Fisiopatologa de los

Disturbios del Medio Interno

Trastornos del agua

Dra. Vilma Santivez

Pablio
 Agua Corporal Total (ACT)
0.6 x peso corporal
42 L

Fluido Extracelular Fluido Intracelular

(LEC) (LIC)
0.2 x Peso corporal 0.4 x Peso corporal
14 L 28 L

Membrana Celular

Fluido
Plasma
intersticial
del LEC
del LEC
10.5 L 3.5 L

Pared Capilar
Balance Interno de Agua: OSMOLALIDAD
Osmolalidad [ Glucosa ] [ Urea ]
= 2 ( [Na+] p ) + +
plasmtica 18 6
 Agua Corporal Total (ACT)
0.6 x peso corporal
42 L

Fluido Extracelular Fluido Intracelular

(LEC) (LIC)
0.2 x Peso corporal 0.4 x Peso corporal
14 L 28 L

Membrana Celular

Fluido
Plasma
intersticial
del LEC
del LEC
10.5 L 3.5 L

Pared Capilar
 Fisiologa de Fluidos Corporales
Tasa de Filtracin = LpS [ (Pc Pi) s (pc pi) ]
Arteriola Venula
Esfinter precapilar

PC = 30 mm Hg pC = 28 mm Hg PC = 10 mm Hg

Pi = -3 mm Hg pi = 8 mm Hg

40 Pc Pi
30
Presin Fuera Movimiento
20
(mm Hg) de Fluido
Dentro
10 s (pc pi)
 Balance interno
LIC LEC

Potasio
Fsforo
Magnesio
 Regulacin del balance externo de agua
Orina
Agua bebida Prdidas insensibles:
Alimentos slidos Heces
Agua de oxidacin

Ingresos Sensor Efector Egresos

- Centro hipotalmico - ADH Riones

regulador de la sed
 Balance de agua

Para excretar un gran volumen de agua con baja concentracin

de electrolitos, se requiere:

Oferta de gran volumen de filtrado a los segmentos distales

Vasopresina ausente
El cloro y el sodio deben ser reabsorbidos en los segmentos
distales impermeables al agua
 Prdidas anormales de agua

Hiperventilacin: 50 ml/5 rpm ( > 15 rpm)

Sudoracin
- Leve 8 ml/kg/da
- Moderada 15 ml/kg/da
- Severa 30 ml/kg/da

Fiebre
Cada grado > 37C 5 ml/kg/da
 Trastornos del Agua Corporal

La alteracin de uno o delos siguientes tres factores en conjunto

explican todos los sndromes clnicos relacionados con el balance
del agua.

Conservacin del agua por el rin.

La sed y la ingesta del agua
La proteccin del volumen enceflico
 Regulacin del Balance de Agua

Los desordenes del balance de agua se manifiestan por

alteraciones en la osmolalidad de los fluidos corporales que se
miden por cambios en Posm.

Los ripones controlan a excrecin de agua independiente de

su capacidad para excretar otras sustancias.
 Osmoreceptores Neuronas
Paraventriculares

Neuronas
suprapticas

Quiasma
ptico Pituitaria
Lbulo Cerebelo
posterior
Centro
Lbulo Vasomotor
anterior (medula oblongata)
Entrada
baroreceptor
Nervio
Vago y
glosofaringeo

AVP
 Control de la Secrecin de ADH

Cambios del 1% en la osmolalidad son suficientes para producir

cambios.
Los osmoreceptores en el hipotlamo responden solo a
osmoles efectivos.
Existe un umbral de osmolaridad que esta entre 280 a 295
mOsm/Kg de H20 a partir del cual se estimula su secrecin.
 Control de la secrecin de ADH

Para el control hemodinmico (volumen y presin del sistema

vascular) los baroreceptoresresponden a disminuciones del 5-
10% del volumen vascular o de la presin arterial.
Las seales de estos viajan por las vas aferentes del vago y
del glosofarngeo.
Hay cambios en el umbral de osmolaridad.
 Acciones de la ADH en el Rin

La ADH se fija al receptor V2 en la RAGH y en las clulas

principales del tubo colector, aumentando el nivel
intracelular de AMPc que activa a la PKA que fosforila a
multiples proteinas trasportadoras y a los canales de agua
de la aquaporina 2.

Incrementa la permeabilidad del tubo colector al agua y de

la porcin medular del colector de la rea.
 Regulacin del Balance del Agua
Mecanismo de la Sed

El centro de la sed se localiza en la regin anterolateral del hipotlamo

La sed es percibida si aumenta en 2-3% la osmolalidad plasmtica o

disminuye 10-15% el volumen o presin en el sistema vascular

La angiotensina II es estimulante de la sed

 Regulacin de la excrecin renal del agua

Cuando hay ingreso de agua en el organismo:

Baja la osmolalidad plasmtica
La secrecin de ADH se inhibe por completo cuando la
osmolalidad llega a 280 mOsm/kg
Disminuye el nmero de canales de agua
Se produce la emisin de una orina de baja concentracin y
gran volumen con excrecin de agua libre de solutos y aumento
de la osmolalidad plasmtica
Sin este mecanismo se produce hiponatremia
 Trastornos del Agua corporal

Cuando no hay ingreso de agua en el organismo:

Sigue habiendo una prdida obligada de agua por rin, piel,
respiracin, etc
Aumenta la osmolalidad plasmtica
Se inicia la secrecin de ADH si la osmolalidad es mayor de
280 mOsm/Kg
Aumenta el nmero de aquaporinas
Se produce la emisin de orina de mxima concentracin y bajo
volumen.
 Trastornos del Agua Corporal

