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Semiologia
Psiquiatrica
Dr. Jose Ibarreche Beltran
ADVERTENCIA

Debido a los rapidos avances en las ciencias medicas, el diagnostico, el tratamiento, el tipo de
farmaco, la dosis, etc., deben verificarse en forma individual . El ( los) autor (es) y los editores no se
responsabilizan de ningun efecto adverso derivado de la aplicacion de los conceptos vertidos en esta
publicacion, la cual queda a criterio exclusivo del lector.

SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA

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Fax : (5255) 5540 3764
"O'
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www.intersistemas.com.mx

ISBN 978-607-443-191-9

DISENADO Y PRODUCIDO POR:


Intersistemas, S.A. de C. V .
*
Angela Cortes Figueras
Cuidado de la edicion

DCG . Marco A . M. Nava


Diagramacion de interiores

Impreso en Mexico
Autor
t

Dr. Jose Ibarreche Beltran

Medico Cirujano por la Universidad Nacional Autonoma de Mexico.


Especialidad en Psiquiatria en el Hospital Psiquiatrico
Fray Bernardino Alvarez y la Universidad Nacional Autonoma de Mexico,
ria en Psicoterapia Psicoanalitica en el Circulo de Psicoterapia Analitica de Mexico, A .C .
Medico Adscrito a la Unidad de Cuidados Especiales en Psiquiatria
en el Hospital Psiquiatrico Fray Bernardino Alvarez

III
Contenido

Prologo * XIII
Preambulo. Para e! residente de psiquiatria XV
"

Breve historia de la psiquiatria en Mexico 1


Epoca prehispanica l
Conceptos psiquiatricos l
De la Colonia al dia de hoy 2
El manicomio general de la Castaneda 3
La operation Castaneda 3

jSEMIOLOGIA Y PSICOPATOLOGIA
Semiologia 7
Psicopatoiogia 9
Fenomenologia 9
La mente 11
Historia y concepto 11
Dualismo 11
Monismo 12
Mente yPsique 13
Historia clinica psiquiatrica 15
Fecha y hora 15
Ficha de identificacion 15
Motivo de consulta 15
Padecimiento actual 16
Antecedentes heredofamiliares 16
Antecedentes personales 16
Antecedentes escolares '
17
Antecedentes psicosexuales '
' 17
Antecedentes laborales 17
Tiempo libre 17
Interrogatorio por aparatos y sistemas 17
Exploracion fisica 18
Examen mental 18
Diagnostic 18
Tratamiento 18

VII
La entrevista en psiquiatrfa 19
Entrevista y relation psiquiatra -paciente 19
El examen mental 25
Generalidades 23
Esquema del examen mental 24
Conciencia 25
Definicion > genera :dades 25
Evolution de :a anaemia 26
Aportacrmes tie a :se:g:a 26
Apo"3cores re a - fescra 27
Aaortac0 a oogia
* 27
28
.JO-QT esta b contientia? 2 ?
*
a / : :: :e le contieotia 25
Dbnutt ad:- 25
Corrosion 25
inconstiencia 50
Estupor 30
Propedeutica 50
Orientation 50
Orientacion autopslquica 30
Orientacion alopslquica 31
El examen mental 51
Atencion 31
Funcion 51
iDonde esta la atencion ? 52
Exploration 52
Trastornos en la atencion 55
Lenguaje 55
Definition y caracteristicas 36
iDonde esta el lenguaje? 36
Trastornos del lenguaje 57
Trastornos del lenguaje expresivo 57
Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo 37
Trastorno fonologico 57
Trastornos del lenguaje verbal 57
Causa organica 37
Causa psicologica 38
Trastornos del lenguaje escrito 38
Trastornos del lenguaje mlmico 38
Pensamiento 55
Definition 55

VIII

Elaboracion del pensamiento 39


Tipos del pensamiento normal 39
Trastornos del pensamiento 40
Alteracion del ritmo de asociacion 40
Trastornos en la forma del pensamiento 40
Trastornos en el curso del pensaniiento 40
Trastornos en el contenido del pensamiento 41
Alteraciones primarias del pensamiento 42
Sensopercepcion 42
Trastornos en la sensopercepcion 42
llusiones 43
Alucinaciones 43
Historia 43
Generalidades 44
Auditivas 44
Visuales 43
Tactiles 45
Olfatorias y gustativas 45
Cenestesicas 46
Cinestesicas 46
Pseudoalucinaciones 46
Imagen eidetica 46
Hipnagogicas e hipnopompicas 46
Percepcion delirante 47
Origen de las alucinaciones 47
Fisiopatologia
Estudios con imagenes
- 47
47
Estudios electrofisiologicos 47
Estudios de audicion y actividad subvocal 48
Imagenes funcionales 48
Las areas cerebrates del lenguaje y las alucinaciones auditivas
y visuales 49
Hipotesis sobre la genesis de las alucinaciones auditivas y visuales 49
Sistemas monoaminergicos y alucinaciones auditivas y visuales 49
Psicoanalisis 49
Consideraciones especiales 49
Condusiones 50
Afecto 50
Humor 50
Trastornos del afecto 51
Trastornos agradables 51
Trastornos desagradables 52

IX
rastornos Indiferentes 52
"

Funciones mentales superiores 53


Memoria 55
Definicion 55
Funcion 55
Etapas de la memoria 55
< Donde esta la memoria ?
< 55
Trastornos de la memoria 57
Trastornos cuantitativos 57
Aumento 57
Disminucion 57
Trastornos cualitativos 57
Inteligencia 59
Definicion 59
Medicion de la inteligencia 59
Cociente de inteligencia 60

-
< D6nde esta la inteligencia ?
Trastornos de la inteligencia .
60
61
Generaies 61
Espedficos 61
juicio 63
Definicion 63
Trastornos del juicio 65
Juicio insuficiente '
65
Juicio disminuido ' 65
Juicio suspendido 65
Juicio desviado 65
Psicomotricidad (conation) 67
Definicion 67
Voluntad 67
iDonde esta la psicomotricidad ? 67
Trastornos de ia psicomotricidad 69
Trastornos cuantitativos 69
Por aumento 69
Por disminucion 69
Trastornos cualitativos 70
:
'U.
>
PSIQUIATRIA DINAMICA ,

Psiquiatria dinamica r '


75
Introduccion -
r 75
Estados psicopatologicos y la psicodinamica 75
Normalidad y enfermedad - '
75

X
La funcion mental desde el modelo psicoanalitico 76
Diagnostico psicodinamico 77
Definicion del modelo psicodinamico 78
El diagnostico psicodinamico 78
Tecnica psicodinamica 81
Aporte psicodinamico a la dasificacion psicopatologica 81
Perspectivas 82
Limitaciones del modelo psicodinamico 82
Mecanismos de defensa 83
Concepto 83
Clasificacion 83
Defensas narcisistas 83
Defensas inmaduras 84
Defensas neuroticas 85
Defensas maduras 87
La personalidad: semiologia y patologia 89
Introduccion 89
El ser un ser humano 89
Los sentimientos 90
Las emociones 90
Existo y luego pienso 91
Temperamento 91
Caracter 91
Definiciones de personalidad 92
Teoria de los rasgos 92
Psicodinamica 93
Gordon Allport 93
Otras definiciones 96
Estudio y dasificacion de los trastornos de personalidad 97
Clasificacion de los trastornos de personalidad 97
Estructuras de personalidad 98
Diagnostico estructural 99
Diagnostico 99
Pronostico 99
La entrevista estructural 101

CIE 10
Clasificacion de trastornos mentales CIE-10 105
Por ultimo 117
Bibliografia 118

XI
Prologo
4-

V
Livianamente hermanos del destino, didscuros,
sombras palidas, me espantan las moscas de los habitos,
me aguantan que siga a flote entre tanto remolino.
Julio Cortazar

no de los reros mas grandes en el estudio de la psiquiatria es intentar abordar, entender


o simplemente escuchar al paciente con algun trastorno mental. Esto se nos ensena muy
poco durante la carrera de medicina, haciendo que la rotacion por esta materia se vuelva
go asi como unas vacaciones obligadas. Pero, ;de quien es la culpa? Es de los estudiantes
cue todavia consideran la psiquiatria mas como una rama del esoterismo que como una rama
cr la medicina. Tal vez la culpa sea de nosotros los psiquiatras, que consideramos demasiado
rsoterica esta rama de la medicina. No lo se, y es probable que existan casos particulares en
.os que los estudiantes recuerden su rotacion por psiquiatria como algo util y en ocasiones

rueresante, habra algunos que sencillamente la recuerden y otros tantos (la mayoria) ni la recor-
ciran. Esta obra esta dirigida a aquellos que, gracias o a pesar de sus experiencias previas en la

carrera, determinan dedicarse a la psiquiatria; ademas sera de utilidad para el medico general o
:on especialidad y para los psicologos en formacion y titulados; por consiguiente, esta dedicado
i rodos aquellos que, gracias o a pesar de sus experiencias previas, desconocen y le temen a la

iocura y peor aun, se ven en la obligacion de enfrentarse a ella.

s\ que me meti? Pensara algun estudiante cuando se vea cara a cara con el pensamiento
_
cri psicotico; cuando se descubra incomodadamente triste ante el llanto del deprimido o se
v>nfiese aterrado ante la amenaza del disocial. Otro, tal vez, se sienta mosqueado ante el frio
goipe de realidad que se siente ante un muy desinflado ego . Orgullo, innato de todo medico
cue trata a un paciente y que en los primeros encuentros con la psiquiatria sufre una reduccion
:onsiderable cuando se atiende a alguien que no tiene nada o que repasa una serie de insultos
-r.ientras BRINDAMOS NUESTRA GRAN AYUDA DE CASI-SANTOS .

Entonces, para que? , por que? El estudio de la psiquiatria requiere de mucho mas que
^
: onocimiento. ^
Se necesita intuir, aprender a escuchar, deducir e imaginar. La psiquiatria es
La union de lo objetivo y lo subjetivo. Es la rama mas medica de la filosofia y la rama mas
niosofica de la medicina.

XIII
El abordaje de un paciente psiquiatrico, su descripcion y su diagnostico requieren de un
metodo. Solo que en este caso, el metodo es personal. Las generalidades de la entrevista
psiquiatrica, asi como la parte nominal de la descripcion y lo concreto del diagnostico,
deben de ser universales. El curso de la entrevista psiquiatrica es la herramienta en la practica
clinica. El como llevamos la entrevista, es algo propio y unico. La entrevista es el musculo
con el que trabajamos, que se ejercita continuamente, desde el primer paciente que vimos
hasta el mas reciente.

Dr .Jose Ibarreche Beltran


Mexico, D.F.

XI v
Preambulo
Para el residente de psiquiatria
El valor de un hombre debt
por lo qae da, no por lo q:u : :
Alben Einstcbi

1 ejercicio medico es cambiante, segun la influencia personal que se le imprime


conforme las experiencias vividas. Con el paso de los anos se acumulan vivencias
que nacen de la existencia misma y otras que se enriquecen a traves de la educacion
y la preparacion profesional. Las experiencias modifican los conceptos, las reacciones y
actitudes y marcan las diferentes etapas de desarrollo.

Enumerar las cualidades del medico hace recordar a William Osier, quien esgrime que
el equilibrio, la imparcialidad, y la sabiduria, son los pilares que habran de sostener
la vocacion, apoyandonos en las habilidades y destrezas . Si se sostiene que la vocacion
es e! ejercicio, se sabe que cada dia se ve mas expuesto a desviaciones de su concepcion
original, por lo tanto, es muy facil olvidar los principios que deben ser el paradigma en
el actuar. No se puede concebir que un medico sea solamente tecnico, mero aplicador del
conocimiento, requiere de un profundo sentido del humanismo y, sobre todo, de gran
capacidad de decision frente a las distintas situaciones que se presentan . Es necesario e
incluso, obligatorio, ser profesionales, responsables, fntegros , con solida formacion cientf -
fica y tecnica , asi como tener un irrenunciable compromiso con la vocacion de servicio y
el objetivo de que el paciente recupere la salud y el bienestar.

Se necesita de medicos que no solo conozcan como curar una enfermedad , sino que sepan
que es mejor curar a la persona enferma; que sean consciences del valor de la vida y de su
trabajo. Ese es el verdadero sentido de la vocacion medica. Aqui surge la duda sobre la
posibilidad y la realidad tangible de favorecer el proceso de despersonalizacion , indiferen -
cia y frialdad , desviando asi la atencion del objetivo primario. Con facilidad anteponemos
nuestros intereses, navegando con la bandera de medicos buenos y preocupados , cuando
lo unico que se busca es la preeminencia.

Vivimos en un mundo deshumanizado y esta profusion tiene un componente humanista funda-


mental que, de no cumplirse, deja de ser medicina humana para convertirse en veterinaria avan-
zada. La medicina tiene un componente de responsabilidad fundamental; los medicos caminan
multiples senderos para encontrar nuevas soluciones y, de esta manera, ayudar al projimo.
El comportamiento del medico debe ser la manifestacion de su forma de ser; y superar lo que le
digan que deba ser o hacer. Su formacion implica superacion en lo cognoscitivo, en las destrezas,
en acrirud. Son los resultados los que miden la capacidad de una persona, y no sus intenciones o
sus proyectos; parte de la felicidad de un medico es saberse capaz de solucionar los problemas que
son motivo de su profesion. La principal obligacion etica del medico ante un enfermo es tener el
interes serio de solucionarle su problema de salud. Lodo medico tiene limitaciones en conocimien-
tos y en capacidad resolutiva, pero como profesionales se pide que sean conscientes de ellas; nadie
esta obligado a ser un experto en todas las areas o especialidades; ni es iogico pensar que asi sea.

Un medico satisfecho mantendra una actitud positiva que lo beneficiara en sus expectativas profe-
sionales, hecho que se vera reflejado en resultados concretos con los enfermos. Es obligacion de los
medicos promover entre quienes engrosaran la profesion que tengan la educacion y calidad humana
para engrandecerla y para que definitivamente no la denigren. Parte de la educacion del medico en
formacion es la aceptacion del orden y la subordinacion en el trabajo como algo natural y necesario,
conscientes que solo teniendo como base la disciplina pueden construirse resultados exitosos. El medi-
co tiene una aptitud de servicio y, por las caracteristicas eminentemente humanas de su profesion, una
intervencion muy importante en la educacion dentro del area medica, ya sea en escuelas, universidades
u hospitales.

El medico no debe olvidar que es un paciente en potencia, ademas de tener conciencia de que es
indispensable invertir en el capital humano. Quien tenga interes por la superacion profesional ,
nunca sera una persona que se manifieste con vulgaridad y siempre tratara de huir de la medio-
cridad .

Deben de entender que un dia se dormiran residentes y despertaran psiquiatras. No pueden dis-
traer su atencion en objetivos huecos, la realidad es muy diferente y no pueden seguir actuando
como si fuera algo que no les corresponde. Hoy termino el ayer y el futuro es algo cierto que
brilla frente a ustedes.

XVI
1

Breve historia
V

de la psiquiatri'a en Mexico

ara saber donde estamos parados y sobre y completado en 1552. Se consideran como
todo, para saber a donde vamos, hay coautores de este documento a Martin de la
que saber de donde vinimos, considero Cruz y a Juan Badiano. El libro fue encontra-
oportuno hacer una brevisima sintesis sobre do en 1929 y traducido por el doctor William
los aspectos mas relevantes en la psiquiatria Gates y por la doctora Walcott Emmart .
de Mexico.
Entre los remedios mas interesantes de los
EPOCA PREHISPANICA aztecas debemos considerar los narcoticos v
analgesicos. En Mexico todas las plantas del
Conceptos psiquiatricos genero Datura (toloache) tienen propiedades
narcoticas. Cabe senalar que desde tiempo
A traves de escritos del siglo xvi podemos darnos inmemorial y, aun en la actualidad, existe la
una idea clara sobre la medicina indigena. De creencia popular que en muchos enfermos los
sus fundamentos naturalisras y magicos. Entre trastornos mentales pueden haber sido desen-
los escritos mas destacados por su importancia cadenados por la administracion de toloache
y apego a la realidad estan: el Libellus de medi- con finalidades meramente vengativas.
cinalibus indorum herbis [ El Codice Badiano)
y la Historia General de las Cosas de la Nueva En el Codice se utilizan las palabras sangre
Espana, de Fray Bernardino de Sahagiin. En los negra , para traducir la palabra azteca corres-
que encontramos conocimientos diEindidos por pondiente a depresion, termino muy comun en
medicos aztecas, que al fundarse el Colegio de la Europa del siglo xvi. Para el tratamiento de
la Santa Cruz de Tlatelolco, pocos arios despues la depresion, despues de recomendar un coci-
de consumada la conquista, sirvieron de enlace miento de hierbas, el libro sugiere lo siguiente:
entre la medicina europea y la indigena. Esta Separadamente ha de beber antes de la comida el
ultima trascendia generaciones gracias a las ense- jugo exprimido de diversas Jlores que huelen bien;
nanzas y a la divulgacion de padres a hijos. ha de andar en un lugar sombreadoy se ha de abs-
tener del trato carnal. Beberd muy moderadamente
El Codice Badiano no fue hecho con inten- el pulque, pero es mejor no lo beba si no es como
ciones de divulgacion medica. Fue redactado medicina. Dediquese a cosas alegres como el canto,

1
la musica, el tocar los instrumentos con que acos- indfgenas hacia sus hijos, estos castigos deben
tumbramos acompanar nuestras danzas publicas. haberse aplicado solo raras veces.

El reconocimiento de la depresion y su des- De la Colonia al dia de hoy


cription dentro de un grupo de enfermedades
para su tratamiento, indica el alto grado de En 1566 Fray Bernardino Alvarez funda el
adelanto en la medicina azteca. Hospital de San Hipolito, en donde recibe y
atiende a enfermos, ancianos y personas con
En el libro tambien se indica un remedio con- trastornos mentales. Este fue el primero en
tra el miedo en el que se refiere al uso de una America, y uno de los primeros en el mundo.
pocion posiblemente relajante y a un ungiien- En esa misma epoca los hospitales europeos
to entre cuyos componentes habia produc- funcionaban basandose en el amor al projimo,
es organicos de animales cuya particularidad pero dejaban mucho que desear en lo tocante al
dominante seguramente se querian transmitir empleo de criterios racionales y cientificos con
a los humanos, caracterfsticas como las de la relacion al manejo de los pacientes y la Concep-
zorra (astucia) , de la golondrina (sentido de la cion de su enfermedad. Bernardino Alvarez sim-
orientacion), etcetera. plemente fue un individuo que aplico la caridad
cristiana en un renglon olvidado de la miseria
Para escribir el libro Historia General de las Cosas humana. Las instituciones que le siguieron
de la Nueva Espana, Fray Bernardino de Sahagun tem'an la misma funcion que el hospital de San
observo las actividades cotidianas de los medicos Hipolito: cuidar a los pacientes mentales. Estos
nativos y formulo preguntas al respecto. hospitales fueron fundados entre 1604 y 1748.

Al referirse a los jovenes, Bernardino de Mexico se ha adelantado a todos los pai'ses de


Sahagun describe como rufianes a aquellos que: America que apenas en la segunda mitad del
Andan como bechizados, muy beodos, o quefan- siglo XVIII comienzan a fundar sus estableci-
farronean mucho, no pueden gnardar secretos, son mientos psiquiatricos. Los medicos tienden a ser
amigos de mujeres, perdidos con algunos hechizos objetivos ante la enfermedad mental, segtin los
o con algnnas cosas que sacan al hombre dejuicio, lineamientos de la epoca. El criterio fisiopato-
bongos y algnnas hierbas que como son los malos logico para la comprension de todos y cada uno
desatinan al hombrt. de los trastornos mentales se basa en las teorias
humorales de la medicina galeno-hipocratica y,
Se asientan algunas de las ideas sobre psicolo- por lo tanto, el tratamiento se plantea como la rea-
gia infantil , por ejemplo, que hasta los 8 arios lizacion de un conjunto de medidas encaminadas
de edad el principal metodo de disciplina era a restablecer el equilibrio humoral perdido.
la amonestacion. De esa edad en adelante el
nino obstinado se exponfa a un castigo cor- Las revistas medicas comienzan a aparecer
poral riguroso. Este oscilaba desde clavarle en Mexico en 1772 con Mercurio Volante. El
espinas de maguey en las manos, hasta expo- numero 6 de esta revista, del 25 de noviembre
ner al nino a los helados rigores de una noche del mismo ano, esta dedicado a la enfermedad
en la montana , atado y desnudo en un charco mental conocida como la histeria. El articulo
de lodo; sin embargo, casi seguro que en vista lleva por titulo Avisos acerca del mal histeri-
de la casi universal bondad de los padres co, que llaman latido .

2 SEMIOLOGIA PSIQUlATRICA
*
Cot k independencia se suprime la orden de El exito alcanzado por este primer hospital gran-
lots kipolitos y el hospital de San Hipolito pasa ja hizo que en el lapso comprendido entre 1960
i mmos del ayuntamiento. y 1964 la secretaria de Salubridad y Asistencia
diera especial importancia a este tipo de construc-
El nanicomio general de la Castaneda ciones; asi vemos aparecer los siguientes estable-
cimientos: Hospital Granja Bernardino Alvarez,
Cir^cmido en los terrenos de la antigua Tlalpan, D.E (1960); Hospital Granja La Salud,
_
fcacrnda de la Castaneda, el manicomio gene-
rs rs inaugurado por el gobierno del general
Zoquiapan, Estado de Mexico (1961); Hospital
Granja para Enfermos Mentales, Villahermosa,
Pcrfjio Diaz el 1 de septiembre de 1910. La Tabasco (1962); Hospital Campestre Jose
cc:c fue realizada en 14 meses, con un costo Sayago, Tepexpan, Estado de Mexico; Hospital
de 83 357.13 pesos. El manicomio llego a

Granja Cruz del Sur, Oaxaca, Oaxaca (1963);
Jhergar a 3 500 enfermos, cuando se habia Hospital Granja Cruz del Norte, Hermosillo,
- s t o que no pasaria de los 1 000 pacientes. Sonora (1964).

riri 1944 el manicomio va resultando anacro- La operation Castaneda


pioo e insuficiente, los conceptos de asistencia
psiquiatrica se han ido modificando, y se En los primeros meses de 1965, el presidente
fer.da en esta fecha la Granja de recuperacion Diaz Ordaz, considerando las caracteristicas
para enfermos mentales de Leon , Guanajuato. de las instalaciones obsoletas del Manicomio
General de la Castaneda, asi como la finali-
El concepto de hospital granja modifica el sis- dad que tenia de aislar al paciente con miras
jrma de manicomio tipo carcelario que duran- a proteger a la sociedad , dio instrucciones
ce muchos anos habia sido caracteristico de los para suprimirlo definitivamente y sustituirlo
hospitales psiquiatricos; rejas, candados y el por instalaciones modernas conforme a la
OQ r.trol coercitivo son abandonados. El nuevo evolucion que la psiquiatria habia sufrido en
stcblecimiento tiene puertas abiertas ahi, el los ultimos anos.
cnfermo mental encuentra una remotivacion
pari su vida en el propio ambiente. Se da La solucion que se eligio fue construir un
especial importancia a la terapia ocupacional, hospital para enfermos mentales agudos y otro
-.ediante la que el paciente se adapta a las nor- pediatrico para rehabilitacion psiconeurologica.
rr_ss de la vida social, a los habitos de trabajo, Ademas tres hospitales campestres y un hospital
i la responsabilidad personal y a la conviven - hogar para enfermos de dificil recuperacion.
da pacifica. La terapia recreativa tambien es
;:;recialmente estimulada, de tal forma que Los hospitales fueron: Hospital Psiquiatrico
centro de la comunidad el enfermo trabaja, Fray Bernardino Alvarez para pacientes agu-
rreduce, consume, se divierte, descansa y al dos, Hospital Psiquiatrico Infantil Dr. Juan N.
kismo tiempo recibe todos los beneficios de Navarro y el Hospital Campestre Dr. Fernando
.1 rerapeutica psiquiatrica. Ocaranza.

Breve historia de la psiquiatria en Mexico 3


r

Semiologia y psicopatologia

V
N
2

Semiologia

ara continuar, primero tendremos que significance, o sea, que es senal de algo .
definir que es la semiologia. Se entiende Por ejemplo, la luz roja en el semaforo
por semiologia la ciencia que estudia la es senal de que se debe hacer alco. Es un
estructura del signo que se compone por sig- signo incerno que decodifica un crazo, una
nificance y significado. El significance es un huella, un sello, una palabra o un sonido.
objeco como una mesa, ecc.) y el significado es
el mensaje especffico que cransmice el signo. Los signos no incencionales son los que
emergen desde dencro del cuerpo. Por
La semiologia psiquiacrica es el escudio de ejemplo, las manchas y erupciones cura-
los smtomas y los signos de los crascornos neas. En psiquiacri'a, el sincoma es invo-
mencales. Se propone dividir a los signos en luncario; oir o ver cosas que no exiscen.
dos: signos incencionales y signos no incen-
cionales. Los smcomas se conviercen en signos si el
medico logra comprenderlos y decodificarlos.
Los incencionales son la marca que hace Cuando no se decodifican los smcomas, la for-
una persona con una inrencion delibera- macion del signo no ocurre en el pensamienco
da. En escos exisce una senal , la cual es del medico.

7
3

Psicopatologi'a

a psicopatologi'a podriamos entenderla psicopatologicos anormales, las experiencias


como el estudio sistematizado de las internas del paciente y sus comportamientos
vivencias, la cognicion y el comporta- posteriores. Se intenta observar y entender
miento anormales de una persona. Puede verse este suceso psicologico o fenomeno de modo
o estudiarse desde dos aspectos particulares: que se pueda conocer, en la medida de lo
posible, como se siente el paciente a causa de
1. Psicopatologi'a explicativa: Aqui' asumi- esta experiencia .
mos factores causantes de acuerdo con las
estructuraciones o planteamientos. A1 iniciar la exploration psiquiatrica o el
2. Psicopatologi'a descriptiva: Se realiza examen mental o la entrevista a un paciente o
describiendo con precision y hace una como quiera uno llamarle, es importantisimo
categorfa de las experiencias anormales e incluso fundamental, el uso de la compren-
tal y como las relata el paciente y como sion empatica para explorar y clarificar las
se observan en su comportamiento. Por experiencias del paciente, las cuales son en
lo tanto, los dos componentes en este tipo todos sentidos: subjetivas. Ser empatico impli-
de psicopatologi'a son la observacion del ca entender al otro y proceder a traves de pre-
comportamiento y la evaluacion empatica guntas organizadas reiterando las palabras del
de la experiencia subjetiva . Este ultimo paciente de distinta forma hasta estar seguro
concepto es referido por Jaspers como de lo que este describe. Se podria decir que
fenomenologia. pretendemos ser, sutilmente, curiosos. Nunca
debemos ser incisivos en las preguntas. Lo que
FENOMENOLOGIA estamos realizando no es un interrogators
policiaco, es una herramienta de trabajo.
La fenomenologia implica que el paciente es
capaz de hacer una introspeccion y referir Para identificar fenomenos como indicadores
como son estas experiencias, a su vez, el medi- especificos de un trastorno concreto es nece-
co responde por medio del reconocimiento y sario registrar la conversation del paciente en
la comprension de esta descripcion. busca de palabras y frases significativas que
tengan importancia diagnostica dentro del
Entonces, la fenomenologia descriptiva o discurso irrelevante del paciente. El problema
fenomenologia psicopatologica comprende la que surge a veces, es que cuando realizamos
observacion y categorization de los sucesos la entrevista, el entrevistador ya esta pensando

9
en la siguiente pregunta antes de obtener la para el enfermo en el momento en que los
respuesta al cuestionamiento anterior. Esto estaexpresando.
ocasiona que nuestra entrevista se encuentre
mal dirigida y podemos obviar datos relevan- Jaspers analiza la comprension, la explicacion
tes o fundamentales dentro del discurso, apa- y la fenomenologia . Ademas afirma que lo
rentemente superficial, del paciente. Hay que mas importante en la psiquiatria debe ser la
abrir los ofdos para que el sonido llegue solo. comprension, ya que es la percepcion del sig-
nificado personal de la experiencia subjetiva
Tambien es importante reconocer factores del paciente que incluye la capacidad humana
culturales en la experiencia subjetiva , la expre- para la empatia. En cambio, la explicacion
sion de smtomas psicologicos y su expresion hace referencia a las observaciones externas y
en el comportamiento. En algunas culturas se al establecimiento de conexiones causales, lo
desaprueban y censuran las manifestaciones mismo que el metodo cienu'fico.
excesivas y las emociones; en otras se tiende a
somatizar los sentimientos y en otras mas, las La fenomenologia no depende en esencia de
experiences subjetivas individuales se some- la localizacion cerebral, sino de esclarecer la
ten al bienestar del grupo social. naturaleza de los fenomenos subjetivos que
se discuten con el paciente, por lo que puede
Por otra parte tenemos que entender que el ser un factor unificador entre los conceptos
discurso y el comportamiento del paciente, mente y cerebro, ya que no depende de nin -
asi como sus matices, tienen un significado guna postura filosofica particular.

10 SEMIOLOGIA PSIQUlATRICA
4

La mente

HISTORIA Y CONCEPTO bajo el manejo cuantitativo de las ciencias


ffsicas, luego entonces el cuerpo y el cerebro
Si hay algo que realmente nos ha causado quedaron separados de lo mental, lo religioso
interes, pero sobre todo, desconcierto en la y/o lo metaffsico.
historia del hombre; es tratar de entender,
descifrar o, por lo menos, acercarnos a definir La teoria de la evolucion de Darwin permitio
lo que es la mente. que la mente fuese vista como una propiedad
que se inicia con la irritabilidad del protoplas-
Dualismo ma y se desarrolla progresivamente en la esca-
la animal hasta alcanzar su maxima expresion
Esto no es nuevo, como ha de suponerse. La en el hombre.
batalla por entender o ubicar la mente comien-
za en los tiempos cuando la mitologfa se une R. Wallace dice que la vida intelectual del
con la realidad y Aristoteles proponfa y ase- hombre, o sea, su cultura, su historia, su
guraba que el alma esta alojada en el corazon. religion y su ciencia son unicas y no tienen
Con esto se puede considerar que comienza la precedente. Por una parte hay una disconti-
posicion dualista. Asegura que el hombre esta nuidad entre los primates y los cetaceos v el
hecho de dos sustancias: una material y otra hombre etico, intelectual y civilizado por otra .
inmaterial. A partir de este concepto, Platon La aparicion de las facultades cognitivas del
declara que el espfritu es la unica realidad. Por hombre no ha seguido las mismas leyes que
otro lado, Democrito (el de los rfos que fluyen) determinan el desarrollo progresivo del ref ::
dice que la unica realidad es la materia. del mundo organico.

Unos cuantos (muchos) anos despues, Rene Wilhelm Wundt es a quien se debe la crea-
Descartes en el siglo xvn, delinea la posicion cion de la psicologfa experimental ccc.s-
,

dualista mente-cuerpo y escribe que la mente tituyendola en una disciplina de esnidic


es de naturaleza espiritual y se alberga en un independiente de la filosoffa y la fisiologia.
cuerpo material. A partir de el, comienza el A el se debe la practica de la introspection
conflicto entre un mundo natural, objetivo como metodo de estudio, ademas de fundar
y externo, y un mundo interno, claramente el primer laboratorio que hubo en el mundo
subjetivo e inaccesible. Una de las consecuen- de psicologfa experimental en la Universidad de
cias de este concepto fue que el cuerpo quedo Leipzig, Alemania. Su teoria es que la con-

11
ciencia esta compuesta de varios elementos A la afirmacion de que la mente y el cerebro
que pueden a su vez descomponerse para son una misma realidad y los fenomenos men -
su analisis en elementos esenciales. De esta tales son fenomenos neuronales se la conoce
manera la experiencia consciente se carac- como identidad psiconeural .
teriza por ser una vivencia unificada , total ,
unitaria, integral , coherente, a la que el Kurt Goldstein tiene una aproximacion un
llamo si'ntesis creativa y en la que el todo tanto mas organicista , ya que dice: el orga-
es mas que la suma de las partes. nismo es una unidad y toda conducta es una
expresion de las diferentes formas en que el
Lloyd Morgan deshace la teoria dualista y dice organismo funciona en su totalidad .
que la conciencia emerge en un momento cri-
tico de la evolucion como algo genuinamente Mario Bunge propone el materialismo emer-
nuevo. Asi como las propiedades del agua no gentista en el que (valga la redundancia) la
pueden ser derivadas de las propiedades del mente es una propiedad emergente de entes de
hidrogeno ni del oxigeno, la conciencia no se cierto orden como los vertebrados superiores.
deriva de sus partes constituyentes. La mente es un conjunto de estados particu-
lares de la materia altamente organizada y no
John Eccles en su dualismo interaccionista es una propiedad de los elementos aislados del
propone que ha} un enlace (cerebro de enla-
'
sistema, sino de su organizacion .
ce). Las experiences mentales son un sistema
de naturaleza inmaterial que interaction con En el siglo xx, la tecnologia y la necedad con-
el cerebro a traves del area suplementaria. La tinua de seguir pensando nos ha llevado a una
interaccion entre lo mental v lo fisico se ini- serie de avances importantes en este campo.
cia con la intencionalidad que activa el area El desarrollo del electroencefalograma mostro
suplementaria y esta activa las areas motoras. diferencias en la actividad electrica del cerebro
de acuerdo al nivel de conciencia. La utiliza-
Roger W. Sperry con el interaccionismo emer-
"
cion de farmacos para tratar las enfermedades
gcntcdice que las funciones mentales ejercen mentales estimulo la investigacion bioquimica
una funcion que regula y da control sobre la de los fenomenos mentales. La tomografia por
fisiologia cerebral. La mente es una propiedad emision de positrones y el mapeo de la activi-
emergente de la excitacion cerebral. Es una enti- dad electrica del cerebro ayudaron a establecer
dad distinta aunque depende de las neuronas. una relacion directa entre la funcion cerebral y
el fenomeno mental. Actualmente se sabe que
Monismo el cerebro es el asiento de la mente. Existe una
relacion entre los fenomenos cerebrales y los
Pero no todo era dualismo y habra que revisar fenomenos mentales.
las posiciones monistas, las cuales ven a la
mente como un conjunto de funciones cere- Rodolfo R . Llinas, reconocido investigador
brales. Bertrand Russell describe el monismo de la neurociencia moderna y fisiologo espe-
mental en donde lo fisico y lo psicologico son cializado en estudios unicelulares, rechaza
manifestaciones de una sustancia unica. Por tajantemente la premisa de que la mente
otro lado, William James dice que la materia y aparece siibitamente como algo espectacular,
la mente emanan de un tercero neutral. y sostiene que la mente o el estado mental

12 SEMIOLOGIA PSIQUlATRICA
Fisiopatologi'a

Enfermedades
* mentaies
Mente
Psiconeurosis >

Psique
Neurosis

Psicopatologia

Figura 1.1 Psique

es el producto de los procesos evolutivos que En conclusion, podemos decir que el cere-
han tenido lugar de manera paulatina en bro y la mente son eventos inseparables. La
el cerebro (durante mas de 700 millones de mente constituye solo uno de los grandes
anos) desde las formas mas primitivas hasta estados funcionales generados por el cerebro.
las mas altamente evolucionadas como son los La mente es una entidad viva que genera una
organismos dotados de movimiento. actividad electrica definida. En el contexto
amplio de redes neuronales, dicha actividad
Mente y Psique es la mente . La mente solo representa
lo que coincide con el estado del mundo
El maestro Jose Luis Patino, en su libro que nos rodea. Mientras lo observamos , lo
Psiquiatria clinica, hace una diferenciacion reconstruimos, transformamos v modifi-
clara y puntual entre mente y psique. Aclara camos. La mente radica en el cerebro. El
que por lo general se utilizan erroneamente cerebro y la mente son eventos inseparables,
como sinonimos; sin embargo, las diferencias por lo que se debe entender que la mente
son grandes. constituye solo uno de los grandes estados
funcionales generados por el cerebro. Los
Psique . Es el conjunto de experiences vividas estados mentaies conscientes pertenecen a
por una persona desde su nacimiento. Es un una clase de estados funcionales del cerebro
conjunto meramente vivencial y no involucra en los que se generan imagenes cognitivas
una funcion cerebral. Su alteracion correspon- sensorio-motoras, incluyendo la autocon -
de especfficamente a la psicopatologia. ciencia (conciencia de la propia existencia ).

