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Actualizacin

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Dificultad respiratoria
en el recin nacido
COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO pg. 67

JESS PREZ-RODRGUEZ
Y DOLORES ELORZA
Servicio de Neonatologa.
Hospital Universitario La Paz.
Departamento de Pediatra.
Etiologa y diagnstico
Universidad Autnoma
de Madrid. Madrid. Espaa.

La patologa respiratoria constituye la causa cianosis (o necesidad de oxgeno suplementario


ms frecuente de morbilidad en el perodo neo- para evitarla) y alteraciones en la auscultacin
Puntos clave natal, y puede afectar al 2-3% de los recin na- pulmonar, que son expresiones de la situacin
cidos y hasta el 20% de los que tienen un peso fisiopatolgica y de los intentos de adaptacin
La patologa
al nacer menor de 2,5 kg1,2. El grado de desa- a la misma por parte del paciente. Permiten va-
respiratoria es la mayor
causa de morbilidad en el rrollo anatmico y fisiolgico del sistema respi- lorar la gravedad del cuadro ms que la etiolo-
perodo neonatal: afecta al 2- ratorio, especialmente en los recin nacidos ga, para la que suele ser necesario realizar una
3% de los recin nacidos y a (RN) pretrmino, y los rpidos cambios que completa anamnesis y pruebas complementa-
ms del 20% de los deben producirse en el momento del naci- rias, especialmente radiografa de trax.
prematuros.
miento, cuando el recambio gaseoso pasa de la La taquipnea, con frecuencia respiratoria su-
Los datos perinatales, placenta al pulmn, son, junto con malforma- perior a 60 y en ocasiones a 90-100 respiracio-
la evolucin de los ciones e infecciones, los factores fundamentales nes/min, es caracterstica de estos cuadros.
sntomas en las primeras que explican esta alta incidencia. Cuando se acompaa de retracciones subcos-
horas de vida y la radiografa En el momento actual, debido a los constantes tales y/o intercostales intensas que indican un
de trax conforman la base
avances en el diagnstico, en el control y en el trabajo respiratorio aumentado y de pequeas
para el diagnstico en la
mayor parte de los casos. tratamiento fetal, y tambin al conocimiento pausas intercaladas para descansar, se debe
fisiopatolgico y a las nuevas posibilidades te- establecer alguna intervencin teraputica pa-
La orientacin diagnstica raputicas de estos procesos, la letalidad se ha ra evitar una pausa de apnea. El test de Silver-
temprana es importante reducido de modo considerable y se limita casi man3 (tabla 1) permite de un modo sencillo
para instaurar medidas
exclusivamente a los recin nacidos de peso al cuantificar la intensidad del trabajo respirato-
teraputicas especficas
(surfactante en la enfermedad nacer extremadamente bajo, a malformaciones rio e ir valorando la evolucin clnica cuando
de membrana hialina, congnitas a las que se asocia hipoplasia pul- el paciente no est sometido a presin de dis-
antibioterapia temprana en la monar o alteraciones musculoesquelticas, y a tensin continua o ventilacin mecnica, ya
infeccin pulmonar, etctera). algunos cuadros que cursan con hipertensin que en estas situaciones el aleteo nasal y el
pulmonar persistente neonatal. quejido espiratorio no pueden ser valorados.
En los casos ms
graves, y cuando la El objetivo de la presente actualizacin consis- La auscultacin pulmonar cuidadosa, analizan-
respuesta a las medidas te en revisar los aspectos ms importantes de la do la presencia de hipoventilacin difusa o lo-
teraputicas no es la etiologa y el diagnstico de la dificultad respi- calizada en alguna zona torcica, estertores,
esperada, se debe ratoria aguda de comienzo inmediato o en las roncus, estridor inspiratorio, asimetras o des-
investigar la presencia de
primeras horas tras el nacimiento. plazamiento de los tonos cardacos, puede pro-
procesos asociados a la
patologa de base, como porcionar informacin relevante acerca de la
neumotrax, enfisema distribucin del murmullo vesicular, la posicin
intersticial pulmonar, Orientacin diagnstica: del tubo traqueal en pacientes intubados, la
hipertensin pulmonar
persistente neonatal o manifestaciones sospecha de neumotrax-neumomediastino, el
derrame pleural abundante, etc.
hemorragia pulmonar.
clnicas de la dificultad En la valoracin del color de los RN con difi-
La importancia de un
derrame pleural y de la
respiratoria cultad respiratoria, la cianosis central (cianosis
de piel y mucosa labial-lingual) indica la exis-
funcin diafragmtica en Las manifestaciones clnicas ms comunes de tencia de hipoxemia que puede ser de origen
lesiones del frnico se
las enfermedades pulmonares neonatales son: cardaco o pulmonar. La cianosis de origen
evala mejor con ecografa.
cambios en la frecuencia y el ritmo respirato- pulmonar suele disminuir en respuesta a incre-
rio, retracciones costales, quejido espiratorio, mentos en la fraccin de oxgeno del aire ins-

