INSTRUMENTOS CLNICOS
2
1
Rodolfo Castao-Guerra,
Mara del Consuelo Medina-Gonzlez,
3 Rosa Lidia de la Rosa-Rincn,
4Jorge Lora-Castellanos
1Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de Unidades
2
Mdicas de Alta Especialidad
Unidad de Medicina Familiar 10
3 Unidad de Medicina Familiar 20
4Hospital General Regional 25
Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal, Mxico
Resumen
La hipertensin es una enfermedad de etiologa mltiple que pro-
duce dao vascular sistmico, precipita la aparicin de enferme-
dades cardiovasculares y aumenta la morbimortalidad. Su
presentacin clnica con una prolongada etapa asintomtica im-
pide hacer un diagnstico oportuno. En la actualidad tiene una
prevalencia elevada en Mxico, por lo que se considera un pro-
blema de salud pblica. Esta gua pretende ser una herramienta
para definir los conceptos de hipertensin arterial, epidemiolo-
ga, prevalencia y clasificacin, para que se pueda establecer un
programa adecuado de tratamiento y se privilegie la actividad
preventiva en las unidades de primer nivel.
Palabras clave
hipertensin
gua de prctica clnica
atencin mdica
Introduccin
La hipertensin arterial sistmica (HAS) es un sndrome de
etiologa mltiple que produce dao vascular sistmico e in- HAS en las instituciones del sector salud fue de 2 486 145.132
crementa la morbimortalidad de diferentes enfermedades vas-
culares: enfermedad cerebrovascular, infarto del miocardio,
insuficiencia cardiaca, enfermedad arterial perifrica, retino-
pata hipertensiva e insuficiencia renal crnica; es la tercera
causa de discapacidad ajustada por aos de vida productiva.1
La HAS tiene un curso asintomtico en sus primeros esta-
dios, por lo que existe un importante nmero de pacientes
que desconoce su enfermedad. En Mxico, la prevalencia es
de 30.8 % en pacientes 20 aos de edad y solo se diagnostica
13.4 a 22.7 %. En las mujeres la incidencia es de 13.04 %, de
acuerdo con el estudio FRIMEX.2
Actualmente se informan prevalencias elevadas en el
mundo, y en Mxico se considera un problema de salud p-
blica que afecta principalmente a la poblacin en edad pro-
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (3): 315-324
Gua de prctica clnica.
Diagnstico y
tratamiento de la
hipertensin arterial
Comunicacin con: Rodolfo Castao-Guerra.
Correo electrnico: rodolfocastano@yahoo.com.mx
Summary
Hypertension is a disease with numerous etiologies which conse-
quences led to systemic vascular damage leading to other cardio-
vascular diseases increasing morbi-morbility. Clinically it goes
through a prolonged asymptomatic phase that prevents early diag-
nosis. Today, a high prevalence is reported in our country so that it
is considered a public health issue. The purpose of this guide is to
be a useful tool to be used to define the Arterial Hypertension or
high blood pressure concept, its epidemiology, prevalence, classi-
fication and, according to these concepts, in order to establish a
proper treatment program emphasizing the preventive side of the
disease in primary care units.
Key words
hypertension
practice guidelines
medical care
ductiva. Se calcula que existen 17 millones de pacientes hiper-
tensos entre los 20 y 69 aos de edad.3
En Mxico se estima que en 2007 el costo de atencin por
millones de dlares,4 lo que afecta no solo el presupuesto de
salud sino tambin la economa de los pases, por lo que resul-
ta paradjico que no se realicen de manera cotidiana medidas
preventivas como modificar los factores de riesgo y el estilo
de vida en el paciente hipertenso para prevenir las lesiones a
rganos blanco y sus consecuencias econmicas.
Objetivos
Modificar la actitud del mdico en el diagnstico y orien-
tar el tratamiento a la educacin del paciente y su familia.
Sistematizar los criterios para el diagnstico de la hiper-
tensin arterial en el primer nivel de atencin.
315
 Castao-Guerra R et al. Gua de prctica clnica en hipertensin arterial

Formular las recomendaciones para el tratamiento farmaco-
lgico y no farmacolgico individualizado a las condicio-
nes del paciente hipertenso en el primer nivel de atencin.
Establecer los criterios de referencia del paciente hipertenso
al segundo nivel de atencin.
Se definieron dos estrategias de bsqueda para responder
las preguntas clnicas.
En la primera, en el caso de preguntas cuya respuesta re-
quera adaptacin, el grupo de trabajo seleccion como mate-
rial de partida guas de prctica clnica con los siguientes
criterios:

Usuarios 1. Idioma ingls y espaol.