La mente 13
5

Historia clinica psiquiatrica

a historia clinica, con su agregado de Lugar y fecha de nacimiento.


psiquiatria, el examen mental, es una Raza.
de las piedras angulares en el estudio del Escolaridad.
paciente psiquiatrico. Una historia bien hecha Ocupacion.
nos orienta en el diagnostico, tratamiento y Estado civil.
pronostico de un paciente. Religion.
Numero de internamiento en la institucion.
La historia clinica psiquiatrica no es sencilla- Fecha del ultimo internamiento.
mente una recoleccion de datos ni podrfamos
considerarla un ejercicio de redaccion en MOTIVO DE CONSULTA
el que se describe no solo el presente, del
paciente sino tambien es una vision de su El relato que haga el paciente o su acompanan-
psicohistoria . te sobre la causa por la que va a consulta , se
escribira como una cita textual, es decir, exac-
La elaboracion de la historia clinica es un acto tamente lo que dice o refieren, como molestia
de confianza y debera de llevarse con el maxi- o dolor principal. Esto debe de anotarse entre
mo respeto para el paciente y su familia. Para comillas y de preferencia , al final escribir a
fines practicos se tratara de explicar, punto quien se esta citando. Por ejemplo, sic., pac.,
por punto, los aspectos basicos en la redaccion sic., familiar, etcetera.
de una historia detallada.
En esteapartado se enlistan los smtomas prin-
FECHA Y HORA cipales que manifiesta el paciente mientras se
elabora la historia clinica. Por ejemplo, ansiedad,
Este punto, aunque simple, es comunmente ideas delirantes, alucinaciones auditivas y otras.
olvidado por el medico redactor de la historia
clinica. Es un dato fundamental para fines Cuando la historia clinica se elabora con el fin
practicos, administrativos e, incluso, legales. de internar al paciente, los smtomas se ano-
taran en un apartado especial denominado
FICHA DE IDENTIFICACION motivos de internamiento.

Los datos basicos son: Por ultimo se explicara si el interrogatorio fue


Nombre del paciente. directo o indirecto, confiable o no, completo
Nombre del familiar o responsable legal. o si solo existio alguna eventualidad que haya
Sexo del paciente. afectado el desarrollo de la entrevista.

15
- DECiMIENTO ACTUAL ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

se t.aborara una anamnesis puntualizada de En este apartado se describiran las carac-


los sintomas por orden de aparicion. Es basico teristicas de la familia de procedencia del
que sea un informe muy detallado y cuidar, al paciente . La funcionalidad (integrada y fun-
redactar, la sintaxis, ortografia y orden de los cional ) , el nivel sociocultural y economic.
sucesos. Los puntos que se tienen que incluir Tambien se registraran los datos de cada uno
son los siguientes: de los miembros que constituyen a la familia
,:Cuando empezo a estar enfermo ? ( Fecha ( padres, hermanos, hijos , conyuge), su edad,
de inicio precisa). estado de salud , causas de las defunciones y
Factor o factores desencadenantes. de manera superficial la dinamica y el papel
Forma de inicio y evolucion (agudo o del paciente con ellos.
paulatino, si fue tendiente a la cronicidad
y al deterioro, o fue episodico). Es importante incluir si existen o no antece-
Descripcion del cuadro clinic y los sin- dentes de enfermedades relevantes (diabetes,
tomas desde el inicio o primer cuadro, si hipertension, cancer ) en la familia y sobre todo
recibio tratamiento y cual fue; si existio si ha habido trastornos neuropsiquiatricos.
remision total o parcial de los sintomas ,
si ia remision fue por el tratamiento o ANTECEDENTES PERSONALES
espontanea y cuanto tiempo duro asinto-
matico y/o los episodios. En esta parte de la historia ch'nica se anotan
Seguimiento y apego terapeutico, tanto los antecedentes no patologicos y los patologi-
farmacologico como en consulta externa. cos. Se debe comenzar por como fue el desa-
La existencia o no de apoyo familiar, ademas, rrollo del embarazo, si fue deseado, planeado
si existieran factores familiares que condicio- o aceptado, si fue a termino, si existio algun
nen la recaida o el mal apego al tratamiento. evento relevante durante el mismo (amenaza
Si ha requerido hospitalizaciones, tanto en de aborto, toma de medicamentos, etcete-
un hospital como en otras instituciones, las ra ) antecedentes peri y posnatales, como se
,

causas del ingreso, tiempo de estancia, diag- obtuvo el producto, donde fue atendido el
nostic y motivos del egreso; tratamiento y parto y si existio alguna complicacion . El
respuesta al mismo y si se realizaron estu- desarrollo psicobiologico detallado lo mejor
dios de gabinete y laboratorio relevantes. posibie motor, lenguaje, aprendizaje, emocio-
nal y conductual). La personalidad premor-
Por ultimo, se hace la descripcion del inicio y bida describiendo los hechos relevantes en su
evolucion del cuadro dei padecimiento en el desarrollo como la tolerancia a la frustracion,
momento de la consulta. impulsividad , etcetera.

Hay muchos medicos que prefieren reservar Los antecedentes patologicos deberan deta-
toda la evolucion de la enfermedad para el llarse con fecha de inicio, evolucion y tra-
apartado de antecedentes y dejar exclusiva- tamientos requeridos, incluyendo diabetes,
mente para el padecimiento actual la des- hipertension , antecedentes comiciales, trans-
cripcion del inicio y evolucion del cuadro del fusiones, traumaticos, quirurgicos, alergicos y
paciente en el momento de la consulta. cronico-degenerativos.

16 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
En el caso de existir toxicomamas, habra Con respecto a las parejas sentimentales, si han
que describir la sustancia a la que es adicto sido formales o no, numero de parejas, cuando
v mencionar el inicio, motivo de consumo, tuvo a la primera, cuanto tiempo duro la relacion,
rrecuencia, tipo y cantidad. Ademas si la ha intensidad de la misma, conflictos de pareja,
suspendido, si el paciente ha tenido sindrq- causas por las que termino y cuanto tiempo paso
me de abstinencia u otra complicacion y para que iniciara una nueva reladon. Cor. cuantas
cuanto ha durado sin consumir la sustancia. > parejas ha vivido y por cuanto tiempo. Si aonnaio

Es importantc no olvidar mencionar si ha matrimonio, cuantas veces, a que edad , com ; ?je
requerido estar anexado u hospitalizado y los la relacion con la pareja o expareja. cuantos
tratamientos que utilizo o utiliza. hijos procreo y como fue la vida sexual cor. la
pareja. Indagar si el paciente ha tenido relacio-
ANTECEDENTES ESCOLARES nes extramaritales y en cuantas ocasiones.

Se debe registrar desde la edad de inicio de los ANTECEDENTES LABORALES


estudios en la escuela preescolar hasta la fecha o
cuando haya concluido su educacion, tratando Describa la edad de inicio de la vida laboral del
de describir el aprovechamiento en cada grado, paciente, el tipo de empleos y cuantos, asi como
su relacion con los maestros y companeros. Si el tiempo que ha permanecido en cada uno.
el paciente abandono los estudios, se tendra Averigiie como fue su desemperio y la relacion con
que anotar la causa de la desercion. En caso de sus superiores, sus companeros o sus empleados.
no haber realizado ningiin estudio, mencionar
si el paciente sabe o no leer y/o escribir. Si el paciente esta desempleado pregunte
como vive esta situacion, de que forma obtie-
ANTECEDENTES PSICOSEXUALES ne recursos para cubrir sus necesidades basicas
y que piensa hacer al respecto.
Aqui se incluye si el paciente recibio informa-
cion sobre sexualidad , a que edad la recibio, TIEMPO LIBRE
quien se la proporciono; a los cuantos anos
desarrollo los caracteres sexuales secundarios, Es un error dar poca importancia a este apartado,
si practica juegos sexuales, autoestimulacion, sin embargo, saber como y en que invierte su
entre otras actividades. Se mencionara la tiempo libre el paciente, nos puede orientar, inclu-
aceptacion de genero, rol e identificacion. so, al diagnostico y evolucion del padecimiento.
Inicio de vida sexual activa, si sus relaciones
son satisfactorias, si ha sido victima de abuso Detallar el tipo de lectura, la musica que escu-
sexual, preferencias y desviaciones. Relaciones cha, los deportes que practica , son, en algunos
homosexuales, disfunciones, numero de pare- casos, claves para apoyar el diagnostico.
jas sexuales, utilizacion de metodos de planifi-
cacion familiar, enfermedades de transmision INTERROGATORS POR APARATOS
sexual (evolucion y tratamiento). Relaciones Y SISTEMAS
con trabajadores del sexo comercial .
Este apartado se utiliza para desarrollar la
Se debe incluir la informacion sobre los ante- semiologia de los sfntomas que puedan existir
cedentes ginecoobstetricos. por aparatos y sistemas.

17
Historia cltnica psiquiatrica
EXPLORACION FISICA Otros problemas que puedan ser obje-
to de atencion cllnica.
Debe de ser precisa y sistematizada, comenzan- Eje II Trastornos de la personalidad .
do por los signos vitales para despues anotar los Retraso mental.
datos relevantes o enfermedades. Es importante Eje III Enfermedades medicas.
no olvidar por ningun motivo, una exploracion Eje IV Problemas psicosociales y ambientales.
neurologica completa y minuciosa. Eje V Evaluacion de la actividad global.

EXAMEN MENTAL TRATAMIENTO

Por ser la parte fundamental en la historia Enumeramos las acciones a realizar como estra-
clfnica psiquiatrica se hara la descripcion a lo tegia terapeutica. Recordemos que el paciente
largo del texto. con historia clfnica podra ser manejado de dos
formas: ambulatoria o intrahospitalaria.
DIAGNOSTICO
Manejo ambulatorio:
Una vez recabados los datos necesarios y echan- A donde se envfa.
do mano de los muchos o pocos conocimientos Indicaciones especiales.
con los que contemos, podremos llegar al diag- Envfo de pruebas de laboratorio y gabinete.
nostico o impresion diagnostica del paciente. Medicamentos.
Cita abierta en el departamento de urgencias.
En psiquiatrfa podemos utilizar dos alternati-
vas para proponer una conclusion. Manejo intrahospitalario:
A que servicio del hospital se envfa.
La primera es basandonos en la Clasificacion Tipo de dieta.
Internacional de Enfermedades, CIE-10, que Cuidados generales de enfermerfa y fre-
es un sistema alfanumerico de codigos de una cuencia en la toma de los signos vitales.
letra seguida por dos numeros (tiene subdi- Puntos que deberan de ser mantenidos
visiones numericas decimales para detallar baio vigilancia estrecha.
mejor cada enfermedad). Fue disenada para Medicamentos.
catalogar las familias de enfermedades y cir- Esrudios de laboratorio y gabinete solicitados.
cunstancias relacionadas con la sanidad. Interconsultas con otros servicios.
Reporte de eventualidades ocurridas a lo?
La segunda es con el Manual diagnostico y estadisti- medicos tratantes o de guardia.
co de los trastornos mentales. Texto revisado (DSM-
IV-TR) utilizando la clasificacion multiaxial para Sera pertinente que quien redacta la historia
obtener una evaluacion completa v sistematica de clfnica concluya con el fundamento del diag-
los trastornos mentales y las enfermedades medi- nostic sugerido, asf como un comentario
cas, los problemas psicosociales y ambientales y respecto del caso, diagnostico y tratamien
del nivel de actividad de las personas. planteando de ser posible un pronostico.

Incluyen cinco ejes: Una historia clfnica siempre la debera fir


Eje I Trastornos clfnicos. quien la elaboro y su supervisor.

18 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
6

La entrevista en psiquiatri'a

ENTREVISTA Y RELACION hacer las preguntas o para intervenciones


PSIQUIATRA- PACIENTE durante la entrevista, lo que le permite toda la
flexibilidad necesaria en cada caso particular.
La entrevista es fundamental en el metodo La entrevista cerrada es, en realidad, un cues-
clinico y, por lo tanto, un procedimiento de tionario que provoca un contacto estrecho
investigacion cientffica. Tiene sus propios con el entrevistado, en cuanto que un manejo
procedimientos o reglas empi'ricas. Como un correcto de ciertos principios y reglas de la
instrumento muy difundido se debe delimitar misma facilita y posibilita la aplicacion del
su alcance y puede tener una gran variedad cuestionario.
de objetivos. La entrevista que aqui preten-
demos desarrollar es la que persigue objetivos La entrevista abierta no se caracteriza esencial-
psicologicos. mente por la libertad para plantear preguntas,
no reside en preguntar ni en el proposito de
En la consideracion de la entrevista como recoger datos de la historia del entrevistado.
tecnica incluimos dos aspectos: uno es el de La libertad del entrevistador, en el caso de la
las reglas o indicaciones practicas de su eje- entrevista abierta, reside en una flexibilidad
cucion, y el otro, la psicologfa de la entrevista suficiente como para permitir en todo lo posi-
que fundamenta las reglas. En otros terminos ble que el entrevistado configure el campo de
incluimos la tecnica y la teoria de la tecnica la entrevista segun su estructura particular o,
de la entrevista. que el campo de la entrevista se configure al
maximo posible por las variables que dependen
Este tipo de entrevista es el instrumento fun- de la personalidad del entrevistado.
damental de trabajo no solo para el psiquiatra,
sino tambien para otros profesionales ( psico- La tecnica de la entrevista procede del campo
logo, trabajador social, sociologo, etcetera.) de la medicina, pero la practica medica inclu-
La entrevista puede ser de dos tipos: abierta ye procedimientos similares que, sin embargo,
o cerrada. En la segunda, las preguntas ya no deben ser confundidos ni superpuestos con
estan previstas, tanto como lo estan el orden este tipo de entrevista .
y la forma de plantearlas y el entrevistador no
puede alterar ninguna de estas disposiciones. La consulta consiste en la solicitud de asis-
En la entrevista abierta, por el contrario, el tencia tecnica o profesional , la que puede ser
entrevistador tiene la amplia libertad para prestada o satisfecha de multiples formas, una

19
de las cuales puede ser la entrevista. Consulta con el conocimiento de la dimension incons-
no es sinonimo de entrevista, porque esta ulti- ciente de la conducta, de la transferencia y la
ma es solo uno de los procedimientos con los contratransferencia , de la resistencia y la re-
que el profesional, psicologo o medico, puede presion, de la p'royeccion y la introyeccion,
atender la consulta . etcetera. Todo esto nos ha permitido realizar
la entrevista en condiciones metodologicas
La entrevista no es una anamnesis. Esta ulti- mas estrictas, convirtiendola en un instru-
ma es una recopilacion de datos previstos, de ment) casi cientifico en el cual el arte de la
extension que permite obtener una sintesis de entrevista se ha visto reducido.
la situacion presente y de la historia del sujeto,
su enfermedad y su salud . Aunque una buena El terreno de la entrevista no es estatico sino
anamnesis se hace utilizando en forma correcta dinamico, queriendo significar con ello el
los principios que rigen la entrevista, esta ulti- hecho de que esta sujeto a un permanente
ma es algo muv disdnro. En la anamnesis, la cambio y la observacion se debe extender del
finalidad reside en recopilar datos quedando
, campo especifico existente en cada momento
el paciente reducido a un mediador entre su a la continuidad y sentido de estos cambios.
enfermedad, su vida v sus datos, y el medico. En realidad, se podria decir que la observa-
Si el paciente no ofrece informacion, hay que cion de la continuidad y la contigiiidad de
obtenerla. Ademas todo lo que no es lo que el ios campos es lo que permite completar la
clinico tenia pensado averiguar es considerado observacion e inferir la estructura y sentido de
ruido o perturbacion, lo que a veces, por empa- eaui campo: respondiendo a esta modalidad

tia toleramos, pero se considera inutil. aei proceso real, se debe decir que el campo
dc ia entrevista cubre la totalidad de la misma,
La entrevista que proponemos intenta el estu- mientras que cada campo es no otra cosa

dio y la utilizacion del comportamiento total que un momento de ese campo total y de su
del sujeto durante el curso y la extension de dinamica.
tiempo de la relacion establecida con el psi-
quiatra. Insistimos en que la entrevista es una Podemos ver la entrevista desde tres cam-
relacion unica y particular que se establece pos. El primero desde el punto de vista del
entre dos. Lo especifico o particular, esta en entrevistador en donde incluimos actitud,
que uno de los participantes tiene una tecnica capacidad, conocimiento, contratransferencia,
especifica. El buen desarrollo de la entrevista identificacion , entre otros. Segundo, desde la
no solo se basa en los conocimientos del entre- perspectiva del entrevistado, incluyendo trans-
vistador, sino tambien en su comportamiento ferencia, estructura de la personalidad , rasgos
durante la entrevista. Es entonces cuando se de caracter, ansiedades, mecanismos de defen-
vuelve una relacion entre dos personas. Dicho sas y otros. Tercer campo, la relacion interper-
de otra manera, consiste en una relacion sonal en la que se incluye la interaction entre
humana en la cual uno de sus integrantes los participantes, el proceso de comunica-
debe tratar de saber lo que esta pasando el cion ( proyeccion , introyeccion , identificacion ,
otro y debe actuar segun ese conocimiento. etcetera) y el problema de la ansiedad.

La teoria de la entrevista ha sido muy influida En la relacion interpersonal que se establece en


por la tecnica psicoanalitica. Principalmente la entrevista hay que tomar en cuenta dos feno-

20 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
menos significativos y de un valor sin prece- un momento dado en la entrevista es porque
dences: la transferencia y la contratransferencia . en ese momento hay factores que operan para
que suceda asi. Durante mucho tiempo se las
La transferencia es la actualization de senti- ha considerado como elementos perturba-
mientos, actitudes y conductas inconscientes dores de la entrevista, pero progresivamente
durante la entrevista por parte del entrevis- se ha reconocido que son indefectibles o
tado, que corresponden a patjtas que el ha ineludibles en su aparicion y el entrevistador
establecido en el curso de su desarrollo, espe- debe tambien registrarlas como emergentes
cialmente en las relaciones interpersonales. de la situation presente y de las reacciones
Llamemosle la reedicion de una relacion de que provoca el entrevistado. Por lo tanto, a la
objeto. La observacion de estos fenomenos nos observacion de la entrevista se agrega tambien
pone en contacto con aspectos de la conducta la autoobservacion.
de la personalidad del entrevistado que no
entran en los elementos que el puede referir La contratransferencia no constituye una per-
o aportar voluntaria o conscientemente, pero ception, en un sentido riguroso o limitado del
que agregan una dimension importante al termino, pero si un indicio de gran significa-
conocimiento de la estructura de su persona- tion y valor para orientar al entrevistador en
lidad y al caracter de sus conflictos. Aqui, el el estudio que realiza. Sin embargo, no es de
entrevistado asigna roles al entrevistador y se facil manejo y requiere una buena prepara-
comporta en funcion de los mismos. Con la cion, experiencia y un alto grado de equilibrio
transferencia, el entrevistado aporta aspectos mental, para que pueda ser utilizada con cierto
irracionales o inmaduros de su personalidad, grado de validez y eficiencia.
su grado de dependencia , su omnipotencia
v su pensamiento magico. En estos es donde Transferencia y contratransferencia son fenome-
el entrevistador podra encontrar lo que el nos que aparecen en toda relacion interpersonal
entrevistado espera de el , sus fantasias de la y por eso mismo tambien se dan en la entrevista.
entrevista, su fantasia de ayuda, es decir, que La diferencia reside en que en la contratransfe-
cree el que es ser ayudado y que estar sano, rencia ultima debe utilizarse como instrumento
incluidas las fantasias patologicas de curacion . tecnico de observacion y comprension .
Podremos observar que se da la resistencia
a la entrevista, a ser ayudado o curado y la La interaction transferencia-contratransferencia
intention de satisfacer anhelos frustrados de tambien se puede estudiar como una asignacion
dependencia o de protection . de roles por parte del entrevistado y una per-
ception de los mismos por parte del entrevista-
Con respecto a la contratransferencia diremos dor. Si, por ejemplo, la actitud del entrevistado
que se trata de todos los fenomenos que apa- irrita y provoca rechazo en el entrevistador, este
recen en el entrevistador, como emergentes ultimo se debe proponer estudiar y observar su
del campo psicologico que se configura en la reaccion como efecto del comportamiento del
entrevista ; son las respuestas del entrevistador entrevistado, para ayudarle a rectificar dicha
a las manifestaciones del entrevistado, el efecto conducta de cuyos resultados el mismo puede
cue tiene sobre el. Dependen en alto grado de quejarse ( por ejemplo, que no tiene amigos y
la historia del entrevistador, de que tanto se que nadie lo aprecia). Si el entrevistador no es
conoce pero si aparecen o se actualizan en capaz de objetivar y estudiar su reaccion , o bien,

IM entrevista en psiqniatrla 21
reacciona con irritacion y rechazo (asumiendo Esto corresponde a un capitulo muy dificil: el
el rol proyectado) , eso indica que su manejo de denominado timing de la entrevista, que es el
la contratransferencia esta perturbado. tiempo propio o personal del entrevistado, que
depende del grado y tipo de organizacion de
La ansiedad es un actor principal en el curso su personalidad para enfrentar sus conflictos
de la entrevista y la debe observar atentamente y resolverlos; dicho de otra manera saber que
el entrevistador, tanto la que se produce en el decir, pero sobre todo cuando.
mismo como la que aparece en el entrevistado.
Debe vigilar no solo su aparicion, sino tambien En la entrevista existe un marco en el que la
su grado o intensidad , porque si bien dentro ambigiiedad no debe existir, sino todo lo con-
de determinados h'mites es un agente motor trario , los limites los debe mantener y, a veces ,
de la relacion interpersonal, esta ultima puede defender el entrevistador; quien cubre todos
quedar totalmente perturbada e incontrolada los factores que intervienen en el encuadre de
si sobrepasa cierto nivel, por lo que el umbral la entrevista: tiempo, lugar y rol. El tiempo se
de tolerancia a la misma debe ser permanente- refiere a un horario y un limite en la extension
mente detectado. Entrevistado y entrevistador de la entrevista; el espacio abarca el marco o
se enfrentan a una situacion desconocida, ante el terreno ambiental en el cual se realiza la
la que no tienen pautas de reaccion adecua- entrevista. El rol implica que en ningun caso el
das establecidas y la situacion no organizada entrevistador debe permitir ser percibido como
implica una cierta desorganizacion de la per- un amigo en un encuentro fortuito, tampoco
sonalidad de cada uno de los participantes; esa debe mostrar sus reacciones ni hacer el relato de
desorganizacion es la ansiedad. su vida; no tendran relaciones de tipo comercial
o estableceran amistad , ni pretenderan ningun
Ante la ansiedad que aparece en la entrevista beneficio de la entrevista que no sea su interes
no debemos recurrir a ningun procedimiento cientifico o profesional y sus honorarios.
por reprimirla o disimularla. La ansiedad solo
se debe manejar comprendiendo los factores El proceso de la entrevista no se debe utilizar
por los cuales aparece y actuando segun esa como una gratificacion narcisista en la que se
comprension. Si lo que predomina son los toma el papel de mago con un despliegue de
mecanismos de defensa, la tarea del entre- omnipotencia. La curiosidad debe limitarse a
vistador es desarmar en cierta medida esas lo necesario para beneficio del entrevistado.
defensas, para que aparezca un cierto grado Todo lo que sienta como reaccion contra-
de ansiedad, lo que significa un indice de transferencial se debe considerar como un
la actualizacion de los conflictos. Todo este dato de la entrevista, no debiendo responder
manejo tecnico de la ansiedad tiene que ser ni actuar frente al rechazo, la rivalidad o
hecho teniendo siempre en cuenta la perso- la envidia del entrevistado. La arrogancia o
nalidad del entrevistado y por sobre todo, el agresividad del entrevistado no debe ser ni
beneficio que para el puede significar la movi- domada ni sometida; no se trata de triun -
lizacion de la ansiedad, de tal manera que aun far ni de imponerse al entrevistado. Lo que
frente a situaciones muy claras no se debe ser nos corresponde es averiguar a que se deben ,
activo si eso significa abrumar al entrevistado como funcionan y que efectos tienen esos
con conflictos que no podra tolerar. sentimientos al entrevistado. No hay que
negarlos, pero no hay que mostrarlos.

22 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
El inicio de la entrevista tampoco debe ser son, por supuesto, datos valiosos que se deben
ambiguo, debemos evitar frases muy generales consignar y valorar.
o con doble sentido. La entrevista inicia por
donde comienza el entrevistado. Hay que La finalidad de la entrevista debe ser respe-
tener en cuenta todo lo que puede haberle tada como todo el enfoque, y la reaccion a la
costado decidir la entrevista, y lo que puede separacion es un dato de gran importancia ,
significar un factor de humillacion y menos- tanto como la evaluacion de como se va el
cabo para el paciente. entrevistado y como quedamos nosotros con
respecto a la contratransferencial con el .
Debemos recibir al entrevistado con corte-
sfa pero no efusivamente; si tenemos otros Las entrevistas que estan bien realizadas
datos proporcionados por otra persona se le implican tiempo y compromiso.
debe informar al paciente y al informante al
comienzo de la entrevista, que esos datos no EL EXAMEN MENTAL
seran mantenidos en reserva. Esto mantiene
el enfoque. El entrevistador debe recordar que Generalidades
los datos que proporciona el entrevistado son
confidenciales, pero debe comentarle que no lo El examen mental es un instrument al que
seran cuando sea necesario presentar un infor- recurrimos para valorar la orientacion, aten-
me en una institucion. La confidencialidad y cion , emociones, patrones de pensamiento
el secreto profesional rigen tambien para los y habilidades cognoscitivas especfficas en un
enfermos psicoticos y para las entrevistas de paciente. Podemos entenderlo como un lente o
ninos; en este ultimo caso, no debemos sen- un filtro que permite observar los detalles cuya
tirnos autorizados para comentar a los padres naturaleza podrfa delinearse solo vagamente.
ningun detalle de la entrevista .
Cuando nos presentamos por primera vez
El silencio del entrevistado genera ansiedad ante un paciente, de inmediato percibimos
y puede provocar errores en el entrevistador numerosos signos. Tenemos la obligacion de
novato, para quien el silencio significant fraca- analizar tales signos como una expresion del
so o mdice de su ignorancia. Partamos de que funcionamiento actual del paciente: el estado
no hay entrevistas con fracasos; toda entrevista mental, que traducido a la clinica, conforma-
aporta datos importantes sobre la personalidad nt el examen mental.
del entrevistado. Hay que reconocer los distin-
tos tipos de silencio y trabajar en funcion de Hay tres metodos para valorar el estado men-
este conocimiento. tal: observacion , conversacion y exploracion.

Si el silencio absoluto no es lo optimo en una En la observacion se registran los distintos


entrevista, tampoco lo es la catarsis intensa. comportamientos del paciente y se interpretan
Con frecuencia el que habla mucho en reali- sus significados. Es importante que obser-
dad deja de decir lo mas importante, porque vemos todos los aspects de la presentacion
el lenguaje no es solo un medio de transmitir y comportamiento del paciente; como apa-
informacion, sino tambien es un poderoso riencia, conciencia, actividad psicomotriz y
medio para evitar proporcionarla. Todos estos afecto, mismos que se revelan en los primeros

La entrevista en psiqniatna 23
minuros de la entrevista; al conversar se puede Actitud: activa (libremente escogida) / pasi-
valorar la orientacion del paciente, el lenguaje, va (forzada) .
el pensamiento, la atencion y la comprension, Estado neurologico: alerta, confuso.
la concentracion y las memorias. Orientacion: autopsiquica ( nombre, edad,
sexo). AJopsiquica (tiempo, espacio, cir-
La exploracion nos permite llegar a la experien- cunstancia).
cia interna y oculta del paciente, como el humor, Atencion: cualitativa y cuantitativamente.
la motivacion, la percepcion, el contenido del Comprension : presente o ausente.
pensamiento, la introspeccion y el juicio. Discurso: coherencia (lineamiento de ideas)
presente o ausente. Congruencia (apego a
La finalidad del examen mental es obtener la realidad ) presente o ausente.
informacion con respecto a los signos y sin - Lenguaje: verbal: fluidez, claridad, veloci-
tomas actuales de los trastornos mentales que dad y volumen. Escrito. Corporal.
el paciente pueda sufrir. Ademas se obtiene Curso del pensamiento: lento o acelerado.
informacion acerca de las perspectivas, capa- Contenido del pensamiento: ideas de muer-
cidad de juicio y razonamiento abstracto del te o suicidas, ideas sobrevaloradas, obsesi-
paciente, con objeto de informar las decisiones vas o delirantes.
respecto a la estrategia terapeutica y la eleccion Sensopercepcion: ilusiones o alucinaciones.
de un contexto de tratamiento apropiado. Juicio: cualitativo (dentro o fiiera del marco
de la realidad ) y cuantitavo (suspendido,
Esquema del examen mental insuficiente o disminuido).
Afecto: eurimico, hipo e hipertimico (inapro-
Sexo: masculino, femenino. piado).
Edad aparente: mayor, igual o menor a la Funciones mentales superiores:
referida. Memorias: remota, reciente, inmediata.
Raza: negra, mestiza, amarilla, caucasica, Calculo.
etcetera. - Abstraccion.
Condiciones de higiene y alirio. Sintesis.
Indumentaria: ausente, presente (exagera- - lmaginacion.
da, esmerada , sucia). Introspeccion (conciencia de enfermedad).
Talla: alta, media o baja. Planeacion a futuro (conservada, dismi-
Constitucion: endomorfico, mesomorfi- nuida, nula).
co. ectomorfico. Psicomotricidad: conservada, aumentada,
Ir.regridad: presente o ausente (a expensas disminuida ( a expensas de...).
de...).
Fasces: tristeza. alegrfa, enfado, enojo. Cuando iniciamos el camino en la psiquiatria,
Ccnronr.acion: adecuada o no (a expensas la mas grande de las obligaciones que tene-
de...). mos, podrfa decirse que la unica, aunque es
\ [arena: normal o anormal (a expensas muy arriesgado; es dominar el examen mental.
de...). Podria parecer muy poca cosa , pero en verdad ,
Movimientos: anormales ( citarlos ). es la clave de la psiquiatria. Quien realiza un
Lesiones: ausentes o presentes descripcion buen examen mental no tendra problemas
detallada). posteriormente. Claro que despues de domi-

24 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
nar esta tecnica, se presenta el problema de Tener conciencia es la experiencia mas familiar
que hacer con tanta informacion ; ya que no y directa que experimentamos los humanos.
basta con acumularla, habra que integrarla y pero es tambien el mayor de los misterios que
obtener provecho (diagnostico) de ella. concierne a los filosofos, los biologos v los
t
psiquiatras. Hoy no se duda que la conciencia
La realizacion y redaccion del examen mental tiene su asiento en el cerebro, pero ;como e >

es un ejercicio particular y unico, ppro con que el cerebro da origen a una experiencia r> -
una finalidad: lograr que el lector del examen cologica?, como es que emergemos nosotr:s ce
mental , tenga informacion completa de como ^
esa masa neural como personas consciences ce
estaba el paciente en el momento en que se tener conciencia ?
realizo. Imagmese el examen mental como una
fotografia detallada y minuciosa del paciente Estimamos que no obstante los avances hay una
en un momento determinado. brecha explicativa entre la conciencia subjeti-
va y los eventos neuronales que la generan.
En los capitulos siguientes se describira
cada parte del examen mental, asi como La aproximacion cientifica al problema es
las posibles alteraciones o enfermedades en reciente, porque para iniciarla fue necesario
cada una. superar obstaculos filosoficos tradicionales y
problemas metodologicos. La principal difi-
CONCIENCIA cultad radica en que la conciencia es una
experiencia personal y privada .
Definicion y generalidades
Como humanos tenemos un nivel elevado de
El origen etimologico de la palabra conciencia conciencia: la autoconciencia, que es la capa-
es el latin, de conscientiay se define como una cidad de reflexionar sobre los contenidos de
propiedad del espiritu humano para recono- nuestra conciencia.
cerse en sus atributos esenciales y en todas las
modificaciones que en si mismo experimenta. Freud, cuya influencia en la psicologia ha sido
importante, postulo que otra instancia mental,
Otras acepciones serian: la experiencia interior el inconsciente, es la fuente de nuestros deseos,
sobre el bien y el mal , o bien , el conocimiento nuestras fantasias y nuestras acciones, y relego a
reflexivo de las cosas. la conciencia a un segundo piano, en todo caso.
solo la punta del iceberg de lo que es mental.
Y por ultimo mencionamos el significado que
mas nos interesa: el acto psiquico en el que el Los filosofos actuales contemplan a la con-
sujeto se percibe a si mismo en el mundo. ciencia como parte y no aparte de la natura-
leza. De ahi que alma y espiritu " sean vistos
Definicion : la conciencia es un conjunto como conceptos teologicos, asuntos de fe y,
de funciones mentales, es decir neuronales, por lo tanto, fuera del alcance de la ciencia y
mediante el cual nos percatamos de nuestro de la reflexion filosofica actual .
yo y de su entorno, asi como de sus interac-
ciones reciprocas, en el dominio del tiempo y Descartes propuso que la mente, y por lo
del espacio. tanto la conciencia , es una entidad de natura-

Lii entrevista en psiquiatna 25


leza inmaterial que se reune con una sustancia evolutiva a los mamxferos sobre los reptiles,
material: el cerebro, y sugirio como centro de carentes de neocorteza. El proceso culmina en
reunion a la glandula pineal. el Homo sapiens con los niveles mas elevados
de conciencia; la autoconciencia, como se ha
Para la mayor parte de los cienrificos, la concien- apuntado, es la capacidad unica de los huma-
cia, incluyendo sus atributos mas sorprendentes, nos de reflexionar sobre los contenidos de su
es abordable en terminos de la actividad global conciencia. Sin embargo, continua siendo parte
de grandes conjuntos de neuronas interactuan- fundamental en la habilidad de autopreserva-
tes y se asume que sus mecanismos neuronales cion, por lo que cuando un paciente manifiesta
son susceptibles de ser aclarados. una alteracion de la conciencia debemos pensar
que se trata de una situation de gravedad y que
Otros estudiosos del tema han llegado a la el sujeto puede estar expuesto a un peligro vital y
conclusion de que la conciencia es un proceso que no solo tiene un trastorno mental donde no
imposible de esclarecer. Esta posicion no debe obtiene los beneficios de estar en vigilia.
sorprendernos, porque igualmente fue un
misterio como es que la informacion biologica Mas tarde, con el desarrollo creciente del
pasa de una generacion a la siguiente, antes del lenguaje y la escritura, el individuo fue capaz
descubrimiento del DNA. de prescindir de esta experiencia y, como una
parte integral de la evolucion de la conciencia,
EVOLUCION DE LA CONCIENCIA distinguir y reflexionar con autonomia.

