CAPTULO X

COMPLICACIONES AGUDAS. CRISIS HIPERGLUCMICA.

Dra. Ingrid Ypez, Dr. Roberto Garca P., Dr. Tomas Toledo.

INTRODUCCIN la rpida estabilizacin y mejora del paciente.

Las urgencias relacionadas al control HIPOGLUCEMIA

metablico de la glucemia en el paciente
diabtico son relativamente infrecuentes en la Constituye la complicacin aguda ms temida,
actualidad, gracias a un mejor conocimiento debido a las caractersticas que ella implica y
e importancia de la adherencia al tratamiento est relacionada a una diversidad de situaciones,
tanto por el paciente como por el mdico aunque con mayor frecuencia es debida a la
e igualmente pueden presentarse en los terapia farmacolgica recibida (bien sea con
portadores de diabetes tipo 1 como de tipo 2. hipoglucemiantes orales [sulfonilureas] o
En lneas generales, las complicaciones agudas insulina), a la omisin o retraso de una comida
de la diabetes son evitables y el tratamiento a y al ejercicio no habitual sin ajuste teraputico
tiempo, siguiendo las pautas establecidas para y aporte calrico apropiado; otras causas
ello, se traduce en una menor morbimortalidad. menos frecuentes se listan en la tabla 1 y en
la tabla 2 se mencionan los distintos frmacos
Ta n t o l a h i p o g l u c e m i a c o m o l a s c r i s i s (segn el grado de causalidad categorizado
h i p e rg l u c m i c a son consideradas por la evidencia) 4 .
c o mGua Clnica Prctica en Diabetes Mellitus
plicaciones agudas y debidas,
habitualmente, a factores precipitantes como La Asociacin Americana de Diabetes (ADA),
son: fallas de cumplimiento del tratamiento, en el ao 2005, defini la hipoglucemia
procesos infecciosos asociados, estrs, ictus, como todo episodio anormal de bajas
dieta
!+

poco rigurosa, consumo

"!



*


excesivo de concentraciones de glucemia que exponen al
alcohol-+

y cocana
2
#

. Por 

su lado, la cetoacidosis  

individuo a un 
 


riesgo potencial, y recomend
diabtica

 
  




 
o
(CAD) es una complicacin aguda de que a aquellos tratados con secretagogos
alta mortalidad que ocurre, anualmente, hasta insulina, se calificara de hipoglucemia cuando
en el



10-30% 

con
de los pacientes 
 


diabetes &
plasmtica
la concentracin +
#

es igual 

o menor
tipo #!
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1 y en los diabticos"!

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tipo 2 cuando "!

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se a 70mg/dL . 5 


exponen#
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a un estrs intenso 2,3
.
Los sntomas clnicos varan, pero los ms


.
El objetivo de este captulo es unificar comunes son: temblor, transpiracin fra,
!
en!)"!

criterios el tratamiento)!
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correspondiente  
borrosa
de visin !
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y en casos extremos,!
prdida
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complicaciones +

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manera del conocimiento y convulsiones 3 .!

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Revista Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo - Volumen 10, Supl. 1;2012 75




TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA
La conducta depende de 3,4 :
a. Si la glucemia se encuentra entre 50
mg y 69 mg/dL, el paciente debe ingerir
inmediatamente 15 g de carbohidratos (CHO):
Medio vaso o 120 cc de una gaseosa no
diettica o jugo de naranja azucarado o
Dos galletas tipo Mara o cuatro caramelos.
Despus comer o merendar si es el caso.
b. Si la glucemia es menor de 50mg/dL el
paciente debe consumir 30 g de CHO:
Un vaso de 240cc de refresco no diettico, o
Cuatro galletas Mara, u
Ocho caramelos.
Luego merendar o comer si es el caso.
Luego de una hipoglucemia y su correccin
76
Captulo X
el paciente debe repetir la determinacin de
glucemia 20 a 30 minutos despus para conocer
si el valor ya es normal, de lo contrario repetir
el consumo de CHO.
c. Si el paciente es incapaz de tratar su
hipoglucemia, por si mismo o pierde
el conocimiento y/o convulsiona, la
recomendacin es no administrar ningn
alimento por va oral; en estos casos (llamados
hipoglucemia severa) el familiar debe estar en
capacidad de inyectarle glucagon 1mg por va
intramuscular o subcutnea; 15 a 20 minutos
despus, medir la glucemia capilar y asegurar
que la misma haya alcanzado valores iguales o
superiores a 100 mg/dL.
Una vez que el paciente recupera la conciencia,
debe ingerir alimento. Es importante hacer
nfasis en el consumo necesario de CHO slo
para corregir la hipoglucemia, a fin de evitar
hiperglucemia horas ms tarde 2,3 .
CRISIS HIPERGLUCMICA
Las emergencias hiperglucmicas son las
Complicaciones agudas. Crisis hiperglucmica.
Captulo X

