LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF PADA NY. S

DENGAN HIPERTENSI
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PADANGSARI
KECAMATAN BANYUMANIK KOTA SEMARANG
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Paliatif

DISUSUN OLEH:

Felicia Kristiani Musa (P17420613056)

Feri Fitriana (P17420613057)

Fitria Umi Kasanah (P17420613058)

Hariska Joko Sriyanto (P17420613059)

Kholifatun Nur Azizah (P17420613060)

PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2017
 PENGKAJIAN AWAL

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama/ nama panggilan : Tn. S
2. usia : 80 tahun
3. Jenis kelamain : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pelaku rawat :
6. Alamat : Semarang
7. UPK/dokter :-
8. Diagnosis utama : Hipertensi
9. Diagnosis penyerta/ metastase : suspec HNP
10. Pekerjaan : tidak bekerja
11. Pendidikan :
12. Alamat : Semarang
13. Status perkawinan : janda
14. Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
15. Tanggal dan jam pengakajian : 14 Februari 2017

B. IDENTITAS KELUARGA

Suami Anak Anak Anak Anak Anak Anak Anak

pertama kedua ketiga keempat kelima keenam ketujuh
Nama : Nama : Nama : Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :
Tn. Y Ny. D
Tn.D Tn.W Tn.S Tn.D Tn.H Ny.P
Usia : Usia :
Usia : 83 Usia : 58 Usia : 50 Usia : 44 Usia : Usia : 35
48 38 tahun
tahun tahun tahun tahun 41 tahun
Pendidik
Pendidikan Pendidika Pendidika tahun Pendidika Pendidik
tahun
Pendidi an :
: tidak n : SD n : SD n: Pendidi an :
Pekerjaan Pekerjaan kan : SMP
sekolah SMP kan SMP
Pekerjaa
Pekerjaan : : swasta : swasta SD Pekerjaan Pekerjaa
:
Agama : Agama : Pekerja n:
tani : swasta n : IRT
SM
Agama : Islam Islam an : Agama : swasta Agama :
Alamat : Alamat : P Agama :
Islam IRT Islam Islam
Pekerja
Alamat : Ungaran Ungaran Agama Alamat : Islam Alamat :
No.telp : - No.telp : - an : Alamat :
Pedalangan : Islam Demak Pedalang
No.telp : - Alamat No.telp : - swasta Karangja
an
Agama
: ti No.telp :
 Demak : Islam No.telp : -
No.telp Alamat
-
:- :
Ungara
n
No.telp
:-

C. GENOGRAM
Keterangan :

: laki laki

: klien

: laki laki meninggal

: perempuan

: perempuan meninggal

: Hubungan perkawinan

: garis keturunan

: tinggal serumah

D. RIWAYAT KESEHATAN
Keluarga klien mengatakan bahwa klien pernah dirawat di RSUD Ungaran
pada tahun 2015 karena mengalami hipertensi. Keluarga mengatakan
bahwa klien tidak pernah menderita penyakit apapun sebelumnya.
Keluarga klien juga mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga lain
yang menderita penyakit jantung, diabetes mellitus, HIV, TBC dan
hipertensi.

E. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum : Sadar
2. Kesadaran : CM
3. TTV
a. TD : 170/110 mmHg
b. Nadi : 90 kali/menit
c. Suhu : 36,70 Celcius
d. RR : 20 kali/menit
4. Berat badan : 47 kg
5. Tinggi badan : 155 cm
6. Kepala : bentuk mesocepal
7. Lingkar lengan :-
8. Rambut dan kepala
 a. Inspeksi : rambut beruban, kotor , kepala tidak
terdapat luka
b. Palpasi : kepala tidak ada benjolan
c. Catatan :-
9. Mata dan penglihatan
a. Inspeksi : Conjungtiva anemis, simetris, dan kotor
b. Palpasi : tidak ada peningkatan tekanan okuler
c. Catatan : klien mengeluhakan penglihatannya kabur
dan tidak jelasa untuk melihat
10. Hidung dan sinus
a. Inspeksi : Tidak ada polip , hidung kotor
b. Palpasi : tidak ada benjolan
c. Catatan : tidak ada keluhan pada hidung dan sinus
11. Telinga dan pendengaran
a. Inspeksi : simetris, tidak ada luka, terdapat serumen
b. Palpasi : daun telinga halus, kuat dan dapat
digerakkan, jika ditekuk ke depan daun telinga kembali ke posisi
normal setelah dilepas. Mastoid halus dan tidak nyeri saat
dipalpasi.
c. Catatan : tidak ada keluhan pada area telinga dan
pendengaran.
12. Mulut dan tenggorokan
a. Inspeksi : bibir terlihat kering, mulut dan gigi tampak
kotor
b. Palpasi : tidak terdapat deviasi trakea, ada reflek
telan
c. Catatan : tidak terdapat keluhan pada mulut dan
tenggorokan
13. Sistem endokrin
a. Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada hiperpigmentasi pada kulit
b. Palpasi : kelenjar tiroid tidak teraba
c. Catatan :-
14. Thorax dan pernapasan
a. Inspeksi : dada simetris, pergerakkan paru simetris,
dinamis kanan dan kiri
b. Palpasi : taktil fremitus kanan sama dengan kiri
c. Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
d. Auskultasi : Suara vesikuler di seluruh lapang paru,
tidak ada suara nafas tambahan
 e. Catatan : tidak ada keluhan pada pernafasan dan area
thorax
15. Abdomen
a. Inspeksi : perut terlihat cekung
b. Auskultasi : bising usus 8 kali/menit
c. Perkusi : tymphani
d. Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
e. Catatan : tidak ada keluhan
16. Genetalia dan anus
a. Inspeksi :-
b. Palpasi :-
c. Catatan :-
17. Ektremitas
a. Ekstremitas atas
Inspeksi : kedua ektremitas atas dapat digerakkan
secara mandiri. Tidak ada lesi, tidak ada oedem
Palpasi : turgor kulit kembali lebih dari 2 detik
Catatan : Kekuatan otot :
ektremitas atas sinistra : 4
ektremitas atas dextra :4
ektremitas bawah sinistra : 3
ektremitas bawah dextra : 3
b. Ekstremitas bawah
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada oedem
Palpasi : turgor kulit kembali lebih dari 2 detik
Catatan : Ektremitas bawah tidak dapat digerakkan.
Kedua kaki dan jari klien kaku, tetapi lutut masih dapat digerakkan
dengan bantuan. Kekuatan otot pada kedua ektremitas bawah
adalah 0 karena ektremitas bawah tidak mampu berkontraksi sama
sekali.
18. Status neurologi
a. Inspeksi :
Pengukuran GCS :
1) Reflek membuka mata 4 (membuka mata spontan)
2) Respon verbal 5 (mampu berbicara dan orientasi baik)
3) Respon motorik 6
b. Palpasi :-
c. Catatan :-
19. Sistem eliminasi
a. BAB
Konsistensi :
Frekuensi :
Keluhan :
 b. BAK
Klien mengatakan biasanya ia BAK dengan ember yang ada di
bawah tempat tidurnya, dan membersihkan diri setelah BAK
dengan ember berisi air yang ada di bawah tempat tidurnya.
Warna : kuning
Frekuensi : 3-5 kali sehari
Keluhan : tidak ada keluhan
20. Integumen : tidak terdapat lesi apapun
F. DATA PENUNJANG
a. Laboratorium
Tidak terkaji