El proceso de hacernos cada vez mas concien- APORTACIONES DE LA PSICOLOGIA


tes, ha sido gradual. Parece ser que la concien -
cia humana es el logro mas depurado de esta En epocas recientes, los psicologos cognitivis-
larga carrera. La conciencia esta mtimamente tas han definido mas finamente sus conceptos,
ligada a la vida. La condicion de estar alerta se han unido con colegas del campo de la
es una de las funciones basicas para cualquier neurobiologia, la computation y la linginstica,
organismo. La respuesta de pelea o huida de y construyen paso a paso una ciencia de la
ambientes hostiles presupone que el organis- mente. Uno de los productos mas saludables
mo posea una adecuada capacidad de alerta- de esta corriente ha sido despertar el interes
miento. Por ejemplo; la conciencia primitiva en la conciencia en distintos campos del
que encontramos en organismos unicelulaes conocimiento.
aiando manifiestan reacciones de huida ante
d pedgit) para mantenerse vivos. Un conjunto de hechos que han tenido reso-
nancia en el estudio psicologico de la con-
En los mamireros, los sistemas neuronales evo- ciencia son los cambios que se dan en sujetos
iudonaron para responder con eficacia a la humanos a quienes se secciona quirurgica-
ciedente oomplejidad de los ingresos sensoriales. mente las comisuras que conectan entre si a
Se estima que hace 200 millones de anos hizo ambos hemisferios cerebrates, con el proposito
su aparicion la corteza cerebral primitiva y con de interrumpir crisis epilepticas generalizadas
ello hizo posible cierto grado de conciencia de incoercibles. Estos sujetos muestran despues
las experiencias globales del mundo circundante. de la intervention cambios en la calidad y la
Algun grado de conciencia confiere una ventaja distribution de su advertencia consciente. Los

26 SEM10LOGIA PSIQUIATRICA
estudios de Sperry y Gazzaniga, que merecie- poderosos: los microelectrodos que penm-
ron al primero, el premio Nobel, muestran ten explorar lo que ocurre en el interior ie
qne los sujetos con el cerebro dividido se neuronas individuales, la electroencefaiogrir i
manejan bien en la vida cotidiana, pero en refmada, la resonancia magnetica, la tomoere-
las pruebas neuropsicologicas es aparente fia por emision de positrones y la magnetoer.-
que un hemisferio no tiene advertencia de las cefalografia, que permiten explorar en formi.
experiencias del otro. En cierto modq, hay exacta la estructura y la funcion de los sistenus
dos conciencias en una cabeza . Estos estudios neuronales. Con estas y otras tecnicas se her.
han contribuido al esclarecimiento de las dife- abordado con exito aspectos de la mente com :
rencias funcionales de uno y otro hemisferio y la atencion, la percepcion, la memoria. c.
han de ser tornados en cuenta con relacion a la aprendizaje y tambien al mas elusivo de todos
unidad de la experiencia consciente. los fenomenos de la naturaleza: la conciencia.

APORTACIONES DE LA FILOSOFIA Damasio distingue entre dos niveles de con-


ciencia: la conciencia basica y la conciencia
Chalmers propone que las experiencias subjeti- extensa. La primera es un fenomeno biolo-
vas son las que dan significado a la vida. El pro- gico simple, una representacion del lugar y
blema dificil sigue siendo, comenta Chalmers, del momento, independiente del lenguaje, el
explicar como es que los datos que recogen los razonamiento y la memoria de trabajo, y que
sentidos se vuelven parte de la conciencia. < Por permanece esencialmente estable a lo largo
que la alquimia, fisica o metafisica, la informa- de la vida de un organismo. Esta conciencia
cion fisica se convierte en experiencia subjetiva? es la que compartimos con algunos animates
:, C6mo es que el cerebro convierte el agua en que tienen un cerebro desarrollado. En ese
vino? Es notorio que la experiencia subjetiva sentido, Descartes estaba en lo correcto, escribe
emerge de un proceso fisico, pero no tenemos Damasio, en cuanto a que la mente no es una
idea de como o por que se realiza. entidad fisica que tiene una localizacion parti-
cular en el cerebro. La destruccion de una por-
Los trabajos recientes sobre la conciencia en las cion del cerebro anula selectivamente una pane
neurociencias y en la psicologia experimental de la conciencia, pero no destruye la totalidad.
permiten pensar que el misterio se empieza a
aclarar. Sin embargo, como senala Chalmers, El maestro Jose Luis Patino definio a la
casi todo el trabajo que se hace en la actualidad conciencia como el conjunto de funciones
sobre la conciencia aborda los problemas faciles cerebrales que permiten tener advertence
, v
y no sobre el problema dificil, que aun persiste. conocimiento de lo intra y extrapsi'quico.

APORTACIONES DE LA La conciencia se puede desglosar en ties racers


NEUROBIOLOGIA o fiinciones: informativa, integranva y ejecting

El conocimiento de lo que en el pasado file La conciencia informativa depende de los sen-


terra incognita de la biologia, la corteza tidos y el almacenamiento mnesico. La inte-
cerebral humana, avanzo en las dos ulti- grativa valora la informacion y su relacion con
mas decadas a una velocidad vertiginosa. necesidades y posibilidades de satisfaccion y
Los investigadores cuentan con instrumentos establece planteamientos de conducta, y la

La ait revista en psiquiatria 27


conciencia ejecutiva induce a la accion y regula Es independiente de otras funciones. Se puede
el comportamiento. tener conciencia de las cosas sin que necesa-
riamente haya sensation y percepcion .
Alteracion de conciencia en la oligofrenia: es
la falta de desarrollo y dificultad en el apren- Invito al lector a taparse los ojos y los oidos y
dizaje. La atencion (informativa) es la mas descubrir que su conciencia sigue ahi.
afectada asi como las funciones integradoras
y ejecutoras, lo que explica el juicio deficiente Prevalece durante el suerio. La conciencia
y la conducta inadecuada. desaparece en su mayor parte de la actividad
dormicional , pero aparece nuevamente en la
Alteracion de conciencia en las demencias: aqui se ensonacion. Esto es lo que hace que se recuer-
manifiesta un deterioro en estructuras y funcio- den los sueiios y que nos convenzamos que es
nes ya establecidas, la atencion y memoria tienen un sueno y, en ocasiones, nos obliguemos a
importantes trastornos; la funcion integradora despertar cuando estamos atrapados en algu-
es la afectada en mayor grado, la satisfaction de na pesadilla.
necesidades y planteamientos estan perturbados,
ESTA LA CONCIENCIA ?
la ejecucion tambien se encuentra alterada en sus
habitos y capacidades de ejecucion.
^DONDE
Giuseppe Moruzzi y Horace Magoun descri-
Alteracion de conciencia en las confiisiones ben una zona en el tallo cerebral compuesta
mentales: las condiciones biologicas estan por numerosas celulas y fibras que presentaba
seriamente afectadas, pero con posibilidad de efectos activadores. Esta zona comprende
recuperation. En la confusion mental todas desde la medula hasta el hipotalamo. Por
las funciones se encuentran trastornadas de medio de una serie de experimentos pudieron
manera importante. asegurar que eran las neuronas del sistema
reticular activador del cerebro las responsables
Alteracion de la conciencia en la esquizofre- del estado de vigilia.
nia: existe distorsion de lo que ocurre en uno
mismo y el medio, por lo que se reacciona Mircea Steriade en trabajos posteriores corro-
de manera inadecuada, la veracidad de los bora que la actividad que se realiza en la for-
senridos esta trastornada, la valoracion de los macion reticular corresponde a la activacion
r.ecbos esta notablemente afectada dando un del electroencefalograma ( EEG) en la corteza.
: ;r.:::cado nuevo y de orden patologico. La

- emirbacion de la funcion ejecutora en los Llinas en experimentos mas recientes propone


ispecios inductor y regulador explica la con - que hay un dialogo entre el talamo y la cor-
ducts cco mprensible. teza cerebral modulado por los sentidos.

ASPECTOS GENERALES Con estudios de magnetoencefalografia se ha


visto que la corteza cerebral mantiene un siste-
La condenda es un renomeno neuronal. Permite ma de sincronizacion , donde se realiza una che-
una imagen unitaria de la realidad . Imagen de la queo general cada 12.5 milesimas de segundo,
realidad a naves de una percepcion del con junto sintetizando en ese lapso toda la informacion
de los medios intemo v extemo. sensorial producida. Este registro de informa-

28 SEMKX.OGIA PSIQUlATRICA
cion se inicia en las regiones corticales frontales de cazadores y recolectores con fines adivina-
para desplazarse a las zonas caudales. torios y curativos en diversas latitudes y desde
tiempos prehistoricos.
TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA
En la clinica psicopatologica y neurologica
*
El concepto de estados alterados de concien- son tambien notables las alteraciones de la
cia se rcfiere a fenomenos en los lnpites de autoconciencia que frecuentemente acompa-
la normalidad , como los que se generan en la rian diversos desordenes mentales y algunas
meditacion trascendental, el trance y el extasis, veces constituyen su esencia.
la hipnosis y la disociacion. Nos inclinamos a
pensar que estos estados, etiquetados en formas En resumen , no necesariamente se requieren
diversas, pueden estar basados en mecanismos condiciones de enfermedad para que la con-
neurofisiologicos comunes que son modelados ciencia fluctue. Por ejemplo, en estados de som -
en su expresion por los contextos situacionales nolentia en la manana o en la noche, hipoxia, el
y culturales en que se dan. En principio, pode- cansancio y en los trastornos disociativos en los
mos decir que una persona tiene un estado cuales hay alteraciones de la conciencia, pero no
alterado de conciencia cuando experimenta un se ha encontrado que tengan una relation con
cambio cualitativo en su experiencia. trastornos cerebrales.

En el misticismo, los sujetos intentan experi- Fuera de estas condiciones, siempre que haya
mental- la conciencia en si
misma, eliminando trastornos en la conciencia debemos pensar
el ruido interno y externo. Las tecnicas que en un estado de gravedad o que la vida del
usan consisten en reducir la actividad mental paciente puede estar en riesgo hasta demostrar
mediante alguna forma de meditacion o con- lo contrario.
templation. Evitar lo apremiante de la percep-
tion externa y de la actividad mental interna OBNUBILACION
permite que uno pueda finalmente experimen-
tar un silencio interior absoluto, completa- Obnubilation , del latm obnubilatio: nublar
mente libre de percepciones y pensamientos. u ofuscar. Implica una perturbation en la
Esta experiencia es conciencia pura, conciencia perception de la information sensorial: ver
abierta, sin contenidos ni intenciones. los objetos como a traves de una nube . Este
trastorno puede ser causado por la ingestion
En las experiencias misticas se da una reduc- de altas cantidades de alcohol.
tion relativa de las emociones, los deseos y
pensamientos que en forma progresiva permite CONFUSION
que nuestra atencion este disponible, hasta que
seamos capaces de mantener, sin esforzarnos, el Un grado mayor de este trastorno de la con-
conocimiento de nuestra propia advertencia en ciencia lo constituye la confusion , del latm
forma simultanea con los pensamientos acerca confusio: perturbar, desordenar.
del mundo.
El paciente se encuentra desorientado y ademas
Otro estado de conciencia es el trance autoin- le es diffcil distinguir las percepciones , pues
ducido practicado por chamanes en pueblos estas se presentan dudosas u obscuras .
INCONSCIENCIA Identification de aspectos cualitativos: alu-
cinaciones, ilusiones, ideas delirantes, fiebre,
Es la ausencia total de conciencia. Se considera deshidratacion , hiperazoemia, entre otros.
como el trastorno de la conciencia mas grave.
Se debe determinar el origen con un equipo
ESTUPOR multidisciplinario cuando se detecte que el
paciente se encuentra en delirium ya que el
El estupor es un trastorno motor, no un tras- psiquiatra no esta capacitado para afrontar y
torno de la conciencia. El paciente con estupor solucionar el problema solo.
no se mueve aun cuando esta consciente. En
este sentido, la falla es fundamentalmente Asi pues, se tiene una vision muy general de
motora y la conciencia no esta alterada. lo que es la conciencia y la importancia que
puede tener dentro de la psiquiatrfa.
Las entermedades en las que encontramos
con mayor frecuencia trastornos de la con- Su exploration debe ser delicada y en ocasio-
ciencia son: nes puede ser complicado, sobre todo en un
El delirium: hay oscilacion del estado servicio como el de urgencias donde el tiempo
de conciencia durante las 24 horas del es un enemigo, y una valoracion adecuada
dia, incluso con periodos asintomaticos. de la conciencia es apremiante para un buen
La causa del delirium es marcadamente manejo del paciente sea o no psiquiatrico.
organica: tremens, ateroesclerotico, pre-
febril , febril y posfebril e insuficiencia ORIENTACION
hepatica o renal.
El estado crepuscular: la alteration de la En esta parte del examen mental, evaluamos si
conciencia se mantiene durante todo el el paciente tiene la capacidad o no, de ubicarse
lapso del trastorno y hay actividad auto- tanto de manera interna como en su medio
matica que le permite al enfermo viajar o externo. Para fines explicativos, podemos divi-
realizar actividades complejas. Son causas dir la orientacion en auto y alopsiquica.
de estado crepuscular la epilepsia y los
estados disociativos, traumatismo cra- Orientacion autopsiquica
neoncefalico.
Si el paciente se encuentra orientado con
PROPEDEUTICA respecto a si mismo. La evaluation se basa en:
Nombre y apellido: basico para darse cuenta
Se debe explorar el estado de conciencia (neuro- si un paciente sabe quien es. Se ve alterada en
logies, psicologica ). Si esta alterada se debe deter- caso de que tenga una enfermedad como el
minar si es alucinatoria, delirante o delirium. retraso mental o demencias profundas.
Edad: constituye un factor importante
Es importante identificar los aspectos de dis- para determinar la aparicion de algunas
funcion: somnolencia, comprension disminui- patologias.
da, atencion disminuida o dispersa, desorien- Estado civil: conoceremos y valoraremos la
tacion, actividad psicomotriz torpe, dificultad memoria y capacidad para recordar eventos
relacional medico-paciente. importantes de la vida de un individuo.

30 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
Familia: orientarnos con respecto a la Podemos entender la atencion como el esruer-
interaccion entre la familia y las relaciones zo que se hace para centrarse en una deter-
entre las mismas, asi como la identificacion minada parte de la experiencia. La capacicac
de un familiar o una persona ajena a la para mantenerse centrado en una actividac :
misma. capacidad de concentracion .
Profesion, salario y escolaridad.
v Tambien podemos defmirla como una acrir c ^

Orientacion alopsiquica mental mediante la cual es posible concenrrai


la actividad psiquica sobre un objetivo, que er.
Se debe establecer si el paciente se encuentra esos momentos, pasa a ocupar en la concier.-
ubicado en el medio que lo rodea, abarcando cia, el punto de mayor concentracion.
lugar, tiempo, circunstancia y espacio.
Lugar: reconoce el sitio en el que se halla Es la orientacion (pasiva o activa) de la conciencia
el paciente. hacia algo que se experimenta. Concentracion
Tiempo: se pregunta al sujeto si sabe el es la persistencia de la atencion.
dia, el mes, el ano. Se puede hacer tam-
bien preguntando fechas importantes a Por activo y pasivo me refiero a los dos tipos
nivel de conocimiento general. de atencion:
Circunstancia: se realizan preguntas dife- Activa o voluntaria. Hay una determ i-
rentes en cuanto al momento en el que se nacion de dirigir y enfocar la conciencia
esta actuando. :, Por que esta hospitaliza- en un estimulo previamente determinado.
do ? o < por que viene a consulta ?

ya sea interno o externo.
Espacio: nocion de distancia, altura, espe- Pasiva o involuntaria. Donde el origen e
sor, anchura. Es la capacidad que nos intensidad de la excitacion proviene de
permite ubicar con exactitud los objetos estimulos tangenciales, ya sea internos o
del mundo exterior y relacionarlos con externos.
nuestro mundo interior.
FUNCION
Las enfermedades en las que se puede
encontrar alterada la orientacion son las La atencion es una condicion de la diferen-
demencias, la depresion, la ansiedad , la ciacion del vivenciar, del percibir, del pensar.
esquizofrenia , el delirium, las intoxicacio- etcetera. Ejerce una funcion importante en el
nes, los trastornos por estres postrauma- enfrentamiento del hombre con su entorno
tico, entre otras; ya que la alteracion de y en cuanto a la percepcion del mismo. La
la orientacion no es especifica para algun atencion es, por tanto, una de las funciones
padecimeinto en particular. basicas del ser vivo en general: la de vigilar lo
que le rodea y percibirse a si mismo, en ello,
EL EXAMEN MENTAL de modo liicido. Evolutivamente mantiene
una importancia vital.
Atencion
En casi todas las especies que presentan feno-
El vocablo proviene del latin atendere\ de ad, menos de atencion su deterioro puede resultar
a, y tendere, ir. Ir a o hacia algun lado. una cuestion de vida o muerte.

La entrevista cu psiquiatrta 31
Li atencion y la concentracion han de captar, ciona el funcionamiento cerebral y el sistema
en rorma conjunca, cuanta informacion viene sensorial intactos.
aei medio ambiente o del ambito de uno
mismo y graduarlas con relacion a su impor- El enfoque de la atencion y el rendimiento
rancia. El conjunto de la aferencia sensorial estan determinados ademas por el conjunto
ha de ser diferenciado en importante-no de la experiencia vital acumulada hasta el
importance, pleno de significado-desprovisto momento, por la inteligencia y por el corres-
de significacion, peligroso-inofensivo. pondiente estado de animo, ya que este deter-
mina, en gran medida, hacia donde se orienta
Mientras que el volverse hacia activo, el la atencion.
orientarse hacia algo y persistir fijandolo son
descritos como atencion y concentracion acti- tDONDE ESTA LA ATENCION ?
vas, el ser atraido, el quedar fijado y fascinado
por una vivencia, se designan como atencion La atencion esta ligada a la conciencia y se le
pasiva, fijacion o fascinacion. En los humanos puede considerar una cualidad. La sustancia
es la diferencia entre el pensamiento profundo reticular ascendente ponto-mesodiancefalica
y el superficial. conjuntamente con el sistema talamico difuso
y las areas prefrontales son los responsables
En el hombre la atencion es una capacidad de esta funcion mental. La participacion del
innata, pero con posibilidades de modificacio- polo frontal queda claro, porque la presencia
nes voluntarias para perfeccionarla. Algunos del smdrome frontal conlleva a un importante
autores la han descrito como el centro del deficit de atencion.
desarrollo humano.
El foco dominante se refiere al proceso median-
La atencion favorece la fijacion por la memo- te el cual en la corteza cerebral se activa un foco
ria, ya que la concentracion sobre el objetivo de excitacion que atrae hacia si a todos los
determina la fijacion de una imagen mas demas estfmulos, los que a su vez, refuerzan el
nitida e intensa por lo que hay una mayor foco de excitacion previamente formado.
ruerza en la fijacion, siendo mas facil veneer
i. resistencia para su evocacion. La ley de Ribot explica una de las principales
_ "
2 arencion de gran intensidad puede limi-
caracteristicas de la atencion y se refiere a que
la atencion siempre esta causada 0 motivada
tar d ambito y la flexibilidad de la misma. por estados afectivos: yo me concentro en lo
que quiero porque me gusta 0 porque repre-
La aaemzxm al concentrarse sobre un objeto senta un peligro.
rnsmesm, ciaridad y exactitud de su nocion.
Desdie esc momento se reduce el campo de EXPLORACION
ki coocknda a ios objetivos restantes que se
.
f **C 8 TiT. T*:
1

La atencion y la concentracion se exploran


mediante la observacion del comportamiento
Para .i a:er.::cr. es necesario que la premisa en la esfera verbal y no verbal. Se puede des-
de la posibilidad de cstar atento es tener vigi- cribe la intensidad, el ambito, la persistencia,
lancia y clariaaa ce 2 conciencia. Las propor-
* la flexibilidad 0 elasticidad de las mismas.

32 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
la atencion del paciente puede deteriorase por requiere una concentracion intacta y capaci-
^istintos motivos. Un trastorno cognoscitivo, dad cognitiva. La atencion se mide medianie
la ansiedad , la depresion, los estimulos inter- el calculo mental o pidiendo al paciente
nos como alucinaciones auditivas, pueden que deletree hacia atras palabras sencillas.
contribuir a alterar la concentracion. Restar Tambien se le puede pedir que diga cinco
de 7 en 7 desde 100 es una tarea sencilla que palabras que inicien con una misma letra.
*

La entrevista en psiquiatna 33
7

Trastornos de la atencion
T

* % odemos clasificarlos o distinguirlos entre La aprosexia es el grado mas intenso de dis-


los que tienen aumento de la atencion o traccion y ausencia completa de la atencion .
hiperprosexia, los que presentan dis-
minucion de la atencion o hipoprosexia y los Se considerara como estrechamiento de la
que presentan ausencia de la misma o apro- atencion cuando el paciente es capaz unica-
sexia, circunstancia poco frecuente. mente de concentrarse en pocas cosas, por
ejemplo, el sujeto que mantiene la fijacion
Existe el fenomeno del desplazamiento del foco sobre sus alucinaciones o sus ideas delirantes.
de la atencion , como el que existe en la depre-
sion . La atencion que por lo general evaluamos, La atencion puede oscilar cn cuanto a la dura-
es la activa o voluntaria. Puede orientarse hacia cion de la atencion . Esta oscila con respecto a
el mundo interno o al externo. Por lo regular, lo que nos produzca interes, a la participacion
cuando disminuye la atencion activa, la pasiva personal de un sujeto en un objeto. Aquello
aumenta, tal es el caso del paciente mamaco. que le importa a la persona, lo que le ha emo-
cionado, lo que despierta su participacion,
La hiperprosexia se manifiesta en estres, mantiene tensa su atencion. Con respecto al
situaciones de peligro, paranoia, y depresion . dialogo con el paciente y el juicio que se dedu-
La hipervigilancia es una atencion excesiva a ce a partir del mismo acerca de la atencion y
todos los estimulos, internos y externos; por la concentracion.
lo general, secundaria a estados delirantes o
paranoides. Es muy importante considerar que la relation
entre los participantes en el dialogo contribuye
La hipoprosexia o distraccion es la existen- esencialmente a determinar la atencion.
cia de cambios bruscos o sincopados de la
atencion . La conducta del paciente denota Entendemos por paraprosexia cuando hay
que su atencion se focaliza , primero por poco aumento en la forma espontanea con dimi-
tiempo, y segundo, en multiples estimulos. nution de la voluntaria.
Aparece por lo general en estados de fatiga,
conflicto y angustia, por administracion de El trance es una atencion focalizada con
farmacos sedantes. En estados de confusion, alteration de la conciencia. Como en la hip-
demencias, retraso mental, trastorno por defi- nosis, en los trastornos disociativos y el extasis
cit de atencion y mania. religiosos.

35
LENGUAJE conceptos y presentarlos como relativamente
estables. Sin lenguaje, el hombre se habria
Es una parte fundamental en el desarrollo del desconcertado ante el cambio incesante de
ser humano, es una de las funciones cerebrales fenomenos, conexiones y relaciones.
indispensables para la comunicacion entre los
seres humanos. DEFINICION Y CARACTERISTICAS

Desde hace mucho tiempo se ubica el lenguaje El lenguaje es el conjunto de sonidos articu-
como pieza fundamental en el desarrollo y el lados o palabras que expresen ideas. El habla
continuo andar del ser humano. Existe la pos- es la facultad de expresion de las palabras y el
tura de que el nombrar las cosas nos aproxima modo de ser de estas: el lenguaje.
a conocerlas.
El lenguaje es una forma de actividad psfquica
Platon dice que no conocemos las cosas por el que se manifiesta por el conjunto de sonidos
nombre , pues hay una diferencia entre ellas y articulados o inarticulados y de trazos y sig-
el lenguaje. Si el lenguaje es una imagen del nos convencionales, por lo que se hace posible
mundo, termina siendo una imagen diluida la vida de relacion y entendimiento, ya que
de este. son el vehi'culo de la expresion del pensamien-
to y de exteriorizacion de los deseos y afectos.
Ei lenguaje articulado termino de formarse

^DONDE ESTA EL LENGUAJE ?


con el hombre de Cro-Magnon. La prueba de
ef:o es que su aparato fonador es mas parecido

: .a region supraglotica del Homo sapiens. El lenguaje radica basicamente en la corteza


cerebral. De esta, podemos diferenciar cuatro
Uno de los mas grandes y mencionados estu- areas en el hemisferio dominante.
ciosos cel lenguaje es Spirkin. El afirma que
la formadon del lenguaje articulado fue todo 1. Areas 41 y 42 de Brodman. Parte posterior
el basamento para la creacion del pensamiento de la la y 2 a circunvoluciones tempora-
mediato en el hombre. Lo que quiere decir que les. Aqui es donde se almacenan imagenes
el lenguaje articulado produjo un cambio esen- auditivas de las palabras y se encuentra muy
cial en los procesos cognoscitivos del individuo. cerca de la zona auditiva receptora.
Gracias al lenguaje fue posible la creacion de 2. Area 39: se encuentra en la circunvolu-
objetos ideales del pensamiento: conceptos. cion angular. Se utiliza para las imagenes
visuales de los vocablos.
Una de las particularidades esenciales del len- 3. Area 37: esta interpuesta entre los lobulos
guaje es su funcion generalizadora; sin ella, la parietal, temporal y occipital y corresponde
conciencia del hombre no habria podido lie- a la circunvolucion supramarginal.
gar a ser capaz de tener una vision de conjunto 4. Area 44: la encontramos en la extremidad
de las cosas y fenomenos del mundo real. posterior de la 3a circunvolucion frontal,
conocida tambien como circunvolucion
El lenguaje permitio fijar lo general de los de Broca. La extremidad posterior de la
objetos y fenomenos, de sus concatenaciones la y 2a circunvoluciones frontales son el
y reflexiones, diferenciarlos, sintetizarlos en centro de la escritura.

36 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
Las areas se hallan interconectadas por haces ejemplo no se puede expresar la idea o palabra,
nerviosos, tambien se conectan con el talamo, hay dificultad para repetir, imitar o senalar.
y de ahi con el hemisferio correspondiente.
En el lenguaje verbal se producen errores
La adquisicion del lenguaje requiere ir esta - semanticos y sintacticos alterando la seleccion
bleciendo poco a poco una serie de asocia- de palabras y la construccion de las frases, la
ciones especi'ficas. Las elaboraciones mas parafrasis, la narracion y la explication son
complejas dependen del cerebro en conjunto. inteligibles o incoherentes.

Esto nos lleva a que, si existe una lesion que Trastorno mixto del lenguaje
provoque un trastorno del lenguaje, es mas receptivo- expresivo
importante el sitio de la lesion que la extension
del dano, debido a que la importancia de la Son las alteraciones en la comprension del len-
lesion no solo depende de la intensidad, si no guaje y abarcan trastornos en la descodificacion
tambien del grado de dominancia hemisferica. (comprension) y en la codificacion (expresion).
Si hay mayor dominancia, habra mas sintomas.
TRASTORNO FONOLOGICO
Del leguaje tenemos que describir primero si
es verbal, mfmico, escrito, etcetera, despues el Problemas de diction , en especial de sonidos
tono, el volumen y la velocidad. adquiridos en etapas avanzadas sustituyendo,
omitiendo, adicionando, distorsionando. El
TRASTORNOS DEL LENGUAJE habla se torna ininteligible.

Desde el punto de vista epidemiologico se TRASTORNOS DEL LENGUAJE VERBAL


encuentra que por lo menos 15% de nirios en
edad escolar presenta un retardo en la produccion Causa organica
de sonidos y 6 % de la poblacion en general.
Disartria: dificultad para la articulation de las
Una alteracion del lenguaje provoca en el nino palabras como las personas alcoholizadas, en la
una serie de consecuencias en el proceso de paralisis pseudobulbar, en la intoxication por
pensamiento, en las actividades de juego, en barbituricos, entre otros.
la capacidad para leer y en el desarrollo emo-
cional y social. Un retraso en el lenguaje obs- Dislalia: producida por alteracion en el aparato
taculiza el aprendizaje de conceptos y diferen- fonador, como malformaciones de paladar, sigma-
cias en los juegos simbolicos, produce retraso tismo ( pronuncian mal la s ), lambdacismo ( pro-
en la lectura e, incluso, la imagen propia se nuncian la 1 por Y), rotacismo (acentuar la r ).
deteriora. Hay poca capacidad para establecer
amistades y obtener reconocimiento social. Disfemia: alteracion en la emision de palabras
con integridad de los organos fonadores: tar-
TRASTORNOS DEL LENGUAJE EXPRESIVO tamudez y balbuceo.

La mayor parte de los trastornos consiste en Disfonia: alteracion del tono o timbre de la
un problema de codificacion lingiustica, por voz, incluye la afoni'a.

/ . ' . O T
Afasia: perdida o trastorno de la capacidad para el enfermo. Si construyen frases comple-
para emplear el lenguaje causada por lesiones tas con neologismos, se denomina lenguaje
cerebrales. Se conserva la subdivision clasica artificial, particular o privado . Se manifiesta
en sensorial, receptiva o de Wernicke, motriz en la esquizofrenia.
o de Broca y global . Ademas de sus especifica-
ciones como nominal, semantica, sintactica. Coprolalia: palabras altisonantes o groserias.
Se convierte en sintoma cuando empieza a
Causa psicologica usarse en forma inusitada, por lo comiin se
observa en la psicosis, las demencias, el sin-
Taquilalia, verborrea o logorrea: emision rapi- drome de Gilles de la Tourette.
da e incesantemente de vocablos, aunque el
sentido y la relacion no sean correctos. Se TRASTORNOS DEL LENGUAJE
pueden apreciar en la mania, hipomania y ESCRITO
excitacion psicomotriz.
Siempre es importante que en estos trastornos
Bradilalia: retardo en la expresion del pensa- sospechemos una lesion cerebral marcada.
miento o bradipsiquia.
Agrafia: imposibilidad de escribir. Obviamente
Mutismo: supresion del lenguaje oral durante en un sujeto que ya sabia escribir y sin para-
un tiempo muy prolongado estando integros los lisis. Esta producida por lesion cerebral focal.
organos del lenguaje. Son notorios en trastor-
nos como depresion, esquizofrenia, demencias, Disgrafia: dificultad para aprender a escribir
retraso mental torpido y mutismo histerico. sin que existan problemas de paralisis o paresia.