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Etiologa y diagnstico
J. Prez-Rodrguez y D. Elorza

Prematuridad
Inactividad por
Lectura rpida Asfixia Dficit de surfactante
inhibidores
Diabetes materna

Distensibilidad CRF
pulmonar Atelectasia

Edema pulmonar
Orientacin diagnstica:
manifestaciones clnicas
Shunt derecha-izquierda
Trabajo respiratorio, intrapulmonar
polipnea, tiraje, etc. Hipoxemia
La orientacin diagnstica
Cianosis
del distrs respiratorio
neonatal agudo de Membranas hialinas
comienzo inmediato al CRF: capacidad residual funcional
nacimiento es posible en
la mayor parte de los Figura 1. Fisiopatologa y manifestaciones clnicas de la enfermedad de membrana hialina (EMH).
casos mediante una
adecuada informacin
perinatal (embarazo,
parto, reanimacin), peso
y edad gestacional del pirado (FiO2), salvo en casos de malformacio- ciones ms habituales de estos cuadros y con
paciente, radiografa de nes extremadamente graves o cuando la pato- un planteamiento en el que se combinan crite-
trax, y analtica que loga pulmonar est asociada a un cortocircui- rios cronolgicos y patognicos que facilitan la
descarte infeccin. to derecha-izquierda a travs del conducto ar- orientacin diagnstica1,2.
terioso y/o foramen oval por hipertensin
pulmonar. La cianosis perifrica (en extremi-
La estimacin del
volumen de lquido dades) puede ser debida a hipotermia o a mala Distrs respiratorio
pleural, cualquiera que
sea la etiologa, as como
perfusin perifrica. Los RN con insuficiencia
respiratoria pueden tener coloracin plida por
de comienzo
la movilidad diafragmtica
(lesiones del frnico), se
vasoconstriccin y acidosis y, si la cifra de he- inmediato
valoran mejor por moglobina es baja, pueden tener hipoxemia
sin cianosis. La FiO2 necesaria para mantener
al nacimiento
ecografa. Algunas
malformaciones pueden un color sonrosado del paciente (y una satura- La presencia de dificultad respiratoria en los
requerir estudios de TAC, cin de oxgeno de la hemoglobina [SatO2] primeros minutos u horas tras el nacimiento es
resonancia magntica o adecuada medida por pulsioximetra), junto la situacin que se observa ms frecuentemente
laringo-trqueo-
broncoscopia para un con el test de Silverman, son buenos indicado- en este grupo de problemas, y se deben plante-
diagnstico ms preciso. res clnicos de la gravedad de la insuficiencia ar estrategias de diagnstico y tratamiento ba-
respiratoria. sadas, por una parte, en las caractersticas del
paciente (pretrmino o trmino) y sus antece-
La gravedad de la dentes perinatales (infeccin, malformaciones,
insuficiencia respiratoria
en el distrs respiratorio
Etiologa volumen y caractersticas del lquido amniti-
neonatal agudo se valora co), maniobras de reanimacin realizadas, y,
de modo ms fiable por En la tabla 2 se sealan las causas ms frecuen- por otra, en las caractersticas clnicas indicadas
las alteraciones tes de dificultad respiratoria con las denomina- anteriormente.
gasomtricas y por las
necesidades de oxgeno y
de asistencia respiratoria
para corregirlas, que por Tabla 1. Puntuacin de Silverman para valoracin de la dificultad respiratoria neonatal
los sntomas clnicos de
dificultad respiratoria
(auscultacin, polipnea, Valor Aleteo Quejido Retraccin subcostal Retraccin intercostal Movimiento
nasal espiratorio (xifoidea) (dorsolateral) trax-abdomen
test de Silverman). en inspiracin

0 Ausente Ausente Ausente Ausente Aumento permetro


trax ; abdomen

1 Leve Por auscultacin, Visible, Visible, Depresin trax .


intermitente, poco intensa poco intensa Aumento abdomen
dbil (disociacin leve)