b. Foto rontgen, CT scan, MRI, USG, EEG, ECG
Tidak terkaji
G. TERAPI SAAT INI
Saat dikaji klien sedang mendapatkan terapi oral captopril 25 mg
H. KONDISI PSIKOLOGIS, SOSIAL, DAN SPIRITUAL
1. Psikologis
a. Gambaran Diri / Citra Tubuh ( Body Image )
Klien mengatakan merasa fungsi dan penampilan tubuhnya sudah
tidak berpotensi lagi karena keadaannya sekarang yang tidak
memungkinkan untuk melakukan apapun tidak seperti saat ia
belum sakit.
b. Ideal Diri ( Self Ideal )
Klien mengatakan ia tidak memiliki keinginan apapun.
c. Harga Diri ( Self esteem )
Klien tampak diam, dan berbicara ketika ditanya dan pasrah
dengan perlakuan keluarga terhadapnya.
d. Peran ( Role Performance )
Klien menyadari bahwa ia adalah anggota kelurga, nenek, dan ibu.
Peran klien sebagai istri, ibu dan nenek tidak lagi berfungsi. Hal ini
dikarenakan keadaan klien yang tidak bisa melakukan aktivitas
apapun.
e. Identitas ( Identity )
Klien menyadari bahwa ia adalah wanita yang saat ini memiliki 7
anak.
2. Sosial
Ny. S mengatakan ia pasrah terhadap keadaannya saat ini. Ny. S
biasanya tidak memeriksakan kesehatannnya ke puskesmas ataupun ke
pelayanan kesehatan lain dikarenakan kondisi fisiknya yang tidak
memungkinkan ia untuk pergi berobat, tetapi anak klien biasanya
 hanya membelikan obat Captopril di RSUD Ungaran jika obat tersebut
habis. Anak bungsu klien yaitu Ny.P mengatakan bahwa Ny.S memiliki
jaminan kesehatan berupa BPJS Miskin.
Ny.P megatakan bahwa ia selalu di rumah, tetapi ia sibuk mengurus
anak anaknya yang masih kecil. Rumah yang dihuni keluarga Ny.S
merupakan milik anak bungsu klien yaitu Ny.P dengan bangunan
permanen. Keadaan rumah bersih dan rapi.
3. Spiritual
Ny.S dan keluarga beragama Islam semua. Namun Ny.S sendiri
mengatakan bahwa semenjak sakit tidak pernah lagi melakukan sholat
karena keadaan yang tidak memungkinkan untuk sholat.
I. MASALAH SAAT INI
Ny.S mengatakan bahwa ia bingung mengapa ia hanya mampu berdiri
sebentar dan tidak dapat beraktivitas leluasa. Ny.S sendiri juga
mengatakan tidak begitu mengetahui ia menderita penyakit apa.
J. TINDAKAN SAAT KUNJUNGAN
1. Fisik
a. Medis : -
b. Keperawatan
- Melakukan pengkajian
- Memeriksa tekanan darah
- Memeriksa kekuatan otot
c. Fungsional : -
2. Psikologis
Memberikan support kepada Ny.S dan keluarga agar keluarga terus
memantau, dan membantu pemenuhan kebutuhan pada Ny.S.
3. Sosial
Menyarankan Ny.S dan keluarga untuk terus bersosialisasi dengan
warga sekitar dan mengikuti perkumpulan yang ada di desanya.
Kemudian, kemnganjurkan Tn.D sebagai suami Ny.S untuk sering
mengajak Ny.S mengobrol dan menceritakan pengalaman yang baru
diperoleh dalam satu hari untuk setiap harinya pada Ny.S.
4. Spiritual
Menyarankan Ny.S untuk terus berdoa dan melakukan sholat semampu
klien agar selalu diberi kekuatan dan kesehatan. Selain itu
menyarankan Tn.D untuk senantiasa mengingatkan Ny.S untuk berdoa
dan sholat.
K. TUJUAN ASUHAN
 a. Jangka panjang
- Meningkatkan quality of life klien
- Mengurangi gejala yang timbul
b. Jangka pendek
- Meningkatkan pengetahauan klien dan keluarga tentang
hipertensi
- Melatih klien senam anti stroke
L. RENCANA ASUHAN
a. Melakukan pengkajian
b. Memberikan pisang sebagai upaya non farmakologi untuk menurunkan
tekanan darah
c. Menganjurkan banyak minum air putih
d. Memberikan pendidikan kesehatan tentang hipertensi
e. Mengajarkan senam anti stroke
f. Review tentang pendidikan kesehatan dan senam anti stroke yang
sudah diberikan
 LAPORAN KUNJUNGAN LANJUT