Estereotipia verbal o verbigeracion : se intercala Alexia: es una afasia sensorial con perdida de
ritmicamente en el discurso la misma palabra o la capacidad para leer el lenguaje manuscrito
frase absurda. Son caracteristicos en la esquizo- o impreso sin existir una deficiencia de vision
frenia, la demencia y el retraso mental. ni de inteligencia.

Logocloma: se repite frecuentemente la termi- Escritura temblorosa: puede ser de origen


nacion de las palabras y de las frases. Es casi emocional , sobre todo cuando hay que escri-
patognomonica de la enfermedad de Alzheimer. bir o firmar a la vista de los denvas. Cuando es
de origen organico se acompana de omision o
Ecolalia: es la repeticion de palabras o frases repeticion de letras o silabas. Si es muy grave,
escuchadas. Se distingue en la esquizofrenia, llega al garabateo. Es caracteristica del sindro-
el retraso mental , la demencia, el autismo. me cerebral cronico.

Soliloquio, musitacion o monologo: hablar Trastornos del lenguaje mi'mico


solo, por lo general es consecuencia de las
alucinaciones auditivas. Amimia: perdida o disminucion de la capa-
cidad para comunicarse por gestos o signos.
Neologismo: creacion o deformacion de una Por lo comun se manifiesta en la demencia, la
palabra cuyo significado solo es comprensible esquizofrenia y la inconsciencia.

38 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
Hipermimia: la exageracion de los gestos y es un fenomeno intrinseco a la innovation, a la
caracteristica en el manierismo, la mania, la creatividad.
hipomama y la histeria.
El pensamiento vasallo o algoritmico no es
PENSAMIENTO creativo. Es util para tareas con respuestas
*
predecibles. Se utiliza con mucha frecuencia
Encontramos su ralz en el latin pendere. Pendere en tareas tecnologicas ( programacion ) .
significa pensar o reflexionar, tambien pesar o
calcular. Es el resultado final del funcionamien- El pensamiento logico o realista se basa
to psiquico. Es la expresion de la capacidad principalmente en procesos secundarios y se
intelectual de cada individuo. La actividad psi- usa para resolver problemas, planear y cornu-
quica de election u ordenamiento de acuerdo a nicar. La information esta bien organizada
un tema o una idea con una finalidad. en el tiempo y en el espacio , utiliza simbolos
convencionales. El pensamiento logico es el
DEFINICION resultado de la actividad de diversas formas
de razonamiento analitico sustentado por tres
Podemos definir el pensamiento de varias principios basicos o principios de realidad:
formas: la union entre una y otra idea gracias 1. Principio de la no contradiction.
a la imagination, la conception, la inferencia 2. Principio de determinismo o de la legalidad.
y otros procesos, asi como la formation de Toda experimentation o cambio se halla
nuevas ideas por esos mismos medios. sujeta a condiciones bien determinadas.
3. Principio de finalidad. Pensamiento por
La union entre una y otra idea da lugar a la for- analogias.
macion de conceptos; de la union de conceptos
se extraen juicios, la relation de juicios hace Las ideas sobrevaloradas las podemos encon-
llegar a conclusiones. El conjunto de conclu- trar en un contenido normal del pensamiento.
sions constituye la razon. Partiendo de la base Son convicciones firmes e influyen de forma
que, con las ideas, se pueden construir fantasias, importante en la vida a pesar del escaso funda-
imaginar y crear. mento rational. Tienen importante proximi-
dad a la realidad o normalidad. Pueden incluso
Elaboration del pensamiento compartirse por un grupo de personas y no son
incorregibles: son reductibles a la logica.
Para la elaboration del pensamiento es nece-
saria la asociacion de ideas, juicio, raciocinio y El pensamiento magico no siempre es patolo-
perception. La asociacion de ideas es el meca- gico, es el pensamiento propio de los ninos v
nismo para relacionar, conectar y encadenar se encuentra mtimamente relacionado con el
las ideas que se encuentran en la conciencia. mundo magico.

Tipos del pensamiento normal Pensamiento concreto creado a partir del des-
conocimiento y falta de real comprension del
El pensamiento heuristico o soberano es el mundo exterior y de los hechos que en el se
que se ocupa en el trabajo, en la vida diaria producen. Es empfrico y tiene logica propia.
o en la creation de algo ( inspiration ). Es Se basa en information o conocimiento de las

Trastonws de hi atencion 39
experiences, sin ninguna forma de metodolo- TRASTORNOS EN EL CURSO
gia. Los metodos mas utilizados son semejanza DEL PENSAMIENTO
en la forma, cercania y contiguidad.
Bradipsiquia o retardo: el curso es lento, difi-
Tendremos que describir en el curso del cil y pobre en aportaciones. Las ideas fluyen
mismo, si el paciente al ser entrevistado, sigue con dificultad. El paciente tarda en expresarse
una directriz, si es longitudinal o no. Ademas pero al final lo logra. Se observa en depresion
describiremos si llega a una meta. De esto, si la severa, esquizofrenia, retraso mental, estados
meta es alcanzada con o sin ayuda. confusionales y demencia.

TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO Bloqueo: la progresion del pensamiento se


detiene momentaneamente. Se queda en bian-
Alteracion del ritmo de asociacion co , no puede pensar. Dura por lo regular unos
segundos. El paciente esta consciente de lo que
Si es normal, nos permite seguir sin entorpeci- le sucede. La presencia frecuente de bloqueos
mientos el curso de un pensamiento elaborado resulta en un discurso incoherente. Se presenta
dentro del marco de la logica formal en un tiem- en personas normales, en la esquizofrenia, los
po propio y preestablecido de forma autonoma. estados confusionales y el retraso mental.

Si existe ritmo asociativo acelerado (laxitud Prolijidad: el paciente abunda en detalles innece-
de asociaciones) es debido a una excitacion sarios haciendo la conversacion pesada y molesta.
psiquica , con asociaciones rapidas y fugaces Una pregunta o comentario implica varios minu-
de las ideas determinadas generalmente por tos para pormenorizar el asunto. Es caracteristica
estimulos exteriores al momento ( mania). Si en la epilepsia y el trastorno organico cerebral.
lo que hay es un ritmo asociativo disminuido
habra dificultad para encontrar asociaciones Circunloquio: es una forma de prolijidad . El
en la conciencia, asi como las asociaciones por paciente inicia un tema y da muchos rodeos
segundo. en los que detalla innecesariamente algunos
aspectos hasta que concluye su idea.
TRASTORNOS EN LA FORMA
DEL PENSAMIENTO Incoherencia: se considera el grado maximo
de disgregacion. Se presenta cuando hay dis-
Autista o dereista: es el unico trastorno en gregacion y trastornos de la conciencia.
la forma. Es una forma personal y unica de
organizar el pensamiento , por lo general, Perseverancia: el discurso permanece en uno o
se entiende bien. Es dificil identificarlo. Se varios temas. Se reiteran tantas veces como sea
basa en procesos primarios. Es muy comun posible. Resulta casi imposible proponer nue-
en pacientes esquizofrenicos y poetas. Esto vos temas. La platica resulta fastidiosa . Por
ultimo lo digo porque su estructura se parece lo comun los temas son religiosos, sexuales,
a la poesia, se utilizan simbolos personales, politicos, de su pareja, etcetera.
por ejemplo, Al oso desde luego le encantaba
bailar danzas gitanas debajo de la estrella verde Viscosidad o untuosidad: es una combina -
y de la sabia voz del violin . tion de perseverancia y prolijidad. La conver-

40 SEMIOLOGIA PSIQUlATRICA
sacion suele ser aburrida , molesta y agotado- Tangencial: aqui el paciente, posterior a que ; ;
ra . Tanto perseverancia como circunloquio, le realiza una pregunta , toca el tema solamen:;
prolijidad y viscosidad se asocian con el dano de manera somera, casi accidental. Se podna
organico en sus diferentes formas. La visco- decir que el tema se toca por encimitaL
sidad debe hacer pensar en un dano cerebral
importante en la etapa avanzada de algun TRASTORNOS EN EL CONTENIDO
trastorno. Se observa en la farmacodepen- DEL PENSAMIENTO
dencia , el alcoholismo cronico, la demencia
y el retraso mental . Pensamiento delirante: es una idea que se
encuentra fuera del marco de la realidad .
Fuga de ideas: es cuando el pensamiento Irreducible a la logica a pesar de la prueba de
fluye rapidamente. Tiende a ser superficial, realidad. No son compartidas por otras per-
no hay un pensamiento profundo y sostenido sonas del mismo grupo sociocultural. Todo
hacia un tema o circunstancia que causa un lo que rodea al paciente puede incluirse en el
serio impedimento en la realizacion de tareas sistema delirante, producto de la elaboracion
cotidianas. A1 estar alterada la atencion activa de juicios afectados y por las ideas propias
se introducen estimulos externos en la progre- del paciente.
sion del pensamiento y presentan asociaciones
por consonancia y asonancia (escucho mucho Las ideas delirantes bien sistematizadas
lo que Chucho chifla una cancion de cuna poseen logica y estan estructuradas con
para el nino, yo era un nino grande, grande inteligencia. La sistematizacion es dada por
es la torre de Babel). Las ideas se desplazan el coeficiente intelectual de cada sujeto. Las
hacia otro lado. Es casi patognomonica de la ideas delirantes no sistematizadas aparecen
mania y de la hipomanfa (trastorno bipolar o en los cuadros de trastorno cerebral agudo
intoxicacion cocaina). (delirium ). Con frecuencia el sistema deli-
rante esta desorganizado y es facil encontrar
Rigidez de pensamiento: conocido tambien el contenido irreal .
como idea fija. Es motivado por la persisten -
ce de una idea enfermiza y reconocida como Los tipos de ideas delirantes mas frecuentes
anormal por el paciente con la firme convic- son: grandeza, persecucion , culpabilidad o
cion de no abandonarla. Se observa en los autoacusacion, nihilista, celotipia, influence ,
trastornos de personalidad y esquizofrenicos. referencia, mistico-religiosas, megalomanas,
extranas o bizarras.
Pensamiento disgregado: tambien conocido
como disperso o deshilado. El progreso se da Las ideas delirioides, segun Patino, son ideas
por saltos, no existe el puente del estimulo delirantes observadas en los estados de deli-
externo. Cada idea es colocada una al lado de rium. Habitualmente no son sistematizadas.
la otra sin que cada una tenga relacion uno
con la otra. Pensamiento obsesivo: es la constante recu-
rrence de una idea que no puede ser supri-
Para-respuestas: al realizarle una pregunta al mida. Se le reconoce como propia , irracional,
paciente, el contesta con un tema diferente. Por absurda y patologica. Se le percibe como
ejemplo, que hora es ? Mi madre es buena . penosa y molesta.
^
Trastornos de la atencion 41
ALTERACIONES PRIMARIAS Transduction. Es la transformation de
DEL PENSAMIENTO una energfa en otra.
Procesamiento neuronal. El flujo de ener-
Las alteraciones primarias del pensamiento gfa a diversas areas cerebrales.
se consideran patognomonicas de la esqui- Percepcion. La integration de los estfmulos.
zofrenia. Los tipos mas comunes son robo, Razonamiento. Categorizar los objetos y
insertion, transmision , control y lectura del conferirles un significado.
pensamiento. Action. La respuesta que sigue a la per-
cepcion.
SENSOPERCEPCION
; D6 nde
<
la percepcion ? Los estudios con
esta
Habra que definir que es una sensacion y que imagenes funcionales han demostrado que
es una percepcion . La sensacion se reduce, participan activamente las regiones subcorti-
unicamente, al proceso fisiologico que causa cales (talamo, estriado) y las regiones lfmbica
la excitation de los organos de los sentidos y paralfmbica (cingulado anterior, circunvolu-
y que nos permite recibir una impresion cion parahipocampica) y cerebelo. Una vision
primaria del mundo. La sensacion es ver, oir, rapida y sencilla es pensar que lo captado en
sentir, oler, registrar el movimiento, etcete- los organos de los sentidos pasa a las areas de
ra. La percepcion (del latfn percipio, tomar asociacion para despues llegar a las areas espe-
posesion de ) es un proceso dinamico con cfficas de lenguaje, emotion o memoria para
el cual le damos un significado a las sensa- poder percibir (connotar, asimilar) lo vivido.
ciones. Por ejemplo, todos podemos captar Se supone que la actividad en las regiones
un color determinado, supongamos el color subcorticales puede generar alucinaciones, en
el rojo. Para los que hablamos espanol ese tanto que el tipo de alucinacion (visual, tactil,
color especffico se llama rojo, para los que auditiva) puede estar determinada por el area
hablan ingles se llama redy para los franceses de la neocorteza especifica.
se dice rouge. La misma sensacion , tiene dife-
rentes connotaciones en diferentes personas. TRASTORNOS EN LA
Nosotros conocemos el mundo a t raves de SENSOPERCEPCION
sensaciones y las transformamos en percep-
ciones. En otras palabras, las impresiones Habra que recordar que tanto las sensaciones
recibidas se envuelven en un significado que como las percepciones pueden inducir a errores.
constituye, propiamente, en la percepcion . Lo que nos remonta a un antiguo debate Hloso-
Por lo anterior, podemos asumir que puede fico centrado en saber si los sentidos enganan
haber sensaciones sin percepciones, pero no o no y si los conceptos que uno se forma de las
percepciones sin sensaciones. Se propone que cosas pueden, tambien, ser alterados. Tal vez,
el proceso de percepcion , se compone de una como deefa Platon, en el mundo solo caben
serie de fases. Estas son: uopiniones y no Verdades . En otras palabras
las cosas aparecen de un modo distinto de como
Estfmulo distal . Representa el estfmulo en realmente son. Entonces no se puede afirmar
el medio. que los sentidos no son un medio fiable, a menos
Estfmulo proximal. El que incide sobre que se tenga un criterio por el cual se sepa o se
los receptores diversos. crea saber que algo es verdadero o real.

42 SEMIOl.OGIA PSIQUlATRICA
Todos, por el hecho de ser individuos, per- Esquirol en 1838 introduce el termino aluc ; ra -
cibimos un mundo distinto al de los demas, tion en el lenguaje medico y dice que una aluci-
podemos unificar muchos conceptos ( la rea- nacion cs la conviction intima e inquebrantable
lidad ), pcro siempre partiremos de una per- de una sensacion realmente percibida cuando en
ception particular. *
verdad ningun objeto externo capaz de provocar
esa sensacion se halla al alcance de los sentidos .
"

ILUSIONES El propio Esquirol anade: las supuestas sen-


saciones de los alucinados son imagenes, ideas
Las ilusiones son cntendidas como la dis- reproducidas por la memoria, asociadas por 1a
torsion de un estimulo real. Otra definicion imaginacion y personificadas por el habito.
seria un concepto, una imagen o una repre-

sentation, sin verdadera realidad , sugeridos Ball en 1890 simplified la definicion de Esquirol
por la imaginacion o causados por engano de al sentenciar que la alucinacion es una per-
los sentidos. En pocas palabras, son una ver- cepcion sin objeto . Por otro lado, Baillarger
dadera alteration sensopercepectual, ya que la en 1846 introdujo la distincion entre las aluci-
sensacion se capta de manera adecuada y la naciones psicosensoriales (que implican la par-
percepcion o interpretation de esa sensacion ticipation de los organos de los sentidos) y las
es la que esta akerada. Son frecuentes por los alucinaciones psiquicas (o voces interiores).
cambios en la luminosidad o por distorsiones
en la refraction de la luz. El ejemplo mas En el siglo xix, la alucinacion fue concebida
comun seria un espejismo. como una imagen demasiado intensa, y mas
tarde, como una produccion del lenguaje anor-
Las ilusiones tienen un signiHcado importan- mal. Henry Ey la definia como: La alucina-
ce y particular en el diagnostico de la psicosis cion es una percepcion sin objeto a percibir '.
y sobre todo en el delirium. Las ilusiones
estan con frecuencia relacionadas con dife- En el siglo xix las alucinaciones fueron con-
rentes cambios en los estimulos que ingresan sideradas como una sensacion anormal pro-
al sistema sensorial, aunque tambien forman ducida por la accion de la mente sobre los
parte del diagnostico de algunos trastornos organos de los sentidos, como una imagen
psiquiatricos. mental demasiado intensa y, mas tarde, como
una produccion de lenguaje anormal.
ALUCINACIONES
Broca en 1861 y Wernicke en 1874 dicen:
Historia excitacion de un centro cortical deberia
la

producir la alucinacion correlativa .


El termino alucinacion , de etimologia latina
(alucinatio: divagation , delirio) aparecio en Se consideraba que la alucinacion era psico-
la lengua francesa en el siglo xvn. En el siglo sensorial si la anomalia implicaba a la eslera
XVII Sagar las denomina falsas pcrcepciones . auditiva, y psicomotriz si se trataba de un
Boisser de Sauvages dice que los alucinados dano en el area de produccion del lenguaje.
son aquellos que confunden sus sensaciones
con imagenes y sus imaginaciones o sus fan - Tamburini elaboro la primera de las teorfas
tasmas con sensaciones . motrices de las alucinaciones al considerar que

This ton i os dc hi ot cncion 43


habi'a sensoriomotores que se excitaban
centros En las psicosis de inicio tardio predominan las
antes de cada acto motor, estos centros produ- alucinaciones auditivas. En los trastornos afec-
cfan, por un lado, la imagen sensorial del movi- tivos, las alucinaciones auditivas son de 25%,
miento, y por el otro, la orden para su ejecucion. las visuales 20% y las olfativas 18%.

Magnan , en 1893 dice: La alucinacion reside Las causas no psiquiatricas son sustancias toxi-
en el centro perceptivo cortical; es causada por cas, afecciones neurologicas (sordera adquirida,
un estado de excitacion , una suerte de eretis- ceguera por catarata o glaucoma), infecciosas,
mo de ese centro . Este trastorno sensorial privacion sensorial, privacion de sueno, fatiga,
representa con tal fidelidad la imagen normal estados alterados de conciencia (hipnosis, trance,
que provoca una conviccion completa, y que extasis) , uso de drogas psicodislepticas y yatro-
el enfermo no puede admitir que se trata de genicas (clonidina, digoxina, anticolinergicos).
un fenomeno patologico.
Los estudios con imagenes funcionales realiza-
Generalidades das a pacientes con alucinaciones, demuestran
que no se las puede considerar consecuencia
La alucinacion se define como la perception sin de una activacion epileptiforme en la cor-
un estimulo. Este estimulo puede ser inter no o teza auditiva y muestran una red cerebral
externo, si es interno no podemos saberlo y solo distribuida e implicada en su production. La
tomaremos en cuenta el externo. Esto porque no implication de esta red cortical y subcortical,
hay estimulo externo detectable. podria explicar por que las manifestaciones les
parecen reales a los pacientes.
La palabra alucinacion proviene del latin allu-
cinari, enganar. El termino fue introducido Entonces, la aparicion de una alucinacion
por Esquirol, quien diferencia entre ilusion y lleva un recorrido diferente a la aparicion de
alucinacion. Las alucinaciones revelan siem- una ilusion. En el caso de las alucinaciones, la
pre una enfermedad , desde un cuadro febril activacion se genera en la corteza o subcorteza,
hasta una psicosis franca . de ahi va hacia las areas de asociacion y luego a
los sentidos. ; Debenamos de llamarlos enton-
Las alucinaciones son uno de los signos de ces alteraciones perceptosensoriales?
ruptura con la realidad; de hecho, las alucina-
ciones v las ideas delirantes son los sintomas Auditivas
cardinales para fundamentar el diagnostico
de psicosis. Constituven un dato importante, Se presentan en forma de silbidos, susurros,
pero son un smtoma secundario para estable- voces, campanas o melodias. Sin embargo, la
cer el diagnostico de esquizofrenia. forma mas frecuente es en la de las voces.

Las alucinaciones pueden tener una causa psi- Son caracterfsticas de los trastornos psiquiatricos
quiatrica como en la esquizofrenia, en la que mas que de otras causas. Pero se deben consi-
50 a 80% de los pacientes manifiesta tener derar tambien diagnostics diferenciales, como
alucinaciones psiquicas y sensoriales, en general por ejemplo, lesiones perifericas en el conducto
auditivas. Las visuales tienen una frecuencia de auditivo medio, enfermedades del oido interno
15% y otras modalidades un porcentaje menor. y del nervio auditivo. Se puede encontrar en la

44 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
epilepsia, los neoplasmas y las lesiones vascula- visuales tambien son frecuentes en los diferen-
res , ademas en trastornos toxico-metabolicos tes estados de coma que acompanan a la mas
( alucinacion alcoholica cronica) y en trastornos grave de las esquizofrenias, la hebefrenica.
psiquiatricos como la esquizofrenia, la mania,
la depresion , los sintomas de conversion y de Las alucinaciones visuales tambien se mani-
personalidad multiple. fiestan por el consumo de hongos alucinoge-
* nos, como el amanita muscaria y psicodislep-
Las alucinaciones auditivas se presentan en ticos, como la pscilocibina o la dietilamida del
60 a 90% en pacientcs esquizofrenicos. Sus acido lisergico ( LSD).
caracteristicas varian desde las voces internas
hasta alucinaciones que el enfermo refiere Tactiles
como muy vividas provenientes del exterior.
En algunos pacientes con trastornos afectivos Las alucinaciones tactiles (hapticas o de contac-
se lateraliza el oi'do que escucha. to) casi siempre son sintoma de gravedad . Por lo
regular es dificil para el paciente distinguirlas
El psiquiatra frances Henry Ey deda al res- de las alucinaciones somaticas en general. La
pecto de las alucinaciones en el esquizofre- persona puede sentir que lo tocan, lo sujetan,
nico, que las voces pueden aproferir injurias, le soplan, lo pican, lo atraviesan, le hacen cos-
comunicar informaciones delirantes, repetir quillas, lo sierran o lo estrangulan. Tambien
el pensamiento (eco del pensamiento) o des- los enfermos pueden sentir que los queman o
cribe todo lo que hace el sujeto alucinado enfrian, es decir, son las alucinaciones termicas
(enunciacion y comentario de los actos) . o pueden sentir que son humedecidos, estas se
conocen como alucinaciones higricas.
Visuales
Las vivencias pueden estar acompanadas de
Las alucinaciones visuales son frecuentes en el sensaciones placenteras o displacenteras. La
delirium. Habitualmente son signo de gravedad. alucinosis tactil, en la cual se sienten pequenos
Revelan problemas importantes en el funcio- animales caminando o rascando la piel, suele
namiento general del organismo, por ejemplo; acompanarse de ideas delirantes de que los
delirium tremens por insuficiencia hepatica, animales se suben al cuerpo (delirio derma-
estado comatoso por insuficiencia renal, deli- tozoico). La vivencia equivalente en el interior
rium febril, etcetera. del cuerpo se puede acompanar de ideas deli-
rantes de ser invadido por animales (delirio
Pueden adoptar formas elementales del tipo de enterozoico). Son comunes en las alteraciones
las fotopsias (luces o llamas) o bien constituir del lobulo temporal el delirium, los trastornos
verdaderas escenas o figuras complejas. Se pue- cerebrales difusos e intoxicaciones por cocafna.
den categorizar como minusculas (liliputienses),
normales o gigantescas (gulliverianas). Olfatorias y gustativas

Algunos de estos tipos pueden tener un valor Este tipo de alucinaciones suelen presen -
diagnostico importante como ocurre con las tarse juntas. Los pacientes relatan que en
zoopsias frecuentes en los alcoholicos, en par- ocasiones perciben olores a podrido o a
ticular las microzoopsias. Las alucinaciones rosas, o sabores de sustancias venenosas y se

Trastornos de la atencion 45
jcaanroLEitr. it deas delirantes de envenena-
. hasta la negacion de la existencia de lo mismo,
IMESDO o rersecuci6n. En la depresion con la cual se relaciona con el delirio nihilista . Los
odknctx i . is ideas delirantes nihilistas de esquizofrenicos pueden tener la sensacion de
_
tszir p cr:endose vivo pueden acompariarse que en algun organo tienen animates raros.
it o .cTts retidos o de cadaver.
Cinestesicas
No es raro que las alucinaciones olfativas ten-
pin como causa tumores en el area olfatoria . Es la sensacion de que el cuerpo es movido.
Otra condicion en la que estan presentes es en No es raro que se sientan suspendidos en el
el aura epileptica . En la esquizofrenia muchos aire. La mayor parte de las veces esto lo mani-
pacienres relatan la vivencia de olores desagra- fiestan pacientes con delirium por enfermedad
Jables. No hay que olvidar que muchos de toxico- metabolica.
estos trastornos se deben a crisis en el uncus
del lobulo temporal. Pseudoalucinaciones

Estas alucinaciones son las menos comunes Con respecto a las pseudoalucinaciones nos
que se encuentran durante las entrevistas encontramos en un problema de definicion ,
clinicas. Las olfatorias son asociadas con ya que segun el texto que se revise, estas se
epilepsia, cuando estan rclacionadas con crisis pueden definir como percepciones similares
parciales complejas del lobulo temporal (crisis en muchas caracteristicas a las alucinaciones,
uncinadas), en algunos casos se manifiestan pero el paciente las reconoce como irreales.
junto con demencia multiinfarto, Alzheimer
y depresion psicotica. Las alucinaciones gus- La alucinacion se localiza en alguna parte
tativas ocurren en el trastorno bipolar, la del cuerpo fuera de los organos de los senti-
esquizofrenia y las crisis parciales. dos. El claro ejemplo es el oir las voces en la
cabeza y no en los oidos.
Cenestesicas
Imagen eidetica
Aparecen en forma de sensacion corporal en
la que la percepcion de los diferentes organos Capacidad para presentar imagenes tan reales
se mezcla indiferenciadamente . Se considera y coloridas que casi son perfectas. Es frecuen -
que son formas de distorsion de la imagen te en ninos, pero la capacidad de presentarlas
corporal en las cuales el cuerpo se percibe se pierde a medida que se crece y se vuelven
como hueco, inflado, agrandado, achicado, poco frecuentes en adultos.
deforme; o bien , seco, momificado, de estar
lleno de sustancias como agua , alimento, Hipnagogicas e hipnopompicas
lodo, entre otras sensaciones.
Aunque hay quienes las consideran como
Se observan con frecuencia entre los hipocon- alucinaciones, mas bien parecen poseer las
driacos, deprimidos y esquizofrenicos, o bien caracteristicas de imagenes visuales o auditi-
en estados de intoxicacion por drogas, como vas asociadas al proceso fisiologico de quedar-
mezealina o psilocibina. Puede ser que men- se dormido ( hipnagogicas) o de despertarse
cionen desde palpitaciones, dolores imprecisos ( hipnopompicas).

46 SEMIOLOGIA PSIQUlATRICA
Perception delirante trado una correlation entre la reduction del
volumen de la circunvolucion temporal supe-
Es el proceso en el cual una perception con- rior izquierda y la importancia de las alu-
siderada como normal adquiere una connota- cinaciones auditivas y visuales. Tambien se
tion anormal, debido a una idea delirante. Por observo una diminution significativa del
ejemplo, alguien ve a dos personas platicando volumen de materia gris en el temporal supe-
y cree que lo estan criticando. , rior posterior izquierdo en esquizofrenicos al
inicio de su evolution.
Origen de las alucinaciones
Sin embargo, no existe anomah'a estructu-
En pacientes esquizofrenicos se han obtenido ral claramente asociada con las alucinaciones
hallazgos anatomopatologicos como anoma- auditivas y visuales, los resultados de los estu-
lies de la estructura cerebral a nivel de las dios son contradictories y no se ha podido
regiones frontal y temporal superior, donde se establecer que los centros del lenguaje tengan
Italian las areas de production y comprension una morfologia anormal en personas con alu-
del lenguaje. Presentan densidad neuronal cinaciones.
mayor y el espesor cortical se ve reducido en
la corteza prefrontal. Estudios electrofisiologicos

En un estudio, Takebayashi muestra la pro- Los estudios de Penfield y Perot mostraron


bable implication del hipocampo en la pro- que la estimulacion electrica de las areas
duction de las alucinaciones auditivo-verba- auditivas primarias derecha e izquierda en un
les. Encontro que las alucinaciones auditivas sujeto normal provoca la audition de ruidos
y visuales unilaterales, en especial las musi- elementales. La estimulacion de areas secun-
cales, pueden ser causadas por una afection darias, por otro lado, produce sonidos mas
del oi'do. El volumen de la circunvolucion complejos, experiencias auditivo-verbales, alu-
temporal superior izquierda es mas pequeno cinaciones musicales y alucinaciones auditivo-
cuando el paciente presenta alucinaciones verbales propiamente dichas.
auditivas y visuales.
La activation anormal de ciertas zonas cere-
Fisiopatologia brates puede generar la audition de sonidos
mas o menos complejos, sin embargo, son
A1 principio del siglo xx, Huglins y Jackson muy distintos a las alucinaciones auditivas y
mencionan que cuando la influentia inhibido- visuales descritas por personas psicoticas.
ra de los centros corticales superiores no fun-
ciona bien, los centros inferiores, en especial La estimulacion temporo- parietal izquierda
los ganglios de la base, se vuelven hiperactivos, por medio de estimulacion magnetica trans-
fenomeno que se traduce en alucinaciones. craneal, permitio disminuir los fenomenos
alucinatorios de pacientes esquizofrenicos.
Estudios con imageries
En un estudio en pacientes esquizofrenicos se
Los estudios de imagen han arrojado varios encontro evidencia de lentificacion o picos en
datos importantes. Por ejemplo, se ha encon- las regiones temporales en cerca de la mitad de

7'rastornos de la atencion 47
dlos. No obstante, las anomalfas coincidian Imageries funcionales
con bloqueos, estereotipias u otros comporta-
mientos anormales, pero no con alucinaciones. En la genesis de las alucinaciones auditivas
y visuales se ha mostrado activacion de las
Los potenciales auditivos provocados medi- zonas corticales correspondientes a la corteza
dos en esquizofrenicos durante el fenomeno auditiva primaria y participacion de las areas
alucinatorio, ponen de manifiesto modifi- de produccion del lenguaje.
caciones de la onda N100, similares a las
provocadas por la audicion de sonidos reales. Frith , McGuire, et alidentificaron una
activacion del area frontal inferior izquierda
La aparicion de alucinaciones auditivas durante las alucinaciones auditivas y visua-
puede modificar ciertas caracteristicas de les, misma que se activo no solo durante la
los potenciales visuales provocados en el area articulacion del lenguaje hablado, sino tam-
temporo-parietal derecho. bien durante el lenguaje interno.

Los distintos resultados muestran que las Se han considerado las alucinaciones como
areas de percepcion del lenguaje intervie- lenguaje interior, la consecuencia de una des-
nen en la produccion de las alucinaciones conexion fronto-temporal.
auditivas y visuales , pero que probablemente
no son las unicas, ya que su activacion no Los mismos autores han propuesto que existe
puede, por si sola , provocar el fenomeno. un trastorno en las conexiones entre la corteza
frontal y la corteza temporal, de tal forma
Estudios de audicion y actividad subvocal que el lenguaje producido en el area de Broca
es erroneamente identificado por la corteza
Collicut y Hemsley compararon los ren- auditiva como procedente del exterior. Otro
dimientos de un grupo de esquizofrenicos autor, Spence, valiendose de PET no logro
amcinados con los de un grupo de personas identificar datos de desconexion.
andanas y con los de sujetos ansiosos en una
urea de umbral auditivo. Los resultados no Lo anterior nos permite considerar que las alu -
IT. jestran diferencia significativa . cinaciones auditivas y visuales son un problema
del lenguaje interior, en el cual el sistema de
Los resultados de varios estudios muestran monitorizacion de la procedencia del estfmulo
cue .is alucinaciones auditivas y visuales no no funciona adecuadamente, y ese lenguaje
se pueden considerar solamente como un interior no es reconocido como tal, sino como
rrastorno de la percepcion auditiva. un discurso procedente del exterior.

Existen varios estudios que asocian las alucina- Cuando se produce el lenguaje verbal debe
ciones auditivas v visuales al lenguaje subvocal. haber inhibicion de las areas perceptivas, de no
Sin embargo, se ha reconocido que el lenguaje suceder esto, estas areas permanecen activas y la
subvocal es un fenomeno anexo al mecanismo persona escucha su propia produccion verbal.
responsable de las alucinaciones auditivas y
visuales y su bloqueo dejana intacto el compo- Me Guire, et al., mostraron que los pacientes
nente perceptivo de las alucinaciones. que alucinan se diferenciaban de manera sig-

48 SEMIOLOGIA PSIQUlATRICA
nificativa de los sujetos testigo durante la tarea estar ligadas a los fenomenos alucinatorios.
de imagenes verbales auditivas, por una dismi- No obstante, los estudios realizados con PET
nucion de la activacion de la circunvolucion y SPECT con ligandos de los receptores D,
temporal media izquierda, de la parte anterior no pusieron de manifiesto una relation entre
del area motora suplementaria y de la corteza la cantidad de receptores D y la severidad de
1

prefrontal mediana. las alucinaciones.

Las areas cerebrales del lenguaje Se ha encontrado una disminucion de la


y las alucinaciones auditivas y visuales cantidad de los receptores GABA-A en varias
regiones corticales, en sujetos esquizofre-
La cortezaauditiva es menos sensible duran- nicos, principalmente, correlation entre la
te las alucinaciones auditivas y visuales que disminucion observada en la corteza medio-
cuando no las hay, lo que sugiere una probable temporal izquierda y la intensidad de las
implication de esta estructura en el proceso alucinaciones.
alucinatorio.
Un deficit serotoninergico podria favorecer
David y sus colaboradores mostraron que las las alucinaciones auditivas y visuales. No
alucinaciones coinciden con una activacion de puede descartarse un desequilibrio entre los
la corteza sensorial y asociativa especifica de la tonos dopaminergico y colinergico.
modalidad de la alucinacion . Se ha demostra-
do que la corteza auditiva y el area de Broca Psicoanalisis
se Italian activas durante las alucinaciones
auditivas y visuales. Segun la teoria psicoanalitica, el contenido de
las alucinaciones verbales o sexuales corres-
Hipotesis sobre la genesis ponde a algo que mediante represion ha sido
de las alucinaciones auditivas y visuales rechazado del nivel consciente y retorna mani-
festandose en lo real.
David y sus colaboradores proponen como
la causante de las alucinaciones auditivas y Las alucinaciones presuponen una regresion
visuales, dos tipos de disfuncion cerebral: a una etapa del desarrollo anterior a la dis-
irritation cortical que causa una actividad tincion entre representaciones y percepciones,
aberrante vivida como alucinatoria (funciona- y constituyen un medio de satisfaction que
miento excesivo de un area cerebral). logra burlar la censura.