2. Metodologa de medicina basada en evidencias.
La gua est pensada para ser aplicada en el primer nivel de 3. Consistencia y claridad en las recomendaciones.
atencin mdica y para que sea utilizada por mdicos generales, 4. Publicacin reciente.
mdicos familiares y personal en formacin. 5. Libre acceso.

Se excluyeron las guas en las que no se utiliz una me-

Metodologa todologa de medicina basada en evidencias. Se encontra-
ron 118 documentos, de los cuales fueron seleccionadas 10
En la elaboracin de esta gua se emple una metodologa guas de tratamiento como base para la elaboracin de la
mixta de adaptacin, elaboracin y actualizacin de guas ya presente gua.
existentes.5 El grupo de trabajo se conform por profesiona- En la segunda estrategia, para el planteamiento de las res-
les de la salud adscritos al primer, segundo y tercer nivel de puestas que requeran actualizacin o elaboracin de novo se
atencin, con especialidad en medicina familiar, medicina realiz un proceso especfico de bsqueda en Medline-
interna y cardiologa, con experiencia clnica en la atencin Pubmed, Ovid y Cochrane Library, con las palabras clave
de pacientes con hipertensin arterial y formacin en meto- hypertension and diagnosis and treatment, y se limit la bs-
dologa de la investigacin y epidemiologa clnica. queda a artculos en ingls y espaol, publicados a partir de
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructura- 2000, relativos a seres humanos, principalmente metaanli-
das segn el esquema paciente-intervencin-comparacin- sis, revisiones sistemticas y ensayos clnicos controlados.
resultado outcome (PICO) sobre prevencin, modificacin La escala utilizada para gradar las recomendaciones fue la de
de factores de riesgo, diagnstico y tratamiento de la hiper- ACC/AHA. Ante controversia de la informacin y resulta-
tensin arterial en la poblacin mayor de 18 aos de edad. dos en los estudios, las diferencias se discutieron en consen-
Se estableci una secuencia estandarizada para la bs- so y se emple el formato de juicio razonado para la
queda de guas de prctica clnica, a partir de las preguntas formulacin de recomendaciones.
clnicas formuladas en las siguientes bases de datos: Fisterra, Los aspectos que el equipo de trabajo redactor de la gua
Guidelines Internacional Networks, Ministry of Health Cli- consider necesario resaltar porque constituyen un rea con
nical Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, ausencia de evidencia concluyente o porque se trata de as-
National Institute for Health of Clinical Excellence, Natio- pectos clnicos de especial relevancia, estn marcados con el
nal Library of Guidelines, New Zealand Clinical Guidelines signo 9 y se indica la consideracin de prctica recomenda-
Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish da u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada
Intercollegiate Guidelines Network. mediante consenso.
El diagnstico de la HAS se basa principalmente en la
toma de la presin arterial. La HAS tiene un curso asintom-
Cuadro I Clasificacin de la hipertensin arterial tico en los estadios primarios, por lo que hay un nmero sig-
sistmica formulada por la Sociedad Europea nificativo de pacientes no diagnosticados. Se debe contar con
de Hipertensin Arterial profesionales de la salud debidamente capacitados para la
toma adecuada de la presin arterial en forma sistemtica a
Sistlica Diastlica
Categora (mm Hg) (mm Hg)
todos los pacientes que acuden al primer nivel de atencin,
en lugares de concentracin o en los sitios de trabajo.
ptima < 120 < 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89 Clasificacin
Hipertensin grado 1 140-159 90-99
Hipertensin grado 2 160-179 100-109 Existen diferentes clasificaciones para estratificar el estadio
Hipertensin grado 3 180 110 de la HAS y su riesgo para desarrollar complicaciones cardio-
Hipertensin sistlica aislada 140 < 90 vasculares, las ms representativas son la Norma Oficial Mexi-

316 Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (3): 315-324
Castao-Guerra R et al. Gua de prctica clnica en hipertensin arterial

Cuadro II Clasificacin segn el Seventh Report of de Joint National Committee

Probabilidad
Grado Descripcin de muerte a 10 aos

A Pacientes con cifras de tensin arterial normal alta <4%

(estadios 1, 2 y 3 de hipertensin arterial sistmica,
sin dao a rgano blanco). Los pacientes son candidatos
a seguimiento por un ao, modificacin de los estilos
de vida y monitoreo de las cifras tensionales.
Si no se logra el control de la tensin arterial o sta se eleva,
se deber iniciar manejo farmacolgico

