Captulo
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Principios bsicos de ecografa
Francis O. Walker, MD
P u n t o s c l av e
En ecografa neuromuscular, se emplea por lo general
un transductor lineal, que suele contener una fila de varios
cientos de elementos piezoelctricos cristalinos o cermicos
que convierten la energa elctrica en ondas de sonido, que
a continuacin se reflejan en los tejidos, y los elementos
convierten el sonido reflejado en un impulso elctrico.
El transductor se encuentra en modo de recepcin
(en lugar de en modo de transmisin) ms del 99%
del tiempo.
El sonido es una onda de presin que viaja a velocidades
variables, dependiendo del tejido por el que se desplaza.
Los dispositivos ecogrficos utilizan la suposicin de
que el sonido viaja a una velocidad media de
1.540m/s para calcular la profundidad de los ecos
de retorno.
A medida que el sonido viaja a travs del tejido, se reflejar
(o enviar un eco) a partir de las estructuras densas, pero
tambin se atena a medida que se propaga por el tejido,
de modo que las frecuencias mayores se atenan ms que
las menores. Por este motivo, los transductores de mayor
frecuencia son capaces de producir imgenes de alta
calidad de las estructuras superficiales, pero no de las
ms profundas.
La mayor parte de la ecografa neuromuscular se realiza en
modo B (modo de brillo), que tambin se denomina imagen
en tiempo real. El sonido se transmite y se recibe de forma
continua por el transductor, y los impulsos de retorno se
evalan por un ordenador, utilizando suposiciones y frmulas
para producir una representacin visual que incorpora
resolucin espacial y temporal, adems de la intensidad
del eco.
Pocos clnicos especializados en medicina neuromuscular estn
familiarizados con los principios fsicos fundamentales de la eco-
grafa. Este captulo est diseado para explicarles el modo de
manejar el instrumento de un modo cualitativo. Se pretende mos-
trar cmo la ingeniera determina lo que aparece en la pantalla y
cmo la comprensin de este proceso ayuda a optimizar la imagen
mostrada. Esta introduccin ser adecuada para que el lector utilice
y comprenda el aparato y para guiar la lectura posterior de aqullos
que vean la posibilidad de realizar ms avances en la tcnica. Los
aparatos actuales se han diseado con rganos y tejidos distintos a
los nervios y msculos, por lo que pueden lograrse mejoras de la
instrumentacin si se consigue suficiente aprendizaje por parte de
los usuarios experimentados.
2012. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos
Generalidades
Los antiguos griegos conocan la relacin fundamental de la luz y el
sonido reflejados, como lo revela la historia de Eco y Narciso, en la
que un hombre (Narciso) queda ensimismado por la luz reflejada
mientras que es inmune a los matices del sonido reflejado (Eco). Es
improbable que el creador de esta historia previese el desarrollo del
snar subacutico o de la ecografa mdica, pero parece plausible
que hubiese comprendido la utilidad de la ecolocacin como otro
modo de percibir el mundo natural.
La naturaleza ha mostrado desde siempre que la ecolocacin es
de gran utilidad para la percepcin, como se refleja en las maravi-
llas biolgicas representadas por los murcilagos y las ballenas,
animales que utilizan los ecos para cartografiar el espacio en la
oscuridad y en aguas profundas, donde la visin no aporta ninguna
informacin. La habilidad que poseen estas criaturas para experi-
mentar el mundo directamente mediante la ecolocacin siempre
ser ajena al ser humano. No podemos replicar las adaptaciones
vocales, auditivas y sobre todo corticales cerebrales necesarias para
este tipo de experiencia, por lo que debemos emplear un suced-
neo, que es el uso de la energa sonora reflejada para elaborar una
representacin visual de un espacio anatmico. Para una descrip-
cin en profundidad de la ecolocacin y de otras experiencias sen-
sitivas especficas en mamferos no humanos, recomendamos
encarecidamente leer el galardonado libro Sensory Exotica de
Howard Hughes1.
Casi todos los lectores de este libro ya habrn tenido alguna
experiencia con la ecografa, pero incluso para los ecografistas ex
perimentados, es til comenzar con una revisin de la instru-
mentacin como medio de explicar el modo en el que se crea la
imagen ecogrfica. La exposicin comienza con una descripcin
del modo en el que comenzar a generar las imgenes con un apa-
rato, seguida por una revisin del transductor y sus elementos, el
comportamiento del sonido y los ecos en el tejido humano, as
como la forma en la que el aparato ecogrfico regula el transduc-
tor y traduce los ecos en una imagen. De forma paralela a estas
descripciones, se presentan unas comparaciones breves de la eco-
grafa con la tecnologa electrodiagnstica. La patologa neuro-
muscular ha sido estudiada en gran medida, no por otras
modalidades de imagen, sino por los signos electrodiagnsticos,
por lo que resulta til conocer esta tecnologa. Adems, muchos
lectores tienen una experiencia considerable con el electrodiag-
nstico, lo que les ayudar a comprender la mecnica de la eco-
grafa. Tambin se presentan unas descripciones paralelas sobre la
naturaleza de la percepcin humana y del modo en el que esto
tambin determina las caractersticas de imagen de los instru-
mentos ecogrficos (fig. 1.1).
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2 Captulo 1Principios bsicos de ecografa

Fig. 1.1. A, Esta imagen describe la ecografa usando los cuatro elementos clave implicados: el transductor, el ecgrafo y sus controles, el paciente
y el ecografista. Este ltimo coordina la interaccin de los cuatro elementos durante la exploracin. B, La electromiografa, que puede describirse
con un esquema similar, se considera en ocasiones una extensin de la exploracin fsica, papel que tambin se ve ejemplificado por la ecografa
neuromuscular. Las flechas de direccin indican los mltiples bucles de retroalimentacin que hacen que estas tcnicas sean tan interactivas.
EMG,Electromiografa.

Fig. 1.2. Paneles de control de distintos ecgrafos del ao 2010.
A, Philips IU22. B, Biosound Esaote MyLab gold. C, GE Logiq. Aunque los
aparatos modernos son digitales, sus controles pueden realizar ajustes
continuos o en pasos incrementales. El panel de compensacin de la
ganancia temporal de cada aparato se indica con flechas.
Comienzo: obtencin
de la imagen
Los ecgrafos tienen una gran cantidad de interruptores, diales y
botones que pueden resultar intimidatorios para los principiantes
(fig. 1.2). Incluso encontrar el botn de encendido/apagado del
aparato, que est siempre en una localizacin protegida para evitar
la desactivacin inadvertida, no est exento de dificultad. Sin
embargo, una vez que el aparato est encendido, los usuarios com-
prueban con facilidad que el aparato es bastante intuitivo y puede
ser bastante rpido comenzar a utilizarlo. El primer paso es identi-
ficar el transductor activo del aparato y aplicarle una capa de gel de
acoplamiento, tras lo que puede situarse sobre la mueca, como se
muestra en la figura 1.3. Obsrvese que incluso un transductor
lineal tiene una marca en un lado, que corresponde a la marca de la
pantalla. Esta ltima siempre debe aparecer en la esquina superior
izquierda de la pantalla y el transductor debera situarse de modo
que la marca del mismo apunte en sentido ceflico en el paciente
para las imgenes sagitales y al lado izquierdo del ecografista para
las imgenes transversales. Esto produce imgenes que estn orien-
tadas del mismo modo que en la tomografa computarizada (TC) o
la resonancia magntica (RM). Sin embargo, debera observarse
que esta convencin no se ha seguido de forma rutinaria en la eco-
grafa neuromuscular, por lo que no todas las imgenes ms anti-
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
guas de este texto estn orientadas de este modo. En especial, las
imgenes sagitales del nervio mediano en la mueca se han repre-
sentado con frecuencia del modo contrario en la bibliografa, de
forma que el lado izquierdo de la pantalla muestra la porcin distal
de la mueca, pero esta es una orientacin no deseable, basada en
la convencin ecogrfica y debera evitarse2. En el cuadro 1.1 pue-
den consultarse otras consideraciones generales a la hora de realizar
ecografa neuromuscular.
Durante la exploracin ecogrfica de la mueca, la base de la palma
debera estar apoyada con comodidad en el antebrazo del paciente o
en otra estructura de soporte. Debera obtenerse una imagen de los
contenidos del tnel carpiano y, posiblemente, de la arteria radial y/o
cubital. La anchura de la imagen corresponde a la superficie de con-
tacto de un transductor lineal (fig. 1.4) o a los ngulos radiales del
Captulo 1Principios bsicos de ecografa 3
Fig. 1.3. Transductor situado sobre la mueca. Los dedos cubren el indi-
cador del borde del transductor y ste se sujeta de modo que se obtenga
una imagen transversal del nervio mediano en la mueca.
Cuadro 1.1 Consideraciones generales
para la ecografa neuromuscular
1. Se debe utilizar un transductor lineal con una frecuencia
12 MHz.
2. La sala de ecografa debe disponerse de modo que el
ecografista pueda ver al paciente y al ecgrafo de forma
simultnea (v. fig. 1.25).
3. Siempre debe colocarse el marcador del transductor (que
corresponde a la esquina superior izquierda de la pantalla
de ecografa) a la izquierda del ecografista en las imgenes
transversales y hacia la cabeza del paciente en las imgenes
sagitales.
4. Durante la exploracin, la profundidad, el foco, la ganancia y
la compensacin de la ganancia temporal deberan ajustarse
para optimizar la visualizacin de la estructura de inters.
5. Si se dispone de Doppler, debera usarse para confirmar el
flujo intravascular.
6. Hay que obtener y grabar imgenes de cada estructura
de inters al menos en dos proyecciones. Por ejemplo, en
los pacientes son sndrome del tnel carpiano, deberan
obtenerse y grabarse imgenes transversales y sagitales del
nervio mediano.
7. Se deben etiquetar las estructuras de inters usando
las herramientas de anotacin del ecgrafo y grabar las
imgenes clave. Estas imgenes pueden imprimirse, grabarse
en el disco duro del ecgrafo o cargarse en un sistema de
archivo y comunicacin de imgenes.
mismo si es curvo (v. figs. 4.2 y 4.14). El gel de acoplamiento, adems
de aumentar la penetracin del sonido, permite que el transductor se
deslice a la derecha/izquierda o en sentido distal/proximal para
encontrar la imagen ptima del tejido situado en la proximidad de la
zona de contacto inicial del transductor. ste tambin se puede angu-
lar en sentido distal o proximal, ejerciendo una ligera presin. Por lo
general, las estructuras se visualizan con el transductor perpendicular
a la superficie cutnea, pero los ajustes angulares tienen un inters
considerable y se describen ms adelante. No se debe utilizar ms
presin de la necesaria para la exploracin; una presin excesiva
puede deformar las estructuras de inters y puede ser fatigoso para el
ecografista e incmodo para el paciente (fig. 1.5). Para ayudar a los
dems a orientarse en una imagen, puede ser til incluir una referen-
cia reconocible (bifurcacin vascular, borde seo, etc.).
4 Captulo 1Principios bsicos de ecografa

Fig. 1.4. En esta figura se muestra la diferencia entre las superficies de contacto de los transduc-
tores. En la fila superior se presenta un transductor en palo de hockey (superficie de contacto
pequea) sobre la mueca, as como la imagen transversal que genera. Tambin se muestra una
imagen sagital de la mueca obtenida con este transductor. En la segunda fila, se muestra un
transductor estndar y sus imgenes correspondientes (transversal y sagital) a nivel de la mueca
para comparar. La ltima imagen es una comparacin directa de ambos transductores. Obsrvese
el mayor campo visual del transductor ms grande, que incluye tanto las arterias radial (R) y cubi
tal (C), con sus venas asociadas, el nervio mediano (M) y mltiples tendones, mientras que el trans-
ductor ms pequeo slo puede abarcar la arteria radial si se sacrifica el borde lateral del nervio
mediano. Tambin puede apreciarse que se visualiza una mayor longitud del nervio mediano (y de
los huesos subyacentes de la mano) con el transductor estndar que con el de tipo palo de hockey
en las proyecciones sagitales. Obsrvese el artefacto de reverberacin por debajo del radio en la
segunda fila. Tambin puede observarse en las imgenes sagitales que las estructuras distales
estn a la izquierda, pues estas imgenes ms antiguas no siguen la convencin estndar.

