Artigo de reviso de literatura

Manifestaes clnicas e procedimentos diagnsticos da doena de

Paget do osso

Leticia Sales Nascimento1, Maria Isabel Paixo do Nascimento2 e Fbio

Rangel Freitas da Silva3
1 Faculdade de Tecnologia do Amap Meta, Brasil. Tecnloga em Radiologia pela Faculdade de Tecnologia do Amap
Meta.
2 Faculdade de Tecnologia do Amap Meta, Brasil. Tecnloga em Radiologia pela Faculdade de Tecnologia do Amap
Meta.
3 Faculdade de Tecnologia do Amap Meta, Brasil. Mestre em Cincia da Motricidade Humana (UCB/RJ).

RESUMO: A doena de Paget do osso (DPO) uma patologia

osteometablica caracterizada pelo aumento da remodelao ssea,
tornando o osso mais espesso, frgil, suscetvel a fraturas e
complicaes clnicas. A DPO normalmente assintomtica,
tornando-se uma patologia de diagnstico tardio ou com achados
acidentais por exames laboratoriais e imaginolgicos. Portanto o
objetivo deste trabalho analisar as manifestaes clnicas da Doena
de Paget do osso avaliando qual o melhor procedimento diagnstico
para cada caso. Para isso o trabalho baseia-se numa pesquisa no
sistemtica de reviso bibliogrfica por meio da consulta aos
indexadores de pesquisa nas bases de dados eletrnicos (Medline,
Lilacs, Scielo e PubMed) at o ano de 2010. Conclumos que o
diagnstico, geralmente, encontra-se alicerado nas manifestaes
clnicas, exames radiogrficos e bioqumicos, mas dar-se escolha para
os mtodos por imagem, dando nfase para a radiografia convencional
e cintilografia de corpo inteiro.
Palavras-chave: doena de Paget, diagnstico, remodelamento sseo.

ABSTRACT: Clinical and diagnostic procedimentod of Paget's

disease of bone. Paget's disease of bone (DPO) is a metabolic bone
disease characterized by increased bone turnover, making bones more
dense, brittle and susceptible to fractures and clinical complications.
The DPO is usually asymptomatic, becoming a disease of late
diagnosis or incidental findings on laboratory tests and imaging.
Therefore, the purpose of this study is to analyze the clinical
manifestations of Paget's disease of bone evaluating what the best
diagnostic procedure for each case. For this work is based on a search
did not systematic literature review through consultation with research
indexers of electronic databases (Medline, Lilacs, PubMed and Scielo)
by the year 2010. We conclude that the diagnosis usually is grounded
in the clinical, radiographic and biochemical, but give choice for
imaging methods, with emphasis on conventional radiography and
whole body scintigraphy.
Keywords: Paget's disease, diagnosis, bone remodeling.