Grupo B Pacientes sin dao a rgano blanco pero con uno o ms 4-5 %
factores de riesgo cardiovascular. En este grupo
se encuentran la mayora de los pacientes.
El mdico deber valorar el inicio de tratamiento
farmacolgico como tratamiento inicial e insistir en modificar
el estilo de vida y el control de los factores de riesgo

Grupo C Pacientes con dao a rgano blanco. Los pacientes 6-8 %

con tensin normal alta pero con la presencia Ms de 3 factores de riesgo, > 8 %
de enfermedad renal, diabetes o insuficiencia cardiaca
debern iniciar inmediatamente tratamiento farmacolgico,
adems de modificacin del estilo de vida como manejo integral

cana, que establece y define los procedimientos para la pre-
vencin, deteccin, diagnstico, tratamiento y control;6 la cla-
sificacin de la VII Joint National Committee of Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure;7
y la clasificacin de la Sociedad Europea de Hipertensin, en-
tre las ms empleadas por su utilidad en la deteccin temprana
(cuadros I y II).8
Para la clasificacin del paciente se tomar en cuenta la
cifra ms alta, incluyendo los pacientes con hipertensin ar-
terial sistlica aislada.
Una vez que se ha clasificado al paciente de acuerdo con sus
cifras arteriales se identifica la presencia de dao a rgano blan-
co (cuadro III) y la presencia de factores de riesgo cardiovascu-
lar (diabetes, tabaquismo, obesidad, dislipidemias, carga gentica
para cardiopata coronaria prematura, microalbuminuria y la edad,
mayor de 55 aos para el hombre y mayor de 65 aos para la
mujer).
Estrategia de tratamiento
Prevencin primaria y secundaria
La prevencin primaria tiene dos componentes: el primero est
dirigido a la poblacin general y el segundo, a individuos de alto
riesgo pero sin HAS. La estrategia es similar en ambos, sin embar-
go, se debe hacer nfasis en los pacientes que tienen factores de
riesgo, generalmente antecedentes familiares de HAS, cardiopa-
ta isqumica, enfermedad vascular cerebral y diabetes.
La promocin de la salud consiste en fortalecer los cono-
cimientos, aptitudes y actitudes de las personas para partici-
par corresponsablemente en el cuidado de su salud y optar
por estilos de vida saludables, facilitando el logro y conser-
vacin de un adecuado estado de salud individual, familiar y
colectiva mediante actividades de participacin social, co-
municacin educativa y educacin para la salud.

Cuadro III Datos de dao a rgano blanco por hipertensin arterial

Corazn Renal Otras Cerebro

Hipertrofia ventricular izquierda Enfermedad crnica Retinopata Enfermedad

Angina o infarto del miocardio DPC < 50 mL/minuto Enfermedad arterial perifrica cerebrovascular
Revascularizacin coronaria Nicturia Disfuncin erctil vascular Demencia
Insuficiencia cardiaca

