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www.arquivosonline.com.br Sociedade Brasileira de Cardiologia ISSN-0066-782X Volume 107, N 3, Supl.

3, Setembro 2016

7 DIRETRIZ BRASILEIRA DE
HIPERTENSO ARTERIAL
7 Diretriz Brasileira de
Hipertenso Arterial

Autores da Diretriz:

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Hipertenso Arterial
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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Volume 107, N 3, Suplemento 3, Setembro 2016


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Sumrio

Captulo 1 - Conceituao, Epidemiologia e Preveno Primria...............................pgina 1


Conceituao......................................................................................................................................pgina 1
Impacto mdico e social da hipertenso arterial........................................................................................pgina 1
Hipertenso arterial e doena cardiovascular no Brasil..............................................................................pgina 1
Prevalncia de hipertenso arterial............................................................................................................pgina 1
Conhecimento, tratamento e controle........................................................................................................pgina 3
Pr-hipertenso..........................................................................................................................................pgina 3
Fatores de risco para hipertenso arterial..................................................................................................pgina 3
Idade.........................................................................................................................................................pgina 3
Sexo e etnia...............................................................................................................................................pgina 3
Excesso de peso e obesidade....................................................................................................................pgina 4
Ingesto de sal..........................................................................................................................................pgina 5
Ingesto de lcool.....................................................................................................................................pgina 5
Sedentarismo.............................................................................................................................................pgina 5
Fatores socioeconmicos..........................................................................................................................pgina 5
Gentica....................................................................................................................................................pgina 5
Estratgias para implementao de medidas de preveno......................................................................pgina 5
Referncias..........................................................................................................................................pgina 5
Captulo 2 - Diagnstico e Classificao........................................................................................pgina 7
Introduo............................................................................................................................................pgina 7
Medio da PA...........................................................................................................................................pgina 7
No consultrio...........................................................................................................................................pgina 7
Preparo do paciente..................................................................................................................................pgina 7
Etapas para a realizao da medio........................................................................................................pgina 7
Medio da PA fora do consultrio...........................................................................................................pgina 8
Medio da PA em crianas, idosos, obesos e gestantes............................................................................pgina 9
Crianas.....................................................................................................................................................pgina 9
Idosos........................................................................................................................................................pgina 9
Obesos......................................................................................................................................................pgina 9
Gestantes...................................................................................................................................................pgina 9
Recomendaes para diagnstico e seguimento.......................................................................................pgina 9
Medio residencial da PA.........................................................................................................................pgina 9
Monitorizacao ambulatorial da PA..............................................................................................................pgina 9
Classificacao.......................................................................................................................................pgina 10
Hipertenso...............................................................................................................................................pgina 10
Normotenso.............................................................................................................................................pgina 10
Pr-hipertenso.........................................................................................................................................pgina 10
Efeito do avental branco..........................................................................................................................pgina 11
Hipertensao do avental branco................................................................................................................pgina 11
Hipertensao mascarada...........................................................................................................................pgina 11
Hipertensao sistolica isolada......................................................................................................................pgina 12
Referncias..........................................................................................................................................pgina 13
Captulo 3 - Avaliao Clnica e Complementar..................................................................pgina 14
Histria clnica e objetivos............................................................................................................pgina 14
Avaliao clnica.........................................................................................................................................pgina 14
Anamnese..................................................................................................................................................pgina 14
Exame fsico...............................................................................................................................................pgina 14
Investigao laboratorial bsica, avaliao de leses subclnicas e clnicas em rgos-alvo...................pgina 14
Referncias..........................................................................................................................................pgina 16
Captulo 4 - Estratificao de Risco Cardiovascular........................................................pgina 18
Introduo............................................................................................................................................pgina 18
Estratificao de risco cardiovascular adicional.........................................................................................pgina 18
Estratificao do risco cardiovascular global..............................................................................................pgina 19
Identificao de doena aterosclertica ou de seus equivalentes...............................................................pgina 19
Anlise do escore de risco global...............................................................................................................pgina 19
Reclassificao do risco conforme presena de fatores agravantes.......................................................pgina 22
Referncias..........................................................................................................................................pgina 23
Captulo 5 - Deciso e Metas Teraputicas...........................................................................pgina 25
Introduo............................................................................................................................................pgina 25
Deciso de Tratamento..............................................................................................................................pgina 25
Abordagem de hipertensos estgios 2 e 3 e/ou de alto risco........................................................................pgina 25
Abordagem de hipertensos estgio 1 de risco baixo e moderado............................................................pgina 25
Abordagem para nveis de PA de 130-139/85-89 mmHg .........................................................................pgina 25
Abordagem de Hipertensos Idosos...........................................................................................................pgina 26
Abordagem de Jovens com Hipertenso Sistlica Isolada .......................................................................pgina 26
Metas Pressricas......................................................................................................................................pgina 26
Referncias..........................................................................................................................................pgina 28
Captulo 6 - Tratamento no medicamentoso......................................................................pgina 30
Introduo............................................................................................................................................pgina 30
Peso corporal.............................................................................................................................................pgina 30
Aspectos nutricionais.................................................................................................................................pgina 30
Padro alimentar.......................................................................................................................................pgina 30
Reduo do consumo de sdio.................................................................................................................pgina 30
cidos graxos insaturados.........................................................................................................................pgina 30
Fibras ........................................................................................................................................................pgina 30
Oleaginosas...............................................................................................................................................pgina 30
Laticnios e vitamina D..............................................................................................................................pgina 30
Alho...........................................................................................................................................................pgina 30
Caf e ch verde........................................................................................................................................pgina 30
Chocolate amargo.....................................................................................................................................pgina 31
lcool.........................................................................................................................................................pgina 31
Atividade fsica/exerccio fsico..................................................................................................................pgina 31
Inatividade/atividade fsica.......................................................................................................................pgina 31
Exerccios fsicos........................................................................................................................................pgina 31
Exerccios aerbicos..................................................................................................................................pgina 31
Exerccios resistidos dinmicos e estticos.................................................................................................pgina 31
Cuidados...................................................................................................................................................pgina 32
Cessao do tabagismo.............................................................................................................................pgina 32
Respirao lenta........................................................................................................................................pgina 32
Controle do estresse...................................................................................................................................pgina 32
Equipe multiprofissional.............................................................................................................................pgina 33
Referncias..........................................................................................................................................pgina 33
Captulo 7 Tratamento Medicamentoso.............................................................................pgina 35
Objetivos...............................................................................................................................................pgina 35
Princpios gerais no tratamento medicamentoso.......................................................................................pgina 35
Escolha do medicamento...........................................................................................................................pgina 35
Caractersticas gerais dos anti-hipertensivos.......................................................................pgina 35
Diurticos...................................................................................................................................................pgina 35
Efeitos adversos.......................................................................................................................................pgina 35
Agentes de ao central.............................................................................................................................pgina 36
Efeitos adversos.........................................................................................................................................pgina 36
Betabloqueadores.......................................................................................................................................pgina 36
Efeitos adversos.........................................................................................................................................pgina 36
Alfabloqueadores........................................................................................................................................pgina 36
Efeitos adversos.........................................................................................................................................pgina 36
Vasodilatadores diretos...............................................................................................................................pgina 36
Efeitos adversos.........................................................................................................................................pgina 36
Bloqueadores dos canais de clcio..............................................................................................................pgina 36
Efeitos adversos.........................................................................................................................................pgina 37
Inibidores da enzima conversora da angiotensina......................................................................................pgina 37
Efeitos adversos.........................................................................................................................................pgina 37
Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II..................................................................................pgina 37
Efeitos adversos.........................................................................................................................................pgina 37
Inibidores diretos da renina........................................................................................................................pgina 37
Efeitos adversos.........................................................................................................................................pgina 37
O incio do tratamento medicamento.........................................................................................................pgina 37
Esquemas teraputicos..............................................................................................................................pgina 38
Monoterapia...............................................................................................................................................pgina 38
Combinao de medicamentos..................................................................................................................pgina 39
Particularidades das associaes..............................................................................................................pgina 40
Referncias..........................................................................................................................................pgina 40
Captulo 8 - Hipertenso e Condies Clnicas Associadas........................................................pgina 44
Diabetes melito..........................................................................................................................................pgina 44
Sndrome metablica.................................................................................................................................pgina 44
Doena coronria.......................................................................................................................................pgina 44
Acidente vascular enceflico......................................................................................................................pgina 44
Tratamento medicamentoso da hipertenso no paciente com AVE prvio...............................................pgina 44
Doena renal crnica.................................................................................................................................pgina 44
Escolha do anti-hipertensivo: doena renal crnica estgios 1 a 5 em tratamento conservador.............pgina 45
Abordagem da doena renal crnica estgio 5 em terapia renal substitutiva..........................................pgina 45
Referncias..........................................................................................................................................pgina 46
Captulo 9 - Hipertenso Arterial na gestao.............................................................................pgina 49
Epidemiologia............................................................................................................................................pgina 49
Classificao..............................................................................................................................................pgina 49
Conceito e critrios diagnsticos................................................................................................................pgina 49
Preveno de pr-eclmpsia......................................................................................................................pgina 49
Tratamento no medicamentoso...............................................................................................................pgina 49
Conduta expectante...................................................................................................................................pgina 50
Tratamento medicamentoso......................................................................................................................pgina 50
Outros aspectos importantes.....................................................................................................................pgina 50
Tratamento anti-hipertensivo na lactante...................................................................................................pgina 50
Referncias..........................................................................................................................................pgina 51
Captulo 10 - Hipertenso na Criana e no Adolescente............................................................pgina 53
Contexto epidemiolgico e importncia da hipertenso em pediatria......................................................pgina 53
Definies e diagnstico................................................................................................................pgina 53
Definio e etiologia...................................................................................................................................pgina 53
Diagnstico................................................................................................................................................pgina 53
Mtodos de medio da PA.......................................................................................................................pgina 53
Anamnese..................................................................................................................................................pgina 54
Exame fsico...............................................................................................................................................pgina 54
Exames complementares...........................................................................................................................pgina 54
Aspectos teraputicos.....................................................................................................................pgina 54
Teraputica no farmacolgica..................................................................................................................pgina 54
Teraputica farmacolgica.........................................................................................................................pgina 54
Crise hipertensiva.............................................................................................................................pgina 58
Referncias..........................................................................................................................................pgina 62
Captulo 11 - Hipertenso Arterial no Idoso...............................................................................pgina 64
Referncias..........................................................................................................................................pgina 65
Captulo 12 - Hipertenso Arterial Secundria...........................................................................pgina 67
Introduo............................................................................................................................................pgina 67
Doena renal crnica.................................................................................................................................pgina 67
Hipertenso renovascular...........................................................................................................................pgina 67
Sndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono..................................................................................pgina 68
Hiperaldosteronismo primrio....................................................................................................................pgina 69
Feocromocitomas.......................................................................................................................................pgina 70
Outras causas endcrinas..........................................................................................................................pgina 71
Hipotireoidismo........................................................................................................................................pgina 71
Hipertireoidismo.......................................................................................................................................pgina 71
Hiperparatireoidismo................................................................................................................................pgina 71
Sndrome de Cushing................................................................................................................................pgina 71
Acromegalia...............................................................................................................................................pgina 71
Coarctao da aorta..................................................................................................................................pgina 71
HA induzida por medicamentos..................................................................................................................pgina 72
Referncias..........................................................................................................................................pgina 73
Captulo 13 - Hipertenso Arterial Resistente......................................................................pgina 75
Definio e epidemiologia............................................................................................................pgina 75
Fatores associados...........................................................................................................................pgina 75
Investigao diagnstica...............................................................................................................pgina 75
Pseudorresistncia.....................................................................................................................................pgina 75
Exames complementares...........................................................................................................................pgina 75
Causas secundrias...................................................................................................................................pgina 75
MAPA e MRPA............................................................................................................................................pgina 75
Tratamento .........................................................................................................................................pgina 75
Tratamento no medicamentoso...............................................................................................................pgina 75
Tratamento medicamentoso......................................................................................................................pgina 76
Novas estratgias teraputicas..................................................................................................pgina 76
Estimulao direta e crnica de barorreceptores do seio carotdeo............................................................pgina 77
Denervao simptica renal.......................................................................................................................pgina 77
Uso de CPAP...............................................................................................................................................pgina 77
Anastomose arteriovenosa ilaca central....................................................................................................pgina 77
Prognstico..........................................................................................................................................pgina 77
Referncias..........................................................................................................................................pgina 77
Captulo 14 Crise Hipertensiva...............................................................................................pgina 79
Definio...............................................................................................................................................pgina 79
Classificao..............................................................................................................................................pgina 79
Principais aspectos epidemiolgicos, fisiopatolgicos e prognsticos.....................pgina 79
Epidemiologia............................................................................................................................................pgina 79
Fisiopatogenia............................................................................................................................................pgina 79
Prognstico................................................................................................................................................pgina 79
Investigao clnico-laboratorial complementar.................................................................pgina 79
Tratamento geral da crise hipertensiva..................................................................................pgina 79
Emergncia hipertensiva em situaes especiais.............................................................pgina 80
Acidente vascular enceflico......................................................................................................................pgina 80
Acidente vascular enceflico hemorrgico12.............................................................................................pgina 80
Acidente vascular enceflico isqumico13.................................................................................................pgina 80
Sndromes coronarianas agudas................................................................................................................pgina 80
Angina instvel / IAM sem supra de ST / IAM com supra de ST14,15..........................................................pgina 80
Edema agudo de pulmo...........................................................................................................................pgina 82
Disseco aguda de aorta..........................................................................................................................pgina 82
Uso de substncias ilcitas.........................................................................................................................pgina 82
Leso renal aguda rapidamente progressiva..............................................................................................pgina 82
Referncias..........................................................................................................................................pgina 82
7 Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial
Autores
Marcus Vincius Bolvar Malachias, Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza, Frida Liane Plavnik, Cibele Isaac Saad Rodrigues,
Andrea Araujo Brando, Mrio Fritsch Toros Neves, Luiz Aparecido Bortolotto, Roberto Jorge da Silva Franco, Carlos Eduardo Poli
de Figueiredo, Paulo Csar Brando Veiga Jardim, Celso Amodeo, Eduardo Costa Duarte Barbosa, Vera Koch, Marco Antonio
Mota Gomes, Rogrio Baumgratz de Paula, Rui Manuel dos Santos Pvoa, Fernanda Consolim Colombo, Sebastio Ferreira Filho,
Roberto Dischinger Miranda, Carlos Alberto Machado, Fernando Nobre, Armando da Rocha Nogueira, Dcio Mion Jnior, Sergio
Kaiser, Cludia Lcia de Moraes Forjaz, Fernando Antonio Almeida, Jos Fernando Vilela Martim, Nelson Sass, Luciano Ferreira
Drager, Elizabeth Muxfeldt, Luiz Carlos Bodanese, Audes Digenes Feitosa, Deborah Malta, Sandra Fuchs, Maria Eliane Magalhes,
Wille Oigman, Osni Moreira Filho, Angela Maria Geraldo Pierin, Gilson Soares Feitosa, Maria Rita de Figueiredo Lemos Bortolotto,
Luclia Batista Neves Cunha Magalhes, Ana Cristina Simes e Silva, Jos Marcio Ribeiro, Flvio Antonio de Oliveira Borelli, Miguel
Gus, Oswaldo Passarelli Jnior, Juan Yugar Toledo, Gil Fernando Salles, Luis Cuadrado Martins, Thiago de Souza Veiga Jardim,
Isabel Cristina Britto Guimares, Ivan Carlos Antonello, Emilton Lima Jnior, Victor Matsudo, Giovanio Vieira da Silva, Lilian Soares
da Costa, Alexandre Alessi, Luiz Czar Nazrio Scala, Eduardo Barbosa Coelho, Dilma de Souza, Heno Ferreira Lopes, Marcia Maria
Godoy Gowdak, Antonio Carlos Cordeiro Jnior, Maria Regina Torloni, Marcia Regina Simas Torres Klein, Paulo Koch Nogueira,
Leda Aparecida Daud Lotaif, Guido Bernardo Aranha Rosito, Heitor Moreno Jnior

Realizao
Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), Sociedade Brasileira de Hipertenso (SBH), Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN)

Conselho de Normatizaes e Diretrizes


Antonio Carlos Sobral Sousa, Claudio Pereira da Cunha, Luclia Batista Neves Cunha Magalhes, Sergio Emanuel Kaiser

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes


Jos Francisco Kerr Saraiva

Coordenador geral da7 Diretriz Brasileira de


Hipertenso Arterial
Marcus Vincius Bolvar Malachias

Grupos de Trabalho
Captulo 1 - Conceituao, Epidemiologia e Preveno Primria
Coordenadora: Frida Liane Plavnik
Coordenador Adjunto: Carlos Alberto Machado
Participantes: Deborah Malta; Luiz Czar Nazrio Scala; Sandra Fuchs.
DOI: 10.5935/abc.20160151

Captulo 2 - Diagnstico e Classificao


Coordenador: Marco Antonio Mota Gomes
Coordenador Adjunto: Fernando Nobre
Participantes: Alexandre Alessi; Audes Digenes Feitosa; Eduardo Barbosa Coelho.
DOI: 10.5935/abc.20160152
Captulo 3 - Avaliao Clnica e Complementar
Coordenador: Rui Manuel dos Santos Pvoa
Coordenador Adjunto: Armando da Rocha Nogueira
Participantes: Dilma de Souza; Lilian Soares da Costa; Maria Eliane Magalhes.
DOI: 10.5935/abc.20160153
Captulo 4 - Estratificao de Risco
Coordenador: Mrio Fritsch Toros Neves
Coordenador Adjunto: Dcio Mion Jnior
Participantes: Giovanio Vieira da Silva; Heno Ferreira Lopes; Wille Oigman.
DOI: 10.5935/abc.20160154

Captulo 5 - Deciso e Metas Teraputicas


Coordenadora: Andrea Araujo Brando
Coordenador Adjunto: Sergio Kaiser
Participante: Osni Moreira Filho
DOI: 10.5935/abc.20160155

Captulo 6 - Tratamento No Medicamentoso


Coordenador: Roberto Jorge da Silva Franco
Coordenadora Adjunto: Cludia Lcia de Moraes Forjaz
Participantes: Angela Maria Geraldo Pierin; Marcia Maria Godoy Gowdak; Marcia Regina Simas Torres Klein; Victor
Matsudo.
DOI: 10.5935/abc.20160156

Captulo 7 - Tratamento Medicamentoso


Coordenador: Paulo Csar Veiga Jardim
Coordenador Adjunto: Fernando Antonio Almeida
Participantes: Emilton Lima Jnior; Gilson Soares Feitosa.
DOI: 10.5935/abc.20160157

Captulo 8 - Hipertenso e Condies Clnicas Associadas
Coordenador: Celso Amodeo
Coordenador Adjunto: Rogrio Baumgratz de Paula
Participantes: Antonio Carlos Cordeiro Jnior; Luclia Batista Neves Cunha Magalhaes; Luiz Carlos Bodanese.
DOI: 10.5935/abc.20160158

Captulo 9 - Hipertenso na Gestante


Coordenador: Carlos Eduardo Poli de Figueiredo
Coordenador Adjunto: Nelson Sass
Participantes: Ivan Carlos Antonello; Maria Regina Torloni; Maria Rita de Figueiredo Lemos Bortolotto.
DOI: 10.5935/abc.20160159
Captulo 10 - Hipertenso na Criana e no Adolescente
Coordenadora: Vera Koch
Coordenadora Adjunto: Fernanda Consolim Colombo
Participantes: Ana Cristina Simes e Silva; Isabel Cristina Britto Guimares; Paulo Koch Nogueira.
DOI: 10.5935/abc.20160160

Captulo 11 - Hipertenso no Idoso


Coordenador: Sebastio Ferreira Filho
Coordenador Adjunto: Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza
Participantes: Jos Marcio Ribeiro; Roberto Dischinger Miranda; Thiago de Souza Veiga Jardim.
DOI: 10.5935/abc.20160161

Captulo 12 - Hipertenso Arterial Secundria


Coordenador: Luiz Aparecido Bortolotto
Coordenador Adjunto: Luciano Ferreira Drager
Participantes: Flvio Antonio de Oliveira Borelli; Leda Aparecida Daud Lotaif; Luis Cuadrado Martins.
DOI: 10.5935/abc.20160162

Captulo 13 - Hipertenso Arterial Resistente


Coordenadora: Cibele Isaac Saad Rodrigues
Coordenadora Adjunto: Elizabeth Muxfeldt
Participantes: Gil Fernando Salles; Heitor Moreno Jnior; Miguel Gus.
DOI: 10.5935/abc.20160163

Captulo 14 - Urgncias e Emergncias Hipertensivas
Coordenador: Eduardo Costa Duarte Barbosa
Coordenador Adjunto: Jos Fernando Vilela Martim
Participantes: Guido Bernardo Aranha Rosito; Juan Yugar Toledo; Oswaldo Passarelli Jnior.
DOI: 10.5935/abc.20160164

Esta diretriz dever ser citada como:


Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brando AA, Neves MFT, et al. 7 Diretriz Brasileira de
Hipertenso Arterial. Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83
Nota: estas Diretrizes se prestam a informar e no a substituir o julgamento clnico do mdico que, em ltima anlise,
deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes.

Correspondncia:
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Av. Marechal Cmara, 360/330 Centro Rio de Janeiro CEP: 20020-907
e-mail: scb@cardiol.br
Declarao de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da 7 Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial

Se nos ltimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes:


Participou de
Foi palestrante
estudos clnicos e/ Foi () membro Participou
em eventos
ou experimentais do conselho de comits Elaborou textos
ou atividades Recebeu auxlio
subvencionados consultivo normativos cientficos em
Nomes Integrantes patrocinadas pessoal ou Tem aes da
pela indstria ou diretivo de estudos peridicos
da Diretriz pela indstria institucional da indstria
farmacutica ou da indstria cientficos patrocinados pela
relacionados indstria
de equipamentos farmacutica ou patrocinados pela indstria
diretriz em
relacionados de equipamentos indstria
questo
diretriz em questo
Alexandre Alessi No No No No No No No
Ana Cristina Simes e Silva No No No No No No No
Biolab, Daiichi Biolab, Daiichi
Sankyo, Sankyo, Biolab, Novartis,
Andrea Araujo Brando Novartis No No No
Novartis, Novartis, Servier, SEM
Servier Servier
Angela Maria Geraldo Pierin No No No No No No No
Antonio Carlos Cordeiro Jnior No No No No No No No
Armando da Rocha Nogueira No No No No No No No
Audes Digenes Feitosa No No No No No No No
Carlos Alberto Machado No No No No No No No
Carlos Eduardo Poli de Figueiredo No No No No No No No
Ache, Servier,
Merck Serona,
Celso Amodeo Servier No Biolab Servier Novartis No
AstraZeneca,
Biolab
Cibele Isaac Saad Rodrigues No No No No No No No
Cludia Lcia de Moraes Forjaz No No No No No No No
Fernando Antonio Almeida No No No No No No No
Frida Liane Plavnik No No No No No No No
Biolab - Servier Servier,
Paulo Csar Veiga Jardim No - Novartis - No No Ministrio da No No
Ach Cincia, CNPq
Deborah Malta No No No No No No No
Dcio Mion Jnior No No No No No No No
Dilma do Socorro Moraes de Souza No No No No No No No
Eduardo Barbosa Coelho No No No No No No No
Novartis,
Servier, MSD,
Eduardo Costa Duarte Barbosa Takeda, Amgen, No No No Servier, Biolab No No
AstraZeneca,
Pfizer
Elizabeth Muxfeldt No No No No No No No
Emilton Lima Jnior No Biolab No No No No No
Daiichi Sankyo,
Servier,
Ache, Libbs,
Fernanda Consolim Colombo Merck, No No No No
Novartis Merck
Boehringer,
Novartis
SEM,
Novartis
Novartis
Biocincias,
Novartis Biocincias,
Merck Soreno, Sanofi-Aventis,
Biocincias, Biolab,
Fernando Nobre No SEM, No Libbs No
Libbs Torrent,
Sanofi-Aventi, Farmacutica
Farmacutica Bayer,
Libbs
Libbs
Farmacutica
Farmacutica
Flvio Antonio de Oliveira Borelli No Servier No No No No No
Gil Fernando Salles No No No No No No No
Gilson Soares Feitosa No No No No No No No
Giovanio Vieira da Silva No No No No No No No
Guido Bernardo Aranha Rosito No No No No No No No
Heitor Moreno Jnior No No No No No No No
Heno Ferreira Lopes No No No No No No No
Isabel Cristina Britto Guimares No No No No No No No
Ivan Carlos Antonello No No No No No No No
Jos Fernando Vilela Martim No No No No No No No
Biolab,
Jos Marcio Ribeiro No B Ingelheim, No No Servier No No
Pfizer
Juan Yugar Toledo No No No No No No No
Leda Aparecida Daud Lotaif No No No No No No No
Lilian Soares da Costa No No No No No No No
Luclia Batista Neves Cunha
No No No No No No No
Magalhaes
Luciano Ferreira Drager No No No No No No No
Luis Cuadrado Martins No No No No No No No
Servier, Biolab, Biolab, Novartis,
Luiz Aparecido Bortolotto Novartis No No No No
Novartis Servier, Baldacci
Sanofi,
Sanofi, GSK, Servier, Sanofi, Safoni,
Luiz Carlos Bodanese Novartis, No Pfizer No
Roche ANGEM ANGEM, GSK
Boehringer
Luiz Cesar Nazario Scala No No No No No No No
Marcia Maria Godoy Gowdak No No No No No No No
Marcia Regina Simas Torres Klein No No No No No No No
Novartis,
AstraZeneca,
Biolab, Daiichi
Marco Antonio Mota Gomes Sankyo,Takeda, No No No No No No
Torrent, Libbs,
Pfizer, Janssen,
Cardios, Omron
Biolab,
Biolab, Chiesi,
Boehringer-
Marcus Vincius Bolvar Malachias No Medley-Sanofi, No No No No
Ingelheim,
Novartis, Pfizer
Novartis
AstraZeneca, AstraZeneca,
AstraZeneca,
Novartis, Sanofi- Pfizer, Sanofi-
Maria Eliane Magalhes No No Pfizer, MSD, No No
Aventis, Daiichi Aventis, MSD,
Novartis
Sankyo Chiesi
Maria Regina Torloni No No No No No No No
Maria Rita de Figueiredo Lemos
No No No No No No No
Bortolotto
Novartis, Servier,
AstraZeneca, Novartis,
Mrio Fritsch Toros Neves No No No No No
Pfizer, Sanofi, Servier
Libbs
Miguel Gus No No No No No No No
Nelson Sass No No No No No No No
Biolab, Pfizer,
Osni Moreira Filho No No No No EMS No
Novartis
Biolab, Novartis,
Oswaldo Passarelli Jnior
Daiichi Sankyo
Paulo Koch Nogueira No No No No No No No
Ach, Astra
Zeneca,
Bayer, Biolab, Bayer, Novartis,
Roberto Dischinger Miranda No No No No No
Boeringher Pfizer
Ingelheim, MSD,
Novartis, Pfizer
Roberto Jorge da Silva Franco No No No No No No No
Rogrio Baumgratz de Paula No No No No No No No
Rui Manuel dos Santos Pvoa No No No No No No No
Sandra Fuchs No No No No No No No
Sebastio Ferreira Filho No No No No No No No
Bristol-Myers-
Squibb,
Sergio Kaiser No No No No No No
Novaquimica,
Abbott
Biolab, Daiichi
Novartis, Astra Sankyo, Daiichi Sankyo,
Thiago de Souza Veiga Jardim Daiichi Sankyo
Zeneca Novartis, Astra Servier
Zeneca, Servier
Vera Koch No No No No No No No
Instituto
Victor Matsudo No No No No No No
Actigraph
Amgen,
AstraZeneca,
Bayer,
Boehringer,
AstraZeneca,
Jonhson &
Biolab,
Weimar Kunz Sebba Barroso de Johnson, Libbs,
Boehringer, No No No No No
Souza Lilly, Merck Sharp
Lilly, Servier,
Dhome, Novartis,
Torrent
Pfizer, Roche,
Sanofi Aventis,
Daiichi Sankyo,
Torrent
Wille Oigman Cobrei Libbs No No No No No No
Apresentao

Apresento-lhes, em nome das Sociedades Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertenso e Sociedade
Brasileira de Nefrologia, a 7a Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial (7DBHA), fruto do trabalho de destacados profissionais
especialistas da rea e indicados pelas referidas entidades.
Fez-se necessria a produo de uma nova Diretriz para atualizao do conhecimento acumulado nos ltimos anos, com um
olhar especial para a realidade e a prtica clnica nacional. As orientaes e recomendacoes contidas neste documento refletem
as evidncias de efetividade das intervencoes. O presente texto nao trata, especificamente, de analises de custo-efetividade.
O objetivo principal das sociedades e autores o de orientar os profissionais de saude quanto s medidas preventivas e a
ateno aos portadores de hipertenso arterial, visando reduzir as complicacoes da doena, considerado o mais expressivo
fator de risco para as molstias cardiovasculares.
Foi utilizada, como referencia, a tabela abaixo de graus de recomendao e nveis de evidncia:

Graus de recomendao:
Classe I: Condicoes para as quais ha evidencias conclusivas, ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento e seguro
e util/eficaz;
Classe II: Condicoes para as quais ha evidencias conflitantes e/ou divergncia de opiniao sobre seguranca e utilidade/eficacia
do procedimento;
Classe IIa: Peso ou evidencia/opiniao a favor do procedimento. A maioria aprova;
Classe IIb: Seguranca e utilidade/eficacia menos bem estabelecida, nao havendo predominio de opinioes a favor;
Classe III: Condicoes para as quais ha evidencias e/ou consenso de que o procedimento nao e util/eficaz e, em alguns casos,
pode ser prejudicial.

Nveis de evidncia:
Nivel A: Dados obtidos a partir de multiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanalise robusta
de estudos clinicos randomizados;
Nivel B: Dados obtidos a partir de metanalise menos robusta, a partir de um unico estudo randomizado ou de estudos nao
randomizados (observacionais);
Nivel C: Dados obtidos de opinioes consensuais de especialistas.
Espera-se que os conceitos aqui expressos possam ser amplamente difundidos para uma melhor e mais ampla assistncia aos
indivduos com hipertenso arterial.

Marcus Vincius Bolvar Malachias


Coordenador da 7DBHA, em nome dos autores

DOI da Apresentao: 10.5935/abc.20160140


Siglas utilizadas nos textos e nastabelas
ACC American College of Cardiology HVE Hipertrofia ventricular esquerda
ACTH Adrenocorticotropina IAH ndice de apneia-hipopneia
AHA American Heart Association IAM Infarto agudo do miocrdio
AIT Ataque isqumico transitrio IC Insuficincia cardaca
Aldo Aldosterona ICC Insuficincia cardaca congestiva
APA Adenoma unilateral produtor de aldosterona IDF International Diabetes Federation

ARP Atividade de renina plasmtica IECA Inibidor da enzima conversora da angiotensina

AVE Acidente vascular enceflico IGF-1 Fator de crescimento insulina-smile tipo 1

BB Betabloqueador IM Infarto do miocrdio


IMC ndice de massa corporal
BCC Bloqueador dos canais de clcio
IPEMs Institutos de Pesos e Medidas Estaduais
BRA Bloqueador dos receptores de angiotensina II
ITB ndice tornozelo-braquial
CA Circunferncia abdominal
IV Intravenosa
CH Crise hipertensiva
LOA Leso de rgo-alvo
CPAP Presso positiva contnua
LRA Leso renal aguda
CV Cardiovascular
MAPA Monitorizao ambulatorial da presso arterial
DAC Doena arterial coronariana
MEV Modificao do estilo de vida
DAP Doena arterial perifrica
MIBG Metaiodobenzilguanidina
DCbV Doenas cerebrovasculares
MRPA Medio residencial da presso arterial
DCV Doena cardiovascular
NKF National Kidney Foundation
DH Doenas hipertensivas
NPS Nitroprussiato de sdio
DHA cido docosaexaenoico
PA Presso arterial
DIC Doenas isqumicas do corao PAD Presso arterial diastlica
DIU Diurticos PAS Presso arterial sistlica
DM Diabetes melito PE Pr-eclmpsia
DPOC Doena pulmonar obstrutiva crnica PH Pr-hipertenso
DRC Doena renal crnica PNS Pesquisa Nacional de Sade
EAB Efeito do avental branco POF Pesquisa de Oramentos Familiares
EAP Edema agudo de pulmo PP Presso de pulso
EAR Estenose da artria renal PTH Paratormnio
EH Emergncia hipertensiva RACur Relao albumina/creatinina urinria
EMI Espessura mediointimal RBMLQ Rede Brasileira de Metrologia Legal e Qualidade
EPA cido eicosapentaenoico RFG-e Ritmo de filtrao glomerular estimado
ERG Escore de Risco Global RNM Ressonncia nuclear magntica
FC Frequncia cardaca RVP Resistncia vascular perifrica
FEO Feocromocitoma SAHOS Sndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono
FR Fator de risco SC Sndrome de Cushing
FRCV Fator de risco cardiovascular SM Sndrome metablica

GH Hormnio do crescimento SNPS Sistema nervoso parassimptico

HA Hipertenso arterial SNS Sistema nervoso simptico

HAB Hipertenso do avental branco SRAA Sistema renina-angiotensina-aldosterona


SUS Sistema nico de Sade
HAC Hipertenso arterial crnica
TC Tomografia computadorizada
HAD Hipertenso arterial diastlica
TNM Tratamento no medicamentoso
HAP Hiperaldosteronismo primrio
TSH Hormnio tireoestimulante
HAR Hipertenso arterial resistente
UH Urgncia hipertensiva
HARV Hipertenso renovascular
US Ultrassonografia
HAS Hipertenso arterial sistmica
UTI Unidade de terapia intensiva
HbA1c Hemoglobina glicada
Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas
HM Hipertenso mascarada VIGITEL
Crnicas por Inqurito Telefnico
HSI Hipertenso sistlica isolada VOP Velocidade da onda de pulso
7 Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial

Diretrizes

Captulo 1 - Conceituao, Epidemiologia e As taxas de mortalidade tm apresentado reduo ao


longo dos anos, com exceo das doenas hipertensivas
Preveno Primria (DH), que aumentou entre 2002 e 2009 e mostrou
tendncia a reduo desde 2010. As taxas de DH no perodo
Conceituao oscilaram de 39/100.000 habitantes (2000) para 42/100.000
Hipertenso arterial (HA) condio clnica multifatorial habitantes. As doenas isqumicas do corao (DIC) saram
caracterizada por elevao sustentada dos nveis pressricos de 120,4/100.000 habitantes (2000) para 92/100.000
140 e/ou 90 mmHg . Frequentemente se associa a habitantes (2013), e as doenas cerebrovasculares (DCbV)
distrbios metablicos, alteraes funcionais e/ou estruturais saram de 137,7/100.000 habitantes (2000) para 89/100.000
de rgos-alvo, sendo agravada pela presena de outros habitantes (2013); tambm houve reduo da IC congestiva
fatores de risco (FR), como dislipidemia, obesidade (ICC), que variou de 47,7/100.000 habitantes (2000) para
abdominal, intolerncia glicose e diabetes melito (DM).1,2 24,3/100.000 habitantes (2013)9 (Figura 2).
Mantm associao independente com eventos como morte As DCV so ainda responsveis por alta frequncia de
sbita, acidente vascular enceflico (AVE), infarto agudo do internaes, com custos socioeconmicos elevados. Dados
miocrdio (IAM), insuficincia cardaca (IC), doena arterial do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico
perifrica (DAP) e doena renal crnica (DRC), fatal e no de Sade (SUS) apontam significativa reduo da tendncia
fatal.1-4 de internao por HA, de 98,1/100.000 habitantes em 2000
para 44,2/100.000 habitantes em 2013.
Impacto mdico e social da hipertenso arterial Taxas histricas de hospitalizao por DCV por regio
Dados norte-americanos de 2015 revelaram que HA so apresentadas na Figura 3, com reduo para DH e
estava presente em 69% dos pacientes com primeiro manuteno da estabilidade ou tendncia a reduo para
episdio de IAM, 77% de AVE, 75% com IC e 60% com AVE, embora indique aumento das internaes por DIC.
DAP.5 A HA responsvel por 45% das mortes cardacas e
51% das mortes decorrentes de AVE.6 Prevalncia de hipertenso arterial
A prevalncia de HA no Brasil varia de acordo com a
Hipertenso arterial e doena cardiovascular no Brasil populao estudada e o mtodo de avaliao (Tabela 1).
No Brasil, HA atinge 32,5% (36 milhes) de indivduos Na meta-anlise de Picon et al., os 40 estudos transversais
adultos, mais de 60% dos idosos, contribuindo direta e de coorte includos mostraram tendncia diminuio
ou indiretamente para 50% das mortes por doena da prevalncia nas ltimas trs dcadas, de 36,1% para
cardiovascular (DCV).7 Junto com DM, suas complicaes 31,0%.10 Estudo com 15.103 servidores pblicos de seis
(cardacas, renais e AVE) tm impacto elevado na perda da capitais brasileiras observou prevalncia de HA em 35,8%,
produtividade do trabalho e da renda familiar, estimada em com predomnio entre homens (40,1% vs 32,2%).11
US$ 4,18 bilhes entre 2006 e 2015.8 Dados do VIGITEL (2006 a 2014) indicam que a
Em 2013 ocorreram 1.138.670 bitos, 339.672 dos quais prevalncia de HA autorreferida entre indivduos com
(29,8%) decorrentes de DCV, a principal causa de morte no 18 anos ou mais, residentes nas capitais, variou de 23% a
pas (Figura 1). 25%, respectivamente, sem diferenas em todo o perodo

Figura 1 Taxa de mortalidade no Brasil por doena cardiovascular (DCV) e distribuio por causas no ano de 2013. DIC: doenas isqumicas do corao; DCbV:
doena cerebrovascular; DH: doenas hipertensivas; ICC: insuficincia cardaca congestiva.

Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83 1


7 Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial

Diretrizes

160

140
Taxa por 100.000 habitantes

120

100

80

60

40

20

0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Ano
Doenas hipertensivas Doenas isqumicas
Insuficincia cardaca congestiva Doenas cerebrovasculares

Figura 2 Evoluo da taxa de mortalidade por DCV no Brasil de 2000 a 2013. Fonte: Sistema de Informao de Mortalidade. Secretaria de Vigilncia em Sade, MS.

Figura 3 Evoluo da taxa de internaes por 10.000 habitantes no Brasil por regio entre 2010 e 2012. DH: doenas hipertensivas; DIC: doenas isqumicas do
corao; AVE: acidente vascular enceflico.

Tabela 1 Prevalncia de HA de acordo com diferentes mtodos de abordagem

Fonte PA n Geral (%) Homens Mulheres


Picon et al.10* Aferida 17.085 28,7 (26,231,4) 27,3 (22,5-32,8) 27,7 (23,7-32,0)
Scala et al.7 Aferida 21,9-46,6 - -
Autorreferida, por
VIGITEL, 2014** 40.853 25,0
telefone
PNS, 2013** Autorreferida 62.986 21,4 18,1 21,0
PNS, 2014** Aferida 59.402 22,3 25,3 19,5
PA: presso arterial. *Meta-anlise; estudos da dcada de 2000. **Nota: as pesquisas VIGITEL e PNS no consideram hipertensos aqueles que se declararam
hipertensos sob tratamento.

2 Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83


7 Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial

Diretrizes
analisado, inclusive por sexo. Entre adultos com 18 a 29 anos, A PH associa-se a maior risco de desenvolvimento de
o ndice foi 2,8%; de 30 a 59 anos, 20,6%; de 60 a 64 anos, HA15,16 e anormalidades cardacas. 17 Cerca de um tero
44,4%; de 65 a 74 anos, 52,7%; e 75 anos, 55%. O Sudeste dos eventos cardiovasculares (CV) atribuveis elevao
foi a regio com maior prevalncia de HA autorreferida de PA ocorrem em indivduos com PH.18 Meta-anlises do
(23,3%), seguido pelo Sul (22,9%) e Centro-Oeste (21,2%). risco de incidncia de DCV, DIC e AVE em indivduos pr-
Nordeste e Norte apresentaram as menores taxas, 19,4% e hipertensos mostrou que o risco foi maior naqueles com
14,5%, respectivamente.12 nveis entre 130 e 139 ou 85 e 89 mmHg do que naqueles
Em 2014, a PNS mediu a presso arterial (PA) de moradores com nveis entre 120 e 129 ou 80 e 84 mmHg (Figura 5).14
selecionados em domiclios sorteados, utilizando aparelhos A implicao clnica dessas evidncias epidemiolgicas
semi-automticos digitais, calibrados. Foram realizadas trs que a PA de indivduos pr-hipertensos deve ser monitorada
medidas de PA, com intervalos de dois minutos, considerando- mais de perto, pois uma significativa proporo deles ir
se a mdia das duas ltimas, inseridas em smartphone. A desenvolver HA e suas complicaes.2
prevalncia geral de PA 140/90 mmHg foi 22,3%, com
predomnio entre os homens (25,3% vs 19,5%), variando Fatores de risco para hipertenso arterial
de 26,7% no Rio de Janeiro a 13,2% no Amazonas, com
predomnio na rea urbana em relao rural (21,7% vs 19,8%).
Idade
Conhecimento, tratamento e controle H uma associao direta e linear entre envelhecimento
Uma reviso mostrou que as taxas de conhecimento
7 e prevalncia de HA, relacionada ao: i) aumento da
(22% a 77%), tratamento (11,4% a 77,5%) e controle (10,1% expectativa de vida da populao brasileira, atualmente
a 35,5%) da PA tambm variaram bastante, dependendo 74,9 anos; ii) aumento na populao de idosos 60 anos
da populao estudada (Tabela 2). na ltima dcada (2000 a 2010), de 6,7% para 10,8%.19
Meta-anlise de estudos realizados no Brasil incluindo
13.978 indivduos idosos mostrou 68% de prevalncia
Pr-hipertenso
de HA.20
Pr-hipertenso (PH) uma condio caracterizada
por PA sistlica (PAS) entre 121 e 139 e/ou PA diastlica
(PAD) entre 81 e 89 mmHg.13 A prevalncia mundial variou Sexo e etnia
de 21% a 37,7% em estudos de base populacional, com Na PNS de 2013, a prevalncia de HA autorreferida
exceo do Ir (52,1%) (Figura 4).14 foi estatisticamente diferente entre os sexos, sendo maior

Tabela 2 Conhecimento, tratamento e controle da PA em 14 estudos populacionais brasileiros, publicados no perodo de 1995 a 2009.7

Autor/ano por
Local Nmero de indivduos Conhecimento Tratamento Controle
regio
Sul
Fuchs et al. 1995 Porto Alegre (RS) 1.091 42,3 11,4 35,5
Gus et al. 2004 Rio Grande Sul 1.063 50,8 40,5 10,4
Oliveira e Nogueira, 2003 Cianorte (PR) 411 63,2 29,9 20,9
Trindade, 1998 Passo Fundo (RS) 206 82,2 53,3 20
Pereira et al. 2007 Tubaro (SC) 707 55,6 50,0 10,1
Sudeste
Freitas et al. 2001 Catanduva (SP) 688 77 61,8 27,6
Campos dos
Souza et al. 2003 1.029 29,9 77,5 35,2
Goytacazes (RJ)
Barreto et al. 2001 Bambu (MG) 2.314 76,6 62,9 27
Castro et al. 2007 Formiga (MG) 285 85,3 67,3 14,7
Mill et al. 2004 Vitria (ES) 1.656 27,0
Centro-Oeste
Jardim et al. 2007 Goinia (GO) 1.739 64,3 43,4 12,9
Cassanelli, 2005 Cuiab (MT) 1.699 68,3 68,5 16,6
Rosrio et al. 2009 Nobres (MT) 1.003 73,5 61,9 24,2
Souza et al. 2007 Campo Grande (MS) 892 69,1 57,3 -

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7 Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial

Diretrizes

Figura 4 Prevalncia de pr-hipertenso (PH).

Figura 5 Meta-anlises do risco de incidncia de DCV em indivduos com pr-hipertenso (PH).

entre mulheres (24,2%) e pessoas de raa negra/cor preta Excesso de peso e obesidade
(24,2%) comparada a adultos pardos (20,0%), mas no nos No Brasil, dados do VIGITEL de 2014 revelaram, entre
brancos (22,1%). O estudo Coraes do Brasil observou a 2006 e 2014, aumento da prevalncia de excesso de peso
seguinte distribuio: 11,1% na populao indgena; 10% na (IMC 25 kg/m2), 52,5% vs 43%. No mesmo perodo,
amarela; 26,3% na parda/mulata; 29,4% na branca e 34,8% obesidade (IMC 30 kg/m2) aumentou de 11,9% para 17,9%,
na negra.21 O estudo ELSA-Brasil mostrou prevalncias de com predomnio em indivduos de 35 a 64 anos e mulheres
30,3% em brancos, 38,2% em pardos e 49,3% em negros.11 (18,2% vs 17,9%), mas estvel entre 2012 e 2014.

4 Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83


7 Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial

Diretrizes
Ingesto de sal sedentarismo nos momentos de folga e durante o trabalho,
O consumo excessivo de sdio, um dos principais FR para escolaridade inferior a 8 anos e renda per capita <3
HA, associa-se a eventos CV e renais.22,23 salrios mnimos.26
No Brasil, dados da Pesquisa de Oramentos Familiares Dados da PNS apontam que indivduos insuficientemente
(POF), obtidos em 55.970 domiclios, mostraram ativos (adultos que no atingiram pelo menos 150 minutos
disponibilidade domiciliar de 4,7 g de sdio/pessoa/dia semanais de atividade fsica considerando o lazer, o
(ajustado para consumo de 2.000 Kcal), excedendo em trabalho e o deslocamento) representaram 46,0% dos
mais de duas vezes o consumo mximo recomendado (2 adultos, sendo o percentual significantemente maior entre
g/dia), menor na rea urbana da regio Sudeste, e maior as mulheres (51,5%). Houve diferena nas frequncias de
nos domiclios rurais da regio Norte.24 insuficientemente ativos entre faixas etrias, com destaque
para idosos (62,7%) e para adultos sem instruo e com
O impacto da dieta rica em sdio estimada na pesquisa
nvel de escolaridade fundamental incompleto (50,6%).27
do VIGITEL de 2014 indica que apenas 15,5% das pessoas
entrevistadas reconhecem contedo alto ou muito alto de
sal nos alimentos.12 Fatores socioeconmicos
Adultos com menor nvel de escolaridade (sem instruo ou
Ingesto de lcool fundamental incompleto) apresentaram a maior prevalncia de
HA autorreferida (31,1%). A proporo diminuiu naqueles que
Consumo crnico e elevado de bebidas alcolicas
aumenta a PA de forma consistente. Meta-anlise de completam o ensino fundamental (16,7%), mas, em relao
2012, incluindo 16 estudos com 33.904 homens e 19.372 s pessoas com superior completo, o ndice foi 18,2%.26
mulheres comparou a intensidade de consumo entre No entanto, dados do estudo ELSA Brasil, realizado com
abstmios e bebedores. 25 Em mulheres, houve efeito funcionrios de seis universidades e hospitais universitrios
protetor com dose inferior a 10g de lcool/dia e risco de do Brasil com maior nvel de escolaridade, apresentaram uma
HA com consumo de 30-40g de lcool/dia. Em homens, o prevalncia de HA de 35,8%, sendo maior entre homens.11
risco aumentado de HA tornou-se consistente a partir de
31g de lcool/dia. Gentica
Dados do VIGITEL, 2006 a 2013, mostram que consumo Estudos brasileiros que avaliaram o impacto de
abusivo de lcool ingesto de quatro ou mais doses, para polimorfismos genticos na populao de quilombolas
mulheres, ou cinco ou mais doses, para homens, de bebidas no conseguiram identificar um padro mais prevalente.
alcolicas em uma mesma ocasio, dentro dos ltimos 30 Mostraram forte impacto da miscigenao, dificultando ainda
dias - tem se mantido estvel na populao adulta, cerca de mais a identificao de um padro gentico para a elevao
16,4%, sendo 24,2% em homens e 9,7% em mulheres. Em dos nveis pressricos.28,29
ambos os sexos, o consumo abusivo de bebidas alcolicas
foi mais frequente entre os mais jovens e aumentou com
Estratgias para implementao de medidas de
o nvel de escolaridade.25
preveno
Estratgias para preveno do desenvolvimento da HA
Sedentarismo englobam polticas pblicas de sade combinadas com
Estudo de base populacional em Cuiab, MT, (n=1.298 aes das sociedades mdicas e dos meios de comunicao.
adultos 18 anos) revelou prevalncia geral de sedentarismo O objetivo deve ser estimular o diagnstico precoce, o
de 75,8% (33,6% no lazer; 19,9% no trabalho; 22,3% em tratamento contnuo, o controle da PA e de FR associados,
ambos). Observou-se associao significativa entre HA e por meio da modificao do estilo de vida (MEV) e/ou uso
idade, sexo masculino, sobrepeso, adiposidade central, regular de medicamentos.

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7 Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial

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6 Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83


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Diretrizes

Captulo 2 - Diagnstico e Classificao com o paciente sentado em ambiente calmo e confortvel


para melhorar a reprodutibilidade e aproximar os valores
da PA obtidos no consultrio queles fornecidos pela
Introduo monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA)
A avaliao inicial de um paciente com hipertenso naviglia.5,6
arterial sistmica (HAS) inclui a confirmao do diagnstico, Procedimentos recomendados para a medio da PA:7
a suspeio e a identificao de causa secundria, alm
da avaliao do risco CV. As leses de rgo-alvo (LOA) e
doenas associadas tambm devem ser investigadas. Fazem Preparo do paciente:
parte dessa avaliao a medio da PA no consultrio e/ou 1. Explicar o procedimento ao paciente e deix-lo em
fora dele, utilizando-se tcnica adequada e equipamentos repouso de 3 a 5 minutos em ambiente calmo. Deve ser
validados, histria mdica (pessoal e familiar), exame fsico instrudo a no conversar durante a medio. Possveis
e investigao clnica e laboratorial. dvidas devem ser esclarecidas antes ou depois do
Propem-se avaliaes gerais dirigidas a todos e, em procedimento.
alguns casos, avaliaes complementares apenas para 2. Certificar-se de que o paciente NO:
grupos especficos.
- Est com a bexiga cheia;
- Praticou exerccios fsicos h pelo menos 60 minutos;
Medio da PA
- Ingeriu bebidas alcolicas, caf ou alimentos;
- Fumou nos 30 minutos anteriores.
No consultrio
A PA deve ser medida em toda avaliao por mdicos 3. Posicionamento:
de qualquer especialidade e demais profissionais da sade - O paciente deve estar sentado, com pernas descruzadas,
devidamente capacitados. ps apoiados no cho, dorso recostado na cadeira e relaxado;
Recomenda-se, pelo menos, a medio da PA a cada - O brao deve estar na altura do corao, apoiado, com
dois anos para os adultos com PA 120/80 mmHg , a palma da mo voltada para cima e as roupas no devem
e anualmente para aqueles com PA > 120/80 mmHg garrotear o membro.
e < 140/90 mmHg. 1 A medio da PA pode ser feita 4. Medir a PA na posio de p, aps 3 minutos, nos
com esfigmomanmetros manuais, semi-automticos ou diabticos, idosos e em outras situaes em que a hipotenso
automticos. Esses equipamentos devem ser validados e ortosttica possa ser frequente ou suspeitada.
sua calibrao deve ser verificada anualmente, de acordo
com as orientaes do INMETRO (Quadro 1). A PA deve ser
medida no brao, devendo-se utilizar manguito adequado Etapas para a realizao da medio
sua circunferncia (Quadro 2). Na suspeita de HA secundria 1. Determinar a circunferncia do brao no ponto mdio
coartao da aorta, a medio dever ser realizada nos entre acrmio e olcrano;
membros inferiores, utilizando-se manguitos apropriados.2 2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao brao
Hipotenso ortosttica deve ser suspeitada em pacientes (ver Quadro 3);
idosos, diabticos, disautonmicos e naqueles em uso de 3. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima
medicao anti-hipertensiva. Assim, particularmente nessas
da fossa cubital;
condies, deve-se medir a PA com o paciente de p,
aps 3 minutos, sendo a hipotenso ortosttica definida 4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito
como a reduo da PAS > 20 mmHg ou da PAD > 10 sobre a artria braquial;
mmHg.3,4 Recomenda-se a realizao de vrias medies, 5. Estimar o nvel da PAS pela palpao do pulso radial*;

Quadro 1 Portaria INMETRO n. 24, de 22 de fevereiro de 1996, para os esfigmomanmetros mecnicos do tipo aneride, e n. 096, de 20 de
maro de 2008, para os esfigmomanmetros eletrnicos digitais de medio no-invasiva

Por meio dessas portarias, os fabricantes ou importadores de esfigmomanmetros devem submeter seus produtos ao controle metrolgico, definido no Regulamento
Tcnico, abrangendo as seguintes etapas:
Apreciao tcnica de modelo cada fabricante ou importador de esfigmomanmetro deve submeter aprovao do INMETRO cada modelo fabricado ou importado,
sendo que nenhuma modificao pode ser feita sem autorizao do INMETRO no esfigmomanmetro cujo modelo tenha sido aprovado;
Verificao inicial deve ser feita em todos os esfigmomanmetros fabricados, nas dependncias dos fabricantes ou outro local a critrio do INMETRO, antes de sua
colocao em uso;
Verificao peridica deve ser realizada uma vez por ano, de preferncia nas dependncias dos rgos da RBMLQ (IPEMs) ou em local designado pelo INMETRO; e
Verificao eventual deve ser realizada por solicitao do detentor do instrumento, aps o conserto e/ou manuteno do mesmo, ou quando o INMETRO julgar
necessrio.
RBMLQ: Rede Brasileira de Metrologia Legal e Qualidade; IPEMs: Institutos de Pesos e Medidas Estaduais

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Diretrizes

Quadro 2 Fatores de correo da PA medida com manguito de adulto padro (13 cm de largura e 30 cm de comprimento), de acordo com a
circunferncia do brao do paciente

Fator de correo (mmHg)


Circunferncia (cm)
PAS PAD
26 +5 +3
28 +3 +2
30 0 0
32 -2 -1
34 -4 -3
36 -6 -4
38 -8 -6
40 -10 -7
42 -12 -9
44 -14 -10
46 -16 -11
48 -18 -13

Quadro 3 Dimenses do manguito de acordo com a circunferncia do membro

Circunferncia do brao (cm) Denominao do manguito Largura do manguito (cm) Comprimento da bolsa (cm)
6 Recm-nascido 3 6
6-15 Criana 5 15
16-21 Infantil 8 21
22-26 Adulto pequeno 10 24
27-34 Adulto 13 30
35-44 Adulto grande 16 38
45-52 Coxa 20 42

6. Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar a em torno de um minuto. Medies adicionais devero ser
campnula ou o diafragma do estetoscpio sem compresso realizadas se as duas primeiras forem muito diferentes. Caso
excessiva*; julgue adequado, considere a mdia das medidas;
7. Inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel 14. Medir a presso em ambos os braos na primeira
estimado da PAS obtido pela palpao*; consulta e usar o valor do brao onde foi obtida a maior presso
8. Proceder deflao lentamente (velocidade de 2 mmHg como referncia;
por segundo)*; 15. Informar o valor de PA obtido para o paciente; e
9. Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I 16. Anotar os valores exatos sem arredondamentos e o
de Korotkoff) e, aps, aumentar ligeiramente a velocidade de brao em que a PA foi medida.
deflao*; * Itens realizados exclusivamente na tcnica auscultatria.
10. Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase Refora-se a necessidade do uso de equipamento validado
V de Korotkoff)*; e periodicamente calibrado.8
11. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo
som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder Medio da PA fora do consultrio
deflao rpida e completa*; A PA fora do consultrio pode ser obtida atravs da
12. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar medio residencial da presso arterial (MRPA), com protocolo
a PAD no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar especfico, ou da MAPA de 24 horas.9,10
valores da PAS/PAD/zero*; As medies da PA fora do consultrio devem ser estimuladas,
13. Realizar pelo menos duas medies, com intervalo podendo ser realizadas por equipamento semi-automtico

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Diretrizes
do prprio paciente ou dos servios de sade. As principais de avaliao, valores particularizados sero considerados para
vantagens da medio da PA fora do consultrio so: a definio de anormalidade. As indicaes para medidas fora
Maior nmero de medidas obtidas. do consultrio, utilizando-se MAPA e MRPA, esto sumarizadas
no Quadro 5.
Refletem as atividades usuais dos examinandos.
Abolio ou sensvel reduo do efeito de avental branco
Medio da PA em crianas, idosos, obesos e gestantes
(EAB).
Maior engajamento dos pacientes com o diagnstico e
o seguimento. Crianas
A MAPA e a MRPA so os mtodos habitualmente utilizados A medio da PA em crianas recomendada em toda avaliao
para realizar as medies fora do consultrio. Ambas fornecem clnica aps os trs anos de idade, pelo menos anualmente, como
informaes semelhantes da PA, porm s a MAPA avalia a parte do atendimento peditrico primrio, devendo respeitar as
PA durante o sono. Ambas, entretanto, estimam o risco CV, padronizaes estabelecidas para os adultos.11 A interpretao dos
devendo ser consideradas aplicveis para a avaliao da valores de PA obtidos em crianas e adolescentes deve considerar
PA fora do consultrio, respeitando-se as suas indicaes e idade, sexo e altura. Para a avaliao dos valores de PA de acordo
limitaes.9,10 Valores de referncia para a definio de HAS com essas variveis, devem-se consultar tabelas especficas (ver
utilizando-se as medidas de consultrio, MAPA e MRPA, so Captulo 10 desta diretriz) ou aplicativos para smartphones, PA
apresentados no Quadro 4.9,10 Por serem mtodos diferentes Kids e Ped(z).

Quadro 4 Valores de referncia para a definio de HA pelas medidas de consultrio, MAPA e MRPA

Categoria PAS (mmHg) PAD (mmHg)


Consultrio 140 e/ou 90
MAPA
Viglia 135 e/ou 85
Sono 120 e/ou 70
24 horas 130 e/ou 80
MRPA 135 e/ou 85
PAS: presso arterial sistlica; PAD: presso arterial diastlica.

Quadro 5 Indicacoes clinicas para a medicao da PA fora do consultorio para fins de diagnstico9,10,18

Indicacoes clinicas para MAPA ou MRPA


Suspeita de HAB
- HA estgio 1 no consultorio
- PA alta no consultorio em individuos assintomaticos sem LOA e com baixo risco CV total
Suspeita de HM
- PA entre 130/85 e 139/89 mmHg no consultorio
- PA < 140/90 mmHg no consultorio em individuos assintomaticos com LOA ou com alto risco CV total
Identificacao do EAB em hipertensos
Grande variao da PA no consultorio na mesma consulta ou em consultas diferentes
Hipotensao postural, pos-prandial, na sesta ou induzida por farmacos
PA elevada de consultorio ou suspeita de pre-eclmpsia em mulheres gravidas
Confirmao de hipertensao resistente

Indicacoes especificas para MAPA


Discordncia importante entre a PA no consultorio e em casa
Avaliacao do descenso durante e sono
Suspeita de HA ou falta de queda da PA durante o sono habitual em pessoas com apneia de sono, DRC ou diabetes
Avaliacao da variabilidade da PA
HA: hipertenso arterial; HM: hipertenso mascarada; LOA: leso de rgo-alvo; EAB: efeito do avental branco; DRC: doena renal crnica.

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Diretrizes
Idosos devendo o pulso auscultado ser o radial.13 H, entretanto,
Aspectos especiais na medio da PA na populao idosa restries quanto a essa prtica. Especial dificuldade ocorre
decorrem de alteraes prprias do envelhecimento, como em braos largos e curtos, em forma de cone, onde manguitos
a maior frequncia do hiato auscultatrio, que consiste no de grandes dimenses no se adaptam.
desaparecimento dos sons durante a deflao do manguito,
resultando em valores falsamente baixos para a PAS ou Gestantes
falsamente altos para a PAD. A grande variao da PA nos
A PA deve ser obtida com a mesma metodologia
idosos ao longo das 24 horas torna a MAPA uma ferramenta
recomendada para adultos, reforando-se que ela tambm
muitas vezes til. A pseudo-hipertenso, que est associada
pode ser medida no brao esquerdo na posio de decbito
ao processo aterosclertico, pode ser detectada pela manobra lateral esquerdo em repouso, no devendo diferir da obtida
de Osler, ou seja, a artria radial permanece ainda palpvel na posio sentada. Considerar o quinto rudo de Korotkoff
aps a insuflao do manguito pelo menos 30 mmHg acima para a PAD.14 A hipertenso do avental branco (HAB) e a
do desaparecimento do pulso radial.12 Maior ocorrncia de hipertenso mascarada (HM) so comuns na gravizez e, por
EAB, hipotenso ortosttica e ps-prandial e, finalmente, a isso, a MAPA e a MRPA podem constituir mtodos teis na
presena de arritmias, como fibrilao atrial, podem dificultar deciso clnica. Para mais informaes sobre HA em gestantes,
a medio da PA. consulte o Captulo 9 desta diretriz.

Obesos Recomendaes para diagnstico e seguimento


Manguitos mais longos e largos so necessrios em Recomenda-se MRPA ou MAPA para estabelecimento
pacientes obesos para no haver superestimao da PA.13 Em do diagnstico, identificao da HAB e da HM, seguindo-se
braos com circunferncia superior a 50 cm, onde no h o fluxograma na Figura 1.15 Outra recomendao vem da
manguito disponvel, pode-se fazer a medio no antebrao, suspeita sugerida pela automedio, devendo-se realizar

Figura 1 Fluxograma para diagnostico de hipertenso arterial (modificado do Canadian Hypertension Education Program). *Avaliacao laboratorial recomendada no
Capitulo 3. **Estratificacao de risco CV recomendada no Capitulo 3.

10 Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83


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Diretrizes
MAPA ou MRPA para confirmar ou excluir o diagnostico frente mesmo sob tratamento anti-hipertensivo, o paciente
suspeita de HAB ou HM.16 permanece com a PA elevada tanto no consultrio como
fora dele por algum dos dois mtodos (MAPA ou MRPA).
Medio residencial da PA
A MRPA uma modalidade de medio realizada com Normotenso
protocolo especfico, consistindo na obteno de trs medies Considera-se normotensao quando as medidas de
pela manha, antes do desjejum e da tomada da medicao, e consultorio sao 120/80 mmHg e as medidas fora dele
trs a noite, antes do jantar, durante cinco dias. Outra opo (MAPA ou MRPA) confirmam os valores considerados
realizar duas medies em cada uma dessas duas sesses, normais referidos na Figura 2.2,21 Define-se HA controlada
durante sete dias.9,17,18 quando, sob tratamento anti-hipertensivo, o paciente
So considerados anormais valores de PA 135/85 mmHg. permanece com a PA controlada tanto no consultrio
como fora dele.
Monitorizacao ambulatorial da PA
A MAPA e o metodo que permite o registro indireto e Pr-hipertenso
intermitente da PA durante 24 horas ou mais, enquanto o
A PH caracteriza-se pela presena de PAS entre 121 e
paciente realiza suas atividades habituais durante os periodos
139 e/ou PAD entre 81 e 89 mmHg. Os pr-hipertensos tm
de vigilia e sono. Uma de suas caracteristicas mais especificas
maior probabilidade de se tornarem hipertensos e maiores
e a possibilidade de identificar as alteracoes circadianas da PA,
riscos de desenvolvimento de complicaes CV quando
sobretudo em relao s medies durante o sono, que tm
comparados a indivduos com PA normal, 120/80 mmHg,
implicacoes prognosticas consideraveis.19
necessitando de acompahamento peridico.22
Sao atualmente consideradas anormais as medias de PA
de 24 horas 130/80 mmHg, vigilia 135/85 mmHg e
Efeito do avental branco
sono 120/70 mmHg.10,18
O EAB e a diferenca de pressao entre as medidas obtidas
no consultorio e fora dele, desde que essa diferenca seja
Classificacao igual ou superior a 20 mmHg na PAS e/ou 10 mmHg na
Os limites de PA considerados normais sao arbitrarios. PAD. Essa situao no muda o diagnstico, ou seja, se o
Entretanto, valores que classificam o comportamento da PA indivduo normotenso, permanecer normotenso, e se
em adultos por meio de medidas casuais ou de consultrio hipertenso, continuar sendo hipertenso; pode, contudo,
esto expressos no Quadro 6. alterar o estgio e/ou dar a falsa impresso de necessidade
de adequaes no esquema teraputico.
Hipertenso
Os valores que definem HAS esto expressos no Quadro Hipertensao do avental branco
4. Considerando-se que os valores de PA obtidos por E a situacao clinica caracterizada por valores anormais
mtodos distintos tm nveis de anormalidade diferentes, da PA no consultorio, porem com valores considerados
h que se considerar os valores de anormalidade definidos normais pela MAPA ou MRPA (Figura 2). Com base em
para cada um deles para o estabelecimento do diagnstico. quatro estudos populacionais, a prevalencia global da
Quando utilizadas as medidas de consultrio, o diagnostico HAB e de 13% (intervalo de 9-16%) e atinge cerca de 32%
devera ser sempre validado por medies repetidas, em (intervalo de 25-46%) dos hipertensos, sendo mais comum
condicoes ideais, em duas ou mais ocasioes, e confirmado (55%) nos pacientes em estgio 1 e 10% no estgio 3.23,24
por medies fora do consultrio (MAPA ou MRPA), Se, em termos prognsticos, a HAB pode ser comparada
excetuando-se aqueles pacientes que j apresentem LOA normotenso e uma questao ainda em debate, porque
detectada.2,20 A HAS no controlada definida quando, alguns estudos revelam que o risco CV em longo prazo

Quadro 6 Classificacao da PA de acordo com a medio casual ou no consultorio a partir de 18 anos de idade

Classificao PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)


Normal 120 80
Pr-hipertenso 121-139 81-89
Hipertenso estgio 1 140 159 90 99
Hipertenso estgio 2 160 179 100 - 109
Hipertenso estgio 3 180 110
Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificacao da PA.
Considera-se hipertenso sistlica isolada se PAS 140 mm Hg e PAD < 90 mm Hg, devendo a mesma ser classificada em estgios 1, 2 e 3.

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Figura 2 Possibilidades de diagnostico de acordo com a medida casual de PA, MAPA ou medidas domiciliares. *Considerar o diagnstico de pr-hipertenso para
valores casuais de PAS entre 121 e 139 e/ou PAD entre 81 e 89 mmHg.

desta condicao e intermedirio entre o da HA e o da e cerca de duas vezes maior na HM do que na normotensao,
normotensao.25 sendo comparada da HAS.23,26,27 Em diabeticos, a HM esta
associada a um risco aumentado de nefropatia, especialmente
Hipertensao mascarada quando a elevacao da PA ocorre durante o sono.28,29
E caracterizada por valores normais da PA no consultorio, A Figura 2 mostra as diferentes possibilidades de
porem com PA elevada pela MAPA ou medidas residenciais classificacao do comportamento da PA quanto ao diagnostico,
(Figura 2). A prevalencia da HM e de 13% (intervalo de segundo as novas formas de definicao.
10-17%) em estudos de base populacional.23 Varios fatores
podem elevar a PA fora do consultorio em relacao a PA nele Hipertensao sistolica isolada
obtida, como idade jovem, sexo masculino, tabagismo,
consumo de alcool, atividade fisica, hipertensao induzida definida como PAS aumentada com PAD normal.
pelo exercicio, ansiedade, estresse, obesidade, DM, DRC A hipertenso sistlica isolada (HSI) e a presso de pulso (PP) sao
e historia familiar de HAS. A prevalencia e maior quando a importantes fatores de risco cardiovascular (FRCV) em pacientes
PA do consultorio esta no nivel limtrofe.26 Meta-analises de de meia-idade e idosos.30
estudos prospectivos indicam que a incidncia de eventos CV O resumo das recomendaes est sumarizado no Quadro 7.