Estao Cientfica (UNIFAP) Macap, v. 1, n. 1, p. 09-16, 2011

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1 Introduo
A doena de Paget do osso (DPO) ou
ostete deformante uma doena
osteometablica focal, descrita pela
primeira vez em 1877 por Sir James
Paget que a caracterizou por um
aumento na remodelao ssea. Sua
etiologia ainda no foi definida, mas
vrias propostas foram relatadas como
sendo de origem gentica relacionando
40% dos pacientes com antecedentes
familiares e de infeces virais
(WALSH, 2004).
O local acometido adquire uma
forma em mosaico, com estrutura
inferior ao osso normal, deformando-se
facilmente com sobrecargas e com
foras tensionais dos msculos, o que
leva a vrias deformaes (COLINA et
al., 2008)
As caractersticas morfolgicas da
doena de Paget dividem-se em trs
fases: fase osteoltica (reabsoro
inicial); fase osteoltica-osteoblstica
(vascular com reparao osteoblstica);
e fase osteoesclertica (de cicatrizao).
Cada fase pode apresentar duas formas
de acordo com os segmentos sseos
acometidos: localizada ou monosttica
que atinge um s osso ou parte dele; e
generalizada ou poliosttica, que
compromete vrios ossos. Entretanto,
nunca todos os ossos esto envolvidos
(GRANDI et al., 2005; JOS et
al.,2008).
Apenas 15% dos pacientes exibem
uma forma avanada da doena, os
quais apresentam grandes alteraes do
esqueleto: deformidade dos ossos
longos, cifose, diminuio da estatura e
alargamento do crnio. A doena rara
em pessoas com idade inferior a 40
anos, aumenta progressivamente
Estao Cientfica (UNIFAP)
Nascimento, Nascimento e Silva
conforme o paciente envelhece e
considerada um pouco mais comum nos
homens (RALSTON, 2008).
A patologia normalmente
assintomtica e suas manifestaes
sintomticas so incomuns na prtica
clnica, sendo caracterizados de acordo
com a extenso da doena, os ossos
afetados e o surgimento de
complicaes. Isso dificulta o
diagnstico precoce e torna a DPO uma
patologia de diagnstico tardio ou com
achados acidentais (GRANDI et al.,
2005).
A investigao de pacientes com
manifestaes clnicas comparando
com pacientes assintomticos tornam-se
importantes na anlise da doena e
podem fornecer dados que subsidiem a
escolha dos mtodos adequados para a
realizao de um diagnstico correto
(ALVARES; FONTELLES, 2008).
Os mtodos diagnsticos
encontrados resumem-se pela histria
clnica da doena, exames laboratoriais
ou imaginolgicos, como dosagem
srica de fosfatase alcalina, radiografias
e cintilografias sseas. Outros exames
podem ser usados para evidenciar o
diagnstico, como tomografia e
ressonncia (PEREIRA et al., 2008).
Portanto, o objetivo deste trabalho
analisar as manifestaes clnicas da
Doena de Paget do osso avaliando
qual o melhor procedimento
diagnstico para cada caso.
2 Materiais e mtodos
Este trabalho foi uma busca no
sistemtica da literatura sobre a DPO
por meio da consulta aos indexadores
de pesquisa nas bases de dados
eletrnicos (Medline, Lilacs, Scielo e
PubMed). O levantamento realizou-se
Macap, v. 1, n. 1, p. 09-16, 2011
Manifestaes clnicas e procedimentos diagnsticos da doena de Paget do osso
com as seguintes palavras - chave:
diagnosis/diagnstico, paget's
disease/doena de paget,
osteosarcoma/ osteossarcoma.
Foram includos no estudo: artigos
de reviso, artigos originais e artigos
experimentais de lngua portuguesa,
inglesa, realizados com seres humanos
e publicados at o ano de 2010 em
peridicos especializados e indexados
nas bases de dados.
Este estudo comeou a ser produzido
no ms de maio de 2010 sendo
transformado em artigo no ms de
outubro do mesmo ano com trmino em
15 de novembro de 2010.
3 Resultados e discusso
3.1 Complicaes clnicas da DPO
A DPO a segunda doena
osteometablica mais comum, ficando
atrs apenas da osteoporose. Os
pacientes podem ter apenas um osso
afetado ou podem apresentar vrias
leses pagticas, mas a patologia
continua sendo localizada sem
aparecimento de novas leses em ossos
afetados aps o diagnstico
(ROODMAN; WINDLE, 2005).
As manifestaes clnicas possuem