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (3): 315-324 317
 Castao-Guerra R et al. Gua de prctica clnica en hipertensin arterial
La salud se percibe no como el objetivo sino como la
fuente de riqueza de la vida cotidiana. Esta estrategia tiende
a disminuir la necesidad de atencin en el primer nivel de
atencin mdica, disminuyendo a su vez la de otros niveles.
De ah la importancia de que el mdico familiar y otros pro-
fesionales de la salud como nutrilogos, trabajadores socia-
les, enfermeras, psiclogos y medicina deportiva conjunten
sus esfuerzos en actividades de promocin de la salud.
Cuadro IV Factores de riesgo cardiovascular que se
debern investiga
Tabaquismo
Obesidad
Inactividad fsica
Dislipidemias
Diabetes mellitus
Microalbuminuria o filtracin glomerular estimada
< 60 mL/minuto
Edad (mayor de 55 aos en hombres y mayor de 65 aos
en mujeres)
Historia familiar de enfermedad coronaria prematura
Joint National Committee on Prevention
Estilo de vida
Las acciones que evitan la aparicin de la enfermedad abar-
can los siguientes aspectos:
Control de peso: por cada 10 kg de peso arriba del peso
ideal, la presin sistlica se incrementa 2 a 3 mm Hg y la
diastlica 1 a 2 mm Hg. Mantener el ndice de masa cor-
poral de 20 a 25 puede prevenir la elevacin de la tensin
arterial o disminuir la dosis de medicamento en los pa-
cientes hipertensos.
Actividad fsica diaria: a las personas con escasa activi-
dad fsica o vida sedentaria se les recomienda la prctica
de ejercicio aerbico durante 30 a 60 minutos diarios.
Consumo de sal: no deber exceder los 3 g de sodio o 6 g de
cloruro de sodio/da y deber evitarse los alimentos proce-
sados debido a la gran cantidad de sal que se utiliza en su
conservacin.
Consumo de alcohol: su reduccin disminuye 3 a 4 mm Hg
la tensin arterial, por lo que el objetivo es limitar la inges-
ta a 60 mL de etanol en el hombre y 30 mL en la mujer (dos
copas en los hombres y una en las mujeres).
Tabaquismo: por tratarse de un riesgo cardiovascular ma-
yor deber evitarse o suprimirse el hbito tabquico con
el apoyo de grupos, clnicas de tabaquismo y ayuda pro-
fesional.
318
Alimentacin: una dieta saludable y baja en grasas tiende a
disminuir el peso y la tensin arterial hasta 5 a 6 mm Hg,
por lo que debe promoverse esta medidas para garantizar
una adecuada ingesta de potasio, magnesio y calcio, con
el consumo de frutas, verduras y leguminosas. El consu-
mo excesivo de caf (ms de cinco tazas al da) incre-
menta 1 o 2 mm Hg la presin arterial en pacientes
hipertensos y sanos.
Prevencin secundaria
Se denomina prevencin secundaria al conjunto de acciones
para reducir el riesgo de desarrollar complicaciones por hi-
pertensin arterial (Norma Oficial Mexicana de 1999).
Los mdicos de primer nivel debern incluir en el estudio del
paciente, adems del estudio clnico, las siguientes pruebas: labo-
ratorio, qumica sangunea (que incluya azoados, glucosa, electro-
litos y perfil de lpidos) y examen general de orina para detectar
microalbuminuria, electrocardiograma y radiografa de trax.
Estos mismos exmenes se deben solicitar en la etapa de
seguimiento, con la periodicidad que sea necesaria, tomando
en cuenta la situacin clnica.
Los factores de riesgo cardiovascular que se debern in-
vestigar se describen en el cuadro IV.
Adems, se debe realizar una valoracin diettica e in-
vestigar los resultados y efectos secundarios con tratamien-
tos hipotensores previos, y las situaciones psicosociales y
laborales donde se desempea el paciente.
Con esta informacin, la etiologa de la hipetensin se
identifica como primaria en 90 a 95 % (esencial) y secunda-
ria en 5 a 10 % de los casos (cuadro V).
Para integrar el diagnstico se recomienda investigar los
signos y sntomas (cuadro VI), ya que tanto en los pacientes
con diagnstico de HAS como en los que no saben que la
padecen, se debe interrogar y explorar datos de vasoespasmo
o repercusin a rgano blanco.
As, el apoyo de los estudios de laboratorio en el trata-
Cuadro V Etiologa de la hipertensin arterial sistmica
HAS primaria HAS secundaria
Antecedentes hereditarios de HAS Apnea del sueo
Sobrepeso y obesidad Insuficiencia renal crnica
Sedentarismo Aldosteronismo primario
Estrs mental Enfermedad renovascular
Hbitos alimentarios* Feocromocitoma
Uso de medicamentos** Sndrome de Cushing
Diabetes mellitus Enfermedad de tiroides o
Sndrome cardiometablico paratiroides
Coartacin de la aorta
* Consumo excesivo en alimentos ricos en sodio y bajos en potasio.
** Vasoconstrictores, antihistamnicos, esteroides, AINE
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (3): 315-324
Castao-Guerra R et al. Gua de prctica clnica en hipertensin arterial

Cuadro VI Signos y sntomas por investigar para evaluar funcin cardiaca.

