SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL.

Tratamiento de situaciones especiales

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN SITUACIONES

ESPECIALES

Alcides A. Greca

Introduccin

La hipertensin arterial (HTA) se entiende actualmente como parte integrante de un complejo

denominado sndrome metablico-hipertensivo en donde coexisten diversas condiciones como la
obesidad central, la diabetes y la dislipidemia, entre muchas otras. El eje patognico de este
sndrome es la disfuncin endotelial. En una minora de individuos pueden encontrarse cifras de
presin sistlica (PAS) y/o diastlica (PAD) elevadas en ausencia de enfermedades concomitantes
pero por lo general estas situaciones acompaantes estn presentes y condicionan el riesgo
cardiovascular.
El objetivo general del tratamiento no es solamente disminuir las cifras tensionales sino
conseguir minimizar el riesgo, y en ese contexto se hace imprescindible evaluar y tratar todos los
factores al mismo tiempo. En cuanto al tratamiento antihipertensivo, su propsito debe ser
conseguir una presin arterial (PA) tan cercana a la ptima como sea posible sin provocar
sntomas de hipotensin y siempre intervenir activamente para alcanzar al menos cifras inferiores
a 140/90 mm Hg en todos los hipertensos e inferiores a 130/80 mm Hg en los diabticos y en
aquellos con nefropata crnica. Debe tenerse en cuenta que valores menores de 140 mm Hg de
PAS son difciles de alcanzar en los ancianos. Con la consecucin de estas metas y actuando al
mismo tiempo sobre factores de riesgo coexistentes es posible disminuir en promedio la incidencia
de enfermedad vascular cerebral en un 35-40%, de infarto de miocardio en 20-25% y de
insuficiencia cardaca en 50%.
De acuerdo con la ms reciente evidencia, la reduccin de la PA acercndose lo ms posible a
la presin ptima, parece ser ms importante en cuanto a la reduccin de morbimortalidad
que la seleccin de la droga a utilizar. Se debe recordar que las modificaciones del estilo de vida
estn indicadas en todos los casos, como nica estrategia en los estados prehipertensivos o
limtrofes y asociadas con frmacos en la hipertensin establecida. Cinco tipos de drogas han
mostrado clara efectividad en este sentido. Ellos son: diurticos tiazdicos, indapamida y smil-
tiazidas como clortalidona, inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina (IECA),
antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA), bloqueadoress beta-adrenrgicos
(BB) y antagonistas clcicos (AC) dihidropiridnicos y no dihidropiridnicos. Como se puede
observar los bloqueadores alfa-adrenrgicos no se encuentran en este grupo. En la mayora de los

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pacientes hipertensos se requieren dos o tres drogas combinadas para alcanzar los objetivos
teraputicos. La eleccin de la droga inicial depende de diversos factores como el sexo, la edad y
la presencia de enfermedades concomitantes, pero es necesario recordar que la reduccin de las
cifras tensionales es indispensable (independientemente de la droga utilizada) para reducir en
forma efectiva el riesgo cardiovascular. A la hora de elegir la/s droga/s a prescribir se deben tener
en cuenta tambin los costos (de decisiva influencia en el cumplimiento del tratamiento) y las
interacciones medicamentosas con otros frmacos que el paciente pudiera estar recibiendo.1
Varios grupos de pacientes merecen consideraciones especiales. Ellos son:
Pacientes ancianos
Pacientes diabticos
Pacientes con cardiopata isqumica y/o insuficiencia cardaca
Pacientes con enfermedad cerebrovascular
Pacientes con compromiso de la funcin renal
Pacientes embarazadas
En este captulo no nos referiremos a la HTA en la mujer embarazada, por cuanto el tema se trata
en un captulo especfico.
En la valoracin de la evidencia se utilizar la clasificacin taxonmica SORT (Strength of
Recommendation Taxonomy) modificada.2:
Grado A: Recomendacin basada en evidencia orientada a pacientes, consistente y de buena
calidad.
Grado B: Recomendacin basada en evidencia orientada a pacientes, inconsistente y de calidad
limitada.
Grado C: Recomendacin basada en consensos, prctica habitual, evidencia orientada a
enfermedad, series de casos para estudios de tratamiento o screening y/u opinin de expertos.
Grado D: Evidencia no concluyente de cualquier nivel.