Fig. 1.5. Estas imgenes muestran los efectos de la compresin sobre el nervio y el msculo. A, Ambas imgenes son proyecciones axiales del nervio
mediano en el pliegue distal de la mueca. Obsrvese que con una compresin mnima (imagen de la izquierda) y una compresin mxima (imagen de
la derecha) se produce un cambio pequeo del grosor o la forma del nervio, incluso aunque la distancia entre el nervio y el radio es menor con una
mayor presin. B, Ambas imgenes son proyecciones axiales en la zona media del metacarpo (flechas), a travs del msculo abductor corto del pulgar (ACP).
La imagen de la izquierda corresponde a una compresin mnima con el transductor, mientras que la de la derecha corresponde a una compresin
mxima. Obsrvese que la presin reduce el grosor del msculo casi un 50%. La mxima presin a nivel del tnel carpiano produce menos deforma
cin que sobre el abductor corto del pulgar porque los tendones y nervios son menos compresibles/desplazables que el msculo esqueltico.

Se pueden realizar varios ajustes para cambiar la presentacin
una vez que se obtiene la imagen deseada. Un mando del panel del
ecgrafo ajusta la profundidad del campo de visin3, que debera
ser suficiente para abarcar la estructura o estructuras de inters. La
pantalla se calibra para indicar la profundidad y sirve de referencia til
en las imgenes para su publicacin (v. fig. 1.4). La caracterstica de
zoom del aparato permite que el usuario se centre en el detalle de
inters, que se ampla para que ocupe toda la pantalla con un ligero
aumento de resolucin. A diferencia de la RM y la TC, que estn
diseadas para registrar automticamente unos cortes corporales
estndar, la ecografa requiere que el mdico realice la exploracin
con mltiples posiciones y ngulos del transductor, y que maneje

Fig. 1.6. Imgenes del nervio mediano en el antebrazo, a nivel de la
bifurcacin de la arteria braquial, por debajo del pronador redondo. En
la imagen de la izquierda, la zona focal est a nivel del nervio mediano y
en la derecha, la zona focal est justo bajo la superficie (flechas negras).
Obsrvese que el detalle de la estructura del nervio mediano se define
mejor en la izquierda (flecha verde superior), al igual que el perfil de la
arteria braquial (flecha verde inferior) que en la derecha.
los controles para captar las imgenes bidimensionales (2D) ms
informativas con fines de documentacin. Una mayor profundidad
de campo (bajo aumento) y un zoom ms elevado (mayor aumento)
son anlogos a la potencia de la lente de un microscopio (el menor
aumento es til para orientarse y para buscar anomalas, mientras
que un mayor aumento se usa para captar los detalles de los cam-
bios patolgicos. En casos de enfermedad difusa, un menor
aumento (mayor profundidad de campo, como sucede en las mio-
patas difusas) puede ser la opcin preferida.
El brillo de la imagen se puede controlar con los diales de
potencia y ganancia del aparato3. El dial de potencia controla la
cantidad de energa sonora transmitida al tejido y el de ganancia
controla la amplificacin de los ecos sonoros de retorno. Estos
diales tienen unas funciones similares, pero no idnticas y necesi-
tan ajustarse para mostrar de forma ptima las estructuras de
inters. Los diales tienen una analoga con la fotografa: el dial
de potencia en este caso controla la intensidad del flash y el de
ganancia controla bsicamente la velocidad de la pelcula (de
modo que las pelculas ms rpidas, es decir, ms sensibles, son
equivalentes a una mayor ganancia). En el electrodiagnstico, el
dial de potencia controla la intensidad del estmulo4, y la ganancia
se usa para mostrar la amplitud de la respuesta en el estudio de
conduccin nerviosa. Tanto en la ecografa como en el electro-
diagnstico, unas intensidades excesivas no ayudan a mejorar el
resultado del estudio.
La zona focal, que suele indicarse con marcadores horizontales
en la pantalla, ayuda a mejorar la resolucin3. El nivel de zonas
focales (que son horizontales) debera englobar las estructuras de
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
inters (fig. 1.6). El botn de imagen congelada detendr la accin
en tiempo real del aparato y mostrar un nico fotograma. La
mayora de los aparatos almacenan (de forma ajustable) varios
segundos de datos en cualquier momento concreto, por lo que
cuando se congela una imagen es posible rebobinar despacio
mltiples fotogramas previos para capturar el ptimo y almace-
narlo. Hay que destacar que las caractersticas de rebobinar y
reproducir son un estndar de la industria desde hace muchos
aos, aunque no ha sido hasta hace poco cuando estas funciones
sencillas han estado disponibles en los aparatos de electromio-
grafa (EMG). Cualquier imagen congelada puede grabarse para
su visualizacin posterior. Adems, muchos aparatos tienen
diversas posibilidades de posprocesado para el anlisis y el eti-
quetado de las imgenes.
Captulo 1Principios bsicos de ecografa 5
Transductor
El nombre genrico de transductor se refiere a un elemento que
transforma un tipo de energa en otra. Todos los rganos recep-
tores biolgicos son transductores, al convertir distintos tipos de
energa fsica en impulsos elctricos que viajan por los nervios; la
retina convierte la luz, la cclea el sonido, las terminaciones ner-
viosas el calor, etctera. El msculo es un transductor que fun-
ciona a la inversa que los transductores sensitivos, porque
convierte la energa elctrica en energa mecnica, lo que lleva a
cabo ayudado por unas reservas amplias de adenosintrifosfa
to (ATP), con un efecto de potenciacin considerable. El acto de
levantar objetos pesados comienza en forma de unas pocas des-
cargas neuronales del sistema nervioso central (SNC) del orden
de microvoltios, que se transforman con rapidez en una fuerza
considerable. De forma similar, los msculos tiroaritenoideos,
con la ayuda del aire que se espira a la fuerza desde los pulmones,
convierten los impulsos elctricos de las neuronas en energa
sonora. En el mundo de los aparatos, la conversin de electrici-
dad en sonido suele realizarse mediante altavoces y el paso
inverso se efecta con micrfonos. Estos instrumentos requieren
diafragmas y electroimanes que son demasiado voluminosos
para la ecografa mdica, en la que se utiliza en su lugar la piezo
electricidad.
Los elementos piezoelctricos convierten la energa elctrica
en un pulso de energa de onda sonora y viceversa: los ecos resul-
tantes de dicha onda vuelven a convertirse en energa elctrica3.
Una serie de elementos piezoelctricos crea la energa sonora
necesaria para generar los ecos, y las seales elctricas provoca-
das por su retorno al transductor caracterizan la interesante
funcin del transductor ecogrfico (el dispositivo situado sobre
la piel para aplicar y recibir los pulsos sonoros). Es til comparar
el transductor de ecografa con los elementos de contacto usados
en electrodiagnstico. Los electrodos de EMG y de los estudios
de conduccin nerviosa (ECN) son mucho ms simples en su
construccin, porque registran y transmiten seales elctricas
sin necesidad de convertirlas a un tipo distinto de energa. Para
los ECN, hay un par de electrodos para aplicar la energa elc-
trica y otro par para registrarla4. Estos electrodos consisten en un
elemento de metal expuesto en forma de anillos, discos o agujas
(fig. 1.7). Cuando se obtienen las seales elctricas, bien de forma
directa en los instrumentos de electrodiagnstico, o indirecta
con un transductor de ecografa, las seales se filtran y se ampli-
fican por el aparato respectivo para generar una representacin
que pueda interpretarse. Ambos instrumentos convierten la
energa elctrica en energa luminosa para crear una imagen. En
el electrodiagnstico, la representacin es un nico punto de
intensidad constante que vara en cuanto a desplazamiento ver-
tical (amplitud) a lo largo del tiempo, mientras que en la eco-
grafa, la imagen es una serie 2D de puntos que varan de brillo a
lo largo del tiempo. En la EMG, tambin se produce representa-
cin mediante conversin a energa sonora. El sonido suele for-
mar parte de la representacin en la ecografa slo en los estudios
de flujo sanguneo con Doppler. Como sera de esperar por el
diseo ms complejo de sus elementos, los transductores eco-
grficos con mucho ms caros y ms frgiles que los electrodos
de electrodiagnstico.
Los libros de texto sobre EMG dedican varias pginas a des-
cribir las caractersticas especficas de los electrodos de EMG,
porque unas diferencias de estructura sutiles pueden producir
diferencias menores, pero probadas, en las caractersticas del
registro (v. fig. 1.7)4. En la ecografa, la funcin del transductor es
ms compleja que un simple electrodo de registro y se relaciona
estrechamente con el aparato, por lo que los ecografistas tienden
a fijarse menos en las consecuencias predecibles de las variaciones
menores del diseo y ms en averiguar cul es el mejor modo de
crear una imagen ptima con la tecnologa disponible. La siguiente
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descripcin de los transductores sirve para destacar sus limitacio-
nes y posibilidades a la hora de evaluar a los pacientes con enfer-
medad neuromuscular.
Fig. 1.7. A, Material necesario para realizar estudios electrodiagnsti-
cos: cinta mtrica para medir las distancias entre los sitios de estimula-
cin y de registro, cinta adhesiva para fijar los electrodos de superficie,
diversos electrodos de registro de superficie (anular, barra, disco, placa)
y un electrodo de estimulacin. Se muestran dos tipos de electrodos de
aguja de EMG (el ms largo es monopolar y el ms corto es concntrico);
alcohol para descontaminar la piel y crema electroltica para reducir la
impedancia cutnea. B, Transductor de ecografa usado para contactar
con la piel del paciente, junto con el gel empleado para aumentar la
transmisin del sonido a travs de la piel. Hay que sealar que el gel de
ecografa funciona bien como crema conductora para el electrodiagns-
tico, pero no a la inversa. No resulta sorprendente que el tiempo necesa-
rio para preparar la exploracin ecogrfica sea menor que para el
electrodiagnstico.
Fig. 1.8. Dibujo esquemtico de un transductor de ecografa al que se le ha retirado el material de acoplamiento y la cubierta. Obsrvense los mltiples
elementos transductores, cada uno de los cuales tiene su propio contacto elctrico. El grosor del cable de ecografa (v. fig. 1.7) refleja el hecho de que
la mayora de los transductores necesitan electrodos para cientos de elementos.
Estructura compuesta
En realidad, un transductor ecogrfico contiene una serie de ml-
tiples transductores piezoelctricos diminutos, cada uno de los
cuales proporciona una nica lnea de datos ecogrficos (fig. 1.8).
Al unir de forma continua estas lneas de datos, la pantalla crea una
imagen 2D del mismo modo que las antiguas pantallas de televi-
sin creaban imgenes a partir de lneas paralelas3. Hay transduc-
tores ultrasnicos de formas muy variadas. Cuando se usa la
ecografa para explorar el corazn, es til contar con una superficie
curva de modo que, cuando el transductor se coloca sobre las cos-
tillas, pueda barrer un rea tisular mayor a travs de una pequea
abertura2. Los transductores internos para la ecografa vaginal,
rectal y esofgica tienen formas que se adaptan a los requisitos
anatmicos para su uso3. En su grado ms extremo, se pueden usar
transductores de ecografa endovascular para explorar las paredes
arteriales5. Todos estos dispositivos cuentan con distintas disposi-
ciones de transductores o con un transductor o serie de transduc-
tores motorizados. Para la ecografa neuromuscular, el transductor
ms utilizado es el de tipo lineal, porque la mayora de los planos
de exploracin son compatibles con esta forma. En ocasiones, un
transductor en palo de hockey, que es un transductor lineal con
una superficie de contacto menor y un mango ampliado, resulta
til para la exploracin alrededor de las superficies seas, como el
epicndilo medial.
Miniaturizacin con la piezoelectricidad
El principio fundamental en el que se basan los transductores de
ecografa es la piezoelectricidad, una propiedad intrnseca de dis-
tintos tipos de materiales especiales3. Este fenmeno fue descrito
por primera vez en los cristales de cuarzo. Mientras que el cuarzo
no cristalino contiene una disposicin desordenada de molculas
de dixido de carbono, los cristales de cuarzo estn formados por
un entramado ordenado que est determinado por las cargas elec-
trostticas de las molculas individuales, que en ocasiones tienen
una configuracin polar asimtrica. La aplicacin de una corriente
a travs de este entramado provoca la absorcin de energa, modi-
fica las rbitas electrnicas y, como consecuencia, causa cambios de
forma del cristal subyacente (fig. 1.9). Esta modificacin dimensio-
nal abrupta crea un pulso de sonido. La aplicacin de estrs mec-
nico a un cristal de cuarzo, a la inversa, causa una corriente elctrica,
por lo que este material es ideal para su uso en agujas de fongrafo
o en transductores de ecografa.
En la actualidad, se usa el titanato zirconato de plomo3 (una cer-
mica piezoelctrica) para los transductores de ecografa. Aunque
esta sustancia qumica no es piezoelctrica en condiciones naturales,
cuando se calienta por encima de 350C en un campo electromag-
ntico, se puede inducir rpidamente a las molculas a asumir una
estructura en entramado dipolar que confiere propiedades piezo
elctricas. Cuando se enfra, la aplicacin de un voltaje a travs de este

