Sinonimia. Dermatitis de las zonas sebceas. Eccema seborreico, eccemtides,
paraqueratosis, pitirosporosis. La dermatitis seborreica es una de las dermatosis ms frecuentes en la poblacin general. Aunque fue descrita como entidad hace ms de un siglo, su nomenclatura es confusa, y no existe un trmino nico que goce de aceptacin internacional. Concepto. Es un proceso difcil de definir con exactitud; clnicamente se caracteriza por lesiones eritematosas bien delimitadas, cubiertas por escamas de aspecto grasiento, que se localizan en las zonas de mayor densidad en glndulas sebceas, como son el cuero cabelludo, la cara y el tercio superior del tronco. Sigue una evolucin crnica, con frecuentes exacerbaciones y remisiones. Epidemiologa. Se plantea por algunos autores como Sola Casas y colaboradores (1996) una prevalencia entre el 2 y el 5 % de la poblacin. Esta prevalencia ha alcanzado cifras entre el 40 y el 80 % en los enfermos con SIDA. Afecta ms a los hombres que a las mujeres. La dermatitis seborreica infantil suele limitarse a los 3 primeros meses de vida y la forma de la adolescencia y la edad adulta alcanza un pico de incidencia entre los 18 y 40 aos, con pocos casos en edades avanzadas. Etiologa. A la luz de los conocimientos actuales, se acepta que la dermatitis seborreica es una dermatosis con una causa multifactorial. Se sealan como factores patognicos esenciales los siguientes: 1. Estado seborreico. 2. Factores microbiolgicos. 3. Factores inmunolgicos. 4. Factores moduladores o de predisposicin. Estado seborreico. Es un requisito que las lesiones se localicen en las reas de piel donde las glndulas sebceas son ms numerosas. La dermatitis seborreica infantil est ntimamente relacionada con la produccin de sebo en los recin nacidos estn condicionados por la accin de los andrgenos maternos; sin embargo, en el adulto no existe esta relacin, pues la tasa de produccin de grasa es normal. No obstante, esta afeccin es ms frecuente en enfermos de Parkinson, proceso que se asocia con seborrea, y est demostrado que el tratamiento con levodopa reduce la excrecin de sebo Factores microbiolgicos. En la actualidad, la mayora de los autores defienden el papel patognico primario de la levadura lipoflica Malassezia furfur en la dermatitis seborreica. La Candida albicans se encuentra con mucha frecuencia en las lesiones de dermatitis seborreica de la infancia. Factores inmunolgicos. La reaccin inmunolgica individual al hongo Malassezia furfur ha pasado a ser el factor de mayor importancia para el desarrollo de la enfermedad. La presencia y el nmero de Malassezia furfur son fundamentales para el desarrollo de la dermatitis seborreica, pero solo en aquellos individuos que son susceptibles inmunolgicamente. Cuadro clnico. Para su estudio, la dermatitis seborreica se divide en 2 formas clnicas atendiendo a la edad de aparicin: 1. Dermatitis seborreica infantil. 2. Dermatitis seborreica del adulto.
Dermatitis seborreica infantil. Se presenta en los primeros meses de vida como
una dermatosis inflamatoria que se localiza habitualmente en el cuero cabelludo, la cara, las reas del paal y las flexuras. La afectacin del cuero cabelludo puede ser la nica manifestacin. Se inicia por mculas eritematosas que crecen y confluyen, de bordes bien limitados que se cubren con escamas amarillo-marrn, oleosas, adherentes, localizadas preferentemente en la regin frontoparietal. Clsicamente, esta forma recibe el nombre de costra lctea. El proceso puede extenderse y tomar los pliegues retroauriculares y el cuello. La otitis externa puede presentarse como una complicacin de la enfermedad. Las lesiones cutneas pueden generalizarse y confundirse con la eritrodermia de Leiner, que fue considerada durante mucho tiempo como una complicacin de la dermatitis seborreica infantil, sin embargo, hoy da se considera como una enfermedad distinta. Dermatitis seborreica del adulto. Se caracteriza por la presencia de lesiones eritematosas, descamativas, que se inician en el folculo y perifolicularmente, las cuales se van extendiendo para formar placas bien delimitadas, en ocasiones con los bordes circinados. La descamacin, ms o menos evidente, es de aspecto grasiento. Las lesiones se distribuyen por las reas con mayor densidad de glndulas sebceas y adoptan variaciones clnicas de acuerdo con su localizacin. En el cuero cabelludo es donde se localiza ms frecuentemente la dermatitis seborreica del adulto, con una prevalencia de hasta el 80 % de los pacientes. Las formas ms leves que solo presentan una ligera descamacin, sin eritema, prcticamente toda la poblacin las ha padecido en un momento u otro de su vida.