Quadro 7 Resumo das recomendaes

Recomendaes Grau de recomendacao Nivel de evidncia


Triagem e diagnostico de HA com PA medida no consultorio. I B
Diagnostico da HAS baseado em pelo menos duas medicoes de PA por visita, em pelo menos duas visitas. I C
PA fora do consultorio deve ser considerada para confirmar o diagnostico de HAS, identificar o tipo de
IIa B
HAS, detectar episodios de hipotensao e maximizar a previsao do risco CV.
PA fora do consultorio, MAPA ou medidas residenciais podem ser consideradas, dependendo da indicacao,
IIb C
disponibilidade, facilidade, custo de utilizacao e, se for o caso, preferencia do paciente.

12 Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83


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7 Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial

Diretrizes

Captulo 3 - Avaliao Clnica e Complementar Quadro 2 Avaliao clnica

Exame Fsico
Histria clnica e objetivos Medio da PA nos dois braos
Os principais objetivos da avaliao clnica e laboratorial
Peso, altura, IMC e FC
so apresentados no Quadro 1. Atingir essas metas permite o
diagnstico correto da HA e seu prognstico, possibilitando a CA
escolha da melhor teraputica para o paciente. Sinais de LOA
Crebro: dficits motores ou sensoriais
Avaliao clnica Retina: leses fundoscopia
Artrias: ausncia de pulsos, assimetrias ou redues, leses cutneas, sopros
Anamnese
Corao: desvio do ictus, presena de B3 ou B4, sopros, arritmias, edema
Deve-se obter histria clnica completa com perguntas perifrico, crepitaes pulmonares
sobre o tempo de diagnstico, evoluo e tratamento Sinais que sugerem causas secundrias*
prvio. As informaes sobre a histria familiar so
Caractersticas cushingides
fundamentais para aumentar a certeza do diagnstico de HA
primria.1 (GR: I; NE: B). O paciente deve ser interrogado Palpao abdominal: rins aumentados (rim policstico)
sobre FR especficos para DCV, comorbidades, aspectos Sopros abdominais ou torcicos (renovascular, coartao de aorta, doena da
socioeconmicos e estilo de vida,2 alm do uso prvio e aorta ou ramos)
atual de medicamentos ou outras substncias que possam Pulsos femorais diminudos (coartao de aorta, doena da aorta ou ramos)
interferir na medio da PA e/ou no tratamento da HA. Da
Diferena da PA nos braos (coartao de aorta e estenose de subclvia)
mesma forma, devem ser pesquisados indcios que sugiram
uma causa secundria para a HA. *Para maior detalhamento, consulte Captulo 12.

Exame fsico
A PA deve ser medida com tcnica adequada (ver Captulo2). Quadro 3 Fatores de risco cardiovascular adicionais
Dados antropomtricos, como peso, altura (para clculo do
Idade (homem > 55 e mulheres > 65 anos)
ndice de massa corporal [IMC]), circunferncia abdominal (CA)
e frequncia cardaca (FC), devem ser registrados. Os valores Tabagismo
de normalidade da CA e do IMC so aqueles recomendados Dislipidemias: triglicrides > 150 mg/dl; LDL-C > 100 mg/dl; HDL-C < 40 mg/dl
pela International Diabetes Federation (IDF) de 2006, podendo
DM
variar de acordo com a origem tnica.3,4 (GR: IIa; NE: C).
Histria familiar prematura de DCV:
A avaliao (Quadro 2) deve englobar palpao e ausculta homens < 55 anos e mulheres < 65 anos
do corao, cartidas e pulsos, medida do ndice tornozelo-
braquial (ITB) e realizao da fundoscopia.
Para o clculo do ITB, utiliza-se a medio da PAS no
brao e no tornozelo, em ambos os lados. Define-se como melhorar a estratificao de risco CV. Para a estratificao do
normal uma relao PAS brao/PAS tornozelo acima de 0,90, risco CV global, devero ser levados em conta os FR clssicos
definindo-se a presena de DAP como: leve, se a relao (Quadro 3), assim como novos FR que foram identificados,
0,71-0,90; moderada, 0,41-0,70; e grave, 0,00-0,40. apesar de ainda no incorporados nos escores clnicos de
estratificao de risco.4,5
Entre os novos FR destacam-se glicemia de jejum entre 100
Investigao laboratorial bsica, avaliao de leses
mg/dL e 125 mg/dL, hemoglobina glicada (HbA1c) anormal,
subclnicas e clnicas em rgos-alvo
obesidade abdominal (sndrome metablica), PP (PAS-PAD)
A avaliao complementar tem como objetivo detectar > 65 mmHg em idosos,5 histria de pr-eclmpsia e histria
leses subclnicas ou clnicas em rgos-alvo, no sentido de familiar de HA (em hipertensos limtrofes).
A avaliao laboratorial em seguida (Quadro 4) deve fazer
parte da rotina inicial de todo paciente hipertenso.4
Quadro 1 Objetivos da avaliao clnica e laboratorial Para o clculo da depurao de creatinina, utiliza-se a
frmula de Cockroft-Gault:6 RFG-e (ml/min) = [140 - idade]
Confirmao do diagnstico de HA por medio da PA
x peso (kg) /creatinina plasmtica (mg/ dL) x 72 para homens;
Identificao dos FRCV para mulheres, multiplicar o resultado por 0,85.
Pesquisa de LOAs, sejam elas subclnicas ou clinicamente manifestas Para o clculo do ritmo de filtrao glomerular estimado
Pesquisa da presena de outras doenas associadas (RFG-e) preconiza-se a utilizao da frmula CKD-EPI.7
Estratificao do risco CV global A interpretao dos valores (estgios) para classificao
de DRC feita de acordo com a National Kidney
Avaliao de indcios para a suspeita de HA secundria
Foundation(NKF).7

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Diretrizes

Quadro 4 Exames de rotina para o paciente hipertenso RFG-e calculado pela frmula do CKD-EPI,8 que pode ser
acessada em: www.nefrocalc.net
Anlise de urina (GR: I; NE: C)
RFG-e (ml/min/1,73m2)
Potssio plasmtico (GR: I; NE: C)
Estgio 1: 90 = normal ou alto;
Glicemia de jejum (GR: I; NE: C) e HbA1c (GR: I; NE: C)
Estgio 2: 60-89 = levemente diminudo;
Ritmo de filtrao glomerular estimado (RFG-e) (GR: I; NE: B)
Estgio 3a: 45-59 = leve a moderadamente diminudo;
Creatinina plasmtica (GR: I; NE: B)
Estgio 3b: 30-44 = moderada a extremamente diminudo;
Colesterol total, HDL-C e triglicrides plasmticos (GR: I; NE: C)*
Estgio 4: 15-29 = extremamente diminudo;
cido rico plasmtico (GR: I; NE: C)
Estgio 5: < 15= doena renal terminal (KDIGO).
Eletrocardiograma convencional (GR: I; NE: B)
*O LDL-C calculado pela frmula: LDL-C = colesterol total - (HDL-C
+ triglicrides/5) (quando a dosagem de triglicrides for menor que Em algumas situaes clnicas, h indicao de exames
400mg/dL). complementares mais detalhados, discutidos no Quadro 5.

Quadro 5 Exames recomendados em populaes indicadas

Exame/ avaliao Populao recomendada e indicao


Acompanhamento de pacientes com suspeita clnica de comprometimento cardaco (GR: IIa;
NE: C) e/ou pulmonar.
Radiografia de trax
Avaliao de hipertensos com comprometimento da aorta quando o ecocardiograma no est
disponvel.9
Ecocardiograma
Mais sensvel do que o ECG no diagnstico de HVE.
Agrega valor na avaliao das formas geomtricas de hipertrofia e
tamanho do trio esquerdo, anlise da funo sistlica e diastlica. Presena de indcios de HVE ao ECG ou pacientes com suspeita clnica de IC (GR: I; NE: C).
Considera-se HVE quando a massa ventricular esquerda indexada
para a superfcie corprea igual ou superior a 116 g/m2 em homens
e 96 g/m2 em mulheres.10
Albuminria
Mostrou prever eventos CV fatais e no fatais. Pacientes hipertensos diabticos, com sndrome metablica ou com dois ou mais FR.
Valores normais < 30 mg/24h (GR: I; NE: C).7,11*
US das cartidas
A medida da EMI das cartidas e/ou a identificao de placas Presena de sopro carotdeo, sinais de DCbV ou presena de doena aterosclertica em outros
predizem a ocorrncia de AVE e IM independente de outros FRCV. territrios.
Valores da EMI > 0,9 mm tm sido considerados como anormais,
assim como o encontro de placas aterosclerticas (GR: IIa; NE: B).12
US renal ou com Doppler Pacientes com massas abdominais ou sopro abdominal (GR: IIa; NE: B).13
- Quando glicemia de jejum > 99 mg/dl
HbA1c
- Histria familiar de DM tipo 2 ou diagnstico prvio de DM tipo 2 e obesidade (GR: IIa; NE: B).14

Teste ergomtrico - Suspeita de DAC estvel, DM ou antecedente familiar para DAC em pacientes com PA
controlada (GR: IIa; NE: C).15
MAPA/medidas residenciais de presso arterial. - Segue a indicao convencional dos mtodos (GR: IIa; NE: B).
VOP
Considerado padro para avaliao da rigidez arterial.
- Hipertensos de mdio e alto risco.
Valores acima de 12m/s so considerados anormais (GR: IIa;
NE: B).16
RNM do crebro: para deteco de infartos silenciosos e micro
- Pacientes com distrbios cognitivos e demncia.
hemorragias (GR: IIa; NE: C).17
HVE: hipertrofia ventricular esquerda; CV: cardiovascular; FR: fator de risco; US: ultrassonografia; EMI: espessura mediointimal; AVE: acidente vascular enceflico;
IM: infarto do miocrdio; FRCV: fator de risco cardiovascular; DCbV: doena cerebrovascular; HbA1c: hemoglobina glicada; DM: diabetes melito; DAC: doena
arterial coronariana; MAPA: monitorizao ambulatorial da presso arterial; VOP: velocidade da onda de pulso; RNM: ressonncia nuclear magntica.
*A figura a seguir apresenta a classificao e a nomenclatura atual para albuminria e RFG de acordo com KDIGO, 2012.7

15 Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83


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Diretrizes

Figura 1 Prognstico de DRC de acordo com a categoria do RFG e a albuminria. Verde: baixo risco; Amarelo: risco moderadamente aumentado; Laranja: risco alto;
Vermelho: risco muito alto.

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of a risk estimation-based algorithm. Am J Hypertens. 2012;25(12):1226-35. prospective cohort study. Brain. 2002;125(Pt 4):765-72.

17 Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83


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Diretrizes

Captulo 4 - Estratificao de Risco Na prtica clnica, a estratificao do risco CV no


paciente hipertenso pode ser baseada em duas estratgias
Cardiovascular diferentes. Na primeira, o objetivo da avaliao
determinar o risco global diretamente relacionado
Introduo hipertenso. Nesse caso, a classificao do risco depende
O risco CV global deve ser avaliado em cada indivduo dos nveis da PA, dos fatores de risco associados, das
hipertenso, pois auxilia na deciso teraputica e permite LOAs e da presena de DCV ou doena renal. Na
uma anlise prognstica. A identificao dos indivduos segunda estratgia, o objetivo determinar o risco de um
hipertensos que esto mais predispostos s complicaes CV, indivduo desenvolver DCV em geral nos prximos 10
especialmente infarto do miocrdio e AVE, fundamental anos. Embora essa forma de avaliao no seja especfica
para uma orientao teraputica mais agressiva. Diversos para o paciente hipertenso, pois pode ser realizada em
algoritmos e escores de risco baseados em estudos qualquer indivduo entre 30 e 74 anos, vale ressaltar que
populacionais foram criados nas ltimas dcadas,1 mas, a HA o principalFRCV.
considerando a ausncia de dados brasileiros para uma
avaliao mais precisa do risco CV na nossa populao, Estratificao de risco cardiovascular adicional
deve-se evitar o uso de um nico escore de risco para Apenas uma pequena minoria de pacientes hipertensos
basear as decises teraputicas. Modelos multifatoriais apresenta somente uma elevao da PA. Visando facilitar
de estratificao de risco podem ser utilizados para uma a estratificao de risco, sugere-se utilizar o sistema de
classificao de risco individual mais precisa. classificao indicado na Tabela 1, incluindo apenas
Informar ao paciente os seus FR pode melhorar a risco baixo, moderado e alto. Deve-se destacar que
eficincia das medidas farmacolgicas e no-farmacolgicas a identificao de DCV prvia, doena renal ou DM
para reduo do risco global. Estimar indicadores e utilizar aumenta consideravelmente o risco de eventos CV futuros,
termos relacionados ao envelhecimento, como idade independente dos valores da PA.7,8
vascular ou idade cardiometablica, tambm podem De fato, a grande maioria da populao hipertensa
auxiliar na estratgia para modificao dos FR.2,3 Abaixo demonstra FR adicionais. Por isso, a avaliao do risco CV
esto listados alguns endereos eletrnicos para clculo depende de informaes obtidas na histria clnica, no
da estimativa da idade vascular ou cardiometablica
exame fsico e atravs de exames complementares, sempre
recomendados por sociedades americanas, canadenses e
objetivando a identificao de:
britnicas.4-6
Coexistncia de outros FRCV (Tabela 2)
1. www.framinghamheartstudy.org/risk-functions/
cardiovascular-disease/10-year-risk.php Presena de LOAs da hipertenso (Tabela 3)
apoiado por National Heart, Lung, and Blood Diagnstico de DCV ou doena renal j estabelecida
Institute and Boston University (Tabela 4)
2. www.nhs.uk/Conditions/nhs-health-check/Pages/ Assim, para facilitar e acelerar o processo de classificao
check-your-heart-age-tool.aspx de risco CV adicional no ambiente de consulta mdica,
o profissional de sade responsvel pelo atendimento
apoiado por British Heart Foundation
pode seguir o fluxograma descrito na Figura 1. Importante
3. cardiometabolicage.com notar que, em alguns casos, a classificao inicial pode ser
apoiado por Canadian Institute for Health Research modificada de acordo com o melhor ou pior controle dos
(CIHR) and McGill University nveis pressricos e dos FR.

Tabela 1 Estratificao de risco no paciente hipertenso de acordo com fatores de risco adicionais, presena de leso em rgo-alvo e de
doena cardiovascular ou renal

HAS Estgio 2
PAS 130-139 ou HAS Estgio 1 HAS Estgio 3
PAS 160-179 ou PAD
PAD 85-89 PAS 140-159 ou PAD 90-99 PAS 180 ou PAD 110
100-109
Risco Risco Risco
Sem fator de risco Sem Risco Adicional
Baixo Moderado Alto
Risco Risco Risco Risco
1-2 fatores de risco
Baixo Moderado Alto Alto
Risco Risco Risco Risco
3 fatores de risco
Moderado Alto Alto Alto
Risco Risco Risco Risco
Presena de LOA, DCV, DRC ou DM
Alto Alto Alto Alto
PAS: presso arterial sistlica; PAD: presso arterial diastlica; HAS: hipertenso arterial sistmica; DCV: doena cardiovascular;
DRC: doena renal crnica; DM: diabetes melito: LOA: leso em rgo-alvo.

Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83 18


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Tabela 2 Fatores de risco cardiovascular na avaliao do risco Tabela 4 Doena CV e renal estabelecida para avaliao do risco
adicional no hipertenso adicional no hipertenso

Sexo masculino Doena cerebrovascular


Idade AVE isqumico
Homens 55 anos ou mulheres 65 anos Hemorragia cerebral
Histria de DCV prematura em parentes de 1 grau Ataque isqumico transitrio
Homens < 55 anos ou mulheres < 65 anos Doena da artria coronria
Tabagismo Angina estvel ou instvel
Dislipidemia Infarto do miocrdio
Colesterol total > 190 mg/dl e/ou Revascularizao do miocrdio: percutnea (angioplastia)
ou cirrgica
LDL-colesterol > 115 mg/dl e/ou
Insuficincia cardaca com frao de ejeo reduzida ou
HDL-colesterol < 40 mg/dl nos homens ou < 46 mg/dl nas
preservada
mulheres e/ou
Doena arterial perifrica sintomtica dos membros
Triglicerdeos > 150 mg/dl
inferiores
Resistncia insulina
Doena renal crnica estgio 4 (RFG-e < 30 ml/min/1,73m2)
Glicemia plasmtica em jejum: 100-125 mg/dl ou albuminria > 300 mg/24 h
Teste oral de tolerncia glicose: 140-199 mg/dl em 2 Retinopatia avanada: hemorragias, exsudatos, papiledema
horas
AVE: acidente vascular enceflico; RFG-e: ritmo de filtrao
Hemoglobina glicada: 5,7 6,4% glomerular estimado.
Obesidade
IMC 30 kg/m2
CA 102 cm nos homens ou 88 cm nas mulheres Diretriz Brasileira de Preveno Cardiovascular,10 podendo
tambm ser adotada para os pacientes hipertensos. As
DCV: doena cardiovascular; LDL: lipoprotena de baixa
densidade; HDL: lipoprotena de alta densidade; IMC: ndice
etapas devem ser realizadas conforme se segue.
de massa corporal; CA: circunferncia abdominal.
Identificao de doena aterosclertica ou de seus
equivalentes
Tabela 3 Leso de rgo-alvo na avaliao do risco adicional no A primeira etapa para estimativa do risco CV a
hipertenso identificao da presena de doena aterosclertica,
clinicamente evidente ou na forma subclnica, ou de seus
Hipertrofia ventricular esquerda equivalentes como DM e DRC 11 (Tabela 5). Se positiva,
IECG: ndice Sokolow-Lyon (SV1+ RV5 ou RV6) 35 mm
o indivduo imediatamente classificado como de alto
risco, pois a chance de apresentar um primeiro ou um
IECG: RaVL > 11 mm
novo evento CV em 10 anos superior a 20%. (GR:I;
IECG: Cornell voltagem > 2440 mm*ms NE:A).
IECO: IMVE > 115 g/m2 nos homens ou > 95 g/m2 nas mulheres
EMI da cartida > 0,9 mm ou placa carotdea Anlise do escore de risco global
VOP cartido-femoral > 10 m/s Quando o indivduo no se enquadra em nenhuma das
condies da etapa 1, a prxima fase deve ser a estimativa
ITB < 0,9
do Escore de Risco Global (ERG).6 Esse algoritmo estima
Doena renal crnica estgio 3 (RFG-e 30-60 mL/min/1,73m2) o risco de o indivduo apresentar um evento CV (DAC,
Albuminria entre 30 e 300 mg/24h ou relao albumina- AVE, DAP, IC) em 10 anos. A distribuio dos pontos e
creatinina urinria 30 a 300 mg/g percentual de risco diferenciada para mulheres (Tabelas
ECG: eletrocardiograma; ECO: ecocardiograma; EMI: espessura 6A e 6B) e homens (Tabelas 7A e 7B). Quando o ERG
mediointimal; IMVE: ndice de massa ventricular esquerda; VOP: fica abaixo de 5%, o paciente classificado como baixo
velocidade da onda de pulso; ITB: ndice tornozelo-braquial; risco (GR: A; NE: I), exceto aqueles com histria familiar
RFG-e: ritmo de filtrao glomerular estimado.
de doena CV prematura, sendo reclassificado para risco
intermedirio. (GR: IIa; NE: B).
Homens com ERG entre 5% e 20% e mulheres com ERG
Estratificao do risco cardiovascular global entre 5% e 10% tambm so inicialmente considerados
A estratificao de risco CV baseada em trs etapas de risco intermedirio.12 (GR: I; NE: A).
foi recentemente recomendada na V Diretriz Brasileira So considerados de alto risco os homens com ERG
de Dislipidemia e Preveno de Aterosclerose9 e na I > 20% e as mulheres com ERG > 10%. (GR: I; NE: A).

19 Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83


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Figura 1 Fluxograma de classificao de risco CV adicional no paciente hipertenso. PA: presso arterial; AVE: acidente vascular enceflico; DAC: doena
arterial coronariana; IC: insuficincia cardaca; DAP: doena arterial perifrica; DRC: doena renal crnica; RACur: relao albumina/creatinina urinria; LOA:
leso de rgo-alvo; HVE: hipertrofia ventricular esquerda; VOP: velocidade da onda de pulso; ITB: ndice tornozelo-braquial; PAS: presso arterial sistlica;
PAD: presso arterial diastlica. Fatores de risco: sexo masculino, idade > 55 anos (homem) ou > 65 anos (mulher), histria familiar, tabagismo, dislipidemia,
obesidade e resistncia insulina.

Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83 20


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Tabela 5 Definio de doena aterosclertica e de seus equivalentes

1. Doena aterosclertica (clinicamente evidente): arterial coronria, cerebrovascular ou obstrutiva perifrica


2. Aterosclerose subclnica significativa documentada por mtodo diagnstico
3. Procedimentos de revascularizao arterial
4. Diabetes melito tipos 1 e 2
5. Doena renal crnica
6. Hipercolesterolemia familiar

Tabela 6(A) Pontos no escore de risco global para mulheres

Idade PAS PAS


Pontos HDL-c COL Fumo Diabetes
(anos) (no tratada) (tratada)
-3 < 120
-2 60+
-1 50-59 < 120
0 30-34 45-49 < 160 120-129 No No
1 35-44 160-199 130-139
2 35-39 < 35 140-149 120-129
3 200-239 130-139 Sim
4 40-44 240-279 150-159 Sim
5 45-49 280+ 160+ 140-149
6 150-159
7 50-54 160+
8 55-59
9 60-64
10 65-69
11 70-74
12 75+
HDL-c: lipoprotena de alta densidade; COL: colesterol total; PAS: presso arterial sistlica.

Tabela 6(B) Risco CV global para mulheres conforme pontos obtidos

Pontos Risco (%) Pontos Risco (%)


-2 <1 10 6,3
-1 1,0 11 7,3
0 1,2 12 8,6
1 1,5 13 10,0
2 1,7 14 11,7
3 2,0 15 13,7
4 2,4 16 15,9
5 2,8 17 18,5
6 3,3 18 21,6
7 3,9 19 24,8
8 4,5 20 28,5
9 5,3 21+ >30

21 Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83


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Diretrizes
Reclassificao do risco conforme presena de fatores Figura 2 apresenta todas as etapas necessrias para a
agravantes classificaofinal.
Os pacientes de risco intermedirio que apresentam Em concluso, ainda no existe uma forma validada no Brasil
quaisquer fatores agravantes citados na Tabela 8 so de avaliao do risco CV. Alm disso, algumas mulheres jovens
reclassificados para "alto risco". 9,13-15 (GR: IIa; NE: B). tendem a uma estimativa de risco mais baixa do que a real e,
Os critrios utilizados no diagnstico de SM esto descritos por outro lado, homens mais idosos so geralmente identificados
na Tabela 9. como de alto risco, mesmo sem FR relevantes. Assim, a utilizao
Tambm para facilitar a determinao do risco de mais de uma forma de classificao permite uma melhor
CV global no paciente hipertenso, o fluxograma da compreenso do risco CV no paciente hipertenso.

Tabela 7(A) Pontos no escore de risco global para homens

Idade PAS PAS


Pontos HDL-c COL Fumo Diabetes
(anos) (no tratada) (tratada)
-2 60+ < 120
-1 50-59
0 30-34 45-49 < 160 120-129 < 120 No No
1 35-44 160-199 130-139
2 35-39 < 35 200-239 140-159 120-129
3 240-279 160+ 130-139 Sim
4 280+ 140-159 Sim
5 40-44 160+
6 45-49
7
8 50-54
9
10 55-59
11 60-64
12 65-69
13
14 70-74
15+ 75+
HDL-c: colesterol da lipoprotena de alta densidade; COL: colesterol total; PAS: presso arterial sistlica.

Tabela 7(B) Risco CV global para homens conforme pontos obtidos

Pontos Risco (%) Pontos Risco (%)


-3 <1 8 6,7
-2 1,1 9 7,9
-1 1,4 10 9,4
0 1,6 11 11,2
1 1,9 12 13,2
2 2,3 13 15,6
3 2,8 14 18,4
4 3,3 15 21,6
5 3,9 16 25,3
6 4,7 17 29,4
7 5,6 18+ > 30

Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83 22


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Diretrizes

Tabela 8 Fatores agravantes do risco CV Tabela 9 Critrios diagnsticos de sndrome metablica (definida
com 3 ou mais critrios)15,16
Recomendaes e
Fator agravante
evidncias Critrios Definio
1. Histria familiar de DAC prematura em parente 1. Obesidade abdominal
de primeiro grau, homem < 55 anos ou mulher < GR: IIa; NE: A
65 anos Homens 94 cm

2. Diagnstico de SM conforme critrios IDF GR: IIb; NE: A Mulheres 80 cm

3. Microalbuminria (30-300 mg/g creatinina) ou 2. HDL-colesterol


GR: IIa; NE: B
albuminria > 300 mg/g creatinina Homens < 40 mg/dl
4. HVE GR: IIa; NE: B Mulheres < 50 mg/dl
5. Protena C-reativa ultrassensvel > 2mg/l GR: IIa; NE: B 3. Triglicerdeos (ou tratamento para hipertrigliceridemia) 150 mg/dl
6. EMI de cartidas > 1,0 mm GR: IIb NE: B 4. PA (ou tratamento para hipertenso arterial)
7. Escore de clcio coronrio > 100 ou > percentil 75 PAS e/ou 130 mmHg
GR: IIa; NE: A
para idade e sexo
PAD 85 mmHg
8. ITB < 0,9 GR: IIa; NE: A
5. Glicemia (ou tratamento para DM) 100 mg/dl
DAC: doena arterial coronariana; SM: sndrome metablica; IDF:
International Diabetes Federation; HVE: hipertrofia ventricular PA: presso arterial; PAS: presso arterial sistlica; PAD: presso arterial
esquerda; EMI: espessura mediointimal; ITB: ndice tornozelo-braquial. diastlica; DM: diabetes melito.

Figura 2 Fluxograma para estimativa do risco cardiovascular global. HFam: histria familiar; DCV: doena cardiovascular.

Referncias
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23 Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83


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Diretrizes
5. British Cardiac Society; British Hypertension Society; Diabetes 11. Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund
UK;HEART UK; Primary Care Cardiovascular Society; Stroke O, et al; European Society of Cardiology (ESC); European Atherosclerosis
Association. JBS 2: Joint British Societies guidelines on prevention Society (EAS). ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias
of cardiovascular disease in clinical practice. Heart. 2005;91 Suppl The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European
5:v1-52. Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society
(EAS). Atherosclerosis. 2011;217(1):3-46.
6. DAgostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro
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disease in women--2011 update: a guideline from the American Heart
7. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, et al; Association. Circulation. 2011;123(11):1243-62. Erratum in: Circulation.
European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2011;123(22):e624. Circulation. 2011;124(16):e427.
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Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice 13. Yeboah J, McClelland RL, Polonsky TS, Burke GL, Sibley CT, OLeary D, et
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Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention assessment in intermediate-risk individuals. JAMA. 2012;308(8):788-95.
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Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83 24


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Diretrizes

Captulo 5 - Deciso e Metas Teraputicas estgio 1 de risco baixo e moderado. Meta-anlise10 de


quatro estudos randomizados com durao de ao menos
1 ano incluiu 8912 indivduos com PAS 140-159 mmHg e/
Introduo ou PAD 90-99 mmHg. Em comparao a placebo, aps 5
A abordagem teraputica da PA elevada inclui medidas no anos, o tratamento no reduziu mortalidade total, DAC, AVE
medicamentosas e o uso de frmacos anti-hipertensivos, a fim ou eventos CV e ainda aumentou em cerca de cinco vezes a
de reduzir a PA, proteger rgos-alvo, prevenir desfechos CV e chance de eventos adversos. Outra meta-anlise6 do grupo
renais.1-3 Medidas no medicamentosas tm se mostrado eficazes Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration
na reduo da PA, apesar de limitadas pela perda de adeso selecionou dez estudos randomizados de tratamento vs placebo
a mdio e longo prazo. Reviso sistemtica4 de estudos com em hipertensos estgio 1 e demonstrou benefcios na reduo
durao mnima de 12 a 24 meses, combinando intervenes do risco de AVE, mortalidade total e DCV, mas incluiu na
dietticas e atividade fsica de mdia a alta intensidade, em avaliao indivduos em uso de terapia anti-hipertensiva e/
pacientes usando ou no medicaes revelou reduo da PAS e ou diabticos. Com a excluso desses pacientes, os resultados
da PAD por perodo < 12 meses de -4,47 (-7,91 a -1,04) mmHg perderam poder estatstico. Posteriormente, a anlise de seis
e de -1,10 (-2,39 a 0,19) mmHg, respectivamente. Para perodos estudos com HAS estgio 1, envolvendo 16.036 indivduos,
de 12 a 24 meses, as redues observadas foram de -2,29 (-3,81 excluindo diabticos e uso basal de terapia anti-hipertensiva,
a -0,76) mmHg e de -1,00 (-3,22 a 1,22) mmHg, respectivamente mostrou redues significativas no risco de AVE (36%), DAC
para PAS e PAD. O impacto direto dessas medidas sobre o risco (12%), morte CV (22%) e mortalidade total (18%). Uma anlise
de desfechos CV incerto, os estudos so pequenos e breves e os restrita a HAS estgio 1 e risco baixo a moderado de eventos
efeitos sobre outros FR poderiam contribuir para a proteo CV. (at 5% em 10 anos) demonstrou benefcios na reduo do risco
Por outro lado, resultados de estudos clnicos controlados e desses mesmos desfechos, aparentemente conferindo robustez
randomizados com uso de frmacos anti-hipertensivos placebo- a esses achados. J o benefcio absoluto foi tanto maior quanto
controlados em hipertensos demonstraram claramente reduo maior o risco CV global.7-9
significativa de mortalidade CV, AVE, infarto do miocrdio e IC. Recentemente, o estudo HOPE 3 trouxe contribuio
Cabe destacar que a maioria desses estudos avaliou indivduos para esse tema.11 Numa expressiva amostra populacional de
com idade 55 anos, de alto risco CV e tempo de seguimento de 12.705 indivduos de risco CV moderado (38% hipertensos), o
3 a 6 anos, limitando, portanto, a extrapolao desses benefcios tratamento com a combinao de 16 mg/dia de candesartana
para o tratamento de longo prazo e em pacientes com outras e 12,5 mg/dia de hidroclorotiazida mostrou que pacientes com
caractersticas. PAS inicial acima de 143,5 mmHg (tercil superior) apresentaram
A deciso teraputica deve basear-se no apenas no nvel da reduo de 27% no risco do desfecho primrio composto
PA, mas considerar tambm a presena de FR, LOA e/ou DCV (mortalidade, AVE e IAM no fatais). J naqueles com PAS mais
estabelecida. baixa, situados no primeiro e segundo tercis, no se observou
reduo de desfechos CV e, pelo contrrio, o risco do desfecho
primrio do estudo tendeu a aumentar nos integrantes do tercil
Deciso de Tratamento inferior de PAS, porm de modo no significativo.
O resultado do HOPE-3 suporta recente meta-anlise de
Abordagem de hipertensos estgios 2 e 3 e/ou de alto risco terapia hipotensora estratificada segundo o risco CV, onde a
Indivduos com PA 160/100 mmHg e/ou portadores de reduo de 4,6/3 mmHg na PA a partir de cifras basais sistlicas
risco CV estimado alto, mesmo no estgio 1, devem iniciar de em torno de 155 mmHg proporcionou reduo de 18% no
imediato o tratamento medicamentoso associado terapia no risco de desfechos.12
medicamentosa.5-9 Estudos com frmacos anti-hipertensivos, a Assim, em hipertensos estgio 1 e moderado ou baixo risco
maioria realizada com esse perfil de pacientes, demonstraram CV, a terapia no farmacolgica deve ser tentada13,14 por 3 e 6
eficcia na reduo da PA e proteo CV.5-8 Admite-se que a meses, respectivamente (GR: I; NE: B), findos os quais, a falta de
terapia no farmacolgica isoladamente no possa promover controle da PA condicionar o incio de terapia farmacolgica.
redues da PA suficientes para alcance da meta pressrica Faz-se imperativo, contudo, acompanhar esses indivduos com
recomendada,4 apesar de constituir efetivo adjuvante no avaliao peridica da adeso s medidas no farmacolgicas.
controle da PA e de outros FRCV frequentemente presentes. Constatada a falta de adeso ou a piora dos valores pressricos,
Embora o benefcio absoluto da terapia seja maior nos estgios dever-se- iniciar precocemente a terapia farmacolgica. Vale
2 e 3, tambm aumenta o risco residual devido frequente destacar que a interveno em hipertensos de baixo risco no
presena e influncia de outros FR e LOA j instalada, estgio 1 pode prevenir a progresso para um risco CV mais
neutralizando parte desse benefcio. Essa observao refora elevado. Atualmente, a farta disponibilidade de frmacos anti-
a importncia de se abordar o risco CV de forma global.7-9 hipertensivos favorece o tratamento seguro e bem tolerado.