material provoca que se engruese o se adelgace a medida que las
molculas suspendidas giran sus dipolos acercndose o alejndose
de la carga electrosttica. Esta variacin de forma, en un pequeo
fragmento de material, genera los pulsos de sonido usados en los
modernos transductores de ecografa. Estos pequeos fragmentos
pueden disponerse de forma lineal, cada uno con su propio elec-
trodo separado, para crear el transductor ecogrfico tpico.
Cubierta del transductor
La cubierta del transductor de ecografa alberga varios elementos,
como los transductores individuales, sus electrodos correspon-
dientes y varias capas de material3. El cable que conecta el trans-
ductor al aparato es bastante grueso (v. fig. 1.4), porque contiene
tanto los elementos de entrada como de salida de los cientos de
transductores miniaturizados que constituyen un transductor
lineal tpico. En la base del transductor se sita un material amorti-
guador para ayudar a controlar la duracin de los pulsos sonoros
emitidos por el mismo. Los pulsos sonoros ms cortos se asocian a
una mejor resolucin. Las cuerdas de piano utilizan amortiguado-
res para potenciar un efecto de staccato en cada pulsacin de una
tecla; cuando se pisa el pedal de sostenuto (lo que libera los amorti-
guadores), la vibracin de la cuerda de prolonga, de modo que los
sonidos y las notas se fusionan. Por tanto, el material amortiguador
aumenta la discriminacin que proporciona el sonido pulsado.
Entre la cara de contacto del transductor y la serie de transduc-
tores situada bajo ella se insertan capas de acoplamiento3, que ayu-
dan a reducir el desajuste de impedancia entre el transductor y la
piel, lo que mejora an ms gracias al gel de acoplamiento. Estos
pasos mejoran la transmisin del sonido a travs del cuerpo y sin
ellos, ms del 80% del sonido se reflejara de vuelta al transductor
en la superficie cutnea. Una descripcin ms detallada del aco-
plamiento de impedancia acstica puede encontrarse en otras
fuentes6.
Tecnologa de los pulsos sonoros
En su forma ms simple, la ecolocacin implica un nico pulso de
sonido, seguido por la evaluacin de la secuencia temporal y la
intensidad de los ecos de retorno1. Los murcilagos utilizan sus
cuerdas vocales para emitir pulsos cortos de sonido con el fin de
crear ecos. Los seres humanos no estn bien equipados para esta
tarea, pero pueden gritar en un pozo profundo e inferir su profun-
didad a partir del retraso del sonido de retorno y, en funcin de la
calidad del sonido, tratar de averiguar algn dato sobre los materia-
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Fig. 1.9. Esquema del modo en el que los materiales piezoelctricos
responden a una corriente elctrica. Debido a la asimetra intrnseca de la
estructura qumica subyacente, cuando se aplica una corriente, se pro-
duce un desplazamiento de los dipolos moleculares, lo que provoca un
cambio de la forma del elemento piezoelctrico.
Captulo 1Principios bsicos de ecografa 7
les reflectantes situados en el pozo. Si las paredes del pozo son de
piedra lisa y hay un reservorio de agua en el fondo, el retorno ser
un eco agudo y ntido, pero si las paredes tienen una capa de musgo
y el fondo est cubierto por hojas, se escuchar un sonido ms
tenue y apagado.
La ecografa tambin se basa en pulsos de sonido aislados para
crear un registro del eco3. El sonido se produce por un elemento
del transductor, penetra en los tejidos blandos y atraviesa el cuerpo,
de modo que las interfases tisulares situadas a los distintos niveles
crean mltiples ecos de intensidades diferentes. En cada interfase,
parte del sonido se refleja y otra parte se transmite. Los ecos regre-
san en momentos diferentes al transductor, que los convierte en
una seal de registro. Las latencias de los ecos informan sobre las
relaciones espaciales (profundidad de la superficie reflectiva) y su
intensidad aporta informacin sobre los tipos de superficies
reflectantes.
El ser humano utiliza sobre todo la visin para cartografiar el
espacio, motivo por el cual los datos ecogrficos se representan
como una imagen. La mayor parte de la visin se basa en una fuente
que emite un flujo constante de energa luminosa sobre una escena,
como el sol o una bombilla. Esto contrasta con la ecografa, que
cartografa el espacio con sonido pulsado; su equivalente sera una
luz estroboscpica de pulso rpido. Un eco es la reflexin de todo el
pulso sonoro, por lo que cuanto ms corto es el pulso, menos pro-
bable es que el eco retorne durante el propio pulso, y tambin que
los componentes precoz y tardo de los pulsos secuenciales interfie-
ran entre s3. Por lo general, un pulso ecogrfico de modo B tiene
2-3 ciclos de energa sonora de duracin, de modo que a 10MHz,
tarda unos 0,2-0,3ms. Como dato interesante, los murcilagos pue-
den emitir pulsos de una duracin mucho mayor (0,2-100ms),
pero cubren una distancia tambin mucho mayor, quiz de 50 me
tros o ms. A medida que el murcilago se acerca a un objetivo de
inters alimenticio, como una polilla, acorta de forma adecuada la
duracin de estos pulsos, lo que mejora la localizacin.
Los transductores de ecografa emiten muchos pulsos sonoros
por segundo, lo que constituye la frecuencia de repeticin del
pulso3. Puede equipararse a la velocidad de fotogramas de una
videocmara, y tiene relevancia a la hora de determinar la resolu-
cin temporal de la imagen. El factor de trabajo es un trmino que
calcula el porcentaje de tiempo que el transductor est emitiendo
pulsos en realidad, que es ms corto que el tiempo dedicado a reci-
bir ecos. La energa total emitida por un transductor se correlaciona
directamente con el factor de trabajo y determina algunos efectos
fsicos, como el calentamiento tisular.
El tejido responde a los pulsos sonoros insonados mediante la
produccin de ecos. El aparato debe recrear una imagen a partir de
esta informacin. El modo en el que se lleva a cabo este proceso
requiere comprender cmo se comporta el sonido pulsado en el
tejido humano.
Sonido: principios fundamentales
ysu comportamiento en el tejido
Velocidad del sonido
El sonido es una onda de presin viajera. A diferencia de una ola del
mar, en la que la direccin de la amplitud (vertical) est en un plano
distinto a la direccin de desplazamiento (horizontal), las ondas
sonoras consisten en compresiones y rarefacciones alternativas de las
molculas del medio por el que viajan (fig. 1.10). Estas modificacio-
nes pueden medirse mediante la presin, densidad o vibracin de las
partculas, factores que se consideran variables acsticas3. Al igual
que cualquier onda, el sonido tiene unas longitudes de onda, pero-
dos y frecuencias intrnsecos detectables. Todos estos factores estn
interrelacionados. Sin embargo, la velocidad de propagacin del
8 Captulo 1Principios bsicos de ecografa

Fig. 1.11. Otra forma de comparar la onda transversal y de compresin;

la figura inferior se parece a un muelle de juguete.

Tabla 1.1 Velocidad del sonido en distintas

sustancias
Material Velocidad (m/s)
Aire 331
Fig. 1.10. Esquema donde se compara una onda viajera (la onda sinusal Grasa 1.450
superpuesta) con la compresin y rarefaccin alternantes de las molcu-
Agua (50C) 1.540
las que se observan con la onda de compresin de energa sonora.
Tejidos blandos humanos 1.540
Cerebro 1.541
sonido no es una propiedad de la energa sonora, sino del medio de
Hgado 1.549
transmisin. Dicha velocidad se relaciona con la rigidez de un tejido
o, con ms precisin, con su dureza. Por tanto, el sonido viaja despa- Rin 1.561
cio en los gases fciles de comprimir, ms deprisa en los lquidos y Sangre 1.570
tejidos corporales, y su velocidad es mxima en los slidos. Una idea
intuitiva de la propagacin del sonido puede derivarse con facilidad Msculo 1.585
a partir de la experiencia con un muelle de juguete de metal flexible Cristalino 1.620
de los que bajan escaleras (fig. 1.11). La energa mecnica crea Tendn 1.650
ondas estacionarias de rarefacciones y compresiones alternantes de
las espirales sucesivas del muelle; estas ondas viajan ms deprisa si las Hielo 3.152
espirales estn muy juntas y elaboradas de un metal ms duro. Hueso craneal 4.080
Cuando es as, descienden las escaleras ms rpido que las versiones
Bronce 4.490
con las espirales ms distanciadas y ms laxas (p. ej., de plstico).
La variacin de la propagacin del sonido en materiales diferen- Aluminio 6.400
tes tiene relevancia tanto a nivel general como en el contexto cl- Diamante 12.000
nico. Un tren que se aproxima puede detectarse antes si se aplica el
odo en el ral que si se escucha a travs del aire para detectar el
sonido que crea. Como promedio, el sonido viaja unas 4 veces ms
rpido por el metal que a travs de los tejidos blandos humanos, los ecos basndose en este clculo. Puede ser ms sencillo com-
por donde viaja slo un poco ms rpido que por el agua del mar, prender este nmero expresado de forma diferente: por cada cent-
y en stos a su vez, 4 veces ms rpido que por el aire. El diamante metro de profundidad, el tiempo medio requerido para un viaje
es la sustancia ms dura conocida y tambin presenta la mayor circular de un eco en los tejidos blandos humanos es de 13ms3.
velocidad de conduccin del sonido, unos 12.000m/s (tabla 1.1). La anchura de una imagen ecogrfica representa la suma de gro-
sores de los elementos individuales del transductor presentes en el
interior de un transductor ecogrfico lineal (v. figs. 1.4 y 1.8)3. En
Deteccin del rango de ultrasonidos ocasiones la medicin de la anchura en el tejido puede ser un poco
Un objetivo clave de la ecografa consiste en lograr una representa- ms precisa que la medicin de profundidad, pues no asume una
cin precisa de las caractersticas espaciales de los tejidos humanos. velocidad constante del sonido en el tejido. Sin embargo, debido a
Para medir la profundidad (rango), la ecografa se basa en la que la medicin de anchura no tiene en cuenta la refraccin del
secuencia temporal de los ecos de retorno3. Como ya se ha mencio- sonido, puede haber una distorsin de dicha anchura cuando el so
nado, la ecografa se basa en una serie de suposiciones para calcular nido atraviesa capas tisulares de distintas velocidades de transmi-
la profundidad. Se asume que el sonido viaja en lnea recta desde el sin del sonido, si se encuentran oblicuas al ngulo de insonacin
transductor hasta el objetivo y de vuelta, que se reflejan suficientes (vase la seccin sobre ecos oblicuos ms adelante).
ecos de vuelta al transductor desde las estructuras tisulares relevan- Con fines prcticos, la variacin de la velocidad del sonido pocas
tes para captarlos y medirlos, y que la velocidad del sonido en los veces tiene relevancia. Sin embargo, cuando se mide la profundidad
tejidos blandos es lo bastante constante a travs de los tejidos para hasta el sacro en dos pacientes, uno con una grasa corporal mnima
elaborar una medicin precisa. Por lo general, estas observaciones y otro con 7,5cm de grasa sobre el glteo mayor (lo que no es infre-
son ciertas, y en especial para las estructuras ms superficiales eva- cuente en los pacientes obesos segn se ha determinado por la
luadas en la ecografa neuromuscular. De un modo similar a una longitud de las agujas de EMG), podra haber un efecto sutil. Los
onda F cuando se realizan estudios electrodiagnsticos4, un eco ultrasonidos viajan ms despacio por la grasa que a travs del tejido
refleja un viaje circular del sonido desde el transductor a la estruc- humano promedio, por lo que la ecografa tiende a sobreestimar
tura de inters y de vuelta al transductor. Todos los instrumentos el grosor de la capa grasa en alrededor del 6% (1.541/1.450) y a
ecogrficos asumen que el sonido viaja por los tejidos a una veloci- subestimar el grosor del msculo en alrededor del 3% (1.541/1.585)
dad constante de 1.540m/s, y las imgenes se construyen a partir de (v. tabla 1.1).
 Captulo 1Principios bsicos de ecografa 9

Tabla 1.2 Valores medios de los coeficientes

de atenuacin en los tejidos
Valor medio Reduccin Reduccin
del coeficiente de de
de atenuacin intensidad intensidad
para los tejidos en un en un
Frecuencia blandos trayecto de trayecto de
(MHz) (dB/cm) 1cm (%) 10cm (%)
2,0 1,0 21 90
Fig. 1.12. En la propagacin no lineal, la velocidad de propagacin
depende de la presin. A, Las porciones de mayor presin de la onda viajan 3,5 1,8 34 98
ms deprisa que las de menor presin. B y C, La onda cambia de forma a 6,0 2,5 44 99,7
medida que viaja. Este cambio de la forma sinusoidal inicial introduce arm-
nicos que son mltiplos pares e impares de la frecuencia fundamental. 7,5 3,8 58 99,9