En la afectacin centro-torcica, ms frecuente en el varn, la dermatitis
seborreica puede adquirir 3 formas clnicas: 1. La forma petaloide es la ms comn y se caracteriza por pequeas ppulas foliculares y perifoliculares, cubiertas por escamas grasientas de color rojocobrizo, que crecen y confluyen, y dan lugar a placas que recuerdan los ptalos de las flores. 2. La forma pitiriasiforme se presenta en forma de mculas eritematosas, con una descamacin fina que recuerda a las lesiones de pitiriasis versicolor o pitiriasis rosada, de distintos tamaos. Puede generalizarse, aunque el tronco es la regin ms afectada. 3. La forma folicular suele acompaar a cualquiera de las formas clnicas anteriores o presentarse como lesin clnica nica: la foliculitis por Pityrosporon, enfermedad crnica caracterizada por ppulas y pstulas foliculares, pruriginosas, localizadas principalmente en la parte superior del tronco, el cuello y los brazos. Suele aparecer con mayor frecuencia en las mujeres entre los 25 y 36 aos. Algunos autores consideran esta forma clnica como un tipo de dermatitis seborreica y otros como una entidad independiente. Tratamiento. La teraputica de la dermatitis seborreica depender de la edad del paciente, de la localizacin y extensin de las lesiones, as como del grado de descamacin y eritema. Antes de iniciar el tratamiento es importante explicarle al paciente o a los familiares la naturaleza crnica, pero benigna de la enfermedad, y que las medidas teraputicas van encaminadas a controlar el brote. Acn vulgar Sinonimia. Acn, barros. Definicin. Es una enfermedad inflamatoria crnica de la unidad pilosebcea que afecta principalmente a los adolescentes y se caracteriza por un polimorfismo clnico, compuesto por lesiones no inflamatorias (comedn) e inflamatorias (ppulas, pstulas, ndulos, quistes) y residuales (cicatrices). Epidemiologa. Esta enfermedad afecta a todas las razas, a ambos sexos, y se ha observado una tendencia familiar sin patrones definidos. El comienzo de la afeccin suele coincidir con la pubertad (se considera como una enfermedad de los adolescentes), pero no es raro encontrarla ente la segunda y tercera dcadas de la vida, especialmente en las mujeres. La mayora de los adolescentes ( 85 %) presenta un acn fisiolgico leve; el 15 % restante padece acn clnico, cuya intensidad puede variar desde leve hasta muy grave. Patogenia. La causa primordial es desconocida, pero se han involucrado varios factores en la patogenia del acn, entre ellos: 1. Incremento en la produccin del sebo. 2. Hipercornificacin ductal. 3. Anomala de la flora microbiana. 4. Mediadores de la inflamacin. 5. Inmunorregulacin defectuosa. 6. Herencia. Los pacientes con acn padecen de seborrea. Un hecho indiscutible es que las glndulas sebceas activas son un prerrequisito. Estos pacientes excretan un promedio mayor de sebo que los individuos normales y el nivel de secrecin se correlaciona con la gravedad del acn. La actividad sebcea depende de la actividad de las hormonas masculinas (gonadal o suprarrenal). La lesin bsica del acn es el comedn, el cual es el resultado de una hipercornificacin ductal que conduce a la produccin de clulas epiteliales anormalmente adherentes y a la obstruccin del ducto folicular. La produccin de sebo contina determinando distensin y congestin de la unidad pilosebcea, que junto con restos queratinosos resulta en la formacin del comedn. Aunque el acn no es una enfermedad infecciosa, se aslan principalmente 3 organismos de las lesiones de estos pacientes que son: Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis y Pityrosporon ovale. Clasificacin del acn Desde el punto de vista clnico, James y Tilserand clasifican el acn en 4 grados de intensidad. Grado I. Solo se encuentran comedones. Grado II. Se encuentran comedones, lesiones pustulosas superficiales e inflamatorias foliculares. Grado III. Se caracteriza por comedones, pstulas y lesiones inflamatorias ms profundas; puede dejar cicatrices eventuales. Grado IV. En este grado se incluyen los anteriores, ms lesiones qusticas con infeccin secundaria intensa. Pueden existir lesiones extensas y graves con produccin de trayectos fistulosos; la cicatrizacin consecutiva puede ocasionar notable deformidad.