establecer el diagnstico de hipertensin
arterial sistmica
Signos Sntoma
Polipnea Cefalea pulstil
Ingurgitacin yugular Acfenos
Edemas Fosfenos
Dficit neuromotor Estado nauseoso
Soplos cardiacos Angina
Arritmias Disnea
miento del diagnstico del paciente permitir hacer una ade-
cuada estratificacin de la evolucin del paciente. Estos ex-
menes son los siguientes: biometra hemtica, coagulacin,
qumica sangunea y examen general de orina, que harn posi-
ble establecer el primer filtro diagnstico; dependiendo del pa-
ciente, la depuracin de creatinina, el perfil de lpidos y el cido
rico podran completar el perfil.
Los estudios de gabinete que se recomienda sean inclui-
dos son el electrocardiograma de 12 derivaciones y la radio-
grafa posteroanterior de trax.
En este sentido, documentar hipertrofia de cavidades izquier-
das por cambios en el voltaje de V1 a V2 y V5 a V6 (criterios de
Sokolow-Lyon, Wilson), cambios en el segmento ST o arritmias,
podran hacer sospechar cardiopata isqumica, as como dife-
rentes datos de bloqueos de rama o auriculoventriculares.
En la radiografa de trax se documenta crecimiento de
cavidades cardiacas, vasos arteriales y venosos, mediastino y
pulmones. El ecocardiograma se solicitar cuando exista sos-
pecha clnica de enfermedad cardiaca concomitante o para
Las alteraciones encontradas servirn para valorar el es-
tadio en el que se encuentra el paciente, la mejora durante el
tratamiento, y para identificar a los pacientes que sern en-
viados al segundo y tercer nivel de atencin mdica.
En trminos generales, los pacientes con hipertensin ar-
terial deben ser manejados en el primer nivel de atencin m-
dica. Los criterios de referencia para el segundo nivel son los
siguientes:
a) Para apoyo diagnstico en los pacientes que ameriten al-
gn auxiliar de laboratorio o gabinete que no est dispo-
nible en la unidad de primer nivel.
b) Todos los pacientes con hipertensin arterial secundaria
(feocromocitoma, aldosterosnismo, coartacin de aorta,
apnea del sueno, etctera).
c) Hipertensin arterial asociada con el embarazo.
d) Pacientes con sntomas de hipertensin (ngor hemodi-
nmico, sndrome vasoespstico) a pesar de tratamiento
ptimo (tres medicamentos a dosis mxima).
Tratamiento no farmacolgico
La hipertensin arterial es la patologa cardiovascular ms
frecuente en el mundo y el mayor riesgo cardiovascular; y el
tratamiento farmacolgico y el no farmacolgico constitu-
yen las herramientas primarias para su control.
El control no farmacolgico incluye las recomendacio-
nes que modifican los hbitos de alimentacin, ejercicio, pre-
sencia de adicciones, manejo de presiones y conflictos de la
vida diaria.

Cuadro VII Medicamentos indicados en el tratamiento de hipertensin arterial sistmica idioptica

Principio activo Dosis recomendada Presentacin Tiempo (perodo de uso)

Hidroclorotiazida 12.5 a 100 mg/da Tabletas de 25 mg Indefinido

Clortalidona 25 a 100 mg/da Tabletas 50 mg Indefinido
Captopril 50 a 150 mg/da Tabletas 25 mg Indefinido
Enalapril 10 a 60 mg/da Tabletas 10 mg Indefinido
Nifedipino 30 a 60 mg/da Tabletas 30 mg Indefinido
Vasilato de amlodipino 5 a 10 mg/da Tabletas 5 mg Indefinido
Verapamilo 80 a 480 mg/da Tabletas 80 mg Indefinido
Clorhidrato de propranolol 20 a 240 mg/da Tabletas 10 y 40 mg Indefinido
Tartrato de metoprolol 50 a 300 mg/da Tabletas 100 mg Indefinido
Clorhidrato de prazocina 1 a 6 mg/da Tabletas 2 mg Indefinido
Losartn potsico 50 a 200 mg/da Tabletas 50 mg Indefinido
Felodipino 5-10 mg/da Tabletas 5 mg Indefinido
Hidralazina 50-100 mg/da Tabletas 50 mg Indefinido.
cido acetilsaliclico 150 mg/da Tabletas efervescentes 300 mg Indefinido
Amlodipino 5-10 mg/da Tabletas de 5 mg Indefinido

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (3): 315-324 319
 Castao-Guerra R et al. Gua de prctica clnica en hipertensin arterial

Recomendaciones En crisis hipertensiva con o sin lesin a rgano blanco debe

Es conveniente mantener un ndice de masa corporal de
20 a 25.2 (B)9
Es conveniente la reduccin en la ingesta de sodio de 2.5
a 3 g/da. (A)10
Se recomienda la ingesta de cinco a siete frutas y verduras
por da. (B)8 En pacientes hipertensos es necesaria la ex-
ploracin neurolgica para evaluar la posible repercusin
a rgano blanco. (9)
Es conveniente el escrutinio de la hipertensin arterial a
travs de la toma peridica de la presin arterial median-
te estrategia oportunista en la consulta mdica. (B)9
Debe promoverse la suspensin del hbito del tabaco, con
la participacin de grupos de apoyo y el consejo profe-
sional. (9)
Ante la sospecha de hipertensin secundaria (renovascular o
endocrina), el paciente debe ser referido a segundo nivel para
evaluacin completa por el servicio correspondiente. (9)
iniciarse las medidas generales de tratamiento y referir a
tercer y segundo nivel, respectivamente, para su evalua-
cin integral y control de la hipertensin arterial. (9)
Si el paciente presuntamente requiere un cuarto frmaco
para el control de la presin arterial deber considerarse
el envo al segundo nivel. (C)11
Es preferible que las determinaciones de la presin arte-
rial en las unidades de salud sean realizadas por el perso-
nal de enfermera capacitado. (C)9
No se recomienda el uso rutinario de monitoreo ambulato-
rio automatizado de la presin arterial o el monitoreo do-
miciliario en atencin primaria, porque su valor no ha sido
adecuadamente establecido. El uso apropiado de esta es-
trategia en atencin primaria es un punto para investiga-
ciones adicionales. (C)9
Debe realizarse una adecuada historia clnica del paciente
hipertenso, con anamnesis detallada y exploracin fsica con-
cienzuda, para identificar la presencia de signos y sntomas