Una desinhibicion que seria la consecuencia Consideraciones especiales


de una disminucion de la information que
llega a las areas corticales auditivas. Por todo lo comentado, las alucinaciones son
un trastorno sensorioperceptual o percepto-
Sistemas monoaminergicos sensorial. Tal vez son un error en el juicio
y alucinaciones auditivas y visuales (identificacion erronea de la procedencia del
estfmulo) o son un error en la conciencia (falla
Las modificaciones de la actividad dopami- en el sistema de monitorizacion de la actividad
nergica en el sistema mesolfmbico parecen mental) . Estara por verse.

Trastornos de la atencion 49
C 0NCLU 5I0NES paciente, si estan dirigidos hacia algo o alguien,
detectar el estado de animo habitual de la per-
Los esrudios con imagenes funcionales rea- sona, si es sintonica con la situation actual, y
lizadas durante las alucinaciones auditivas sus pensamientos. Siempre envueltos en un alto
y visuales muestran que una red cerebral grado de subjetividad que es la resonancia del
ampliamente distribuida esta implicada en su mismo afecto. Esto quiere decir que si lo que el
produccion , y que no se las puede considerar paciente expresa o manifiesta de algun modo,
consecuencia de una activacion epileptiforme tiene cierto efecto sobre nosotros.
de la corteza auditiva.
La afectividad constituye el principal engrane
La implicacion de una red auditiva a nivel que impulsa la vida de una persona, por ella
cortical y subcortical podrfa explicar por que cobra interes y se matizan las experiencias
las manifestaciones alucinatorias de las perso- humanas. Psi'quicamente el hombre esta con -
nas con esquizofrenia les parecen reales. formado para experimentar estados afectivos
que oscilan entre lo agradable y lo desagrada-
Las areas de produccion del lenguaje no pare- ble, que esta condicionado por la forma par-
cen estar implicadas de manera sistematica y ticular de reaccionar de cada uno frente a los
no se puede considerar que las alucinaciones esrimulos que proceden de estados de animo
auditivas y visuales sean exclusivamente una oscilantes entre el placer y el displacer: lo que
enfermedad del lenguaje interior. place estimula y lo desagradable deprime,
pero dan una gama entre ambos.
Segun los datos actuales de la literatura, no
existe una anomalfa estructural claramente Con la suma de las sensaciones nacidas de la
asociada con las alucinaciones auditivas y actividad diaria y de las generadas por el ins-
visuales. Los resultados son contradictories y tinto y que son vivenciadas por la conciencia,
no se puede afirmar que las zonas cerebrales obtenemos lo que se conoce como humor, esta-
con un papel determinante en la funcion del do afectivo o estado de animo (temple general ).
lenguaje tengan una morfologia anormal en
los pacientes con alucinaciones. HUMOR

AFECTO Emociones: cambio brusco y mas o menos


subito del humor o estado de animo, que
Tal vez no haya un apartado del examen pueden ser:
mental que requiera de tal percepcion general Primarias o simples.
del paciente, como la evaluacion del afecto. Miedo: sensacion subjetiva de achi-
Tratar de entender los procesos emocionales camiento o reduction personal. Co-
es algo dificil de precisar. Siempre debemos rresponde a la huida.
de observar y usar nuestra propia percepcion . Colera: sensacion subjetiva de aumen-
Observar y percibir cosas como la facies, la to personal. Corresponde a pelear o
postura, los movimientos, los cambios en el destruir.
tono, ritmo y contenido de la comunicacion, - Amor: sensacion de expansion y pro-
con lo que podremos detectar los estados afec- yeccion exterior. Reaction correspon -
tivos, tomando en cuenta como los maneja el diente: acercamiento.

50 SEMIOLOGIA PSIQUlATRICA
Secundarias o complejas. fines del examen mental puro, estas son las
- Angustia y ansiedad: originadas por definiciones.
temores con respecto a la seguridad
fisica o psiquica. Solo nos queda anadir que cuando se interroga
Pena: originada por la afliccion y tristeza. el humor solamente, por lo general escribimos
Disgusto: afliccion con enojo o fastidio. y describimos lo que el paciente nos dice y
Displacenteras: susto, horror, vergiien- cuando describimos el afecto hablaremos del
za o repugnancia. tono antes descrito.
Placenteras: alegria, felicidad , opti-
mismo, satisfaccion . TRASTORNOS DEL AFECTO

Afecto: es una inclinacion natural que median- Una clasificacion sencilla de los trastornos
te un aporte emocional primario, conduce al del afecto seria verlos como trastornos agra-
humor hacia el polo placentero o displacente- dables, trastornos desagradables y trastornos
ro. Tiene mayor estabilidad y es mas prolon - indiferentes.
gada la duracion.
TRASTORNOS AGRADABLES
Sentimientos: estado afectivo elaborado en la
conciencia con aporte del juicio y del razona- Euforia: sensacion positiva de bienestar emo-
miento, le confiere caracteristicas, como esta- cional y fisico. Optimismo, satisfaccion , locua-
bilidad, subjetividad y especificidad individual. cidad y risas con facilidad, aun a pesar de
situaciones desagradables.
Pasion: estado afectivo persistente que llega a ser
permanente o sostenido. Es intelectualizado y Jtibilo: afecto definido como alegria en el que
deriva de inclinaciones naturales. Condicionan hay un aire de gozo, autoconfianza y actividad
la vida y, en parte, la conducta del individuo. motora aumentada.

Las oscilaciones entre lo placentero o displa- Exaltacion: jubilo extremo acompanado de deli-
cement da como resultado el tono afectivo. En rios de grandeza. Experiencias misticas y feno-
condiciones normales este tono se mantiene menos de caracter religioso.
en un perfecto estado de equilibrio, que se
conoce como eutimia, siendo el equilibrio Hipertimia: exaltacion afectiva oscilante entre
entre lo cualitativo y lo cuantitativo, lo que la euforia y excitacion ( placentera) y la tristeza
bajo influencia de numerosas perturbaciones v la depresion (displacentera) .
produce alteraciones patologicas. 2 - ;< P -v . .
Moria: alegria sin razon de ser, tendencia al
Ademas de la eutimia, el estado de animo chiste insulso y conducta pueril ( infantil ) .
puede ser disforico (desagradable) , elevado
( bienestar exagerado) , expansivo (sin control) Hipomania: es un estado de alegria inconte-
o irritable (enojo facil ) . nible por la sensacion de perfeccion y plenitud
de la vida organica, despertando sentimien-
Algunos de estos conceptos se revisaran mas tos de optimismo, capacidad , suficiencia y
adelante y con mayor profundidad . Para triunfo.

Trastornos de la atencioii 51
Mania: grado mas intenso de exaltacion que TRASTORNOS INDIFERENTES
puede pasar de la alegrfa a la colera y el furor,
imposibles de reprimirse por debilitacion de Atimia o aplanamiento: en algunos textos
las inhibiciones normales con una exaltacion se le nombra apatia. Es la falta absoluta de
de la actividad general . afectividad. Hay una disminucion o falta de
uresonancia afectiva . Desaparecen las res-
Extasis: representa el punto maximo en la puestas afectivas.
escala de efectos placenteros.
Labilidad afectiva: cambios bruscos y repenti-
TRASTORNOS DESAGRADABLES nos en el tono afectivo sin motivos aparentes.
Son de gran intensidad y escasa duracion .
Ambivalencia afectiva: en un mismo momento Variacion y superficialidad extrema en las
hay sentimientos opuestos que se refieren de respuestas emocionales.
forma precisa a una misma persona o situacion.
Incontinencia afectiva: incapacidad para con-
Despersonalizacion: sentimiento intenso de tener emociones o moderar la expresion afec-
enajenacion, de que algo se le ha quitado. tiva , liberandose de forma instintiva. Falta
Pueden haber sentimientos de irrealidad. de control o de modulacion de la respuesta
emocional.
Ansiedad: oscila entre la aprension, la intran-
quilidad , el miedo y la inquietud. Los sen- Disociacion ideoafectiva: se considera como sino-
timientos son difusos y no especificos entre nimo de afecto inapropiado. Hay una falta de
tension y panico. concordancia entre el contenido mental y la
emocion expresada. Es normal en situaciones de
Hipertimia displacentera: depresion simple, estres y fatiga. Tendremos que considerar el grado
gran tristeza que disminuye la actividad gene- de adecuacion de las respuestas emocionales del
ral y produce introversion, con frecuentes paciente en el contexto del tema.
preocupaciones por la salud fisica.
Tenacidad afectiva: persistencia y fijacion
Hipotimia: descenso del potencial o tono afec- enfermiza en determinados estados afectivos
tivo. Las reacciones afectivas se vuelven muy en forma prolongada o permanente.
escasas y de muy poca intensidad. Se puede
mostrar indiferencia afectiva. En algunos libros Perplejidad: nohay una perception de las
incluyen en esta defmicion a la depresion, sin situaciones y de cuanto acontece a su alrede-
embargo, tomaremos la depresion unicamente dor. Se perciben con extraneza , desconcierto,
como el complejfsimo trastorno psiquiatrico y asombro, duda y desconfianza, por lo cual no
no como un tipo de afecto. se obtiene una respuesta.

52 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
8

Funciones mentales superiores


*

n general, cualquier funcion mental que Se consideran como funciones mentales supe-
sea procesada en el cerebro y que dentro de riores la memoria, la inteligencia, el juicio, el
este proceso se involucre la corteza cerebral, calculo, la abstraccion, la sintesis, la voluntad
debe de llevar el nombre de funcion mental y la imaginacion . Sin embargo, es obvio que
superior. En si, dicho termino empieza cada no se pueden devaluar o considerar menores
vez a estar mas y mas en desuso, sobre todo las funciones mentales (cerebrales) como el
por la confusion que origina clasificar las fun- pensamiento, la percepcion , el afecto, la aten -
ciones mentales superiores de las inferiores. cion y la conciencia.
En la actualidad es mejor y mas convenience
definir cada funcion mental por separado.

53
9

Memoria

DEFINICION 2. Mecanismo de almacenamiento de corto


plazo.
Proviene del latin memoria que quiere decir 3. Formation de un trazo mnesico durable.
retencion y recuerdo del pasado. Tambien 4. Fase de consolidacion: los recuerdos se
tiene su raiz en el griego mimneskein que sig- modifican o simplifican por aprendizaje.
nifica recordar. Nosotros la definiremos como 5. Reconocer la necesidad de evocar el mate-
la capacidad de adquirir , retener y utilizar rial mnesico.
secundariamente una experiencia. 6. Identification y aislamiento del recuerdo
relevante.
FUNCION 7. Utilizar el material evocado en circuns-
tancias nuevas.
Tiene como funciones principales almacenar
ESTA LA MEMORIA ?
informacion para mejorar la adaptacion al
medio, proveer al organ ism o de datos para
^DONDE
evaluar distintos tipos de respuestas, evitar La memoria inmediata radica en los circuitos
conductas riesgosas, guardar nuestra identi- reverberantes corticosubcorticales. Dado que
dad, el acervo mas valioso que se posee. Sin la atencion es esencial en esta etapa de la
memoria, el ser humano se reduce a un ser memoria, las estructuras que lo regulan , sobre
indiferenciado. todo el sistema reticular activador ascendente
y tambien los lobulos frontales e hipocampo,
ETAPAS DE LA MEMORIA son fundamentales.

A grandes rasgos solamente podrfamos iden- La base anatomica de los mecanismos de


tificar tres pasos en el proceso de la memoria: consolidacion depende en gran medida del
Recepcion o registro. hipocampo. Otras estructuras implicadas son
Retencion. el fornix, los cuerpos mamilares y el nucleo
Reproduction. dorsal del talamo (circuito de Papez).

Desde el punto de vista descriptiva, la memo- La neurotrasmision mas importante impli-


ria presenta una serie de estadios o etapas mas cada en la memoria es la colinergica. Otros
extensas que se componen de: implicados son las endorfinas, la vasopresina,
1. Perception, comprension y respuesta ade- la oxitocina, los opiaceos y la sustancia P.
cuada: al estfmulo por aprender.

55
10

Trastornos de la memoria

ara fines practicos los dividiremos en La represion o negacion son los mecanis-
dos: trastornos cuantitativos y trastor- mos defensivos habitualmente puestos en
nos cualitativos. juego y evitan que tales recuerdos emerjan
a la conciencia, pues resultarian altamente
TRASTORNOS CUANTITATIVOS desorganizadores.
Organicas: aquellas en las que existe ante-
Aumento cedente de una causa clara uorganica para
desarrollarse, como causas degenerativas
Hipermnesias: aumento de la memoria. Sera (demencias) o traumaticas.
patologico solo cuando aparece en conjuncion
con otros smtomas. Se relaciona con estados TRASTORNOS CUALITATIVOS
afectivos intensos, ya sean agradables o des-
agradables. Excepcionalmente la hipermnesia Tambien llamados paramnesias y se deben
puede ser selectiva (en el retraso mental). fundamentalmente a fallas en los procesos de
evocacion , reconocimiento y localizacion del
Disminucion recuerdo.

Hipomnesia: Disminucion de la memoria. Confabulacion: es un relato inventado, una


Puede ser normal durante etapas de estres, ficcion o una fabula. Mecanismo utilizado pol-
agotamiento y dolor . ios pacientes que padecen periodos de amnesia
lacunar para llenar esos vacios ( Korsakoff ).
Amnesia: imposibilidad para evocar recuer-
dos, ya sea porque el hecho a recordar no Falsificacion retrospectiva: distorsion de las
se registro, no se retuvo en forma adecuada imagenes mnesicas, en particular de los recuer-
o hay condiciones que impiden su recuer- dos lejanos a fin de estructurar ideas delirantes
do. Anterograda: imposibilidad de recordar actuales. Es involuntaria. Se refiere a hechos
hechos recientes. Retrograda: incapacidad de primordialmente ocurridos en la infancia.
recordar hechos pasados.
Deja vu, deja vecu (ya visto o ya vivido):
Las causas pueden ser de dos tipos: una de las caracteristicas de las paramne-
Psicogenas: en circunstancias afectivas sias incluye el falso reconocimiento. Se cree
extremas como pena, desesperacion , panico erroneamente que se esta viendo o viviendo ,
o terror, trastorno por estres postraumatico. respectivamente, algo que ya es conocido.

57
Jamais vu, jamais vecu ( nunca visto o nunca Falsificacion retrospectiva: se refiere a hechos
vivido : Kay una sensacion de extraneza ante lo
) primordialmente ocurridos en la infancia.
visto o que se esta viviendo, respectivamente.
No son necesariamente patologias. Ilusion del recuerdo: consiste en una altera-
cion no deliberada del contenido mnesico. Por
Ecmnesia: se expresa como un trastorno lo general se manifiesta en pacientes deprimi-
donde el pasado es reexperimentado como si dos o histericos.
fuera el presente. El enfermo cree estar en un
tiempo remoto y actua en concordancia a ello Delusion del recuerdo: tiene que ver con alte-
(en el retraso mental moderado y grave, en el racion definitiva de fechas, eventos, personas,
estado crepuscular y Korsakoff ). situaciones y detalles con que los pacientes
falsean su pasado presente. Por lo comun se
Criptom nesia: se expresa en la forma de ideas da en pacientes esquizofrenicos.
supuestamente originales y creativas que en rea-
lidad son retomadas de recuerdos antiguos. El Desordenes de identificacion: este trastorno
proceso es inconsciente. En ocasiones los com- aparece de dos formas: cuando el individuo
positores son demandados por haber plagiado considera a extranos como amigos o parien-
alguna pieza, sin embargo, se vieron atrapados tes o cuando por el contrario, niega enfatica-
por las redes de la criptom nesia, y compusieron mente que sus amigos o parientes sean tales
algo que para ellos en ese momento era original, e insiste en que son impostores o dobles
pero que en verdad habfa escuchado antes.

58 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
11

Inteligencia

l vocablo inteligencia proviene del latin habilidad para el calculo, la comprension de


intellegere, que significa seleccionar de representaciones verbales, la memoria, el len -
entre, captar o escoger. La inteligencia guaje y el razonamiento.
humana es biologicamente unica. El lugar del
hombre en la naturaleza queda establecido MEDICION DE LA INTELIGENCIA
por lo voluminoso que es su cerebro y por
el extraordinario grado de encefalizacion , asi La inteligencia se mide con pruebas que exa-
como por las adaptaciones humanas caracte- minan diferentes funciones, entre las que se
nsticas de la especie. hallan: la capacidad de asimilar conocimien-
tos, de recordar eventos, de usar el razona-
DEFINICION miento logico, de manejar conceptos verbales
o numericos; de analizar y de sintetizar. Por
Una sola defmicion de inteligencia serfa deva- lo comun la inteligencia se expresa a traves de
luarla, ademas de que no existe una defmicion terminos del cociente que existe entre la edad
unificadora. Por lo que se mencionaremos tres: mental y la edad cronologica, lo cual nos habla
1 . Capacidad para resolver situaciones nove- de nivel de crecimiento mental .
dosas mediante la improvisation de una
respuestaadaptativa. En un inicio se penso que el cociente de
2. Capacidad global del individuo para inteligencia era relativamente constante. En
actuar voluntariamente, pensar racional- la actualidad se reconoce que las capacida-
mente, relacionarse en forma efectiva con des cognitivas de un individuo evolucionan
el ambiente y sacar provecho dc la expe- jerarquicamente y el aprendizaje progresa a lo
riencia. largo de un proceso crecientemente complejo.
3. Capacidad para: resolver problemas,
aprender de nuevas situaciones, adquirir Las mediciones cuantitativas de la inteligencia
habilidades a traves del aprendizaje y la predicen con bastante exactitud la futura eje-
experiencia , establecer deducciones logicas cucion de los ninos en la escuela. La exactitud
y formar conceptos abstractos. predictiva aumenta con la edad del nino.
La personalidad de los padres y las variables
Se consideran como componentes interde- demograficas predicen la inteligencia de los
pendientes y fundamentales de la inteligencia; ninos mayores de cuatro anos de edad. Por
la capacidad para producir representaciones eso la estructura factorial de la inteligencia,
espaciales, la perception de la velocidad, la tal como se obtiene a partir de las pruebas de

59
coeficiente intelectual (Cl ), es estable a partir Normal promedio bajo 90-99
de esa edad. Normal torpe 80-89
Subnormal 71-80
La capacidad intelectual se refiere al cociente de Retraso mental leve 55-70
la inteligencia, que se define como la relacion del Retraso mental moderado 36-54
promedio de inteligencia de un sujeto de acuer- Retraso mental grave 21-35
do con su edad. Hay muchas pruebas que miden Retraso mental profundo por debajo de 20
la inteligencia en sus diferentes componentes, la
mas utilizada en adultos es la conocida como
WAIS-R. ^DONDE ESTA LA INTELIGENCIA?
La neocorteza es el sustrato universalmente
COCIENTE DE INTELIGENCIA admitido para la inteligencia. Las funciones
mentales superiores estan distribuidas a lo
Muy superior 131- en adelante largo y ancho del cerebro, con predominio de
Superior 120-130 los lobulos temporal, parietal y frontal. Este
Normal promedio alto 100-109 ultimo tiene preponderancia sobre las funcio-
Normal brillante 110-119 nes mas elevadas.

60 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
12

Trastornos de la inteligencia
V

GENERALES la conducta adaptativa y esta basado en un Cl


inferior a 70.
Nos referimos a trastornos generates a aquellos
(sobre todo en ninos) que con rendimiento El mental se clasifica en:
retraso
intelectual normal o superior , se ven dismi- Leve 50-70
nuidas por trastornos emocionales . Pueden Moderado 35-49
ser mecanismos de defensa tendientes a la Severo 20-34
intelectualizacion , a la rumiacion obsesiva y a Profundo menosdelO
la supresion de la hostilidad .
Cuando las habilidades intelectuales, ya esta-
ESPECIFICOS blecidas, se pierden de manera gradual, esta-
mos frente a un diagnostico de demencia. En
Son los ocasionados por un desarrollo insu- la demencia siempre existe un factor organico
ficiente de la capacidad intelectual. Este fun- causal (degenerativos, vasculares enfermeda-
cionamiento intelectual significativamente des desmielinizantes, traumatismos, neopla-
subnormal se ve asociado con alteraciones de sias, entre otros).

61
13

*
Juicio

n la gran escala jerarquica de las funcio- como base de compaction y el sistema psi-
nes mentales, el juicio ocupa una de las comotor debe ser capaz de realizar los actos
Hi posiciones mas elevadas. deseables e inhibir los no adecuados.

DEFINICION En otras palabras , el juicio es , en la elabora-


tion del pensamiento , el filtro que confron -
El juicio es el resultado de una serie de ta y depura los conocimientos para que este
factores psiquicos que nos permiten captar sea la expresion fiel del deseo, de la inten -
situaciones, evaluar alternativas y seleccionar cion y del saber de la personalidad . Filtro ?
el modo mas adecuado de accion. Es una ^
Si. Por ejemplo, a todos nos encantarfa que
funcion mental muy compleja destinada a cuando vamos manejando sumergidos en
la adaptacion a la realidad y a la solution de un transito espantoso, el automovil pudiera
situaciones problematicas. Entre otros ele- volar, pero al pasar esta idea por el filtro-
ments, para su buen funcionamiento es juicio, sabemos que es imposible.
necesario un nivel correcto de todo el aparato
sensorial para asegurar la perception y la dis- El juicio hace un analisis minucioso que
crimination. Para el juicio se echa mano de la termina con una smtesis definitiva del cono-
memoria, para proporcionar datos del pasado cimiento.

63
14

Trastornos del juicio

JUICIO INSUFICIENTE JUICIO SUSPENDIDO

Es la alteration cuantitativa que se observa en Se produce por la obnubilation de la concien -


los casos en los que el desarrollo es incomple- cia, muestra distintos grados de impedimento
te. La deficiencia se muestra en la dificultad que lo disminuyen cuantitativamente. Lo
para realizar sfntesis mental y la escasa com- encontramos en la confusion mental o el
prension para los conocimientos abstractos. alcoholismo.
Es caracterfstico del retraso mental.
JUICIO DESVIADO
JUICIO DISMINUIDO
Alteration cualitativa que, en la mayor parte
Es una alteration de orden cuantitativo, por lo de las veces, solo se ve afectado en forma par-
que el juicio pierde paulatinamente su capaci- tial. En esta alteracion la carga afectiva incide
dad . La comprension disminuye y al mismo mas profundamente inhibiendolo para una
tiempo existe una perdida gradual en la abs- exacta y logica valoracion , lo cual le impide el
traction y la sfntesis, como en la dementia o reconocimiento del error , como consecuencia
en la depresion. el sujeto es ajeno a la realidad.

65
15

Psicomotricidad (conation)

DEFINICION
^DONDE ESTA LA PSICOMOTRICIDAD?
Es el conjunto de funciones de la voluntad; Como las emociones estan muy implicadas, el
desde el impulso intencional hasta la realiza- papel central corresponde al sistema limbico;
cion de la accion propuesta. El aero voluntario con sus subsistemas motivacional negativo o de
comprende dos partes. castigo y motivacional positivo o de recompen-
Una es el periodo de elaboracion que sa. Recientemente se ha implicado la corteza
es la conciencia del acto; desde el inicio prefrontal de manera importante.'
del deseo hasta la decision voluntaria, se
llama tambien accion implicita o cona- La psicomotricidad abarca las manifestaciones
cion . Conacion proviene del latfn conatio de la actividad psiquica. La actividad es gracias
que significa esfuerzo o impulso. Impulsar al pensamiento del que se forma una energia psi-
es dar empuje para producir movimiento. quica capaz de engendrar una accion (expresion
La otra parte es la accion explicita que motora). Recordando que no todo pensamiento
corresponde a la ejecucion del acto. conduce a la production de un movimiento exis-
ten movimientos reflejos. Hay tres tipos de actos
VOLUNTAD que surgen de la actividad psiquica del hombre:
Acto instintivo: es de ejecucion perfecta.
Es la energia psiquica con modalidad estatica No se necesita aprendizaje previo. Es auto-
o energia potencial psiquica que en deter- mation pero nunca escapa del control de la
minado momento y a requerimiento de las conciencia, por lo que se puede inhibir.
necesidades, se puede transformar en multi- Acto habitual: es el resultado de un largo
ples formas de energia cinetica. aprendizaje por medio de la repetition de
los movimientos y puede alcanzar un alto
Al mismo tiempo que se generan las emo- grado de perfeccion. Puede ser activo ( resul-
ciones y sentimientos o se elabora el pensa- tado del aprendizaje se hace cada vez mas
miento, se moviliza y canaliza la voluntad facil ) o pasivo (adaptation del organismo, a
engendrando la accion . medida que se adquiere perfeccion , dismi-
nuye la concentration de la conciencia) .
Cuando las alteraciones recaen sobre el periodo Acto voluntario: es dirigido por la volun-
de elaboracion se perturban los deseos y las tad y esta bajo estricta vigilancia de la
decisiones. Cuando los factores patologicos se conciencia , requiere la participation acti-
ejercen sobre la accion explicita se perturban los va de la inteligencia. La voluntad se haya
mecanismos de ejecucion. a merced de la inteligencia.

61
16

Trastornos de la psicomotricidad

ara fines practicos y con fmalidades tencia e incapacidad que impide llegar a la
agrupadoras, dividimos los trastornos decision y a la ejecucion.
en cuantitativos y cualitativos. Abulia de los catatonicos: toda tentativa
de accion engendra la tendencia del acto
TRASTORNOS CUANTITATIVOS contrario, que implica una manifestation
de ambivalencia (quiero y no quiero).
Por aumento
Hipobulia: es la disminucion de la actividad
Hiperquincsia (agitacion): es el aumento de la voluntaria sin llegar a ser una falta absoluta
actividad voluntaria con una mayor eficacia y como en la abulia.
rendimiento en las acciones, de esto resultan
individuos emprendedores, luchadores, capa- Bradiquinesia: tambien se le conoce como
ces de tener logros mas facilmente que otros. retardo motor. Es una disminucion de movi-
Aunque tambien va desde la fuga de activi- mientos que ademas se desarrollan con lenti-
dades del mamaco, a la agitacion totalmente tud . Se ve en la depresion.
desorganizada de la fase catatonica. Tambien
esta presente en el delirium , crisis disociativas Aquinesia: es la falta casi absoluta de movi-
y depresion agitada. miento. La vemos en fase de estupor catatoni -
co y en los desmayos disociativos.
Por disminucion
Estupor: es la disminucion o falta de reacti-
Abulia: es la falta absoluta de voluntad, con vidad a los estfmulos. Se acompana de cierto
carencia de deseos y decisiones en el pensa- grado de inmovilidad. Se ve en la depresion ,
miento. Las abulias mas frecuentes son: la catatatonia, la obnubilation y la confusion.
Abulia neurastenica: originada por la
imposibilidad de llegar a decisiones y se Catalepsia o flexibilidad cerea: es un estado
impide la ejecucion del acto. de plasticidad en que el enfermo pierde toda
Abulia de los esquizofrenicos: hay gran capacidad motriz, conservando la actitud que
indiferencia afectiva. Existe una carencia se le proporciona mediante movilizacion pasi-
de deseos e intenciones. va. Aquf se permite manejar los miembros del
Abulia de los melancolicos (depresivos): enfermo sin dificultad mayor a una ligera resis-
los impulsos mueren poco a poco, porque tencia similar a la encontrada al modelar sobre
se opone un intenso sentimiento de impo- cera. Ocurre en la esquizofrenia, la histeria, los

69
esrados confusionales toxicos o infecciosos y conciencia angustian al paciente y para eludir esta
en la hipnosis. posibilidad descarga la tension psiquica y aminora
la angustia recurriendo a la ejecucion de actos
Cataflexia o cataplexia: perdida subita del distintos a los senalados por el imperativo de la
tono muscular postural bajo una impresion obsesion, estos actos han sido llamados rituales .
emocional fuertc y permaneciendo intacta la Se observa en los trastornos obsesivo-compulsivos
conciencia. Se asocia con narcolepsia y cuan - (TOC) y en etapas iniciales de la esquizofrenia.
do esto sucede, se constituye el Sindrome de
Geneau. Cuando a la cataplexia se agregan las Ambivalencia: surge ante la posible realization
paralisis del suerio y las imagcnes hipnagogicas de los actos. El paciente sopesa los pros y contras,
se constituye la tetrada narcoleptica . lo que lo lleva a tener enormes dudas y vacilacio-
nes. Se ve en las obsesiones inhibitorias ( locura
Apraxias: es la imposibilidad de ejecutar un de la duda ) y en la esquizofrenia.
acto que se ordena, sin que exista paralisis,
ataxia ni agnosia . El enfermo realiza movi- Incongruencia: la action no corresponded
mientos correctos, de perfecta coordinacion al contenido del pensamiento o llega a ser
motriz, pero no corresponden a sus distintas completamente contraria al contenido. La
fases. Hay dos formas de apraxia: incongruencia es frecuente en la vida diaria, la
Apraxia ideatoria: incapacidad de emplear psicosis, la demencia y el retraso mental.
de una manera ordenada los movimientos
que se adaptan a la ejecucion de un acto. Tic: es un estremecimiento muscular rapi-
Falta la representacion mental del acto en do en la cara o en cualquier otra region . Es
forma global y en etapas sucesivas, por lo involuntario. Puede ser un parpadeo, guinar
que resultan actos absurdos (demencias). un ojo, actos parecidos al olfateo, al husmeo,
Apraxia motriz de Liepmann: en esta si al carraspeo, puede ser una sacudida o levan -
hay una representacion mental del acto a tamiento de hombros, etcetera. Sucede en
realizar, pero lo que falla es la ejecucion . personas con alteraciones emocionales.
Son actos equivocados e incondicionados,
distintos a los planeados (se manifiestan Extravagancias y estereotipias: es la repetition
en la demencia presenil ). continua y aparentemente absurda de ur.
mismo movimiento o de una misma posicior.-
Interceptacion cinetica: se entiende como la Es una sucesion innecesaria de movimientos y
interrupcion brusca de un acto o movimiento actitudes que no tienen significado. Existen la
que se encuentra en plena ejecucion. estereotipia de actitud y la estereotipia ciner.-
ca. Es menos rapida que el tic y mas complex
TRASTORNOS CUALITATIVOS con intervention de mayor numero de mds-
culos y con alguna posibilidad de influence
Compulsion: es la necesidad apremiante de efec- voluntaria. Puede ser cabecear periodici -
tuar un acto irracional en forma repetida. Los mente, calambre de la trompa o signo ad
actos obsesivos se desencadenan en forma auto- morrito . Son frecuentes en la esquizofrenT..
matica, impulsiva, a pesar de la oposicion energica
del enfermo, esta resistencia e imposibilidad de
inhibir el acto por su imposicion obsesiva a la
Manierismo, tambien llamado amaneramismr j
to: habito de comportamiento extrano o ahm
-
70 SEMIOLOGIA PSIQUlATRICA
tado, hay perdida de espontaneidad. Los actos Es frecuente en la esquizofrenia, el retraso
pierden su normalidad, simplicidad y esponta- mental , la demencia, la melancoh'a y la histeria.
neidad dcbido a un agregado de movimientos
innecesarios, son actos amanerados y ridiculos Obediencia automatica o automatismo orde-
que llaman la atencion por apartarse de lo nado: las peticiones o sugerencias venidas del
comun. Presente en la histeria, la epilepsia y exterior son cumplidas en forma compulsiva
la demencia. y automatica , aparentemente sin crftica ni
voluntad . Se observa en los mismos casos que
Acatisia: es una especie de inquietud sobre en el negativismo.
todo en los miembros inferiores que impi-
de permanecer mucho tiempo en la misma Ecopraxia: imitacion de los movimientos
posicion. Se ve como efecto secundario de los ejecutados por los demas, en una forma mas o
antipsicoticos. menos automatica . Son comunes en la esqui-
zofrenia, el retardo mental y la demencia.
Gatismo: es el acto de orinar y/ o defecar sin
restricciones higienicas. Orinan o defecan en Signo del espejo: hacer muecas aparentemen-
la sala, en la cocina, etcetera. Se la llama asi te sin sentido frente a un espejo o sin el. Es
por su semejanza con los gatos no domestica- caracteristico de la esquizofrenia que cursa
dos. Aparece en la esquizofrenica hebefrenica, con despersonalizacion .
el retraso mental y la demencia.
Impulsos: es una intcnsa reactivation de las
Puerilismo: es la imitacion exagerada del fuerzas instintivas que llevan a la execution
modo de hablar y de comportamiento de la irrefrenable de algunos actos en forma vio-
infancia. Comun en la histeria, la demencia y lenta y que escapan a todo control cortical.
el retraso mental. El impulso es la manera de responder del ins-
tinto, obedeciendo a los deseos y tendencias
Negativismo: es la resistencia a toda sugeren- que en el tienen origen. El impulso anula la
cia en el sentido de que cambie su actitud o posibilidad de llegar a una decision inteli-
ejecute un acto o movimiento determinado. gente. Se deberan diferenciar los impulsos
Toda sugerencia del exterior es rechazada, o " normales de los enfermizos . Los norma-

el paciente hace exactamente lo contrario. El les tambien son llamados impulsos morbidos ,
estupor ncgativista sucede cuando los musculos un ejemplo es el instinto de nutrition (el
adquieren un grado de contraccion tal , que es hambre) , el instinto sexual o el instinto de
posible mover al enfermo como si fuera tabla. supervivencia .

