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INSTRUMENTOS CLNICOS

2
1
Rodolfo Castao-Guerra, Gua de prctica clnica.
Mara del Consuelo Medina-Gonzlez,
3 Rosa Lidia de la Rosa-Rincn,

4Jorge Lora-Castellanos
Diagnstico y
tratamiento de la
1Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de Unidades

2
Mdicas de Alta Especialidad hipertensin arterial
Unidad de Medicina Familiar 10
3 Unidad de Medicina Familiar 20 Comunicacin con: Rodolfo Castao-Guerra.
4Hospital General Regional 25 Correo electrnico: rodolfocastano@yahoo.com.mx

Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal, Mxico

Resumen Summary
La hipertensin es una enfermedad de etiologa mltiple que pro- Hypertension is a disease with numerous etiologies which conse-
duce dao vascular sistmico, precipita la aparicin de enferme- quences led to systemic vascular damage leading to other cardio-
dades cardiovasculares y aumenta la morbimortalidad. Su vascular diseases increasing morbi-morbility. Clinically it goes
presentacin clnica con una prolongada etapa asintomtica im- through a prolonged asymptomatic phase that prevents early diag-
pide hacer un diagnstico oportuno. En la actualidad tiene una nosis. Today, a high prevalence is reported in our country so that it
prevalencia elevada en Mxico, por lo que se considera un pro- is considered a public health issue. The purpose of this guide is to
blema de salud pblica. Esta gua pretende ser una herramienta be a useful tool to be used to define the Arterial Hypertension or
para definir los conceptos de hipertensin arterial, epidemiolo- high blood pressure concept, its epidemiology, prevalence, classi-
ga, prevalencia y clasificacin, para que se pueda establecer un fication and, according to these concepts, in order to establish a
programa adecuado de tratamiento y se privilegie la actividad proper treatment program emphasizing the preventive side of the
preventiva en las unidades de primer nivel. disease in primary care units.

Palabras clave Key words


hipertensin hypertension
gua de prctica clnica practice guidelines
atencin mdica medical care

Introduccin ductiva. Se calcula que existen 17 millones de pacientes hiper-


tensos entre los 20 y 69 aos de edad.3
La hipertensin arterial sistmica (HAS) es un sndrome de En Mxico se estima que en 2007 el costo de atencin por
etiologa mltiple que produce dao vascular sistmico e in- HAS en las instituciones del sector salud fue de 2 486 145.132
crementa la morbimortalidad de diferentes enfermedades vas- millones de dlares,4 lo que afecta no solo el presupuesto de
culares: enfermedad cerebrovascular, infarto del miocardio, salud sino tambin la economa de los pases, por lo que resul-
insuficiencia cardiaca, enfermedad arterial perifrica, retino- ta paradjico que no se realicen de manera cotidiana medidas
pata hipertensiva e insuficiencia renal crnica; es la tercera preventivas como modificar los factores de riesgo y el estilo
causa de discapacidad ajustada por aos de vida productiva.1 de vida en el paciente hipertenso para prevenir las lesiones a
La HAS tiene un curso asintomtico en sus primeros esta- rganos blanco y sus consecuencias econmicas.
dios, por lo que existe un importante nmero de pacientes
que desconoce su enfermedad. En Mxico, la prevalencia es
de 30.8 % en pacientes 20 aos de edad y solo se diagnostica Objetivos
13.4 a 22.7 %. En las mujeres la incidencia es de 13.04 %, de
acuerdo con el estudio FRIMEX.2 Modificar la actitud del mdico en el diagnstico y orien-
Actualmente se informan prevalencias elevadas en el tar el tratamiento a la educacin del paciente y su familia.
mundo, y en Mxico se considera un problema de salud p- Sistematizar los criterios para el diagnstico de la hiper-
blica que afecta principalmente a la poblacin en edad pro- tensin arterial en el primer nivel de atencin.