um grau de evoluo, sendo geralmente
lentas e benignas, no afetando todos os
acometidos da mesma forma. Alguns
pacientes tm casos bem moderados,
com pouco ou nenhum sintoma, outros
tm sintomas e complicaes. Os casos
sintomticos variam dependendo dos
ossos afetados, sendo dor local ou dor
articular os principais sintomas (JOS
et al.,2008).
Holgado et al (2005), realizaram
uma anlise com 314 pacientes,
utilizando para diagnstico o exame de
Estao Cientfica (UNIFAP)
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cintilografia ssea na maioria dos
casos. Tal estudo inclui a anlise de
dados demogrficos, ossos afetados,
complicaes durante a progresso da
doena e a atividade de fosfatase
alcalina no soro.
O estudo teve como concluso os
seguintes ossos mais acometidos na
patologia: pelve (61%), coluna lombar
(50%), crnio (45%), coluna torcica
(44%), fmur (28%), tbia (22%), sacro
(11%), e os ossos da face (11%).
Setenta e trs por cento dos pacientes
apresentaram complicaes durante a
progresso da doena, dentre as quais
podemos destacar o aumento do crnio
(56%), sintomas vertebrais (39%) e
deformidade ssea (27%). Sendo que o
maior nmero de acometimentos foi na
forma poliosttica
Outra anlise feita com 1.225
pacientes com DPO apontaram os
mesmo stios sseos acometidos: pelve,
coluna lombar, sacro, fmur, crnio e
coluna torcica. Sendo que 30% dos
casos eram de formas monostticas,
apresentando um nmero maior que
outras anlises da doena nessa forma
(GUYER; CLOGH, 1978).
O espectro clnico da doena muito
varivel, sendo que os ossos mais
afetados so as vrtebras, ossos longos,
pelve e crnio. Outros stios sseos
menos comuns podem ser envolvidos
como: escpula, clavcula, metacarpos,
esterno (HOLGADO et al., 2005).
O crnio o sitio sseo mais
acometido, com srios problemas
neurolgicos. A remodelagem
desorganizada provoca o aumento do
peso do crnio, levando ao achatamento
da base do crnio com
comprometimento neural, invaginao
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basilar e estreitamento do forame
magno (JOS et al.,2008).
A complicao neurolgica mais
comum a surdez. Isso ocorre pelo
acometimento do osso temporal. Pode
haver participao dos ossculos do
ouvido mdio, compresso do nervo
auditivo ou da cclea, ou ambos
(WALSH, 2004).
Na coluna vertebral, as vrtebras
lesadas podem pinar os nervos da
medula espinhal, ocorrendo
insensibilidade, formigamento,
fraqueza. A paresia e paraparesia
acontecem por compresso radicular,
diminuio do fluxo sanguneo e a
extenso dependem do grau de
acometimento (PEREIRA et al., 2008).
O envolvimento do mero leva a
deformidades como a curvatura do
fmur e tbia, sendo que essa
manifestao normalmente
assintomtica ou com dor recorrente de
problemas secundrios de marcha
devido ao arqueamento. Durante o
tratamento esse stio sseo pode
permanecer inalterado podendo evoluir
para uma fratura completa devido
fora mecnica depositada nesses ossos
(WALSH, 2004).
Segundo Spina et al (2000), o
acometimento dos maxilares raro (em
torno de 17% dos casos), e no foi
relatado por Sir James Paget em sua
anlise original. Geralmente a maxila
cerca de duas vezes mais afetada que a
mandbula. Nesse acometimento ocorre
obstruo nasal, hipertrofia dos
cornetos, obstruo sinusal e desvio do
septo.
Quando a doena possui um alto
grau de remodelagem podem aparecer
mltiplas complicaes em forma de
fraturas patolgicas, insuficincia
Estao Cientfica (UNIFAP)
Nascimento, Nascimento e Silva
cardaca de alto dbito em funo da
hipervascularizao e nefrolitase
(JOS et al.,2008).
As complicaes neoplsicas so
raras associadas a DPO e incluem a
transformao sarcomatosa
(osteossarcoma, fibrossarcoma,
histiocitoma fibroso maligno e
condrossarcoma) ou outros tumores
como clulas gigantes (JOS et
al.,2008).
As transformaes malignas
sarcomatosas afetam menos de 1% dos
casos da doena em longo prazo, sendo
o osteossarcoma o mais comum com
prevalncia de 50-60% dos casos. Essas
transformaes so mais freqentes no