Trastornos de Li psicomotricidad 71
Psiquiatria dinamica

\
\
17

. Psiquiatria dinamica

INTRODUCCION La palabra ha sido traducida como instinto y


senala que los impulsos basicos supuestamente
Desde la perspectiva historica, el Hospital contenian una forma de energia psiquica.
Psiquiatrico Fray Bernardino Alvarez ha sido
la unica sede formadora de psiquiatras que Cuando hablamos de inconsciente dinamico
brinda un panorama global de la psiquiatria, nos referimos a los condicionantes importan-
rompiendo con los paradigmas de hablar exclu- tes de la conducta que no son reconocidos por
sivamente de una psiquiatria biologica o de el sujeto. Los procesos mentales inconscientes
una psiquiatria psicodinamica . Ofreciendo condicionan cualquier area de la conducta
una vision absoluta de la psiquiatria y de sus humana, como sintomas neuroticos, suerios o
multiples abordajcs. bromas, creacioncs artisticas, mitos, religion y
estructura del caracter, entre otras.
Hasta este punto hemos ofrecido una vision
de la fenomenologia y semiologia psiquiatricas ESTADOS PSICOPATOLOGICOS
puras . Pero ahora la tarea de hablar de esta Y PSICODINAMICA
otra semiologia , de la semiologia psicodi-
namica. El por que y el como sc dcsglosaran Normalidad y enfermedad
paso a paso.
Aunque no hay . definiciones generates acepta-
La formulacion psicodinamica brinda el medio das, se considera psicopatologia a la conducta
para describir estados mentales anormales, de que es menos que optimamente apropiada para
comprender sus origenes y de desarrollar una un determinado individuo en una etapa deter-
base racional para su tratamiento. En el marco minada de su vida, y en un medio ambiente
psicodinamico, la conducta se refiere como el determinado.
producto de fuerzas, motivos e impulsos men-
tales hipoteticos y de los procesos psicologicos La psicopatologia neurotica representa un com-
que los regulan, inhiben y encauzan . promiso entre un deseo inaceptable, reprimido
y un temor inconsciente. En condiciones de
Los motivos son representados subjetivamente normalidad , una persona puede sentir temor
por pensamientos y sentimientos, y objetiva- ante un estimulo real, pero la situacion se com-
mente por una tendencia hacia ciertos tipos de plica cuando las consecuencias peligrosas que
accion. Freud utilizo el termino aleman trieb se temen no son reales ni inmediatas, sino mas
para referirse a los motivos humanos basicos. bien originadas en fantasias o temores imagina-

75
rios como resultado de experiencias de la ninez LA FUNCION MENTAL DESDE
y que generalmente son inconscientes. EL MODELO PSICOANALITICO

El conflicto entre un deseo y un temor Recordemos que en uno de los capitulos


inconsciente origina la ansiedad , uno de los previos hablamos de las diferentes propuestas
smtomas mas corrientes de malestar psico- de definicion de mente y conciencia. En este
logico. Sin embargo, algunas personas no espacio describiremos la mente desde el mode-
manifiestan ansiedad sino fobias, obsesiones, lo psicoanali'tico clasico.
compulsiones, fenomenos de conversion o
diversos rasgos de caracter. Estos cuadros mas El modelo topografico de Freud describe la
complejos son para el psicoanalisis resultado actividad mental como consciente, precon-
de mecanismos de defensa. ciente e inconsciente. El esquema no servfa
para examinar el conflicto intrapsiquico, con-
Los smtomas neuroticos son patrones de con- siderado el problema psicodinamico central en
ducta que el individuo afectado experimenta la psicopatologia.
como fenomenos que no forman parte de
su yo o de su personalidad. Como ejemplos Despues Freud desarrollo la teorfa estructural,
estan: la ansiedad , la depresion , las fobias, las en la que propone que la mente tiene estructu-
obsesiones, las compulsiones y los fenome- ras mas o menos autonomas que se definen de
nos de conversion. la manera mas aguda en tiempos de conflicto.
Las tres estructuras son:
Los rasgos de caracter son patrones de con-
ducta mas generalizados que van penetrando Yo: es el organo ejecutivo de la mente, involucra
imperceptiblemente en la personalidad total funciones psicologicas que ayudan al individuo
de un individuo. A diferencia de los smtomas a adaptarse al medio ambiente, a responder a
neuroticos, la persona los considera parte de si esumulos y a alterar funciones biologicas basi-
mismo y que reflejan como cs. cas. Comprende tanto los procesos psicologicos
conscientes como los automaticos inconscien-
Aunque las estructuras psicodinamicas subya- tes. El Yo media entre las demandas internas de
centes a los smtomas y los rasgos de caracter los motivos biologicamente no condicionados
estan estrechamente relacionados, presentan (el Elio) , los objetivos y valores condicionados
problemas totalmente diferentes en las entre- socialmente (el Superyo) y las exigencias exter-
vistas psiquiatricas y el tratamiento. nas de la realidad.

En general , los pacientes psicoticos estan Elio: son los instintos y motivos de base
mas enfermos, lo que significa que tiene biologica que se hallan en el origen de una
dificultades de adaptacion mas penetrantes y gran parte de la conducta . Como ejemplos
extendidas. Las areas consideradas esenciales se tienen: el impulso sexual , la agresion y la
para la adaptacion, como la percepcion , la necesidad de seguridad.
experimentacion de la realidad, la capacidad
de relaciones interpersonales sostenidas y el Superyo: las funciones psicologicas que impli-
mantenimiento de las funciones autonomas can normas de lo que es correcto y lo incorrec-
del yo, pueden estar afectadas. to y del ideal del yo. Se desarrolla a partir de las

76 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
relaciones del nino joven con sus progenitores, La historia del psicoanalisis y sus plantea-
quienes le proporcionan juicios externos, critica mientos diagnostics son muy vastos y el
y elogio de su conducta. niimero de autores que se han ocupado de ella
no es menor. De igual manera, las posturas
Realidad: el mundo real solo influye en el teoricas sustentadas dentro del psicoanalisis
individuo si es registrado y percibido por han sido, son y seran muy variadas, y preci -
el. La realidad es una estructura psiquica, samente por esto se hace necesario clarificar
sensible al medio ambiente externo, pero que cuales son los ejes conceptuales que sustentan
implica una interpretacion personal del indi- el modelo, ubicando en esto los problemas de
viduo. Por ejemplo, el sujeto no reacciona ante la evaluacion y el diagnostic.
su madre o padre reales, sino a representacio-
nes internas que tiene de ellos, que inevitable- Estariamos cayendo en un error importante,
mente implican alguna deformacion. y posiblemcnte, en posiciones extremistas si
nos adhirieramos de manera total y acritica al
DIAGNOSTICO PSICODINAMICO modelo trazado por Freud o a las perspectivas
de plena integration con otros modelos teori-
El surgimiento del psicoanalisis se da como cos en funcion del contexto de intervention
una aproximacion psicologica a la comprension y las variables socioculturales del momento.
y explication del comportamiento humano
normal y patologico a traves de la constante Lo que ha operado y logrado transformaciones
interrogation que Freud hace sobre lo psiquico, de sustancia en la teoria y clinica psicoanalitica
dando lugar asi a un metodo de investigation , son la serie de factores externos, como la integra-
una clinica y una teoria; dicho de otra manera: cion con otras disciplinas que operan con puntos
un ,;c6mo ?, ,;d6 nde? , <; por que? Desde el psicoa- de vista difcrcntes sobre el ser humano, la salud y
nalisis mismo se han producido contribuciones la enfermedad, aunado a factores intcrnos como
permanentes que han venido enriqueciendo y la disciplina de trabajo, el estudio, la reflexion
transformando la escena clinica y, en particular y la autocritica de la comunidad psicoanalitica.
la diagnostica, tanto a nivel teorico aportando Lo anterior logra que surjan formas nuevas de
modelos para comprender el origen y la dina- entender el trabajo clinico con las personas. Esto
mica de los trastornos, ubicandolos estructu - marca su relevancia en que si integraramos sin
ralmente en una teoria descriptiva del sujeto criticar, nos confundimos y perdemos nuestra
y posibilitando el desarrollo de nosologias identidad; por otro lado, si conservamos a
propias; como instrumentalmente al ofrecer las ultranza los postuiados psicoanaliticos iniciales
bases para el desarrollo de una amplia variedad pretendiendo fidelidad, transformariamos en
de tecnicas de evaluacion que han contribuido dogma de fe un postulado discutible.
a enriquecer la escena psicodiagnostica. El
modelo psicoanalitico es en especial rico para Por esto, podemos afirmar que en la actua-
generar hipotesis que interesan al clinico que lidad la teoria psicoanalitica ha permanecido
quiere contar con una vision del sujeto en la fiel a si misma en los principios basicos, pero
que el comportamiento funcional y disfuncio- ha incorporado aquellos conocimientos de
nal se integran en una perspectiva estructural otras ciencias con las que convive. El modelo
e intcgradora del ser humano total con el que psicodinamico es el resultado de este efecto
interviene. y debe entenderse desde esta perspectiva de

Psiquia tria dina111ica 77


enriquecimiento y transformacion con base en y las muy variadas intervenciones clmicas que
el dialogo interdisciplinar. desarrollan los clmicos con formacion psicoa-
nah'tica, y que llamaremos psicodinamicas. Lo
Definition del modelo psicodinamico que excluye el termino psicodinamico son los
abordajes humanistas, fenomenologicos, exis-
A veces este termino nos lleva a una serie de tencialistas, rogerianos o, incluso, sistemicos.
ambigiiedades, por lo que es necesario hacer El termino psicodinamico queda restringido a
una recapitulation de las principales bases todo lo basado y derivado de manera principal
conceptuales. El psicoanalisis tiene un cuerpo ( no exclusiva) del psicoanalisis, y que se resu-
teorico de entidad propia y una tecnica muy me en la frase de orientacion psicoanalitica .
especifica ( psicoanalisis convencional), mien-
tras que en lo conocido como psicodinamico Varios autores se han abocado a plantear las dife-
se da la union de varios modelos teoricos rencias entre el psicoanalisis propiamente dicho
explicativos con una base psicoanalitica, en y los modelos psicodinamicos; por ejemplo.
los que el psicoanalisis es el marco conceptual
principal , pero no el unico en su labor ch'nica El diagnostico psicodinamico
ni su tecnica se ajusta a las del tratamiento
psicoanalitico convencional. La distincion que El diagnostico psicodinamico es un resultado,
se trata de hacer acepta como idea de trabajo la una conclusion , que implica un trabajo para
diferencia entre el psicoanalisis como metodo llegar a ella. En el inicio existe una urgencia,
de autodescubrimiento y abordaje al incons- una demanda, una queja. La diferencia entre
ciente que se efectua en una relacion particular este modelo y los otros es que para los segun-

Cuadro 1.
Psicoanalisis Modelo psicodinamico o
psicoanaliticamente orientado
Concepto de cambio Se define como estructural por la Delimitado por el trabajo sucesivo para la ob-
integracion de niveles de organizacion tencion de logros funcionales y estructurales
estructural de la personalidad, en torno a uno o varios " tocos o ciertas areas
cualitativamente mas evolucionados
Duracion usual del trabajo Mas de cinco anos Indeterminada: periodos breves ajustados
clinico al toco escogido y con limites derivados del
contexto de intervencion o en periodos mas
intensos (dos anos)

Intensidad del tratamiento Tres a cinco sesiones por semana Una a dos sesiones por semana
Formacion requerida al Psicoanalitica superior a ocho anos Psicoterapeutica de orientacion psicoanalitica;
clinico cuatro anos
Actitud del clinico en la Pasiva, neutra, no directiva, atencion Segun los casos, mas activa, directiva, focali-
relacion flotante zada, cara a cara
Objetivo Conocer los origenes de los Comprender y cambiar los sintomas incapaci -
problemas/ conflictos y explicar el tantes y atender necesidades estructurales del
funcionamiento personal inconsciente sujeto ( deficitarias)
sobredeterminado
Marco conceptual Exclusivamente psicoanalitico Psicoanalitico, pero mas flexible, integrada
otras perspectivas teoricas del psicoanalisis y
las correlacionadas

78 SEMIOLOGIA PSIQUlATRICA
dos se escucha la demanda como sintoma. La sostiene una serie de si'ntomas, por lo que
suma de si'ntomas y la combinacion de los su abordaje favorece una entrevista libre o
mismos resulta en una conclusion diagnostica semiestructurada. El diagnostico podriamos
nosologica, de acuerdo con el manual que se entenderlo desde tres angulos.
prefiera o que se encuentre en vigor en ese
momento. Se pregunta por lbs si'ntomas para Primero veremos el diagnostico en un sentido
etiquetarlos e intervenir sobre ellos direc- estricto, que podriamos llamar diagnostico
tamente. Para el modelo psicodinamico, el formal , y que vendria a responder a las cate-
sintoma no lleva a una conclusion, aunque gories vigentes de una clasificacion actual,
si es importance y no debera jamas menos- como puede ser el CIE-10 o el DSM IV
preciarse. Refleja el malestar de la cultura actualizado. Segundo veremos el diagnostico
en un momenco determinado y el malestar en un sentido amplio para realizar una for-
individual de un sujeto. Por eso, se debe de mulation diagnostica y que se relacionarfa
dejar que el pacienre hable del sintoma, que a con las conclusiones sobre la naturaleza o las
su vez, habla de la persona que lo expresa. Solo causas de un problema. Por ultimo se hace el
cuando el sintoma es parte central de la estruc- proceso diagnostico en el cual obtenemos los
tura pasa a ser foco de atencion en si mismo, datos, las fuentes de los mismos, la manera en
como sucede en los cuadros psicopatologicos que los profesionales los combinan e integran
graves que se manifiestan en las organizaciones y las inferencias que se concluyen de ellos. En
lirnite y psicotica de la personalidad, las que se el caso del diagnostico psicodinamico lo que
describiran mas adelante. mas nos ocupa, el interes prioritario estriba en
el proceso diagnostico, dandole especial inte-
El diagnostico ha tenido siempre una conside- res a la formulation diagnostica, es decir a las
rable importancia. Se realiza en dos momentos causas del problema, y utilizando, como mas
esenciales: el momento inicial que nos dara la adelante veremos, una clasificacion basada en
pauta y nos orientara en el trabajo clinico, y un la position estructural del sujeto.
momento de proceso en el que la tarea diagnos-
tica es de confirmation y reelaboration perma- La prioridad en este tipo de diagnostico es el
nente mientras se realiza el trabajo terapeutico mismo sujeto, sus particularidades, singularida-
con el paciente. El diagnostico permanente o des e idiosincrasia. El interes es esencialmente
de proceso permite observar, precisar y concluir idiografico, para desde alii, acercarnos a lo
sobre la particularidad del sujeto en una estruc- nomotetico. Las leyes que explican el ftincio-
tura u organization dada. Hay que saber y estar namiento psicopatologico y del tratamiento,
alerta de que ambos aspectos del diagnostico por lo general se crean del estudio de los casos
tienen efectos subjetivos en el profesional. Este ch'nicos, pero estos concluyen en programas
ultimo punto nos lleva al saber psicodinamico inequfvocos y homogeneos para trabajar con
por excelencia; la psicodinamia empieza en un nuevo paciente con trastorno similar. Algo
casa . Si no nos conoccmos no podemos ni que es muy dificil de entender por el sujeto
siquiera pretender realizar un diagnostico o un y sorpresivamente por el clinico, es que ni el
abordaje psicodinamico. diagnostico ni la psicoterapia son programas o
paquetes aplicables a otro sujeto, como ocurre
El diagnostico psicodinamico trabaja con la en otros modelos teoricos, no son , podriamos
idea de una estructura de personalidad que decir utilizando un simil actual , programas

Psiquiatria dinaniica 79
clonados . Cada persona es diferente, es singu- de ser tratado en este encuadre. Este concepto
laridad y unica y cada persona ordena, articula es resultado de la concepcion clasica de ana-
y vive la relacion terapeutica. La conclusion lizabilidad concebida como cumplimiento
diagnostica que se mencionaba antes, se define o no de criterios definidos para aprovecharse
en que tipo de estructura tiene un sujeto, y los con exito el tratamiento. Esta concepcion seria
sintomas especificos que hacen relacion al diag- sustituida por la idea de ser accesible al trata-
nostico psicopatologico idiografico. miento en el modelo psicodinamico.

Como respuesta del modelo psicoanalitico, la El trabajo diagnostico y terapeutico exige que
razon de ser del diagnostico psicodinamico es el sujeto reuna una serie dc criterios para ser
el vinculo diagnostico/ tratamiento. El diagnos- considerado accesible a un abordaje psicodi-
tico nos va a orientar en nucstro trabajo clinico. namico, es decir, sujeto para un encuadre psi-
En definitiva el proceso es unico. Hay una con- codinamico. Estos son: experiencia de males-
tinua interrelacion entre diagnostico e inter- tar psiquico, de sufrimiento que se traduce en
vencion. Las entrevistas iniciales y las tecnicas una demanda personal. Preguntarse por las
instrumentales se plantean como un momento causas de lo que le ocurre, incluida alguna
de intervencion terapeutico en si mismo y no teoria o representation sobre su malestar.
son solamente una oportunidad de realizar un Que el sujeto se sienta implicado o concerni-
chequeo en una lista vacia de sintomas. do por el problema. Significa la aceptacion
de que el o ella tiene algo que ver, alguna
En el modelo psicodinamico la focalizacion de participation o responsabilidad en lo que le
los problemas, la mayor direcccion en el proceso ocurre, aunque no este claramente represen-
de evaluacion y la brevedad de la intervencion, tada. Deseo de cambio y esperanza de recibir
hace que haya un tiempo para la definition ayuda, que hace viable el establecimiento de
diagnostica y un tiempo para la intervencion, un vinculo de confianza basica suficiente con
pero incluso, en estos casos la evaluacion no el clinico. La capacidad de pensar en terminos
esta ausente del proceso terapeutico y el proce- psicologicos y/o metaforicos. Capacidad inte-
so diagnostico hace sehalamientos de caracter lectual promedio o superior.
terapeutico. Esto hace obvio que el tiempo para
realizar un diagnostico no termina en una simple Ahora bien , el abordaje en el modelo psicodina-
valoracion sintomatica ni en una etiquetacion mico no es unidireccional, lo que quiere decir
de estructura; sino que a lo largo del trabajo que el clinico o evaluador debera de cumplir
clinico sigue la confirmation de como un sujeto tambien con ciertas caracteristicas. Lo princi-
ha acoplado ambos aspectos, en su pasado y en pal es que no hay que olvidar la condicion de
su situation actual. Por esto mismo se hablara persona del evaluador. Agregare que el clinico
con mas frecuencia de un trabajo clinico que de debio de haber construido a traves de su for-
trabajo diagnostico, porque el primero incluye el macion una sensibilidad unica para detectar los
proceso continuo de valoracion diagnostica y de efectos de estructura en el vinculo que ofrece el
intervencion terapeutica. sujeto con el que interviene, manteniendo las
exigencias eticas que caracterizan al encuadre
Es importante abordar un punto en lo que psicodinamico: respeto a la persona y compro-
respecta al diagnostico/tratamiento psicodina- mise con el cambio que el sujeto busca, a traves
mico; esto es que no todo mundo es sujeto de su propio autoconocimiento.

80 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
TECNICA PSICODINAMICA dinamica del sfntoma del paciente para no
plantear un trabajo terapeutico a los sintomas
En psicoanalisis nos referimos a un metodo DSMcuatreros , sino a un paciente concreto,
especffico, el metodo de conocimiento del idiosincratico, singular y unico en su malestar.
inconsciente, para lo cual la tgcnica es por la
asociacion libre. En el modelo psicodinamico La crftica que desde el psicoanalisis se hace,
esta idea se mantiene, pero se trabaja con es que estas gufas llegan a ser utilizadas como
otras tecnicas que van mas alia de lo verbal fines absolutos y no como medios para ser
y que pretenden objetivos mas focales. Toda completadas con otras perspectivas. Se han
tecnica que, aunque susceptible de tratamiento convertido para muchos en una especie de
psicometrico total o parcial, permite recoger esperanto de la salud mental , una lengua unica
respuestas subjetivas narrativas, expresivas o que homogeneiza y que no da lugar a ningun
graficas, puede ser utilizada desde el pun to de saber mas alia de la estadfstica.
vista psicodinamico. Los ejemplos clasicos son
las entrevistas libres y semi-estructuradas, las El problema de estas gufas es el concepto de
muy variadas y diversas tecnicas proyectivas, la salud mental que tras ellas se esconde. En el
autobiografia y Ios documentos personales, y momento actual, la preocupacion por la salud
toda tecnica de recogida de datos que utilice el mental de la comunidad , y a la vez el gasto
lenguaje natural del sujero. Ademas, lo clfnicos publico que esta conlleva, obliga a planes de
de orientation psicodinamica se sirven tambien reforma con un criterio prioritario: reducir
de tecnicas provenientes de otros modelos para gastos. Asf pues la psiquiatrfa mayor , las psi-
contrastar sus hipotesis de trabajo. cosis, sigue teniendo sus circuitos especfficos
asistenciales, pero la psiquiatrfa menor se ha
APORTE PSICODINAMICO A LA convertido en salud ptiblica.
CLASIFICACION PSICOPATOLOGICA
El psicoanalisis toma una postura abierta con
En la actualidad el CIE y el DSM son la dos respecto a las clasificaciones. Se plantea que no
clasificaciones nosologicas mas utilizadas a hay un salto cualitativo entre la nosologfa psi-
nivel internacional. Estas clasificaciones res- quiatrica clasica y la nosologfa actual. Ambas
ponden a criterios estadisticos y a una combi- comparten la especificacion de sintomas des-
nation de sintomas en un tiempo e intensidad criptivas. En conclusion, se acepta una clfnica
determinadas. Son gufas diagnosticas que se descriptiva, aunque su interes es construir la
formulan en funcion dc confirmaciones o estructura de los tipos clfnicos descriptivos.
refutaciones de investigaciones de intention
experimental y de estudios controlados. Es El psicoanalisis y el modelo psicodinamico se
perfectamente valida y util para los fines a preguntan por la estructura de funcionamien -
los que se dirige. Los clfnicos actuales, inde- to del sujeto. Las estructuras provienen de la
pendientemente del modelo tcorico al que infancia, del modo de posicionamiento ante
se adscriban o la bandera psiquiatrica que la castracion , entendida esta como lo que uno
ondeen , pucdcn servirse de ella, y de hecho siente que le falta, lo que no se tiene o posee,
lo hacen en su trabajo diario. Sin embargo, el aquello que desea tener y no es posible o se
modelo psicodinamico considera que, ademas, prohfbe. La castracion entendida desde un
se debe apuntar mas alia; a la comprension sentido mas amplio o riguroso siempre apunta

Psiquiatria dinamica 81
al reconocimiento de no estar completo y al nes del si mismo y del objeto). Esto ultimo , al
deseo. Las posiciones tomadas cn la infancia igual que las aportaciones generales de Otto
troquelan la estructura, y esta hace relation Kenberg se describiran mas adelante.
a los modos de funcionamiento globales de
un sujeto: cognitivo, emocional, relacional , Un psiquiatra aleman llamado Hoffmann pro-
social , sexual, etcetera; todo aquello con lo que pone un diagnostico psicodinamico operacio-
el sujeto vive y se configura, y que va a entrar nalizado, que es un novedoso e interesante
a formar una parte significativa en la direction sistema disenado y orientado a la exploration de
de la cura o del trabajo terapeutico. adultos que cuenta con cinco ejes (Experiencia
del paciente con la enfermedad y las condiciones
El objetivo de la cura y en la relacion terapeutica , previas al tratamiento; Valoracion del cstilo rela-
el diagnostico de estructura guia al profesional cional del paciente; Conflictos intrapsiquicos;
de forma que lo hara tomar una decision. Las Nivel de integration estructural y Diagnostico
clasificaciones son necesarias porque diagnosticar Sindromico, segun CIE-10/ DSM-IV).
es hallar la especie general dentro de la cual se
inscribe la singularidad del caso. For lo mismo, PERSPECTIVAS
un buen psicoanalista y un buen psicoterapeuta
dinamico las conocen , las utilizan, pero han El psicoanalista vasco Etxegoyen dice que es
solicitado que se incorpore un eje donde codi- dificil predecir el futuro del psicoanalisis por
ficar los factores dinamicos. Estas formuiaciones la vitalidad que desarrolla, por las discusiones,
enriquecerian la comprension de los sujetos y e incluso, divisiones que se generan dentro del
ayudarian a focalizar los objetivos terapeuticos. propio movimiento que le imprimen la capa-
De lo contrario, la sola utilization del DSM cidad de reflexion critica necesaria para avan-
aporta diagnostics de homogeneidad , no de zar. Por otra parte, la expansion del mismo
singularidad. El DSM es un libro sobre trastor- a geografias culturales tan diversas, transidas
nos, no un libro que describe personas. por diversas culturas cientificas asociadas con
lenguajes distintos, con metodologias y tec-
La clasificacion en la psicopatologfa dinami- nicas diversas, explica la riqueza de revisiones
ca clasica se organiza en tres niveles cuaii - y reformulaciones que se hacen y continuan
tativamente diferentes ( psicosis, perversion , haciendose a este modelo conceptual.
neurosis) segun la estructura , aunque se haya
debatido la hipotesis de un continuum bajo LIMITACIONES DEL MODELO
la teoria de la enfermedad unica, y deriva de PSICODINAMICO
los presupuestos teoricos ya expuestos y en la
investigation de los mismos a traves de los El psicoanalisis no aporta conocimientos biolo-
casos clinicos. Desde el punto de vista de la gicos o sociologicos, dos grandes grupos de cien-
teoria de las relaciones de objeto internalizadas cias con las que sc relaciona. Podra proporcionar
se asumen tres niveles de organization de la apuntes, datos, hipotesis, modelos, metaforas a
personalidad ( neurotica, limite y psicotica) esas ciencias y recibirlos de ellas, pero esas apor-
con base en las caracteristicas que derivan de taciones psicoanalfticas no tendrian el caracter
tres criterios ( nivel funcional del juicio de rea- de datos cientfficos (comunicables y verificables)
lidad, operaciones dcfcnsivas predominantes, hasta no haber sido procesadas por la metodolo-
cualidad de la integration de las represcntacio- gfa especifica de esas ciencias.

82 SEMIOLOGIA PSIQUlATRICA
18

Mecanismos de defensa

CONCEPTO que aportan los sentidos, eliminando la rea-


lidad externa. Puede usarse tanto en estados
Son barreras que construye el Yo que le per- normales como patologicos. Por ejemplo, un
miten rechazar ciertos impulsos o solucionar paciente con trastorno limite de la personali-
los conflictos originados por la oposicion de dad quien se da cuenta que sus pensamientos
las exigencias de cada una de las instancias sobre otra persona, en un momento u otro,
psiquicas; estos mecanismos son usados por son opuestos por completo a los que el habia
el Yo en su lucha contra conflictos intrapsf - tenido otras veces, pero su memoria no tiene
quicos, extrapsfquicos o ambientales. Freud relevancia emocional y no puede influir en la
emplea por primera vez este termino en 1894, manera en que siente ahora .
no es hasta varios anos despues que su hija
Anna los desarrolla explicativamente con mas Distorsion: remodelar profundamente la rea-
profundidad. lidad externa para adaptarla a las necesidades
internas (ideas megalomanas falsas, alucina-
Las defensas pueden agruparse jerarquica- ciones, realizacion delirante de deseos) y se
mente segun el grado relativo de madurez que utilizan sentimientos de superioridad o entidad
se asocia a ellas. Las defensas narcisistas son delirantes. Por ejemplo, un estudiante que tiene
las mas primitivas; aparecen en los ninos y calificaciones regulares en matematicas y que
en los adultos con alteraciones psicoticas. Las altera la realidad pensando que tiene calificacio-
defensas inmaduras son frecuentes en los ado- nes excelentes que le pueden dar un premio en
lescentes y en ciertos pacientes no psicoticos. un concurso escolar regional.
Las defensas neuroticas se detectan en pacien-
tes obsesivo -compulsivos o histrionicos, asi Proyeccion: percibir y reaccionar contra los
como en pacientes sometidos a estres. impulsos internos inaceptables y a sus deri-
vaciones como si fueran ajenas a uno mismo.
CLASIFICACION En un nivel psicotico, este mecanismo se
convierte en un autentico delirio contra la
Defensas narcisistas realidad externa e incluye tanto la percep-
cion como mecanismos ajenos de los propios
Negacion: el paciente trata de evitar el reco- sentimientos, es decir, la actuacion derivada
nocimiento de algun aspecto doloroso de la de dicha percepcion (delirio paranoide psico-
realidad mediante la negacion de los datos tico). Los impulsos pueden derivarse del Elio

83
o del Superyo (recriminaciones alucinatorias), impulsos agresivos inaceptables contra ios
aunque pueden modificarse durante el proce- demas se trasforma en autorreproche y quejas
so. De ahi se desprende que, segun el analisis de dolor, enfermedades somaticas y neuras-
freudiano de las proyecciones paranoides el tenia. La hipocondria permite eludir respon-
impulso de la libido homosexual se trasforma sabilidades, evitar la culpabilidad y liberar
en odio y despues se proyecta sobre el objeto impulsos instintivos. Como las introyecciones
del impulso homosexual inaceptable. Por hipocondriacas son ajenas al Yo, la persona
ejemplo, un nino que esta en el zoologico que las sufre experimenta disforia y sensacion
con su abuelo y le dice que se vayan del sitio de afliccion . Por ejemplo, una persona que
donde estan por que el abuelo le tiene miedo a acaba de perder a su padre y que exagera los
los leones, cuando en realidad el que les tiene sintomas de una cefalea agregando que tiene
miedo es el nino. nausea , mareos y lumbalgia.