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Castao-Guerra R et al. Gua de prctica clnica en hipertensin arterial

Formular las recomendaciones para el tratamiento farmaco- Se definieron dos estrategias de bsqueda para responder
lgico y no farmacolgico individualizado a las condicio- las preguntas clnicas.
nes del paciente hipertenso en el primer nivel de atencin. En la primera, en el caso de preguntas cuya respuesta re-
Establecer los criterios de referencia del paciente hipertenso quera adaptacin, el grupo de trabajo seleccion como mate-
al segundo nivel de atencin. rial de partida guas de prctica clnica con los siguientes
criterios:

Usuarios 1. Idioma ingls y espaol.


2. Metodologa de medicina basada en evidencias.
La gua est pensada para ser aplicada en el primer nivel de 3. Consistencia y claridad en las recomendaciones.
atencin mdica y para que sea utilizada por mdicos generales, 4. Publicacin reciente.
mdicos familiares y personal en formacin. 5. Libre acceso.

Se excluyeron las guas en las que no se utiliz una me-


Metodologa todologa de medicina basada en evidencias. Se encontra-
ron 118 documentos, de los cuales fueron seleccionadas 10
En la elaboracin de esta gua se emple una metodologa guas de tratamiento como base para la elaboracin de la
mixta de adaptacin, elaboracin y actualizacin de guas ya presente gua.
existentes.5 El grupo de trabajo se conform por profesiona- En la segunda estrategia, para el planteamiento de las res-
les de la salud adscritos al primer, segundo y tercer nivel de puestas que requeran actualizacin o elaboracin de novo se
atencin, con especialidad en medicina familiar, medicina realiz un proceso especfico de bsqueda en Medline-
interna y cardiologa, con experiencia clnica en la atencin Pubmed, Ovid y Cochrane Library, con las palabras clave
de pacientes con hipertensin arterial y formacin en meto- hypertension and diagnosis and treatment, y se limit la bs-
dologa de la investigacin y epidemiologa clnica. queda a artculos en ingls y espaol, publicados a partir de
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructura- 2000, relativos a seres humanos, principalmente metaanli-
das segn el esquema paciente-intervencin-comparacin- sis, revisiones sistemticas y ensayos clnicos controlados.
resultado outcome (PICO) sobre prevencin, modificacin La escala utilizada para gradar las recomendaciones fue la de
de factores de riesgo, diagnstico y tratamiento de la hiper- ACC/AHA. Ante controversia de la informacin y resulta-
tensin arterial en la poblacin mayor de 18 aos de edad. dos en los estudios, las diferencias se discutieron en consen-
Se estableci una secuencia estandarizada para la bs- so y se emple el formato de juicio razonado para la
queda de guas de prctica clnica, a partir de las preguntas formulacin de recomendaciones.
clnicas formuladas en las siguientes bases de datos: Fisterra, Los aspectos que el equipo de trabajo redactor de la gua
Guidelines Internacional Networks, Ministry of Health Cli- consider necesario resaltar porque constituyen un rea con
nical Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, ausencia de evidencia concluyente o porque se trata de as-
National Institute for Health of Clinical Excellence, Natio- pectos clnicos de especial relevancia, estn marcados con el
nal Library of Guidelines, New Zealand Clinical Guidelines signo 9 y se indica la consideracin de prctica recomenda-
Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish da u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada
Intercollegiate Guidelines Network. mediante consenso.
El diagnstico de la HAS se basa principalmente en la
toma de la presin arterial. La HAS tiene un curso asintom-
Cuadro I Clasificacin de la hipertensin arterial tico en los estadios primarios, por lo que hay un nmero sig-
sistmica formulada por la Sociedad Europea nificativo de pacientes no diagnosticados. Se debe contar con
de Hipertensin Arterial profesionales de la salud debidamente capacitados para la
toma adecuada de la presin arterial en forma sistemtica a
Sistlica Diastlica
Categora (mm Hg) (mm Hg)
todos los pacientes que acuden al primer nivel de atencin,
en lugares de concentracin o en los sitios de trabajo.
ptima < 120 < 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89 Clasificacin
Hipertensin grado 1 140-159 90-99
Hipertensin grado 2 160-179 100-109 Existen diferentes clasificaciones para estratificar el estadio
Hipertensin grado 3 180 110 de la HAS y su riesgo para desarrollar complicaciones cardio-
Hipertensin sistlica aislada 140 < 90 vasculares, las ms representativas son la Norma Oficial Mexi-