2 Intenso Audible sin Acusada Acusada Depresin trax .


fonendoscopio, Aumento abdomen .
continuo (disociacin marcada)

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Enfermedad de membrana hialina (EMH) Tabla 2. Causas de distrs respiratorio


Se produce por dficit de surfactante pul- en el recin nacido Lectura rpida
monar4. Afecta sobre todo a los RN pretrmi-
no, y su incidencia es tanto mayor cuanto me- I. Cuadros de comienzo inmediato
nor es la edad gestacional (superior al 60% en al nacimiento y curso clnico inicialmente
RN con edad gestacional inferior a 28 sema- recortado:
nas, del 10 al 20% a las 34 semanas, e inferior Enfermedad de membrana hialina
al 5% a partir de las 36 semanas de edad gesta- (distrs respiratorio neonatal por dficit
cional)5. Adems del dficit de surfactante, se de surfactante)
Enfermedad de
Taquipnea transitoria del recin nacido
han descrito alteraciones en la bomba de Na en (maladaptacin pulmonar, pulmn
membrana hialina
el epitelio nasal de pacientes con esta enferme- hmedo, distrs tipo II)
dad, hecho que, si sucede lo mismo en el epite- La gravedad clnica de la
Distrs respiratorio leve
enfermedad de
lio alveolar, podra estar implicado en su pato- Sndrome de aspiracin meconial
membrana hialina tiene
genia6. En la figura 1 se exponen la secuencia muy buena correlacin
fisiopatolgica y las manifestaciones clnicas II. Infeccin pulmonar precoz-tarda con el grado de
caractersticas de la EMH. atelectasia en la
La dificultad respiratoria comienza en la mis- III. Alteraciones generalmente secundarias radiografa de trax.
a otros procesos pulmonares
ma sala de partos o en las primeras horas de vi-
Aire extraalveolar (enfisema intersticial
da, con quejido, polipnea y retracciones tanto pulmonar, neumotrax, La administracin de
ms precozmente cuanto menor es la edad ges- neumomediastino, neumopericardio, surfactante intratraqueal
tacional y mayor la gravedad del cuadro. En la etc.) modifica, cuando hay
evolucin espontnea se observa un incre- Enfermedad pulmonar crnica de la respuesta a este
prematuridad (displasia tratamiento, el curso
mento progresivo del trabajo respiratorio y de clnico natural de la
broncopulmonar)
las necesidades de oxgeno durante las prime- Hipertensin pulmonar persistente enfermedad.
ras 36-48 h, para ir remitiendo los signos de neonatal
dificultad respiratoria y las necesidades de ox-
geno en los 2-3 das siguientes. Los RN muy IV. Alteraciones funcionales secundarias
inmaduros suelen necesitar soporte respiratorio a procesos extrapulmonares
con presin de distensin continua o ventila- Cardiopatas congnitas: ductus
cin mecnica y administracin muy precoz de arterioso persistente, obstruccin del
surfactante7,8. Esta teraputica puede modifi- drenaje de venas pulmonares
Trastornos en la regulacin de la
car la evolucin clnica de la EMH, acortando respiracin: pausas de apnea, distrs
su duracin. La afectacin del estado general, secundario a lesin del sistema nervioso
la acidosis metablica y la alteracin hemodi- central
nmica (hipotensin arterial, mala perfusin Trastornos neuromusculares: parlisis
perifrica) son variables que dependen de la frnica (relajacin diafragmtica),
miopatas congnitas
gravedad de la enfermedad.
La determinacin del perfil pulmonar en aspi-
V. Alteraciones en el desarrollo anatmico
rado traqueal o farngeo muestra valores de co- del aparato respiratorio
ciente lecitina/esfingomielina (L/E) < 2 y au- V.I. Malformaciones congnitas
sencia de fosfatidilglicerol (PG)9. El empleo Atresia de coanas
generalizado de corticosteroides prenatales pa- Sndrome de Pierre-Robin
ra acelerar la maduracin pulmonar y el uso de Laringo-traqueomalacia
surfactante profilctico hacen que la utilidad Anillos vasculares
clnica de esta prueba, por su retraso en el re- Malformacin adenomatosa qustica
pulmonar
sultado, sea en el momento actual limitada, si Enfisema lobar congnito
bien otros procedimientos de anlisis rpido de
V.II. Hipoplasia pulmonar
actividad del surfactante a la cabecera del pa-
ciente podran tener alguna utilidad10. Primaria
Secundaria a:
La presencia de hipoxemia, inicialmente sin
a) Compresin intratorcica: hernia
importante retencin de CO2, y la ausencia de diafragmtica congnita, hidro o
anomalas en el recuento y frmula leucocita- quilotrax, quiste o tumor intratorcico
ria, son otros datos de laboratorio que apoyan b) Compresin extratorcica: con
el diagnstico de EMH. oligohidramnios (patologa renal o
La radiografa de trax muestra un patrn ca- prdida crnica de lquido amnitico),
sin oligohidramnios (ascitis, masas
racterstico con pulmones poco aireados y bajo abdominales)
volumen pulmonar (atelectasia difusa), al que c) Deformidades de la caja torcica:
se aaden datos que se correlacionan bien con displasias seas
la gravedad (figs. 2 y 3). Se distinguen cuatro
grados o tipos de gravedad creciente11:

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Lectura rpida

Taquipnea transitoria
del recin nacido

La taquipnea transitoria
del recin nacido o mala
adaptacin pulmonar es el
cuadro ms frecuente de
distrs respiratorio Figura 2. Evolucin radiolgica de la enfermedad de membrana hialina (EMH) tras
neonatal agudo. administracin de surfactante. A: EMH grave (tipo IV) (edad: 1 h); B: tras dos dosis de
surfactante (edad: 8 h).
El parto por cesrea es
un factor de riesgo bien
documentado.

se denomina sndrome de pulmn hmedo14 o


Si bien inicialmente puede distrs tipo II15. Es el tipo ms frecuente de di-
ser clnicamente ficultad respiratoria neonatal (fig. 4). Afecta
indistinguible de una
tanto a RN pretrmino como a trmino, fre-
enfermedad de membrana
hialina, los sntomas y las cuentemente con antecedentes de parto por ce-
necesidades de oxgeno srea, sedacin materna, asfixia o aspiracin de
mejoran en las primeras lquido amnitico claro13,16. Estudios de perfil
24 h. pulmonar en estos pacientes han mostrado co-
ciente L/E normal (> 2) y ausencia de PG17.
En las primeras 4-6 h de vida el cuadro clnico
puede ser indistinguible de una EMH, pero en
Figura 3. Enfermedad de membrana hialina la evolucin se observa que las necesidades de
grave: evolucin a enfisema intersticial oxgeno suplementario no continan aumen-
pulmonar. tando, raramente superan el 40% y a las 36-48
h suele estar resuelto o quedar una mnima
polipnea residual. La afectacin del estado ge-
Tipo I: patrn reticulogranular fino y homo- neral y la alteracin hemodinmica son poco
gneo como vidrio esmerilado. relevantes, y en la gasometra se observa sobre
Tipo II: similar al anterior pero ms denso y todo retencin de CO2 leve o moderada. En la
con broncograma areo ms visible. radiografa de trax aparecen pulmones bien
Tipo III: pacificacin alveolar difusa y con- aireados o ligeramente hiperinsuflados, con
fluente con menor volumen pulmonar. condensaciones perihiliares bilaterales promi-
Tipo IV: pulmn blanco. Ausencia prcti- nentes y que se extienden hacia la periferia del
camente total de aire en el parnquima pulmo- pulmn. Lquido en cisuras o pequeos derra-
nar, cuya densidad no se distingue de la silueta mes pleurales son hallazgos asociados frecuen-
cardaca. tes11,14. En las primeras 8-12 h de vida la ra-
diografa de trax puede no ser concluyente
Adems de posibles complicaciones pulmona- para diferenciar EMH tipo I y TTRN. Los
res agudas (enfisema intersticial pulmonar, datos de laboratorio, hemograma, protena C
neumotrax), los RN ms inmaduros con reactiva (PCR), etc., no muestran alteraciones
EMH grave tienen ms riesgo de ductus per- sugestivas de infeccin.
sistente sintomtico, hemorragia intraventricu-
lar y enfermedad pulmonar crnica de la pre-
maturidad12. Distrs respiratorio leve
En la clasificacin de Hjalmarson1 se incluye
Taquipnea transitoria del recin nacido este cuadro caracterizado por signos clnicos de
(TTRN) o mala adaptacin pulmonar1 dificultad respiratoria durante las 3-6 primeras
Se produce por retraso en la reabsorcin del l- horas de vida sin que se observen alteraciones
quido pulmonar tras el nacimiento13. Tambin radiolgicas ni gasomtricas significativas y

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Lectura rpida

Infeccin pulmonar

No existe un patrn
radiolgico caracterstico
de infeccin pulmonar en
la neumona perinatal.