endocrinopatas que ms frecuentemente La incidencia anual de la CAD y el EHH

requieren del ingreso a la unidad de cuidado es de 4,6 a 8 episodios x mil pacientes
intensivo y comprende dos entidades que diabticos. En cuanto a la mortalidad, gracias
ocupan los extremos de la descompensacin a la cada vez mayor observacin de las pautas
diabtica 7,8 : estandarizadas de tratamiento, en los ltimos
aos se ha reducido a menos del 2% en la CAD
La cetoacidosis diabtica (CAD) con mayor ocurrencia en los ancianos y en los
caracterizada por acidosis metablica (pH pacientes con comorbilidades amenazadoras
<7,3), bicarbonato plasmtico <15 mmol/L, de la vida 8,9 . En cuanto al EHH, la mortalidad a
glucemia >250 mg/dL y presencia de cuerpos corto plazo (28 das) se ha reducido a 11,6% 9 .
cetnicos en orina y/o plasma.
En los pacientes diabticos tipo 1 la mayor
E l e s t a d o h i p e r o s m o l a r h i p e rg l u c m i c o mortalidad ocurre en aquellos con edad > de
(EHH) reemplaza a la antigua denominacin 30 aos, quienes a su vez presentan mayor
de estado hiperomolar hiperglucmico no incidencia de enfermedad microvascular
cetsico y se caracteriza por hiperglucemia (21%) o macrovascular (10%) 2,3 .
severa >600 mg/dL, hiperosmolaridad >340
mOsm/kg con trazas o mnimas cantidades de FISIOPATOLOGA
cuerpos cetnicos en orina y/o plasma.
El mecanismo bsico en ambas complicaciones
Ambas condiciones permanecen como las es una reduccin en la concentracin neta de
complicaciones metablicas agudas ms insulina acoplada simultneamente al aumento
serias de la diabetes y todava asociadas a de los niveles de hormonas contrarreguladoras
un notable exceso de mortalidad. El grado de (glucagn, cortisol, hormona de crecimiento y
alteracin metablica es lo suficientemente catecolaminas) 1,10,11 . Esta asociacin conduce
severo como para justificar la hospitalizacin a una alteracin en la produccin y utilizacin
de emergencia, correccin inmediata con de la glucosa y a un incremento de la liplisis,
la hidratacin e insulina con la finalidad de con elevacin de los niveles de cidos grasos
aumentar la probabilidad de una recuperacin libres, que son oxidados a cuerpos cetnicos,
Captulo X Complicaciones agudas. Crisis hiperglucmica.
exitosa .
2,7,8
dando lugar a la cetognesis y acidosis
metablica (Figura 1).


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Revista Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo - Volumen 10, Supl. 1;2012 77

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 Captulo X

La presencia de cantidades residuales de omisin del tratamiento que ocurre en un alto

insulina en el EHH, demostrada por la porcentaje de pacientes de manera intencional
elevacin de los niveles basales y estimulados o regular, abuso de alcohol, traumatismo,
deGua Clnica Prctica en Diabetes Mellitus
pptido C, minimiza la cetosis, pero no infarto del miocardio, embolismo pulmonar
controla la hiperglucemia lo cual conduce a y drogas que alteren el metabolismo de los
una deshidratacin severa por perdida de agua, carbohidratos como corticosteroides, agentes
sodio potasio y otros electrolitos. Asimismo, simpaticomimticos, bloqueadores alfa y beta
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estos factores aunados a otras comorbilidades adrenrgicos, asimismo, el uso excesivo de
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agudas, entre otras) aumentan el riesgo de la crisis hiperosmolar ( (

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padecerla en formas ms severas. sntomas de desarrollo ms lento, tales como
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CLNICA ambos
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# en un abdomen agudo, aunque esta situacin
Los sntomas se presentan de forma abrupta es ms 2$( frecuente en nios.
en la CAD pero insidiosa en la crisis
hiperosmolar.

 
 Con frecuencia en la primera se DIAGNSTICO
presentan nauseas y vmitos, alteraciones del
estado mental que van desde el alerta hasta Sugerido por la clnica, implica una historia
la *' $
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obnubilacin y coma. !
En!1# 

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mental, renal y cardiovascular.
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tabla 3
importante investigar si existe algn proceso se resumen las caractersticas distintivas en la
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infeccioso as no tengan fiebre. Entre otros variables bioqumicas y estado de conciencia
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factores precipitantes+'($(
'$(

!