1.- Pacientes ancianos

No se discute ya, a partir de numerosos estudios controlados, que los pacientes ancianos con
hipertensin sistlica aislada o sistodiastlica deben ser tratados dado que el tratamiento reduce
claramente la morbilidad y mortalidad. Los esquemas teraputicos deben seguir los lineamientos
generales descriptos para todos los pacientes hipertensos, haciendo nfasis en las dosis bajas y
siendo muy cuidadosos en los aumentos graduales de dosis dado que estos pacientes se
muestran muy sensibles a las drogas hipotensoras. No se debe olvidar que adems de tomar la
presin en posicin sentado, es fundamental la toma en posicin erecta tanto antes como
durante el tratamiento, a fin de poner en evidencia una eventual hipotensin ortosttica.
Asimismo en pacientes sin evidencia de compromiso de rgano blanco acorde con lo esperado por
sus cifras tensionales se debe investigar el fenmeno de pseudohipertensin para lo cual es til

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la maniobra de Osler (inflado del manguito por encima de la presin sistlica con persistencia de la
palpacin de la arteria radial) que indica rigidez arterial. En estos casos se debe ser cuidadoso en
la indicacin de drogas ya que las cifras tomadas con manguito suelen ser muy superiores a las de
la presin intraarterial y esto hace a los pacientes muy proclives a fenmenos hipotensivos
marcados con dosis mnimas de frmacos hipotensores.
La mayora de los ancianos tienen otros factores de riesgo, dao de rganos blanco y
enfermedades cardiovasculares asociadas, todo lo cual debe ser tenido en cuenta para la eleccin
del tratamiento. Adems suelen recibir medicamentos como antiinflamatorios no esteroideos,
corticoseroides, antidepresivos, etc, que tienen importantes interacciones con los hipotensores. La
reduccin tensional ms all de los 140 mm Hg de PAS suele ser difcil pero debe buscarse en la
medida en que no aparezcan signos de hipotensin, y en este sentido la asociacin de dos o ms
drogas en dosis bajas tambin est indicada.
En pacientes mayores de 80 aos un metaanlisis demostr que el tratamiento hipotensor es
capaz de reducir los eventos cardiovasculares fatales y no fatales pero no la mortalidad.3
Asimismo, un estudio recientemente publicado evalu 4071 individuos ambulatorios de ms de 80
aos, con el objetivo de determinar la relacin entre cifras tensionales y mortalidad global a 5 aos.
En aqullos con PA controlada, los niveles ms bajos se correlacionaron con mayor mortalidad, lo
cual sugiere la necesidad de tener precaucin con el descenso tensional en pacientes muy
ancianos.4 Ser necesario esperar los resultados de nuevos estudios en marcha en este grupo de
pacientes.
Los ms importantes ensayos controlados y con asignacin al azar de drogas antihipertensivas y
de placebo en mayores de 60 aos con hipertensin sistodiastlica utilizaron un diurtico o un BB
como drogas de primera lnea.5 En hipertensin sistlica aislada se han utilizado diurticos o AC
dihidropiridnicos.6,7 Varios estudios compararon asimismo antiguas y nuevas drogas. El STOP-2
(Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2) demostr que la incidencia de eventos
cardiovasculares fue similar con un AC, un IECA o tratamiento convencional con diurtico y/o BB8
El estudio ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial)
demostr que un diurtico, un AC o un IECA tuvieron efectos similares sobre los eventos
cardiovasculares en individuos mayores de 65 aos.9 Por su parte, el LIFE (Losartan Intervention
For Endpoint reduction in hypertension) encontr que en pacientes hipertensos con edades entre
55 y 80 aos con hipertrofia ventricular izquierda, losartan fue ms efectivo que atenolol en la
reduccin de eventos cardiovasculares, en especial enfermedad cerebrovascular.10 Lo mismo
ocurri en pacientes con hipertensin sistlica aislada.11 El estudio SCOPE (Study of Cognition
and Prognosis in Elderly) demostr por su parte una reduccin de accidentes cerebrovasculares no
fatales en hipertensos de ms de 70 aos con candesartan.12
El nivel de descenso a alcanzar en cuanto a la PAD es un tema controvertido. En un anlisis de los
pacientes con hipertensin sistlica aislada en el estudio SHEP (Systolic Hipertensin in the Elderly