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Cuadro II Clasificacin segn el Seventh Report of de Joint National Committee

Probabilidad
Grado Descripcin de muerte a 10 aos

A Pacientes con cifras de tensin arterial normal alta <4%


(estadios 1, 2 y 3 de hipertensin arterial sistmica,
sin dao a rgano blanco). Los pacientes son candidatos
a seguimiento por un ao, modificacin de los estilos
de vida y monitoreo de las cifras tensionales.
Si no se logra el control de la tensin arterial o sta se eleva,
se deber iniciar manejo farmacolgico

Grupo B Pacientes sin dao a rgano blanco pero con uno o ms 4-5 %
factores de riesgo cardiovascular. En este grupo
se encuentran la mayora de los pacientes.
El mdico deber valorar el inicio de tratamiento
farmacolgico como tratamiento inicial e insistir en modificar
el estilo de vida y el control de los factores de riesgo

Grupo C Pacientes con dao a rgano blanco. Los pacientes 6-8 %


con tensin normal alta pero con la presencia Ms de 3 factores de riesgo, > 8 %
de enfermedad renal, diabetes o insuficiencia cardiaca
debern iniciar inmediatamente tratamiento farmacolgico,
adems de modificacin del estilo de vida como manejo integral

cana, que establece y define los procedimientos para la pre- Estrategia de tratamiento
vencin, deteccin, diagnstico, tratamiento y control;6 la cla-
sificacin de la VII Joint National Committee of Prevention, Prevencin primaria y secundaria
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure;7
y la clasificacin de la Sociedad Europea de Hipertensin, en- La prevencin primaria tiene dos componentes: el primero est
tre las ms empleadas por su utilidad en la deteccin temprana dirigido a la poblacin general y el segundo, a individuos de alto
(cuadros I y II).8 riesgo pero sin HAS. La estrategia es similar en ambos, sin embar-
Para la clasificacin del paciente se tomar en cuenta la go, se debe hacer nfasis en los pacientes que tienen factores de
cifra ms alta, incluyendo los pacientes con hipertensin ar- riesgo, generalmente antecedentes familiares de HAS, cardiopa-
terial sistlica aislada. ta isqumica, enfermedad vascular cerebral y diabetes.
Una vez que se ha clasificado al paciente de acuerdo con sus La promocin de la salud consiste en fortalecer los cono-
cifras arteriales se identifica la presencia de dao a rgano blan- cimientos, aptitudes y actitudes de las personas para partici-
co (cuadro III) y la presencia de factores de riesgo cardiovascu- par corresponsablemente en el cuidado de su salud y optar
lar (diabetes, tabaquismo, obesidad, dislipidemias, carga gentica por estilos de vida saludables, facilitando el logro y conser-
para cardiopata coronaria prematura, microalbuminuria y la edad, vacin de un adecuado estado de salud individual, familiar y
mayor de 55 aos para el hombre y mayor de 65 aos para la colectiva mediante actividades de participacin social, co-
mujer). municacin educativa y educacin para la salud.

Cuadro III Datos de dao a rgano blanco por hipertensin arterial

Corazn Renal Otras Cerebro

Hipertrofia ventricular izquierda Enfermedad crnica Retinopata Enfermedad


Angina o infarto del miocardio DPC < 50 mL/minuto Enfermedad arterial perifrica cerebrovascular
Revascularizacin coronaria Nicturia Disfuncin erctil vascular Demencia
Insuficiencia cardiaca