Resulta tentador especular que la velocidad del sonido en los

nervios sera un poco menor que la del tejido humano promedio,
debido a su elevado contenido en grasa, pero en la actualidad se
Tabla 1.3 Coeficientes de atenuacin
desconoce este dato. Sin embargo, la velocidad de los ultrasonidos
en el cerebro es de 1.541m/s, y la mayora de los nervios son lo
de las sustancias biolgicas (a 1MHz)
bastante delgados para que la realizacin de cualquier ajuste espe- Material a(dB/cm)
cial en funcin del tamao sea irrelevante. Las tcnicas especiales
en las que se usa el anlisis de la radiofrecuencia de ultrasonidos Agua 0,0022
para medir el grosor de los tejidos corporales y la grasa pueden ser Lquido amnitico 0,0053
tiles para abordar cuestiones de este tipo7. Albmina al 4,5% 0,019
Las discrepancias de la velocidad de la transmisin del sonido
afectan a las mediciones de rea y volumen ms que a las medicio- Sangre 0,18
nes lineales, porque el rea se relaciona con el cuadrado y el volu- Grasa 0,63
men con el cubo de la medicin lineal. Esto puede explicar parte de
Cerebro 0,85
la ligera variacin del grosor estimado del msculo o la grasa
mediante ecografa y por otras pruebas de imagen como la RM o la Hgado 0,94
TC. En la actualidad, las mediciones de volumen estndar no se Rin 1,0
calculan de forma rutinaria para el msculo o los nervios, pero
Hueso 20
s para los rganos internos basndose en una serie de medidas
lineales estndar de la ecografa 2D. En los riones8, por ejem- Pulmn 41
plo, se usa el producto de 0,5{dimetro A-P}{dimetro trans-
verso}{altura} para elaborar una estimacin bastante fiable
del volumen renal. Cuando los clculos de mediciones volum-
tricas se conviertan en un procedimiento rutinario, se podran llas, hay menos artefactos con las frecuencias armnicas, y si se
incorporar ajustes en los modelos matemticos para las variacio- analizan los ecos de retorno slo a estas frecuencias ms elevadas es
nes de la velocidad del sonido en los tejidos neuromusculares. posible mejorar la visualizacin de las estructuras profundas.
Otro factor que influye en la velocidad del sonido es la tempera-
tura y esto resulta ms llamativo para la grasa: cuanto ms elevada es
la temperatura, ms lenta es la velocidad del sonido, aunque en otros Atenuacin
tejidos sucede lo contrario, pero en menor grado9. Por lo general, los La atenuacin se refiere a la reduccin de la intensidad del sonido a
efectos de la temperatura tienen una relevancia limitada durante la medida que atraviesa el tejido. Parte de esta energa se pierde por la
ecografa rutinaria. Hay que destacar que existe una cierta evidencia reflexin o retrodispersin, pero la mayora se pierde por la absor-
de la existencia de la grasa en fases slida, lquida y en estado de fusin cin de la energa sonora3,9. El grado de atenuacin puede medirse
en el ser humano, quiz con una fase transicional clave a 35C10. de varias formas y se expresa como decibelios (dB) de energa sonora
atenuada a lo largo de la distancia (dB/cm). Varios factores influyen
en la atenuacin y la retrodispersin. Por ejemplo, la atenuacin
Relacin entre propagacin
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

depende de la frecuencia, de modo que las frecuencias sonoras

yarmnicos
En la prctica, la velocidad de propagacin de una onda no es uni-
forme. A medida que la onda atraviesa cualquier medio, su compo-
nente de mayor presin viaja ms rpido que el de menor presin,
por lo que su avance por el espacio es en parte no lineal3,9. Por
consiguiente, la onda adquiere componentes armnicos de mayor
frecuencia superpuestos que aumentan a lo largo de la distancia
recorrida (fig. 1.12). Las frecuencias armnicas consisten en mlti-
plos de la frecuencia original o fundamental del sonido. Este con-
cepto tiene relevancia clnica en situaciones en las que la frecuencia
primaria crea artefactos problemticos. Por ejemplo, en ocasiones,
cuando se exploran estructuras ms profundas a travs de las costi-
ms altas se disipan a travs de la distancia mucho ms rpido que
las ms bajas (tabla 1.2)3. El sonido en el rango audible muestra
unas propiedades similares, motivo por el que la msica estridente de
un coche que pasa se oye sobre todo en los tonos bsicos de menor
frecuencia y por el que el trueno de un relmpago distante es un
estruendo de baja frecuencia, mientras que un rayo cercano se
acompaa de un trueno de alta frecuencia. El principio fundamen-
tal que explica este fenmeno es el hecho de que los ultrasonidos de
mayor frecuencia tienen una profundidad eficaz de penetracin
menor para la ecografa que los de menor frecuencia2,3,9.
Cada tejido corporal atena el sonido en un grado diferente
(tabla 1.3). La relacin entre la frecuencia y la absorcin en un
tejido concreto suele ser lineal en las frecuencias ecogrficas
10 Captulo 1Principios bsicos de ecografa

estndar, con un aumento de la atenuacin con las frecuencias
ms altas. Sin embargo, la pendiente de este efecto vara entre los
distintos tejidos10,11 y entre especies diferentes. De hecho, el pro-
pio coeficiente de atenuacin puede no ser del todo uniforme
para el mismo tejido en una localizacin distinta de la misma
persona. En algunos tejidos, como el tendn y el msculo esque-
ltico o cardaco, el coeficiente de atenuacin casi se duplica si el
tejido se explora en un plano paralelo a la direccin de las fibras
musculares (o tendinosas) en comparacin con la imagen trans-
versal12. Se puede comprender fcilmente que la energa sonora se
redistribuye con ms facilidad entre las molculas celulares si se
insona una pequea seccin transversal de unos cientos de fibras
musculares que si se insonan unas pocas de estas fibras a lo largo
de toda su longitud.
El fenmeno de la absorcin es crtico para las aplicaciones
teraputicas de los ultrasonidos. A medida que el tejido absorbe la
energa sonora, se convierte en calor. La terapia con ultrasonidos
se introdujo en la especialidad de la medicina fsica y la rehabilita-
cin hace muchos aos de forma especfica para este fin. Debido a
que los tendones, ligamentos y huesos absorben la energa sonora
con ms facilidad, es un medio de provocar un calentamiento
directo de las estructuras profundas que son vulnerables a las
lesiones musculoesquelticas habituales3,13 y que a menudo son
las ltimas en calentarse cuando el calor se aplica en la superficie.
(Pueden consultarse otras fuentes para obtener ms informacin
sobre este tipo de aplicacin teraputica de los ultrasonidos14-19).
Sin embargo, hay que sealar que a medida que aumenta la canti-
dad de energa insonada, se requieren precauciones adicionales de
seguridad20.
Una de las aplicaciones tericas ms interesantes de la energa
de ultrasonidos es la capacidad de activar la liberacin de frmacos
microencapsulados con un haz de ultrasonidos21-25. Los frma
cos microencapsulados inyectados por va intravenosa circulan por
todo el cuerpo, pero las cpsulas liberan el frmaco slo en los
tejidos que se insonan de forma activa, lo que aumenta significati-
vamente la concentracin en el sitio diana. Esta estrategia puede
utilizarse para aplicar de forma selectiva un frmaco en un tumor,
por ejemplo, a la vez que se minimiza su distribucin en otros
tejidos sanos. Se estn estudiando otras aplicaciones de la insona-
cin y de la microcavitacin local, como el aumento de la consoli-
dacin de lesiones seas26-29, o como herramienta para facilitar la
regeneracin muscular29.
transmisin de intensidad. La suma de estas dos proporciones es
uno (porque se asume que existe una absorcin mnima o nula de
energa sonora en dicha barrera concreta). La impedancia acs-
tica, medida en rayls, se relaciona con la velocidad de la transmi-
sin del ultrasonido en un tejido o capa concreta. Se pueden
consultar descripciones ms detalladas sobre el complejo tema de
la impedancia acstica, tanto caracterstica como especfica, en
otras fuentes3,30-31.
Ecos oblicuos
Si el ngulo del sonido incidente es oblicuo, y la interfase es lisa, el
ngulo de incidencia y el de reflexin (comparados con la perpen-
dicular) son iguales (fenmeno anlogo al rebote de una bola de
billar)3,30,31. El ngulo de transmisin tambin se relaciona con la
impedancia acstica. Si la capa ms profunda conduce el sonido
ms rpido que la superficial, el sonido se inclina hacia la interfase,
pero si lo conduce ms despacio, el sonido se inclina hacia la per-
pendicular. Estos son ejemplos de refraccin (fig. 1.14).
Dispersin
Es evidente que las interfases lisas no son lo habitual en los tejidos
biolgicos. Las interfases rugosas y los materiales heterogneos
tienden a provocar una transmisin multidireccional del sonido
incidente (dispersin) y reflexin (retrodispersin)3,30-31. La mayo-
ra de los reflectores luminosos no son lisos; una linterna apuntada
contra una pared puede proporcionar una iluminacin difusa en
una habitacin debido a su retrodispersin (fig. 1.15). La niebla es
un ejemplo de material heterogneo presente en el aire, que causa
dispersin de la luz transmitida y retrodispersin de la luz reflejada,
por lo que los faros de un coche ajustados a largo alcance en la nie-
bla no ofrecen las mismas ventajas que con tiempo despejado. El
moteado es una consecuencia de la retrodispersin aleatoria de los
pulsos sonoros en un plano tisular explorado con ecografa. Estas
ondas pueden presentar interferencias positivas o negativas entre s
o con ondas que se han reflejado en perpendicular de vuelta al
transductor, lo que ocasiona decrementos e incrementos aleatorios
del brillo, o moteado.

Comportamiento del eco

Ecos perpendiculares e impedancia
acstica
A medida que la energa sonora atraviesa los tejidos, crea ecos. El
escenario ms sencillo que se puede plantear es el que implica una
incidencia perpendicular de la direccin de la onda sonora ultra-
snica sobre una interfase lisa de dos capas de tejidos (fig. 1.13).
Una porcin significativa de energa sonora se transmite y conti-
na en la misma direccin. Sin embargo, la energa reflejada en
esta interfase se refleja de vuelta en direccin opuesta directa-
mente hacia el transductor3. La cantidad de energa reflejada es
proporcional a la diferencia de impedancia acstica entre las dos
capas; cuanto mayor sea esta diferencia, mayor ser la energa
reflejada. Cuando se mira a travs del agua a una medusa, el cam-
bio de impedancia ptica entre el aire y la superficie del agua es
mucho mayor que entre el agua y la superficie de la medusa. Por
tanto, el lmite entre el aire y el agua es mucho ms fcil de distin-
guir que el lmite entre el agua y la medusa, porque se refleja ms
luz en este ltimo. La proporcin entre la energa reflejada y la Fig. 1.13. Demostracin del sonido atravesando una puerta. Obsrvese
incidente es el coeficiente de reflexin de intensidad. La propor- que la suma del sonido transmitido y reflejado es igual a la intensidad del
cin entre la energa transmitida y la incidente es el coeficiente de sonido incidente.