Figura 4. Dos casos de taquipnea transitoria del recin nacido Acidosis metablica,
o mala adaptacin pulmonar. apnea y shock temprano
son signos sugestivos de
infeccin.

En caso de sospecha,
con una evolucin autolimitada y uniforme- densaciones bronconeumnicas de distribucin debe iniciarse
mente favorable. Las diferencias con las formas irregular o incluso un patrn miliar26. El re- antibioterapia emprica
ms leves de TTRN son muy tenues y desta- cuento y la frmula leucocitarias con un co- temprana hasta que se
excluya o confirme el
can ms por las alteraciones gasomtricas y por ciente neutrfilos inmaduros/totales aumenta- diagnstico.
la evolucin cronolgica de los sntomas. do27 y un incremento de PCR, procalcitonina
u otros marcadores de infeccin28 permiten
Infeccin pulmonar temprana orientar el diagnstico e iniciar tempranamen-
La infeccin pulmonar perinatal puede produ- te un tratamiento antibitico emprico hasta
cirse por va ascendente desde el canal del parto recibir los resultados de los cultivos.
o por paso transplacentario de microorga-
nismos18,19 y afectar tanto a RN pretrmino co- Sndrome de aspiracin meconial (SAM)
mo a trmino. La etiologa bacteriana (Strepto- La causa del SAM es la llegada a la va area in-
coccus agalactiae, Escherichia coli, Haemophilus in- tratorcica de lquido amnitico que contiene
fluenzae, Listeria monocytogenes, etc.) es la ms meconio (fig. 5). La emisin de meconio al l-
habitual, pero ante un cuadro clnico compatible quido amnitico se produce durante perodos
y cultivos habituales negativos o antecedentes de asfixia. Los movimientos respiratorios que
epidemiolgicos sugestivos tambin debe ser in- sta induce en el feto intratero o bien las pri-
vestigada la posibilidad de infeccin por especies meras respiraciones tras el nacimiento despla-
de Candida, virus de diferentes tipos cada vez zan las partculas de meconio hacia las pequeas
ms frecuentemente reportados, Mycoplasma, vas areas, produciendo un mecanismo valvular
Chlamydia o Ureaplasma urealyticum20-25. de obstruccin, una reaccin inflamatoria en los
Los sntomas respiratorios pueden ser inicial- pulmones y una inactivacin del surfactante que
mente predominantes e indistinguibles de una constituyen la etiopatogenia del SAM29-32. El
EMH o TTRN, pero muy tempranamente, ya cuadro se presenta en RN a trmino y postr-
desde las primeras horas de vida, en los casos mino. La presencia de meconio en lquido am-
graves aparecen signos y sntomas de sepsis y nitico en RN pretrmino sugiere infeccin fre-
shock con acidosis metablica, mala perfusin cuentemente producida por Listeria.
perifrica, gradiente trmico central perifrico A los sntomas de dificultad respiratoria se
aumentado y tendencia a presentar pausas de aade el antecedente de lquido amnitico
apnea. La hipertensin pulmonar persistente meconial. La piel y el cordn umbilical pue-
neonatal con cortocircuito derecha-izquierda a den estar impregnados de una coloracin ma-
travs del ductus arterioso y/o el foramen oval rrn verdosa del meconio. El trax est hiper-
puede complicar an ms el cuadro en los ca- insuflado y en la auscultacin con frecuencia
sos ms graves. La existencia de antecedentes se detectan roncus, estertores y asimetra en la
de infeccin o fiebre materna, de rotura pre- ventilacin alveolar, con tonos cardacos aleja-
matura de membranas y/o de corioamnionitis dos o desplazados que sugieren la presencia de
puede orientar el diagnstico. neumotrax y/o de neumomediastino. La ga-
La radiografa de trax es inespecfica y mues- sometra muestra retencin de CO2 e hipoxe-
tra patrones similares a la EMH, TTRN, con- mia en grado variable. Los casos ms graves