Defensas inmaduras Introveccion: internalizan las cualidades de


/

un objeto. Aunque es vital en el desarrollo,


Actuacion (' acting out ): expresar un deseo cumple tambien funciones defensivas especi-
o impulso inconsciente a traves de la accion ficas. Cuando se usa como defensa, permite
para evitar el reconocimiento de los afectos eliminar las diferencias entre sujeto y objeto.
que lo acompanan. La fantasia inconsciente Mediante la introveccion del objeto amado se
actua mediante conductas impulsivas que evita la conciencia dolorosa de la separacion o
gratifican el impulso en vez de prohibirlo. La la amenaza de la perdida. La introyeccion de
actuacion implica que se da salida al impulso un objeto temido permite evitar la ansiedad
de manera sistematica para evitar la tension mediante la internalizacion de las caracterfs-
que se derivaria si se pospone dicha expresion. ticas agresivas del objeto, que quedan asi bajo
Por ejemplo, una mujer celosa que al ver a su control de uno mismo. Un ejemplo clasico es
esposo platicando con otra mujer pasa al lado la identificacion con el agresor. Tambien pue-
de ellos ignorandolos e inmediatamente saluda den permirirse identificaciones con la victima,
en forma efusiva a un conocido. en cuyo caso se adoptan las cualidades de
autocastigo de los objetos y se incorporan al
Bloqueo: inhibir o bloquear transitoriamente propio yo como un sintoma o rasgo de carac-
el pensamiento. Tambien puede alterar los ter. Por ejemplo, un nino que tiene miedo de
afectos o los impulsos. El bloqueo se asemeja cruzar el patio de su casa en la noche porque
a la represion, pero difiere en que la tension pueden aparecer fantasmas y para disminuir o
surge al inhibirse el impulso, el afecto o el anular esta ansiedad, cruza el patio haciendo
pensamiento. El ejemplo seria una estudiante muecas y gestos como si el fuera un fantasma.
que reprueba su examen profesional y bloquea
transitoriamente su pensamiento actuando Conducta pasiva-agresiva: expresar la agre-
como si nada hubiera pasado durante algunos sividad hacia los demas de forma indirecta
minutos u horas. mediante la pasividad, el masoquismo y diri-
giendola a uno mismo. Son manifestaciones
Hipocondria : exagerar la enfermedad con de esta conducta los fracasos, la falta de reso-
un proposito evasivo o regresivo. El reproche lution y las enfermedades que afectan mas
producido por un duelo, la soledad o los a otros que a uno mismo. Por ejemplo, una

84 SEMIOLOGIA PSIQUlATRICA
mujer que discute con su marido y horas des- hacia formas somaticas previas cuando se
pues se muestra indiferente o incluso sumisa enfrenta a conflictos no resueltos. Por ejem-
asumiendo la culpa del problema a pesar de plo, un estudiante que ante un examen dificil
que no sea asi. que le provoca ansiedad, reacciona a esta pre-
*
sentando un cuadro diarreico.
Fantasia esquizoide: escudarse en una retirada
autista con el fin de resolver un conflicto u Defensas neuroticas
obtener una gratificacion, se evitan las rela-
ciones interpersonales y las excentricidades Control: intentar regular los acontecimientos
alejan a los demas. El individuo no cree com- o los objetos del entorno para minimizar la
pletamente sus fantasias ni insiste en desarro- ansiedad y resolver los conflictos internos. Por
llarlas. For ejemplo, un hombre que pierde su ejemplo, una esposa celosa que por telefono
trabajo y se aleja de sus amistades cercanas marca varias veces al dia al esposo tratando de
para evitar dar pormenores de la situacion , y tenerlo siempre localizado, disminuyendo su
por otro lado, obtiene el interes verdadero de ansiedad cada vez que lo llama y este contesta.
estas amistades por la situacion desvalida en la
que se encuentra. Desplazamiento: trasladar la catexis de una
emocion, de una idea o un impulso de un obje-
Regresion: intentar retrotraerse a una fase to a otro semejante al original en algun aspecto
anterior de la libido para evitar la tension y o cualidad. Permite la representacion simbolica
el conflicto planteados en la actualidad del de la idea u objeto original por uno con una
desarrollo. Refleja la tendencia basica de con- catexis reducida que provoca menos malestar
seguir la gratificacion instintiva de un periodo que el original. Por ejemplo, una mujer con
de desarrollo inferior. La regresion puede fantasia sexual de tener relaciones con dos
tambien ser un fenomeno normal, ya que es hombres a la vez y que en lugar de hacerlo le
imprescindible cierta cantidad de regresion pide al esposo que utilice un juguete sexual
para conseguir relajarse, dormir o alcanzar durante la relacion.
un orgasmo en la relacion sexual, la regresion
tambien se considera como un factor esencial Externalizacion: tendencia a percibir en el
del proceso creativo. Por ejemplo, un nino de mundo y los objetos externos elementos de la
cuatro anos de edad que controlaba esfmteres personalidad propia, como impulsos instin-
y posterior a que su mad re tiene otro bebe al tivos, los conflictos, los cambios de humor,
que le dedica mayor tiempo y cuidado, pierde las actitudes y los modos de pensamiento. La
este control adquirido y se comporta como un externalizacion es un termino mas general
nino de dos anos de edad. que la proyeccion. Por ejemplo, una persona
que deposita en su mascota cualidades que el
Somatizacion: convertir los dcrivados psi- tiene, mencionando que su perro se parece a
quicos en smtomas corporales, tendiendo a el en la manera en que defiende lo que quiere,
reaccionar con manifestaciones somaticas, por ejemplo, su hogar.
en lugar de manifestaciones psiquicas. En la
desomatizacion , el afecto y la razon sustituyen Inhibicion: limitar o renunciar consciente-
las respuestas somaticas infantiles; en la reso- mente a alguna de las funciones del Yo,
matizacion, el individuo sufre una regresion individualmente o combinadas, para eludir

Mecanismo de defensa 85
la ansiedad producida por un conflicto con Disociacion: modificar temporal , pero drasti-
los impulsos instintivos, el Superyo o las camente el caracter del individuo o el sentido
fuerzas o figuras del entorno. Por ejemplo, un de la identidad personal para evitar el males-
hombre masoquista que quiere que su mujer tar emocional, por ejemplo, los estados de
lo golpee durante el acto sexual, pero que al fuga y las reacciones de conversion histerica.
mismo tiempo le causa culpa , y para evitar la Tambien puede darse en conductas contrafo-
ansiedad producida decide conscientemente bicas, en el trastorno disociativo de la iden-
no tener relaciones sexuales. tidad , en el consumo de sustancias o en los
estados religiosos euforicos. Un ejemplo es un
Intelectualizacion: usar en exceso los procesos adolescente que se siente triste, porque termi-
intelectuales para evitar experiencias o expresio- no un noviazgo y ahora consume drogas esti-
nes afectivas, se da enfasis indebido a lo inani- mulantes para sentirse mejor ammicamente.
mado para evitar la intimidad con las personas,
se fija la atencion en la realidad externa para Formacion de reaction: transformar un impulso
evadir la expresion de los sentimientos intimos inaceptable en su contrario. Es caracterfstico de
y se hace excesivo hincapie en detalles irrele- las neurosis obsesivas, aunque puede aparecer
vantes para evitar la percepcion del conjunto. en otras formas de neurosis. Si este mecanismo
La intelectualizacion esta muy asociada con se utiliza con frecuencia en las primeras etapas
la racionalizacion. Por ejemplo, un paciente del desarrollo del Yo, puede convertirse en un
que se enamora y que constantemente se esta rasgo de caracter permanente, como ocurre en
dando explicaciones de que lo que siente se el caracter obsesivo. Por ejemplo, un hombre
debe simplemente a la emocion de tener una esta cansado y molesto porque la hija de su
nueva novia , pero con el paso de los di'as eso va sirviente le rompio unos papeles importantes y
a cambiar, porque el enamoramiento es un pro- desea aventarla por la ventana y al llegar el, su
ceso fisiologico que dura unas cuantas semanas. mama la sienta cerca de la ventana y el va y se
sienta junto a la nina para cuidarla por miedo a
Aislamiento: escindir o separar una idea del que en verdad se caiga.
afecto que lo acompana, que se reprime, el
aislamiento social se refiere a la ausencia de rela- Represion: eliminar o expulsar de la con-
ciones objetales. Por ejemplo, una persona que se ciencia la idea o sentimiento. La represion
va a casar y que al hablar de su boda lo hace fria- primaria se refiere a la detention de las ideas
mente, reprim iendo la emocion que siente y que y los sentimientos antes de que alcancen la
le causa ansiedad por la cercama de la misma. conciencia ; la represion secundaria elimina de
la conciencia lo que ya ha alcanzado el nivel
Racionalizacion: ofrece explicaciones racio- consciente. El material reprimido no se olvida
nales para intentar justificar actitudes, creen- en realidad , sino que sigue presente en las
cias o conductas que de otro modo serian conductas simbolicas. Esta defensa difiere de
inaceptables. Los motivos subyacentes suelen la supresion por la inhibition consciente de los
ser de caracter instintivo. Por ejemplo, una impulsos que llega a conseguir que se pierdan
mujer tiene la creencia de que en su casa hay los objetivos deseados, no solo que se pospon-
fantasmas, da explicaciones sobre su existencia gan. En la represion se bloquea la percepcion
basada en informacion obtenida de algun libro consciente de los instintos y sentimientos. Por
poco serio. ejemplo, una adolescente que siente atrac-

86 SEMIOLOGIA PSIQUlATRICA
cion hacia su mejor amiga y reprime este Ascetismo: eliminar los efectos placenteros de
sentimiento mandandolo al inconsciente sin las experiencias. Existe una carga moral que
dejarlo salir por la ansiedad que le produce. asigna valores a los placeres especificos. La
gratificacion se obtiene a traves de la renuncia.
Sexualizacion: dotar de significacion sexual a un El ascetismo se refiere contra todo poder basico
objeto o a una fiincion que no la tenia, o que la que se percibe de manera consciente. Por ejem-
tenia en un grado menor con el fin de protegerse plo, un sacerdote que renuncia a su libertad de
contra la ansiedad asociada con los impulsos pro- tener relaciones sexuales al hacer un voto de cas-
hibidos y sus derivaciones. Por ejemplo, darle a tidad, obteniendo gratificacion moral al hacerlo.
una fruta determinada como una granada cierto
significado erotico por su color y su sabor. Humor: usar el humor para expresar los senti-
mientos y las ideas sin sufrir malestar personal
Defensas maduras ni producir un efecto desagradable en los demas.
Permite al individuo que tolere, o incluso, se
Altruismo: utilizar un servicio intelectualmen- detenga en lo que es demasiado terrible para
te gratificante y constructivo para vivir una soportar; se diferencia del caracter chistoso ,
experiencia falsa. Engloba reacciones benignas que es una forma de desplazamiento que con-
y constructivas. El altruismo se diferencia lleva a la distraction del elemento afectivo. Por
de la renuncia altruista, en la que se produce ejemplo, un paciente que se mofa de su suerte
una renuncia a la gratification directa y a las al no encontrar trabajo en el lapso de un mes.
necesidades instintivas para favorecer las nece-
sidades del otro, en detrimento de uno mismo Sublimacion: alcanzar la gratificacion de los
y la satisfaction solo se experimenta de forma impulsos y el mantenimiento de los objeti-
vicaria, mediante la introyeccion. Por ejemplo, vos, pero sustituyendo un objetivo u objeto
un paciente que acaba de robar una cartera y al socialmente reprobable por otro que no lo es.
sentir culpa regala una dotation de alimentos a La sublimacion permite la canalization de los
un albergue para sentirse bondadoso. instintos, en lugar de bloquearlos o desplazarlos.
Los sentimientos se reconocen, se modifican y se
Anticipacion: anticipar de modo realista o pla- reorientan hacia un objetivo o proposito signifi-
nificar un malestar intimo futuro. El mecanis- cativo, lo que produce una satisfaction instintiva
mo esta relacionado con los objetivos e implica modesta. Por ejemplo, una persona que tiene el
una cuidadosa planificacion y una anticipacion impulso de golpear a alguien y que sublima este
afectiva prematura, pero realista de las expe- deseo socialmente reprobable, al trabajar con
riencias calamitosas y potencialmente doloro- mas ahfnco encontrando placer en lo que hace.
sas. Por ejemplo, un hombre al observar que la
relation con su esposa lo esta conduciendo al Supresion: posponer de manera consciente
divorcio y empieza a planificar su vida futura o semiconsciente un impulso o un conflicto
ya separado de ella, comprando otro departa- consciente. El tema se suprime deliberada-
mento y amueblandolo para vivir ahi cuando mente, pero no se elude. Se reconoce cierto
se tenga que ir de su casa y al mismo tiempo ir malestar, pero se minimiza. Un hombre que
anticipando las reacciones emocionales que va siente atraccion fisica hacia su cunada, lo hace
a vivir cuando esto suceda para lograr dismi- consciente y decide reprimir esta atraccion por
nuir la ansiedad que le produce. ser socialmente inaceptable o mal visto.

87
Mccanismo de defensa
19

La personalidad:
semiologia y patologia

INTRODUCCION pensar de la manera mas elaborada y tambien


de la manera mas espontanea.
La razon por la que hablaremos de este rema en
un libro de semiologia psiquiatrica, es porque Se ha definido al ser humano de maneras
a lo largo de la practica clinica el psiquiatra diferentes a lo largo de la historia. Los griegos
(ya sea en formacion o titulado) se dara cuenta lo defiman como un ente natural. Los roma-
que llega un punto en el cual ciertos diagnos- nos hablaban de un ente humanizado. En el
ticos son insuficientes tan to para el abordaje oscurantismo se concebfa que su naturaleza
diagnostico como para el tratamiento. Tal es venia de la divinidad. En el renacimiento se
el caso de los diagnostics de los trastornos aseguraba que el ser humano se compoma de
de la personalidad, que en repetidas ocasiones dos sustancias: lo material y lo espiritual. Kant
descubrimos como un mismo paciente puede y Hegel hablaban del ser humano como un
cumplir varios requisitos para distintos tras- receptaculo de la razon. El darwinismo propu-
tornos. Ademas esta comprobado que en una so una vision natural / biologisfsta, que despues
institution y en un consultorio, los pacientes origino el existencialismo; el hombre sale de la
con enfermedades del caracter o mas bien etapa de fusion con la madre para enfrentarse
dicho, alteraciones graves en la personalidad a la vida y a la muerte. Con Darwin se creyo
son los que en general llamamos pacientes que la ciencia sustituiria a la religion e iba a
dificiles y se dificulta su abordaje. Por eso, una resolver todos los problemas, pero se abrieron
alternativa para tratar y sobre todo, entender a defmitivamente mas preguntas.
los pacientes con alteraciones del caracter es el
comprender bien que es la personalidad para Las diferencias humanas estan ampliamente
despues brindar un tratamiento estructural. matizadas por la cultura, un mismo individuo
nunca se comporta igual en diferentes ambitos.
EL SER UN SER HUMANO A traves de las epocas y en la medida que nos
acercamos a la modernidad, encontraremos que
El ser humano no es un grupo social ni el a cada paradigma roto, se desarrollo una postura
resultado de un sistema educativo, el ser filosofica guiada por sus deseos de adecuarse a
humano es el mas refinado y primitivo a la la epoca, preponderando siempre su necesidad
vez, el mis simple y complicado, y es capaz de de mantener la individualidad . Por medio de

89
nuestra sensibilidad individual luchamos por estremecen. Son con lo que vemos lo invisible;
representar y expresar el animo creador en son los momentos de ternura que a veces exte-
cada cosa que hacemos, desde la expresion riorizamos. A1 comunicar los sentimientos,
artfstica hasta el mismo pensamiento. al verbalizarlos, nos hacemos humanos, nos
volvemos aptos para comprender y generar
LOS SENTIMIENTOS simbolismos; al autoconscenciar el mundo se
vuelve significativo y creativo.
Los sentimientos son fenomenos afectivos muy
diffciles de definir. Podriamos definirlos como LAS EMOCIONES
estados interiores que acompanan nuestra con-
ducta y nuestros pensamientos como una Las emociones son una experiencia o estado
conciencia sorda e implfcita. Se distinguen de mental que se caracteriza por un sentimiento
los fenomenos intelectuales y volutivos por su intenso acompanado por una expresion moto-
inmediatez. ra. Son un estado de la conciencia total y pue-
den estar suscitados por situaciones sociales o
Los sentimientos se mueven en extremos psicologicas. Son expresiones dinamicas de los
opuestos y perduran. Resultan de experiencias instintos, pudiendo emanar de la conciencia o
afectivas, en especial de agrado o desagrado, del inconsciente, como predisposiciones inna-
con referenda a un objeto, persona o idea abs- tas de organizaciones sensoriales y corporales.
tracta y que no tienen relacion con las carac-
teristicas de una verdadera emocion. Se trata Las emociones motivan la conducta y los
de una predisposicion adquirida hacia ciertos vfnculos. Segtin como manejamos las emocio-
tipos de accion y afectos, compuesta princi- nes, es que pueden ser iniciadoras de accion ,
palmente de ideas y sensaciones de objetos y aumentando el nivel de actividad del organis-
sujetos conocidos, derivados de experiencias mo. Las emociones pueden estar condicionadas
afectivas. Los estudios de imagen funcional por estfmulos externos como internos.
han comprobado que esta serie de procesos se
localizan en los circuitos de la memoria rever- Los psiquiatras dcbemos vincular las emocio-
berante en el hipocampo. nes con la conducta y lograr asociarlas con
el nivel y forma en que influyen en esta, asi
Existen dos tipos de sentimientos: como la manera en la que afectan a la persona.
1. Los inferiores que estan relacionados Las emociones existen desde que nacemos y el
con las funciones vitales (alimentacion, pensamiento se estructura u organiza, entre
reproduction) y se les ha asimilado con otras cosas, con el afan de darle sentido a las
placeres y dolores fisicos. experiencias emocionales del individuo.
2. Los superiores asociados con la esti-
mation de valores, la comprension, la Las emociones hacen que ciertos estfmulos
contemplation. Estos ultimos pueden set generen un resultado particular. Son necesarias
intelectuales, morales y esteticos. para comprender muchas actitudes y entender
los efectos que determinan al individuo en
Los sentimientos significan el magico roce de momentos cumbre de su existencia. Cuando
la belleza, son la respuesta a la llamada que logramos expresar una emocion se nos aclara
se les hace desde afuera; donde vibran y se en nosotros mismos y nos enriquecemos.

90 SEMIOLOGIA PSIQUlATRICA
EXISTO Y LUEGO PIENSO la intensidad del humor. Esto depende de la
constitution del individuo.
El antiguo pensamiento de Rene Descartes
que dictaba: pienso y luego existo, queda El temperamento se manifiesta constantemen-
atras. Tal y como dice Damasio en El error te en las estructuras psiquicas y somaticas,
de Descartes, el pensamiento empieza a desa- modificando en cierto modo la naturaleza ,
rrollarse desde la infancia, como resultado de la intensidad y la direction de todas las reac-
las interacciones afectivas, tanto gratificantes ciones del individuo y su respuesta a ciertos
como frustrantes, que se dan entre la madre estimulos en situaciones especificas.
y el bebe. La capacidad de anticipacion y la
tolerancia a la frustracion que desarrolla el CARACTER
bebe son precursores de procesos mentales
primitivos que, finalmente, culminan en la El caracter se va formando gradualmente
formacion de ideas, pensamiento y lenguaje. durante la vida y en el curso del desarrollo
El pensamiento es una de las formas en que permite al individuo plasmar rasgos de forta-
el individuo le da sentido a sus primeras leza, tenacidad , curiosidad y creatividad como
experiencias, que tienden a ser irracionales, partes importantes y de gran utilidad en su
sensoriales, afectivas e indescifrables. Pensar es comportamiento diario. Las bases esenciales
afirmar una realidad emocional pero inicial- del caracter quedan asentadas en los primeros
mente sensorial. arios de vida. Los acontecimientos ulteriores
solo pueden modificar, pero no cambian los
La sensation o el sentir esta dirigido a las rasgos establecidos en esa epoca . Se forma
emociones o estados afectivos que se organizan mediante presiones e influendas ambientales,
en ideas o grupos de ideas que son procesos sociales e internas, se desdobla y expresa con-
representativos o simbolicos de las cuales se forme emergen situaciones vitales.
realiza el pensar.
El caracter se ha llegado a utilizar para clasifi-
TEMPERAMENTO car a las personas. Se ha dicho que el caracter
se hace tan solo evidente en la biografia que
Cuando hablamos de personalidad existen abarca el curso de una vida, con sus posibili-
infinidad de teorias que explican la formacion dades y decisiones. La genesis de la formacion
de la misma; sin embargo, hay una teoria individual del caracter se determina por el
que, en lo personal, la considero tanto simple impacto de las experiencias vitales y aquellas
como abarcativa, y esta es la teoria del tempe- derivadas de la cultura sobre el temperamento.
ramento y el caracter, ya que la personalidad se
constituye por el temperamento y el caracter. En resumen , en un ambiente que en apa-
riencia es igual para todos, cada uno tendra
El temperamento es la materia constitucional un tipo de reaction que estara manifestando,
con la que se nace; es el hardware. Se refiere a entre otros elementos, el caracter. Goethe
los fenomenos caracteristicos de la naturaleza escribio: Debes empezar por el ancho mar.
emocional de un individuo, incluyendo su Alii esta el origen , en lo pequerio; alii es donde
susceptibilidad a la estimulacion emocional, se va haciendo uno grande y preparando para
su fuerza habitual , su velocidad de respuesta, grandes hechos .

Lc7 personal ideld : semiologia y patologia 91


DEFINICIONES DE PERSONALIDAD parten de una integracion de elementos, pero
consideran que la organizacion se realiza segiin
Definir personalidad es ana de las cosas mas el entorno en el que habita el individuo.
diffciles. Primcro que nada porque en el con-
cepto popular la gente dice: Tienes mucha Los estudios sobre la personalidad abarcan
personalidad ... Esa mujer no tiene persona- dos grandcs temas: el funcionamicnto intra-
lidad , etcetera . Cuando realmente esta idea personal (intrapsiquico, no es observable en
seria mas compatible con la palabra temple forma directa) y las diferencias individuals
o distintivo. Definir personalidad nos lleva a (los rasgos que hacen que una persona sea
que hay tantas definiciones como autores se diferente a otra).
han dedicado a estudiarla . Considero oportu-
no que hablemos de ciertas teorias y el lector TEORIA DE LOS RASGOS
decide cual es la que mas le place.
La teorfa de los rasgos dice que todos posee-
La personalidad es una construccion psicolo- mos ciertas caracteristicas en mayor o menor
gica que hace referencia al conjunto de carac- grado. La teorfa de la personalidad de los ras-
teristicas de una persona. Se ha definido a la gos de Raymond B. Cattell esta fundada en la
personalidad como la organizacion dinamica tecnica estadfstica del analisis factorial y sirve
de los sistemas psicoffsicos que determina una de puente de union entre las teorias clfnicas y
forma de pensar y de actuar. Esta organiza- las experimentales.
cion es unica en cada sujeto en su proceso de
adaptacion al medio. El elemento estructural basico en su teorfa
es el rasgo. El rasgo representa tendcncias
El aspecto dinamico de la personalidad refleja reactivas generates y nos indica caracteristicas
que cada individuo se encuentra en cons- de conducta del sujeto que son relativamente
tante intercambio con el medio, que solo es permanentes. El rasgo implica una configura-
interrumpido con la muerte. En cuanto a las cion y reguiaridad de conducta a lo largo del
formas de pensar y de actuar, muestran que la tiempo y de las situaciones. Algunos rasgos
personalidad tiene una vertiente interna (pen- pueden ser comunes a todos los individuos,
samiento) y una vertiente externa (conducta). y otros pueden ser exclusivos de un indi-
viduo. Ciertas caracteristicas pueden estar
De todas formas, los especialistas han esta- determinadas por la herencia, otras por el
blecido distintos tipos de definiciones para el ambiente. Algunos rasgos estan relacionados
concepto de personalidad. Asf nos encontra- con motivos, que son los rasgos dinamicos,
mos con las definiciones aditivas que se cons- y otros guardan relation con la capacidad y
truyen con base en la suma de un conjunto de el temperamento. Podemos establecer una
caracteristicas; las integradoras, que resaltan el distincion entre los rasgos superficiales: son
caracter organizado y estructurado de esa adi- expresivos de conductas, que superficialmente
cion ; las jerarquicas, que admiten la estructura pueden aparecer unidas, pero que de hecho
integrada de los elementos que conforman no varfan conjuntamente ni tienen una rafz
la personalidad, pero estipulan la preponde- causal comun . Estos rasgos pueden ser des-
rance de ciertos elementos sobre otros; y las cubiertos a traves de metodos subjetivos. Los
definiciones de ajuste al medio, que tambien rasgos fuente o profundos: son expresivos de

92 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
una relacion de conductas que varfan conjun- transitorias es el estado de animo, si alguien
tamentc, de modo que forman una dimension estaangustiado en determinado momento, su
de personalidad unitaria e independientc. conducta estara influida por el estado de ansie-
Para descubrir cstos rasgos se ha de acudir dad experimentado en ese momento.
a los procedimientos estadisticos del analisis
factorial. Segun Cattell hay tres fuentes de PSICODINAMICA
datos para descubrir estos rasgos profundos:
los procedentcs de la vida, los del cuestionario Desde la perspectiva psicodinamica se dice
y las de las pruebas objetivos. que la personalidad es el resultado de las inte-
Cattell distingue entre ergios y sentimientos. racciones entre el Elio y el Superyo, a traves
Ergios: son facto res que reflejan las fuerzas del Yo. Ademas de que los mecanismos de
de los impulsos biologicos innatos. defensa permiten dichas interacciones de una
Sentimientos: son factores que reflejan manera satisfactory para el individuo.
pautas de conducta determinadas por el
ambiente. GORDON ALLPORT

Un ergio es una tendencia innata a reaccionar Uno de los grandes estudiosos de la personalidad
de una forma espedfica ante ciertos objetivos. Lie Gordon Allport, quien decia que una de
La expresion externa puede haber sido afecta- las cosas que motiva a los seres humanos es la
da por el proceso de socializacion , pero existc tendencia a satisfacer necesidades biologicas de
un marcado caracter innato , teniendo en supervivencia y llama funcionamiento oportu-
cuenta que estos ergios van asociados a cuali- nista. Senala que este funcionamiento se carac-
dades emocionales y objetivos biologicos que teriza por su reactividad, orientacion al pasado y,
permanecen constantes en diversas culturas. por supuesto, tiene una connotation biologica.

Los sentimientos tienen su fuente en institu- Pero Allport crefa que el funcionamiento opor-
ciones sociales como la familia o la escuela. tunista era algo relativamente poco importante
Representan pautas de actitudes no innatas para entender la mayor parte de los compor-
sino adquiridas. tamientos humanos. Casi todos los compor-
tamientos humanos, decia, estan motivados
Una misma conducta puede ser expresion por algo muy diferente -funcionamiento como
de diversas actitudes que se relacionan con forma expresiva del Self (si mismo)- lo que
sentimientos y ergios muy diversos. Ls decir, llamo funcionamiento propio. La mayorfa de
una sola conducta puede dar satisfaction a las cosas que hacemos en la vida es.. . juna
impulsos muy diversos. cuestion de ser lo que somos! LI funciona-
miento propio se caracteriza por su tendencia
Segun Cattell los rasgos estan determ ina - a la actividad , su orientacion al futuro y que
dos por la influencia de la herencia y del es psicologico.
ambiente. La conducta del individuo ante una
situacion depended de los rasgos de su per- Ya que Allport puso tanto enfasis en el Self o si
sonalidad pertinentes a dicha situacion y de mismo, tenia que ser lo mas preciso posible con
otras variables transitorias que tambien pue- su definition. Lo hizo desde dos direcciones,
den intervenir. Un ejemplo de estas variables fenomenologica v funcionalmente.

La personalidad : semiologia y patologia 93


Primero, desde una perspectiva fenomeno- nombre! Seras la misma persona cuando te
logica, serfa el Self como algo que se expe- ^
levantes manana ? Claro que si. Desde luego,
rimenta, que se siente. Allport sugirio que el asumimos esta cuestion.
Self esta compuesto por aquellos aspectos de
la experiencia que percibimos como esenciales La Autoestima se desarrolla entre los dos y
(algo opuesto a lo incidental o accidental), los cuatro anos de edad. Tambien llega un
calido (o querido , opuesto a emocionalmen- momento donde nos reconocemos como
te frio) y central (como opuesto a periferico). seres valiosos para otros y para nosotros mis-
mos. Esta circunstancia esta mtimamente
Su definicion funcional se convirtio en la teo- ligada al desarrollo continuo de nuestras
rfa del desarrollo por si misma. El Self tiene competencias.
siete funciones, las cuales surgen en ciertos
momentos de la vida. La Extension de uno mismo (extension del
Sensacion del cuerpo. Self ) se desarrolla entre los cuatro y seis anos
Identidad propia. de edad . Algunas cosas, personas y eventos
Autoestima. a nuestro alrededor tambien pasan a ser
Extension de uno mismo. centrales y calidos; esenciales para nuestra
Autoimagen. existencia. Algunas personas se definen a si
Adaptacion racional. mismas en virtud de sus padres, esposas o
Esfuerzo o lucha propia { propriate) . hijos; de su comunidad , institucion o nacion.
Otros hallan su identidad en una actividad:
La sensacion corporal se desarrolla en los pri- soy un psiquiatra, un estudiante o un obrero.
meros dos anos de vida . Tenemos un cuerpo, Algunos en un lugar: mi casa, mi ciudad .
sentimos su cercanfa y su calidez. Tiene sus
propios Ifmites que nos alertan de su existen- La Autoimagen (imagen de uno mismo) tam-
cia a traves del dolor y la injuria , el tacto o el bien se desarrolla entre los cuatro y seis anos.
movimiento. Allport haci'a gala de una demos- Esta serfa el reflejo de mf ; aquel que los
tracion en este aspecto del Self: imaginemos demas ven , la impresion que proyecto en los
que escupimos dentro de un vaso y... jluego lo demas, mi tipo , mi estima social o estatus,
bebemos! < Que pasa ? dondc esta el problema ? incluyendo mi identidad sexual. Es el principio
^
jDesde luego es la misma cosa que nos traga- de la conciencia; del Yo Ideal y de la persona .
mos todos los dfas! Pero, por supuesto ha salido
de dentro de nuestro cuerpo y se ha vuelto algo La Adaptacion racional se aprende predomi-
extrano y, por tanto, ajeno a nosotros. nantemente entre los 6 y 12 anos. El nino
empieza a desarrollar sus habilidades para
La identidad propia (del Self; de uno mismo) lidiar con los problemas de la vida de forma
tambien se desarrolla en los primeros dos racional y efectiva.
anos de vida. Hay un momento en nuestra
vida donde nos consideramos como entes El Esfuerzo o lucha propia usualmente no
continuos; como poseedores de un pasado, un empieza hasta despues de los doce anos. Serfa
presente y un futuro. Nos vemos como entes la expresion de mi Self en terminos de metas,
individuals, separados y diferenciados de los ideales, planes, vocaciones, demandas, sentido
demas. jFfjense que incluso hasta tenemos un de direccion o de proposito. La culminacion

94 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
de la lucha propia seria, segun Allport, la Allport defiende que los rasgos son esencial-
habilidad de decir que soy el propietario de mi mente unicos de cada persona. El miedo al
vida; el dueno y operador. comunismo de una persona no es igual al de
otro. Y verdaderamente no podemos esperar
Ahora bien , como el Self se desarrolla de creer que el conocimiento de otras personas
esta forma, entonces tambien desarrollaremos nos van a ayudar a comprender a la primera.
rasgos personates o disposiciones personales. Por esta razon, Allport defiende lo que el llama
A1 principio, Allport usd el termino rasgos, metodos ideograficos ( metodos que se focali-
pero sc dio cuenta que las personas entendian zan en el estudio de un solo individuo a traves
el concepto como cuando alguien describe a de entrevistas, analisis de las cartas o diarios y
otra persona o cuando concluimos la persona- demas) . Actual mente conocemos este metodo
lidad en virtud de unas pruebas de persona- como cualitativo.
lidad , en vez de considerarlo aquellas caracte-
risticas unicas, individuales de la persona. Por Aun asi, Allport reconoce que dentro de cual-
ultimo, cambio el concepto por disposiciones. quier cultura particular existen rasgos comunes
o disposiciones; unas que son parte de esa cul-
Una disposicion personal se define como tura y que cualquiera reconoceria y nombraria.
una estructura neuropsicologica generaliza- En nuestra cultura diferenciamos con frecuen-
da ( peculiar del individuo), con la capacidad cia a los introvertidos de los extravertidos o
de interpretar y manejar muchos estimulos entre los liberales y los conservadores, y todos
funcionalmente equivalentes, y de iniciar y sabemos ( burdamente) a que nos referimos,
guiar formas consistentes (equivalentes) con pero otra cultura podria no reconocerlo.
un comportamiento adaptativo y estilistico .
El autordefiende tambien que algunos rasgos
Una disposicion personal produce equiva- estan mucho mas atados al Self que otros. Los
lences en funcion y significado entre varias rasgos centrales son la piedra angular de tu per-
percepciones, creencias, sentimientos y accio- sonalidad. Cuando describimos a alguien, con
nes que no son necesariamente equivalentes frecuencia usaremos palabras que se referiran a
al mundo natural o a la mente de cualquier los siguientes rasgos centrales: listo, tonto, sal-
otro. Una persona con la disposicion personal vaje, timido, chismoso.. . Gordon observ'd que
umiedo al comunismo puede incluir rusos, la mayoria de las personas tienen entre cinco y
liberales, profesores, huelguistas, activistas diez de estos rasgos.
sociales, ecologistas, feministas y asf sucesiva-
mente. Esta persona meteria a todos dentro Tambien existen los llamados rasgos secun-
del mismo saco y respondent a cualquiera de darios, aquellos que no son tan obvios, tan
ellos con un grupo de comportamientos que generales o tan consistentes. Las preferencias,
expresen su miedo: haciendo discursos, escri- las actitudes, los rasgos situacionales son todos
biendo cartas de denuncia , votando, arman - secundarios. Por ejemplo, el se pone rabioso
dose, volviendose rabioso, etcetera. cuando intentas hacerle cosquillas .

Otra forma de decirlo seria que las disposicio- Pero tambien estan los rasgos cardinales, son
nes son concretas, facilmente reconocibles y aquellos que tienen algunas personas que
consistentes en nuestro comportamiento. practicamente definen sus vidas. Aquel que,

La person alidad : seinioiopt'a y patolopia 95


por ejemplo, pasa toda su vida buscando si se refiere esencialmente a los habitos
fama o fortuna, o sexo, es una de esas. Con (conductas que ya no sirven para sus
frecuencia , usamos personajes historicos propositos originales, pero que aun se
especificos para nombrar estos rasgos cardi - mantienen ) o apropiada que es algo mas
nales: Madre Teresa ( religiosa) ; Marques de dirigida al Self que los habitos. Los valo-
Sade (sadismo) ; Maquiavelo ( maquiavelico , res constituyen el ejemplo mas comun.
crueldad ) y demas. Relativamente pocas
personas desarrollan un rasgo cardinal y si En conclusion , Allport es uno de esos teoricos
lo hacen , es en un periodo muy tardio de que estaban tan en lo cierto en tantas cosas, que
la vida. sus ideas simplemente han pasado a ser parte
del espiritu humano a traves de los tiempos. Su
Madurez psicologica: si posees un Self bien teorfa es una de las primeras teori'as humanistas
desarrollado y un rico y adaptativo grupo de que influiria a tantos otros.
disposiciones o rasgos, has logrado una madu-
rez psicologica, termino de Allport para la salud OTRAS DEFINICIONES
mental. Establece siete caracteristicas:
Extensiones del Self especificas y durade- Es un conjunto o set relativamente estable y
ras como el compromiso. perdurable de rasgos emocionales y caracteris-
Tecnicas de relacionarse calidamente, ticas conductuales. Cambia con la experiencia,
orientadas a la dependencia de los demas la madurez y las demandas a las que esta some-
(confianza, empatfa, sinceridad, toleran-
^ tido el individuo teniendo como fin ultimo la
cia, etcetera). adaptacion.
Seguridad emocional y aceptacion propia.
Habitos encaminados hacia una percep- Es una estructura psiquica que determina el
cion realista. funcionamiento de la persona en sus diferen-
Centramiento en los problemas y desarro- tes circunstancias y procesos.
llo de habilidades centradas en la solucion
del mismo. Es una estructura neuropsicologica propia y
Objetivacion del Self, o lo que es lo peculiar del individuo que busca interpretar
mismo, desarrollar la introspeccion; refrse un estfmulo respondiendo a ellos con compor-
de uno mismo, entre otros. tamientos o conductas.
Una filosofia unificada de la vida, que
incluya una particular orientacion hacia En resumen, es de donde podemos sugerir
la valoracion , sentimientos religiosos dife- o pensar que se origina la personalidad . Sus
renciados y una conciencia personal. componentes son:
Autonomfa funcional: tus motivos actua- Genetica.
les son independientes (autonomos) de Estructuras neurologicas.
sus origenes. No importa, por ejemplo, Otras aportaciones biologicas.
por que quisiste convertirte en medico Aprendizaje.
o por que desarrollaste esa predileccion Medio familiar.
por las aceitunas o por el sexo picante; Experiences infantiles.
la cuestion es que esa es la manera de ser Medio social.
que tienes ahora . Puede ser perseverante Circunstancias individuals y colectivas.