fmur, pelve, mero, tbia e maxila
(MATIOTTI, 2009).
3.2 Marcadores bioqumicos na
anlise clnica da DPO
A anlise qumica de pacientes com
Paget normalmente reflete o aumento
da remodelao pelo elevado nvel dos
marcadores de reabsoro e formao
ssea. Por isso a sua avaliao divide-se
conforme essas duas categorias
(PEREIRA et al., 2008).
Nos marcadores de formao
destaca-se a Fosfatase Alcalina ssea
(FAO) que uma enzima envolvida na
mineralizao da matriz ssea e o mais
importante marcador relacionado
doena de Paget, pois o seu aumento,
no explicado por distrbios
hepatobiliares ou por doenas
osteometablicas, tem como
possibilidade o prognstico da doena.
Por isso importante fazer testes de
funo heptica em particular para
descartar essa possibilidade e confirmar
o diagnstico em DPO (SARAIVA;
CASTRO, 2002).
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Manifestaes clnicas e procedimentos diagnsticos da doena de Paget do osso
A FAO encontra-se na superfcie dos
osteoblastos e liberada no processo de
formao ssea. Sua eficcia se d na
busca de uma maior sensibilidade e
especificidade, sendo que na doena de
Paget tem elevada acurcia diagnstica
estando presente em 60% dos pacientes
com nveis de fosfatase alcalina dentro
da normalidade. Tem vantagens sobre a
osteocalcina por ter uma sobrevida
maior (de um a dois dias), sem ser
afetado por variaes diurnas (VIEIRA,
1999).
Osteocalcina (OC) uma protena
no colagenosa da matriz ssea,
sintetizada pelos osteoblastos. um
marcador especfico para a atividade
osteoblstica, que pode ser medido no
soro. Nveis elevados de OC
apresentam correlao com a Doena
de Paget e o hiperparatireoidismo
primrio. Na formao da matriz ssea,
10 a 40% da OC sintetizada so
liberada na circulao. Possui meia-
vida de cinco minutos, sofrendo
hidrlise no fgado e depurao renal
(SARAIVA; CASTRO, 2002).
Nos marcadores de Reabsoro
temos: C-telopeptideos (CTX) e N-
Telopeptideos (NTX). So marcadores
caros, mas muito utilizados quando h
enorme suspeita da doena em um
cenrio de FAO normal. Os dois so
usados como marcadores na atividade
da doena ou como resposta a terapia,
mas o NTX tem uma vantagem
adicional de ser avaliado por meio de
um mtodo de teste imunolgico rpido
(GRIZ et al., 2006).
So importantes as dosagens de 25-
hidroxivitamina D, de clcio, de fsforo
para um diferencial no diagnstico da
DPO com doenas como
Estao Cientfica (UNIFAP)
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hiperparatiroidismo e osteomalcia
(JOS et al., 2008).
Piridinolina e deoxipiridinolina,
tambm so utilizados como
marcadores de remodelamento sseo,
pois constituem as ligaes cruzadas da
estrutura helicoidal dos colgenos
tipo1, cuja concentrao na urina
proporcional atividade dos
osteoclastos, sendo que
deoxipiridinoline mais sensvel que
piridinoline (GRIZ et al., 2006).
No estudo de Ribeiro et al. (1999)
com 89 pacientes os achados
laboratoriais observados foram a
elevao da fosfatase alcalina srica, o
que traduz a ao da atividade
osteoblstica e a excreo de
hidroxiprolina, que indica a reabsoro
da matriz ssea.
Para Vieira et al (1999) os
marcadores de formao so todos
frutos da sntese osteoblstica, e os
marcadores de reabsoro so produto
da atuao do osteoclasto sobre a
matriz ssea. Havendo mudanas na
ao dessas clulas, consequentemente
ocorre mudana nos marcadores, o que
torna esse mtodo de eventual
importncia para o diagnstico.
Grandi et al (2005) diz que exames
laboratoriais podem ser
complementares e de diagnstico
diferenciado. Mesmo em estgios
avanados da doena, os nveis sricos
de clcio e fsforo geralmente esto
com valores normais. Entretanto a FAO
e OC e excrees urinrias de
hidroxiprolina costumam apresenta-se
elevados, levando a hiptese de um
aumento na renovao ssea.
3.3 Exames de imagem da DPO
Macap, v. 1, n. 1, p. 09-16, 2011
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O principal meio de diagnstico por
imagem da DPO so as radiografias
simples, tendo como ndice radiogrfico
mais comum a reabsoro ssea, ossos