Contrastes
Los contrastes ecogrficos son ejemplos de materiales heterogneos
pequeos que se pueden inyectar en los tejidos y causar un incre-
mento local de la ecogenicidad de la vasculatura tisular con ml
tiples ecos retrodispersados. A diferencia de los contrastes
radiogrficos (contraste de pielografa intravenosa) o de la RM
(gadolinio) que actan disueltos y pueden mostrar una fuga de con-
Fig. 1.14. Esta figura representa la transmisin y reflexin de la energa
sonora desde el aire al cristal, donde el sonido incidente es oblicuo al mate-
rial reflectante. Obsrvese que ui es igual a ur, y que ut est determinado por
la proporcin relativa de la impedancia acstica entre el aire y el cristal.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Fig. 1.15. Esta figura muestra el modo en el que las estructuras con una anisotropa nula (A), leve (B, como un nervio), intensa (C, como un tendn)
y completa (D) reflejan la energa incidente, mostrando una relacin inversa entre la retrodispersin y la anisotropa intrnseca (las estructuras con una
anisotropa elevada tienen poca retrodispersin; v. fig. 1.23 para comparar).
Captulo 1Principios bsicos de ecografa 11
traste a los tejidos perfundidos, la ecogenicidad de los contrastes
ecogrficos se basa en sus propiedades reflectivas, lo que significa
que deben estar compuestos por partculas, lo bastante grandes para
no pasar por los orificios capilares y lo bastante pequeas para ser
flexibles y no obstruir el flujo sanguneo. Por lo general, constan de
microburbujas de gas encapsuladas en un lpido o protena22,32,33,
por lo que pueden realzar las reas de aumento de flujo sanguneo
intratisular, pero no las reas de fuga capilar. Hay que destacar que,
a diferencia de otros contrastes, se puede producir la adhesin intra-
vascular y la retencin de las microburbujas en las reas de inflama-
cin de la pared vascular32,33. Por tanto, las modificaciones de la
pared vascular que provocan la adhesin de fibringeno y plaquetas
y la formacin de cogulos pueden detectarse con ms sensibilidad
con ciertos tipos de contrastes ecogrficos que con los contrastes
solubles usados en la RM y TC. Es posible que el contraste ecogr-
fico pueda encontrar nuevas aplicaciones en los trastornos neuro-
musculares, como las miopatas o neuropatas inflamatorias.
Enfoque
El haz de ultrasonidos puede enfocarse en una dimensin del
espacio para minimizar su anchura (la anchura del sonido que se
encuentra en un plano distinto al de la imagen creada)3,30,31. Este
tipo de enfoque es distinto al enfoque ptico, que se produce en
tres dimensiones, una propiedad que se demuestra con facilidad
mediante un papel, una lente de aumento y la luz del sol. El resul-
tado final del enfoque de los ultrasonidos, a semejanza del enfoque
ptico, es el aumento de la resolucin. Si se estrecha la anchura del
sonido, se reduce el promediado situado fuera de plano que se
produce en una imagen, por lo que mejora la resolucin. Esta
propiedad es til para explorar una tumefaccin focal en un ner-
vio en una imagen transversal porque permite una identificacin
ms precisa del punto de mximo ensanchamiento del rea trans-
versal del nervio. El enfoque puede realizarse disponiendo de
12 Captulo 1Principios bsicos de ecografa
forma convexa la serie de transductores, sincronizando la fase de
los pulsos de onda sonora de los elementos individuales del trans-
ductor y con un estudio cuidadoso del enfoque natural que sigue
cualquier haz sonoro. En algunas imgenes pueden obtenerse
mltiples zonas focales, pero esto requiere el uso de pulsos dife-
rentes para distancias focales distintas, lo que reduce la velocidad
de fotogramas (v. resolucin temporal).
Para el ecografista, el foco ptimo del haz de ultrasonidos suele
mostrarse en la pantalla por una pequea flecha situada a la dere-
cha de la imagen (v. fig. 1.6), que apunta a la profundidad donde la
calidad de la imagen suele ser ptima y se puede ajustar en trmi-
nos de profundidad y del grosor de la banda de foco. Cuando se
miden estructuras pequeas, como los nervios, se debe optimizar el
foco a la profundidad apropiada. Por ejemplo, cuando se sigue el
nervio mediano desde la mueca a lo largo del antebrazo, es nece-
sario realizar varios cambios de profundidad focal para optimizar
la imagen del nervio a medida que pasa bajo el flexor superficial de
los dedos y luego del pronador redondo34. Los clnicos principian-
tes olvidan con frecuencia ajustar la zona focal, error que dificulta
el seguimiento de un nervio a medida que se aproxima a la superfi-
cie o que se introduce bajo los msculos. Una descripcin ms
detallada sobre el diseo de los transductores y el enfoque puede
consultarse en otras fuentes3,30,31.
Resolucin
El objetivo de la ecografa es optimizar la resolucin de las estruc-
turas de inters. Una prueba objetiva de esta capacidad puede
lograrse con un simulador, que es similar en su concepto a un opto-
tipo oftalmolgico. Un simulador es cualquier tipo de modelo
tisular que se pueda explorar mediante ecografa3. Suele estar
relleno de agar y tiene en su interior pequeos objetos suspendidos
que simulan las estructuras tisulares que pueden explorarse fcil-
mente con ecografa. Se dispone de distintos diseos comercializa-
dos. La capacidad de identificar estos elementos ms pequeos
(bien sea los objetos del simulador o las letras de un optotipo) es
una medida de la resolucin. Se puede usar un simulador para
comparar la resolucin de distintos transductores y de aparatos
diferentes.
En ecografa, la resolucin axial se refiere a la capacidad de dis-
tinguir objetos prximos en la direccin en la que viaja el sonido; la
resolucin lateral se obtiene en la direccin perpendicular a sta
(que sera transversal a las lneas de barrido). La resolucin axial se
relaciona sobre todo con la longitud de pulso de la seal emitida,
que depende de la frecuencia, mientras que la resolucin lateral se
relaciona con la anchura del haz, que est ms relacionada con el
enfoque. Por tanto, cuando se evalan los distintos aparatos, es
fundamental no centrarse en una nica caracterstica tcnica (como
la frecuencia del transductor) y comparar la calidad de imagen en
los tejidos de inters.
La resolucin temporal en ecografa se refiere a su capacidad
para discriminar los movimientos rpidos que se producen en los
tejidos3. Una velocidad de fotogramas ms elevada permite una
mejor visualizacin del movimiento y una definicin ms suave
del mismo. La mayor resolucin temporal implica focos ms
estrechos, as como una reduccin de la persistencia y el prome-
diado de las imgenes. Esto ltimo proporciona un medio de con-
trolar los artefactos aleatorios, como el moteado, pero tiende a
reducir la resolucin temporal. Debido a que la calidad de una
imagen esttica es fcil de comparar con la RM o la TC, se tiende
a disear los aparatos de ecografa para maximizar la calidad de la
imagen esttica. Los radilogos intervencionistas/vasculares y los
subespecialistas clnicos han sido los principales impulsores para
lograr la deteccin del movimiento y del flujo sanguneo en
tiempo real. Debido a la complejidad y la flexibilidad de los apara-
tos de ecografa, las mejoras de la resolucin temporal no slo son
posibles, sino que puede que sean fundamentales para estudiar
movimientos rpidos y sutiles, como los potenciales de fibrilacin
musculares35, y en el futuro puede ser til un diseo adaptativo de
los instrumentos.
Funcionamiento de los aparatos
deecografa: manejo
del transductor y de la pantalla
El aparato de ecografa o ecgrafo realiza varias tareas esenciales,
algunas de las cules ya se han descrito, como el ajuste de la fre-
cuencia del pulso sonoro, el ajuste de fase y la representacin de la
imagen. La complejidad o precisin de estas funciones no depende
del tamao del aparato ni de su pantalla, sino de la sofisticacin de
la tecnologa en la que se basa. Algunos instrumentos se controlan
en la actualidad mediante ordenadores porttiles y proporcionan
una resolucin de imagen altamente competitiva. En los ecgrafos
pueden distinguirse funciones eferentes y aferentes, que se descri-
birn a continuacin de forma secuencial.
Funciones eferentes de la ecografa:
formadores de haz, generadores de pulsos,
excitacin codificada, amplificadores
yfunciones de transmisin/recepcin
Las funciones eferentes de los ecgrafos son ms sencillas que las
aferentes y comienzan con el formador del haz3,33,34. La genera-
cin de un pulso de sonido requiere varios dispositivos. El pri-
mero es un generador de pulsos que emplea la electricidad para
transformarla en pulsos breves de voltaje. Este dispositivo es pare-
cido a un estimulador de un aparato de EMG, que aplica pulsos
nicos o mltiples sincronizados de voltaje o amperaje de una
duracin seleccionada. Sin embargo, en el ecgrafo esto es un
poco ms complejo. Los transductores de ecografa constan de
una serie de elementos transductores piezoelctricos y cada uno
de ellos recibe una aferencia distinta del generador de pulsos (una
por cada lnea de barrido). Por tanto, el generador de pulsos de un
ecgrafo controla cientos de canales, en lugar de los sistemas de
estimulador nico o dual de la mayora de los aparatos de elec-
trodiagnstico (v. fig. 1.8). Para complicar an ms el proceso,
con el fin de lograr un enfoque mltiple y una mejora de la ima-
gen, suele haber variaciones temporales codificadas (excitacin
codificada) del orden en el que se activan los transductores. Por
tanto, el ecgrafo cuenta con una serie de interruptores automti-
cos de retardo del pulso.
El amplificador est dispuesto en tndem con el generador de
pulsos y determina la intensidad del sonido insonado. Una vez
que las secuencias de pulsos estn listas para enviarlas al trans-
ductor, an deben pasar por un ltimo dispositivo, que es el
interruptor de transmisin/recepcin del ecgrafo, que despus
de cada secuencia de pulsos desactiva de forma automtica la
funcin de emisin (eferente) del transductor y conecta su fun-
cin de recepcin (aferente), de modo que pueda analizar los
ecos de retorno. El transductor est en modo de recepcin la
mayor parte del tiempo (por lo general, el 99-99,9% del tiempo),
aunque en la ecografa Doppler se requiere ms tiempo de emi-
sin. La duracin de pulso, la secuenciacin y los ciclos de
tiempo de activacin/desactivacin se preseleccionan depen-
diendo del tipo de ecografa (Doppler frente a modo B), el tipo
de transductor, el enfoque y la profundidad de imagen utiliza-
dos. Sin embargo, el control directo por parte del ecografista
suele estar limitado a la modulacin de la amplitud de la seal
emitida.

Funciones aferentes del ecgrafo
Una vez que se ha insonado el tejido con un pulso nico, el aparato
pasa al modo de recepcin y responde a los ecos de retorno. A con-
tinuacin, vuelve a pasar al modo de emisin de pulsos sonoros.
Este ciclo se repite de forma continua durante la exploracin.
Amplificadores y compensacin
de la ganancia temporal
Despus de que los elementos piezoelctricos convierten los ecos de
retorno en impulsos elctricos, deben amplificarse para crear una
imagen. La mayora de los aparatos tambin tienen un panel de
Fig. 1.16. Estas dos imgenes proporcionan ejemplos de sombreado.
A, Seccin transversal en modo B del tibial anterior en un punto equidis-
tante entre la rodilla y el tobillo. Las dos imgenes muestran los mismos
datos, en la izquierda representados con color (el blanco equivale al
mximo brillo y el verde, rojo y azul a los elementos ms oscuros). En la
derecha se observa una imagen en escala de grises estndar. La promi-
nente aponeurosis central de este msculo, compuesta por colgeno
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
denso, es ecognica y refleja una mayor proporcin de sonido incidente de
lo esperado, por lo que el msculo situado por debajo de esta capa, sobre
todo en la porcin inferior derecha de la imagen, donde la membrana es
ms densa, es menos ecgeno (o ms azul). En la parte superior izquierda,
donde no hay aponeurosis, el msculo es un poco ms ecgeno (verde).
Estos cambios son sutiles, pero tienen una cierta relevancia si se analiza la
ecogenicidad tisular. La imagen en color no se suele utilizar, pero en este
caso pone de relieve el sutil sombreado que se asocia con una aponeurosis.
El borde seo de la tibia refleja el sonido por completo, por lo que el tejido
seo aparece negro en ambas imgenes. B, Proyeccin transversal a travs vamente hiperecoica (flechas). En la izquierda, la imagen se ha tomado
del msculo deltoides en un paciente con miositis osificante postraum-
tica. La calcificacin del msculo (flecha) provoca un sombreado significa-
tivo (S) en algunas reas, de modo que anula la presencia del borde seo
del hmero (H), que en otras condiciones sera prominente.
Captulo 1Principios bsicos de ecografa 13
compensacin de la ganancia temporal para que el ecografista
modifique el proceso cuando sea necesario. La ecogenicidad de los
ecos distantes no modificados es mucho menor que la de los ecos
cercanos, debido a la atenuacin de la energa ultrasnica a medida
que pasa por el tejido, tanto en la transmisin hacia su objetivo
como en su reflexin de vuelta a transductor. Por tanto, todos los
ecgrafos estn diseados para amplificar los ecos ms tardos en
funcin de una estimacin estndar del grado de atenuacin por
los tejidos blandos (v. tablas 1.1 y 1.2). Sin embargo, algunos tejidos
producen una absorcin mayor o menor del sonido que la media
predeterminada, por lo que en estos casos un ajuste adecuado de la
ganancia cercana y lejana en el panel de compensacin de la ganan-
cia temporal puede producir una imagen ms representativa de las
estructuras de inters3. De forma alternativa, los ajustes son tiles
en ocasiones para reducir el ruido de ciertas capas irrelevantes en
una imagen ecogrfica. El panel de compensacin de la ganancia
temporal (v. fig. 1.2) tiene un control de pantalla caracterstico y
regula el grado de amplificacin de las capas de distinta profundi-
dad. Los ajustes en este panel son ms tiles cuando se exploran
tejidos que atenan en exceso los sonidos, como el tejido fibroso, o
que no logran atenuarlo, como las estructuras qusticas o vasculares
(figs. 1.16 y 1.17).
Filtros
Los ecgrafos tambin utilizan filtros para mejorar la imagen. Como
ya se ha indicado, la atenuacin depende de la frecuencia, de modo
que las seales de mayor frecuencia sufren una atenuacin despro-
porcionada a medida que el sonido atraviesa una distancia determi-
nada. Adems, el sonido emitido por un transductor tiene un rango
modesto de ancho de banda de frecuencia. A medida que los ecos
retornan desde las estructuras tisulares ms profundas, los sonidos de
mxima frecuencia se atenan ms que los de mnima frecuencia de
este ancho de banda. Por tanto, la proporcin entre el ruido de alta
frecuencia y la seal de alta frecuencia est aumentada en los tejidos
ms profundos. Muchos instrumentos eliminan por filtrado selectivo
ms sonidos de alta frecuencia del ancho de banda correspondiente a
Fig. 1.17. Esta figura sirve de ejemplo del realce. Se trata de una proyec-
cin transversal de la cabeza medial del gastrocnemio. En la derecha, la
imagen se ha tomado aplicando una presin mnima al transductor y se
observa una vena de gran calibre. Por debajo de ella hay una zona relati-
con ms presin, la vena aparece comprimida y el rea hiperecoica ha
desaparecido, lo que indica que se trataba de un artefacto de realce
secundario a la presencia de sangre relativamente hipoecoica en la
estructura venosa suprayacente.
14 Captulo 1Principios bsicos de ecografa