Abordagem de hipertensos estgio 1 de risco baixo e Abordagem para nveis de PA de 130-139/85-89 mmHg
moderado H vrias meta-anlises em portadores de PH mostrando
As ltimas diretrizes internacionais2,3 apontaram uma maior risco de progresso para HAS e de eventos CV nesse
lacuna no rol de evidncias em favor do impacto da terapia grupo, aps ajuste para os demais FR.15-20 Como justificativa
anti-hipertensiva sobre a reduo de desfechos em hipertensos para intervenes em pessoas com esses nveis pressricos,

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destaca-se a constatao de que metade do nus atribuvel estudos com frmacos anti-hipertensivos naqueles com
PA ocorre naqueles com cifras sistlicas entre 130 e 150 PA 160 mmHg , com demonstrao de resultados
mmHg.21 Importante notar, nessa faixa de PA, a existncia favorveis, em especial na preveno de AVE e IC.29,30
de expressivo contingente de portadores de DCV, doena Assim, recomendase o incio da terapia farmacolgica anti-
renal, DM, sndrome metablica e de mltiplos FRCV.21 hipertensiva em idosos a partir de nveis de PAS 140 mmHg,
Recomendam-se medidas no medicamentosas para essa desde que bem tolerado e avaliando-se as condies gerais
faixa pressrica. Estudos prospectivos, observacionais e de do indivduo.31 (GR: IIb; NE: B).
interveno sobre estilo de vida, demonstraram menor risco Nos muito idosos, ou seja, naqueles com idade 80 anos,
de desenvolvimento de HA nos que adotavam hbitos de vida o limite para incio da terapia farmacolgica aumenta para
saudvel.13,22-24 (GR: I; NE: A). uma PAS 160 mmHg.29,30 (GR: I; NE: A).
O tratamento medicamentoso pode ser considerado nos
pr-hipertensos com PA de 130-139/85-89 mmHg e histria
prvia de DCV25 (GR: IIb; NE: B) ou naqueles com risco CV Abordagem de Jovens com Hipertenso Sistlica Isolada
alto, sem DCV26 (GR: IIb, NE: B), mas no h evidncias A HSI frequente em jovens saudveis do sexo masculino
de benefcio naqueles com risco moderado.11 Estudos com com menos de 30 anos e pode estar associada presso
bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona central normal. Nesses casos, o tratamento no teria benefcios
(SRAA) em indivduos com PA de 130-139/85-89mmHg significativos,32 sendo recomendada a adoo de medidas no
de alto risco CV mostraram reduo da incidncia de medicamentosas, com monitorizao de LOA. O tratamento
HA.27,28 No h evidncias consistentes do benefcio da da HSI deve ter incio imediato de terapia farmacolgica caso
terapia anti-hipertensiva sobre desfechos CV nesse grupo. seu risco CV seja alto. No caso de elevao da PAD, adotam-se
Portanto, a deciso de instituir terapia farmacolgica deve os mesmos critrios de tratamento da populao em geral.
ser individualizada. As Tabelas 1 e 2 apresentam as recomendaes e nveis
de evidncias para o incio de tratamento.
Abordagem de Hipertensos Idosos
O mecanismo mais comum da HA no idoso o Metas Pressricas
enrijecimento da parede arterial dos grandes vasos, levando Diretrizes internacionais2,3 recentes tm preconizado metas
a aumento predominante da PAS, com manuteno ou pressricas mais conservadoras para idosos e aqueles com alto
queda da PAD. No h estudos avaliando o impacto da risco CV, incluindo diabticos, principalmente pela falta de
terapia anti-hipertensiva nesse grupo com PAS basal entre evidncias que suportem recomendaes em diferentes perfis
140 e 159 mmHg. Talvez em funo de critrios de incluso de pacientes. Entretanto, meta-anlises7,9 e o estudo SPRINT31
dos principais estudos, o valor da PA para entrada no estudo sugerem a reviso dessas recomendaes. Meta-anlise7 de 32
foi 160 mmHg, com clara demonstrao de vantagem estudos controlados e randomizados com 104.359 indivduos
da interveno a partir desse limiar. Limiares mais baixos com diferentes nveis iniciais de PA (estgios 1 a3) comparou
no foram testados, deixando um hiato de evidncia. o impacto de valores de PAS alcanados < 150 mmHg, <140
Presumivelmente, os benefcios demonstrados sobre LOA mmHg e < 130 mmHg e de PAD < 90 mmHg e < 80 mmHg
na populao geral no deveriam ser diferentes daqueles sobre mortalidade (total e CV) e desfechos CV (AVE, DAC e
na populao idosa. Em indivduos 80 anos, realizaramse IC). A reduo da PA a 140-149 mmHg (mdia 143,3 mmHg),

Tabela 1 Recomendaes para incio de terapia anti-hipertensiva: Intervenes no estilo de vida e terapia farmacolgica

Situao Abrangncia (medida casual) Recomendao Classe Nvel de evidncia


Incio de intervenes no estilo Todos os estgios de hipertenso e PA 135-
Ao diagnstico I A
de vida 139/85-89 mmHg
Hipertensos estgio 2 e 3 Ao diagnstico I A
Hipertensos estgio 1 e alto risco CV Ao diagnstico I B
Hipertensos idosos
PAS 140 mmHg IIa B
com idade at 79 anos
Hipertensos idosos com idade 80 anos PAS 160 mmHg IIa B
Incio de terapia farmacolgica Hipertensos estgio 1 e risco CV moderado ou Aguardar 3 a 6 meses pelo efeito
IIa B
baixo de intervenes no estilo de vida
Indivduos com PA 130-139/85-89 mmHg
Ao diagnstico IIb B
e DCV preexistente ou alto risco CV
Indivduos com PA 130-139/85-89 mmHg
sem DCV pr-existente e risco CV baixo ou No recomendado III -
moderado
PA: presso arterial; PAS: presso arterial sistlica; CV: cardiovascular; DCV: doena cardiovascular.

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Tabela 2 Metas a serem atingidas em conformidade com as caractersticas individuais

Categoria Meta recomendada Classe Nvel de Evidncia


Hipertensos estgios 1 e 2, com risco CV baixo e moderado e HA estgio 3 < 140/90 mmHg I A
Hipertensos estgios 1 e 2 com risco CV alto < 130/80 mmHg* I A**
CV: cardiovascular; HA: hipertenso arterial. *Para pacientes com doenas coronarianas, a PA no deve ficar < 120/70 mmHg, particularmente com a diastlica
abaixo de 60 mmHg pelo risco de hipoperfuso coronariana, leso miocrdica e eventos cardiovasculares. **Para diabticos, a classe de recomendao IIB, nvel
de evidncia B.

comparada a > 150 mmHg, mostrou reduo significativa do de PAS <120 mmHg e <140 mmHg, no foi capaz de
risco de mortalidade total e CV, AVE, DAC e IC. A comparao reduzir significativamente o risco do desfecho primrio do
de valores atingidos de PAS de 130-139 mmHg (mdia 137,2 estudo (HR = 0,88; intervalo de confiana 95%: 0,73-1,06;
mmHg) com cifras > 140 mmHg mostrou redues do risco p = 0,20) e, portanto, no apoia recomendaes de metas
de mortalidade total e CV, AVE, DAC, mas no de IC; e a mais intensas da PA nesse grupo de pacientes. No ACCORD,33
comparao de valores alcanados de PAS de 120-129 mmHg as mdias de PAS alcanadas no primeiro ano de tratamento
(mdia 126,8 mmHg) com > 130mmHg se acompanhou de foram 119,3 mmHg e 133,5mmHg para os braos de reduo
reduo do risco de mortalidade total e AVE. A mesma anlise mais e menos intensa da PAS, respectivamente. Alm disso,
feita para PAD revelou que PAD de 80-89 mmHg (mdia 86,6 vale destacar que, mesmo com nmero pequeno de eventos,
mmHg) comparada com > 90 mmHg resultava em reduo o brao de tratamento mais intenso reduziu o risco de AVE
do risco de mortalidade total e CV, AVE, DAC e IC, enquanto em 41% (HR 0,59; intervalo de confiana 95%: 0,39-0,89;
PAD de 70-79 mmHg (mdia 78,5 mmHg) comparada a p=0,01) e apresentou baixa incidncia de eventos adversos.
>80 mmHg acompanhava-se de reduo do risco apenas Vrias diferenas na concepo dos estudos SPRINT31
de AVE. Assim sendo, a meta de PA <140/90 mmHg mostra e ACCORD 33 indicam a necessidade de prudncia ao
benefcios inequvocos na reduo de risco de mortalidade interpretar as concluses aparentemente dspares de
e desfechos CV, e a meta < 130/80 mmHg segura e agrega ambos: o estudo ACCORD recrutou quase a metade de
maior proteo para o AVE. pacientes em relao ao SPRINT e com menor mdia etria.
O ensaio clnico, randomizado, controlado SPRINT 31 O SPRINT incluiu indivduos mais idosos (28% 75 anos)
incluiu 9.361 indivduos > 50 anos, com PAS de 130-180 e com DRC. O desenho fatorial 2X2 no estudo ACCORD,
mmHg e de alto risco CV (risco 15% em 10 anos pelo avaliando simultaneamente o efeito do controle glicmico,
escore de Framingham, DCV, doena renal ou 75 anos) possivelmente contribuiu para reduzir o poder estatstico da
exceto diabticos, indivduos com doena renal policstica amostra populacional, tanto que, em anlises posteriores, a
ou com AVE prvio. A populao do estudo foi randomizada restrio da amostra aos indivduos com controle intenso da PA
para reduo mais intensa (< 120 mmHg) e menos intensa independentemente dos nveis glicmicos revelou reduo no
(< 140 mmHg) da PAS. O desfecho primrio composto foi a risco de 26%, em linha com os dados do SPRINT.31 Portanto,
ocorrncia de IAM ou outras sndromes coronarianas agudas, os achados sugerem que a divergncia entre os resultados
AVE, IC e morte CV. No primeiro ano, a PA atingida foi de dos dois estudos pode ter de fato decorrido de diferenas no
121,4/68,7 mmHg e 136,2/76,3 mmHg, respectivamente. desenho, interaes entre tratamentos, ou mesmo de efeito
A interrupo precoce do estudo em 3,26 anos deveu-se ao do acaso. Entretanto, no se pode afastar que alteraes
benefcio demonstrado no brao de tratamento mais intenso especficas da funo arteriolar e fluxo sanguneo no DM
da PAS, com reduo de 25% no risco do desfecho primrio possam ter influenciado a diferena entre os resultados dos
do estudo comparado quele com reduo menos intensa dois estudos. Em relao PAD, o estudo HOT34 demonstrou,
da PA (1,65%/ano vs 2,19%/ano, HR = 0,75; intervalo de em diabticos, reduo de 51% no risco de desfechos
confiana 95%: 0,64-0,89; p < 0,001). Ademais, no grupo CV maiores no brao de tratamento destinado a alcanar
de tratamento mais intenso, houve reduo de 27% (HR = PAD<80 mmHg (mdia real alcanada: 81 mmHg) quando
0,73; intervalo de confiana 95%: 0,60-0,90; p = 0,003) no comparado ao brao de tratamento destinado a alcanar uma
risco de mortalidade total. O benefcio foi demonstrado nos PAD<90 mmHg.
subgrupos pr-especificados. Houve maior incidncia de Frente aos resultados de estudos clnicos e revises
eventos adversos no grupo de reduo mais intensa da PA, sistemticas anteriormente citados, esta diretriz optou por
principalmente hipotenso, sncope, distrbios eletrolticos e recomendar meta pressrica inferior a 130/80 mmHg para
injria renal aguda. Em indivduos 75 anos, a magnitude da pacientes de alto risco CV. Ficam as ressalvas, contudo, para
ocorrncia de eventos adversos foi semelhante da populao duas situaes: 1) em diabticos at o presente momento
total estudada. Apesar da maior taxa de eventos adversos encarados como de alto risco essa meta no foi solidamente
srios, admite-se que os benefcios CV e sobre mortalidade demonstrada pelos resultados do estudo ACCORD, razo pela
se sobrepuseram aos riscos de eventos adversos. qual o estgio de evidncia da recomendao foi definido
A principal controvrsia diz respeito aos pacientes como GR: IIb; NE: B. 2) em pacientes com DAC, registros e
diabticos, j que o estudo ACCORD,33 que incluiu 4733 estudos de coorte recentes mostraram um aumento de eventos
pacientes diabticos, randomizados tambm para reduo CV fatais e no fatais,35 bem como aumento da troponina36

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quando a presso ficou <120/70, particularmente com do estudo de 24%, independente do grau de fragilidade e
a PAD<60mmHg.36 Dessa forma, para esses pacientes, sem aumento do nmero de eventos adversos em relao ao
a meta deve ficar numa faixa mais estreita de segurana restante da populao do estudo.37 Assim, as metas de PA em
(<130/80mmHg, mas no < 120/70 mmHg). idosos devem ser definidas da mesma forma que para os demais
Hipertensos com PA no estgio 3, embora de alto risco CV, adultos, recomendando-se, no entanto, que a reduo da PA
devero ter como meta pressrica a PA < 140/90 mmHg,7 seja feita de forma cautelosa e considerando-se a presena de
pois no h evidncias cientficas que suportem redues comorbidades e de uso de mltiplos medicamentos.
mais intensas da PA. (GR: I; NE: A). As principais recomendaes para as metas pressricas so
Para hipertensos idosos 80 anos, no h evidncia de descritas na Tabela 1.
benefcios proporcionados por cifras < 140 mmHg, alm de Para hipertensos sem controle adequado da PA,
aumentar a possibilidade de efeitos adversos. O estudo HYVET recomendam-se avaliaes mdicas mensais, com o objetivo
suporta a recomendao de uma meta pressrica < 150/90 de alcanar a meta pressrica recomendada o mais breve
mmHg com reduo do risco de AVE e IC.30 A presena de possvel mediante ajustes teraputicos sequenciais. Sempre
HSI impe cuidado com a reduo exagerada da PAD, que que possvel, o controle pressrico deve ser confirmado
dever ser prudentemente mantida acima de 60 mmHg ou com medies de PA obtidas fora do consultrio, seja pela
mesmo 65 mmHg na presena de DAC.34 (GR: IIb ; NE:B). MAPA de 24 horas ou por medidas residenciais da PA. Em
Em idosos com 75 anos ou mais do estudo SPRINT, aqueles idosos e naqueles com elevaes muito significativas da PA,
alocados para o brao de tratamento mais intensivo da PA convm reduzir os nveis pressricos de forma mais cautelosa,
(mdia de PAS alcanada 123,4 mmHg) comparados ao grupo progressiva, cabendo um julgamento caso a caso, conforme
de reduo padro de PAS (mdia de PA alcanada 134,8 as condies gerais do paciente, a presena de comorbidades
mmHg) apresentaram reduo do risco do desfecho primrio e de medicao concomitante.

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Diretrizes

Captulo 6 - Tratamento no sendo esse benefcio maior com a restrio acentuada.14


O limite de consumo dirio de sdio em 2,0 g est associado
medicamentoso diminuio da PA.15 No entanto, o consumo mdio do
brasileiro de 11,4 g/dia.16 (GR: IIa; NE: B).
Introduo
O tratamento no medicamentoso (TNM) da HA envolve cidos graxos insaturados
controle ponderal, medidas nutricionais, prtica de atividades
Os cidos graxos mega-3 provenientes dos leos de peixe
fsicas, cessao do tabagismo, controle de estresse, entre
(eicosapentaenoico EPA e docosaexaenoico - DHA) esto
outros. Os efeitos e as recomendaes dessas medidas so
associados com reduo modesta da PA. Estudos recentes
apresentados em textos e tabelas ao longo deste captulo.
indicam que a ingesto 2g/dia de EPA+DHA reduz a PA
e que doses menores (1 a 2 g/dia) reduzem apenas a PAS.17
Peso corporal (GR: IIa; NE: B).
O aumento de peso est diretamente relacionado ao O consumo de cidos graxos monoinsaturados tambm
aumento da PA tanto em adultos1 quanto em crianas.2 tem sido associado reduo da PA.18 (GR: IIb; NE: B).
A relao entre sobrepeso e alterao da PA j pode ser
observada a partir dos 8 anos.2 O aumento da gordura visceral
tambm considerado um fator de risco para HA.2,3 Redues Fibras
de peso e de CA correlacionam-se com redues da PA e As fibras solveis so representadas pelo farelo de aveia,
melhora metablica (Tabela 1).4 (GR: I; NE: A). pectina (frutas) e pelas gomas (aveia, cevada e leguminosas:
feijo, gro-de-bico, lentilha e ervilha), e as insolveis pela
Aspectos nutricionais celulose (trigo), hemicelulose (gros) e lignina (hortalias).
A ingesto de fibras promove discreta diminuio da PA,
destacando-se o beta glucano proveniente da aveia e da
Padro alimentar cevada.19 (GR: IIb; NE: B).
O sucesso do tratamento da HA com medidas nutricionais
depende da adoo de um plano alimentar saudvel e
Oleaginosas
sustentvel. 5 A utilizao de dietas radicais resulta em
abandono do tratamento.6 O foco em apenas um nico O consumo de oleaginosas auxilia no controle de vrios
nutriente ou alimento tem perdido espao para a anlise do FRCV, mas poucos estudos relacionam esse consumo com
padro alimentar total, que permite avaliar o sinergismo entre a diminuio da PA.20 Uma meta-anlise concluiu que o
os nutrientes/alimentos.7 consumo de diferentes tipos de castanha foi eficiente em
A dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) diminuir a PA.21 (GR: IIb; NE: B).
enfatiza o consumo de frutas, hortalias e laticnios com baixo
teor de gordura; inclui a ingesto de cereais integrais, frango, Laticnios e vitamina D
peixe e frutas oleaginosas; preconiza a reduo da ingesto Existem evidncias que a ingesto de laticnios, em especial
de carne vermelha, doces e bebidas com acar. Ela rica os com baixo teor de gordura, reduz a PA.22 O leite contm
em potssio, clcio, magnsio e fibras, e contm quantidades vrios componentes como clcio, potssio e peptdeos
reduzidas de colesterol, gordura total e saturada. A adoo bioativos que podem diminuir a PA.23 (GR: IIb; NE: B).
desse padro alimentar reduz a PA.8,9 (GR: I; NE: A).
Em alguns estudos, nveis sricos baixos de vitamina D se
A dieta do Mediterrneo tambm rica em frutas, hortalias associaram com maior incidncia de HA.24 Entretanto, em
e cerais integrais, porm possui quantidades generosas de
estudos com suplementao dessa vitamina, no se observou
azeite de oliva (fonte de gorduras monoinsaturadas) e inclui o
reduo da PA.25 (GR: III; NE: B).
consumo de peixes e oleaginosas, alm da ingesto moderada
de vinho.7 Apesar da limitao de estudos, a adoo dessa
dieta parece ter efeito hipotensor.10 (GR: IIa; NE: B). Alho
As dietas vegetarianas preconizam o consumo de alimentos O alho possui inmeros componentes bioativos, como a
de origem vegetal, em especial frutas, hortalias, gros e alicina (encontrada no alho cru) e a s-alil-cistena (encontrada
leguminosas; excluem ou raramente incluem carnes; e no alho processado). Discreta diminuio da PA tem sido
algumas incluem laticnios, ovos e peixes. Essas dietas tm sido relatada com a suplementao de vrias formas do alho.26,27
associadas com valores mais baixos de PA.11 (GR: IIa; NE: B). (GR: IIb; NE: B).

Reduo do consumo de sdio Caf e ch verde


O aumento do consumo de sdio est relacionado com O caf, apesar de rico em cafena, substncia com efeito
o aumento da PA.12 No entanto, o impacto do consumo de pressor agudo, possui polifenis que podem favorecer a
sdio na sade CV controverso. Alguns estudos sugerem que reduo da PA.28 Estudos recentes sugerem que o consumo
o consumo muito baixo eleva o risco de DCV, enquanto outros de caf em doses habituais no est associado com maior
sustentam que a diminuio de sdio diminui o risco CV,13 incidncia de HA nem com elevao da PA.29 Recomenda-se

Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83 30


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que o consumo no exceda quantidades baixas a moderadas. sentadas do que naquelas que passam pouco tempo
(GR: IIa; NE: B). sentadas.39 H relao direta entre o tempo sentado ou o
tempo de televiso com a PA.40 Recomenda-se a reduo do
O ch verde, alm de ser rico em polifenis, em especial as
tempo sentado, levantando-se por pelo menos 5 min a cada
catequinas, possui cafena. Ainda no h consenso, mas alguns
30 min sentado. (GR: IIb; NE: B).
estudos sugerem que esse ch possa reduzir a PA quando
consumido em doses baixas, pois doses elevadas contm A prtica regular de atividade fsica pode ser benfica tanto
maior teor de cafena e podem elevar a PA.30 Recomenda-se na preveno quanto no tratamento da HA, reduzindo ainda a
o consumo em doses baixas. (GR: IIb; NE: B). morbimortalidade CV. Indivduos ativos apresentam risco 30%
menor de desenvolver HA que os sedentrios,41 e o aumento
da atividade fsica diria reduz a PA.42 A prtica de atividade
Chocolate amargo fsica deve ser incentivada em toda a populao, no havendo
O chocolate com pelo menos 70% de cacau pode promover necessidade de nenhum exame prvio. O indivduo deve ser
discreta reduo da PA, devido s altas concentraes de orientado a procurar um mdico se sentir algum desconforto
polifenis.31 (GR: IIb; NE: B). durante a execuo. (GR: I; NE: A).

lcool Exerccios fsicos


O consumo habitual de lcool eleva a PA de forma linear e No tratamento da HA, benefcios adicionais podem ser
o consumo excessivo associa-se com aumento na incidncia obtidos com exerccios fsicos estruturados, caracterizando
de HA.32,33 Estima-se que um aumento de 10 g/dia na ingesto um treinamento individualizado.
de lcool eleve a PA em 1 mmHg,32 sendo que a diminuio
nesse consumo reduz a PA.34 Recomenda-se moderao no Exerccios aerbicos
consumo de lcool. (GR: I; NE: B).
O treinamento aerbico reduz a PA casual de pr-
hipertensos e hipertensos.43 Ele tambm reduz a PA de viglia
Atividade fsica/exerccio fsico de hipertensos44 e diminui a PA em situaes de estresse
Atividade fsica refere-se a qualquer movimento corporal fsico, mental e psicolgico.45 O treinamento aerbico
que aumente o gasto energtico, o que inclui andar na rua, recomendado como forma preferencial de exerccio para a
subir escada, fazer trabalhos fsicos domsticos, fazer prticas preveno e o tratamento da HA. (GR: I; NE: A).
fsicas de lazer. O termo exerccio fsico refere-se atividade
fsica realizada de forma estruturada, organizada e com
Exerccios resistidos dinmicos e estticos
objetivo especfico. Alm disso, o comportamento sedentrio,
medido pelo tempo sentado, tambm tem implicaes na O treinamento resistido dinmico ou isotnico (contrao de
sade CV (Tabelas 2 e 3). segmentos corporais localizados com movimento articular) reduz
a PA de pr-hipertensos, mas no tem efeito em hipertensos.
Existem, porm, apenas quatro estudos randomizados e
Inatividade/atividade fsica controlados com esse tipo de exerccio na HA.43 O treinamento
A inatividade fsica tem sido considerada o maior resistido esttico ou isomtrico (contrao de segmentos corporais
problema de sade pblica37 por ser o mais prevalente dos localizados sem movimento articular) reduz a PA de hipertensos,
FR e a segunda causa de morte no mundo.38 A sobrevivncia mas os estudos utilizam massas musculares pequenas, havendo
menor em pessoas que passam a maior parte do tempo necessidade de mais informao antes de sua recomendao.46

Tabela 1 Modificaes no peso corporal e na ingesto alimentar e seus efeitos sobre a PA

Reduo aproximada
Medida Recomendao
da PAS/PAD
Manter IMC < 25 kg/m2 at 65 anos.
Manter IMC < 27 kg/m2 aps 65 anos.
Controle do peso 20-30% de diminuio da PA para cada 5% de perda ponderal 1
Manter CA < 80 cm nas mulheres e < 94 cm nos homens

Reduo de 6,7/3,5 mmHg35 Adotar a dieta DASH


Padro alimentar

Reduo de 2 a 7 mmHg na PAS e de 1 a 3 mmHg na


Restringir o consumo dirio de sdio para 2,0 g, ou seja, 5 g de
Restrio do consumo de sdio PAD com reduo progressiva de 2,4 a 1,5 g sdio/dia,
cloreto de sdio
respectivamente12
Reduo de 3,31/2,04 mmHg com a reduo de 3-6 para 1-2 Limitar o consumo dirio de lcool a 1 dose nas mulheres e
Moderao no consumo de lcool
doses/dia34 pessoas com baixo peso e 2 doses nos homens
IMC: ndice de massa corporal; CA: circunferncia abdominal; PAS: presso arterial sistlica; PAD: presso arterial diastlica.
*Uma dose contm cerca de 14g de etanol e equivale a 350 ml de cerveja, 150 ml de vinho e 45 ml de bebida destilada.36

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O treinamento resistido dinmico recomendado na HA, em Cessao do tabagismo
complemento ao aerbico. (GR: IIa; NE: B). O tabagismo aumenta o risco para mais de 25 doenas,
incluindo a DCV.47,48 O hbito de fumar apontado como fator
Cuidados negativo no controle de hipertensos,49 no desconhecimento
da HAS50 e na interrupo do uso de medicamentos anti-
Recomenda-se que hipertensos com nveis de PA mais
hipertensivos.51 No entanto, no h evidncias que a cessao
elevados ou que possuam mais de 3 FR, diabetes, LOA ou
do tabagismo reduza a PA. (GR: III, NE: B).
cardiopatias faam um teste ergomtrico antes de realizar
exerccios fsicos em intensidade moderada. Alm disso, todo
hipertenso que for se engajar em esportes competitivos ou Respirao lenta
exerccios de alta performance deve fazer uma avaliao CV A respirao lenta ou guiada requer a reduo da
completa.45 (GR: IIa; NE: C). frequncia respiratria para menos de 6 a 10 respiraes/
minuto durante 15-20 minutos/dia para promover reduo
na PA casual (PAS: -3,67; intervalo de confiana 95%: -5,99
Tabela 2 Evidncias da atividade fsica e do exerccio fsico na
a -1,39; e PAD: -2,51; intervalo de confiana 95%: -4,15 a
reduo da PA 0,87) aps 8 semanas de tratamento.52 (GR: IIa; NE: B).

Medida Reduo aproximada da PAS/PAD Controle do estresse


3,6/5,4 mmHg42 Estudos sobre as prticas de gerenciamento de estresse
Atividade fsica diria
apontam a importncia das psicoterapias comportamentais
Exerccio
2,1/1,7 em pr-hipertensos e das prticas de tcnicas de meditao,53-55 biofeedback e
8,3/5,2 mmHg em hipertensos43 relaxamento56 no tratamento da HA. Apesar de incoerncias
aerbico
metodolgicas, as indicaes clnicas revelam forte tendncia
4,0/3,8 mmHg em pr-hipertensos de reduo da PA quando essas tcnicas so realizadas
Exerccio resistido dinmico
No reduz em hipertensos43 separadamente ou em conjunto.56 (GR: IIa; NE: B).

Tabela 3 Recomendaes em relao atividade fsica e exerccio fsico

Para todos os hipertensos - Recomendao populacional Prtica de atividade fsica


Fazer, no mnimo, 30 min/dia de atividade fsica moderada, de forma contnua (1 x 30 min) ou acumulada (2 x 15 min ou 3 x 10 min) em 5 a 7 dias da semana.
Para maiores benefcios - Recomendao individual - Exerccio fsico
Treinamento aerbico complementado pela resistido
Treinamento Aerbico
Modalidades diversas: andar, correr, danar, nadar, entre outras.
Pelo menos 3 vezes/semana. Ideal 5 vezes/semana.
Pelo menos 30 min. Ideal entre 40 e 50 min.
Intensidade moderada definida por:
1) Maior intensidade conseguindo conversar (sem ficar ofegante)
2) Sentir-se entre ligeiramente cansado e cansado
3) Manter a FC de treino na faixa calculada por:
FC treino = (FC mxima FC repouso) x % + FC repouso
Onde:
FC mxima: deve ser obtida num teste ergomtrico mximo feito em uso dos medicamentos regulares ou pelo clculo da FC mxima prevista pela idade (220 -
idade). Essa ltima no pode ser usada em hipertensos com cardiopatias ou em uso de betabloqueadores (BB) ou bloqueadores de canais de clcio (BCC) no
di-idropiridnicos.
FC repouso: deve ser medida aps 5 min de repouso deitado.
%: utilizar 50% como limite inferior e 70% como superior.
Treinamento resistido
2 a 3 vezes/semana.
8 a 10 exerccios para os principais grupos musculares, dando prioridade para execuo unilateral, quando possvel.
1 a 3 sries
10 a 15 repeties at a fadiga moderada (reduo da velocidade de movimento e tendncia a apneia)
Pausas longas passivas - 90 a 120 s

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Equipe multiprofissional tratamento medicamentoso e no medicamentoso. A equipe
A ateno numa abordagem multiprofissional tem como multiprofissional pode ser constituda por todos os profissionais
objetivo principal o controle da HA, que no satisfatrio em que lidem com pacientes hipertensos: mdicos, enfermeiros,
nosso meio. Estudos de base epidemiolgica demonstraram tcnicos e auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psiclogos,
variao de 10% a 57,6%57 nesse controle. A atuao da assistentes sociais, fisioterapeutas, professores de educao fsica,
equipe multiprofissional promove melhor controle da musicoterapeutas, farmacuticos, educadores, comunicadores,
HA,58 o que est diretamente relacionado adeso ao funcionrios administrativos e agentes comunitrios de sade.

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Diretrizes

Captulo 7 Tratamento Medicamentoso Tabela 1 Anti-hipertensivos disponveis

- DIU (GR: I; NE: A)


Objetivos - Inibidores adrenrgicos
O tratamento da HA visa, em ltima anlise, a reduo
- Ao central agonistas alfa-2 centrais (GR: IIb; NE: C)
da morbimortalidade CV.1-11 H evidncias cientficas atravs
de estudos clnicos de desfechos que mostram benefcios do - BB bloqueadores beta-adrenrgicos (GR: I; NE: A)
tratamento realizado com o uso de diurticos (DIU) (GR: I; NE: - Alfabloqueadores bloqueadores alfa-1 adrenrgicos (GR: IIb; NE: C)
A),5,10-15 BB (GR: I; NE: A),10-13,16 BCC (GR: I, NE: A),10,11,15,17- - Vasodilatadores diretos (GR: IIb; NE: C)
23
inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)
- BCC (GR: I; NE: A)
(GR: I; NE: A)10,11,15,17,18,24-26 e bloqueadores dos receptores
AT1 da angiotensina II (BRA) (GR: I; NE: A).10,11,27-33 Deve ser - IECA (GR: I; NE: A)
ressaltado que a maioria desses estudos utilizou medicamentos - BRA (GR: I; NE: A)
em associao. Com base nas informaes disponveis, - Inibidor direto da renina (GR: IIb; NE: C)
a proteo observada no depende do tipo de frmaco
empregado, mas fundamentalmente da reduo da PA.7,9-11,34
Informaes recentes atravs de meta-anlises indicam que
os benefcios obtidos com os BB so menores10,11,35-37 quando Caractersticas gerais dos anti-hipertensivos
comparados aos dos demais grupos, devendo ser reservados
para situaes especficas. Com relao aos alfabloqueadores Diurticos
e vasodilatadores diretos, no h informaes efetivas sobre
desfechos de morbimortalidade. Quanto aos inibidores diretos Os mecanismos de ao anti-hipertensiva dos DIU
da renina, um nico estudo de desfechos em pacientes relacionam-se inicialmente aos seus efeitos natriurticos,
diabticos foi interrompido precocemente por ausncia de com diminuio do volume extracelular. Aps quatro a seis
benefcios e possibilidade de malefcios.38 Observa-se que os semanas, o volume circulante praticamente se normaliza
benefcios so maiores quanto maior o risco CV, mas ocorrem e ocorre reduo da resistncia vascular perifrica (RVP).
mesmo em pequenas elevaes da PA.3-6,8,9,39 Os DIU reduzem a PA e diminuem a morbimortalidade
CV. 12,14,15 O efeito anti-hipertensivo no est diretamente
relacionado s doses utilizadas, porm, os efeitos
Princpios gerais no tratamento medicamentoso
colaterais esto.
Desde que exista indicao de tratamento com
Deve-se dar preferncia aos DIU tiazdicos ou similares
medicamentos, o paciente dever ser orientado sobre a
(clortalidona, hidroclorotiazida e indapamida) em doses
importncia do uso contnuo, da eventual necessidade de
ajuste de doses, da troca ou associao de medicamentos e baixas, pois so mais suaves e com maior tempo de ao,
ainda do eventual aparecimento de efeitos adversos. reservando-se os DIU de ala (furosemida e bumetanida)
aos casos de insuficincia renal (creatinina > 2,0 mg/dl
Um medicamento para ser indicado dever, ou RFG calculado < 30 ml/min/1,73m2) e situaes de
preferencialmente:
edema (IC ou insuficincia renal). Os poupadores de
Ter demonstrado a capacidade de reduzir a potssio (espironolactona e amilorida) so habitualmente
morbimortalidade CV; utilizados em associao com os tiazdicos ou DIU de ala.
Ser eficaz por via oral;
Ser bem tolerado; Efeitos adversos
Poder ser usado no menor nmero de tomadas por dia; Seus principais efeitos adversos so fraqueza,
Ser iniciado com as menores doses efetivas; cimbras, hipovolemia e disfuno ertil. Do ponto de
Poder ser usado em associao; vista metablico, o mais comum a hipopotassemia,
eventualmente acompanhada de hipomagnesemia,
Ser utilizado por um perodo mnimo de quatro semanas,
que podem induzir arritmias ventriculares, sobretudo
antes de modificaes, salvo em situaes especiais;
extrassistolia. Podem provocar intolerncia glicose
Ter controle de qualidade em sua produo. por reduzir a liberao de insulina, aumentando o risco
do desenvolvimento de DM tipo 2. O aumento do
Escolha do medicamento cido rico um efeito quase universal dos DIU, mas
Todos os medicamentos anti-hipertensivos disponveis de consequncias clnicas no documentadas, exceto
podem ser utilizados desde que sejam observadas as pela precipitao de crises de gota nos indivduos com
indicaes e contraindicaes especficas (Tabela 1). A predisposio. O uso de doses baixas diminui o risco
preferncia inicial ser sempre por aqueles em que haja dos efeitos adversos, sem prejuzo da eficcia anti-
comprovao de diminuio de eventos CV, ficando os demais hipertensiva, especialmente quando em associao com
reservados a casos especiais em que haja a necessidade outras classes de medicamentos. A espironolactona pode
da associao de mltiplos medicamentos para que sejam causar hiperpotassemia, em particular em pacientes com
atingidas as metas da PA. dficit de funo renal.