aumentados de tamanho, espessamento
cortical, leses na fase osteoltica e
osteoesclertica (WALSH, 2004; JOS
et al., 2008).
As radiografias so suficientes para
avaliar as leses no complicadas nos
esqueletos perifricos. Para um
diagnstico das leses complicadas e
esqueleto axial necessrio o uso de
tomografia computadorizada (TC) ou
ressonncia magntica (RM) (RIBEIRO
et al., 1999).
Segundo Griz et al (2006), as
radiografias so essenciais para o
diagnstico, mas recomendado fazer
uma varredura de ossos radionucldeos
em todos os pacientes, uma vez que
esse teste o mais sensvel para
detectar leses pagticas. No entanto
no um exame especfico devendo ser
seguido por radiografias simples.
A cintilografia ssea pouco
especfica no seu diagnstico, porm
possibilita a avaliao da completa
extenso da doena quando comparada
com a radiografia. tambm
importante na identificao da forma
poliosttica da doena (PEREIRA et
al., 2008).
No estudo de Spina et al (2000),
evidencia-se a importncia da
cintilografia ssea como o exame de
preferncia para o diagnstico de DPO,
pois localiza o traador (MDP-Tc 99)
nas reas que possuem maior fluxo
sangneo e maior taxa de formao cortical e trabculas (JOS et al.,
ssea: apesar de pouco especfica, a
cintilografia tem a importncia de
rastrear reas suspeitas de
envolvimento.
Estao Cientfica (UNIFAP)
Nascimento, Nascimento e Silva
Grandi et al (2005) enfatiza que a
cintilografia seria um exame
complementar e no conclusivo, uma
vez que a atividade celular
(osteoblstica/osteoclstica),
demonstrada neste exame, encontrada
em outras patologias, como displasia
ssea e querubismo.
De acordo com os estudos de Spina
et al (2000), a bipsia um exame de
diagnstico de confirmao, pois
analisa fragmento sseo que, quando
corado pela hematoxilina-eosina, o
osso pagtico se mostra num padro em
mosaico, refletindo a associao da
dinmica ostelise e osteognese,
representada por linhas de reverso
irregulares basfilas.
No entanto, o estudo de Barker et al
(1982), diz que os exames
microscpicos servem apenas para
denotar suspeitas e descartar
malignidade, uma vez que as linhas de
reverso fazem parte do padro sseo
normal.
Quando a DPO monosttica o seu
diagnstico, segundo Vukasinovi et al
(2008) e Carvalho et al. (2010),
definido por bipsia, reconhecendo os
benefcios da estabilizao cirrgica
precoce, uma vez que h a possibilidade
da patologia evoluir para cifotizao da
leso no futuro.
Nos exames de TC e RM os achados
podem ser confundidos com doenas
metastticas. Na TC so encontradas
caractersticas semelhantes s
radiografias, como aumento do volume
distoro e espessamento da regio
2008).
Recentes estudos com exames de
medicina nuclear menos invasivos ao
paciente vem sendo analisados, como
Macap, v. 1, n. 1, p. 09-16, 2011
Manifestaes clnicas e procedimentos diagnsticos da doena de Paget do osso
os exames de PET que servem de
acompanhamento da resposta ao
tratamento ou associado com o exame
de cintilografia para avaliao de corpo
inteiro (INSTALLE et al., 2005).
4 Concluso
O diagnstico, geralmente, encontra-
se alicerado nas manifestaes
clnicas, exames radiogrficos e
bioqumicos. Os mtodos por imagem
so a principal escolha para o
diagnstico, dando nfase para a
radiografia convencional, em razo do
baixo custo e de sua especificidade, e
para a cintilografia de corpo inteiro
como mtodo de escolha para
rastreamento de leses suspeitas devido
a sua alta sensibilidade.
Cada mtodo diagnstico
determinado de acordo com a extenso
da patologia. As radiografias detectam
a doena em sua fase osteoltica e
osteoesclertica. A cintilografia mais
indicada na fase osteoltica-
osteoblstica.
Outros exames como TC e RM so
de alta importncia para anlise da
patologia na sua fase mais avanada.
Sendo que num diagnstico
diferenciado a RM pode ser auxiliada
por exames de Tomografia por emisso
de Psitrons (PET) mesmo sendo
discutvel sua atuao na deteco de
pacientes assintomticos.
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