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Lectura rpida A B

Otras causas de distrs


respiratorio agudo

En la patologa pulmonar
aguda (sndrome de
aspiracin meconial,
infeccin, enfermedad de
membrana hialina), la
hipoxemia o la Figura 5. Dos casos de sndrome de aspiracin meconial. A: gran neumomediastino
hipercapnia que no y pequeo neumotrax izquierdo; B: predominio de condensacin con algunas reas
responden a oxgeno y hiperinsufladas.
ventilacin mecnica
deben orientar a la
investigacin de alguna
complicacin o patologa
asociada, sobre todo cursan con hipertensin pulmonar persistente
neumotrax o
neonatal asociada. Cuando hay asfixia grave
hipertensin pulmonar
persistente neonatal. asociada, las manifestaciones clnicas y la alte-
racin gasomtrica estn presentes desde el
nacimiento. En otras ocasiones la gravedad de
El neumotrax puede la insuficiencia respiratoria va aumentando
producirse de modo
progresivamente a lo largo de las primeras 12-
espontneo, tras
maniobras de 24 h de vida y se acompaan de un cambio en
reanimacin, SAM o la radiografa de trax hacia un patrn de ma-
episodios de aspiracin yor condensacin, probablemente relacionado
de alimento. Su frecuencia con la neumonitis y la inflamacin producida
aumenta en RN que
por el meconio29,30.
precisan ventilacin
asistida, especialmente El patrn radiolgico es muy variable y no
inmaduros o con siempre guarda correlacin con las manifesta-
enfermedad pulmonar ciones clnicas. Los signos caractersticos (fig. Figura 6. Pulmn pequeo (siete espacios
grave cuando se 6) son zonas de condensacin irregular en am-
requieren presiones
intercostales) e hiperaireado por oligohidramnios
bos campos pulmonares que alternan con zonas grave y prolongado (dry lung syndrome).
inspiratorias elevadas.
hiperaireadas, y frecuentemente neumomedias-
tino o neumotrax. En los casos ms graves hay
La sospecha clnica se un predominio de las condensaciones, que pue-
basa en hipoventilacin den hacerse confluentes y dar una imagen de a alguna de las formas inicialmente citadas de
del lado afecto y
condensacin homognea11; es entonces cuan- aire extraalveolar y a patologa pulmonar de
desplazamiento de los
tonos cardacos hacia el do se piensa que otros factores asociados a la base grave. La patogenia ms aceptada es una
lado sano. asfixia o a la infeccin crnica intratero, como rotura alveolar y posterior diseccin de las vai-
edema pulmonar, fallo miocrdico, etc., pueden nas perivasculares y emigracin del gas a algu-
ser tanto o ms importantes que la propia aspi- na de las diferentes cavidades.
racin de meconio en su desarrollo33. El neumotrax puede producirse de modo es-
pontneo, tras maniobras de reanimacin,
Otras causas de distrs respiratorio agudo SAM o episodios de aspiracin de alimento.
Aire extraalveolar. Se produce con ms fre- Su frecuencia aumenta en RN que precisan
cuencia en el perodo neonatal que en cual- ventilacin asistida, especialmente inmaduros
quier otra poca de la vida y aparece relaciona- o con enfermedad pulmonar grave cuando se
do con diferentes caractersticas del desarrollo requieren presiones inspiratorias elevadas. La
pulmonar. Las formas ms frecuentes son el sospecha clnica se basa en hipoventilacin del
neumotrax, el neumomediastino y el enfisema lado afecto y desplazamiento de los tonos car-
intersticial pulmonar34,35. El neumopericardio, dacos hacia el lado sano, y la radiografa de
el enfisema subcutneo, el neumoperitoneo y el trax permite estimar la cantidad y distribu-
aire intravascular de origen pulmonar son ha- cin (anterior, lateral, subpulmonar) del aire
llazgos menos frecuentes y que suelen asociarse en la cavidad pleural. No debe confundirse