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La salud se percibe no como el objetivo sino como la Alimentacin: una dieta saludable y baja en grasas tiende a
fuente de riqueza de la vida cotidiana. Esta estrategia tiende disminuir el peso y la tensin arterial hasta 5 a 6 mm Hg,
a disminuir la necesidad de atencin en el primer nivel de por lo que debe promoverse esta medidas para garantizar
atencin mdica, disminuyendo a su vez la de otros niveles. una adecuada ingesta de potasio, magnesio y calcio, con
De ah la importancia de que el mdico familiar y otros pro- el consumo de frutas, verduras y leguminosas. El consu-
fesionales de la salud como nutrilogos, trabajadores socia- mo excesivo de caf (ms de cinco tazas al da) incre-
les, enfermeras, psiclogos y medicina deportiva conjunten menta 1 o 2 mm Hg la presin arterial en pacientes
sus esfuerzos en actividades de promocin de la salud. hipertensos y sanos.

Prevencin secundaria
Cuadro IV Factores de riesgo cardiovascular que se
Se denomina prevencin secundaria al conjunto de acciones
debern investiga
para reducir el riesgo de desarrollar complicaciones por hi-
Tabaquismo pertensin arterial (Norma Oficial Mexicana de 1999).
Obesidad Los mdicos de primer nivel debern incluir en el estudio del
Inactividad fsica paciente, adems del estudio clnico, las siguientes pruebas: labo-
Dislipidemias ratorio, qumica sangunea (que incluya azoados, glucosa, electro-
Diabetes mellitus
litos y perfil de lpidos) y examen general de orina para detectar
Microalbuminuria o filtracin glomerular estimada
< 60 mL/minuto microalbuminuria, electrocardiograma y radiografa de trax.
Edad (mayor de 55 aos en hombres y mayor de 65 aos Estos mismos exmenes se deben solicitar en la etapa de
en mujeres) seguimiento, con la periodicidad que sea necesaria, tomando
Historia familiar de enfermedad coronaria prematura en cuenta la situacin clnica.
Los factores de riesgo cardiovascular que se debern in-
Joint National Committee on Prevention
vestigar se describen en el cuadro IV.
Adems, se debe realizar una valoracin diettica e in-
vestigar los resultados y efectos secundarios con tratamien-
tos hipotensores previos, y las situaciones psicosociales y
Estilo de vida laborales donde se desempea el paciente.
Con esta informacin, la etiologa de la hipetensin se
Las acciones que evitan la aparicin de la enfermedad abar- identifica como primaria en 90 a 95 % (esencial) y secunda-
can los siguientes aspectos: ria en 5 a 10 % de los casos (cuadro V).
Para integrar el diagnstico se recomienda investigar los
Control de peso: por cada 10 kg de peso arriba del peso signos y sntomas (cuadro VI), ya que tanto en los pacientes
ideal, la presin sistlica se incrementa 2 a 3 mm Hg y la con diagnstico de HAS como en los que no saben que la
diastlica 1 a 2 mm Hg. Mantener el ndice de masa cor- padecen, se debe interrogar y explorar datos de vasoespasmo
poral de 20 a 25 puede prevenir la elevacin de la tensin o repercusin a rgano blanco.
arterial o disminuir la dosis de medicamento en los pa- As, el apoyo de los estudios de laboratorio en el trata-
cientes hipertensos.
Actividad fsica diaria: a las personas con escasa activi- Cuadro V Etiologa de la hipertensin arterial sistmica
dad fsica o vida sedentaria se les recomienda la prctica
de ejercicio aerbico durante 30 a 60 minutos diarios. HAS primaria HAS secundaria
Consumo de sal: no deber exceder los 3 g de sodio o 6 g de
Antecedentes hereditarios de HAS Apnea del sueo
cloruro de sodio/da y deber evitarse los alimentos proce-
Sobrepeso y obesidad Insuficiencia renal crnica
sados debido a la gran cantidad de sal que se utiliza en su
Sedentarismo Aldosteronismo primario
conservacin. Estrs mental Enfermedad renovascular
Consumo de alcohol: su reduccin disminuye 3 a 4 mm Hg Hbitos alimentarios* Feocromocitoma
la tensin arterial, por lo que el objetivo es limitar la inges- Uso de medicamentos** Sndrome de Cushing
ta a 60 mL de etanol en el hombre y 30 mL en la mujer (dos Diabetes mellitus Enfermedad de tiroides o
copas en los hombres y una en las mujeres). Sndrome cardiometablico paratiroides
Tabaquismo: por tratarse de un riesgo cardiovascular ma- Coartacin de la aorta
yor deber evitarse o suprimirse el hbito tabquico con
el apoyo de grupos, clnicas de tabaquismo y ayuda pro- * Consumo excesivo en alimentos ricos en sodio y bajos en potasio.

