FICHA DE INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA DE

CASO DE SIFILIS Y GONORREA

2. Establecimiento de
1.DISA/DIRESA/GERESA:
Salud Notificante:
3. Tipo de Establecimiento 4. Institucin 5. Fecha de Notificacin
Ministerio de Salud Privado
Hospital Centro de Salud
EsSalud INPE
Puesto de Salud Otro
FFAA/FFPP Otro DIA MES AO
6. Fecha de
HC: 8. Motivo de Notificacin
nacimiento:
Dia Mes Ao
Caso probable de sfilis
Caso confirmado de Sfilis
7. DNI:
Caso descartado de Sfilis
Caso de gonorrea
9. Apellidos y Nombres:
12. Grado de
10. Residencia habitual: 11. Etnia 13. Condicin Especial:
Instruccin
Departamento:
Mestizo
Analfabeta
Provincia: Afro Descendiente
Primaria Trabajador(a) Sexual
Andino
Distrito: Secundaria Privado de la Libertad
Indigena Amaz.
Tcnica Usuario de Trabajo Sexual
Asitico desc.
Localidad: Universitaria
Otro
Zona R.: Urbana Urbana Marg. Rural
14. Sexo 15. Identidad de gnero 16. orientacin Sexual 17. Estadio clinico de Sifilis
Masculino
Sfilis primaria
Femenino Heterosexual
Sfilis secundaria
Femenino Transgenero masculino a femenino Homosexual
Sfilis latente
Masculino Transgenero femenino a masculino Bisexual
Sfilis Terciaria
Otro:__________________________________ Desconocido
No determinado
Desconocido
Sfilis Gonorrea
Prueba de tamizaje Prueba confirmatoria Prueba N 1 Prueba N 2

18. Pruebas Fecha

diagnsticas Mes Ao Mes Ao Mes Ao Mes Ao
RPR TPHA Tincin gram Tincin gram
Tipo: VDRL TP-PA Cultivo Cultivo
Prueba Rpida Dual FTA-Abs PCR PCR
VIH Infeccin gonoccica
19. Infeccin Sfilis Infecin por Chlamydia trachomatis Si
Herpes genital Condiloma acuminado 20. Tramiento
concurrente
Hepatitis B Hepatitis C completo:
con otra ITS: No
Otro:_____________ Molluscum contagiosum
21. Responsable
de la Nombre y Apellidos: Firma y Sello:
Notificacin