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Program) se concluy que la PAD inferior a 70 mm Hg y en especial inferior a 60 mm Hg

determinaba peor evolucin.13.
En sntesis:
El tratamiento de la hipertensin arterial en pacientes ancianos est indicado
en todos los casos puesto que reduce la morbimortalidad cardiovascular
(evidencia grado A).
Se debe tener especial cuidado con el descenso tensional excesivo en
pacientes muy ancianos (mayores de 80 aos), porque el mismo podra
determinar peor evolucin (evidencia grado A).
La indicacin de drogas y su dosificacin debe ser gradual, comenzando con
muy bajas dosis.
No debe omitirse la toma de presin en posicin erecta antes y durante el
tratamiento, a fin de detectar hipotensin ortosttica.
La mayora de los pacientes requiere dos o ms drogas para alcanzar las
metas tensionales.

2.- Pacientes diabticos

Entre las modificaciones del estilo de vida, la reduccin del peso y la disminucin de la ingesta
de sal son de particular importancia en los diabticos tipo II y pueden ser suficientes para la
normalizacin de la presin arterial en los prehipertensos o hipertensos limtrofes e hipertensos
grado I. Adems favorecen el efecto de las drogas hipotensoras cuando stas son necesarias. El
objetivo teraputico es reducir la presin a por lo menos 130/80 mm Hg. Para lograrlo se requieren
por lo general asociaciones de drogas. La ms reciente evidencia indica que la nefroproteccin
requiere la inclusin en estas combinaciones de un IECA en los diabticos tipo 1 y de un ARA en
los diabticos tipo 2. El hallazgo de microalbuminuria en un paciente diabtico es indicacin
de tratamiento con un bloqueador del sistema renina-angiotensina independientemente de
las cifras tensionales.
La prevalencia de hipertensin arterial est aumentada en los pacientes con diabetes.14 En la
diabetes tipo 1, la hipertensin refleja el comienzo de la nefropata, mientras que un porcentaje
importante de hipertensos tendr todava normoalbuminuria al momento del diagnstico de la
diabetes tipo 2.15 El 71% de los pacientes con normoalbuminuria y ms del 90% de los que
presentan microalbuminuria tendr hipertensin.16 La coexistencia de las dos condiciones
(diabetes e hipertensin) eleva sustancialmente la morbilidad y mortalidad cardiovascular, a tal
punto que se considera que el riesgo de un paciente hipertenso diabtico es similar al de un
infartado no diabtico. Es por ello que en este grupo estn indicados la antiagregacin
plaquetaria con aspirina en bajas dosis y el uso de estatinas (ver luego). La microalbuminuria es

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considerada un marcador temprano de dao renal y tambin un indicador de riesgo