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Agentes de ao central O impacto sobre o metabolismo da glicose potencializado
Os agentes alfa-agonistas de ao central agem atravs quando so utilizados em combinao com DIU. Os BB de
do estmulo dos receptores 2 que esto envolvidos nos terceira gerao (carvedilol e o nebivolol) tm impacto neutro
mecanismos simpatoinibitrios.40 Nem todos so seletivos. ou at podem melhorar o metabolismo da glicose e lipdico,
Os efeitos bem definidos dessa classe so: diminuio possivelmente em decorrncia do efeito de vasodilatao com
da atividade simptica e do reflexo dos barorreceptores, diminuio da resistncia insulina e melhora da captao de
contribuindo para bradicardia relativa e a hipotenso notada glicose pelos tecidos perifricos.47,50 Estudos com o nebivolol
em ortostatismo; discreta diminuio na RVP e no dbito tambm tm apontado para uma menor disfuno sexual,
cardaco; reduo nos nveis plasmticos de renina e reteno possivelmente em decorrncia do efeito sobre a sntese de
de fluidos. xido ntrico endotelial.47,50
So representantes desse grupo: metildopa, clonidina,
guanabenzo e os inibidores dos receptores imidazolnicos Alfabloqueadores
(moxonidina e rilmenidina).41 Os medicamentos dessa classe agem como antagonistas
O uso da clonidina pode ser favorvel em situaes de competitivos dos 1-receptores ps-sinpticos, levando a
hipertenso associada a: sndrome das pernas inquietas,42 reduo da RVP sem maiores mudanas no dbito cardaco.41
retirada de opioides,43 flushes da menopausa,44 diarreia So representantes dessa classe a doxazosina, prazosina e
associada a neuropatia diabtica45 e hiperatividade simptica terazosina. O efeito hipotensor discreto como monoterapia,
em pacientes com cirrose alcolica.46 No apresentam efeito sendo a preferncia pelo uso associado. Apresentam
metablico indesejado por no interferirem na resistncia contribuio favorvel e discreta no metabolismo lipdico
perifrica insulina nem no perfil lipdico. e glicdico, e em especial na melhora da sintomatologia
relacionada hipertrofia prosttica benigna.41
Efeitos adversos
A metildopa pode provocar reaes autoimunes, como Efeitos adversos
febre, anemia hemoltica, galactorreia e disfuno heptica, Podem provocar hipotenso sintomtica na primeira dose.
que na maioria dos casos desaparecem com a cessao O fenmeno de tolerncia frequente, necessitando aumento
do uso. No desenvolvimento de uma reao adversa, esse da dose, ao longo do uso. Incontinncia urinria em mulheres
pode ser substitudo por outro alfa-agonista central.41 A pode ser causada pelo uso de alfabloqueadores. H evidncia
clonidina apresenta um risco maior do efeito rebote com de que os pacientes tratados com doxazosina tm maior risco
a descontinuao, especialmente quando associada a um de incidncia de ICC.41
BB e pode ser perigosa em situaes pr-operatrias.40 Os
medicamentos dessa classe, apresentam reaes adversas Vasodilatadores diretos
decorrentes da ao central, como sonolncia, sedao, boca
Os medicamentos que representam essa classe so
seca, fadiga, hipotenso postural e disfuno ertil.40,41
hidralazina e minoxidil. Atuam diretamente, relaxando a
musculatura lisa arterial, levando a reduo da RVP.40
Betabloqueadores
Promovem diminuio inicial do dbito cardaco e da
Efeitos adversos
secreo de renina, havendo readaptao dos barorreceptores
e diminuio das catecolaminas nas sinapses nervosas.47,48 Os efeitos colaterais da hidralazina so cefaleia, flushing,
Os frmacos de terceira gerao (carvedilol, nebivolol) taquicardia reflexa e reao lupus-like (dose-dependente).41
alm das aes anteriores, tm efeito vasodilatador por O uso dessa medicao deve ser cuidadoso em pacientes com
mecanismos diferentes: o carvedilol, pelo seu efeito de DAC e deve ser evitado naqueles com aneurisma dissecante
bloqueio concomitante do receptor alfa-1 adrenrgico;47-50 e o da aorta e episdio recente de hemorragia cerebral. Seu uso
nebivolol, por aumentar a sntese e liberao de xido ntrico no pode tambm acarretar anorexia, nusea, vmito e diarreia.
endotlio vascular.47,48,50 O propranolol mostra-se tambm til Um efeito colateral comum do minoxidil o hirsutismo, que
em pacientes com tremor essencial, sndromes hipercinticas, ocorre em aproximadamente 80% dos pacientes. Um efeito
cefaleia de origem vascular e hipertenso portal.47,48 menos comum a expanso generalizada de volume circulante
e taquicardia reflexa.
Efeitos adversos
Bloqueadores dos canais de clcio
Broncoespasmo, bradicardia, distrbios da conduo
atrioventricular, vasoconstrio perifrica, insnia, pesadelos, Os BCC agem primordialmente proporcionando reduo
depresso psquica, astenia e disfuno sexual. Os BB de da RVP como consequncia da diminuio da quantidade de
primeira e segunda gerao so formalmente contraindicados clcio no interior das clulas musculares lisas das arterolas,
a pacientes com asma brnquica, doena pulmonar obstrutiva decorrente do bloqueio dos canais de clcio na membrana
crnica (DPOC) e bloqueio atrioventricular de segundo e dessas clulas.51 So classificados em 2 tipos bsicos: os di-
terceiro graus, podem acarretar intolerncia glicose, induzir ao idropiridnicos e os no di-idropiridnicos.
aparecimento de novos casos de DM, hipertrigliceridemia com Os BCC di-idropiridnicos (amlodipino, nifedipino, felodipino,
elevao do LDL-colesterol e reduo da frao HDL-colesterol. nitrendipino, manidipino, lercanidipino, levanlodipino, lacidipino,

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isradipino, nisoldipino, nimodipino) exercem um efeito nico funcionante. Seu uso contraindicado na gravidez,61
vasodilatador predominante, com mnima interferncia pelo risco de complicaes fetais.62 Por isso, seu emprego deve
na frequncia e na funo sistlica, sendo, por isso, mais ser cauteloso e frequentemente monitorado em adolescentes
frequentemente usados como anti-hipertensivos. Os no e mulheres em idade frtil.
di-idropiridnicos, como as fenilalquilaminas (verapamil) e as
benzotiazepinas (diltiazem), tm menor efeito vasodilatador, e Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II
podem ser bradicardizantes e antiarrtmicos, o que restringe seu
Os BRA antagonizam a ao da angiotensina II por meio
uso a alguns casos especficos. Os BCC no di-idropiridnicos
do bloqueio especfico dos receptores AT1, responsveis
podem deprimir a funo sistlica cardaca, principalmente
pelas aes vasoconstritoras, proliferativas e estimuladoras
em pacientes que j apresentavam tal disfuno antes do incio
da liberao de aldosterona, prprias da angiotensina II. No
do seu uso, devendo ser evitados nessa condio. Deve-se dar
tratamento da HA, especialmente em populaes de alto
preferncia aos BCC de ao prolongada para que se evitem
risco CV ou com comorbidades, proporcionam reduo da
oscilaes indesejveis na FC e na PA. So anti-hipertensivos
morbimortalidade CV e renal (nefropatia diabtica).27-29,63-66
eficazes e reduzem a morbimortalidade CV.52-55 Estudo de
desfecho reafirmou a eficcia, a tolerabilidade e a segurana
do uso dessa classe de medicamentos no tratamento da HA Efeitos adversos
de pacientes com DAC,56 constituindo-se uma alternativa aos So incomuns os efeitos adversos relacionados aos BRA,
BBs quando esses no puderem ser utilizados, ou mesmo, em sendo o exantema raramente observado. Pelas mesmas
associao, quando em angina refratria. razes dos IECA, so contraindicados na gravidez, devendo os
mesmos cuidados ser tomados em mulheres em idade frtil.
Efeitos adversos
Edema maleolar costuma ser o efeito colateral mais Inibidores diretos da renina
registrado, e resulta da prpria ao vasodilatadora (mais Alisquireno, nico representante da classe disponvel para
arterial que venosa), promovendo a transudao capilar. uso clnico, promove a inibio direta da ao da renina com
Cefaleia latejante e tonturas no so incomuns. O rubor facial consequente diminuio da formao de angiotensina II.67
mais comum com os BCC di-idropiridnicos de ao rpida. Outras aes podem contribuir para a reduo da PA e a
Hipercromia do tero distal das pernas (dermatite ocre) e a proteo tissular, tais como reduo da atividade plasmtica
hipertrofia gengival podem ocorrer ocasionalmente. Tais efeitos de renina,67 bloqueio de um receptor celular prprio de
podem ser dose-dependentes. Verapamil e diltiazem podem renina/pr-renina68 e diminuio da sntese intracelular
agravar a IC, alm de bradicardia e bloqueio atrioventricular. de angiotensina II.69 Estudos de eficcia anti-hipertensiva
Obstipao intestinal observada com verapamil.55 comprovam sua capacidade, em monoterapia, de reduo da
PA de intensidade semelhante aos demais anti-hipertensivos.70
Inibidores da enzima conversora da angiotensina No existem, contudo, evidncias de seus benefcios sobre
morbimortalidade.
So anti-hipertensivos eficazes que tm como ao principal
a inibio da enzima conversora de angiotensina I, impedindo
a transformao de angiotensina I em angiotensina II, de ao Efeitos adversos
vasoconstritora. So eficazes no tratamento da HA, reduzindo Apresentam boa tolerabilidade. Rash cutneo, diarreia
a morbimortalidade CV.57 So medicaes comprovadamente (especialmente com doses elevadas, acima de 300 mg/dia),
teis em muitas outras afeces CV, como em IC com frao aumento de CPK e tosse so os eventos mais frequentes,
de ejeo reduzida, anti-remodelamento cardaco ps-infarto, porm, em geral, com incidncia inferior a 1%. Seu uso
alm de possveis propriedades antiaterosclerticas. Tambm contraindicado na gravidez.
retardam o declnio da funo renal em pacientes com
nefropatia diabtica ou de outras etiologias.58
O incio do tratamento medicamentoso
O tratamento com medicamentos est indicado para os
Efeitos adversos indivduos com PA estgio 1 e risco CV baixo e moderado,
Habitualmente bem tolerados pela maioria dos pacientes quando as medidas no farmacolgicas no surtirem efeito
hipertensos, a tosse seca seu principal efeito colateral, aps um perodo inicial de pelo menos 90 dias. Em situaes
acometendo 5 a 20% dos pacientes. Edema angioneurtico59 especiais, onde o acesso e/ou retorno a assistncia mdica
e erupo cutnea ocorrem mais raramente. Um fenmeno seja difcil, poder ser considerado o emprego inicial de
passageiro observado quando do seu uso inicial em pacientes medicao anti-hipertensiva, mesmo para esse grupo de
com insuficincia renal a elevao de ureia e creatinina pacientes. Para aqueles em estgio 1 e alto risco CV ou
sricas, habitualmente de pequena monta e reversvel.60 DCV estabelecida, o uso de medicamentos dever ser
A longo prazo, revelam-se eficazes em reduzir a progresso iniciado de imediato. Da mesma maneira, nos casos de HA
da DRC. Podem provocar hiperpotassemia em pacientes estgio 2 e 3, independentemente do risco CV, o tratamento
com insuficincia renal, particularmente diabticos. Podem medicamentoso dever ser iniciado de imediato. Para os
promover reduo do RFG e aumento em graus variveis de indivduos com pr-hipertenso, a utilizao de medicamentos
ureia, creatina e potssio em pacientes com estenose bilateral poder ser uma opo, levandose em considerao o risco
das artrias renais ou com estenose de artria renal em rim CV e/ou a presena de DCV. Em pacientes de 60 a 79 anos,

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com PAS 140 mmHg e naqueles com 80 anos com Monoterapia
PAS160mmHg, o incio da terapia medicamentosa dever A monoterapia pode ser a estratgia anti-hipertensiva
ser mais precoce. inicial para pacientes com HA estgio 1, com risco CV
baixo e moderado. Entretanto, deve-se observar que, de
Esquemas teraputicos acordo com a meta a ser atingida, a maioria dos pacientes
O tratamento com medicamentos poder ser realizado ir necessitar da associao de medicamentos. O tratamento
com uma ou mais classes de frmacos, de acordo com a deve ser individualizado e a escolha inicial do medicamento
necessidade, para que sejam obtidas as metas para a PA e de a ser utilizado como monoterapia deve basear-se nos
acordo com situaes especficas (Figura 1). seguintes aspectos: capacidade de o agente escolhido reduzir

Figura 1 Fluxograma para o tratamento da hipertenso. RCV: risco cardiovascular; TNM: tratamento no medicamentoso; DIU: diurticos; IECA: inibidores da enzima
de converso da angiotensina; BCC: bloqueador dos canais de clcio; BRA: bloqueador do receptor de angiotensina; BB: betabloqueadores.

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a morbimortalidade CV; mecanismo fisiopatognico se o resultado for parcial, mas sem efeitos adversos,
predominante no paciente a ser tratado; caractersticas recomenda-se aumentar a dose do medicamento em uso,
individuais; doenas associadas; condies socioeconmicas. podendo tambm ser considerada a associao com anti-
Com base nesses critrios, as classes de anti-hipertensivos hipertensivo de outro grupo teraputico;
atualmente consideradas preferenciais para o controle da PA quando no houver efeito teraputico esperado na
em monoterapia inicial so (Figuras 1 e 2): dose mxima preconizada ou se surgirem eventos adversos,
DIU tiazdicos (preferncia para clortalidona);5,10-15,39,71,72 recomenda-se substituir o anti-hipertensivo inicialmente
IECA;7-11,15,17,18,24-26 utilizado, reduzir a dosagem e associar outro anti-hipertensivo
de classe diferente ou instituir uma outra associao de frmacos;
BCC;7-11,15,17-23
se, ainda assim, a resposta for inadequada, devem-se
BRA.10,11,27-33,73-78
associar trs ou mais medicamentos (Figura 1).
Deve ser observado que os DIU so os frmacos que
apresentam mais evidncias de efetividade com relao aos
Combinao de medicamentos
desfechos CV, com claros benefcios para todos os tipos de
eventos. H situaes em que a indicao de um ou outro A maioria dos pacientes vai necessitar do uso de mais de
grupo ganha destaque, de acordo com a comorbidade um medicamento para que sejam atingidas as metas. Por esse
presente. O BB poder ser considerado como frmaco inicial motivo, os pacientes com HA estgio 1 e com risco CV alto ou
em situaes especficas, como a associao de arritmias muito alto ou com DCV associada e aqueles com estgio 2 ou
supraventriculares, enxaqueca, IC e coronariopatia, sendo 3 com ou sem outros FRCV associados devem ser considerados
que, nas duas ltimas condies, dever estar associado a para o uso de combinao de frmacos (Figura 1). A utilizao
outros frmacos.47,48 de associaes de dois medicamentos em baixas dosagens em
A posologia deve ser ajustada para que se consiga reduo hipertensos estgio 1, mesmo com baixo ou moderado risco
da PA at valores considerados adequados para cada caso CV, embora no preferencial, tambm poder ser considerada
(metas teraputicas).1,2,8,79 Se o objetivo teraputico no em casos individuais.
for conseguido com a monoterapia inicial, trs condutas Para a escolha dos medicamentos em associao, deve ser
sopossveis: evitado o uso de anti-hipertensivos com mesmo mecanismo

Figura 2 Esquema preferencial de associaes de medicamentos, de acordo com mecanismos de ao e sinergia.


Adaptado de Journal of Hypertension 2007, 25:1751-1762

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de ao. Fazem exceo a essa regra a associao de DIU permite-nos a escolha da dose de cada um dos componentes,
tiazdicos com poupadores de potssio. O uso de DIU de ala por outro, verificou-se que o uso de associaes fixas favorece
deve ser reservado para aqueles com RFG abaixo de 30ml/ a adeso teraputica, pelo uso de menor nmero de
min ou com edema grave. As associaes que tenham atuao comprimidos.83
sinrgica sempre propiciaro resultados melhores (Figura 2).80 Caso no sejam alcanadas as metas de controle da PA
com dois frmacos, podem ser tomadas algumas decises:
Particularidades das associaes: em caso de resultado parcial e sem efeitos colaterais,
As associaes menos testadas devem ser reservadas para pode-se optar por aumentar a dose da combinao inicial
os casos em que haja necessidade de maior nmero de ou acrescentar mais um anti-hipertensivo de outra classe;
medicamentos; quando a meta no tiver sido atingida na dose mxima
O uso de BB associado a DIU deve ser feito com cautela preconizada, ou se surgirem eventos adversos, recomenda-se
em pacientes que apresentem alteraes do metabolismo dos a substituio da combinao;
glicdeos, pois ambos os frmacos favorecem seu agravamento; se, nas doses mximas possveis, no se obtiver controle
A associao de IECA com BRA no recomendada, pois, da PA, devem-se associar outros anti-hipertensivos (Figura 1).
alm de no mostrar benefcio em desfechos CV, acrescentou Caso o DIU no tenha sido a primeira escolha e no esteja
risco de efeitos adversos;33 sendo utilizado na associao de dois frmacos, deve ser o
So praticamente inexistentes estudos comparando terceiro a ser acrescentado. Seu uso potencializa a ao anti-
diretamente uma associao com outra. Um estudo hipertensiva de qualquer dos medicamentos iniciais.
demonstrou que a combinao de IECA a BCC, comparada Nos casos em que se configure a HA resistente (falta de
associao de IECA com DIU, foi mais efetiva na reduo controle da PA com o uso de pelo menos trs medicamentos
de morbimortalidade CV e progresso de doena renal, para em dosagens mximas toleradas, sendo um deles um
uma reduo da PA semelhante, sobretudo em indivduos DIU), est indicada a associao de espironolactona.84-86
no obesos.81,82 Os simpaticolticos de ao central (clonidina) ou BB podem
As combinaes podem ser feitas com frmacos em ser uma alternativa ao quarto frmaco, ficando o uso de
separado ou em associao fixa (na mesma formulao vasodilatadores diretos reservado para casos especiais e em
galnica). Se, por um lado, o uso de combinaes livres associao com DIU e BB.

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42 Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83


7 Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial

Diretrizes
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7 Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial

Diretrizes

Captulo 8 - Hipertenso e Condies existem evidncias de benefcios do uso de medicamentos


anti-hipertensivos na SM com PA normal. Na presena de
Clnicas Associadas disglicemia, os medicamentos preferenciais para incio de
tratamento da HA na SM so os bloqueadores do SRAA e
Diabetes melito os BCC.13-19
A associao de HA e DM dobra o risco CV e tem
aumentado a prevalncia de HA, fato ligado elevao nas Doena coronria
taxas de sobrepeso e obesidade, bem como ao aumento
O tratamento da HA associada com DAC, que inclui
da populao de idosos em nosso meio.1 A incidncia de
pacientes ps-infarto do miocrdio, com angina de
HA em pacientes diabticos tipo 1 aumenta de 5%, aos
10 anos de idade, para 33%, aos 20 anos, e para 70%, aos peito e revascularizao miocrdica, deve contemplar
40 anos.2 H uma estreita relao entre o desenvolvimento preferencialmente os BB, IECA ou BRA, alm de estatinas e
de HA e a presena de albuminria nessa populao.3 Esse aspirina. Os BB demonstraram grande benefcio aps IAM,
aumento na incidncia de HA pode atingir 75-80% nos especialmente no perodo de dois anos aps o evento agudo.20
pacientes com doena renal diabtica.4 Cerca de 40% dos Do mesmo modo, os IECA testados nessa condio tambm
pacientes com diagnstico recente de DM tipo 2 tm HA.5 demonstraram efeito benfico.21,22 Em pacientes com DAC
Em aproximadamente 50% dos diabticos tipo 2, a HA crnica e mltiplos FR, como HA, o IECA demonstrou efeito
ocorre antes do desenvolvimento de albuminria. Todo favorvel na reduo de desfechos clnicos relevantes.23 (NE: I;
hipertenso diabtico considerado de alto risco CV. Alm GR: A). Em relao ao nvel pressrico a ser atingido, deve-se
de todos os exames complementares recomendados para considerar a possibilidade de efeito da curva J, demonstrado
os hipertensos, especificamente nos diabticos necessria em diferentes estudos,24-27 em que a reduo sobretudo
a pesquisa da excreo urinria de albumina, o exame de diastlica excessiva pode precipitar eventos CV em pacientes
fundo de olho e a avaliao de provvel hipotenso postural, com DAC obstrutiva. Medicamentos adicionais para atingir
que pode caracterizar a presena de disfuno do sistema a meta (PA < 130/80 mmHg) so BCC e DIU tiazdicos.28
nervoso autnomo.6 (GR: IIa; NE: B).
Quanto s metas de PA a serem atingidas, h muitas
controvrsias. Tem havido, contudo, recente consenso para Acidente vascular enceflico
o alcance de valores de PA < 130/80 mmHg. (GR: IIb; O AVE a manifestao mais comum da leso vascular
NE: B). Para o TNM da HA no diabtico, valem todas as causada pela HA. No ataque isqumico transitrio (AIT), o
recomendaes expressas no captulo desta diretriz que trata dficit neurolgico restabelecido dentro de 24 horas, sem
especificamente desse assunto. A escolha teraputica deve sequelas clinicamente detectveis.
ser baseada na eficcia do medicamento e na tolerabilidade
ao mesmo. Considerando-se que todo diabtico apresenta
Tratamento medicamentoso da hipertenso no paciente
alto risco CV, o tratamento inicial inclui a associao de dois
com AVE prvio
ou mais frmacos de classes diferentes.7 Nos hipertensos
diabticos sem nefropatia, todos os anti-hipertensivos Cronicamente, a terapia anti-hipertensiva eficaz, mantendo
podem ser utilizados. Entretanto, na presena de nefropatia PA menor que 130/80 mmHg, tem tido um papel decisivo na
diabtica, o uso de medicamentos inibidores do SRAA preveno secundria de todos os tipos de AVE e AIT.29-35 (GR:
preferencial.8 (GR: I; NE: A). A utilizao simultnea de IECA IIa; NE: B). Desde que se obtenha a reduo da PA, qualquer
e BRA deve ser evitada devido ao risco de complicaes.9,10 medicamento anti-hipertensivo poder ser utilizado.20,36,37
Apesar de agravarem a resistncia insulina, os BB so teis Evidncias clnicas no permitem uma concluso definitiva
no controle pressrico dos diabticos, em especial quando para o uso preferencial de BRA quando comparados aos outros
usados em combinao no tratamento de hipertensos com anti-hipertensivos na preveno secundria de AVE.34,35 No
DAC ou IC.11 momento, no h evidncias que iniciar a teraputica anti-
hipertensiva seja efetiva com PAS menor que 140 mmHg em
Sndrome metablica pacientes com passado de AVE. (GR: III; NE: B).
A sndrome metablica (SM) caracterizada pela
coexistncia de FRCV (HDL baixo, triglicrides elevados, HA e Doena renal crnica
disglicemia) associada ou no presena de obesidade central Nessa populao, a reduo pressrica constitui a medida
(identificada pela medida da CA). Vrias so as definies de mais eficaz para a reduo do risco CV e atenuao da
SM emitidas por diversas entidades. Em 2009, essas entidades progresso do dano renal, independentemente do anti-
realizaram uma fora-tarefa, na tentativa de harmonizar as hipertensivo utilizado.38,39 (GR: I; NE: A). Ateno especial
diversas definies de SM.12 Os critrios esto descritos no deve ser dispensada a pacientes com albuminria elevada,
captulo de estratificao de risco CV. A presena de HA na pois essa determinante de evoluo desfavorvel da doena
SM aumenta o risco CV global. O tratamento inicial baseia-se renal,40 bem como de aumento do risco CV.41 (GR: IIa; NE:
em MEV associada ou no ao uso de medicamentos. Uma A). Pacientes idosos com doena renovascular, DAC e com
vez que as medidas no farmacolgicas isoladamente no risco de hipotenso postural frequentemente requerem a
controlam a PA, o tratamento medicamentoso se impe toda individualizao do tratamento anti-hipertensivo.40 (GR: IIa;
vez que a PA estiver igual ou superior a 140/90 mmHg.13 No NE: C). De modo geral, recomendam-se valores pressricos

Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83 44


7 Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial

Diretrizes
inferiores a 130/80 mmHg, especialmente naqueles com superestimada, assim como subestimada quando obtida aps
albuminria acima de 30 mg/g de creatinina e em diabticos.42,43 a dilise.65,66 Nesse sentido, a medio da PA desses pacientes
Nesses, a manuteno de PA inferior a 130/80 mmHg reduz deve ser feita preferencialmente fora das unidades de dilise,
a albuminria e o risco de AVE, porm sem evidncia nos intervalos interdialticos.67 (GR: IIa; NE: B). As medidas de
de diminuio de evento CV e mortalidade.44,45 (GR: IIa; PA residencial so mais reprodutveis que as obtidas no pr- e
NE: A). Permanece, contudo, incerto se a reduo pressrica ps-dilise, apresentam boa associao com a MAPA de 44 horas,
para esses valores se associa melhor evoluo da DRC e bem como com o prognstico CV em pacientes dialticos.68-70
reduo de mortalidade.7,46,47 (GE: IIb; NE: B). A presente (GR: IIa; NE: B). Alm disso, um estudo randomizado, mostrou
diretriz sugere a adoo das metas pressricas do Quadro 1. que decises teraputicas baseadas na medio de PA residencial
associam-se a melhor controle pressrico interdialtico avaliado
pela MAPA de 24h em comparao medio de PA pr-dilise.71
Escolha do anti-hipertensivo: doena renal crnica
Com relao MAPA, deve-se ressaltar que, apesar do exame com
estgios 1 a 5 em tratamento conservador
44 horas de durao ser considerado o padro ouro em estudos
Os DIU tiazdicos continuam recomendados, por serem para avaliao nos pacientes hemodialticos, as dificuldades
eficazes nos estgios 1, 2 e 3 da DRC, enquanto os DIU de tcnicas para sua realizao, favorecem o uso da MAPA de 24
ala so preconizados para os estgios 4 e 5. Essa classe de horas e das medidas residenciais da PA.
frmacos reduz a morbimortalidade CV,48,49 sendo considerada A associao entre PA e mortalidade em pacientes com
de escolha para associao em DRC.38,49,50 (GR: I; NE: A). Os DRC em terapia dialtica tem distribuio em U para a PAS
IECA ou BRA so frmacos largamente utilizados em DRC, e a PAD, de tal forma que tanto os nveis elevados, quanto os
sendo eficazes para o controle da HA bem como para a reduzidos, relacionam-se com mau prognstico.70 (GR: IIa;
reduo da albuminria.51-55 (GR: I; NE: A). Em relao aos NE: B). No existem estudos suficientes para embasar com grau
inibidores diretos da renina e aos antagonistas dos receptores de evidncia satisfatrio o diagnstico de HA nos pacientes
mineralocorticoides, ambos com ao anti-proteinrica, no em terapia dialtica; contudo, os valores mais aceitos para esse
existem evidncias para sua aplicao na prtica clnica.56-58 propsito so para as presses arteriais pr- e ps-hemodilise
O risco de hiperpotassemia deve ser considerado especialmente 140/90 mmHg e 130/80 mmHg, respectivamente.70,71 (GR:
com os ltimos. Um aspecto polmico refere-se ao bloqueio IIa; NE: C). Mdias de PAS na medio domiciliar entre 120 e
duplo do SRAA. A combinao de IECA com BRA59,60 ou de 130 mmHg e na MAPA entre 110 e 120 mmHg associaram-
um inibidor de renina com IECA ou BRA10 resultou em maior se com melhor prognstico em um estudo que envolveu
ocorrncia de leso renal aguda e de hiperpotassemia, levando 326 pacientes em hemodilise.68 (GR: IIb; NE: B).
a proscrio dessa estratgia da prtica nefrolgica. (GR: I;
NE: A). Por outro lado, em estudo recm-publicado na doena Como nessa populao a hipervolemia tem papel
renal policstica do adulto61 bem como em meta-anlise realizada principal na etiologia da HA, o manejo teraputico deve
em diabticos com DRC,62 a associao de IECA com BRA considerar essa varivel, focando-se o tratamento no
controle gradual do peso-seco, via restrio hdrica e
retardou a evoluo da nefropatia sem causar hiperpotassemia
salina, alm de se promover ultrafiltrao adequada nas
grave e leso renal aguda. (NE: IIb, GR: B). No entanto, luz
sees de hemodilise.71-75 (GR: IIa, NE: B). A escolha dos
das evidncias atuais, o bloqueio duplo do SRAA permanece
anti-hipertensivos deve ser individualizada e baseada em
contraindicado. (GR: I; NE: A). Os BCC so eficazes, em especial
caractersticas como comorbidades, efeito cardioprotetor do
para uso combinado com IECA ou BRA, associando-se a reduo
frmaco, caractersticas farmacocinticas intra- e interdialtica
de eventos CV.63,64 Outras opes incluem BB, inibidores
e efeitos colaterais.71,72 (GR: IIa; NE: C).
adrenrgicos de ao central e, eventualmente, vasodilatadores
de ao direta, como minoxidil e hidralazina. Em pacientes transplantados renais, os BCC constituem boa
opo para o tratamento da HA, pois so anti-hipertensivos
eficazes e possuem a propriedade de antagonizar a
Abordagem da doena renal crnica estgio 5 em terapia vasoconstrio arteriolar causada pela ciclosporina. 76
renal substitutiva Medicamentos que bloqueiam o SRAA podem melhorar os
A maior parte dos estudos sobre HA nos pacientes com resultados do transplante em pacientes com excreo urinria
DRC em terapia dialtica baseia-se na mensurao dos nveis de albumina aumentada. Os DIU, BB, simpaticolticos de ao
pressricos pr-dilise; sabe-se, contudo, que a PA obtida dessa central e vasodilatadores podem ser utilizados de acordo com
forma, alm de apresentar grande variabilidade, est geralmente o julgamento clnico.77,78

Quadro 1 Metas pressricas para pacientes em tratamento conservador, de acordo com a etiologia da doena renal e com a excreo
urinria de albumina
ALBUMINRIA <30mg/24 horas ALBUMINRIA >30 mg/24horas
DRC no diabtica <140/90 mmHg <130/80 mmHg
Frmaco preferencial Qualquer IECA ou BRA
DRC diabtica <130/80 mmHg <130/80 mmHg
Frmaco preferencial Qualquer IECA ou BRA
DRC: doena renal crnica; IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina; BRA: bloqueador dos receptores da angiotensina II.