fesional. ** Vasoconstrictores, antihistamnicos, esteroides, AINE

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Cuadro VI Signos y sntomas por investigar para evaluar funcin cardiaca.


establecer el diagnstico de hipertensin Las alteraciones encontradas servirn para valorar el es-
arterial sistmica tadio en el que se encuentra el paciente, la mejora durante el
tratamiento, y para identificar a los pacientes que sern en-
Signos Sntoma
viados al segundo y tercer nivel de atencin mdica.
En trminos generales, los pacientes con hipertensin ar-
Polipnea Cefalea pulstil
Ingurgitacin yugular Acfenos
terial deben ser manejados en el primer nivel de atencin m-
Edemas Fosfenos dica. Los criterios de referencia para el segundo nivel son los
Dficit neuromotor Estado nauseoso siguientes:
Soplos cardiacos Angina
Arritmias Disnea a) Para apoyo diagnstico en los pacientes que ameriten al-
gn auxiliar de laboratorio o gabinete que no est dispo-
nible en la unidad de primer nivel.
b) Todos los pacientes con hipertensin arterial secundaria
miento del diagnstico del paciente permitir hacer una ade- (feocromocitoma, aldosterosnismo, coartacin de aorta,
cuada estratificacin de la evolucin del paciente. Estos ex- apnea del sueno, etctera).
menes son los siguientes: biometra hemtica, coagulacin, c) Hipertensin arterial asociada con el embarazo.
qumica sangunea y examen general de orina, que harn posi- d) Pacientes con sntomas de hipertensin (ngor hemodi-
ble establecer el primer filtro diagnstico; dependiendo del pa- nmico, sndrome vasoespstico) a pesar de tratamiento
ciente, la depuracin de creatinina, el perfil de lpidos y el cido ptimo (tres medicamentos a dosis mxima).
rico podran completar el perfil.
Los estudios de gabinete que se recomienda sean inclui-
dos son el electrocardiograma de 12 derivaciones y la radio- Tratamiento no farmacolgico
grafa posteroanterior de trax.
En este sentido, documentar hipertrofia de cavidades izquier- La hipertensin arterial es la patologa cardiovascular ms
das por cambios en el voltaje de V1 a V2 y V5 a V6 (criterios de frecuente en el mundo y el mayor riesgo cardiovascular; y el
Sokolow-Lyon, Wilson), cambios en el segmento ST o arritmias, tratamiento farmacolgico y el no farmacolgico constitu-
podran hacer sospechar cardiopata isqumica, as como dife- yen las herramientas primarias para su control.
rentes datos de bloqueos de rama o auriculoventriculares. El control no farmacolgico incluye las recomendacio-
En la radiografa de trax se documenta crecimiento de nes que modifican los hbitos de alimentacin, ejercicio, pre-
cavidades cardiacas, vasos arteriales y venosos, mediastino y sencia de adicciones, manejo de presiones y conflictos de la
pulmones. El ecocardiograma se solicitar cuando exista sos- vida diaria.
pecha clnica de enfermedad cardiaca concomitante o para

Cuadro VII Medicamentos indicados en el tratamiento de hipertensin arterial sistmica idioptica

Principio activo Dosis recomendada Presentacin Tiempo (perodo de uso)