Cuadro VIII Contraindicaciones para empleo de antihipertensivos

Frmacos Contraindicacin absoluta Posibles contraindicaciones

Diurticos tiacdicos Gota Sndrome metablico

Intolerancias a la glucosa
Embarazo

Betabloqueadores Asma Enfermedad arterial perifrica

Bloqueo A-V de segundo y tercer grado Sndrome metablico
Intolerancia a la glucosa
Atletas en activo
Enfermedad pulmonar
obstructiva

Calcioantagonistas (dihidropiridinas) Taquiarrtmias

Insuficiencia cardiaca

Calcioantagonistas (verapamil diltiazem) Boqueo A-V de segundo y tercer grado

Insuficiencia cardiaca

Inibidores de ECA Embarazo

Edema angioneurtico
Hipercaliemia
Estenosis bilateral de arteria renal

Antagonistas de los receptores de angiotensina Embarazo

Hipercaliemia
Estenosis de la arteria renal

Antagonistas de aldosterona Insuficiencia renal

Hipercaliemia

European Heart Journal (2007)28,1462-1536.

320 Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (3): 315-324
Castao-Guerra R et al. Gua de prctica clnica en hipertensin arterial

relacionados con la hipertensin secundaria, y as como esta- de la presin arterial. Sabemos que solo 20 a 30 % de la po-
blecer el nivel de afectacin del paciente a rganos blanco y blacin hipertensa logra controlar su tensin arterial nada ms
ayudar en la seleccin del tratamiento ms adecuado. (9) con un medicamento. La mayora de los pacientes lo hace
Los pacientes deben recibir consejo profesional y de gru- con dos o tres medicamentos. La combinacin de ellos est
pos de apoyo para disminuir el contenido de sal en la orientada a las caractersticas clnicas (cuadro IX) y a la comor-
dieta. Este consejo es particularmente importante en pa- bilidad del paciente hipertenso.14,15
cientes mayores de 45 aos. (A)9
Es conveniente realizar 30 a 60 minutos de ejercicio
aerbico, al menos tres a cinco das a la semana, ya sea Recomendaciones
caminar, trotar, ciclismo, aerobics o natacin. (B)9
El ejercicio de resistencia isomtrica no debe ser recomen- Debe iniciarse tratamiento farmacolgico inmediato en pacien-
dado a pacientes hipertensos. (A)9 tes con presin arterial persistente con cifras 160/100 mm Hg,
Los pacientes hipertensos bebedores deben recibir con- as como en pacientes con presin arterial 140/90 mm Hg,
sejo para reducir el consumo de alcohol. El objetivo es con elevado riesgo cardiovascular (riesgo > 20 % a 10 aos)
reducir al menos 60 % de la ingesta inicial. (A)9 o con dao a rgano blanco. (A)11
Como orden de preferencia en la seleccin de antihipertensi-
vos se recomienda inhibidores de ECA, dosis bajas de
Tratamiento farmacolgico tiazidas, betabloqueadores y calcioantagonistas. (B)9
En pacientes hipertensos 55 aos de edad, debe iniciar-
El tratamiento con frmacos reduce el riesgo de enfermedad se el tratamiento farmacolgico con un diurtico tiazida
cardiovascular y muerte, por lo que debe iniciarse de inmedia- o un calcioantagonista. (A)11
to despus de haber establecido el diagnstico y estratificado En pacientes menores de 55 aos de edad, el tratamiento
el riesgo cardiovascular (cuadros VII y VIII).12,13 de eleccin debe ser un inhibidor de la enzima conver-
tidora de angiotensina. (C)11
Monoterapia Si la terapia inicial fue con bloqueadores de los canales de
calcio o diurticos tiacdicos y se requiere agregar un se-
El tratamiento debe iniciarse con un solo frmaco y debe ajus- gundo frmaco, se recomienda inhibidores de la ECA. (B)11
tarse la dosis completa para lograr el objetivo de reduccin Si la terapia inicial fue con inhibidores de la ECA y se re-
quiere adicionar un segundo frmaco, se recomienda agre-
gar un diurtico tiacdico o un calcioantagonista. (B)11
Cuadro IX Tratamiento farmacolgico. ESC-200 Si se requiere tratamiento farmacolgico con tres drogas
se debe utilizar la combinacin de inhibidores de ECA,
Presentacin clnica Frmaco
calcioantagonista y diurticos tiacdicos (B)11
HVI IECA, AC, ARA. Si el tratamiento inicial fue con betabloqueador y se re-
Ateroesclerosis asintomtica AC, IECA quiere agregar un segundo frmaco se sugiere agregar un
Microalbuminuria IECA, ARA calcioantagonista sobre las tiazidas, para reducir el riesgo
Disfuncin renal IECA, ARA
de desarrollar diabetes mellitus. (C)11
Ictus previo AC, cualquiera.
Los pacientes mayores de 80 aos deben recibir el mismo
Infarto del miocardio previo BB, IECA,ARA, AC
Angina de pecho BB,AC
tratamiento farmacolgico que los pacientes mayores de 55
Insuficiencia cardiaca Diurticos, BB, IECA, ARA, AA aos, considerando siempre la presencia de comorbilidad y
Fibrilacin auricular recurrente ARA, IECA. el uso de diversos medicamentos. (A)11
Fibrilacin auricular permanente BB, AC. En pacientes portadores de angina o infarto del miocardio e
Insuficiencia renal/proteinuria IECA, ARA, diurticos de ASA hipertensin arterial se recomienda tratamiento con betablo-
Insuficiencia arterial perifrica AC queadores y calcioantagonistas. (B)8
Hipertensin sistlica aislada Diurticos, AC En pacientes con hipertensin arterial e insuficiencia renal,
Sndrome metablico IECA, ARA, AC en ausencia de estenosis de la arteria renal, el tratamiento de
Diabetes mellitus IECA, ARA eleccin es con inhibidores de ECA. (A)9
Embarazo AC, Metildopa, BB
En pacientes con hipertensin arterial e insuficiencia renal, con
Raza negra Diurticos, AC
estenosis de la arteria renal, el tratamiento de eleccin es con
ARA = antagonistas de los receptores de angiotensina, BB = inhibidores de los receptores de angiotensina. (A)9
betabloqueadores, AC = antagonistas del calcio, AA = antagonistas de Aproximadamente 15 % de los pacientes hipertensos que
aldosterona, IECA = inhibidores de la enzima convertidora de estn recibiendo tratamiento con inhibidores de ECA, pre-
angiotensina, Ictus = enfermedad vascular cerebral
senta algn grado de intolerancia al medicamento, en esta