los ecos de retorno de latencia creciente, como los provenientes de las

capas ms profundas3. Este uso graduado del filtro con la profundi-
dad mejora la relacin seal/ruido. La ecografa armnica tambin
puede ser til. Como se ha indicado previamente, en ocasiones los
armnicos de la frecuencia insonada sufren menos distorsin que la
frecuencia fundamental, lo que puede utilizarse para mejorar la ima-
gen en ciertos tipos de ecografa.

Persistencia
La persistencia es una forma de promediado en la ecografa, de la
imagen respecto al tiempo, que mejora la resolucin espacial. Eli-
mina el moteado aleatorio (los cambios impredecibles de ecos
debidos a la interferencia positiva o negativa del sonido retrodis-
persado), as como otros artefactos. Sin embargo, a medida que
lapersistencia se incrementa, la resolucin temporal disminuye3. Los
ecgrafos que parecen ser ideales debido a unas configuraciones
ms sencillas de su panel tienen ms caractersticas preajustadas e
inalterables. Estas configuraciones pueden enfatizar la persistencia
e inestabilidad de una imagen, por lo que la resolucin temporal
puede verse sacrificada. Si es necesario que un ecgrafo detecte un
movimiento rpido del tejido o de una aguja (p. ej., de PAAF),
puede ser til una mayor flexibilidad de los ajustes.

Ecografa en modo de amplitud (A)

Tanto la EMG como la ecografa comenzaron con el uso de oscilos-
copios3,4 (fig. 1.18), en los que se empleaba una pantalla estndar de
modo A. En el modo A slo se muestra una nica lnea de datos
ecogrficos, de modo que el eje X representa la latencia del eco (que
corresponde a la distancia o profundidad) y el eje Y representa
laecogenicidad (p. ej., amplitud de ecointensidad). Esto debera ser
familiar, porque es la representacin tpica de la EMG o de los ECN,
donde el eje X es la latencia y el eje Y es la amplitud de la seal elc-
trica (voltaje). Para un electromiografista puede ser complicado
comprender la evolucin de la ecografa a una imagen 2D en tiempo
real, mientras que la EMG ha permanecido como una nica repre-
sentacin lineal en tiempo real. En la ecografa, un cambio de ampli-
tud corresponde a un eco, que est producido por una estructura
anatmica fija que tiene una relacin espacial y temporal especfica
respecto al pulso sonoro incidente del transductor. En el electro-
diagnstico, un cambio de amplitud corresponde a los movimientos
inicos progresivos medibles a lo largo de la longitud de los tejidos
excitables dentro de un radio concreto de los electrodos de registro.
Aunque es posible triangular las seales bioelctricas y localizarlas
de forma consecuente, esto es complicado y no se suele realizar de
forma rutinaria con los aparatos de electrodiagnstico. La diferencia
fundamental con la ecografa es que en sta las variaciones de ampli-
tud (ecos) se producen segn un patrn temporal determinado por Fig. 1.18. Fotografas de osciloscopios usados en la investigacin eco-
la localizacin de la estructura anatmica reflectante, lo que produce grfica original en la Wake Forest University a finales de la dcada de
de inmediato una representacin espacial por s mismo. En el elec- 1960. A, Esta imagen muestra cmo las imgenes se captaban con una
trodiagnstico, estas relaciones espaciales slo pueden inferirse. cmara Polaroid. B, En esta imagen se observa la pantalla de modo A
tradicional familiar para la mayora de los electromiografistas.

Ecografa en modo brillo (B)

Una alternativa a la ecografa en modo A es el modo B, o ecografa
en modo brillo. En este caso, en lugar de representar la amplitud
como variaciones de la amplitud de seal en el eje Y, se representa
por una variacin del brillo del trazado. Las seales de mayor
amplitud son ms brillantes que las de menor amplitud. El registro
de audio de una seal de EMG se equipara a la ecografa en modo
B en que cuanto ms intenso es el sonido de la seal de EMG, mayor
es la amplitud. Debido a que en la ecografa el tiempo es equiva-
lente a la distancia, si se usa el brillo para representar la amplitud,
se abre una pantalla para mltiples registros paralelos en modo A.
Al tratarse de una composicin, esto permite obtener grados varia-
bles de brillo para representar las estructuras anatmicas en un
mapa 2D de anchura y profundidad. Sin embargo, este tipo de
representacin tiene algunas limitaciones menores.
Compresin
La representacin de la amplitud como brillo en lugar de como des-
plazamiento vertical es algo ms problemtico de lo que sera de espe-
rar. El ojo humano puede distinguir con facilidad variaciones sutiles
de altura, pero es peor a la hora de diferenciar variaciones de intensi-
dad luminosa por comparacin. Adems, aunque existe una relacin
 Captulo 1Principios bsicos de ecografa 15

lineal entre la altura medida y la percibida, la relacin entre el brillo

medido y el percibido es exponencial36 y mucho menos clara de forma
intuitiva. Un experimento sencillo ayuda a aclarar este aspecto. En
laoscuridad, una nica linterna tiene un efecto considerable sobre la
capacidad de ver, efecto que no se duplica si se aade una segunda
linterna. De hecho, no est claro exactamente cuntas linternas se
necesitaran para duplicar la intensidad percibida de la luz ambiental.
Por tanto, para representar el brillo en una pantalla de forma propor-
cional, no basta con que sea lineal, debe ser un incremento exponen-
cial. Adems, el incremento debe ajustarse para compensar cualquier
contraccin pupilar que acompaa al aumento del brillo. No resulta
sorprendente que no existan frmulas sencillas para realizar esto de
un modo que ofrezca la misma sensacin intuitiva de proporcin
entre altura y amplitud como en el modo A. Resulta interesante que
las frmulas usadas para determinar el modo en el que la amplitud se
traduce en brillo varan segn los fabricantes y los ecgrafos, y suelen
estar determinadas de forma emprica por la esttica de la imagen
correspondiente a tejidos seleccionados por el fabricante.
El modo A suele usarse en la ecografa del ojo y la rbita37. La
tcnica proporciona un mtodo ms cuantitativo para evaluar la
ecogenicidad. No slo permite una evaluacin precisa de la intensi-
dad reflectiva de las estructuras intraoculares, sino tambin un
medio para comparar la intensidad reflectiva de una estructura ocu-
lar conocida (como la pared posterior de la esclera) y la de una masa
intraocular desconocida. A diferencia de los parmetros de la escala
de grises del modo B, las relaciones entre amplitud lineal y su expre-
sin en decibelios (mtrica de compresin) estn estandarizadas
entre los distintos aparatos y fabricantes de dispositivos ecogrficos
para oftalmologa. Sin embargo, persisten algunos problemas con el
efecto techo de la representacin, como se observa en la figura 1.19.
En la actualidad, el modo A no est disponible de forma rutinaria en
la mayora de los aparatos no oftalmolgicos ms habituales.

Ecografa en modo M
El modo M es til para medir los cambios de latencia en los tejidos
mviles. Esta tcnica depende de la seleccin de un nico canal de
informacin de la ecografa en modo B y representar cmo vara en
funcin del tiempo (fig. 1.20)3. Esta representacin es muy parecida
Fig. 1.19. Imgenes en modo B (A) y modo A (B) de la rbita. La imagen en
a un trazado de electrocardiograma (ECG), en el que la base tem-
modo A corresponde a un haz horizontal del centro de la imagen. Obsr-
poral se mide en dcimas de segundo. Esta tcnica se puede emplear
vese que el modo A registra las variaciones de amplitud slo en una direc-
para medir el tiempo de la contraccin muscular o de las fascicula-
cin lineal y que las amplitudes corresponden a variaciones de brillo. Sin
ciones35. Debera sealarse que las tcnicas electrodiagnsticas
embargo, es difcil interpretar las ecogenicidades mostradas, porque no se
miden la duracin del potencial de accin muscular, que es un
puede determinar la amplitud mxima de las seales debido al rango limi-
fenmeno slo de la membrana superficial que dura unos 10 ms, tado del modo de representacin (efecto techo). Obsrvese tambin que la
mientras que la ecografa mide el tiempo de contraccin mecnica informacin aportada por el modo B es sustancialmente mayor. (De Waldron
real y de relajacin, que son del orden de 200-300 ms. RG, Aaberg TM: B-scan ocular ultrasound, eMedicine from webMD. Updated January
2009. Disponible en www.emedicine.medscape.com/article/1228865-overview.)

Conversin digital
Todos los aparatos modernos de ecografa utilizan una conversin
analgica-digital para mostrar las seales. Esto permite promediar
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
raciones ecogrficas an se realizan en planos 2D (aunque desde el
punto de vista tcnico, se trata de ecografa 3D, pues consta de pro-
fundidad, anchura y tiempo). El vdeo no suele incluirse en la mayora

la persistencia adems de la interpolacin o el suavizado3. Estos

ajustes pueden afectar a la ecogenicidad percibida. Algunos instru-
mentos permiten que el usuario controle estas funciones y el ajuste
de estos controles puede ayudar a mejorar la imagen de distintos
tipos de estructuras.
de los artculos publicados sobre ecografa y las imgenes 3D son
relativamente infrecuentes. Por tanto, los lectores de la bibliografa no
suelen encontrar estas imgenes ms que en los suplementos en
lnea38. Hasta el momento, se han publicado pocos trabajos sobre el
uso de ecografa 3D en la exploracin de nervios o msculos.