Tanggal kunjungan : Senin, 13 Februari 2017

Tanggal kunjungan selanjutnya : Selasa, 14 Februari 2017

Perawat pelaksana : Felicia Kristiani Musa, Kholifatun Nur Azizah

DATA PASIEN HARI/TANGGAL MASALAH TINDAKAN RENCANA TINDAK LANJUT

KEPERAWATAN
Nama : Ny.S Hari/tanggal : - Klien dan keluarga - Melakukan - lakukan pendidikan
Umur : 80 tahun Senin, 13 Februari tidak mengetahui pengkajian kesehatan mengenai
- Menyusun RTL
Diagnosis : hipertensi 2017 apa yang dimaksud hipertensi
- berikan pendidikan
Asal rujukan/dokter : - Jam : 13.00 WIB dengan hipertensi
kesehatan mengenai nutrisi
Alamat : Semarang Pelaksana : dan upaya apa
dan pengaturan diit pada
Pelaku rawat : - Kholifatun Nur yang harus
hipertensi
Telepon : - Azizah dilakukan
- lakukan pengukuran tekanan
- Klien mengatakan
Tujuan asuhan (goal of care) :
darah pada klien
setiap hari 1 porsi
untuk mengetahui kesehatan - berikan buah pisang sebagai
nasi dan sayur
pasien lebih detail dan upaya nonfarmalologis
serta lauk, untuk
mengetahui keluhan yang dialami dimakan selama untuk menurunkan tekanan
sehari darah
- Klien mengatakan - lakukan massage pada Ny.S
- Review kembali
segelas air teh
pengetahuan klien tentang
manis diminum
hipertensi dan pengaturan
selama sehari, dan
diit pada hipertensi
itupun belum tentu
habis satu gelas.

LAPORAN KUNJUNGAN LANJUT

Tanggal kunjungan : Selasa, 14 Februari 2017

Tanggal kunjungan selanjutnya : Kamis, 16 Februari 2017

Perawat pelaksana : Felicia Kristiani M, Kholifatun Nur A, Fitria Umi K, Hariska Joko S, Feri Fitriana

DATA PASIEN HARI/TANGGAL MASALAH TINDAKAN RENCANA TINDAK

KEPERAWATAN LANJUT
Nama : Ny.S Hari/tanggal : - Klien dan keluarga - Melakukan - berikan pendidikan
Umur : 80 tahun Selasa, 14 Februari tidak mengetahui pengukuran kesehatan mengenai
Diagnosis : hipertensi 2017 apa yang dimaksud tekanan darah nutrisi dan pengaturan
Asal rujukan/dokter : - Jam : 11.00 WIB dengan hipertensi pada klien diit pada hipertensi
- monitor tekanan
Alamat : Semarang Pelaksana : Felicia dan upaya apa yang TD : 170/110
darah pada klien
Pelaku rawat : - Kristiani M, harus dilakukan mmHg
- Klien mengatakan - Melakukan setiap hari
Telepon : - Kholifatun Nur A,
- berikan buah pisang
setiap hari 1 porsi senam anti
Tujuan asuhan (goal of care) : Fitria Umi K,
sebagai upaya
nasi dan sayur serta hipertensi
untuk mengetahui kesehatan Hariska Joko S,
nonfarmalologis
lauk, untuk dengan
pasien lebih detail dan Feri Fitriana
untuk menurunkan
dimakan selama panduan dari
mengetahui keluhan yang dialami
tekanan darah
sehari kita.
- Review kembali
- Klien mengatakan - Menganjurkan
pengetahuan klien
segelas air teh klien untuk
tentang hipertensi dan
manis diminum banyak minum
pengaturan diit pada
selama sehari, dan air putih
hipertensi
itupun belum tentu sebanyak 8
 habis satu gelas. gelas dalam 1
- Klien mengatakan
hari.
minum 1 botol air
600 ml dengan
waktu 1 hari.