45 Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83


7 Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial

Diretrizes

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7 Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial

Diretrizes

Captulo 9 - Hipertenso Arterial na gestao Em relao PE, algumas situaes clnicas elevam
dramaticamente o risco. Deve-se considerar PE grave: PAS
Epidemiologia 160 ou PAD 110 mmHg, plaquetopenia, TGP 2 vezes acima
do basal, dor epigstrica ou no hipocndrio direito persistente,
As sndromes hipertensivas na gestao acarretam ex
leso renal aguda (LRA - creatinina maior que 1,1 mg/dl ou
pressiva morbimortalidade tanto materna quanto fetal. No
duplicao do valor basal), edema pulmonar, sintomas visuais
existem informaes precisas sobre a incidncia de pr-
ou cerebrais.5
eclmpsia (PE), porm estima-se que afete cerca de 4% das
gestaes. No Brasil, incidncia de 1,5 % para PE e de 0,6%
para eclmpsia1 relatada. reas mais desenvolvidas exibem Preveno de pr-eclmpsia
incidncia de 0,2% para eclmpsia, com ndice de morte Na preveno de PE, no h estratgia inequivocamente
materna de 0,8%, enquanto que regies menos favorecidas efetiva para todas as gestantes. No se recomenda suplementao
apresentam 8,1% e 22%, respectivamente.2 Estudo de base de clcio (> 1 g ao dia) para gestantes com ingesto normal
populacional mostra HA em 7,5% das gestaes no Brasil, desse on6 (GR: III; NE: A), e sim para aquelas com baixa
sendo 2,3% de PE e 0,5% de PE sobreposta.3 A HA na gestao ingesto de clcio e em risco moderado e aumentado de PE.6
resulta em mortalidade entre 20% e 25% de todas as causas (GR: I; NE: A). Baixas doses de cido acetilsaliclico (75 a 150
de bito materno, e dados disponveis no SUS mostram mg/dia) no final do primeiro trimestre da gestao podem ser
tendncia de estagnao.4 teis na preveno primria de PE em gestantes com risco
moderado e aumentado para PE7,8 (GR: IIa; NE: B), porm o
Classificao uso no recomendado na ausncia de risco.8 (GR: III; NE:
A). A suplementao de clcio (> 1 g/d) associada com
Recomendamos manter a classificao proposta pelo
reduo do risco de PE, prematuridade, e mais baixo risco de
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)5
morte relacionada a hipertenso gestacional, particularmente
(GR: IIb; NE: C), apresentada no Quadro 1.
em mulheres com dieta baixa em clcio (< 600 g).6 Para
mulheres em risco de PE, ensaios clnicos sugerem que cido
Conceito e critrios diagnsticos acetilsaliclico dirio tem um efeito de proteo significativo.7
Define-se HA na gestao como a presena de PAS 140 Baixas doses de cido acetilsaliclico reduzem o risco de PE em
mmHg e/ou PAD 90 mmHg, considerando-se o 5 rudo torno de 17%, com diminuio do risco de morte fetal em 14%
de Korotkoff, confirmada por outra medida realizada com e do risco de prematuridade em 8%. Doses de 75 at 150 mg
intervalo de 4 horas. A medida deve ser realizada idealmente dirias parecem ser seguras.8 Baixa dose de cido acetilsaliclico
com a paciente sentada e alternativamente com a gestante deve ser considerada na preveno primria em mulheres com
em decbito lateral. Considera-se proteinria: a) 300 mg alto risco e deveria ser iniciada ao fim do primeiro trimestre.9
em urina de 24h, b) relao albumina/creatinina urinria
(RACur) 0,3 mg/mg em amostra isolada, c) fita reagente com Tratamento no medicamentoso
2 + em amostra (sendo sugerido quantificar).
O TNM no deve ser utilizado isoladamente em situaes de
A PE definida pela presena de HA aps a 20 HA acima de 150 mmHg persistente por mais de 15 minutos
semana associada a proteinria significativa. Na ausncia para evitar leso neurolgica irreversvel.10 (GR: III; NE: B). A
de proteinria significativa, o diagnstico pode ser baseado PAS > 155 mmHg, especialmente > 160 mmHg, detectada
na presena de cefaleia, turvao visual, dor abdominal, imediatamente antes de AVE.11 A HA diastlica (HAD) grave (>
plaquetopenia (menos que 100.000/mm), elevao de 105 ou 110 mmHg) no se desenvolve antes da maioria dos AVE
enzimas hepticas (o dobro do basal), comprometimento renal de gestantes com PE grave.11 Para evitar mortes maternas, PAS >
(acima de 1,1 mg/dl ou o dobro do basal), edema pulmonar, 150-160 mmHg deve ser considerada de tratamento urgente.12
distrbios visuais ou cerebrais, escotomas ou convulso.
O repouso relativo em hospital ou hospital-dia, com
A eclmpsia definida como a presena de convulses do tipo
monitoramento, sugerido para PE. (GR: IIa; NE: B).
grande mal em uma gestante com PE.
A internao hospitalar deve ser indicada em pacientes com
A HA crnica definida pela deteco de HA precedendo HA grave na gestao. (GR: I; NE: B). Uma reviso sistemtica
a gestao ou antes de 20 semanas. possvel que ocorra com indica que no h diferena nos desfechos entre repouso rgido
sobreposio de PE. A hipertenso gestacional caracterizada e repouso relativo em mulheres com HA e proteinria. Repouso
pela ocorrncia de HA aps a 20 semana sem a presena de relativo no hospital, em comparao com atividade rotineira
proteinria. em casa reduz o risco de HA grave. Os dados so pobres para
se dar uma recomendao clara. No h indicao de repouso
rotineiramente para hipertenso na gestao.13 Desfechos
Quadro 1 Classificao dos estados hipertensivos na gestao clnicos semelhantes ocorrem para mes e recm-nascidos
entre unidades de cuidados pr-natais ou admisso hospitalar,
Pr-eclmpsia Eclmpsia mas as mulheres podem preferir hospital-dia.14
HA crnica (de qualquer etiologia) No h indicaes especficas para os cuidados durante
HA crnica com PE sobreposta a internao, mas necessrio monitoramento da condio
materna e fetal. A PA deve ser medida periodicamente, com
Hipertenso gestacional
avaliao do peso e diurese dirios, e orientao sobre sinais

Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83 49


7 Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial

Diretrizes
premonitrios. Devem-se realizar exames laboratoriais como ou obsttrico, exceto em relao menor ocorrncia de HA grave
hemograma com plaquetas, enzimas hepticas, cido rico, no grupo com controle mais rigoroso.21
creatinina e proteinria, 1 a 2 vezes por semana. O feto pode ser A escolha do medicamento anti-hipertensivo depende da
acompanhado pela avaliao de seu crescimento, movimentos, experincia do mdico assistente e da familiaridade com o
bem-estar e perfil biofsico, e US. medicamento escolhido e seus possveis efeitos colaterais.22
(GR: IIb; NE: B). O uso de IECA, BRA e inibidor direto de
Conduta expectante renina contraindicado na gestao (GR: I; NE: B), e atenolol
A conduta expectante no recomendada aps 36 semanas e prazosin devem ser evitados.22,23 (GR: IIa; NE: B). No Brasil,
de gestao ( 37 semanas) em mulheres com hipertenso na os medicamentos orais disponveis e usualmente empregados
gestao.15 (GR: III; NE: B). A conduta expectante sugerida so a metildopa, BB (exceto atenolol), hidralazina e BCC
entre 34 e 36 semanas de gestao em mulheres estveis, sem (nifedipino, anlodipino e verapamil). O atenolol est associado
piora clnica ou hipertenso grave.16 (GR: IIa; NE: B). O parto com reduo do crescimento fetal e a prazosina pode causar
precoce em pacientes com PE pode estar associado diminuio natimortalidade.24-26 Na PE, a prescrio de DIU geralmente
da mortalidade. O momento ideal de parto, antes de 32-34 evitada; os tiazdicos, porm, podem ser continuados em
semanas, um dilema devido incerteza no balano entre a gestantes com HA crnica (HAC),27 desde que no promovam
segurana da me (trmino da gestao) e a maturidade fetal depleo de volume.
(expectante).17 Aps 34 semanas, a sobrevida alta e o parto do O uso de sulfato de magnsio recomendado para a
beb e da placenta efetivo em pases desenvolvidos.17 preveno e tratamento da eclampsia. (GR: I; NE: B). Em
O estudo HYPITAT comparou induo de parto versus situaes de EH ou de urgncia hipertensiva (UH) requerendo
monitoramento expectante para HA grave ou PE leve aps 36 hospitalizao, monitorao intensiva, antecipao do parto
semanas.15 Mulheres no grupo interveno tinham risco 29% e administrao parenteral de anti-hipertensivos, recomenda-
menor de piora de desfecho materno, sem afetar desfecho se a administrao IV de sulfato de magnsio, considerado
neonatal, sugerindo que tratamento expectante aps 36 semanas medicamento de escolha para preveno e tratamento da
no indicado.15 No HYPTAT-II, entre 34 e 37 semanas com eclmpsia.5,28-30 O sulfato de magnsio administrado em
HA no grave, a conduta expectante aumentou o risco materno dose de ataque de 4 a 6 g IV por 10 a 20 minutos, seguido por
em relao a parto imediato, mas diminuiu a ocorrncia de infuso de 1-3 g/h, em geral por 24h. Em caso de recorrncia
sndrome do estresse respiratrio neonatal. Nessa situao, o de convulso, 2 a 4 g IV podem ser administrados. O uso
parto imediato no justificado e o monitoramento expectante intramuscular profundo de 10 g (5 g em cada glteo), seguido
at que a situao clnica piore pode ser considerado.16 por uso intramuscular 5 g de 4 em 4 horas por 24 horas
constitui opo alternativa. O frmaco est indicado durante
Tratamento medicamentoso o trabalho de parto de pacientes com formas graves de PE.
O tratamento medicamentoso urgente indicado em HA A administrao do sulfato de magnsio deve continuar por at
grave (PAS > 155-160 mmHg)10,11 e na presena de sinais 24 horas aps a convulso, sinais de iminncia de eclmpsia
premonitrios. (GR: I; NE: B). O tratamento de HA grave ou o parto. A administrao deve ser feita de forma liberal em
em situaes de emergncia pode ser feito com hidralazina pacientes com PE, preferencialmente antes da administrao
intravenosa (IV) (5 mg, repetir 5-10 mg IV a cada 30 minutos de anti-hipertensivo de ao rpida em pacientes onde o juzo
at o mximo de 20 mg). Em situaes excepcionais, como clnico no descarte a possibilidade de ocorrer eclmpsia.
a presena de edema agudo de pulmo (EAP) e HAS grave
e refratria, o uso de nitroprussiato de sdio (NPS) deve ser Outros aspectos importantes
considerado como opo preferencial para controle urgente
A HA grave no , por si s, indicao de cesrea. Na
da PA.18 A administrao de nifedipina de ao rpida (5 mg a
presena de quadro clnico materno estvel, boa vitalidade
cada 30 minutos), por via oral, uma alternativa empregada,
fetal e na ausncia de outras indicaes de cesrea, a resoluo
mas h relatos de complicaes associadas ao seu uso.19 Embora
da gravidez pode ser por induo de parto, sempre com
a nifedipina sublingual no seja indicada em outras formas de
ateno condio clnica materna e vitalidade fetal durante
crise hipertensiva (CH), essa uma alternativa mencionada na
o procedimento.5,29 Recomenda-se analgesia no parto com
hipertenso da gestao. Seu uso em emergncia hipertensiva
tcnicas loco-regionais (peridural ou analgesia combinada). A
(EH), porm, foi considerado como m prtica e lesiva paciente
presena de trombocitopenia acentuada contraindica anestesia
em parecer do CREMESP.
com puno lombar, e, em caso de cesrea, dever ser feita com
O tratamento medicamentoso deve ser iniciado quando a anestesia geral. A monitorao invasiva central est reservada
PA est acima de 150/100 mmHg,12 com o objetivo de mant- aos casos com instabilidade hemodinmica (insuficincia
la em 130-150/80-100 mmHg. (GR: IIa; NE: B). Em pacientes respiratria, coagulao intravascular disseminada relacionada
com PE com quadro clnico estabilizado sem necessidade de ao descolamento de placenta ou sndrome HELLP).5
parto imediato, est indicado tratamento anti-hipertensivo oral.
O tratamento com anti-hipertensivo diminui o risco de HA
grave, mas no reduz o risco de PE, crescimento intrauterino Tratamento anti-hipertensivo na lactante
restrito, descolamento prematuro de placenta ou desfechos O Quadro 2 mostra as medicaes anti-hipertensivas
neonatais.20 O tratamento para alcanar PAD alvo de 85 mmHg disponveis no Brasil consideradas seguras, moderadamente
comparado com alvo de 100 mmHg no teve benefcio materno seguras e no recomendadas.31,32 (GR: IIb, NE: C).

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Diretrizes

Quadro 2 Segurana para o lactente com o uso de medicaes anti-hipertensivas pela lactante
Medicamentos Recomendao
DIU: hidroclorotiazida e espironolactona.
Inibidores adrenrgicos: alfametildopa e propranolol.
Vasodilatadores: hidralazina e minoxidil. Seguros
BCC: verapamil, nifedipino, nimodipino e nitrendipino.
IECA: benazepril, captopril e enalapril.
DIU: indapamida, furosemida e triantereno.
Inibidores adrenrgicos: atenolol, bisoprolol, carvedilol, metoprolol, sotalol.
BCC: anlodipino, isradipino, nisoldipino. Moderadamente seguros
IECA: lisinopril, ramipril.
BRA: candesartana e olmesartana. Telmisartana aps perodo perinatal.
Inibidores adrenrgicos: reserpina, prazosina e terazosina.
Potencialmente perigosos
BRA: telmisartana, no perodo perinatal; valsartana.
DIU: diurticos; BCC: bloqueador dos canais de clcio; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueador dos receptores de angiotensina II.

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7 Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial

Diretrizes
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7 Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial

Diretrizes

Captulo 10 - Hipertenso na Criana Aps histria clinica e exame fsico detalhados,


crianas e adolescentes considerados hipertensos devero
e no Adolescente
seguir um roteiro de investigao. Quanto mais jovem a
criana, maior a chance de se tratar de HA secundria. As
Contexto epidemiolgico e importncia da hipertenso nefropatias parenquimatosas, renovasculares e obstrutivas
em pediatria so responsveis por aproximadamente 60-90% desses casos,
A HA foi identificada como a principal fonte de podendo acometer todas as faixas etrias (infantes, crianas
mortalidade combinada e morbidade, representando e adolescentes), mas so mais prevalentes em crianas
7% dos anos de vida ajustados por incapacidade global.1 mais jovens com maiores elevaes da PA. Os distrbios
A adoo das definies e da normatizao de PA do endcrinos, como o excesso de mineralocorticoide,
National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) corticoide ou catecolaminas, as doenas da tireoide
20042 promoveu uniformidade na classificao da PA na e a hipercalcemia associada ao hiperparatireiodismo,
populao peditrica. Sugere-se que a porcentagem de correspondem a aproximadamente 5% dos casos.
crianas e adolescentes com diagnstico de HA tenha A coarctao da aorta diagnosticada em 2% dos casos,
dobrado nas ltimas duas dcadas. A prevalncia atual de sendo 5% dos casos atribuveis a outras etiologias, como
HA na idade peditrica encontra-se em torno de 3% a 5%,3-5 efeitos adversos de drogas vasoativas e imunossupressores,
enquanto a de PH atinge 10% a 15%,3,4,6,7 sendo tais valores abuso de drogas esteroides, alteraes no sistema nervoso
principalmente atribudos ao grande aumento da obesidade central e aumento da presso intracraniana.
infantil.8 A etiologia da HA peditrica pode ser secundria, A HA primria mais prevalente em crianas e adolescentes
mais frequentemente associada a nefropatias, ou primria, com sobrepeso ou obesidade e histria familiar de HA. No
atribuda a causas genticas com influncia ambiental e momento, a HA primria parece ser a forma mais comum
predomnio em adolescentes. de HA no adolescente, sendo seu diagnstico, porm, de
Na maioria das vezes, a HA peditrica assintomtica, excluso, devendo-se realizar a investigao de causas
mas at 40% de crianas hipertensas apresentam HVE ao secundrias sempre que possvel nessa populao.
diagnstico inicial da HA. A HVE apesar de oligossintomtica
na infncia um precursor de arritmias e IC em adultos.9 Diagnstico
A HA peditrica est associada tambm ao desenvolvimento
de outras alteraes de rgos-alvo, como o aumento da
EMI da cartida, a reduo da complacncia arterial e o Mtodos de medio da PA
estreitamento arteriolar na retina. O diagnstico precoce A medio da PA em crianas e recomendada em toda
e o tratamento da HA na infncia associam-se ao menor avaliao clnica aps os 3 anos de idade, devendo respeitar
risco de HA e de aumento da ateromatose carotdea na as padronizaes de medio estabelecidas.2 As crianas
vida adulta. 10 H, assim, justificativa para recomendar menores de 3 anos devero ter a PA avaliada em situaes
medies peridicas da PA em crianas e adolescentes, especficas.2,14 Para a realizao da medio, a criana deve
mesmo contrariando a sugesto da U.S. Preventive Services estar sentada, calma por pelo menos cinco minutos, com
Task Force, que considera insuficientes as evidncias dos as costas apoiadas e os ps apoiados no cho, devendo-
beneficios da triagem para HA primria em crianas e se evitar o uso de alimentos e bebidas estimulantes. A
adolescentes assintomticos na preveno da DCV na medio dever ser feita no brao direito, em virtude da
infncia ou na idade adulta.11 possibilidade de coarctao de aorta, apoiado ao nvel do
corao. A Tabela 1 resume recomendaes especficas para
medida auscultatria da PA em crianas e adolescentes. A
Definies e diagnstico PAS de membros inferiores deve ser avaliada sempre que
a PA medida em membros superiores estiver elevada. Essa
Definio e etiologia avaliao pode ser realizada com o paciente em posio
Crianas e adolescentes so considerados hipertensos deitada, com o manguito colocado na regio da panturrilha,
quando PAS e/ou PAD forem superiores ao percentil (p) 95, de cobrindo pelo menos dois teros da distncia entre o joelho
acordo com idade, sexo e percentil de altura, em pelo menos e o tornozelo. A PAS medida na perna pode ser mais
trs ocasies distintas.2 Define-se como PH quando a PAS/PAD elevada do que no brao pelo fenmeno da amplificao
p 90 < p 95 e 120/80 mmHg e < p 95 em adolescentes. do pulso distal. Se a PAS da perna estiver mais baixa que
Considera-se HA estgio 1 para valores de medida entre o p 95 a PAS medida no brao, h sugesto de diagnstico de
e 5 mmHg acima do p 99 e, HA estgio 2 para valores > estgio coarctao da aorta.
1. Os percentis de altura podem ser obtidos por meio dos Os valores correspondentes aos percentis de PA, por sexo,
grficos de crescimento do CDC (Centers for Disease Control idade e percentil de altura esto expostos nas Tabelas 2 e 3.
and Prevention).12 Os valores de normalidade e hipertenso As Figuras 1 e 2 apresentam valores de PA para meninos e
para crianas e adolescentes esto tambm disponveis por meninas, respectivamente, do nascimento at 1 ano de idade
meio de aplicativos para smartphones, como PA Kids e Ped(z). com base nos dados do Report of the Second Task Force on
Os diagnsticos de HAB e de HM em pediatria podem Blood Pressure Control in Children 1987 - Task Force on
ser feitos com base nos critrios de normalidade da MAPA Blood Pressure Control in Children. National Heart, Lung and
j estabelecidos.13 Blood Institute, Bethesda, Maryland.15

Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83 53


7 Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial

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Tabela 1 Recomendaes especficas para medioda PA em crianas e adolescentes

O mtodo recomendado auscultatrio.


Utilizar K1 para PAS e K5 para PAD.
Se for usado o mtodo oscilomtrico, o equipamento precisa ser validado.
Se for detectado HA pelo mtodo oscilomtrico, precisa ser confirmado pelo mtodo auscultatrio.
Usar manguitos adequados, largura da bolsa inflvel de 40% da circunferncia no ponto mdio entre o acrmio e o olcrano e comprimento de 80-100% da
circunferncia do brao.
Medir PA de crianas < 3 anos quando h necessidade de terapia intensiva neonatal, nas cardiopatias congnitas, nas doenas renais, no tratamento com drogas
que elevem a PA e na evidncia de aumento da presso intracraniana.

Nota: Adolescentes com PA 120/80 mmHg devem 1 e 2. O estudo do sono, por meio da polissonografia
ser considerados prhipertensos, mesmo se o valor do ou poligrafia residencial, est indicado para crianas
percentil 90 for superior a essa marca. Essa situao pode e adolescentes com distrbio de sono detectado pela
ocorrer para PAS em maiores de 12 anos e para PAD em anamnese.2 Para a pesquisa de HA secundria, observar
maiores de 16 anos. as recomendaes do captulo 12.
A realizao da MAPA em criana/adolescente est Na Tabela 5, encontram-se alguns exames que devem
indicada na investigao da HAB, HM e tambm no ser solicitados para crianas e adolescentes com suspeita
seguimento do paciente pr-hipertenso ou hipertenso.13 de HA secundria.
A prevalncia da HAB tem sido descrita entre 22% e
32%. Sugere-se que o uso da MAPA deva ficar restrito
aos pacientes com HA limtrofe ou leve, j que pacientes
Aspectos teraputicos
com PA elevada no consultrio tm maior probabilidade Em crianas e adolescentes com HA confirmada, a
de serem verdadeiramente hipertensos.16 definio da etiologia da HA, a avaliao do risco CV e a
caracterizao de LOA norteiam a conduta teraputica.

Anamnese
Teraputica no farmacolgica
Devem ser detalhados dados de nascimento, crescimento
Teraputica no farmacolgica deve ser introduzida para
e desenvolvimento, antecedentes pessoais de doenas
todos os pacientes peditricos com valores de PA acima
renais, urolgicas, endcrinas, cardacas e neurolgicas.
do percentil 90.2 (GR: IIa; NE: C). Inclui reduo de peso,
importante caracterizar o padro de atividade fsica,
programao de exerccio fsico e interveno diettica.2
ingesta alimentar, tabagismo e consumo de bebida alcolica,
A reduo de peso apresenta bons resultados no tratamento
uso de esteroides, anfetaminas, simpaticomimticos,
da criana hipertensa obesa,19 assim como o exerccio fsico,
antidepressivos tricclicos, anticonceptivos e substncias
que apresenta efeito melhor sobre os valores de PAS.19
ilcitas, assim como o padro do sono, uma vez que
Recomenda-se atividade aerbica regular com 30-60 minutos
distrbios do sono esto associados a HA, sobrepeso e
de exerccio fsico moderado, se possvel diariamente.
obesidade. A investigao de antecedentes familiares para
O treinamento resistido ou localizado pode ser realizado
HA, doenas renais e outros FRCV fundamental.
pela criana portadora de HA, exceo do levantamento
de peso. Esportes competitivos no so recomendados
Exame fsico para pacientes com HA estgio 2 ainda no controlada.20
Ao exame fsico, deve-se calcular o IMC.17 O retardo A interveno diettica pode incluir a restrio de sdio,21
do crescimento pode ser sugestivo de doena crnica. assim como a suplementao de potssio e clcio; a eficcia
Taquicardia persistente pode sugerir hipertireoidismo ou nessa populao, porm, ainda no foi comprovada.22
feocromocitoma. A presena de pulsos diminudos em
membros inferiores leva suspeita de coarctao de aorta. Teraputica farmacolgica
A hipertrofia das adenoides est associada a distrbios do A teraputica farmacolgica deve ser iniciada para
sono. Acantose nigricans sugere resistncia insulina e casos peditricos com HA sintomtica, HA secundria,
DM. Frmitos e sopros abdominais podem indicar doena presena de LOA, DM tipos 1 e 2, DRC e HA persistente
renovascular.18 no responsiva teraputica no farmacolgica. 2 (GR:
IIa; NE: B). O tratamento tem como alvo a reduo da PA
abaixo do percentil 95, na HA no complicada, e reduo
Exames complementares
para valores abaixo do percentil 90, na HA complicada,
Os exames laboratoriais e de imagem solicitados tm caracterizada por LOA e comorbidades (DM, DRC), assim
como objetivo definir a etiologia (primria ou secundria), como na HA secundria.2 (GR: IIa; NE: C). Recomenda-
detectar LOA e FRCV associados HA (Tabelas 4 e 5).2,14 se iniciar com um agente anti-hipertensivo de primeira
A avaliao de rgos-alvo deve ser realizada em cada linha, otimizar a sua dose e, se o valor-alvo da PA no for
criana e adolescente com HA classificada nos estgios obtido, utilizar adies de outros grupos medicamentosos

54 Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83


7 Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial

Diretrizes

Tabela 2 Valores de PA para meninos de acordo com idade e percentil de estatura2

PA SISTLICA
PA PA DIASTLICA (mmHg)
(mmHg)
Idade Percentil +- Percentil de Altura -+ +- Percentil de Altura -+
(Ano) 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
1 50 80 81 83 85 87 88 89 34 35 36 37 38 39 39
90 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 54
95 98 99 101 -103 104 106 106 54 54 55 56 57 58 58
99 105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 66
2 50 84 85 87 88 90 92 92 39 40 41 42 43 44 44
90 97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 59
95 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63
99 109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 71
3 50 86 87 89 91 93 94 95 44 44 45 46 47 48 48
90 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63
95 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 67
99 111 112 114 116 118 119 120 71 71 72 73 74 75 75
4 50 88 89 91 93 95 96 97 47 48 49 50 51 51 52
90 102 103 105 107 109 110 111 62 63 64 65 66 66 67
95 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 71
99 113 114 116 118 120 121 122 74 75 76 77 78 78 79
5 50 90 91 93 95 96 98 98 50 51 52 53 54 55 55
90 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 70
95 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 74
99 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 82
6 5O 91 92 94 96 98 99 100 53 53 54 55 56 57 57
90 105 106 108 110 111 113 113 68 68 69 70 71 72 72
95 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76
99 116 117 119 121 123 124 125 80 80 81 82 83 84 84
7 50 92 94 95 97 99 100 101 55 55 56 57 58 59 59
90 106 107 109 111 113 114 115 70 70 71 72 73 74 74
95 110 111 113 115 117 118 119 74 74 75 76 77 78 78
99 117 118 120 122 124 125 126 82 82 83 84 85 86 86
8 50 94 95 97 99 100 102 102 56 57 58 59 60 60 61
90 107 109 110 112 114 115 116 71 72 72 73 74 75 76
95 111 112 114 116 118 119 120 75 76 77 78 79 79 80
99 119 120 122 123 125 127 127 83 84 85 86 87 87 88
9 50 95 96 98 100 102 103 104 57 58 59 60 61 61 62
90 109 110 112 114 115 117 118 72 73 74 75 76 76 77
95 113 114 116 118 119 121 121 76 77 78 79 80 81 81
99 120 121 123 125 127 128 129 84 85 86 87 88 88 89
10 50 97 98 100 102 103 105 106 58 59 60 61 61 62 63
90 111 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 78
95 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 82
99 122 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 90

Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83 55


7 Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial

Diretrizes

PA PA SISTLICA (mmHg) PA DIASTLICA (mmHg)

Idade Percentil +- Percentil de Altura -+ +- Percentil de Altura -+


(Anos) 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
11 50 99 100 102 104 105 107 107 59 59 60 61 62 63 63
90 113 114 115 J17 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78
95 117 118 119 121 123 124 125 78 78 79 80 81 82 82
99 124 125 127 129 130 132 132 86 86 87 88 89 90 90
12 50 101 102 104 106 108 109 110 59 60 61 62 63 63 64
90 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79
95 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 83
99 126 127 129 131 133 134 135 86 87 88 89 90 90 91
13 50 104 105 106 108 110 111 112 60 60 61 62 63 64 64
90 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 79
95 121 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 83
99 128 130 131 133 135 136 137 87 87 88 89 90 91 91
14 50 106 107 109 111 113 114 115 60 61 62 63 64 65 65
90 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 80
95 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 84
99 131 132 134 136 138 139 140 87 88 89 90 91 92 92
15 50 109 110 112 113 115 117 117 61 62 63 64 65 66 66
90 122 124 125 127 129 130 131 76 77 78 79 80 80 81
95 126 127 129 131 133 134 135 81 81 82 83 84 85 85
99 134 135 136 138 140 142 142 88 89 90 91 92 93 93
16 50 111 112 114 116 118 119 120 63 63 64 65 66 67 67
90 125 126 128 130 131 133 134 78 78 79 80 81 82 82
95 129 130 132 134 135 137 137 82 83 83 84 85 86 87
99 136 137 139 141 143 144 145 90 90 91 92 93 94 94
17 50 114 115 116 118 120 121 122 65 66 66 67 68 69 70
90 127 128 130 132 134 135 136 80 80 81 82 83 84 84
95 131 132 134 136 138 139 140 84 85 86 87 87 88 89
99 139 140 141 143 145 146 147 92 93 93 94 95 96 97

em sequncia. Em recente reviso sistemtica,23 no foi Sugere-se que, na HA secundria, a escolha do anti-
identificado nenhum estudo randomizado para avaliao da hipertensivo seja feita em consonncia com o princpio
eficcia dos medicamentos anti-hipertensivos sobre LOA, assim fisiopatolgico envolvido, tendo em conta as comorbidades
como no se verificou relao dose-resposta consistente com presentes em cada caso clnico. Por exemplo, os BB no
qualquer uma das classes de frmacos avaliados. cardiosseletivos so evitados em pessoas com doena
Os eventos adversos associados com a utilizao dos reativa das vias areas, devido ao risco de broncoespasmo.25
agentes anti-hipertensivos em crianas e adolescentes Os IECA e os BRA so contraindicados durante a gestao,
tm-se mostrado, em geral, de grau menor, como dores devido ao potencial para malformaes fetais. 26 O uso
de cabea, tonturas e infeces das vias respiratrias desses princpios ativos deve ser sempre acompanhado
superiores. A utilizao de todas as classes de anti- de aconselhamento sobre contracepo em meninas em
hipertensivos parece segura, pelo menos, em curto prazo.23 idade frtil.26,27
O nico estudo randomizado, duplo-cego, controlado que Indica-se para HA renovascular a introduo de IECA
compara a eficcia e segurana de medicamentos de grupos ou BRA associados a drogas vasodilatadoras e DIU. Em
paralelos foi realizado por Schaefer et al., que avaliaram casos de coarctao de aorta, na fase pr-cirrgica, a
crianas hipertensas tratadas com enalapril ou valsartan, droga inicial , em geral, um BB; se a HA persistir no
demonstrando resultados comparveis quanto eficcia e ps-operatrio, o BB pode ser mantido, substitudo ou
segurana de ambos.24 associado a IECA ou BRA. Na HA associada a DM e DRC,

56 Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83


7 Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial

Diretrizes
Tabela 3 Valores de PA para meninas de acordo com idade e percentil de estatura2

PA PA SISTLICA (mmHg) PA DIASTLICA (mmHg)

Idade Percentil Percentil de Estatura -+ Percentil de Estatura -+


(Ano) 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
1 50 83 84 85 86 88 89 90 38 39 39 40 41 41 42
90 97 97 98 100 101 102 103 52 53 53 54 55 55 56
95 100 101 102 104 105 106 107 56 57 57 58 59 59 60
99 108 108 109 111 112 113 114 64 64 65 65 66 67 67
2 50 85 85 87 88 89 91 91 43 44 44 45 46 46 47
90 98 99 100 101 103 104 105 57 58 58 59 60 61 61
95 102 103 104 105 107 108 109 61 62 62 63 64 65 65
99 109 110 111 112 114 115 116 69 69 70 70 71 72 72
3 50 86 87 88 89 91 92 93 47 48 48 49 50 50 51
90 100 100 102 103 104 106 106 61 62 62 63 64 64 65
95 104 104 105 107 108 109 110 65 66 66 67 68 68 69
99 111 111 113 114 115 116 117 73 73 74 74 75 76 76
4 50 88 88 90 91 92 94 94 50 50 51 52 52 53 54
90 101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 66 67 67 68
95 105 106 107 108 110 111 112 68 68 69 70 71 71 72
99 112 113 114 115 117 118 119 76 76 76 77 78 79 79
5 50 89 90 91 93 94 95 96 52 53 53 54 55 55 56
90 103 103 105 106 107 109 109 66 67 67 68 69 69 70
95 107 107 108 110 111 112 113 70 71 71 72 73 73 74
99 114 114 116 117 118 120 120 78 78 79 79 80 81 81
6 50 91 92 93 94 96 97 98 54 54 55 56 56 57 58
90 104 105 106 108 109 110 111 68 68 69 70 70 71 72
95 108 109 110 111 113 114 115 72 72 73 74 74 75 76
99 115 116 117 119 120 121 122 80 80 80 81 82 83 83
7 50 93 93 95 96 97 99 99 55 56 56 57 58 58 59
90 106 107 108 109 111 112 113 69 70 70 71 72 72 73
95 110 111 112 113 115 116 116 73 74 74 75 76 76 77
99 117 118 119 120 122 123 124 81 81 82 82 83 84 84
8 50 95 95 96 98 99 100 101 57 57 57 58 59 60 60
90 108 109 110 111 113 114 114 71 71 71 72 73 74 74
95 112 112 114 115 116 118 118 75 75 75 76 77 78 78
99 119 120 121 122 123 125 125 82 82 83 83 84 85 86
9 50 96 97 98 100 101 102 103 58 58 58 59 60 61 61
90 110 110 112 113 114 116 116 72 72 72 73 74 75 75
95 114 114 115 117 118 119 120 76 76 76 77 78 79 79
99 121 121 123 124 125 127 127 83 83 84 84 85 86 87
10 50 98 99 100 102 103 104 105 59 59 59 60 61 62 62
90 112 112 114 115 116 118 118 73 73 73 74 75 76 76
95 116 116 117 119 120 121 122 77 77 77 78 79 80 80
99 123 123 125 126 127 129 129 84 84 85 86 86 87 88

Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83 57


7 Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial

Diretrizes

PA PA SISTLICA (mmHg) PA DIASTLICA (mmHg)

Idade Percentil +- Percentil de Altura +- Percentil de Altura

5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
(Anos)
11 50 100 101 102 103 105 106 107 60 60 60 61 62 63 63
90 114 114 116 117 118 119 120 74 74 74 75 76 77 77
95 118 118 119 -121 122 123 124 78 78 78 79 80 81 81
99 125 125 126 128 129 130 131 85 85 86 87 87 88 89
12 50 102 103 104 105 107 108 109 61 61 61 62 63 64 64
90 116 116 117 119 120 121 122 75 75 75 76 77 78 78
95 119 120 121 123 124 125 126 79 79 79 80 81 82 82
99 127 127 128 130 131 132 133 86 86 87 88 88 89 90
13 50 104 105 106 107 109 110 110 62 62 62 63 64 65 65
90 117 118 119 121 122 123 124 76 76 76 77 78 79 79
95 121 122 123 124 126 127 128 80 80 80 81 82 83 83
99 128 129 130 132 133 134 135 87 87 88 89 89 90 91
14 50 106 106 107 109 110 111 112 63 63 63 64 65 66 66
90 119 120 121 122 124 125 125 77 77 77 78 79 80 80
95 123 123 125 126 127 129 129 81 81 81 82 83 84 84
99 130 131 132 133 135 136 136 88 88 89 90 90 91 92
15 50 107 108 109 110 111 113 113 64 64 64 65 66 67 67
90 120 121 122 123 125 126 127 78 78 78 79 80 81 81
95 124 125 126 127 129 130 131 82 82 82 83 84 85 85
99 131 132 133 134 136 137 138 89 89 90 91 91 92 93
16 50 108 108 110 111 112 114 114 64 64 65 66 66 67 68
90 121 122 123 124 126 127 128 78 78 79 80 81 81 82
95 125 126 127 128 130 131 132 82 82 83 84 85 85 86
99 132 133 134 135 137 138 139 90 90 90 91 92 93 93
17 50 108 109 110 111 113 114 115 64 65 65 66 67 67 68
90 122 122 123 125 126 127 128 78 79 79 80 81 81 82
95 125 126 127 129 130 131 132 82 83 83 84 85 85 86
99 133 133 134 136 137 138 139 90 90 91 91 92 93 93

usa-se inicialmente IECA ou BRA. A utilizao de IECA Crise hipertensiva


e BRA produz relaxamento da arterola eferente com A EH caracteriza-se por elevao aguda de PA associada
reduo da presso hidrosttica capilar glomerular, que a LOA, que pode incluir acometimento neurolgico, renal,
apresenta risco de LRA em situaes de hipovolemia. Da ocular, heptico ou insuficincia miocrdica, manifesta como
mesma forma, o emprego dessas medicaes constitui-se encefalopatia, convulses, alteraes visuais, achados anormais
de eletrocardiograma ou ecocardiograma, insuficincia renal
em contraindicao absoluta para pacientes com estenose
ou heptica.34 A UH descrita como elevao da PA superior
bilateral de artria renal. 26-29 Os IECA, BRA, BCC, BB e
ao percentil 99 mais 5 mmHg (estgio 2), associada com
DIU so eficazes na reduo da PA em adultos obesos.30 sintomas menos graves, em paciente sob risco de evoluo
Em adultos, os IECA e BRA parecem reduzir o risco de para LOA progressiva, sem evidncia de acometimento
desenvolvimento de DM e aumentar a sensibilidade recente. Sugere-se manejo com medicamentos, por via oral,
insulina.31-33 com reduo de PA em 24 a 48 horas, sob monitorizao.2
Na EH, a reduo da PA deve acontecer de maneira lenta
A Tabela 6 apresenta as doses peditricas atualizadas e progressiva: reduo de 30% do programado em 6 a
para os hipotensores mais prescritos em nosso meio para o 12 horas, 30% em 24 horas, ajuste final em 2 a 4 dias.35
tratamento da HAC.2,27,28 A reduo muito rpida de PA contraindicada, pois leva