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Etiologa y diagnstico
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con el espacio pleural vaco inicial tras inter- hipoplasia pulmonar y requieren presiones
vencin de hernia diafragmtica congnita36. inspiratorias y FiO2 muy elevadas para conse- Lectura rpida
El neumomediastino se caracteriza clnicamen- guir un recambio gaseoso adecuado, pero tie-
te por la auscultacin de tonos cardacos muy nen una recuperacin rpida. Esta rpida me-
dbiles y alejados, en ocasiones ms audibles jora sugiere que no se trata de una hipoplasia
en la regin epigstrica o subxifoidea. La ra- pulmonar anatmica.
diografa de trax muestra un halo de aire ad-
yacente o sobre la silueta cardaca. En la pro- Hipertensin pulmonar persistente neonatal
yeccin lateral se observa hiperlucencia retros- (HPPN). Se caracteriza por una presin arte-
Hipoplasia pulmonar
ternal y la forma de vela de la silueta tmica11. rial pulmonar elevada tras el nacimiento que
El neumopericardio produce clnicamente una condiciona un cortocircuito derecha-izquierda La hipoplasia pulmonar
disminucin de intensidad de los tonos carda- a travs del conducto arterioso y/o el foramen puede ser primaria o
cos, acompaada de compromiso hemodin- oval. Aunque pueden existir diversos factores secundaria y unilateral o
mico en los casos graves. La radiografa de t- etiolgicos (fig. 7), la HPPN se observa sobre bilateral. Las formas
rax muestra una cmara de aire que delimita la todo asociada a otros procesos pulmonares primarias son menos
frecuentes. La hipoplasia
silueta cardaca, separada de la membrana peri- como SAM, sepsis, hipoplasia pulmonar o pulmonar secundaria se
crdica. EMH. Aunque es ms frecuente en RN a tr- asocia sobre todo a
mino, por la mayor reactividad y desarrollo oligohidramnios por
Hipoplasia pulmonar. La hipoplasia pulmonar muscular de las arteriolas pulmonares, puede prdida crnica de lquido
puede ser primaria o secundaria y unilateral o presentarse tambin en RN pretrmino43. La amnitico o
malformaciones renales y
bilateral. Las formas primarias son menos fre- sospecha clnica se basa en la existencia de a hernia diafragmtica
cuentes. La hipoplasia pulmonar secundaria se una patologa pulmonar de base con hipoxe- congnita.
asocia sobre todo a oligohidramnios por pr- mia grave que no responde al tratamiento. Al-
dida crnica de lquido amnitico o malfor- gunos casos idiopticos, en los que no se ob-
Hipertensin pulmonar
maciones renales y a hernia diafragmtica serva patologa pulmonar significativa en la persistente neonatal
congnita. Otras causas menos frecuentes in- radiografa, podran ser debidos a mal alinea- (HPPN)

cluyen masas mediastnicas o abdominales, miento de los capilares pulmonares, trata- La sospecha clnica se
derrame pleural, ascitis e hidropesa fetal que miento prenatal con antiinflamatorios no es- basa en la existencia de
pueden comprimir y dificultar el desarrollo teroideos u otros factores44,45. El grado de hi- una patologa pulmonar
de base con hipoxemia
pulmonar37-40. El diagnstico clnico se basa pertensin pulmonar, la localizacin de los
grave que no responde al
en los antecedentes. La radiografa muestra un cortocircuitos y el diagnstico diferencial con tratamiento.
pulmn pequeo que, si no hay patologa aso- una cardiopata congnita se establecen me-
ciada, puede estar hiperclaro pero con diafrag- diante ecocardiografa. La existencia de shunt
ma a nivel de la 5.-6. costilla a pesar de utili- ductal se confirma si existe diferencia entre
zar ventilacin mecnica con presiones eleva- PaO2 (> 15 mmHg) o SatO2 (> 4%) preductal
das. El grado de insuficiencia respiratoria y posductal (fig. 7).
estar en relacin con la hi-
poplasia pulmonar. Pueden
asociarse EMH o infeccin
pulmonar si se trata de un Etiologa Patogenia Diagnstico
RN pretrmino o de una ro-
tura prolongada de mem- Sepsis temprana Hipoxemia Ecocardiografa
branas con corioamnionitis. Hipoplasia pulmonar Hipertensin pulmonar
Frecuentemente existe hi- (HDC, oligoamnios) Shunt derecha-izquierda
pertensin pulmonar persis- SAM grave Acidosis ductus foramen oval
tente neonatal, por la dismi- EMH Desplazamiento del
nucin del nmero de vasos tabique interventricular
Idioptica
Hipertensin pulmonar a la izquierda
que supone la hipoplasia Cardiopatas
pulmonar y por las altera- (DVPA, truncus)
Gradiente
ciones gasomtricas, hipoxe- Hiperaflujo pulmonar
mia, hipercapnia, acidosis, (fstula auriculoventricular) Shunt derecha-izquierda PaO2 > 15mmHg
ductus y/o foramen oval SatO2 > 4% preductal-
que propician el aumento de
posductual
resistencia vascular pulmo-
nar. Algunos casos de oligo- Nmero de vasos
amnios prolongado, deno- Muscular
minados dry lung syndrome Hiperaflujo
o sndrome del pulmn com-
primido41,42, muestran ini-
cialmente signos clnicos y
radiolgicos similares a una Figura 7. Hipertensin pulmonar persistente neonatal.