-
!

se han descrito 2,7,8,10 : la entre los diversos grados de la CAD y el EHH.

EXMENES DE LABORATORIO
 


 listan en la tabla 4.
Se necesita obtener muestras para cultivo de orina,
Al ingreso del paciente y con carcter de urgencia, sangre u otros lquidos o secreciones en caso de
!
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solicitar: sospecha clnica de algn proceso infeccioso.
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#
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-
$' #
5
Electrolitos, urea y creatinina
Glucemia y cuerpos cetnicos en sangre y orina Los pacientes con CAD severa, presentan niveles de
5
Gases arteriales
Electrolitos, urea y creatinina bicarbonato < de 10mEq/L y/o pH < 7,0; osmolaridad
5
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$"%!)
Gases arteriales > de 330 mOsm kg y obnubilacin mental. Durante
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Hematologa completa
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el seguimiento, la glucemia se $'medir
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luego cada 2 horas y dependiendo de la severidad (
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-
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orientan el tratamiento y el seguimiento del paciente horas. Los electrolitos y gases arteriales debern ser


(ver #(
tabla 3). Las)
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diferencias "*()'(

en los parmetros %'

medidos *!) +$

cada 4-6 
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Complicaciones agudas. Crisis hiperglucmica.
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Captulo X
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TRATAMIENTO recomendaciones de la ADA (Tabla 5).
Objetivos 2 : Es importante considerar que el xito del
Objetivos : tratamiento se basa en un diagnstico
1. Mantener el volumen circulatorio y de temprano, la identificacin del factor
perfusin1. %+%)
#
-&#,$%
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y luego .
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su mantenimiento, as como la
2. Disminuir los niveles de glucemia y dosificacin preferiblemente con dosis bajas
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%
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osmolaridad plasmtica en forma gradual. pero continuas de insulina.


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3. Corregir el desequilibrio hidroelectroltico.

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parte del personal medico y enfermera las
urinarios.
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10-12 horas 13 . No
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indicaciones para varias
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5. Identificar y tratar los eventos horas, ya que la
desencadenantes. situacin debe ser reevaluada, inicialmente

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#

#
cada hora y luego cada 2 horas hasta que se
El tratamiento se sustenta en la administracin evidencie una franca mejora de todos los
de insulina, hidratacin adecuada con parmetros, a partir de la cual los controles

reposicin de electrolitos de acuerdo a las podrn espaciarse cada 4-6 horas.
Revista Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo - Volumen 10, Supl. 1;2012 79
 Gua Clnica Prctica en Diabetes Mellitus

Captulo X

Captulo X Complicaciones agudas. Crisis hiperglucmica.








 

tipo1 y tipo2

1. *(%#'
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TRATAMIENTO 

DE LACETOACIDOSIS


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EN DIABETES 

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1. Suspender la
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 subcutnea.

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5. Segn los cambios de la concentracin
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2. Medicin horaria de niveles glucemia horaria de 2#
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glucemia, se realizaran


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4 horas. 
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3. Solucin horas
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 de acuerdo a lo reseado en la tabla 6. en la




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tabla 6.
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80 Complicaciones agudas. Crisis hiperglucmica.





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Captulo X

RECOMENDACIONES GENERALES la identificacin y correccin de los eventos

El xito del tratamiento de ambas condiciones
requiere de Gua Clnica Prctica en Diabetes Mellitus
la correccin de la hidratacin,
hiperglucemia y desequilibrio electroltico;
mrbidos precipitantes y, especialmente, el
monitoreo frecuente del paciente como se ha
establecido en el protocolo correspondiente 15
(Figura 2).

 

Captulo X Complicaciones agudas. Crisis hiperglucmica.

HIDRATACIN recomendado por la ADA para estos casos, la


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hiperosmolar,


suministrando en forma
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('
,-.)(+
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glucosadas al 5% o de 0,45% con dextrosa al
5%. La determinacin del sodio plasmtico
orientar el 

cambio del tipo de solucin. Es

importante calcular la osmolaridad efectiva
para la cual se aplica la siguiente frmula:
2[sodio (mEq/L) + glucosa (mg/ dL)]/18. Una INSULINA
Insulina
osmolaridad efectiva mayor de 320 mOsm/L se
relaciona con estupor y coma.En la pirmide Actualmente,
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las dosis de insulina son
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Revista Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo - Volumen 10, Supl. 1;2012 81