58 Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83


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Diretrizes

Figura 1 Valores de PA para meninos, do nascimento at 1 ano de idade97

115
110
105
PA sistolica 100
95
90
85
80
75
70
65
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

meses

75

70
65
PA diastlica

60

55
50

45
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

meses

Percentil 90
PA SISTOLICA 87 101 106 106 106 106 106 106 106 106 106 106 106
PA DIASTOLICA 68 66 63 63 63 66 66 67 68 68 69 69 69
ALTURA em cm 51 59 63 66 68 70 72 73 74 76 77 78 80
Peso em kg 4 4 5 5 6 7 8 9 9 10 10 11 11
Fonte: Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children - 1987. Task Force on Blood Pressure Control in Children. National Heart, Lung and Blood
Institute, Bethesda, Maryland. Pediatrics 1987;79(1):1-25.

a hipotenso, falncia de mecanismos autorreguladores e desse frmaco deve ser evitado em adolescentes grvidas e
possibilidade de isquemia cerebral e visceral.36 A EH deve em pacientes com hipoperfuso do sistema nervoso central.
ser tratada exclusivamente com drogas por via parenteral. Condies clnicas especiais podem ser manejadas
O medicamento mais utilizado no Brasil para esse fim o com hipotensores mais especficos para a doena de base.
NPS. Esse frmaco metabolizado em cianeto, que pode Pacientes com tumores produtores de catecolamina podem
causar acidose metablica, confuso mental e deteriorao ser inicialmente alfabloqueados com fenoxibenzamina
do estado clnico. Portanto, a administrao de NPS por mais ou prazosina, na indisponibilidade do primeiro, seguida
de 24 horas requer monitorao do nvel srico de cianeto, de adio cuidadosa de um BB. Aps controle da PA e na
especialmente em pacientes com insuficincia renal.35,36 Aps ausncia de disfuno renal ou cardaca, sugere-se manter
a estabilizao do paciente com NPS, recomenda-se iniciar aporte nutricional elevado em sdio para expandir a volemia
agente anti-hipertensivo por via oral, para que a reduo em geral contrada pelo excesso de catecolaminas, o que
da dose do mesmo se faa em vigncia desse agente. O uso favorece o manejo ps-operatrio da PA, reduzindo a chance

Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83 59


7 Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial

Diretrizes

Figura 2 Valores de PA para meninas, do nascimento at 1 ano de idade97

115
110
105
100
PA sistolica

95
90
85
80
75
70
65
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

meses

75

70

65
PA diastlica

60

55

50
45
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

meses

Percentil 90
PA SISTOLICA 76 96 101 104 105 106 106 106 106 106 106 106 106
PA DIASTOLICA 68 66 64 64 65 66 66 66 66 67 67 67 67
ALTURA em cm 54 56 56 56 61 63 66 68 70 72 74 75 77
Peso em Kg 4 4 4 5 5 6 7 8 9 9 10 10 11
Fonte: Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children - 1987. Task Force on Blood Pressure Control in Children. National Heart, Lung and
Blood Institute, Bethesda, Maryland. Pediatrics 1987;79(1):1-25.

de hipotenso. Um anti-hipertensivo endovenoso de curta ou anfetaminas pode ser tratada com o lorazepam ou outro
durao deve ser utilizado para controle intra-operatrio da benzodiazepnico, que geralmente eficaz para controle da
PA. A furosemida a droga inicial de escolha para CH causada agitao e da HA. Se o paciente estiver em EH, a droga de
pela sobrecarga de lquidos, por exemplo, em pacientes com escolha a fentolamina, se disponvel, que deve ser utilizada
doena renal, como glomerulonefrite aguda. Em caso de
em combinao com lorazepam.37
oligria/anria, outros anti-hipertensivos podem ser utilizados
concomitantemente, podendo haver necessidade de dilise A Tabela 7 apresenta os medicamentos mais utilizados na
para controle volmico. A HA associada ao uso de cocana EH peditrica.38,39

60 Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83


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Diretrizes

Tabela 4 Investigao inicial de crianas e adolescentes com HA Tabela 5 Alguns exames complementares utilizados para
confirmao etiolgica da HA secundria em crianas e
Hemograma completo adolescentes
Funo renal e eletrlitos (incluindo clcio, fsforo e magnsio) Dosagem de eletrlitos na urina, proteinria, creatinina urinria
Perfil lipdico Nvel srico de renina (ou atividade de renina plasmtica), aldosterona, cortisol
salivar, PTH, TSH, T4 livre e T3 livre
Acido rico srico
Eletroforese de hemoglobina
Glicemia de jejum
Auto-anticorpos especficos: FAN, anti DNA, ANCA p, ANCA c
Exame de urina tipo 1 e urocultura
Catecolaminas e metanefrinas na urina (ou metanefrina plasmtica) e
Fundoscopia
cintilografia com MIBG
Radiografia de trax
MIBG: metaiodobenzilguanidina
ECG / Ecodopplercardiograma
US renal com Doppler de artrias renais

Tabela 6 Medicamentos orais mais utilizados para o tratamento da hipertenso arterial crnica peditrica2
Medicamento Dose inicial (mg/kg/dose) Dose mxima (mg/kg/dia) Intervalo
Anlodipino
0,1 0,5 24h
(6-17 anos)
Nifedipino XL 0,25-0,5 3 (mx:120 mg/dia) 12-24h
Captopril
Criana 0,3-0,5 6 8h
Neonato 0,03-0,15 2 8-24h
Enalapril 0,08 0,6 12-24h
Losartano 0,7 (mx: 50 mg/dia) 1,4 (mx: 100 mg/dia) 24h
Propranolol 1-2 4 (mx: 640 mg/dia) 8-12h
Atenolol 0,5-1 2 (mx: 100 mg/dia) 12-24h
Furosemida 0,5-2 6 4-12h
Hidroclorotiazida 1 3 (mx: 50 mg/dia) 12h
Espironolactona 1 3,3 (mx: 100 mg/dia) 6-12h
Clonidina
0,2 mg/dia 2,4 mg/dia 12h
(12 anos)
Prazosina 0,05-0,1 0,5 8h
Hidralazina 0,75 7,5 (mx: 200 mg/dia) 6h
Minoxidil
< 12 anos 0,2 50 mg/dia
6-8h
12 anos 5 mg/dia 100 mg/dia

mx: mximo; h: horas.

Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83 61


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Diretrizes

Tabela 7 Principais medicamentos e doses peditricas utilizados para controle da emergncia hipertensiva2,95,96
Medicamento Via DOSE Incio da ao Durao
Nitroprussiato
IV 0,5-10 g/kg/min Segundos Somente durante a infuso
de sdio
0,25-3 mg/kg/h ou
Labetalol IV Dose em bolo de 0,2-1 mg/kg, seguida da infuso de 2-5 min 2-4 h
0,25-3 mg/kg/h
30 min-4 h, maior quanto mais
Nicardipina IV 1-3 g/kg/min 2-5 min
longo o uso
IV 0,2-0,6 mg/kg em bolo
Hidralazina 10-30 min 4-12 h
IM IV ou IM, mx=20mg
Ataque 100-500 g/kg seguido de infuso 50-300 g/
Esmolol IV Segundos 10-30 min
kg/min
0,05-0,1 mg/kg em bolo,
Fentolamina IV Segundos 15-30 min
mx = 5 mg/dose

IV: intravenoso; IM: intramuscular; min: minuto; h: hora.

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Diretrizes
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Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83 63


7 Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial

Diretrizes

Captulo 11 - Hipertenso Arterial no Idoso comparados, aps 3 minutos, os valores obtidos na posio
A HA a doena crnica no transmissvel mais predominante ortosttica com aqueles medidos nas posies de decbito
entre os idosos.1 Sua prevalncia aumenta progressivamente ou sentada.13
com o envelhecimento, sendo considerada o principal FRCV Estima-se que 69% dos idosos com antecedente de IAM,
modificvel na populao geritrica.2 So considerados idosos, 77% com antecedente de AVE e 74% com histrico de IC
sob o ponto de vista cronolgico, indivduos com 65 anos ou tenham diagnstico prvio de HA. Apesar de os indivduos
mais de idade, vivendo em pases desenvolvidos, ou com 60 nessa faixa etria serem mais conscientes de sua condio
anos ou mais, em pases em desenvolvimento.3 Dentro desse e estarem mais frequentemente sob tratamento do que os
grupo etrio, so chamados de muito idosos aqueles que j hipertensos de meia-idade, as taxas de controle da PA nos
alcanaram a oitava dcada de vida.4 idosos so inferiores, em especial aps os 80 anos.6
Existe uma relao direta e linear da PA com a idade, sendo O tratamento da HA nesse grupo de pacientes traz
a prevalncia de HA superior a 60% na faixa etria acima benefcios inequvocos na reduo de eventos CV maiores
de 65 anos.5 O Estudo de Framingham aponta que 90% dos (IAM, AVE e IC). Alm disso, existem evidncias sobre a
indivduos com PA normal at os 55 anos desenvolvero HA possibilidade de preveno de sndrome demencial, sendo
ao longo da vida.6 Alm disso, mostra que tanto a PAS quanto esse um benefcio adicional que deve ser considerado na
a PAD, em ambos os sexos, aumentam at os 60 anos, quando, deciso teraputica.14-16
ento, a PAD comea a diminuir. Por outro lado, a PAS segue O TNM deve ser encorajado em todos os estgios da HA
aumentando de forma linear.7 A alta prevalncia de outros FR e baseia-se na prtica de um estilo de vida saudvel. Apesar
concomitantes nos idosos e o consequente incremento nas de ser simples e de aparente fcil adoo, encontra grande
taxas de eventos CV, bem como a presena de comorbidades, resistncia, pois implica mudanas de hbitos antigos.
ampliam a relevncia da HA com o envelhecimento.8 As principais orientaes de MEV que comprovadamente
O envelhecimento vascular o aspecto principal reduzem a PA e minimizam o risco CV so: atividade fsica,
relacionado elevao da PA nos idosos, caracterizado por abandono do tabagismo, diminuio do peso quando elevado
alteraes na microarquitetura da parede dos vasos, com e dieta balanceada (hipossdica, rica em frutas e verduras).15,16
consequente enrijecimento arterial. Grandes vasos, como a (GR: I; NE: A). Esse tipo de teraputica recomendado para os
aorta, perdem sua distensibilidade e, apesar de os mecanismos idosos, sendo benfica a reduo moderada de sal na dieta. Essa
precisos no estarem claros, envolvem primariamente MEV uma das mais bem estudadas como interveno para o
mudanas estruturais na camada mdia dos vasos, como controle da PA; verifica-se que a reduo da PA geralmente
fratura por fadiga da elastina, depsito de colgeno e mais significativa quando levamos em conta adultos mais velhos.
calcificao, resultando no aumento do dimetro dos vasos O estudo TONE17 fornece fortes evidncias sobre os efeitos
e da EMI. Clinicamente, a rigidez da parede das artrias da reduo do sdio da dieta dos idosos, com diminuio de
se expressa como HSI, condio com alta prevalncia na 4,3 mmHg na PAS e 2 mmHg na PAD em indivduos entre 60 e
populao geritrica e considerada um FR independente para 80 anos com PA < 145/85 mmHg com consumo de 5 gramas
aumento da morbimortalidade CV.6,9-11 Outras consequncias de sdio por dia. Os benefcios da atividade fsica regular nos
so o aumento da VOP e a elevao da PP.12 idosos extrapolam em muito a reduo da PA, pois propiciam
Alteraes prprias do envelhecimento determinam melhor controle de outras comorbidades, reduzindo o risco
aspectos diferenciais na PA dessa populao, como CV global. Alm disso, capaz de diminuir o risco de quedas
maior frequncia de hiato auscultatrio, que consiste no e depresso, promovendo a sensao de bem-estar geral,
desaparecimento dos sons durante a deflao do manguito, melhorando a autoconfiana e a qualidade de vida.18
geralmente entre o final da fase I e o incio da fase II dos sons Recomenda-se, preferencialmente, que os pacientes
de Korotkoff, resultando em valores falsamente baixos para a sejam acompanhados por equipe multidisciplinar e que
PAS ou falsamente altos para a PAD. seus familiares sejam envolvidos em todo o processo, o que
A maior variabilidade da PA nos idosos ao longo das aumenta as taxas de adeso e as chances de sucesso com
24 horas torna a MAPA til. A pseudo-hipertenso, associada o tratamento.5
ao processo aterosclertico, pode ser detectada pela manobra O estudo HYVET19 demonstrou que o tratamento ativo
de Osler, ou seja, permanncia de artria radial palpvel reduziu significativamente as taxas de IC e mortalidade global
aps a insuflao do manguito pelo menos 30 mmHg acima nesse grupo. Esse estudo comparou o tratamento ativo (DIU
do desaparecimento do pulso radial. A maior ocorrncia do indapamida acrescido, se necessrio, do IECA perindopril)
EAB, hipotenso ortosttica e ps-prandial e, finalmente, a com placebo em octogenrios com PAS inicial maior do que
presena de arritmias, como fibrilao atrial, podem dificultar 160 mmHg. A meta de PAS foi inferior a 150 mmHg, com uma
a medio da PA nesses indivduos.5 mdia de PA de 144 mmHg. Uma limitao desse importante
A medio da PA em idosos deve ser revestida de cuidados estudo que os idosos includos eram, de forma geral, mais
especiais do ponto de vista tcnico. Devem-se seguir as saudveis que os da populao geral.
recomendaes descritas no captulo de Diagnstico. Alm Em um grande nmero de estudos randomizados de
disso, h sempre a necessidade da avaliao de hipotenso tratamento anti-hipertensivo em idosos, incluindo pacientes
postural, definida como reduo igual ou superior a 20 mmHg com 80 anos ou mais, 19 demonstrou-se a reduo de
na PAS, ou diminuio de qualquer valor seguida de sintomas eventos CV pela reduo da PA; entretanto, os valores
clnicos e/ou reduo de 10 mmHg ou mais na PAD quando mdios de PAS atingidos nunca foram inferiores a 140

Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83 64


7 Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial

Diretrizes
mmHg.20 Dois estudos japoneses, comparando tratamentos Um aspecto que merece destaque a possibilidade de HA
mais intensivos a tratamentos menos intensivos, no foram secundria no idoso, cujas causas mais frequentes so estenose
capazes de demonstrar benefcios em reduzir valores de artria renal, sndrome da apneia e hipopneia obstrutiva
mdios de PAS entre 136 e 137 comparados a 145 e do sono (SAHOS), alteraes de funo tireoidiana e uso de
142 respectivamente.21,22 Por outro lado, uma anlise do medicamentos que podem elevar a PA.24,33-35
subgrupo de idosos do estudo FEVER23 demonstrou reduo
Investigao de HA secundria em idosos pode ser
de eventos CV com a reduo da PAS abaixo de 140 mmHg
necessria como parte do diagnstico.
(comparado com 145 mmHg).
Existem evidncias robustas do benefcio de reduzir a Algumas situaes entre os idosos merecem destaque
PA com o tratamento anti-hipertensivo em idosos com 80 especial e uma abordagem diferenciada. Idosos portadores
anos ou mais. Essa vantagem est limitada a indivduos com de multimorbidades no CV, sndrome da fragilidade e/
PAS160mmHg, nos quais a PAS foi reduzida a valores ou demncia possuem risco aumentado de dependncia
<150mmHg (GR: I; NE: A). funcional e morte.36,37 Apesar da tendncia de reduo
lenta da PA com a progresso desses quadros e diminuio
Em indivduos idosos com menos de 80 anos, o tratamento
anti-hipertensivo pode ser considerado para aqueles com da reserva orgnica, muitos ainda possuem nveis
PAS>140 mmHg, para uma meta de PAS<140 mmHg, significativamente elevados de PA. Esses pacientes no
desde que os indivduos apresentem uma boa condio clnica foram includos nos ensaios clnicos randomizados, devendo,
e o tratamento seja bem tolerado.19-23 (GR: IIb; NE: C). por isso, ser avaliados de forma ainda mais global, pesando
cuidadosamente as prioridades individuais e o risco/benefcio
Estudos randomizados controlados que demostraram, com
sucesso, os efeitos do tratamento anti-hipertensivo nos idosos do tratamento anti-hipertensivo, medicamentoso ou no.
usaram diferentes classes de medicamentos. Existe evidncia A meta de tratamento deve ser menos rgida, com especial
em favor de DIU,12,19,24-27 BCC,28-30 IECA30 e BRA.31 Os trs ateno ao maior risco de hipotenso postural e ps-prandial.
estudos em HSI usaram DIU12 ou BCC.28,29 Por outro lado, idosos frgeis possuem tambm maior risco
CV, devendo o tratamento ser individualizado.
Uma meta-anlise prospectiva comparou os benefcios
de diferentes regimes teraputicos em pacientes com idade Nos casos de DCV estabelecida ou LOA, essas se tornam
superior ou inferior a 65 anos, confirmando que no existem uma prioridade e devem nortear tanto a intensidade do
evidncias de que diferentes classes possuam efetividades tratamento, quanto os medicamentos a serem escolhidos.38-40
diferentes em pacientes mais jovens ou mais velhos.32 (GR: IIa; NE: C).

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Diretrizes

Captulo 12 - Hipertenso Arterial Secundria de creatininria.4 A HA acelera a progresso da DRC5 e a


reduo da PA atenua a evoluo.6 As metas de tratamento
e as medicaes mais indicadas para o controle da PA em
Introduo pacientes com DRC esto descritas no Captulo 8. Na DRC
A HA secundria tem prevalncia de 3-5%. O tratamento dialtica, a reduo de PA diminui a mortalidade,7 indicando-
da causa pode curar ou melhorar o controle da PA. se o uso de DIU de ala quando h funo renal residual e,
As situaes em que se deve investigar causas secundrias de em casos selecionados, ultrafiltrao.8
HA esto no Quadro 1.
Hipertenso renovascular
Doena renal crnica A hipertenso renovascular (HARV) secundria a estenose
Define-se DRC por RFG-e < 60 ml/min ou anormalidades parcial ou total, uni ou bilateral da artria renal (EAR) ou de
na urinlise e/ou morfologia renal mantidas por 3 meses.1 A HA um de seus ramos, desencadeada e mantida por isquemia do
aumenta progressivamente com o avano da DRC, atingindo tecido renal. Sua prevalncia 5% dos pacientes hipertensos.9
90% dos pacientes em estgio 5.2 A principal causa a aterosclerose (90%), seguida por displasia
Para todo paciente com HA deve-se dosar a creatinina fibromuscular, 10 sendo a arterite de Takayasu a menos
srica, calcular o RFG-e e realizar anlise de urina para frequente.9 Independentemente do fator causal, importante
o rastreamento de DRC. 3 (GR: I; NE: A). Investigao determinante de morbimortalidade CV.10
adicional inclui US renal para todos.3 Outros mtodos O diagnstico e a avaliao do grau de envolvimento com
(albuminria, TC, RNM) podem ser necessrios. A bipsia LOA so fundamentais para escolha do tratamento. Uma
renal indiscutivelmente indicada quando ocorre declnio investigao mais custo-efetiva sugere seleo apropriada
rpido da filtrao glomerular ou proteinria > 3,5 g/g do candidato e exames de avaliao anatmica e funcional

Quadro 1 Principais causas de HA secundria, sinais indicativos e rastreamento diagnstico


Achados clnicos Suspeita diagnstica Estudos adicionais
Questionrio de Berlim, polissonografia ou poligrafia
Ronco, sonolncia diurna, SM SAHOS residencial com 5 ou mais episdios de apneia e/ou
hipopneia por hora de sono
Determinaes de aldosterona (>15 ng/dL) e atividade/
concentrao de renina plasmtica; clculo da
HAR e/ou com hipopotassemia (no obrigatria) e/ou Hiperaldosteronismo primrio (hiperplasia ou
relao aldosterona/renina >30. Testes confirmatrios
com ndulo adrenal adenoma)
(furosemida e captopril). Exames de imagem: TC com
cortes finos ou RNM
Edema, anorexia, fadiga, creatinina e ureia elevadas, Exame de urina, clculo do RFG-e, US renal, pesquisa
Doena renal parenquimatosa
alteraes do sedimento urinrio de albuminria / proteinria
Sopro abdominal, EAP sbito, alterao da funo US com Doppler renal e/ou renograma, angiografia por
Doena renovascular
renal por medicamentos que bloqueiam o SRAA RNM ou TC, arteriografia renal
Pulsos em femorais ausentes ou de amplitude
diminuda, PA diminuda em membros inferiores, Coarctao de aorta Ecocardiograma e/ou angiografia de trax por TC
alteraes na radiografia de trax
Ganho de peso, diminuio da libido, fadiga,
Cortisol salivar, cortisol urinrio livre de 24h e
hirsutismo, amenorreia, fcies em lua cheia, Sndrome de Cushing (hiperplasia, adenoma e
teste de supresso: cortisol matinal (8h) e 8h aps
giba dorsal, estrias purpreas, obesidade central, excesso de produo de ACTH)
administrao de dexametasona (1mg) s 24 h. RNM
hipopotassemia
Metanefrinas plasmticas livres, catecolaminas sricas
HA paroxstica com cefaleia, sudorese e palpitaes Feocromocitoma
e metanefrinas urinrias. TC e RNM
Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, HAD,
Hipotireoidismo TSH e T4 livre
fraqueza muscular
Intolerncia ao calor, perda de peso, palpitaes,
exoftalmia, hipertermia, reflexos exaltados, tremores, Hipertireoidismo TSH e T4 livre
taquicardia
Litase urinria, osteoporose, depresso, letargia,
Hiperparatireoidismo (hiperplasia ou adenoma) Clcio srico e PTH
fraqueza ou espasmos musculares, sede, poliria
Cefaleia, fadiga, problemas visuais, aumento de IGF-1 e GH basal e durante teste de tolerncia oral
Acromegalia
mos, ps e lngua glicose

SAHOS: sndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono; HAR: hipertenso arterial resistente; RFG-e: ritmo de filtrao glomerular estimado; EAP: edema agudo
de pulmo; SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona; TC: tomografia computadorizada; ACTH: adrenocorticotropina; TSH: hormnio tireoestimulante; PTH:
paratormnio; IGF-1: fator de crescimento insulina-smile tipo 1; GH: hormnio do crescimento.

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da estenose, assim como mtodos para correo do defeito ao desenvolvimento de HA independentemente da
anatmico e funcional.11 Os Quadros 2 e 312-14 identificam obesidade.20,21 A prevalncia da SAHOS em pacientes com
os principais passos. HA de 30-56%,22,23 atingindo 64-83% em pacientes com
Para indicao da opo teraputica, deve-se considerar a hipertenso arterial resistente (HAR).24,25 SAHOS contribui
etiologia e as condies clnicas associadas EAR, isto , HA, para as LOA26 e acelerao da aterosclerose em hipertensos.27
nefropatia isqumica e DCV acelerada. Evidncias de benefcio Fatores de risco para SAHOS so idade, sexo masculino,
no tratamento mecnico percutneo ou cirrgico esto restritas obesidade e SM. O questionrio de Berlim28 pode ajudar
a situaes como perda progressiva da funo renal, EAP e em sua triagem,23 mas no parece ser til em pacientes com
dificuldade de controle da PA, que promove LOA irreversvel.15 HAR.29 Alteraes no padro do descenso fisiolgico do
Em pacientes com HARV por displasia fibromuscular h 82- sono pode indicar a presena de SAHOS.30 O diagnstico
100% de controle da PA e reestenose em 10%.11 (GR: IIa; NE: confirmado por polissonografia ou poligrafia residencial pelo
B). Na HARV aterosclertica sem complicaes, em 3 estudos achado de 5 ou mais episdios de apneia e/ou hipopneia
randomizados, o implante de stent comparado ao tratamento por hora de sono (ndice de apneia-hipopneia - IAH), mas
clnico otimizado no mostrou benefcios no controle da um IAH 15 eventos/hora parece ter maior impacto na HA.31
PA, na progresso da doena renal, ou na ocorrncia de
eventos clnicos e mortalidade.16-18 Para pacientes com EAR O tratamento de escolha para a SAHOS moderada ou
aterosclertica e PA controlada por tratamento clnico, sem importante o uso da presso positiva contnua (CPAP)
complicaes cardacas e funo renal estvel ao longo de 6-12 em vias areas superiores durante o sono.31 Meta-anlises
meses, a interveno mecnica no recomendada, sendo o demonstram pequeno efeito da CPAP na reduo da PA,
tratamento clnico a primeira opo. (GR: II; NE: B). mas so limitadas por incluir estudos em normotensos e
hipertensos controlados.32-34 Em pacientes com SAHOS e HAR,
Na Figura 1, observa-se fluxograma para investigao do
a maioria dos estudos randomizados35-38 mostrou redues
paciente com suspeita de EAR.
mais importantes da PA do que as verificadas em pacientes
com HA no resistente. A perda de peso combinada CPAP
Sndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono mostrou maior reduo da PA do que cada interveno
A SAHOS caracteriza-se por obstrues recorrentes de vias isolada em obesos com SAHOS.39 O avano mandibular,
areas superiores durante o sono, promovendo redues na com dispositivos mveis ortodnticos, para SAHOS leve
presso intratorcica, hipxia intermitente e fragmentao do a moderada, pode tambm promover reduo da PA,34
sono.19 Evidncias sugerem que a SAHOS est relacionada mas novos estudos so necessrios.34 Apesar de evidncias

Quadro 2 Recomendaes da ACC/AHA para pesquisa de estenose de artria renal no momento da realizao de cinecoronariografia
Caractersticas clnicas Nvel de evidncia
Incio de hipertenso < 30 anos B
Incio de hipertenso grave > 55 anos B
Hipertenso acelerada/maligna C
Hipertenso resistente C
Uremia ou piora da funo renal aps uso de IECA ou BRA (> 30% de queda na filtrao glomerular) B
Rim atrfico de causa no esclarecida ou discrepncia de tamanho entre os dois > 1,5 cm B
Edema pulmonar sbito inesperado (sobretudo em pacientes urmicos) B

Quadro 3 Indicadores clnicos de probabilidade de hipertenso renovascular


Probabilidade Caractersticas clnicas
Baixa (0,2%) HA limtrofe ou leve/moderada no complicada
Mdia (5-15%) HA grave ou resistente
HA recente < 30 anos ou > 50 anos
Presena de sopro abdominal
Assimetria de pulsos radiais ou carotdeos
HA moderada associada a tabagismo ou a aterosclerose em outro local (coronria ou cartida)
Dficit da funo renal indefinido
Resposta pressrica exagerada ao IECA
Alta (25%) HA grave ou resistente com insuficincia renal progressiva
HA acelerada ou maligna
EAP sbito
Aumento de creatinina induzido por IECA
Assimetria de tamanho ou funo renal

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Figura 1 Fluxograma para investigao de paciente com suspeita de EAR

testando diversas classes de anti-hipertensivos,40 no existem Aldo>15 ng/dl e <25 ng/dl e relao Aldo/ARP> 30
concluses definitivas sobre a que seja preferencial para e <100. Os testes da furosemida e do captopril tm
hipertensos com SAHOS.40,41 maior preciso diagnstica que o teste da sobrecarga
salina. 44 No teste da furosemida, o paciente deve
Hiperaldosteronismo primrio permanecer deitado por no mnimo 30 minutos, administrar
furosemida 40 mg IV e dosar renina aps 2 horas de
O hiperaldosteronismo primrio (HAP) uma condio
deambulao. O teste considerado positivo se a APR for
clnica determinada por produo excessiva, inadequada e
<2 ng/ml/h. No teste do captopril, administramse
autnoma de aldosterona42 (Aldo), causada por hiperplasia
50mg de captopril oral aps o paciente ter
bilateral das adrenais ou por adenoma unilateral produtor
permanecido sentado ou em p por pelo menos
de Aldo (APA) e, mais raramente, por hiperplasia adrenal 1 hora. Deve-se dosar renina e Aldo nos tempos 0, 60 e
unilateral, carcinoma adrenal ou de origem gentica 120 minutos. O teste considerado positivo se no
(monognicas ou quimera cromossmica). A prevalncia houver queda > 30% da Aldo srica ou se ela permanecer
do HAP em hipertensos de 3-22%, sendo mais alta em >12 ng/dl. No teste de sobrecarga salina, administram-se
hipertensos em estgio 3 e/ou resistentes.43 2 litros IV de soro fisiolgico 0,9% em 4 horas. A dosagem
Suspeita de HAP ocorre quando HA se associa a: de Aldo ser 5 ng/dl.
hipocalemia espontnea ou induzida por DIU; incidentaloma Para deteco de APA ou hiperplasia, indicada TC de
de adrenal; HAR; histria familiar de HA ou de DCbV antes dos adrenais com cortes finos ou RNM.43 O cateterismo de veias
40 anos; SM. A prevalncia de hipocalemia no HAP 9-37%.43 adrenais indicado quando, TC, as adrenais so normais,
As etapas para rastreamento, confirmao diagnstica e tm anormalidades bilaterais (espessamento ou microndulos)
tratamento esto descritas no fluxograma da Figura 2. ou leso unilateral em pacientes >40 anos.44 O teste de
Para dosagens laboratoriais no necessrio suspender anti- supresso com dexametasona indicado para investigar HAP
hipertensivos, exceto a espironolactona por 4-6 semanas.43 supressvel por glicocorticoide em pacientes com HAP e incio
Atividade de renina plasmtica (ARP) suprimida e Aldo de HA antes dos 40 anos.44
> 15 ng/dl, com relao Aldo/ARP > 30, indica diagnstico A cirurgia por laparoscopia indicada no APA, 43
de HAP. Testes confirmatrios so preconizados quando sendo o tratamento prvio com espironolactona at 3-4

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Figura 2 Fluxograma para rastreamento, confirmao diagnstica e tratamento de HAP. *Os testes da furosemida e do captopril tm maior preciso diagnstica que
o teste da sobrecarga salina

semanas preferido.45 Para tratamento clnico da hiperplasia, Presena de HA persistente ou paroxstica (50%),
recomendase espironolactona, 50 a 300 mg/dia, desde que paroxismos de cefaleia, sudorese profusa e palpitaes (trade
bem tolerada.45 Cura da HA com a cirurgia observada em clssica)46 so indicativos da doena, tendo a concomitncia da
35-60% dos pacientes.42,45 trade clssica com CH sensibilidade de 89% e especificidade
de 67% para o diagnstico.46
Feocromocitomas O diagnstico laboratorial baseado em dosagens de
catecolaminas e seus metablitos no sangue e na urina.
Feocromocitomas (FEO) so tumores de clulas Metanefrina plasmtica livre tem a maior sensibilidade e
cromafins do eixo simptico-adreno-medular produtores especificidade,48 mas devido ao seu maior custo, indica-se
de catecolaminas. 46 De 10% a 15% so extradrenais metanefrina urinria isolada ou associada s catecolaminas
(paragangliomas), 10% so bilaterais e 10% so malignos.47 plasmticas em casos de alta probabilidade.48 Dosagem de
Formas familiares apresentam trao autossmico cido vanilmandlico urinrio tem boa especificidade, mas a
dominante ou so parte de sndromes com mutaes menor sensibilidade entre os mtodos, s sendo indicada na
genticas reconhecidas.47 impossibilidade dos demais exames.48 Na dvida diagnstica,

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teste de supresso com clonidina indicado em hipertensos, secundrio decorre de situao que induz hipocalcemia,
e o estmulo com glucagon, em normotensos.47 sendo DRC a principal causa. Os sintomas mais comuns so
Os mtodos de imagem para localizao so TC e RNM, depresso, sede, poliria, litase renal, osteoporose, letargia,
com sensibilidade de 89% e 98% respectivamente, para fraqueza muscular, espasmos musculares e reduo da funo
tumores adrenais.49 A RNM superior na identificao de renal. A HA est presente em at 75% dos pacientes, podendo
paragangliomas. Mapeamento de corpo inteiro com MIBG ser resistente.43 O diagnstico feito por dosagem srica de
til em FEO extradrenais, bilaterais, metstases e recidivas.50 clcio e PTH. Correo cirrgica do hiperparatireoidismo
Octreoscan, mapeamento sseo e TC por emisso de psitrons pode curar ou reduzir a PA dos hipertensos.56
podem ser indicados quando os exames de localizao citados
so negativos ou na investigao de malignidade.51 Sndrome de Cushing
O tratamento preferencial cirrgico, devendo-se fazer A sndrome de Cushing (SC) um distrbio causado por
preparo pr-operatrio com alfa1-bloqueadores (doxazosin excesso de cortisol associado deficincia do mecanismo de
ou prazosin) e hidratao adequada por pelo menos controle do eixo adrenal-hipotlamo-hipofisrio e do ritmo
2 semanas antes da cirurgia.52 Tratamento medicamentoso circadiano de secreo do cortisol.57 Pode surgir por tumores
crnico inclui alfa1-bloqueadores, BB (apenas aps incio de adrenais com produo autnoma de cortisol (adenoma
alfa1-bloqueadores, quando taquicardia sintomtica), BCC, benigno ou maligno), hiperplasia adrenal, produo excessiva
IECA e agonistas de ao central.52 A CH paroxstica do FEO de adrenocorticotropina (ACTH) ou tumor ectpico. 57
EH e deve ser tratada com NPS ou fentolamina injetvel e A prevalncia de HA em SC de 80% em adultos e 47% em
reposio volmica, se necessria.46 crianas.57 Os principais sinais e sintomas so diminuio de
A remoo total e precoce da neoplasia proporciona, libido, obesidade central, fcies em lua cheia, estrias, fraqueza
em geral, remisso total dos sintomas e cura da HA.47,49 Em muscular e hirsutismo.58 Os testes confirmatrios so: cortisol
FEO malignos, com metstases no passveis de resseco, livre em urina de 24 horas; cortisol salivar no perodo noturno;
indica-se quimioterapia, embolizao, radioterapia e, se teste de supresso com dexametasona; teste da dexametasona
possvel, ablao com MIBG-131.47 Acompanhamento clnico, com hormnio liberador de corticotropina; e dosagem de
bioqumico e radiolgico dos pacientes essencial para ACTH.58 A RNM da hipfise demonstra adenoma em 35% a
deteco de recorrncias ou metstases na forma maligna e 60% dos pacientes.58 Pode haver cura da HA com a remoo
de outro tumor nas sndromes familiares. cirrgica do tumor, mas 30% dos pacientes mantm HAS e
25%, HAD.59 H correlao entre a durao da HA antes
Outras causas endcrinas da cirurgia e a persistncia no ps-operatrio.59 Tiazdicos
e furosemida devem ser evitados, pois podem piorar a
hipocalemia. So recomendados IECA ou BRA.59
Hipotireoidismo
A HA ocorre em 20% dos pacientes com hipotireoidismo.53 Acromegalia
O diagnstico feito por nveis elevados de TSH e
Doena geralmente causada por adenoma hipofisrio
diminuio gradativa de T4 livre. Os achados clnicos mais
secretor de hormnio do crescimento (GH) e do fator de
comuns so ganho de peso, queda de cabelo e fraqueza
crescimento insulina-smile tipo 1 (IGF-1). Manifesta-se por
muscular. O tratamento iniciado com reposio de
progressivo crescimento exagerado de mos, ps e ossos
hormnio tireoidiano53 e, caso persista a HA, indicam-se
faciais, espaamento dentrio, prognatismo, macroglossia,
anti-hipertensivos. (GR: II; NE: C).
sudorese abundante, alteraes respiratrias, CV, metablico-
endcrinas e msculo-esquelticas.60 A HA tem prevalncia
Hipertireoidismo de 35% e contribui para o aumento da morbimortalidade da
A HA um achado frequente e a apresentao clnica doena. A miocardiopatia acromeglica contribui para elevar a
mimetiza o quadro hiperadrenrgico. Os principais sintomas PA e pode ser agravada pela coexistncia da HA. O tratamento
so palpitao, tremor, fadiga, intolerncia ao calor, da acromegalia reduz a PA paralelamente reduo do GH.60
hiperatividade, perda de peso e labilidade emocional.54 Os
sinais mais importantes so exoftalmia, hipertermia, reflexos Coarctao da aorta
exaltados e pele mida.54 O diagnstico confirmado por
Constrio da aorta prxima ao canal arterial ou ao
nvel baixo de TSH e elevado de T4 livre. O tratamento
ligamento, encontrada especialmente em crianas e adultos
em geral acompanhado por normalizao da PA. O BB a
jovens. A suspeita clnica baseia-se em sintomas (epistaxes,
primeira escolha para controlar os sintomas adrenrgicos.
cefaleia e fraqueza nas pernas aos esforos ou manifestaes
(GR: IIb; NE: C).
de IC, angina, disseco de aorta ou hemorragia intracerebral)
e no exame fsico (HA em membros superiores com PAS pelo
Hiperparatireoidismo menos 10 mmHg maior na artria braquial em relao a artria
Condio onde h secreo excessiva de paratormnio (PTH) popltea; ausncia ou diminuio dos pulsos em membros
pelas glndulas paratireoides, com consequente hipercalcemia inferiores; sopro sistlico interescapular e no trax).61-63
e hipofosfatemia.55 Pode ser causado por adenoma ou Os exames de imagem incluem: radiografia de trax
hiperplasia das paratireoides. O hiperparatireoidismo (aorta torcica com dilataes pr e ps estenose, corroso

Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83 71


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de costelas); ecocardiograma (protuberncia posterior, istmo mais jovens ou crianas) ou cirurgia (hipoplasia do arco artico
expandido, arco artico transverso e jato contnuo de alta e/ou necessidade de resseco da coarctao). A resposta da
velocidade no local da coarctao); angiografia por RNM PA ao tratamento intervencionista depende da durao da
(detalhes da coarctao e das intercostais). A RNM o melhor HA antes da cirurgia e da idade do paciente. H cura da HA
mtodo para avaliao e seguimento ps-interveno e, em em at 50% dos pacientes, mas pode recorrer tardiamente,
indivduos jovens, dispensa a realizao da angiografia no pr- em especial se a interveno foi feita em idade avanada. Os
operatrio. Angiografia invasiva indicada quando as imagens medicamentos de escolha tanto para o perodo pr-operatrio
de outros mtodos no conseguem visualizar a coarctao, e
quanto para a HA residual aps a cirurgia so os BB e os IECA.
em indivduos mais velhos que podem ter DAC. A definio
de coarctao significante requer gradiente de presso pr e
ps coarctao > 20 mmHg.62 HA induzida por medicamentos
Os pacientes no submetidos correo cirrgica tm O Quadro 4 apresenta os medicamentos e drogas
maior incidncia de eventos CV. O tratamento sempre lcitas e ilcitas relacionadas com o desenvolvimento ou
intervencionista, por procedimento endovascular (indivduos agravamento da HA.