cardiovascular aumentado.17
El descenso de la PA disminuye significativamente el riesgo cardiovascular y tambin la progresin
de la lesin renal en los diabticos con nefropata. Los objetivos tensionales a alcanzar son, como
se dijo antes, presiones menores de 130/80 mm Hg siendo la presin arterial ptima la ms baja
que pueda ser tolerada. En los diabticos tipo 2, es fundamental evitar el sobrepeso mediante
restriccin de la ingesta calrica y del consumo de sal ya que existe una fuerte correlacin entre
obesidad, hipertensin, sensibilidad al sodio y resistencia a la insulina.18
En los diabticos tipo 1 con albuminuria, los IECA confieren la mayor proteccin contra el deterioro
de la funcin renal.19 En diabticos tipo 2, la superioridad de los IECA fue evaluada contra
diurticos/BB20 y contra AC21 El estudio BENEDICT (Bergamo Nephrologic Diabetes Complications
Trial) encontr que trandolapril fue capaz de retrasar la progresin de microalbuminuria en
diabticos tipo 222, mientras que el ALLHAT no pudo demostrar diferencias en el pronstico
cardiovascular para un gran nmero de pacientes diabticos tipo 2 que al azar recibieron diurtico,
AC o IECA.9 Los ARA han demostrado significativa reduccin de eventos cardiovasculares,
mortalidad cardiovascular y mortalidad total en diabticos comparando losartan con atenolol.23 En
cuanto a la disfuncin renal, el estudio IDNT (Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial) demostr
mayor reduccin de tal condicin e insuficiencia renal con irbesartan que con amlodipina.24 Por su
parte el RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan)
encontr que losartan fue superior a placebo en la reduccin de la progresin de proteinuria.25
Asimismo el LIFE puso en evidencia que losartan era capaz de reducir la proteinuria mejor que
atenolol.23
Los efectos metablicos del bloqueo del sistema renina-angiotensina, en particular la reduccin del
desarrollo de diabetes han sido observados en numerosos estudios clnicos, que en promedio
alcanz al 25%.
En el estudio HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation)26 se identific el papel fundamental
de la angiotensina II en la progresin de la enfermedad aterosclertica y se demostr la eficacia de
ramipril para la reduccin de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio y accidente
cerebrovascular, como as tambin de las complicaciones de la diabetes.
Es conocido que los IECA mejoran la sensibilidad a la insulina por medio de dos mecanismos:
a) inhibicin de angiotensina II con la consecuente vasodilatacin perifrica, b) vasodilatacin
mediada por bradikinina con aumento de xido ntrico. Ambos hechos mejoran el flujo sanguneo
en el msculo esqueltico y el metabolismo de la glucosa.
Por otra parte los ARA, bloqueando directamente el receptor AT1, reducen los efectos de
angiotensina II como vasoconstriccin, proliferacin, aumento de aldosterona, aumento del tono
adrenrgico, retencin de sodio y apoptosis, sin afectar los efectos beneficiosos de los receptores
AT2 como antiproliferacin, diferenciacin e inhibicin de la inflamacin. Asimismo estimulan
receptores B2 de bradikinina favoreciendo la sntesis de xido ntrico y prostaglandina I2. Adems,

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los ARA son capaces de modular selectivamente el receptor nuclear PPAR , lo que explicara
su efecto antidiabtico. Por un lado, la ausencia de bloqueo del receptor AT2, que tiene efecto
sobre los PPAR , permitira que la angiotensina II, al actuar sobre el receptor AT2 estimulara la
actividad de los PPAR . Por otro, algunos ARA son capaces de penetrar la membrana celular y
tambin la membrana nuclear interactuando directamente con el complejo PPAR . Se ha
demostrado que losartan, irbesartan, valsartan y candesartan son capaces de duplicar la actividad
de dicho complejo, mientras que telmisartan sera el ms potente en ese sentido, logrando
aumentar tal actividad hasta 16 veces. Este mecanismo sera diferente del de las tiazolidinedionas
dado que stas son activadoras no selectivas mientras que los ARA son selectivos.
La asociacin de IECA con ARA es capaz de controlar el fenmeno de escape de aldosterona
que se produce luego del tratamiento prolongado con IECA y al mismo tiempo mantener el efecto
beneficioso del aumento de las kininas, mejorando la sensibilidad a la insulina por mecanismos
diferentes. A fin de determinar si estos efectos aditivos se traducen en disminucin de eventos
clnicos, el estudio ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril
Global Endpoint Trial) est en curso comparando ramipril con telmisartan y la combinacin de
ambos en pacientes de alto riesgo.
En sntesis:
En diabticos hipertensos con microalbuminuria (> 30 mg/da) un IECA o un
ARA son las drogas de eleccin (evidencia grado A).
Si no se logra descender la presin por debajo de 130/80 mm Hg, a pesar del
cumplimiento de las modificaciones del estilo de vida, se puede considerar el
agregado de un diurtico tiazdico, un AC de accin prolongada o la asociacin
de IECA y ARA (evidencia grado D).
Si IECA o ARA no son tolerados, pueden ser alternativas un BB
cardioselectivo (evidencia grado B), un AC de accin prolongada (evidencia
grado C) o un diurtico tiazdico (evidencia grado B).
En pacientes sin microalbuminuria pero con HTA siguen siendo de eleccin
IECA (evidencia grado A para mayores de 55 aos y grado B para menores de
esa edad) o ARA (evidencia grado A para mayores de 55 aos con hipertrofia
ventricular izquierda y grado B si no hay hipertrofia independientemente de la
edad)-
En caso de insuficiencia renal (clearance de creatinina < 30 ml/min) las
drogas de eleccin son similares, con la salvedad de sustituir el diurtico
tiazdico por un diurtico de asa (evidencia grado D).
En diabticos con hipertensin sistlica aislada sin microalbuminuria un AC
de accin prolongada puede ser alternativa para los IECA y los ARA (evidencia
grado C).