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (3): 315-324 321
 Castao-Guerra R et al. Gua de prctica clnica en hipertensin arterial
situacin est indicado utilizar receptores de angiotensina.
(C)11 En la literatura mundial no existe diferencia entre los
diferentes receptores de angiotensina en indicadores como
mortalidad, supervivencia, control de la hipertensin y ac-
cidente vascular cerebral. (C)9 El tratamiento farmacolgi-
co en pacientes con hipertensin arterial sistlica (tensin
arterial sistlica 160 mm Hg y tensin arterial diastlica
< 90 mm Hg) debe ser igual que en pacientes con hiperten-
sin arterial sistlica y diastlica. (B)11
Referencias
1. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton
PK, He J, et al. Global burden of hypertension: analysis
of worldwide data. Lancet 2005;365:217-223
2. Lara-Esqueda A, Meaney E, Ceballos-Reyes GM, Asbun-
Bojalil J, Ocharn-Hernndez ME, Nez-Snchez M, et
al. Factores de riesgo cardiovascular en poblacin fe-
menina urbana de Mxico. El estudio FRIMEX Iia. Rev
Mex Cardiol 2007;18(1):24-34.
3. Rosas-Peralta M, Fause A. Enfermedad cardiovascular.
Primera causa de muerte en adultos de Mxico y el mun-
do Arch Cardiol Mex 2007;77(2):91-93.
4. Arredondo A, Ziga A. Epidemiologic changes and eco-
nomic burden of hypertension in Latin America: eviden-
ce from Mexico. Am J Hypertens 2006;19(6):553-559.
5. Torres-Arreola LP, Peralta-Pedrero ML, Viniegra-Osorio
A, Valenzuela-Flores AA, Echevarra-Zuno S, Sandoval-
Castellanos FJ. Proyecto para el desarrollo de guas de
prctica clnica en el Instituto mexicano del Seguro So-
cial. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2010;48(6):661-672.
6. Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, para la
prevencin, tratamiento y control de la hipertensin arte-
rial. Mxico: Secretara de Salud; 1999. Disponible en http:/
/www.codamedver.gob.mx/NOM-030-SSA2-1999.htm
7. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC,
Green LA, Izzo JL, et al. The Seventh report of the joint
National Committee on prevention, detection, evaluation,
and treatment of high blood pressure: the JNC 7 Report.
JAMA 2003;289(19):2560-2571.
8. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard
R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for Management of
Arterial Hypertension: The task force for the management
of arterial hypertension of the European Society of Hyper-
tension (ESH) and of the European Society of Cardiology
(ESC). Eur Heart J 2007;28(12):1462-1536.
322
La prescripcin de medicamentos genricos es adecuada
y tambin minimiza costos. (D)11
En pacientes hipertensos con otras condiciones de alto
riesgo (uso de anticoagulantes orales, enfermedad vascu-
lar cerebral hemorrgica reciente, rin nico, alteracio-
nes de la coagulacin, aneurismas, etctera), el control
de la tensin arterial debe ser estricto (mantener cifras de
tensin arterial 130/80 mm Hg). (D)9
9. Williams B, Poulter NR, Brown MJ; Scottish Intercollegiate Gui-
deline Network. Hypertension in older people SING. Cambridge
Journals on line 2001 DOI: 10.1017/S095925980500 528.
10. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard
R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for Management of
Arterial Hypertension: The task force for the management
of arterial hypertension of the European Society of Hyper-
tension (ESH) and of the European Society of Cardiology
(ESC). Eur Heart J 2007;28(12):1462-1536.
11. National Institute for Health and Clinical Excellence. Hyper-
tension. Management of hypertension in adults in primary care:
Nice clinical guideline 34. London: National Institute for Health
and Clinical Excellence; 2006. Disponible en http://
www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG034NICEguideline.pdf
12. Direccin de Asistencia Sanitaria de Osakidetza; Servi-
cio Vasco de Salud. Gua de practica clnica de hiperten-
sin arterial [monografa en internet].Espaa: Servicio
Central de Publicaciones del Gobierno Vasco; 2002. Dis-
ponible en http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-gkgnrl00/
es/contenidos/informacion/osk_publicaciones/es_publi/ad-
juntos/guias/hipertension.pdf
13. Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT,
Potter JF, et al. British Hypertension Society guidelines for
hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. BMJ
2004;328:634-640.
14. Torre JJ, Bloomgarden ZT, Dickey RA, Hogan MJ, Janick JJ,
Jyothinagaram SG, et al. American Association of Clinical
Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for
the Diagnosis and Treatment of Hypertension: AACE Hyper-
tension Task Force. Endocr Pract. 2006;12(2):193-222.
15. Velzquez-Monroy O, Rosas-Peralta M, Lara-Esqueda A,
Pasteln-Hernndez G, Grupo ENSA 2000, Snchez-Casti-
llo C, et al. Prevalencia e interrelacin de enfermedades cr-
nicas no transmisibles y factores de riesgo cardiovascular
en Mxico: Resultados finales de la Encuesta Nacional en
Salud (ENSA) 2000. Arch Cardiol Mex 2003;73(1):62-77.
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (3): 315-324
Castao-Guerra R et al. Gua de prctica clnica en hipertensin arterial

