerusakan integritas
jaringan
INTERVENSI
Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam, resiko infeksi klien dapat diatasi
dengan
Criteria hasil (NOC):
Tissue Integrity : kulit dan mucous membrane
- Temperatur kulit disekitar luka sama dengan di temperature di area yang perut

- Tekstur dan Integritas kulit sekitar luka baik

- Pigmen warna kulit yang luka merah segar dan tak ada tanda-tanda necrosis

Intervensi (NIC)
a. Infection Control

Monitor status hemodynamic pasien (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)

Kontrol lingkungan untuk mencegah infeksi

Perawatan dan pergantian peralatan atau protocol yang digunakan pasien

(pergantian balutan sesuai indikasi)

Lakukan teknik aseptic pada setiap prosedur tindakan invasive yang ditujukan pada
pasien (seperti saat penggantian balutan menggunakan sarung tangan steril)

Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan perawatan pada pasien

Ajari pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan gejala infeksi

Berikan antobiotik jika diperlukan

b. Infection Protection

Monitor tanda dan gejala sistemik yang berhubungan dengan infeksi

Observasi kulit, jaringan, dan mucous membrane pada luka dan sekitar luka

Tingkatkan intake nutrisi dan cairan untuk menunjang penyembuhan luka pasien
menjadi cepat

Anjurkan meningkatkan istirahat untuk mempercepat proses penyembuhan luka

Ajari pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala infeksi serta bagaimana
cara untuk menghindari resiko infeksi (misalnya : modifikasi lingkungan untuk
mencegah timbulnya sarang kuman, bakteri atau virus)
2. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera (post operasi)

Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam, nyeri klien berkurang dengan
Criteria hasil:
NOC Kriteria 1 2 3 4 5
Pain Level Reported Pain
Facial expression of pain
Uses analgesic as
recomended
Pain control Uses non-analgesic relief
measures
Reports pain Controled
Intervensi
NIC:
Pain Management
Kaji keluhan nyeri klien secara komprehensif termasuk lokasi,karakteristik,
onset/durasi,frekuensi, kualitas, intensitas dan besarnya keluhan nyeri yang dirasakan
klien.

Observasi tanda non verbal klien akibat nyeri

Kaji pengaruh budaya terhadap persepsi nyeri klien

Kaji faktor-faktor lain yang dapat meningkatkan persepsi nyeri klien, seperti lingkungan,
suhu, suara dan lain-lain

Jelaskan kondisi yang dialami klien saat ini

Kolaborasikan pemberian analgesik yang sesuai untuk kondisi klien

Anjurkan klien untuk istiharahat secara adequate untuk mempercepat penyembuhan.

Gunakan strategi komunikasi terapeutik dan teknik relaksasi (pemberian music, nafas
dalam, dll) untuk membantu klien untuk meringankan nyeri.

Monitor kepuasan pasien tehadap manajemen nyeri.

3. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (robekan)

Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam, nyeri klien berkurang dengan
Criteria hasil (NOC):
a. Tissue integrity : Skin and mucous membranes
 - Jaringan bekas luka dapat menutup

- Status hidrasi (3)

- Tidak terjadi nekrosis

- Tidak ditemukan eritema

- Perfusi jaringan (4)

Intervensi (NIC) :
a. Wound care

Monitor karakteristik dari luka, termasuk drainase, warna, ukuran dan bau

Bersihkan dengan normal salin dan nontoxic cleanser

Berikan salep yang cocok untuk lesi

Gunakan teknik steril dressing ketika melakukan perawatan luka

Jelaskan pada pasien untuk menghindari posisi yang dapat menyebabkan

ketegangan pada luka

Ajarkan pada pasien dan keluarga proses perawatan luka

Jelaskan pada pasien tentang tanda-tanda infeksi (rubor, calor, dolor, fungsiolesa)

DAFTAR PUSTAKA
1. Nanda Internasional.2010. Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta:EGC
2. Barbara C, Long.1996. Perawatan Medical Bedah. Yayasan Ikatan Alumni
KeperawatanPejajaran:Bandung.
3. Cameron.1997. Ilmu Bedah Muthakhir.EGC:Jakarta
4. Darma Adji.1993. Ilmu Bedah Edisi 7.EGC:Jakarta
5. Jones DJ dan Irving, MH.1997. Petunjuk Penting Penyakit Kolorektal.EGC: Jakarta
6. Oswari E.1993.Bedah dan Perawatannya.Gramedi:Jakarta
7. Priharjo R.1993.Pemenuhan Aktivitas Istirahat Pasien. EGC: Jakarta
8. Soeparman.1990. Ilmu penyakit Dalam Jilid II.Balai Penerbit FKUI:Jakarta