Quadro 4 Medicamentos e substncias ilcitas e lcitas relacionados com o desenvolvimento ou agravamento da HA


Classe de medicamentos Efeito sobre a PA e frequncia Ao sugerida

Imunossupressores IECA e BCC (nifedipino/anlodipino). Ajustar nvel


Ciclosporina, tacrolimus Intenso e frequente srico. Reavaliar opes

Anti-inflamatrios
Glicocorticoide Varivel e frequente Restrio salina, diurticos, diminuir dose
Observar funo renal, uso por perodo curto
No esteroides (Inibidores da ciclo-oxigenase 1 e 2) Eventual, muito relevante com uso contnuo

Anorexgenos/sacietgenos
Anfepramona e outros Intenso e frequente Suspenso ou reduo da dose

Avaliar reduo da PA obtida com reduo do peso


Sibutramina Moderado, pouco relevante
Usar por perodo curto determinado

Vasoconstritores, incluindo derivados do Ergot Varivel, transitrio

Hormnios
Eritropoetina humana Varivel e frequente Avaliar hematcrito e dose semanal

Varivel, prevalncia de at 5% Avaliar substituio de mtodo com especialista


Anticoncepcionais orais
Varivel Avaliar risco e custo-benefcio

Terapia de reposio estrognica (estrognios conjugados e


estradiol) Varivel, dose-dependente Suspenso

GH (adultos)

Antidepressivos
Inibidor da monoamino-oxidase Intenso, infrequente Abordar como crise adrenrgica

Tricclicos Varivel e frequente Abordar como crise adrenrgica

Drogas ilcitas e lcool


Anfetamina, cocana e derivados Efeito agudo, intenso Abordar como crise adrenrgica
Dose-dependente

lcool Varivel e dose-dependente Ver tratamento no medicamentoso


Muito prevalente

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74 Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83


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Diretrizes

Captulo 13 - Hipertenso Arterial Resistente Exames complementares


Bioqumica sangunea, avaliao urinria e ECG devem
ser solicitados no momento do diagnstico e repetidos
Definio e epidemiologia pelo menos anualmente.1,12 Ecocardiograma e fundoscopia,
A HAR definida como a PA de consultrio no quando disponveis, devem ser repetidos a cada 2 ou 3 anos.
controlada apesar do uso de trs ou mais anti-hipertensivos
em doses adequadas, incluindose preferencialmente um
Causas secundrias
DIU, ou em uso de quatro ou mais medicamentos com
controle pressrico.1-3 Por no incluir a verificao sistemtica As causas secundrias so comuns na HAR, 6 sendo a
da teraputica e da adeso, essa situao melhor definida mais prevalente a SAHOS (80%, sendo 50% com apneia
como HAR aparente (pseudorresistncia). A identificao da moderada-grave), 14 seguida do hiperaldosteronismo
HAR verdadeira fundamental para estabelecer abordagens (20%, principalmente hiperplasia adrenal) 15 e da EAR
especficas.2 Estudos populacionais estimam prevalncia em (2,5%).6 Outras causas secundrias devem ser investigadas
12% da populao hipertensa.2 No Brasil, o estudo ReHOT apenas quando o quadro clnico for sugestivo. 6
est avaliando a prevalncia e escolha teraputica. 4 A
hipertenso refratria definida como a PA no controlada MAPA e MRPA
sob o uso de cinco ou mais anti-hipertensivos,5 e corresponde Apesar de o diagnstico da HAR ser baseado na PA
a 3,6% dos hipertensos resistentes. Para o diagnstico de de consultrio, 1 a avaliao da PA atravs da MAPA
HAR necessria medida ambulatorial de PA e verificao ou da MRPA mandatria no diagnstico inicial e no
sistemtica de adeso. (GR: I; NE: C). acompanhamento clnico. 1,9,16,17 Estima-se que 30-50%
dos hipertensos resistentes apresentem nveis tensionais
Fatores associados normais fora do consultrio. 9,12,16 O diagnstico obtido
na MAPA ir definir a conduta diagnstica e teraputica
Os fatores causais incluem maior sensibilidade ao sal, (Quadro 1).1,12,16
volemia aumentada (maior ingesto de sdio, DRC ou
inadequada teraputica diurtica), substncias exgenas que Na HAR verdadeira ou mascarada a medicao deve
elevam a PA e causas secundrias (SAHOS, aldosteronismo ser progressivamente ajustada 16 com introduo de
primrio, DRC e EAR).1,3,6 So caractersticas da HAR: idade doses noturnas de anti-hipertensivos. 18 Pacientes com
mais avanada, afro-descendncia, obesidade, SM, DM, PA controlada na MAPA devem ter sua terapia mantida,
sedentarismo, nefropatia crnica e HVE.1,3 independente dos valores da PA de consultrio. Na HAR
do avental branco, a MAPA confirmatria precisa ser
Os aspectos fisiopatolgicos relacionados resistncia realizada depois de 3 meses e repetida semestralmente
incluem: (i) hiperativao simptica e do SRAA, (ii) proliferao (se PAS viglia 115 mmHg) ou anualmente (se PAS de
da musculatura lisa vascular, (iii) reteno de sdio e (iv) viglia < 115 mmHg).19
ativao de fatores pr-inflamatrios.1,7 Maior disfuno
endotelial e rigidez arterial esto presentes.8 Na MAPA, h A MRPA bom mtodo complementar quando no
alta prevalncia (30%) do EAB e atenuao do descenso se dispe da MAPA. Apesar de no avaliar o perodo
noturno.9 Os hipertensos refratrios tm maior prevalncia noturno e superestimar os nveis pressricos, apresenta
de raa negra, DM e albuminria.5 uma concordncia moderada no diagnstico,20 com alta
especificidade e baixa sensibilidade (Quadro 2).17

Investigao diagnstica Tratamento


Pseudorresistncia
Tratamento no medicamentoso
A pseudorresistncia deve-se m tcnica de medio da
PA, m adeso e/ou esquema teraputico inadequado.1,2,10 - Incentivar MEV: reduo da ingesta de sal (at 2,0 g de sdio/
Estudos mostraram que 50-80% dos pacientes no aderem dia); dieta DASH; perda de peso (IMC <25 kg/m2); atividade
medicao total ou parcialmente.10-12 O diagnstico de fsica; interrupo do tabagismo e consumo moderado de
HAR deve ser feito somente aps a incluso de um DIU lcool.1,3,21,22
apropriado13 e o ajuste do esquema anti-hipertensivo.12 - Interromper substncias que aumentam a PA.1,3

Quadro 1 Classificao de HAR de acordo com a MAPA


MAPA
PA de consultrio PA viglia 135/85 e/ou PA viglia < 135/85 e
PA sono 120/70 mmHg PA sono < 120/70 mmHg
140/90 mmHg HAR verdadeira HAR do avental branco
< 140/90 mmHg HAR mascarada HAR controlada

Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83 75


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Diretrizes

Quadro 2 Investigao diagnstica na HAR


Grau de recomendao Nvel de evidncia

Afastar pseudorresistncia
Adeso teraputica I C
Ajuste do esquema anti-hipertensivo I C

Exames complementares
Bioqumica de sangue: glicose, creatinina,
potssio e lipidograma
I C
Avaliao urinria: albuminria e proteinria
ECG

Investigao de causas secundrias


SAHOS
Hiperaldosteronismo I A
Estenose de artria renal

MAPA ou MRPA
Avaliao do controle pressrico IIa C

Quadro 3 Tratamento da hipertenso arterial resistente


Interveno Grau de recomendao Nvel de evidncia
Institua MEV I B
Otimize tratamento com 3 medicaes: clortalidona*, IECA ou BRA, e BCC I B
Adicione espironolactona como 4 medicao IIa B
Adicione BB como 5 medicao IIb C
Adicione sequencialmente simpatolticos de ao central ou vasodilatadores diretos IIb C
Prescreva uma ou mais das medicaes noite IIb B
Confira e melhore adeso ao tratamento I C

Tratamento medicamentoso ser utilizada (5-10 mg/dia), mas com resposta pressrica
O princpio bsico a associao de anti-hipertensivos aparentemente inferior.25 O uso da clonidina como quarto
que bloqueiem a maioria dos mecanismos fisiopatolgicos frmaco est sendo avaliado no estudo brasileiro ReHOT,
de elevao da PA. Idealmente, devem ser prescritos um considerando a medida da atividade simptica e do SRAA
DIU, um bloqueador do SRAA e um BCC di-idropiridnico, como possveis preditores da melhor resposta teraputica
em doses plenas toleradas e a intervalos adequados. clonidina e espironolactona, respectivamente.4
Em situaes particulares como DAC, ICC e taquiarritmias, Nos pacientes ainda sem controle pressrico MAPA,
um BB pode substituir o BCC no esquema teraputico aps a adio de espironolactona, os BB (principalmente
inicial com 3 medicaes. os com efeito vasodilatador) so as medicaes de
quinta linha, se no contraindicados. Os alfa-agonistas
O uso correto de DIUs para assegurar controle da centrais (clonidina e alfametildopa), os vasodilatadores
expanso volmica essencial, sendo que mais da metade diretos (hidralazina e minoxidil), ou os agonistas centrais
dos pacientes pode alcanar a meta pressrica com dos receptores imidazolnicos so geralmente utilizados
otimizao do DIU.13 A clortalidona apresenta superioridade como medicaes de sexta ou stima linha. Tambm
comparada hidroclorotiazida.23 Em pacientes com DRC associaes de mltiplos DIU (tiazdicos, de ala e
estgios 4 ou 5, DIUs de ala devem ser utilizados e espironolactona), em especial em estados edematosos, ou
administrados pelo menos 2 vezes ao dia. A espironolactona, de BCC diidropiridnicos e no di-idropiridnicos podem
antagonista da aldosterona, a medicao de escolha como ser usados nos pacientes mais graves.
quarto medicamento nos pacientes com HAR verdadeira, A cronoterapia orientada pela MAPA, com pelo menos
possibilitando reduo da PA em mdia de 15-20 mmHg na uma das medicaes anti-hipertensivas administrada
PAS e de 7-10 mmHg na PAD em doses de 25 a 50 mg/dia.24 noite, foi capaz de melhorar o controle pressrico
Entretanto, at 20-30% dos pacientes podem no tolerar e reverter o padro no-dipper desfavorvel nesses
seu uso, devido piora da funo renal, hiperpotassemia, pacientes, bem como reduzir a morbimortalidade CV
ginecomastia ou mastalgia. Nesse caso, a amilorida pode (Quadro 3).18

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Diretrizes

Quadro 4 Novas estratgias teraputicas na hipertenso arterial resistente


Interveno Grau de recomendao Nvel de evidncia
Estimulao de barorreceptores do seio carotdeo (Rheos device) 26
IIb B
Denervao simptica renal27,28 IIb B
Uso de CPAP 29
IIb B
Anastomose arteriovenosa central (coupler device)30 IIb B

Novas estratgias teraputicas toleram a sua utilizao por perodos superiores a 4h/noite,
Novas estratgias esto em desenvolvimento, mas so h evidncias de que possa colaborar para restabelecer o
ainda consideradas experimentais. Embora seguras, no so padro dipper.29
superiores ao tratamento convencional e s devem ser utilizadas
em pacientes verdadeiramente resistentes (Quadro 4). Anastomose arteriovenosa ilaca central
O estudo ROX Control HTN30 demonstrou resultados
Estimulao direta e crnica de barorreceptores do seio promissores com redues significativas da PA e das
carotdeo complicaes hipertensivas nos pacientes com anastomose
ilaca central com dispositivo coupler.
O sistema Rheos um dispositivo programvel, tipo
marca-passo, implantado cirurgicamente, constitudo por um
gerador de impulsos que ativam os barorreceptores carotdeos Prognstico
por radiofrequncia. O ensaio clnico Rheos Pivotal Trial no Estudo de coorte retrospectivo realizado a partir de registro
detectou benefcios significativos a longo prazo.26 norte-americano indica que, aps o incio do tratamento
anti-hipertensivo, a incidncia de HAR aparente (PA no
Denervao simptica renal controlada com uso de 3 medicamentos) ser de 0,7/100/
A denervao simptica percutnea transluminal renal por pacientes ano, sendo que o risco relativo desses pacientes
cateter foi avaliada principalmente nos estudos SYMPLICITY para eventos CV ser de 1,47 (intervalo de confiana
conduzidos em pacientes com HAR. Meta-anlises 27,28 95%: 1,331,62).31 Estudo prospectivo de 556 hipertensos
recentes no confirmaram os resultados promissores iniciais. resistentes (seguimento de 4,8 anos) indicou que a MAPA no
controlada e a ausncia de descenso noturno so importantes
marcadores de risco CV.32 A condio de HAR aparente
Uso de CPAP considerada de risco independente para a ocorrncia de
O conjunto das evidncias sobre o efeito anti-hipertensivo eventos CV. (GR: IIa; NE: C). recomendada realizao da
de CPAP contraditrio. Contudo, como tratamento auxiliar MAPA para estabelecimento do prognstico de hipertensos
em pacientes com SAHOS, especialmente naqueles que com HAR verdadeira. (GR: IIa; NE: C).

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Diretrizes

Captulo 14 Crise Hipertensiva Fisiopatogenia


Aumento do volume intravascular, da RVP ou produo
reduzida de vasodilatadores endgenos parece precipitar
Definio maior vasorreatividade e resultar em CH.7 A capacidade
Os termos UH e EH surgiram como proposta para uma autorregulatria est comprometida, particularmente no leito
classificao operacional de CH em 1993 pelo V Joint National vascular cerebral e renal, resultando em isquemia local, o que
Committee on Detection Evaluation and Treatment of High desencadeia um crculo vicioso de vasoconstrio, proliferao
Blood Pressure.1 As UH so situaes clnicas sintomticas em miointimal e isquemia em rgos-alvo.8
que h elevao acentuada da PA (definida arbitrariamente
como PAD 120 mmHg) sem LOA aguda e progressiva.2,3 Prognstico
As EH so situaes clnicas sintomticas em que h elevao
A sobrevida de at 5 anos significantemente maior em
acentuada da PA (definida arbitrariamente como PAD indivduos com UH do que com EH.4,9 Ausncia de descenso
120 mmHg) com LOA aguda e progressiva.2,3 noturno associa-se a maior risco de LOA e consequente
Pacientes com queixas de cefaleia, dor torcica atpica, disfuno endotelial, situao envolvida na elevao aguda
dispneia, estresse psicolgico agudo e sndrome de pnico da PA.10
associados PA elevada no caracterizam UH ou EH, mas,
na realidade, uma pseudocrise hipertensiva. O tratamento
deve ser otimizao da medicao anti-hipertensiva e
Investigao clnico-laboratorial
conscientizao da adeso ao tratamento. complementar
A investigao clnica e a solicitao de exames devem
Classificao ser voltadas para a adequada avaliao da PA e de LOA. No
incio, a PA deve ser medida nos dois braos, de preferncia
O Quadro 1 mostra a classificao das EH. O Quadro 2
em um ambiente calmo, e repetidas vezes at a estabilizao
diferencia a UH da EH em relao ao diagnstico, prognstico
(no mnimo, 3 medidas). Deve-se rapidamente coletar
e conduta. informaes sobre a PA usual do paciente e situaes que
possam desencadear o seu aumento (ansiedade, dor, sal),
Principais aspectos epidemiolgicos, comorbidades, uso de frmacos anti-hipertensivos (dosagem
e adeso) ou que possam aumentar a PA (anti-inflamatrios,
fisiopatolgicos e prognsticos corticoides, simpaticomimticos, lcool). Uma abordagem
sistematizada auxilia na verificao da presena de LOA aguda
Epidemiologia ou progressiva:
A CH responde por 0,45-0,59% de todos os atendimentos Sistema cardiovascular: dor ou desconforto no trax,
de emergncia hospitalar e a EH responde por 25% de todos abdome ou dorso; dispneia, fadiga e tosse. Verificao da FC,
os casos de CH, AVE isqumico e EAP, constituindo as mais ritmo, alterao de pulso, galope, sopros cardacos, vasculares
frequentes EH.4-6 e estase jugular, alm de congesto pulmonar, abdominal
e perifrica. Exames, de acordo com o quadro clnico e a
disponibilidade: ECG, monitorizao eletrocardiogrfica,
Quadro 1 Classificao das emergncias hipertensivas saturao de O2, radiografia de trax, ecocardiograma,
EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS
marcadores de necrose miocrdica, hemograma com
plaquetas, LDH, angiotomografia e RNM.
Cerebrovasculares
- Encefalopatia hipertensiva Sistema nervoso: tontura, cefaleia, alterao de viso,
- Hemorragia intracerebral audio ou fala, nvel de conscincia ou coma, agitao,
- Hemorragia subaracnide delrio ou confuso, dficits focais, rigidez de nuca, convulso.
- AVE isqumico Exames: tomografia, RNM e puno lombar.
Cardiocirculatrias
- Disseco aguda de aorta Sistema renal e geniturinrio: alteraes no volume ou
- EAP com insuficincia ventricular esquerda na frequncia miccional ou no aspecto da urina, hematria,
- IAM edema, desidratao, massas e sopros abdominais. Exames:
- Angina instvel
Renais
Urina I, creatininemia, ureia srica, Na+, K+, Cl-, gasometria.
- LRA rapidamente progressiva Fundoscopia: papiledema, hemorragias, exsudatos,
Crises adrenrgicas graves alteraes nos vasos como espasmos, cruzamentos
Crise do FEO arteriovenosos patolgicos, espessamento na parede arterial
Dose excessiva de drogas ilcitas (cocana, crack, LSD) e aspecto em fio de prata ou cobre.
Hipertenso na gestao
Eclmpsia
Pr-eclmpsia grave Tratamento geral da crise hipertensiva
Sndrome HELLP O tratamento da UH deve ser iniciado aps um perodo
Hipertenso grave em final de gestao
de observao clnica em ambiente calmo, condio que
EAP: edema agudo de pulmo; LRA: leso renal aguda; FEO: feocromocitoma. ajuda a afastar casos de pseudocrise (tratados somente com

Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83 79


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Quadro 2 Diferenas no diagnstico, prognstico e conduta nas UH e EH


Urgncia Emergncia
Nvel pressrico elevado acentuado Nvel pressrico elevado acentuado
PAD > 120 mmHg PAD > 120 mmHg
Sem LOA aguda e progressiva Com LOA aguda e progressiva
Combinao medicamentosa oral Medicamento parenteral
Sem risco iminente de morte Com risco iminente de morte
Acompanhamento ambulatorial precoce (7 dias) Internao em UTI

UTI: unidade de terapia intensiva.

repouso ou uso de analgsicos ou tranquilizantes). Captopril, IV de anti-hipertensivos e monitorizao da PA 5/5 min)


clonidina e BB so os anti-hipertensivos orais usados para (GR: I; NE: A).
reduzir gradualmente a PA em 24 a 48 horas. O uso de gotas 2 Para pacientes com PAS > 220 mmHg, considerar
de cpsulas de nifedipino de liberao rpida na UH deve a reduo agressiva da PA com infuso IV contnua e
ser proscrito no tratamento das UH, por no ser seguro nem monitoramento frequente da PA. (GR: IIb; NE: C).
eficaz, alm de provocar redues rpidas e acentuadas da PA,
o que pode resultar em isquemia tecidual. O uso de nifedipino
tem, atualmente, uma discutvel aplicao em pr-eclmpsia. Acidente vascular enceflico isqumico13
O tratamento dos pacientes com EH visa reduo rpida 1- Para pacientes sem indicao de terapia tromboltica
da PA, com a finalidade de impedir a progresso das LOA. e PA inicial > 220/120 mmHg, no se deve reduzir PA em
Pacientes devem ser admitidos em UTI, usarem anti- mais de 15-20%, mantendo-se a PAD em 100 -110 mmHg
hipertensivos IV e ser monitorados cuidadosamente durante nas primeiras 24 horas.
a terapia para evitar hipotenso. As recomendaes gerais de 2- O nvel ideal de PA a ser obtido no conhecido, mas
reduo da PA para EH devem ser:2 existe consenso de que no se deve instituir tratamento anti-
hipertensivo durante o atendimento inicial, a menos que a
- PA 25% na 1 hora;
PAS seja > 220 mmHg ou PAD > 120 mmHg. (GR: I; NE: C).
- PA 160/100 -110 mmHg em 2-6 h
3- Considerar a possibilidade de utilizao de tromboltico
- PA 135/85 mmHg 24-48 h aps controle da PA. Para pacientes com indicao de terapia
Entretanto, EH devem ser abordadas considerando o tromboltica e PA inicial > 185/110 mmHg, reduzir a PA para
sistema ou rgo-alvo acometido. Assim, cada tipo de EH (CV, < 185/105 mmHg por, no mnimo, as primeiras 24 horas aps
cerebral, renal ou outras) deve ser caracterizada previamente tromboltico. (GR: I; NE: B).
antes de se iniciar a terapia anti-hipertensiva especfica.
Sndromes coronarianas agudas
Emergncia hipertensiva em situaes As sndromes coronarianas podem estar acompanhadas de
elevao da PA, devido a um reflexo do miocrdio isqumico.
especiais O aumento da RVP eleva a demanda de oxignio miocrdico,
O Quadro 3 mostra os medicamentos usados nos casos pelo aumento da tenso parietal do ventrculo esquerdo.
de EH.
Os nitratos IV reduzem a RVP, melhoram a perfuso
coronariana e possuem importante efeito venodilatador
Acidente vascular enceflico sistmico, reduzindo a pr-carga e o consumo de oxignio
A HA o principal fator de risco para AVE, principalmente o miocrdico. O NPS no est indicado devido a um mecanismo
hemorrgico. O diagnstico baseado em exame neurolgico de roubo de fluxo causado pela vasodilatao generalizada
completo. Para avaliar a gravidade do quadro, deve-se utilizar dos vasos coronarianos de resistncia.2,3
a escala do NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale).
A TC do crnio e a RNM permitem definir o tipo do AVE e Angina instvel / IAM sem supra de ST / IAM com supra
o territrio envolvido, do qual, em geral, 85% isqumico de ST14,15
e 15%, hemorrgico.11 A RNM mais sensvel do que a TC
para os infartos incipientes. A nitroglicerina IV indicada nas primeiras 48 horas para o
tratamento da HA, isquemia persistente e IC. Seu uso no deve
excluir a teraputica com outras intervenes comprovadas
Acidente vascular enceflico hemorrgico12 de reduo de mortalidade, tais como BB ou IECA, estando,
1 Para pacientes com PAS entre 150 e 220 mmHg e sem contudo, contraindicada se houver uso recente de inibidores
contraindicao para o tratamento, a reduo aguda da PAS da fosfodiesterase (24 a 48 horas prvias). (GR: I; NE: B).
para 140 mmHg segura e pode ser eficaz para melhorar o Os BB IV esto indicados em indivduos com HA que no
desfecho funcional. (GR: IIa; NE: B) (em 1 hora com infuso apresentem sinais de IC, evidncia clnica de baixo dbito

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Quadro 3 Medicamentos usados por via parenteral para o tratamento das emergncias hipertensivas
Modo de administrao e
Medicamentos Incio Durao Indicaes Eventos adversos e precaues
dosagem
Intoxicao por cianeto, hipotenso
NPS
Infuso contnua IV grave, nuseas, vmitos. Cuidado
(vasodilatador arterial Maioria das emergncias
0,25-10 mg/kg/min Imediato 1-2 min na insuficincia renal e heptica e
e venoso, estimula a hipertensivas
presso intracraniana alta. Proteger
formao de GMPc)
da luz
Nitroglicerina
Insuficincia coronariana, Cefaleia, taquicardia
(vasodilatador arterial e Infuso contnua IV
2-5 min 3-5 min insuficincia ventricular reflexa, taquifilaxia, flushing,
venoso, doador de xido 5-15 mg/h
esquerda com EAP metahemoglobinemia
ntrico)
Insuficincia coronariana,
5 mg IV (repetir 10/10 min,
Metoprolol 5-10 min disseco aguda de aorta Bradicardia, bloqueio atrioventricular
se necessrio at 20 mg) 3-4 h
(BB seletivo) (em combinao com avancado, IC, broncoespasmo
NPS)
Ataque:
Disseco aguda de aorta
500 g/kg
Esmolol (em combinao com Nuseas, vmitos, bloqueio
Infuso intermitente
(BB seletivo de ao ultra- 1-2 min 1-20 min NPS), atrioventricular de 1 grau,
25-50 g/kg/min
rpida) hipertenso ps- broncoespasmo, hipotenso
25 g/kg/min cada 10-20
operatria grave
min. Mximo 300 g/kg/min
Infuso contnua:
* Fentolamina Excesso de Taquicardia reflexa, flushing, tontura,
1-5 mg 1-2 min 3-5 min
(bloqueador -adrenrgico) catecolaminas nuseas, vmitos
Mximo 15 mg
Infuso contnua:
* Trimetafan Excesso de
0,5-1,0 mg/min. 0,5 mg/
(bloqueador ganglionar 1-5 min 10 min catecolaminas Disseco Taquifilaxia
min at o mximo de
do SNS e SNPS) aguda de aorta
15 mg/min
Hidralazina Taquicardia, cefaleia, vmitos. Piora
10-20 mg IV ou
(vasodilatador de aco 10-30 min 3-12 h Eclmpsia da angina e do infarto. Cuidado com
10-40 mg IM 6/6 h
direta) presso intracraniana elevada
* Diazxido Infuso 10-15min
Encefalopatia Reteno de sdio, gua,
(vasodilatador da 1-3 mg/kg 1-10 min 3-18 h
hipertensiva hiperglicemia e hiperuricemia
musculatura lisa arteriolar) Mximo 150 mg
* Fenoldopam Infuso contnua LRA
5-10 min 10-15 min Cefaleia, nuseas, rubor
(agonista dopaminrgico) 0,1-1,6 g/kg/min
AVE,
encefalopatia Taquicardia reflexa, flebite, evitar
* Nicardipina Infuso contnua
5-10 min 1-4 h hipertensiva, em pacientes com IC ou isquemia
(BCC) 5-15 mg/h
insuficincia ventricular miocrdica
esquerda com EAP
Ataque: 20-80 mg AVE,
* Labetalol Nuseas, vmitos, BAV,
10-10 min Infuso contnua disseco aguda de aorta
(bloqueador /- 5-10 min 2-6 h broncoespasmo, hipotenso
2 mg/min (em combinao com
adrenrgico) ortosttica
(mximo 300 mg/24h) NPS)
* Enalaprilato Infuso intermitente Insuficincia ventricular
15 min 4-6 h Hipotenso, insuficincia renal
(IECA) 1,25-5,0 mg 6/6h esquerda com EAP
Insuficincia ventricular
Furosemida 20-60 mg
2-5 min 30-90 min esquerda com EAP, Hipopotassemia
(DIU de ala) (repetir aps 30 min)
situaes de hipervolemia

*No disponveis no Brasil. NPS: nitroprussiato de sdio; SNS: sistema nervoso simptico; SNPS: sistema nervoso parassimptico; AVE: acidente vascular enceflico;
EAP: edema agudo de pulmo; LRA: leso renal aguda; DIU: diurtico

Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83 81


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Diretrizes
cardaco, aumento do risco para choque cardiognico ou O crack e a cocana aumentam o risco de AVE e insuficincia
outras contraindicaes relativas ao bloqueio beta. (GR: coronariana aguda.21 O ecstasy tem outros efeitos alm
IIa; NE: B). do aumento da FC e da PA, principalmente a sndrome
serotoninrgica, podendo causar rabdomilise e LRA.22
Edema agudo de pulmo Um complicador dessas intoxicaes a ingesto concomitante
Cerca de um tero dos pacientes admitidos com EAP e de altas doses de cafena, presente em energticos, nicotina ou
EH tem funo ventricular esquerda preservada. A isquemia lcool. Um trao comum entre essas intoxicaes o elevado
miocrdica tambm pode estar envolvida na fisiopatogenia nvel de noradrenalina plasmtica.23 O tratamento inclui o uso
do EAP associado EH.16,17 A EH com quadro de EAP deve de BB, alfabloqueadores e BCC.24
ser controlada em UTI, com medicao via parenteral,
monitoramento e diminuio gradativa da PA.18 Leso renal aguda rapidamente progressiva
Comprometimento agudo e progressivo da funo renal
Disseco aguda de aorta observado em pacientes admitidos em unidades de emergncia
Sempre considerar disseco aguda de aorta em pacientes hospitalar.25 Indivduos com maior comprometimento da
com dor precordial e elevao da PA. A progresso da funo renal apresentam importante disfuno cardaca e tm
disseco est relacionada ao valor de PA e velocidade maior prejuzo da funo renal durante episdios de elevao
de ejeo ventricular.19 A PAS alvo (120 mmHg) deve ser acentuada da PA, que cursa com altas taxas de mortalidade
alcanada em 20 minutos. O uso isolado de NPS no ideal, hospitalar.26 A LRA rapidamente progressiva definida como
pois promove aumento da FC e da velocidade de ejeo agravamento sbito da funo renal em um perodo de
artica, podendo piorar a disseco. Assim, NPS deve ser 48horas e tm critrios especficos de classificao - RIFLE
associado ao BB. Trimetafan deve ser usado, se houver (Risk, Injury, Failure, Loss, End-Stage Kidney Disease) e AKIN
intolerncia ao NPS ou contraindicao ao BB. (The Acute Kidney Injury Network).27 O tratamento inclui
hidralazina, DIU de ala e BB. Quando no houver resultado,
Uso de substncias ilcitas pode-se considerar NPS at realizao de dilise.
As substncias ilcitas que elevam a PA, como cocana, A conduta na pr-eclmpsia e eclampsia foram relatadas
crack, anfetaminas e ecstasy, tm ao simpaticomimtica.20 no Captulo 9 desta Diretriz.

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