Braun Falco lo divide por su expresin y severidad en:
1. Acn comedn. Acn Grado I. 2. Acn papulopustuloso. Acn Grado II. 3. Acn conglobata. Acn Grado III. 4. Formas especiales: acn inverso, acn fulminan, acn mecnico. Cuadro clnico. Las lesiones de acn presentan un gran polimorfismo, aunque puede predominar algn tipo de lesin. El asiento inicial del acn por lo general es la cara y en menor grado la espalda, el pecho y los hombros. En el tronco las lesiones tienden a ser ms numerosas cerca de la lnea media. Las lesiones pueden ser no inflamatorias o inflamatorias. Las lesiones no inflamatorias son los comedones; estos pueden ser de 2 tipos: abiertos (puntos negros) o cerrados (comedn blanco). El comedn negro es claramente visible y est obstruido por un tapn de queratina oscura, debido a la melanina all depositada. El comedn blanco o comedn cerrado es una ppula de tamao pequeo y color plido, a veces ms claro que la piel circundante; estas lesiones son precursoras de las formas inflamatorias. Las lesiones inflamatorias comprenden las ppulas, las pstulas y los noduloquistes Diagnstico. Se hace clnicamente. El examen histolgico casi nunca es requerido y los hallazgos histolgicos varan con la morfologa de la lesin biopsiada. Una biopsia puede estar indicada si hay problemas en establecer el diagnstico diferencial de la enfermedad y si el manejo del acn es refractario o complicado. Tratamiento. El acn vulgar puede resolverse de forma espontnea en los primeros aos de la vida adulta, sin embargo, las medidas teraputicas pueden acortar su evolucin, reducir la severidad del proceso y evitar sus complicaciones. En la actualidad se cuenta con un amplio arsenal teraputico, pero solo se obtienen resultados satisfactorios cuando se elige correctamente la teraputica adecuada para la forma de acn presente. Lo dividiremos en: 1. Tratamiento local. 2. Tratamiento sistmico. 3. Tratamiento de las secuelas. 4. Atencin psicolgica. Tratamiento local. Se llevar a cabo de la forma siguiente: 1. Limpieza con sustancias detergentes y jabones de perxido de benzoilo, peloides, bacteriostticos o de azufre que ayudan a remover el sebo. 2. Antibiticos locales. Su principal efecto es sobre el Propionibacterium acnes. Se utilizan en forma de lociones, soluciones, gel o crema. Los ms usados son la clindamicina y la eritromicina. 3. Retinoides tpicos. Actan sobre la queratinizacin anormal del folculo inhibiendo la formacin de tapones queratnicos. Son comedolticos, exfoliantes y secantes. Entre ellos tenemos la tretinona (Retin A), isotretinona (Isotrex) y los arotenoides (Tazarotene). 4. Perxido de benzoilo. Acta sobre la queratinizacin folicular, inhibe el Propionibacterium acnes, y es un agente bacteriosttico y comedoltico. Se utiliza en concentraciones del 2,5; 5 y 10 %. El principal efecto adverso es la irritacin local y del 1 al 3 % de los pacientes son alrgicos a este medicamento. 5. cido azelaico. Reduce la comedognesis y disminuye la poblacin de Propionibacterium acnes; posee, adems, propiedades antiinflamatorias. Tratamiento sistmico: 1. Antibiticos. El acn extendido o con grandes ndulos inflamatorios se beneficia con el uso sistmico de antibiticos. Los ms utilizados son las tetraciclinas orales (clorhidrato de tetraciclina, la doxiciclina y la minociclina). La tetraciclina se administra en dosis de 250 mg, 3 o 4 veces al da. Las dosis de minociclina y doxiciclina oscilan entre 50 y 200 mg al da. La eritromicina es tan efectiva como la tetraciclina. Tiene la ventaja de no inducir fotosensibilidad, pero la desventaja de la resistencia del Propionibacterium acnes. 2.Retinoides (isotretinona). La isotretinona es indicada en el acn nodular y conglobata, refractorio a otras medidas teraputicas. Su uso se ha extendido al acn moderado con respuesta escasa a otros tratamientos y con riesgo de cicatrizacin patolgica. Los retinoides actan en diferentes facetas del proceso del acn. La dosis inicial con isotretinona es de 0,5 a 1 mg/kg/da. La curacin o mejora evidente de las lesiones en la mayora de los casos es en el transcurso de 20 semanas. 3. Hormonas. Se ha utilizado la terapia antiandrgenica con resultados favorables.