15 An Pediatr Contin 2003;1(2):57-66 63


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Etiologa y diagnstico
J. Prez-Rodrguez y D. Elorza

Diagnstico diferencial bras de reanimacin tras el nacimiento, son ms


Lectura rpida frecuentes en RN con EMH o SAM grave que
del distrs respiratorio requieren asistencia respiratoria.
neonatal agudo Hemorragia pulmonar. Puede aparecer en RN
con EMH y ductus persistente, infeccin, asfixia
En la mayor parte de los casos la orientacin o errores innatos del metabolismo; muchas veces
diagnstica de un RN con dificultad respirato- est relacionada con situaciones de insuficiencia
ria se establece analizando conjuntamente los cardaca, hipoxia, ductus persistente en pretrmi-
datos de anamnesis, del examen fsico, de la ra- nos y edema pulmonar hemorrgico46-49.
Diagnstico diferencial diografa de trax y de las pruebas de laborato- Hipoplasia pulmonar secundaria a oligohi-
del distrs respiratorio
neonatal agudo rio sealados en la tabla 3. Aunque las entida- dramnios. Puede presentarse simultneamente
des descritas anteriormente son las ms fre- con infeccin pulmonar o EMH.
En la mayor parte de los cuentes en la patologa respiratoria neonatal, el Hipertensin pulmonar persistente neonatal.
casos la orientacin diagnstico diferencial estar orientado a des- Puede presentarse como un proceso primario
diagnstica de un RN
con dificultad respiratoria
cartar otras posibles causas sealadas en la tabla (persistencia de circulacin fetal), pero ms fre-
se establece analizando 2. Algunos pacientes pueden presentar cuadros cuentemente se observa en RN con SAM, bron-
conjuntamente los datos pulmonares asociados. Algunos ejemplos, no coneumona, hipoplasia pulmonar y algunos ca-
de anamnesis, del excepcionales, de estas situaciones son: sos de EMH y en cardiopatas congnitas.
examen fsico, de la
radiografa de trax y de
las pruebas de
Neumotrax y neumomediastino. Aunque El diagnstico prenatal de malformaciones, co-
laboratorio sealados en pueden ser espontneos o secundarios a manio- mo hernia diafragmtica congnita, malforma-
la tabla 3.

Tabla 3. Diagnstico diferencial ms habitual de la enfermedad de membrana hialina (EMH)

EMH Mala adaptacin Bronconeumona-sepsis


pulmonar temprana

Edad inicio RN RN RN

FiO2 mxima Hasta 1,0 0,4-0,6 Hasta 1,0


(hipoxemia) (grave) (leve) (grave)

Edad FiO2 mxima 36-48 h 0-6 h Variable


(mayor gravedad) (si no recibe
surfactante)

Edad gestacional Temprana Temprana Variable


(ms frecuente)

Estado general Moderado-grave Moderado-leve Muy grave

Alteracin hemodinmica Frecuente Rara Shock habitual

Radiografa de trax Atelectasia difusa, Volumen pulmonar, Variable


broncograma areo condensaciones,
lquido en cisuras

Aire extraalveolar Frecuente No Raro


(casos graves)

Mortalidad Inmaduros No 20-25%

Hemograma, reactantes Inespecfico Inespecfico Sugieren infeccin

Cultivos Negativos Negativos Positivos

L/E <2 >2 >2

PG Ausente Ausente (50%) Detectable

RN: recin nacido; L/E: cociente lecitina/esfingomielina en aspirado faringeotraqueal;


PG: fosfatidilglicerol en aspirado faringeotraqueal.

64 An Pediatr Contin 2003;1(2):57-66 16


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Etiologa y diagnstico
J. Prez-Rodrguez y D. Elorza

Tabla 4. Planteamiento diagnstico del distrs Bibliografa


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Edad de gestacin, peso
Historia familiar
Control gestacin: infecciones,
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Ghidini A, Spong CY. Severe


meconium aspiration
syndrome is not caused by
aspiration of meconium. Am J
Obstet Gynecol
2001;135:931-8.
Artculo de opinin que
analiza, realizando un
metaanlisis, la evidencia de
la relacin causal entre
aspiracin perinatal de
meconio y sndrome de
aspiracin meconial grave, y
presenta los datos existentes
en la bibliografa referentes a
esta compleja enfermedad.

66 An Pediatr Contin 2003;1(2):57-66 18