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Los bloqueadores alfa no se recomiendan en hipertensos diabticos

(evidencia grado A).27

3.- Pacientes con cardiopata isqumica y/o insuficiencia cardaca

La recurrencia de eventos en pacientes con enfermedad coronaria est significativamente asociada
con la HTA.28 El estudio HOT (Hypertension Optimal Treatment) demostr una significativa
reduccin de accidentes cerebrovasculares en pacientes con antecedente de cardiopata
isqumica cuanto ms baja fue la presin arterial alcanzada y no encontr evidencia de curva J.29
El estudio INVEST demostr que los pacientes coronarios tuvieron una incidencia similar de
nuevos eventos cuando fueron tratados con verapamil (con el agregado eventual de un IECA) o
con BB (con el agregado eventual de un diurtico).30
Tanto los BB como los IECA y los antagonistas de la aldosterona son pilares del tratamiento
de la cardiopata isqumica y la insuficiencia cardaca pero no est establecido con claridad
cunto de su beneficio se debe a efectos especficos de cada una de estas drogas y cunto
a la reduccin de la presin arterial.31 En el estudio HOPE, 80% de los pacientes tenan
enfermedad coronaria.26 El tratamiento con IECA comparado con placebo redujo marcadamente
eventos cardiovasculares y mortalidad, probablemente como resultado del descenso tensional. El
ALLHAT por su parte, encontr incidencia similar de puntos finales coronarios en pacientes que
presentaban en ms del 50% historia de enfermedad aterosclertica, con una tiazida, un AC o un
IECA. Asimismo, este estudio demostr que el diurtico tiazdico fue superior al AC dihidropiridnico
y al IECA en la prevencin de insuficiencia cardaca.9
La superioridad del diurtico sobre el IECA podra depender de un peor control de la presin en
afroamericanos tratados con IECA sin el agregado de diurtico, de acuerdo con el diseo del
estudio. Tambin ha sido cuestionado el diagnstico de insuficiencia cardaca en ALLHAT.
En un metaanlisis de cuatro estudios en pacientes con enfermedad coronaria sin insuficiencia
cardaca (HOPE, EUROPA, PEACE y QUIET), se observ una reduccin significativa a favor de los
IECA en cuanto a mortalidad total, infarto, accidente cerebrovascular y revascularizacin.32
Existe evidencia que avala el uso de ARA como alternativa de los IECA, cuando existe
intolerancia a estas drogas y tambin en combinacin con las mismas. En el estudio ELITE II
(Losartan Heart Failure Survival Study), captopril fue superior a losartan en reduccin de mortalidad
total y losartan superior a captopril en la reduccin de hospitalizaciones por insuficiencia
cardaca.33 En el OPTIMAAL (Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist
Losartan), captopril mostr una tendencia superior a losartan en insuficiencia cardaca postinfarto.
Asimismo captopril tambin mostr tendencia (sin alcanzar significado estadstico) a mayor
reduccin que losartan de mortalidad total y muerte sbita.34 En el estudio VALIANT (Valsartan in
Acute Myocardial Infarction Trial), captopril y valsartan no mostraron diferencias en la tasa de
muerte cardiovascular y otros puntos finales combinados.35 En cuanto a los AC, ALLHAT demostr