Hidroclorotiazida 12.5 a 100 mg/da Tabletas de 25 mg Indefinido


Clortalidona 25 a 100 mg/da Tabletas 50 mg Indefinido
Captopril 50 a 150 mg/da Tabletas 25 mg Indefinido
Enalapril 10 a 60 mg/da Tabletas 10 mg Indefinido
Nifedipino 30 a 60 mg/da Tabletas 30 mg Indefinido
Vasilato de amlodipino 5 a 10 mg/da Tabletas 5 mg Indefinido
Verapamilo 80 a 480 mg/da Tabletas 80 mg Indefinido
Clorhidrato de propranolol 20 a 240 mg/da Tabletas 10 y 40 mg Indefinido
Tartrato de metoprolol 50 a 300 mg/da Tabletas 100 mg Indefinido
Clorhidrato de prazocina 1 a 6 mg/da Tabletas 2 mg Indefinido
Losartn potsico 50 a 200 mg/da Tabletas 50 mg Indefinido
Felodipino 5-10 mg/da Tabletas 5 mg Indefinido
Hidralazina 50-100 mg/da Tabletas 50 mg Indefinido.
cido acetilsaliclico 150 mg/da Tabletas efervescentes 300 mg Indefinido
Amlodipino 5-10 mg/da Tabletas de 5 mg Indefinido

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Recomendaciones En crisis hipertensiva con o sin lesin a rgano blanco debe


iniciarse las medidas generales de tratamiento y referir a
Es conveniente mantener un ndice de masa corporal de tercer y segundo nivel, respectivamente, para su evalua-
20 a 25.2 (B)9 cin integral y control de la hipertensin arterial. (9)
Es conveniente la reduccin en la ingesta de sodio de 2.5 Si el paciente presuntamente requiere un cuarto frmaco
a 3 g/da. (A)10 para el control de la presin arterial deber considerarse
Se recomienda la ingesta de cinco a siete frutas y verduras el envo al segundo nivel. (C)11
por da. (B)8 En pacientes hipertensos es necesaria la ex- Es preferible que las determinaciones de la presin arte-
ploracin neurolgica para evaluar la posible repercusin rial en las unidades de salud sean realizadas por el perso-
a rgano blanco. (9) nal de enfermera capacitado. (C)9
Es conveniente el escrutinio de la hipertensin arterial a No se recomienda el uso rutinario de monitoreo ambulato-
travs de la toma peridica de la presin arterial median- rio automatizado de la presin arterial o el monitoreo do-
te estrategia oportunista en la consulta mdica. (B)9 miciliario en atencin primaria, porque su valor no ha sido
Debe promoverse la suspensin del hbito del tabaco, con adecuadamente establecido. El uso apropiado de esta es-
la participacin de grupos de apoyo y el consejo profe- trategia en atencin primaria es un punto para investiga-
sional. (9) ciones adicionales. (C)9
Ante la sospecha de hipertensin secundaria (renovascular o Debe realizarse una adecuada historia clnica del paciente
endocrina), el paciente debe ser referido a segundo nivel para hipertenso, con anamnesis detallada y exploracin fsica con-
evaluacin completa por el servicio correspondiente. (9) cienzuda, para identificar la presencia de signos y sntomas

Cuadro VIII Contraindicaciones para empleo de antihipertensivos

Frmacos Contraindicacin absoluta Posibles contraindicaciones

Diurticos tiacdicos Gota Sndrome metablico


Intolerancias a la glucosa
Embarazo

Betabloqueadores Asma Enfermedad arterial perifrica


Bloqueo A-V de segundo y tercer grado Sndrome metablico
Intolerancia a la glucosa
Atletas en activo
Enfermedad pulmonar
obstructiva

Calcioantagonistas (dihidropiridinas) Taquiarrtmias


Insuficiencia cardiaca

Calcioantagonistas (verapamil diltiazem) Boqueo A-V de segundo y tercer grado


Insuficiencia cardiaca

Inibidores de ECA Embarazo


Edema angioneurtico
Hipercaliemia
Estenosis bilateral de arteria renal

Antagonistas de los receptores de angiotensina Embarazo


Hipercaliemia
Estenosis de la arteria renal

Antagonistas de aldosterona Insuficiencia renal


Hipercaliemia

European Heart Journal (2007)28,1462-1536.