96 SEMIOLOGIA PSIQUlATRICA
ESTUDIO Y CLASIFICACION DE LOS interaccion paciente-terapeuta , interpretacion
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD de los conflictos de identidad , mecanismos
de defensa y distorsion de la realidad que el
Es indiscutible que no podemos hablar de paciente revela en esta interaccion.
personalidad sin mencionar los aporres de Otto
Kernberg. A continuacion pretendere abordar de manera
*
resumida estos conceptos, con la finalidad de
*
Kernberg creo puentes entre la teoria pulsio- conocer un area en la que se puede aportar
nal clasica con el punto de vista de relaciones mucho, pero en la cual , definitivamente, los
de objeto. Esto, con su propuesta de que si psiquiatras tenemos deficiencias en nuestra
bien las pulsiones tienen una fundacion here- formacion.
ditaria o genetica, son determinadas en forma
muy importante por las experiencias del nino CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS
con su madre y con otros objetos tempranos. DE LA PERSONALIDAD

Kernberg desarrollo una clasificacion que El diagnostico ( nosografico) de los trastornos


combina los criterios dimensional y categori- de personalidad segun el DSM -IV-TR explica
co. Dicho de otra manera, establece diferen- lo siguiente:
cias y similitudes en aspectos cualitativos y
cuantitativos detectables en las organizacio- Un patron permanente de experiencia interna
nes de personalidad a traves de lo que llama y de comportamiento que se aparta acusada-
entrevista estructural . Para Kernberg, el mente de las expectativas de la cultura del
acercamiento psiquiatrico tradicional no es lo sujeto. Este patron se manifiesta en dos (o
suficientemente preciso cuando se aplica a los mas) de las areas siguientes:
trastornos de la personalidad . 1. Cognicion ( p. ej. formas de percibir e
interpretarse a si mismo, a los demas y a
Kernberg evaluo los tres criterios diferen- los acontecimientos).
ciales: Identidad del Yo, Juicio de realidad y 2 . Afectividad ( p. ej. la gama , intensidad ,
Mecanismos dc dcfcnsa, para llegar a deter- labilidad y adecuacion de la respuesta
minar la organizacion de la personalidad , emocional).
siendo los tres tipos principales: neurotica , 3. Actividad interpersonal.
limitrofe y psicotica. 4. Control de los impulsos.

En resumen, la entrevista estructural destaca Este patron persistente es inflexible y se


las caracteristicas fundamentals de los tres extiende a una amplia gama de situaciones
tipos de organizacion de la personalidad , personales y sociales; provoca malestar clinica -
centrandose en los sfntomas, conflictos o mente significativo o deterioro social , laboral
dificultades que manifiesta el paciente, y o de otras areas importantes de la actividad
en los modos particulares en ios que refleja del individuo.
la interaccion en el aqui y el ahora con el
entrevistador. La entrevista combina el exa- Este patron es estable y de larga duracion y su
men tradicional del examen mental con una inicio se remonta al menos a la adolescencia o
entrevista psicoanalitica que se centra en la al principio de la edad madura .

La personalidad : semiolooia y patologia 97


Este patron persistente no es atribuible a una ESTRUCTURAS DE LA PERSONALIDAD
manifestation o a una consecuencia de otro
trastorno mental. Para definir las estructuras de la personali-
dad tenemos que definir primero que es una
Este patron persistente no es debido a los estructura. Desde el punto de vista epistemo-
efectos fisiologicos directos de una sustancia. logico, una estructura es, ante todo, un mode-
lo abstracto , constituido por un conjunto de
Otto Kernberg dice que la aproximacion elementos y con leyes de composicion internas
descriptiva al diagnostico que se centra en los aplicadas a estos elementos. Lo que hace a una
smtomas y la conducta observable es valiosa estructura diferente es el tipo de elementos
especialmente en los trastornos afectivos que la constituyen o la naturaleza de las leyes
importantes y en la esquizofrenia, pero no bajo las que funcionan.
es suficientemente precisa cuando se aplica a
trastornos de la personalidad . Por lo anterior, Cuando trasladamos el concepto de estructura
propone una clasificacion de los trastornos a la psiquiatria y hablamos de estructura u
de la personalidad combinando los criterios organizacion de la personalidad , entramos en
dimensional y categorico. Por un lado, esta- el campo propio del psicoanalisis o, por lo
blece un criterio cuantitativo, ya que existen menos, de la psicodinamica.
trastornos graves y otros menos graves, ade-
mas dentro de esta clasificacion dimensional Una estructura de personalidad es un modelo
hay ciertos tipos de personalidad que se dife- abstracto, constituido por un conjunto de
rencian en un sentido cualitativo de otros, elementos (Yo, Superyo , Elio) y las leyes
por la idea de que la cantidad se transforma de composicion interna aplicadas a estos
en calidad. Claro que tambien existen cri- elementos (desarrollo psicosexual , impul -
terios puramente categoricos, de diferentes sos y fuerzas que oponen caracterfsticas de
tipos de personalidad y con propios smdro- consciente o inconsciente de los procesos
mes u'picos. mentales, complejo de Edipo, ansiedades,
mecanismos de defensa , relaciones con obje-
Podemos asegurar que no es lo mismo hacer tos internalizados, etcetera ) .
un diagnostico de trastorno de su personali-
dad que hacer un diagnostico de la organiza- El aspecto mas criticado en los intentos de
cion o estructura de la personalidad. Ya que comprension psicoanalftica es mezclar varias
este ultimo nos habla de un modo de funcio- teorias para dar coherencia metodologica a
namiento psicologico. estos trastornos.

Un enfoque descriptivo puede ser engarioso. Cuando hablamos de estructura de la perso-


Por ejemplo, las emociones intensas como la nalidad se hace en un sentido psicodinamico
ira y la impulsividad , descritas en personali- y de vinculo que se centra en el modo de fun -
dades limites en el DSM- IV, con frecuencia cionamiento psicologico de una persona, con
no estan presentes en pacientes con rasgo de el objeto de evaluar capacidades y pronosti-
caracter esquizoide y una organizacion 1 unite cos en diversos encuadres de psicoterapia.
de personalidad .

98 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
Con todo lo mencionado se propone una cla- DIAGNOSTICO ESTRUCTURAL
sificacion de los trastornos de la personalidad,
que se divide en: Otto Kernberg habla de ciertos puntos para
la realizacion de un diagnostico estructural.
Menos graves, leves o estructuras de perso- Cabe senalar que diversos autores (Colonia,
nalidad de tipo neurotico. Entendiendo que et al ) facilitan el diagnostico estructural e
esta estructura de personalidad neurotica es incluso sugieren nuevos puntos y los dividen
la estructura normal, habiendo entre ambas en diagnostics y pronosticos. Para fines prac-
diferencias cuantitativas. ticos describiremos todos.

Estructura de la personalidad de tipo limitrofe Diagnostico


u organizacion limitrofe de la personalidad:
abarcan un grupo de trastornos de perso- Grado de integracion de la identidad:
nalidad graves que tienen en comtin ciertas difusion de identidad vs. cohesividad .
estructuras intrapsiquicas, caracterfsticas simi- Tipo de operaciones defensivas yoicas o
lares en su desarrollo, en el tratamiento y en nivel de mecanismos de defensa.
el pronostico. Prueba de Realidad: adaptacion a la reali-
dad y sentido de realidad.
Trastornos de la personalidad de tipo psicotico
u organizacion psicotica de la personalidad: en Pronostico
la practica coinciden con los trastornos psicoti-
cos, y mas que referirse a personalidad convie- Grado de integracion del Superyo.
ne hablar de psicosis. Es importante mencionar Calidad de las relaciones objetales e inter-
que hay pacientes con estructura psicotica que personales.
no satisfacen el diagnostico de psicosis cl mica, Manifestaciones inespecificas de labilidad
lo cual tiene importancia en el pronostico y en yoica.
el tratamiento. Transferencia y contratransferencia.

En el cuadro siguiente se resumen las estructu-


ras y algunos datos sobre la identidad del yo, el Cuando se habla del grado de integracion
juicio de realidad y los mecanismos de defen- del Yo o de la identidad, se permite que
sa. Posteriormente desglosaremos cada uno y haya cohesion, organizacion y predominio de
los ampliaremos en el apartado Diagnostico sinergismos sobre antagonismos en la psique
estructural . de la persona (integracion de identidad vs.

Cuadro 2.
Estructura neurotica Estructura limitrofe Estructura psicotica
Identidad del Yo Presente Ausente Ausente

Juicio de Realidad Mantenido Mantenido Mantenido

Defensas Avanzadas Primitivas Primitivas

La personalidad : semiologta y patologia 99


smdrome de difusion de identidad ). Aparece sujeto y el mundo, en donde uno influye y es
por cambios situacionales , el individuo inicia influido en ambas direcciones.
nuevas funciones de adaptacion y logra la
coordinacion de metas racionalmence elegidas En la integridad de la funcionalidad del
con necesidades de sus pulsiones. Superyo evaluamos, mas bien buscamos, las
caracteristicas. Existen caracteristicas puniti-
Para obtener el nivel de mecanismos de vas, restrictivas, permisivas en exceso vs. una
defensa se puede utilizar la clasificacion antes mayor organization y estabilidad con menor
expuesta sobre defensas narcisistas, inmadu- conflicto intrapsiquico con el Yo.
ras, neuroticas y maduras.
Con respecto a las relaciones objetales buscare-
Con respecto a la prueba de adaptacion y mos la calidad de las mismas, por lo que pode-
sentido de realidad explicaremos cada uno. mos encontrar, por un lado, relaciones interper-
sonales exigentes y demandantes, sexualmente
La prueba de realidad se basa exclusivamente promiscuas; ruptura subita de relaciones amo-
en el apego o no a la realidad . Dicho de otra rosas cuando el vinculo despierta ansiedad de
manera , si el paciente es psicotico o no. ser fusionado con el objeto o devorado por
aquel. Por otro lado esta el logro de constancia
El sentido de realidad es aquello que tiene objetal , que es la capacidad de relacionarse con
caracter de cosa verdadera, que se funda otras personas. La posibilidad de estar con o sin
primordialmente en la experiencia sensorial alguien sin signos graves de desorganizacion.
inmediata: aquello que veo, oigo, saboreo, La claridad y sapiencia de la existencia clara de
olfateo o toco cuando se trata de los sentidos amor y consideration de los otros.
externos. O bien , aquello que experimento
con el cuerpo, con mis sentidos internos que En lo que respecta a las cualidades del Yo
me entregan informacion esencial sobre el consideraremos tres aspectos basicos:
estado de mi organismo en su desarrollo e Autonomfa: posibilidad de cierto funcio-
interaccion con el medio. namiento yoico no interferido por los
conflictos; area del yo libre de conflictos .
La adaptacion a la realidad se relaciona Fuerza: expresada en la medida en que una
con el grado y el nivel de ajuste del sujeto persona consigue mantener funcionales
al contexto en donde vive, lo cual implica , sus recursos adaptativos, oponiendo una
por un lado, estar en relation con las pautas contrafuerza neutralizadora ante presiones
culturales y sociales, pero por otro, que parte internas o externas que lo desorganizan .
de la individualidad y creatividad tambien Plasticidad: es la capacidad de reajuste de las
pueda estar en juego en esa adaptacion. funciones ante las variaciones producidas en
Adaptarse no es solo estar en concordancia las exigencias que debe enfrentar un indivi-
con el afuera o lo que este espera de nosotros, duo. Por ejemplo: control de impulsos, tole-
sino tambien que las propias necesidades rancia a la demora, tolerancia a la ansiedad.
individuales puedan satisfacerse y buscar
expresion . Adaptarse no es someterse ni Por ultimo, la transferencia y contratransfe-
acomodarse. Tomemos la adaptacion como rencia son herramientas fundamentals para
un proceso activo e interactuante entre el el abordaje estructural, ya que se basa en el

100 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA


reconocimiento del otro; a partir de ahi el cibe a si mismo y como siente que los demas
conocimiento y la tolerancia del otro ( psiquia- lo perciben ? .
tra- paciente).
En la fase para terminar la entrevista, Kernberg
LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL sugiere los siguientes cuestionamientos: pien-
* sa que haya algo que debf preguntarle y que ^
En general , en la entrevista estructural se no lo haya hecho ?
comienza preguntando al paciente cuales son
sus smtomas, luego acerca de su funciona- Kernberg explica que puede evaluarse gran parte
miento en varios aspectos de su vida para de la estructura si se realiza una interpretacion de
evaluar sus caracterfsticas de personalidad en prueba y los pasos en la estrategia para interpretar
todas las areas. Despues se iran obteniendo son: comprender la naturaleza del objeto parcial
otros datos importantes para el diagnostico. internalizado que se activo en la transference.
Despues clarificar los afectos que esta activacion
Otto Kernberg propone una entrevista estruc- produce en el si mismo y, por ultimo, las rela-
tural y precisa que consiste en la presentacion ciones de objeto parcial reactivadas en la trans-
de un estimulo interpersonal inespecffico que ferencia que deberan integrarse como resultado
haga surgir la estructura de personalidad. de la interpretacion transferencial.
De igual manera propone evaluar de forma
simultanea los siguientes aspectos: Agustin Palacios propone una entrevista estruc-
El mundo interno del paciente. turada en la que explica una serie de observa-
Observar la conducta y las interacciones ciones:
del paciente con el entrevistador. Observar cuidadosamente la forma en la
Utilizar las propias reacciones afectivas que el paciente relata sus problemas.
del entrevistador para clasificar la natu- Observar sus actitudes corporales (revelan
raleza de la relacion objetal inconsciente impulsos, defensas y fantasias no explicadas).
activada en la entrevista. Observar si tiene capacidad para razonar
afectivamente con el relato.
Explica que en la fase inicial se pueden hacer Observar sus capacidades para relacionar
preguntas con las que evaluaremos los siguientes diferentes fenomenos.
aspectos: ;que lo trajo aquf ? Cual es la naturaleza Intensidad de la ansiedad despertada por
^
de sus dificultades ? <;Qu espera del tratamiento? la entrevista.
Con este tipo de cuestionamiento evaluaremos Tolerancia hacia sentimientos depresivos y
la conciencia de enfermedad, la necesidad de ansiedad.
tratamiento y si las expectativas del tratamiento Posibles actitudes seductoras.
son o no realistas; los aspectos contradictories de Muestras de temor o desconfianza.
si mismo (difusion ). En esta fase se pueden hacer Comprension de su sistema etico y sus
clarificaciones o confrontaciones como: ;cree caracterfsticas.
que ha respondido a lo que pregunte? Evaluar la forma como se relaciona con el
psiquiatra.
En la fase media las preguntas sugeridas son
introducidas por: Me gustarfa saber de usted Por otro lado, propone una serie de preguntas
como persona, asf que dfgame: ;como se per- que debemos respondernos al final de la entre-

Lii pcwihilidad : semiologta y patologta 101


vista: ;es atento? Parece vivirnos como personas incomprension, deseo sexual, etcetera.) Parece
^
o solamente nos considera instrumento para
^
querer devorar el tiempo hablando, sin darnos
aliviar sus sufrimientos? ,;Aprovecha nuestras oponunidad de intervenir?
intervenciones? <Tiene la intencion de autocom-
prenderse o simplemente descarga su interior? A1 terminar la entrevista: le resulta dificil
< Puede cooperar realistamente en su beneficio?
^
separarse? < Se despide de manera apresurada?
,;Que sentimientos despierta en nosotros? (sim- Muestra necesidad de controlar la entrevista?
patia, ansiedad , repulsion, azoro, aburrimiento,
^
< Hay fluctuaciones afectivas intensas?

102 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA


CIE 10
20

Clasificacion de trastornos
*

mentales CIE 10

En esta clasificacion encontraremos los codigos diagnostics CIE-10 para registrar el nombre
del trastorno.

F00-F09 Trastornos mentales organicos, incluidos los sintomaticos.


F00 Demencia en la enfermedad de Alzheimer.
FOO.O Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio precoz.
FOOT Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio tardfo.
F00.2 Demencia en la enfermedad de Alzheimer atfpica o mixta.
F00.9 Demencia en la enfermedad de Alzheimer sin especificacion.

F01 Demencia vascular.


F01.0 Demencia vascular de inicio agudo.
F01.1 Demencia multiinfarto.
F01.2 Demencia vascular subcortical.
F01.3 Demencia vascular mixta cortical y subcortical.
F01.8 Otras demencias vasculares.
F01.9 Demencia vascular sin especificacion.

F02 Demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar.


F 02.0 Demencia en la enfermedad de Pick.
F 02.1 Demencia en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
F 02.2 Demencia en la enfermedad de Huntington.
F02.3 Demencia en la enfermedad de Parkinson.
F02.4 Demencia en la infeccion por VIH.
F02.8 Demencia en enfermedades especfficas clasificadas en otro lugar.

F03 Demencia sin especificacion.

F04 Smdrome amnesico organico no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropicas.

105
F05 Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropicas.
F05.0 Delirium no superpuesto a demencia.
F05.1 Delirium superpuesto a demencia.
F05.8 Otro delirium no inducido por alcohol o droga.
F05.9 Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropicas sin especificacion.

F06 Otros trastornos men tales debidos a lesion o disfuncion cerebral o a enfermedad
somatica.
F06.0 Alucinosis organica.
F 06.1 Trastorno catatonico organico.
F06.2 Trastorno de ideas delirantes (esquizofreniforme) organico.
F06.3 Trastornos del humor (afectivos) organicos.
F06.4 Trastorno de ansiedad organico.
F06.5 Trastorno disociativo organico.
FO6.6 Trastorno de labilidad emocional (astenico) organico.
F06.7 Trastorno cognoscitivo leve.
F06.8 Otro trastorno mental especificado debido a lesion o disfuncion cerebral o a
enfermedad somatica.
F 06.9 Otro trastorno mental debido a lesion o disfuncion cerebral o a enfermedad somatica
sin especificacion.

F07 Trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad , lesion o


disfuncion cerebral.
F07.0 Trastorno organico de la personalidad.
F07.1 Sfndrome posencefalitico.
F07.2 Sindrome posconmocional.
F07.8 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad,
lesion o disfuncion cerebral.
F07.9 Trastorno de la personalidad y del comportamiento debido a enfermedad, lesion o
disfuncion cerebral sin especificacion .

F09 Trastorno mental organico o sintomatico sin especificacion.

F10- F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias


psicotropicas.

F10 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol.

FI 1 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de opiaceos.

F12 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannabis.

F13 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sedantes o hipnoticos.

106 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA


F14 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cocama.

F15 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de otros estimulantes


(incluyendo la cafefna).

F16 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alucinogenos.


f
F17 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de tabaco.

F18 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de disolventes volatiles.

F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de multiples drogas o


de otras sustancias psicotropicas.

F19.0 Intoxicacion aguda.


F19.1 Consumo perjudicial.
F19.2 Smdrome de dependencia.
F19.3 Smdrome de abstinencia.
F19.4 Smdrome de abstinencia con delirium.
F19.5 Trastorno psicotico.
F19.6 Smdrome amnesico inducido por alcohol o drogas.
F19.7 Trastorno psicotico residual y trastorno psicotico de comienzo tardi'o inducido por
alcohol u otras sustancias psicotropicas.
F19.8 Otros trastornos mentales o del comportamiento inducido por alcohol u otras
sustancias psicotropicas.
F19.9 Trastorno mental o del comportamiento inducido por alcohol u otras sustancias
psicotropicas sin especificacion .

F20-29 Esquizofrenia, trastorno esquizotfpico y trastornos de ideas delirantes.

F20 Esquizofrenia.
F20.0 Esquizofrenia paranoide.
F20.1 Esquizofrenia hebefrenica.
F20.2 Esquizofrenia catatonica.
F20.3 Esquizofrenia indiferenciada.
F20.4 Depresion posesquizofrenica.
F20.5 Esquizofrenia residual.
F20.6 Esquizofrenia simple.
F20.8 Otras esquizofrenias.
F20.9 Esquizofrenia sin especificacion.

F21 Trastorno esquizotfpico.

Clasificadon de trastornos mentales CIE 10 107


F 22 Trastornos de ideas delirantes persistentes.
F22.0 Trastorno de ideas delirantes.
F22.8 Otros trastornos de ideas delirantes persistentes.
F 22.9 Trastorno de ideas delirantes persistentes sin especificacion.

F23 Trastornos psicoticos agudos y transitorios.


F23.0 Trastorno psicotico agudo polimorfo sin sfntomas de esquizofrenia.
F 23.1 Trastorno psicotico agudo polimorfo con sfntomas de esquizofrenia.
F23.2 Trastorno psicotico agudo de tipo esquizofrenico.
F23.3 Otro trastorno psicotico agudo con predominio de ideas delirantes.
F23.8 Otros trastornos psicoticos agudos transitorios.
F 23.9 Trastorno psicotico agudo transitorio sin especificacion .

F 24 Trastorno de ideas delirantes inducidas.

F25 Trastornos esquizoafectivos.


F25.0 Trastorno esquizoafectivo de tipo manfaco.
F25.1 Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo.
F 25.2 Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto.
F25.8 Otros trastornos esquizoafectivos.
F25.9 Trastorno esquizoafectivo sin especificacion.

F28 Otros trastornos psicoticos no organicos.

F29 Psicosis no organica sin especificacion.

F30-39 Trastornos del humor (afectivos) .

F30 Episodio manfaco.


F30.0 Hipomanfa.
F30.1 Mania sin sfntomas psicoticos.
F30.2 Mania con sfntomas psicoticos.
F30.8 Otros episodios manfacos.
F30.9 Episodio manfaco sin especificacion.

F31 Trastorno bipolar.


F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomanfaco.
F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual manfaco sin sfntomas psicoticos.
F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual manfaco con sfntomas psicoticos.
F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado.
F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin sfntomas psicoticos.
F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con sfntomas psicoticos.
F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto.

108 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA


F31.7 Trastorno bipolar, actualmente en remision.
F31.8 Otros trastornos bipolares.
F31.9 Trastorno bipolar sin especificacion.

F32 Episodios ^depresivos.


F32.0 Episodio depresivo leve.
F32.1 Episodio depresivo moderado.

F32.2 Episodio depresivo grave sin sintomas psicoticos.


F32.3 Episodio depresivo grave con sintomas psicoticos.
F32.8 Otros episodios depresivos.
F32.9 Episodio depresivo sin especificacion.

F33 Trastorno depresivo recurrente.


F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve.
F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado.
F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin sintomas psicoticos.
F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con sintomas psicoticos.
F33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remision.
F33.8 Otros trastornos depresivos recurrentes.
F33.9 Trastorno depresivo recurrente sin especificacion.

F34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes.


F34.0 Ciclotimia.
F34.1 Distimia.
F34.8 Otros trastornos del humor (afectivos) persistentes.
F34.9 Trastorno del humor (afectivo) persistente sin especificacion.

F38 Otros trastornos del humor (afectivos).


F38.0 Otros trastornos del humor (afectivos) aislados.
F38.1 Otros trastornos del humor (afectivos) recurrentes.
F38.8 Otros trastornos del humor (afectivos) .

F39 Trastorno del humor (afectivo) sin especificacion.

F40-49 Trastornos neuroticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.

F40 Trastornos de ansiedad fobica.


F40.0 Agorafobia.
F40.1 Fobias sociales.
F40.2 Fobias especificas (aisladas).
F40.8 Otros trastornos de ansiedad fobica.
F40.9 Trastorno de ansiedad fobica sin especificacion.

Clasificacion de trastornos mentales CIB 10 10 9


F4 l Otros trastornos de ansiedad .
F41.0 Trastorno de panico (ansiedad paroxistica episodica).
F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada.
F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo.
F 41.3 Otro trastorno mixto de ansiedad.
F41.8 Otros trastornos de ansiedad especificados.
F 41.9 Trastorno de ansiedad sin especificacion.

F42 Trastorno obsesivo-compulsivo.


F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivas.
F 42.1 Con predominio de actos compulsivos ( rituales obsesivos) .
F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos.
F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos.
F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificacion.

F43 Reacciones a estres grave y trastornos de adaptacion.


F43.0 Reaccion de estres agudo.
F43.1 Trastorno de estres postraumatico.
F43.2 Trastornos de adaptacion.
F43.8 Otras reacciones a estres grave.
F43.9 Reaccion a estres grave sin especificacion.

F44 Trastornos disociativos (de conversion ) .


F44.0 .Amnesia disociativa.
F44.1 Fuga disociativa.
F44.2 Estupor disociativo.
F44.3 Trastornos de trance y de posesion.
F44.4 Trastornos disociativos de la motilidad.
F44.5 Convulsiones disociativas.
F44.6 Anestesias y perdidas sensoriales disociativas.
F44.7 Trastornos disociativos (de conversion) mixtos.
F44.8 Otros trastornos disociativos (de conversion) .
F44.9 Trastorno disociativo (de conversion) sin especificacion.

F45 Trastornos somatomorfos.


F45.0 Trastorno de somatizacion.
F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado.
F45.2 Trastorno hipocondrfaco.
F45.3 Disfuncion vegetativa somatomorfa.
F45.4 Trastorno de dolor persistente somatomorfo.
F45.8 Otros trastornos somatomorfos.
F45.9 Trastorno somatomorfo sin especificacion.

t J0 SEMIOLOGIA PSIQUlATRICA
F48 Otros trastornos neuroticos.
F48.0 Neurastenia.
F48.1 Trastorno de despersonalizacion -desrealizacion.
F48.8 Otros trastornos neuroticos especificados.
F48.9 Trastorno neurotico sin especificacion.

F 50-59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiologicas y a factores


somaticos.

F 50 Trastornos de la conducta alimentaria.


F50.0 Anorexia nerviosa.
F 50.1 Anorexia nerviosa atfpica.
F 50.2 Bulimia nerviosa.
F50.3 Bulimia nerviosa atfpica.
F50.4 Hiperfagia en otras alteraciones psicologicas.
F50.5 Vomitos en otras alteraciones psicologicas.
F50.8 Otros trastornos de la conducta alimentaria.
F 50.9 Trastorno de la conducta alimentaria sin especificacion .

F 51 Trastornos no organicos del sueno.


F 51.0 Insomnio no organico.
F 51.1 Hipersomnio no organico.
F 51.2 Trastorno no organico del ciclo sueno-vigilia.
F 51.3 Sonambulismo.
F 51.4 Terrores nocturnos.
F51.5 Pesadillas.
F51.8 Otros trastornos no organicos del sueno.
F51.9 Trastorno no organico del sueno de origen sin especificacion.

F 52 Disfuncion sexual no organica.


F52.0 Ausencia o perdida del deseo sexual.
F52.1 Rechazo sexual y ausencia de placer sexual.
F52.2 Fracaso de la respuesta genital.
F52.3 Disfuncion orgasmica.
F52.4 Eyaculacion precoz.
F52.5 Vaginismo no organico.
F52.6 Dispareunia no organica.
F52.7 Impulso sexual excesivo.
F52.8 Otras disfunciones sexuales no debidas a enfermedades o trastornos organicos.
F 52.9 Disfuncion sexual no debida a enfermedad o trastorno organico.

F 33 Trastornos mentales v del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro


lugar.

C :sr::aci6 n de trastornos mentales CIE 10 111


F 53.0 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro
lugar leves.
F 53.1 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro
lugar graves.
F 53.8 Otros trastornos mentales en el puerperio no clasificados en otro lugar.
F53.9 Otro trastorno mental o del comportamiento del puerperio, sin especificacion.

F 54 Factores psicologicos y del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificados


en otro lugar.

F 55 Abuso de sustancias que no producen dependencia.

F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiologicas y a factores


somaticos sin especificacion.

F60-69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto.


F60 Trastornos especificos de la personalidad .
F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad.
F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad .
F60.2 Trastorno disocial de la personalidad.
F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad.
F60.4 Trastorno histrionico de la personalidad .
F60.5 Trastorno anancastieo de la personalidad .
F60.6 Trastorno ansioso (con conducta de evitacion) de la personalidad .
F60.7 Trastorno dependiente de la personalidad.
F60.8 Otros trastornos especificos de la personalidad .
F60.9 Trastorno de la personalidad sin especificacion.

F61 Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad .


F61.0 Trastornos mixtos de la personalidad.
F61.1 Variaciones problematicas de la personalidad no clasificables en F60 o F62.

F62 Transformacion persistente de la personalidad no atribuible a lesion o enfermedad


cerebral .
F62.0 Transformacion persistente de la personalidad tras experiencia catastrofica.
F62.1 Transformacion persistente de la personalidad tras enfermedad psiquiatrica.
F62.8 Otras transformaciones persistentes de la personalidad.
F62.9 Transformacion persistente de la personalidad sin especificacion.

F63 Trastornos de los habitos y del control de los impulsos.


F63.0 Ludopatia.
F63.1 Piromania.
F63.2 Cleptomania .

112 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA


F63.3 Tricotilomama.
F63.8 Otros trastornos de los habitos y del control de los impulsos.
F63.9 Trastorno de los habitos y del control de los impulsos sin especificacion.

F64 Trastornos de la identidad sexual.


F64.0 Transexualismo.
F64.1 Trasvestismo no fetichista.
F64.2 Trastorno de la identidad sexual en la infancia.
F64.8 Otros trastornos de la identidad sexual.
F64.9 Trastorno de la identidad sexual sin especificacion.

F65 Trastornos de la inclinacion sexual.


F65.0 Fetichismo.
F65.1 Trasvestismo fetichista.
F65.2 Exhibicionismo.
F65.3 Escoptofilia (voyeurismo).
F65.4 Paidofilia.
F65.5 Sadomasoquismo.
F65.6 Trastornos multiples de la inclinacion sexual .
F65.8 Otros trastornos de la inclinacion sexual.
F65.9 Trastorno de la inclinacion sexual sin especificacion.

F66 Trastornos psicologicos y del comportamiento del desarrollo y orientacion sexuales.


F66.0 Trastorno de la maduracion sexual.
F66.1 Orientacion sexual egodistonica.
F66.2 Trastorno de la relacion sexual.
F66.8 Otros trastornos del desarrollo psicosexual.
F66.9 Trastorno del desarrollo psicosexual sin especificacion.

F68 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto.

F68.0 Elaboracion psicologica de smtomas somaticos.


F68.1 Produccion intencionada o fingimiento de smtomas o invalideces somaticas o
psicologicas ( trastorno ficticio).
F68.8 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto especificados.

F69 Trastorno de la personalidad y del comportamiento del adulto sin especificacion.

F70-79 Retraso mental.

F70 Retraso mental leve.

F71 Retraso mental moderado.

ChsiUcaeion de trastornos mentales CAE 10 113


F72 Retraso mental grave.

F73 Retraso mental profundo.

F78 Otros retrasos mentales.

F79 Retraso mental sin especificacion.

F80-89 Trastornos del desarrollo psicologico.

F80 Trastornos especificos del desarrollo del habla y del lenguaje.


F80.0 Trastorno especifico de la pronunciacion.
F80.1 Trastorno de la expresion del lenguaje.
F80.2 Trastorno de la comprension del lenguaje.
F80.3 Afasia adquirida con epilepsia (smdrome de Landau-Kleffner) .
F80.8 Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje.
F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificacion.

F81 Trastornos especificos del desarrollo del aprendizaje escolar.


F81.0 Trastorno especifico de la lectura.
F81.1 Trastorno especifico de la ortografia.
F81.2 Trastorno especifico del calculo.
F81.3 Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar.
F81.8 Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar.
F81.9 Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar sin especificacion .

F82 Trastorno especifico del desarrollo psicomotor.

F83 Trastorno especifico del desarrollo mixto.

F84 Trastornos generalizados del desarrollo.


F84.0 Autismo infantil .
F84.1 Autismo atipico.
F84.2 Smdrome de Rett.
F84.3 Otro trastorno desintegrativo de la infancia.
F84.4 Trastorno hipercinetico con retraso mental y movimientos estereotipados.
F84.5 Smdrome de Asperger.
F84.8 Otros trastornos generalizados del desarrollo.
F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo sin especificacion.

F88 Otros trastornos del desarrollo psicologico.

F89 Trastorno del desarrollo psicologico sin especificacion.

/ /4 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la
infancia y adolescencia.

F90 Trastornos hipercineticos.


F90.0 Trastorno de la actividad y de la atencion.
F90.1 Trastorno hipercinetico disocial.
F90.8 Otros trastornos hipercineticos.
F90.9 Trastorno hipercinetico sin especificacion .

F91 Trastornos disociales.


F91.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar.
F91.1 Trastorno disocial en ninos no socializados.
F91.2 Trastorno disocial en ninos socializados.
F91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista.
F91.8 Otros trastornos disociales.
F91.9 Trastorno disocial sin especificacion.

F92 Trastornos disociales y de las emociones mixtos.


F92.0 Trastorno disocial depresivo.
F92.8 Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos.
F92.9 Irastorno disocial y de las emociones mixto sin especificacion.

F93 Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia.


F93.0 Trastorno de ansiedad de separation de la infancia.
F93.1 Trastorno de ansiedad fobica de la infancia.
F93.2 Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia.
F93.3 Trastorno de rivalidad entre hermanos.
F93.8 Otros trastornos de las emociones en la infancia.
F93.9 Trastorno de las emociones en la infancia sin especificacion.

F94 Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y


adolescencia.
F94.0 Mutismo selectivo.
F94.1 Trastorno de vinculacion de la infancia reactivo.
F94.2 Trastorno de vinculacion de la infancia desinhibido.
F94.8 Otros trastornos del comportamiento social en la infancia y adolescencia.
F94.9 Trastorno del comportamiento social en la infancia y adolescencia sin especificacion.

F95 Trastornos de tics.


F95.0 Trastorno de tics transitorios.
F95.1 Trastorno de tics cronicos motores o fonatorios.
F95.2 Trastorno de tics multiples motores y fonatorios combinados (sindrome de Gilles de
laTourette) .

115
Clasificacion de trastornos tnentales CUE 10
F95.8 Otros trastornos de tics.
F95.9 Trastorno de tics sin especificacion.

F98 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la


infancia y adolescencia.

F98.0 Enuresis no organica.


F98.1 Encopresis no organica.
F98.2 Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia.
F98.3 Pica en la infancia.
F98.4 Trastorno de estereotipias motrices.
F98.5 Tartamudeo (espasmofemia).
F98.6 Farfulleo.
F98.8 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento en la infancia y adolescencia
especificados.
F98.9 Trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la
infancia o la adolescencia sin especificacion.

F99 Trastorno mental sin especificacion.

116 SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA


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