Algoritmo 1
Diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial

Medicin de la presin arterial en consulta externa o PrevenIMSS

Presin arterial > 140/90 mm Hg

Modificar estilo Realizar historia

de vida clnica y exmenes
No Se confirma S
y revaloracin paraclnicos
anual

Enviar a segundo
nivel de No Hipertensin
atencin mdica esencial

Etapa I Clasificacin y estratificacin

Etapa II-III

Continuar
modificacin Modificar estilo
de estilo de vida S Se controla No de vida y control
y enviar consulta mensual
externa

Continuar control en
Se controla S
consulta externa

No

Ajustar tratamiento en
consulta externa

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (3): 315-324 323
 Castao-Guerra R et al. Gua de prctica clnica en hipertensin arterial

Algoritmo 2
Tratamiento de la hipertensin arterial

Algoritmo
Hipertensi 1
no controlada

Lesin a Etapa a segundo o

Etapa I-II No rgano blanco S
tercer nivel

No

Etapa III
persistente

Ajusta tratamiento Ajusta tratamiento

farmacolgico farmacolgico

1. Utilizar dosis 1. Utilizar dosis

mximas mximas
2. Agregar tres 2. Agregar tres
medicamentos medicamentos

Revisin mensual Revisin semanal

Continuar control Enviar a segundo

S Se confirma No o tercer nivel
en consulta externa
de atencin mdica

324 Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (3): 315-324