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relacionados con la hipertensin secundaria, y as como esta- de la presin arterial. Sabemos que solo 20 a 30 % de la po-
blecer el nivel de afectacin del paciente a rganos blanco y blacin hipertensa logra controlar su tensin arterial nada ms
ayudar en la seleccin del tratamiento ms adecuado. (9) con un medicamento. La mayora de los pacientes lo hace
Los pacientes deben recibir consejo profesional y de gru- con dos o tres medicamentos. La combinacin de ellos est
pos de apoyo para disminuir el contenido de sal en la orientada a las caractersticas clnicas (cuadro IX) y a la comor-
dieta. Este consejo es particularmente importante en pa- bilidad del paciente hipertenso.14,15
cientes mayores de 45 aos. (A)9
Es conveniente realizar 30 a 60 minutos de ejercicio
aerbico, al menos tres a cinco das a la semana, ya sea Recomendaciones
caminar, trotar, ciclismo, aerobics o natacin. (B)9
El ejercicio de resistencia isomtrica no debe ser recomen- Debe iniciarse tratamiento farmacolgico inmediato en pacien-
dado a pacientes hipertensos. (A)9 tes con presin arterial persistente con cifras 160/100 mm Hg,
Los pacientes hipertensos bebedores deben recibir con- as como en pacientes con presin arterial 140/90 mm Hg,
sejo para reducir el consumo de alcohol. El objetivo es con elevado riesgo cardiovascular (riesgo > 20 % a 10 aos)
reducir al menos 60 % de la ingesta inicial. (A)9 o con dao a rgano blanco. (A)11
Como orden de preferencia en la seleccin de antihipertensi-
vos se recomienda inhibidores de ECA, dosis bajas de
Tratamiento farmacolgico tiazidas, betabloqueadores y calcioantagonistas. (B)9
En pacientes hipertensos 55 aos de edad, debe iniciar-
El tratamiento con frmacos reduce el riesgo de enfermedad se el tratamiento farmacolgico con un diurtico tiazida
cardiovascular y muerte, por lo que debe iniciarse de inmedia- o un calcioantagonista. (A)11
to despus de haber establecido el diagnstico y estratificado En pacientes menores de 55 aos de edad, el tratamiento
el riesgo cardiovascular (cuadros VII y VIII).12,13 de eleccin debe ser un inhibidor de la enzima conver-
tidora de angiotensina. (C)11
Monoterapia Si la terapia inicial fue con bloqueadores de los canales de
calcio o diurticos tiacdicos y se requiere agregar un se-
El tratamiento debe iniciarse con un solo frmaco y debe ajus- gundo frmaco, se recomienda inhibidores de la ECA. (B)11
tarse la dosis completa para lograr el objetivo de reduccin Si la terapia inicial fue con inhibidores de la ECA y se re-
quiere adicionar un segundo frmaco, se recomienda agre-
gar un diurtico tiacdico o un calcioantagonista. (B)11
Cuadro IX Tratamiento farmacolgico. ESC-200 Si se requiere tratamiento farmacolgico con tres drogas
se debe utilizar la combinacin de inhibidores de ECA,
Presentacin clnica Frmaco
calcioantagonista y diurticos tiacdicos (B)11
HVI IECA, AC, ARA. Si el tratamiento inicial fue con betabloqueador y se re-
Ateroesclerosis asintomtica AC, IECA quiere agregar un segundo frmaco se sugiere agregar un
Microalbuminuria IECA, ARA calcioantagonista sobre las tiazidas, para reducir el riesgo
Disfuncin renal IECA, ARA
de desarrollar diabetes mellitus. (C)11
Ictus previo AC, cualquiera.
Los pacientes mayores de 80 aos deben recibir el mismo
Infarto del miocardio previo BB, IECA,ARA, AC
Angina de pecho BB,AC
tratamiento farmacolgico que los pacientes mayores de 55
Insuficiencia cardiaca Diurticos, BB, IECA, ARA, AA aos, considerando siempre la presencia de comorbilidad y
Fibrilacin auricular recurrente ARA, IECA. el uso de diversos medicamentos. (A)11
Fibrilacin auricular permanente BB, AC. En pacientes portadores de angina o infarto del miocardio e
Insuficiencia renal/proteinuria IECA, ARA, diurticos de ASA hipertensin arterial se recomienda tratamiento con betablo-
Insuficiencia arterial perifrica AC queadores y calcioantagonistas. (B)8
Hipertensin sistlica aislada Diurticos, AC En pacientes con hipertensin arterial e insuficiencia renal,
Sndrome metablico IECA, ARA, AC en ausencia de estenosis de la arteria renal, el tratamiento de
Diabetes mellitus IECA, ARA eleccin es con inhibidores de ECA. (A)9
Embarazo AC, Metildopa, BB
En pacientes con hipertensin arterial e insuficiencia renal, con
Raza negra Diurticos, AC
estenosis de la arteria renal, el tratamiento de eleccin es con
ARA = antagonistas de los receptores de angiotensina, BB = inhibidores de los receptores de angiotensina. (A)9
betabloqueadores, AC = antagonistas del calcio, AA = antagonistas de Aproximadamente 15 % de los pacientes hipertensos que
aldosterona, IECA = inhibidores de la enzima convertidora de estn recibiendo tratamiento con inhibidores de ECA, pre-
angiotensina, Ictus = enfermedad vascular cerebral
senta algn grado de intolerancia al medicamento, en esta