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que una dihidropiridina de accin prolongada tuvo igual eficacia que otras drogas antihipertensivas.
Si bien en la prevencin no seran drogas de eleccin, pueden utilizarse si la hipertensin es
resistente o otros agentes.36
En sntesis:

En pacientes hipertensos con enfermedad coronaria un IECA es la droga de
eleccin (evidencia grado A).

Cuando existe angina estable se prefieren los BB como tratamiento inicial y
tambin se pueden utilizar AC de accin prolongada (evidencia grado B). La
nifedipina de accin breve no debe utilizarse (evidencia grado D).

En pacientes con infarto reciente, la terapia inicial debe incluir un BB y un
IECA (evidencia grado A). En caso de intolerancia al IECA, un ARA puede ser
utilizado.

Los AC de accin prolongada pueden indicarse cuando los BB estn
contraindicados o son inefectivos. Los no dihidropiridnicos no deben utilizarse
cuando existen signos clnicos o radiolgicos de insuficiencia ventricular
izquierda (evidencia grado D).

En pacientes con hipertensin y disfuncin sistlica son de eleccin los
IECA y los BB (evidencia grado A).

Los bloqueantes de receptores de aldosterona estn recomendados para
pacientes con insuficiencia cardaca postinfarto clase III o IV de la NYHA
(evidencia grado B).

En caso de ser necesarios los diurticos pueden ser utilizados (evidencia
grado B para las tiazidas en el control de la presin arterial y grado D para los
diurticos de asa en el control del volumen).

Los ARA estn indicados si los IECA no son bien tolerados (evidencia grado
A).

La combinacin de IECA con ARA y otros agentes antihipertensivos como
AC de accin prolongada se justifica si no se logra adecuado control de la PA
(evidencia grado A), poniendo especial cuidado en la deteccin de efectos
adversos potenciales como hipotensin, hiperkalemia o empeoramiento de la
funcin renal (evidencia grado C).27

4.- Pacientes con enfermedad cerebrovascular

El beneficio del tratamiento antihipertensivo en pacientes que han sufrido accidente
cerebrovascular (ACV) o ataque isqumico transitorio (AIT) ha sido demostrado en varios estudios.
El estudio PATS utilizando el diurtico indapamida, demostr en 5665 pacientes con historia de
ACV o AIT, que la reduccin de 5 mm Hg en PAS y 2 mm Hg en PAD, produjo una disminucin de

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29% en la incidencia de ACV total (p<0.001) tanto en pacientes normotensos como hipertensos.
Esto signific una reduccin absoluta de 29 eventos por 1000 pacientes en 3 aos.37
El estudio PROGRESS evalu el descenso tensional en individuos hipertensos y no hipertensos
con historia de ACV o AIT y estabilidad clnica utilizando un IECA (perindopril) con la adicin de
indapamida segn el criterio del mdico tratante y demostr reduccin de la recurrencia de ACV
del 28% (p<0.0001) y de la incidencia de eventos cardiovasculares totales del 26% (p<0.0001). La
reduccin del riesgo de ACV o eventos totales fue similar en normotensos que en hipertensos
(p<0.01).38
El descenso de la PA en el ACV agudo es un tema de controversia, como tambin lo es el
nivel de descenso recomendado. La HTA es frecuente en el ACV. Es preferible evitar el
tratamiento durante los primeros das ya que un control agresivo de la PA puede ser perjudicial.
Debido a que la isquemia afecta la autorregulacin cerebral del flujo sanguneo, la PA media debe
mantenerse entre 100 y 120 mm Hg ya que valores inferiores podran agravarla.39 Las indicaciones
de tratamiento antihipertensivo se esquematizan a continuacin.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