LAPORAN KUNJUNGAN LANJUT

Tanggal kunjungan : Sabtu, 18 Februari 2017

Tanggal kunjungan selanjutnya : Senin, 20 Februari 2017

Perawat pelaksana : Felicia Kristiani M, Kholifatun Nur A

DATA PASIEN HARI/TANGGAL MASALAH TINDAKAN RENCANA TINDAK

 KEPERAWATAN LANJUT
Nama : Ny.S Hari/tanggal : Senin, - Klien - melakukan - monitor tekanan darah pada
Umur : 80 tahun 16 Februari 2017 mengatakan pengukuran klien setiap hari
- mengajarkan senam anti
Diagnosis : hipertensi Jam : 11.00 WIB setiap hari 1 tekanan darah
stroke.
Asal rujukan/dokter : - Pelaksana : porsi nasi dan pada klien TD :
- Review kembali
Alamat : Semarang sayur serta lauk, 160/100 mmHg
pengetahuan klien tentang
- melakukan
Pelaku rawat : - untuk dimakan
hipertensi dan pengaturan
kompres air pada
Telepon : - selama sehari
diit pada hipertensi
- Klien bagian punggung
Tujuan asuhan (goal of care) : untuk
mengatakan saat merasa
memberikan diit pisang kepada klien
minum sebotol sakit.
agar tekanan darah klien turun
- Melakukan
air dalam waktu
masase pada
1 hari.
- Klien bagian punggung
mengatakan saat punggung
punggung terasa terasa sakit.
sakit saat akan
berdiri.

P : saat akan berdiri.

Q : tertusuk tusuk.
 R : bagian
punggung.
S : skala 5
T : hilang timbul.

LAPORAN KUNJUNGAN LANJUT

Tanggal kunjungan : Senin, 20 Februari 2017

Tanggal kunjungan selanjutnya : Rabu, 22 Februari 2017

Perawat pelaksana : Felicia Kristiani M, Kholifatun Nur A

DATA PASIEN HARI/TANGGAL MASALAH TINDAKAN RENCANA TINDAK

KEPERAWATAN LANJUT
Nama : Ny.S Hari/tanggal : - Klien - melakukan - berikan pendidikan
Umur : 80 tahun Senin, 20 Februari mengatakan pengukuran kesehatan mengenai nutrisi
Diagnosis : hipertensi 2017 setiap hari 1 porsi tekanan darah dan pengaturan diit pada
Asal rujukan/dokter : - Jam : 16.00 WIB nasi dan sayur pada klien TD : hipertensi
- monitor tekanan darah
Alamat : Semarang Pelaksana : serta lauk, untuk 160/100 mmHg. pada klien setiap hari
- Melakukan - motivasi klien untuk latian
Pelaku rawat : - dimakan selama
senam anti berjalan.
Telepon : - sehari
- Melakukan latian jalan
- Klien stroke.
Tujuan asuhan (goal of care) : untuk
- Memberikan menggunakan walkker.
mengatakan
mengetahui kesehatan pasien lebih - Review kembali
pisang untuk
segelas air teh
detail dan mengetahui keluhan yang pengetahuan klien tentang
menurunkan
manis diminum
dialami hipertensi dan pengaturan
hipertensi.
selama sehari,
- Memotivasi diit pada hipertensi
dan itupun belum
klien untuk
tentu habis satu
latian berjalan.
gelas.
- Klien
mengatakan
dalam satu hari
sudah
menghabiskan 1
buah pisang.
 LAPORAN KUNJUNGAN LANJUT