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situacin est indicado utilizar receptores de angiotensina. La prescripcin de medicamentos genricos es adecuada
(C)11 En la literatura mundial no existe diferencia entre los y tambin minimiza costos. (D)11
diferentes receptores de angiotensina en indicadores como En pacientes hipertensos con otras condiciones de alto
mortalidad, supervivencia, control de la hipertensin y ac- riesgo (uso de anticoagulantes orales, enfermedad vascu-
cidente vascular cerebral. (C)9 El tratamiento farmacolgi- lar cerebral hemorrgica reciente, rin nico, alteracio-
co en pacientes con hipertensin arterial sistlica (tensin nes de la coagulacin, aneurismas, etctera), el control
arterial sistlica 160 mm Hg y tensin arterial diastlica de la tensin arterial debe ser estricto (mantener cifras de
< 90 mm Hg) debe ser igual que en pacientes con hiperten- tensin arterial 130/80 mm Hg). (D)9
sin arterial sistlica y diastlica. (B)11

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322 Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (3): 315-324
Castao-Guerra R et al. Gua de prctica clnica en hipertensin arterial

Algoritmo 1
Diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial

Medicin de la presin arterial en consulta externa o PrevenIMSS

Presin arterial > 140/90 mm Hg

Modificar estilo Realizar historia


de vida clnica y exmenes
No Se confirma S
y revaloracin paraclnicos
anual

Enviar a segundo
nivel de No Hipertensin
atencin mdica esencial

Etapa I Clasificacin y estratificacin

Etapa II-III

Continuar
modificacin Modificar estilo
de estilo de vida S Se controla No de vida y control
y enviar consulta mensual
externa

Continuar control en
Se controla S
consulta externa

No

Ajustar tratamiento en
consulta externa

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (3): 315-324 323
Castao-Guerra R et al. Gua de prctica clnica en hipertensin arterial

Algoritmo 2
Tratamiento de la hipertensin arterial

Algoritmo
Hipertensi 1
no controlada

Lesin a Etapa a segundo o


Etapa I-II No rgano blanco S
tercer nivel

No

Etapa III
persistente

Ajusta tratamiento Ajusta tratamiento


farmacolgico farmacolgico

1. Utilizar dosis 1. Utilizar dosis


mximas mximas
2. Agregar tres 2. Agregar tres
medicamentos medicamentos

Revisin mensual Revisin semanal

Continuar control Enviar a segundo


S Se confirma No o tercer nivel
en consulta externa
de atencin mdica

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