Ecografa 3D y 4D
Con la tecnologa computarizada, las imgenes 2D pueden recons-
truirse en imgenes 3D y 4D. La tcnica consigue el mximo grado de
espectacularidad cuando se elaboran vdeos realistas de las expresio-
nes faciales y los movimientos fetales. La presencia de la cara rodea
da por lquido amnitico es un entorno ideal para la tecnologa
(fig. 1.21)3. Sin embargo, en la prctica clnica la mayora de las explo-
Doppler color
Muchos ecgrafos tienen la capacidad de mostrar el movimiento tisu-
lar y el flujo sanguneo utilizando el efecto Doppler3, consistente en un
cambio de la frecuencia del sonido reflejado en un objeto en movi-
miento (similar al tono ms agudo del silbato de un tren cuando se
aproxima y ms grave cuando se aleja). Los ecos de retorno presentan
16 Captulo 1Principios bsicos de ecografa
Fig. 1.20. A, Imagen transversal en modo B del tibial anterior en un punto
equidistante entre la rodilla y el tobillo. La lnea vertical fina verde en esta
imagen se utiliz para crear la imagen de modo M de la parte inferior, que
muestra los cambios en esta nica lnea como modificaciones musculares a
lo largo del tiempo. Los signos+marcan el inicio de un potencial de accin
compuesto obtenido por una estimulacin supramxima del nervio pero-
neo en la cabeza del peron. La duracin de la contraccin mecnica real
del msculo es de 241 ms, que es mucho ms prolongada que la duracin
del potencial de accin muscular compuesto, y slo refleja la cronologa de
los cambios elctricos a travs de la membrana. Obsrvese tambin que el
desplazamiento mximo del msculo (tiempo mximo de contraccin) se
produce unos 71 ms despus del inicio. B, Potencial de accin muscular
compuesto del mismo msculo registrado tras la estimulacin del nervio
peroneo en la cabeza del peron y con los electrodos de superficie situados
sobre el plano de esta imagen. Obsrvese la diferencia llamativa de dura-
cin; con la ecografa, la duracin es de 241 ms, mientras que con los
estudios de conduccin nerviosa es de 10 ms, lo que muestra la diferencia
entre el comportamiento mecnico y elctrico del msculo.
un efecto similar. Los principios del Doppler se usan, por ejemplo,
para generar los mecanismos temporales de los sistemas de apertura
de las puertas correderas automticas de cristal.
La fsica de la ecografa Doppler es complicada y sus detalles se
escapan al mbito de este libro, porque hasta el momento se han
publicado pocos artculos sobre el flujo sanguneo o el movimiento
tisular en los nervios o msculos. Sin embargo, es un rea que pre-
sentar una probable expansin en el campo de la ecografa neuro-
muscular. Al principio, gran parte del inters por el Doppler color
se dirigi hacia la deteccin de las anomalas del flujo sanguneo,
con el fin de identificar las oclusiones crticas o las oclusiones inmi-
nentes de los vasos principales. En lo referente a la ecografa neuro-
muscular, resulta que la mayora de la informacin est codificada
por representaciones de Doppler de flujo en color bidimensional o
de Doppler-energa (power-Doppler). Al explorar los tejidos, como
un nervio, en busca de un aumento del flujo sanguneo, suele ser
til utilizar el Doppler-energa. Este tipo de ecografa presenta
menos contaminacin por ruido y es mejor para detectar el flujo
lento y visualizar los vasos ms pequeos o ms profundos que la
ecografa Doppler-espectral. Los resultados de las representaciones
de Doppler-energa son sobre todo cualitativos y pueden variar un
poco entre los distintos ecgrafos. Sin embargo, estas representa-
ciones proporcionan un mtodo simple y fiable para evaluar la
presencia o ausencia de cambios de la vascularizacin tisular. Hay
que destacar que la ecografa en color permite codificar la informa-
cin en trminos de matiz y saturacin adems del brillo (lumi-
nancia), por lo que la representacin en color permite codificar una
informacin til que no est disponible en la ecografa con una
simple escala de grises. La tecnologa Doppler del futuro puede
ayudar a evaluar la contraccin muscular y el movimiento de los
nervios. Los lectores que deseen profundizar en sus conocimien
tos sobre la ecografa Doppler color pueden consultar el libro de
Frederick Kremkau como punto de partida de gran utilidad3.
Almacenamiento y manipulacin de la imagen
Muchos instrumentos modernos pueden almacenar la imagen final
y permitir manipulaciones de posprocesado3. En su forma ms
sencilla, se trata de anotaciones (flechas y texto) y mediciones de
distancia, pero muchos aparatos pueden modificar an ms la
representacin cambiando otras caractersticas, como la escala de
grises y la compresin. Estas propiedades son tiles para el mante-
nimiento de registros y en investigacin.
Cuantificacin de los hallazgos
ecogrficos
Dimensiones espaciales del tejido
Los ecgrafos son ideales para medir variables espaciales, como el
grosor, anchura, profundidad, rea y volumen. La resolucin entre
estructuras adyacentes que consigue la ecografa es ms precisa que la
lograda con TC o RM, y todos los aparatos estn diseados para que
la medicin de los parmetros espaciales sea sencilla y rpida. En la
prctica, se pueden utilizar unas pocas mediciones lineales simples de
estructuras, como los riones para estimar el volumen renal basn-
dose en frmulas determinadas en estudios con cadveres8, pero an
hay que desarrollar frmulas similares para los msculos o los nervios.
Hay que hacer algunas advertencias respecto a las mediciones lineales.
La primera es que las mediciones de profundidad se basan en la velo-
cidad del sonido en los tejidos, que vara ligeramente entre los dis
tintos tipos tisulares. Las mediciones de anchura dependen de la
suposicin de que las ondas ecogrficas se transmiten a travs del
tejido en lnea recta, aunque se produce refraccin cuando el sonido
atraviesa planos tisulares con distinta impedancia acstica (como el
msculo y la grasa). En el clculo de volmenes, cualquier error lineal
de medicin se magnifica al multiplicar la anchura, longitud y pro-
fundidad, lo que debera corregirse si se comparan las mediciones de
volumen mediante ecografa con las obtenidas por TC o RM. Por
tanto, el error de medicin en la ecografa es menor y, en cierta medi
da, predecible. La comprensin de la fsica de la ecografa puede ser
til para abordar estos mnimos errores si lo indica la clnica.
Cuantificacin del movimiento tisular
Aunque la ecografa proporciona estimaciones precisas del movi-
miento de la sangre en el sistema cardiovascular con facilidad y
rapidez3, los movimientos de los tejidos slidos no se calculan

Fig. 1.21. Ejemplo de una imagen tridimensional (3D), disponible en la actualidad de forma rutinaria para mostrar la anatoma de superficie detallada
de un feto. En la prctica, la ecografa 3D es ms informativa para las estructuras rodeadas de lquido o rellenas de lquido. La tecnologa sigue evolu-
cionando. (De Wladimiroff JW, Eik-Nes SH, editores: Ultrasound in Obstetrics and Gynaecology, Edimburgo, Reino Unido, Elsevier.)
de un modo sencillo39. Esto no implica necesariamente que el
movimiento tisular sea ms difcil de medir que el de la sangre,
sino que refleja los aos de ingeniera invertidos en la tecnologa
ecogrfica para el estudio de la hemodinmica. Aunque los clculos
basados en la ecografa del flujo de sangre no son mediciones exac-
tas, son lo bastante fiables como para usarlos de forma rutinaria en
la toma de decisiones clnicas. Los nervios y los msculos se mue-
ven (fasciculaciones, fibrilaciones, subluxacin o deslizamiento de
nervios) de modo que an hay que desarrollar formas estndar de
medir estos movimientos. En ocasiones se utilizan escalas de eva-
luacin descriptivas que pueden ser fiables, incluso aunque no
estn validadas por completo. Sin embargo, la investigacin en este
campo est progresando y en el futuro puede que se estandaricen
ms mediciones cuantitativas del movimiento de msculos y ner-
vios utilizando tecnologa como la ecografa Doppler en color de
los tejidos.
Cuantificacin de la ecogenicidad
Desde que Heckmatt y Dubowitz40 describieron el aumento de la
ecogenicidad de los msculos afectados en la distrofia muscular de
Duchenne hace 30 aos, los investigadores han intentado encon-
trar modos de medir la ecogenicidad. A pesar de las mejoras sus-
tanciales de los aparatos logradas en las ltimas tres dcadas, la
cuantificacin de la ecogenicidad sigue siendo problemtica. Las
razones de esto se relacionan con la confrontacin existente entre el
uso de la ecografa para optimizar la esttica de la imagen y su uso
para medir los parmetros fsicos del tejido insonado. Las gafas de
sol antideslumbramiento son una analoga til. Estas gafas reducen
la percepcin de la intensidad luminosa total (deslumbramiento)
en el entorno para mejorar la capacidad de ver los objetos; la mayo-
ra de los usuarios considera que es til lograr un compromiso de
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
ambos parmetros. Se ha logrado un compromiso similar con los
aparatos actuales de ecografa, pero esta estrategia tiene sus incon-
venientes.
Los aparatos de ecografa estn diseados para maximizar el
reconocimiento de los tejidos y el diagnstico. El reconocimiento
se define como una sensacin de que algo percibido se ha perci-
bido ya antes. Esta definicin es similar a lo que suele significar el
diagnstico, en el que va implcito que se ha visto un patrn de
enfermedad previamente. Aunque parecera que la cuantificacin
de los aspectos fsicos del entorno debera ser simultnea a su
reconocimiento o su percepcin, no es en absoluto equivalente.
Esta distincin supone el ncleo de toda una disciplina, la psico-
loga de la Gestalt, que explora la naturaleza del reconocimiento.
En el mundo de la experiencia humana, los aspectos cuantificables
Captulo 1Principios bsicos de ecografa 17
de la sensacin estn separados de los aspectos ms subjetivos de
la percepcin:
Las variables de la discriminacin sensorial son radicalmente
distintas de las variables de la discriminacin perceptiva. Las
primeras se consideran dimensiones, como la cualidad, intensidad,
extensin y duracin, dimensiones del matiz, el brillo y la saturacin,
el tono, la intensidad y el timbre, la presin, el calor, el fro y el dolor.
Las ltimas son dimensiones del entorno, las variables de fenmenos
y de superficies, planos, objetos, de otros animales, e incluso de
smbolos. La percepcin implica un significado, mientras que la
sensacin no. Ver una mancha de color no es ver un objeto, ni ver
la forma de un color es lo mismo que ver la forma de un objeto. Ver
una mancha ms oscura no es ver la sombra de un objeto tener un
sabor salado no es probar la sal sentir un dolor local no es sentir el
pinchazo de una aguja, ni sentir calor sobre la piel no es sentir el sol
baando nuestra piel.
J. J. Gibson41
Los ecgrafos se han diseado para maximizar la discriminacin
perceptiva, no la discriminacin sensorial pura. Por su diseo, este
proceso sacrifica la precisin de la representacin de la ecogenici-
dad tisular cuando afecta a la precisin de la percepcin. En cierto
modo, el ojo humano sacrifica la discriminacin del brillo debido
al diseo del reflejo pupilar, que contrae o dilata la pupila para
minimizar los efectos distractores de los cambios de la iluminacin
ambiental. Adems, algunas variables visuales cuantificables tienen
ms relevancia que otras en la vida diaria. Por ejemplo, la discrimi-
nacin de tamao suele tener ms relevancia que la discriminacin
de brillo. Una variacin de 10 veces del brillo ambiental, que se
produce con frecuencia debido a la presencia de nubes, influye
poco en la conducta, pero una variacin de esa magnitud en el
tamao de un primate cercano provoca una atencin inmediata
(fig. 1.22).
Los distintos ecgrafos utilizan algoritmos diferentes para rela-
cionar el brillo representado con la ecogenicidad, aunque sin que
exista una estandarizacin al respecto entre los aparatos. Slo en
los instrumentos de modo A usados para las exploraciones oftal-
molgicas ha habido un intento por parte de los fabricantes para
cumplir un estndar ecogrfico al respecto. Sin duda, el brillo
tambin se manipula con facilidad por el ngulo de insonacin
(v. Anisotropa tisular ms adelante), los ajustes de ganancia o
potencia, los ajustes de compensacin de la ganancia temporal y la
seleccin de las frecuencias del transductor. Otro factor que com-
plica an ms la representacin del brillo es la influencia que los
18 Captulo 1Principios bsicos de ecografa

Fig. 1.22. Dos tipos distintos de mapas de densidad de poblacin. A, Este es un mapa en modo B, donde se muestra la densidad de poblacin como
una manifestacin del brillo. El problema expuesto en el texto se aprecia con facilidad en esta imagen, porque es difcil determinar cul de las siguien-
tes ciudades tiene la mxima densidad de poblacin: Atlanta, Chicago, Minneapolis o Dallas. B, Mapa de relieve que muestra los mismos datos
representados en trminos de altura. Aqu es posible distinguir con facilidad los niveles de densidad de poblacin en las distintas ciudades y observar
con claridad que Nueva York tiene la mxima densidad de poblacin con gran diferencia de todas las ciudades representadas. El ojo humano simple-
mente est mejor diseado para analizar proporciones de altura que de brillo.

parmetros tisulares tienen sobre la representacin de brillo; las
capas ms gruesas de grasa, piel o los tejidos suprayacentes altera-
rn necesariamente la intensidad de los ecos de retorno prove-
nientes de una estructura profunda, y es difcil compensar con
precisin estos efectos. Debido a la multiplicidad de estas varia-
bles, la representacin de la ecogenicidad se ha usado para aumen-
tar sobre todo la resolucin en lugar de como medida de la
intensidad de los ecos de retorno.
Resulta interesante comprobar que el problema de amplitud/
intensidad tiene una contrapartida en el electrodiagnstico. Los
cambios de la amplitud de las seales registradas elctricamente en
un nervio o msculo tienden a transmitir mucha menos informa-
cin que los cambios de su perfil temporal. Por ejemplo, la colocacin
de electrodos de superficie o de aguja tiene importantes efectos
sobre la amplitud4. Unos ligeros movimientos de los electrodos de
superficie pueden modificar los potenciales de accin musculares
compuestos un 50% o ms, mientras que unos ligeros movimien-
tos de las agujas de EMG producen unos cambios an ms marca-
dos del potencial de accin de la unidad motora. Estos movimientos
tienen unos efectos relativamente pequeos sobre las latencias,
 Captulo 1Principios bsicos de ecografa 19