EN EL ACV AGUDO
PA > 220/120 mm Hg
PA > 200/100 mm Hg ms alguno de los siguientes
- diseccin artica
- encefalopata hipertensiva
- cardiopata isqumica
- edema pulmonar
- insuficiencia renal aguda

PA > 185/110 mm Hg ms hemorragia intracerebral

PA > 185/110 mm Hg ms tratamiento tromboltico

Las drogas recomendadas se incluyen en el siguiente cuadro:

DROGAS TILES EN EL TRATAMIENTO

DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL ACV AGUDO
LABETALOL: 10-20 mg en bolo endovenoso. Repetir 20 a 80 mg cada 10 min hasta un mximo de 300 mg.
ENALAPRIL: 0,625 mg endovenoso. Titular hasta lograr efecto deseado.
NITROPRUSIATO DE SODIO: Utilizar con PAD > 140 mm Hg. 0,5-2 ug/kg/min
DROGAS POR VA ORAL: Pueden utilizarse en pacientes lcidos sin dificultad deglutoria.
NO UTILIZAR NIFEDIPINA DE ACCIN BREVE

En sntesis:

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Debe tratarse la hipertensin arterial luego de la fase aguda del ACV o AIT
(evidencia grado A).
El descenso de la presin arterial en la fase aguda debe hacerse con cuidado.
En especial, debe evitarse las cadas tensionales bruscas (evidencia grado D).
Pasada la fase aguda, las metas tensionales a alcanzar son <140/90 mm Hg
(evidencia grado C).
Las drogas de eleccin en este contexto son los IECA y los diurticos en
asociacin (evidencia grado B).27

5.- Pacientes con compromiso de la funcin renal

En las primeras etapas de la HTA se produce vasoconstriccin renal que puede ser revertida
por la administracin de antihipertensivos, en particular IECA y AC40 En etapas ms avanzadas, la
resistencia vascular renal est elevada en forma permanente como consecuencia de lesiones
estructurales de nefroangioesclerosis. En ausencia de tratamiento antihipertensivo, la expectativa
de vida a partir del comienzo del compromiso renal se ha estimado en 5 a 7 aos.41
La proteccin renal consiste en reducir el nivel de micro o macroproteinuria en el mximo nivel
posible. Esto requiere, al igual que en la diabetes, alcanzar niveles de PA de menos de 130/80 mm
Hg, e incluso menos de 125/75 mm Hg si la proteinuria es mayor de 1 g/da. Se debe destacar que
la normalizacin de la PA es la medida ms importante para evitar la progresin de la
nefropata.
El bloqueo del sistema renina-angiotensina con un IECA o con un ARA es imprescindible y por lo
general se requieren combinaciones de drogas, incluso en pacientes con presin normal elevada o
prehipertensin.42 Puede asociarse un diurtico en la segunda etapa de tratamiento (de asa si la
creatininemia supera 2 mg/dL) y tambin son posibles otras asociaciones como AC.
En pacientes de raza negra se ha comunicado que el bloqueo del sistema renina-angiotensina es
ms importante que conseguir presiones arteriales muy bajas, pero no est establecido que esto
sea aplicable al retardo de la insuficiencia renal no diabtica en otros grupos tnicos.43
El uso de la asociacin de IECA con ARA ha demostrado ser muy efectivo en el descenso de la
presin arterial y de la proteinuria en pacientes con enfermedad renal avanzada.44 En estos casos,
en especial en pacientes diabticos con elevado riesgo cardiovascular total, debe considerarse la
asociacin de drogas antihipertensivas con estatinas y antiagregacin plaquetaria.45
En cuanto a la utilizacin de estatinas, todos los pacientes con enfermedad coronaria,
enfermedad vascular perifrica, enfermedad cerebrovascular isqumica, o diabetes tipo 2
asociada a hipertensin deben recibir una estatina si su colesterol total supera 135 mg/dl con
el objeto de reducirlo en ms de un 30%. En el estudio ALLHAT46 se compar el uso de 40 mg
de pravastatina con tratamiento usual en ms de 10.000 hipertensos, 14% de los cuales tenan
enfermedad vascular establecida. El efecto de pravastatina sobre colesterol total y colesterol LDL