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Inicialmente cada hora preferiblemente por
va intravenosa o intramuscular, ya que en
caso de deshidratacin severa disminuye
la absorcin subcutnea. En caso de shock
hipovolmico solo debe usarse la va
endovenosa. La administracin de insulina por
bomba de infusin continua es la forma ms
conveniente.
Se iniciar el aporte de insulina regular a razn
de 0,1 unidad/ kg/hora pudindose adicionar
bolus de 0,15 UI/kg. Una vez obtenido niveles
de glucosa de 250-300 mg/dL, la dosis de
insulina puede ser reducida a 0,05 UI/kg hasta
lograr estabilizar la glucemia, distancindose
dosis de aporte de insulina cada 2-4 o 6 horas.
ELECTROLITOS SRICOS
Potasio. La hiperosmolaridad por la
hiperglucemia causa salida de agua y potasio
del espacio intracelular al extracelular, por lo
que pudieran apreciarse valores normales de
potasio en presencia de un dficit real, el cual
se acenta por la falta de insulina, la acidosis,
las prdidas renales que ocurren por la diuresis
osmtica e hiperaldosteronismo secundario.
Es de hacer notar que si los niveles de potasio
son < de 3,3 mEq/L el aporte de insulina debe
posponerse hasta corregir el dficit, para evitar
as la gnesis de arritmias y paro cardaco por
hipopotasemia.
Se sugiere administrar de 20-40 mEq/L si
el nivel de potasio es <4 mEq/L y de 10-20
mEq/L si la concentracin es mayor de esa
cifra.
Bicarbonato. Revisiones actuales no
recomiendan su uso rutinario en la CAD,
ya que la acidosis tiende a corregirse con la
hidratacin y terapia insulnica. Su empleo
es controversial pero tiende a ser favorecido
cuando el pH es <7,0 y la vida del paciente
esta en peligro.
A valores de pH de 6,9-7, suministrar 50
mmol de NaHCO 3 e infundir en 1 hora. Si el
pH es <6,9, suministrar a razn de 100 mmol
a razn de 50mmol/hora recomendndose la
correccin en 4 horas.
Fosfato. Su empleo es controversial y est
indicado cuando la fosfatemia es < de 1,5 a
2 mg/dL despus de 6 a 8 horas de iniciado
el tratamiento de la acidosis, en presencia de
82
Captulo X
calcemia normal. Se recomienda suministrar
de 20 a 30 mEq de fosfato potsico. Se duplica
la dosis en pacientes con desnutricin severa
y/o en alcohlicos.
COMPLICACIONES DE LA TERAPIA
Hipoglucemia e hipopotasemia.
Antes del advenimiento de los protocolos de
dosis baja de insulina esta complicacin era
observada en mas del 25% de los pacientes,
sin embargo, la hipoglucemia contina siendo
una complicacin potencial de la terapia
insulnica, situacin que es controlada con
el uso de soluciones glucosadas cuando la
glucemia se aproxima a 250 mg/dL y ser
necesario reducir la velocidad de infusin
de insulina. Asimismo, la adicin de potasio
en la hidratacin y su monitoreo frecuente
durante todas las fases de la terapia de la CAD
y el EHH, deberan reducir la incidencia de
hipopotasemia.
Edema cerebral.
Es una complicacin rara, pero frecuentemente
fatal que ocurre de 0,7 a 1% de los nios con
CAD. Es mas comn en nios con diagnstico
reciente. Se caracteriza por el deterioro del
nivel de conciencia, lo cual puede conducir
rpidamente a convulsin, cambios papilares,
bradicardia y paro respiratorio. Siendo
consecuencia de cambios osmticos del
sistema nervioso central, cuando se reduce
rpidamente la osmolaridad plasmtica en el
tratamiento de la CAD y del EHH. Acidosis
hiperclremica. La acidosis metablica
hiperclremica con intervalo aninico normal
est presente en, aproximadamente, 10% de
los pacientes con CAD; sin embargo, est
casi uniformemente presente despus de la
resolucin de la acetonemia. Esta puede ser
exagerada por la administracin excesiva de
NaCl, por lo que se recomienda la hidratacin
por va oral tan pronto como sea posible.
CONCLUSIONES
La mayora de las emergencias hiperglucmicas
son evitables. Gran parte de este reto es
asegurar el cumplimiento del tratamiento
apropiado de los pacientes diabticos para
prevenir estas complicaciones, lo cual incluye:
un mayor esfuerzo en la educacin con una
comunicacin ms efectiva, tanto en los
Complicaciones agudas. Crisis hiperglucmica.
Captulo X
pacientes diabticos como en sus familiares,
mdicos y todos aquellos que participan en el
cuidado y atencin del paciente diabtico.
La observacin tan comn que se ha suspendido
el tratamiento por razones econmicas es el
factor precipitante ms frecuente, junto con
las transgresiones alimenticias.
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