Se retiene agua libre de solutos y se corrige el balance negativo

por la prdida obligatoria.
Si la osmolalidad supera los 295mOsm/Kg se estimula adems
el centro de la sed.
Con suficiente ingesta del lquidos se restaura la concentracin
plasmtica normal de solutos por balance positivo de agua
Si no hay ingesta de agua se produce hipernatremia
 Proteccin del Volumen enceflico

Traspaso de agua desde el compartimiento de menor

osmolalidad al de mayor osmolalidad en forma pasiva. Son
eficaces para desplazar agua por efecto osmtico a travs de la
membrana y modifican el volumen celular.
Traspaso activo y/o pasivo de solutos a travs de la membrana
plasmtica. Son ineficaces para producir desplazamiento de
agua y cambio de concentracin no modifica la tonicidad
plasmtica ni produce cambios en el volumen celular.
 Deshidratacin Vs Deplecin de Volumen

Usados como sinnimo pero se refieren a diferentes

fenmenos.
Deshidratacin se refiere a la prdida de agua que lleva a una
elevacin del sodio plasmtico y un dficit del agua intracelular
por movimiento osmtico del agua.
Deplecin de volumen se refiere a una disminucin del volumen
del lquido extracelular como resultado de la prdida de sodio y
agua.
 Estados Hipovolmicos

La verdadera deplecin de volumen ocurre cuando las prdidas

exceden los ingresos.
La deplecin ocurre en el IV y el intersticial
Los factores que protegen del desarrollo de hipovolemia son la
ingesta de sodio y agua por encima de las necesidades basales
y la reabsorcin aumenta de sodio y agua por los riones.
 Etiologa de la deplecin de volumen

Prdidas renales
- Sal y agua: diurticos, diuresis osmtica, insuficiencia adrenal,
insuficiencia renal, nefropata, prdida de sal.
- Agua: DI central o nefrognica

Perdidas gastrointestinales
- Vmitos, succin nasogstrica
- Intestinal, pancretica, biliar
- sangrado
 Etiologa de la deplecin de volumen
Prdida respiratorias y por piel
- Prdidas insensibles
- Sudor
- Quemaduras
- Otras: lesiones de piel, drenaje y el llenado de derrames pleurales grandes
Secuestro en tercer espacio
- Obstruccin intestinal o peritonitis
- Injuria por aplastamiento de fracturas esquelticas
- Prancreatitis aguda
- Ascitis hidrotorax
- Obstruccin de un sistema venoso mayor
Respuestas hemodinmicas a la deplecin de volumen
Disminucin del volumen plasmtico y el retorno venoso
Respuesta de receptores cardiopulmonares con
vasoconstriccin en piel y msculo esqueltico.
Reduccin del gasto cardaco con cada de la PA
Respuesta de baroreceptores con mayor incremento de
actividad simptica incluyendo circulacin renal y
esplcnica
Hipotensin postural
Mxima vasoconstriccin mediada por SNS y AII
Hipotensin an en el decbito y finalmente shock
 Sntomas de deplecin de volumen

Relacionados a la manera en que la prdida se produce

Los asociados a la prdida de volumen

Aquellos debido a la prdida de electrolitos y a los disturbios del

equilibrio cido base acompaantes.
 Sntomas de deplecin de volumen

Relacionados a la manera en que la prdida se produce

- Vmitos
- Diarrea
- Poliuria
 Sntomas de deplecin de volumen

Los asociados a la prdida de volumen:

- Tempranos: Laxitud, fatiga fcil, sed, calambres musculares,
mareo postural
- Con prdidas mayores: dolor abdominal, dolor torcico, letargia
y confusin
- Los sntomas de hipovolemia se dan en casos de prdidas
isoosmticas
- Con prdidas de agua por prdidas insensibles o DI
predominan las manifestaciones de hipernatremia
 Sntomas de deplecin de volumen

Aquellos debido a la prdida de electrolitos y a los disturbios del

equilibrio cido base asociados

- Debilidad muscular
- Poliuria y polipsia
- Letargia, confusin, convulsiones y coma
 Signos de deplecin de volumen

Turgencia de la piel disminuida

Piel fra y pegajosa
Mucosas y axilas secas
Hipotensin postural
Reduccin de la presin venosa yugular
Taquicardia
Extremidades fras
Disminucin de la diuresis
Estado mental deprimido
Cianosis perifrica
 Hallazgos de Laboratorio

Sodio urinario < 20 mEq/L

Osmolalidad urinaria > 450 mOsm/Kg
Radio rea/creatinina > 40:1
Efectos variables en las concentraciones plasmticas de sodio,
potasio y bicarbonato
Elevaciones ocasionadas del hematocrito y de la albmina
plasmtica
 Sodio plasmtico en deplecin de volumen

Mayor de 150 mEq/L Menor de 135 mEq/L

Prdidas insensibles y sudor Todas las otras formas de

Diabetes inspida central y deplecin de volumen
nefrognica
Diabetes mellitus no
controlada
 Desrdenes cido Base en deplecin de volumen

Acidosis Metablica Alcalosis Metabolica

Prdidas gastrointestinales Vmitos o succin

Insuficiencia renal nasogstrica
Hipoaldosteronismo Diurticos de asa o tiazidas
Cetocidosis
Acidosis lctica en shock

Pablio