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(descenso de 11 y 17% respectivamente) fue debido al uso amplio de estatinas en el grupo de

tratamiento usual. Se asoci a un modesto 9% de descenso tanto para infarto de miocardio fatal y
no fatal, como para accidente cerebrovascular fatal y no fatal. En el estudio ASCOT (Anglo-
Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) en cambio, se observ en ms de 10.000 pacientes, que 10
mg diarios de atorvastatin comparado con placebo, tuvieron un efecto significativo sobre varios
puntos finales cardiovasculares (36% de reduccin en enfermedad coronaria total e infarto no fatal
y 27% de reduccin en accidente cerebrovascular fatal y no fatal.47 Esta discrepancia
probablemente refleje la mayor diferencia relativa en los niveles de colesterol total y LDL colesterol
alcanzada en los grupos tratados de ASCOT.
El tratamiento antiagregante plaquetario, en especial con aspirina en dosis bajas, est indicado
en pacientes hipertensos con aumento moderado de la creatininemia y puede considerarse
en mayores de 50 aos con riesgo cardiovascular total elevado o muy elevado. Los mayores
beneficios con este tratamiento se observaron en los pacientes con muy buen control de la presin
arterial (en el estudio HOT, casi todos los pacientes tuvieron PAD < 90 mm Hg).48 La indicacin de
aspirina debera formularse slo cuando se haya alcanzado un adecuado control tensional.
En el manejo farmacolgico de la hipertensin renovascular el uso de drogas es similar al de la
hipertensin esencial teniendo en cuenta la precaucin con el bloqueo del sistema renina
angiotensina cuando se verifica ascenso de creatinina, indicativo de insuficiencia renal, por
la posibilidad de la existencia de enfermedad bilateral o unilateral en rin nico. La
intervencin con angioplastia o colocacin de stent debe considerarse en pacientes con
hipertensin no controlada con tres o ms drogas, funcin renal en deterioro progresivo,
enfermedad renovascular bilateral o unilateral en rin nico o episodios recurrentes de edema
pulmonar.27
En sntesis:
En pacientes con enfermedad renal no diabtica, el objetivo tensional es <
130/80 mm Hg (evidencia grado C).
En pacientes hipertensos con enfermedad renal, la droga de eleccin es un
IECA (evidencia grado A) o una ARA si existe intolerancia a IECA (evidencia
grado D).
Los diurticos tiazdicos pueden ser utilizados como droga asociada
(evidencia grado D). En pacientes con enfermedad renal crnica y sobrecarga
volumtrica, los diurticos de asa pueden ser una alternativa (evidencia grado D).
En la mayora de los casos se necesita terapia antihipertensiva combinada
para alcanzar las metas tensionales (evidencia grado D).
El agregado de una estatina est indicado cuando existe enfermedad
coronaria activa, enfermedad arterial perifrica, historia de ACV isqumico o
diabetes tipo 2 de larga evolucin (evidencia grado A).

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La aspirina en bajas dosis debe indicarse a pacientes con eventos

cardiovasculaes previos, si no tienen riesgo elevado de sangrado y a pacientes
hipertensos con elevacin de la creatinina o con riesgo cardiovascular total a 10
aos > 20% (evidencia grado A). Es condicin previa a la administracin de
aspirina, el control adecuado de la hipertensin, a fin de minimizar el riesgo de
sangrado (evidencia grado A).
En la enfermedad renovascular, el manejo farmacolgico es similar al de la
hipertensin esencial, teniendo en cuenta la posibilidad de insuficiencia renal
cuando existe enfermedad bilateral o unilateral en rin nico (evidencia grado
D).
Las indicaciones de angioplastia o stent en hipertensin renovascular son:
hipertensin no controlada con tres o ms drogas, enfermedad bilateral o
unilateral en rin nico o episodios recurrentes de edema pulmonar (evidencia
grado D).27

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