Tanggal kunjungan : Rabu, 22 Februari 2017

Tanggal kunjungan selanjutnya : Kamis, 23 Februari 2017

Perawat pelaksana : Fitria Umi Khasanah, Hariska Joko S

DATA PASIEN HARI/TANGGAL MASALAH TINDAKAN RENCANA TINDAK

KEPERAWATAN LANJUT
Nama : Ny.S Hari/tanggal : Rabu, - Klien - melakukan - monitor tekanan darah pada
Umur : 80 tahun 22 Februari 2017 mengatakan kaki pengukuran klien setiap hari
- melakukan masase pada
Diagnosis : hipertensi Jam : 11.00 WIB sebelah kanan tekanan darah
klien.
Asal rujukan/dokter : - Pelaksana : bengkak. pada klien TD :
- Mengajarkan senam anti
- Klien
Alamat : Semarang 150/100 mmHg
stroke.
Pelaku rawat : - mengatakan - membantu klien - Melakukan latian jalan
Telepon : - punggung terasa untuk latian menggunakan walkker.
- Review kembali
Tujuan asuhan (goal of care) : untuk sakit saat akan jalan
pengetahuan klien tentang
mengetahui kesehatan pasien lebih berdiri. menggunakan
hipertensi dan pengaturan
detail dan mengetahui keluhan yang walkker.
P : saat akan berdiri. - Mengajurkan diit pada hipertensi
dialami
Q : tertusuk tusuk. klien untuk
R : bagian memposisikan
punggung. kaki lebih tinggi
S : skala 4 saat tidur agar
T : hilang timbul. udim berkurang.
 LAPORAN KUNJUNGAN LANJUT

Tanggal kunjungan : Kamis, 23 Februari 2017

Tanggal kunjungan selanjutnya : Sabtu, 25 Februari 2017

Perawat pelaksana : Fitria Umi Khasanah, Hariska Joko S

DATA PASIEN HARI/TANGGAL MASALAH TINDAKAN RENCANA TINDAK

KEPERAWATAN LANJUT
Nama : Ny.S Hari/tanggal : - Klien - melakukan - monitor tekanan darah pada
Umur : 80 tahun Kamis, 23 Februari mengatakan kaki pengukuran klien setiap hari
- melakukan masase pada
Diagnosis : hipertensi 2017 sebelah kanan tekanan darah
klien.
Asal rujukan/dokter : - Jam : 10.30 WIB bengkak. pada klien TD :
- Mengajarkan senam anti
- Klien
Alamat : Semarang Pelaksana : 160/110 mmHg
stroke.
mengatakan - membantu klien
Pelaku rawat : - - Melakukan latian jalan
punggung terasa untuk latian
Telepon : - menggunakan walkker.
sakit saat akan jalan - Review kembali
Tujuan asuhan (goal of care) : untuk
mengetahui kesehatan pasien lebih berdiri. menggunakan pengetahuan klien tentang
detail dan mengetahui keluhan yang walkker. hipertensi dan pengaturan
P : saat akan berdiri. - Mengajurkan
dialami diit pada hipertensi
Q : tertusuk tusuk. klien untuk
R : bagian memposisikan
punggung. kaki lebih tinggi
S : skala 3 saat tidur agar
T : hilang timbul. udim berkurang.
- Melakukan
masase.
 LAPORAN KUNJUNGAN LANJUT

Tanggal kunjungan : Sabtu, 25 Februari 2017

Tanggal kunjungan selanjutnya :-

Perawat pelaksana : Fitria Umi K, Hariska Joko S, Felicia Kristiani M, Kholifatun Nur A, Feri Fitriana

DATA PASIEN HARI/TANGGAL MASALAH TINDAKAN RENCANA TINDAK

KEPERAWATAN LANJUT
Nama : Ny.S Hari/tanggal : . - -
Umur : 80 tahun Sabtu, 25 Februari
Diagnosis : hipertensi 2017
Asal rujukan/dokter : - Jam : .......... WIB
Alamat : Semarang Pelaksana :
Pelaku rawat : -
Telepon : -
Tujuan asuhan (goal of care) : untuk
mengetahui kesehatan pasien lebih
detail dan mengetahui keluhan yang
dialami