Fig. 1.23. Imgenes transversales del nervio mediano en la mueca. A, Imagen en la que el ngulo de insonacin del transductor est muy ligeramente
desviado de la vertical. En esta situacin, los tendones son hipoecoicos en comparacin con el nervio. En la derecha, el transductor es perpendicular a
los tendones en la mueca; en este caso son hiperecoicos en comparacin con el nervio mediano. B, Grfica en modo M (mostrada en la imagen
superior, dividida por una lnea verde delgada) a medida que el transductor se mueve del plano casi perpendicular (imagen superior izquierda), a travs
del plano perpendicular (imagen superior derecha) y fuera de la perpendicular en la otra direccin, tras lo que se invierte el movimiento y se vuelve a
la perpendicular en tres ocasiones. Obsrvese que el nervio presenta una cierta anisotropa pues es ligeramente ms brillante cuando el transductor
est perpendicular, pero la diferencia con los tendones es mucho ms llamativa. La tendencia del ojo humano a realzar el contrate dificulta ver la aniso-
tropa del nervio en la imagen en modo B (A) al contrario que en la imagen en modo M (B).

velocidades de conduccin, duraciones o intervalos interpoten-
cial4, parmetros que estn a salvo de esta variacin aleatoria y que
tienen ms probabilidades de transmitir informacin significativa
sobre la patologa que las amplitudes de la seal. Adems, la selec-
cin de los distintos ajustes de filtrado, el grosor de la piel y la grasa
interpuestas, o incluso los cambios direccionales de los electrodos
de aguja, tienen claras influencias sobre las amplitudes registradas,
de un modo parecido a lo que sucede en la ecografa. Los aparatos
de electrodiagnstico estn diseados para medir amplitudes
(intensidad) con ms precisin que los ecgrafos, pero de hecho,
incluso cuando la amplitud se mide con exactitud, no es tan infor-
mativa como los datos temporales.
El problema del brillo en ecografa depende del diseo del apa-
rato. Es posible disear los ecgrafos para que midan y registren
con fiabilidad variables como la ecogenicidad de un modo estanda-
rizado, pero hasta que exista una evidencia adecuada para sugerir
que esto tenga relevancia clnica, no ser un objetivo. El desarrollo
del Doppler color y del anlisis del flujo sanguneo fue una tarea
ms complicada. El problema del brillo en ecografa es una limita-
cin aceptada de la tecnologa actual, pero el hecho de que pocas
veces sea un tema de debate o de controversia no debera implicar
que la investigacin e improvisacin futuras sobre este campo vaya
a ser infructuosa.
Artefactos
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
sonido incidente en un ngulo igual al ngulo de incidencia respecto
al eje central. Los tejidos que tienen niveles elevados de retrodispersin
presentan una anisotropa baja y tienden a tener un aspecto igual con
independencia del ngulo del sonido incidente, mientras que los teji-
dos que actan ms como un reflector puro y que tienen una aniso-
tropa elevada presentan un aspecto mucho ms brillante cuando el
transductor es perpendicular y mucho ms oscuro en caso contrario.
A diferencia de las imgenes rutinarias de RM o TC, en las que la
fuente direccional de energa para crear la imagen es relativamente
constante, en la ecografa, unos cambios sutiles del ngulo de inciden-
cia del transductor ponen de manifiesto variaciones de la anisotropa
tisular (v. fig. 3.4), que pueden ayudar a distinguir entre distintos tipos
de tejidos adyacentes, como tendones (alta anisotropa) y nervios (baja
anisotropa). Esta relacin se muestra en la figura 1.23. Los ecografistas
experimentados utilizan estas modificaciones del ngulo del trans-
ductor para conseguir una retroalimentacin til entre el ojo y la
mano, la cual no slo ayuda a evaluar los tejidos, sino que tambin
sirve para interpretar los elementos que estn reflejando el sonido.
Sombreado
Otros artefactos se deben a la atenuacin de la seal. Un ejemplo
clsico es lo que sucede con los tejidos calcificados, como las arte-
rias calcificadas. Estos tejidos no transmiten ningn sonido ni lo
reflejan de vuelta al transductor, y tampoco provocan su retrodis-
persin en otras direcciones. Por tanto, no se observan ecos de
retorno de las estructuras profundas al tejido calcificado, sino que

La ecografa se asocia a diversos artefactos, muchos de los cules
son evidentes per se, y algunos provocan problemas significativos a
la hora de interpretar las imgenes. Es til identificar y poner nom-
bre a algunos de los artefactos ms frecuentes para facilitar el
manejo del aparato y realizar descripciones precisas de la imagen.
aparece una sombra con bordes lineales3. Las sombras son tiles,
porque pocos cambios en los tejidos son lo bastante densos para
que se produzcan, y llaman la atencin de inmediato sobre la exis-
tencia de patologa (v. fig. 1.16).

Anisotropa tisular
La anisotropa tisular puede provocar un artefacto aparente, pero en
realidad, resulta ser ms bien un aspecto bastante til de la ecografa.
Cada tejido es distinto en cuanto al modo en el que refleja la luz. Algu-
nos producen una retrodispersin mucho mayor3 (fig. 1.23; v. tambin
la fig. 1.15) y otros actan ms como espejos, reflejando casi todo el
Realce
El realce es el fenmeno inverso del sombreado. Algunas estructu-
ras, como los quistes, no generan ecos y transmiten casi toda la
energa sonora que se pasa a su travs (v. tabla 1.2). Esto tiende a
hacer que las estructuras que estn justo profundas respecto al
quiste aparezcan ms brillantes3. Esto se debe a que el ecgrafo est
programado para esperar una cierta prdida de energa sonora
20 Captulo 1Principios bsicos de ecografa
Fig. 1.24. Imagen transversal del radio tomada a nivel del punto medio
del antebrazo. En la izquierda, la imagen se ha obtenido con un trans-
ductor de 18MHz, y en la derecha, con uno de 10MHz. Obsrvense la
series de pequeas reflexiones lineales por debajo del borde seo, que
representan reflexiones seriadas del sonido alejndose del transductor y
despus del hueso. Se observan ms lneas con un espaciado ms estre-
cho en la izquierda, debido a la mayor frecuencia del transductor y a la
presencia de mltiples reflectores superficiales. El artefacto es sensible al
ngulo del transductor porque si se mantiene justo fuera de la perpendi-
cular al hueso, los ecos sonoros se reflejan alejndose del transductor.
cuando sta atraviesa el tejido y si esto no ocurre, el mecanismo por
defecto del aparato muestra el resultado como un realce distal. La
identificacin de este fenmeno es til para extraer conclusiones
sobre el tejido situado por encima del realce. Un aumento de la
ecogenicidad en una zona profunda respecto a una estructura sus-
cita la posibilidad de que sta sea un quiste o un elemento vascular
(v. fig. 1.17). La ecografa Doppler-color suele ser til para distin-
guir entre el lquido esttico en un quiste y el flujo sanguneo lento,
como sucede en las malformaciones arteriovenosas o seudoaneu-
rismas. Esta distincin es muy til antes de efectuar una aspiracin
con aguja de una lesin sospechosa de ser un quiste.
Otros artefactos
El artefacto de reverberacin se produce cuando el transductor o
alguna estructura tisular superficial acta como reflector del sonido
(fig. 1.24)3. El efecto, que es similar a mirar a un espejo trptico, pro-
voca la aparicin de mltiples imgenes de una reflexin equidistantes.
Esto tiene una apariencia clara de artefacto y suele ser fcil de identifi-
car. Otros tipos de artefactos tambin suelen ser evidentes per se. Al
igual que ocurre con las ilusiones pticas estudiadas por los psiclogos,
la comprensin de los artefactos ecogrficos puede aumentar la apre-
ciacin prctica de la mecnica de la representacin ecogrfica.
Consideraciones prcticas respecto
a la ecografa neuromuscular
Seleccin de un ecgrafo con vistas
a su compra
Casi cualquier persona que utiliza o que quiera utilizar la ecografa
se interesa por los puntos fuertes y dbiles de los aparatos comercia-
lizados. Debido a que su precio oscila entre 20.000 y 200.000 dla-
res, este inters parece justificado. Esta parte del captulo hace
hincapi en las distintas caractersticas disponibles a nivel comercial
de los aparatos que pueden influir en las decisiones de compra.
Coste
Hay dos factores que tienden a determinar el coste de un ec-
grafo. El primero es la calidad de imagen y el segundo es el rango
de funciones. Los aparatos ms caros tienden a proporcionar
imgenes de alta calidad y cuentan con un elevado rango de fun-
ciones. En la ecografa neuromuscular, es probable que la calidad
de imagen de las estructuras superficiales de los tejidos blandos
sea la caracterstica de mayor utilidad. Las capacidades de anlisis
del flujo sanguneo mediante Doppler color son secundarias,
aunque es posible que sean un herramienta relevante, como se
ilustrar en captulos posteriores. El rango de frecuencias, la eco-
grafa 3D, unas pantallas de gran tamao, la ergonoma, los
calentadores del gel, los transductores mltiples, las capacidades
de posprocesado y la portabilidad tienen menos inters, pero
pueden ser relevantes para las necesidades de usuarios individua-
les. No es fcil que los ecografistas principiantes conozcan del
todo las necesidades exactas que tienen respecto al ecgrafo, por
lo que alquilar un aparato nuevo o comprar uno de segunda
mano puede resultar til a la hora de familiarizarse con la tecno-
loga y puede ayudar a orientar una compra posterior. Con fines
contables, se supone que la mayora de los aparatos tienen al
menos 4 aos de uso efectivo, aunque muchos de ellos siguen
siendo tiles durante varios aos ms. La tecnologa ecogrfica
avanza a un ritmo moderado, y la inversin en la tecnologa ms
apropiada es fundamental. Realizar una exploracin ecogrfica
requiere tiempo y un aparato mejor aumenta la eficacia, la preci-
sin y mejora la asistencia al paciente, factores que deben tenerse
en cuenta en su justa medida a la hora de decidir cmo realizar la
inversin.
Los fabricantes de aparatos de ecografa van de las grandes corpo-
raciones multinacionales (General Electric) a las compaas de ta
mao medio (Esaote) y tambin hay varias empresas de menor
tamao. Las compaas ms grandes compiten en la fabricacin de
instrumentos multiuso de alta gama con mltiples caractersticas,
mientras que las de menor tamao tienden a centrarse en nichos de
mercado, donde la competicin es menos intensa y donde es ms
probable que haya innovaciones en el futuro. Las compaas ms
grandes siguen en ocasiones la evolucin de las empresas ms peque-
as que compiten en los nichos de mercado y al final acaban com-
prando a la que logra triunfar. El desarrollo de productos es continuo
en las nuevas reas de la ecografa, por lo que prestar atencin a los
fabricantes ms nuevos y estar familiarizado con los fundamentos de
los equipos es esencial a la hora de comprar un aparato de ecografa
neuromuscular.
Asistencia tcnica y formacin
Para los usuarios principiantes en especial y para todos en general,
la accesibilidad al servicio de asistencia tcnica y la profesionalidad
de los representantes de las empresas fabricantes son factores que
deben tenerse en cuenta al elegir un ecgrafo. Los mdicos que
ejercen en centros grandes o acadmicos suelen tener contacto con
un fabricante que ya est presente en su hospital, lo que supone un
buen punto de partida para empezar a mirar ecgrafos. Un repre-
sentante que ya est establecido tiende a estar disponible y tener
una posicin slida que le permite hacer descuentos en el aparato
u ofrecer ecgrafos en alquiler o de segunda mano. Tambin pro-
porciona un estndar con el que comparar otras posibles marcas
(y representantes). Por el contrario, un representante poco satis-
factorio puede causar dificultades que obstaculicen el aprovecha-
miento de muchas de las ventajas tcnicas disponibles en un
aparato, por lo que este aspecto de la compra de un ecgrafo no
debe pasarse por alto. Hay que observar que, en la actualidad, muy
pocos representantes conocen las caractersticas de la ecografa
neuromuscular y su formacin les ayudar a mostrar los aspectos

de los aparatos que son ms relevantes para los pacientes de esta
especialidad.
Tamao del ecgrafo
El tamao del aparato es problemtico, porque los instrumentos
ms voluminosos ocupan ms espacio, generan ms calor y es dif-
cil utilizarlos fuera de una localizacin central. Si el ecografista
pretende compartir el aparato con otro usuario, o usarlo fuera de
su localizacin habitual, el tamao es incluso ms problemtico.
Por motivos prcticos, los mdicos que deseen utilizar la ecografa
y que tambin realicen EMG y ENC querrn acceder con facilidad
al aparato en el laboratorio de EMG. Esta fcil disponibilidad es
fundamental sobre todo para los nuevos usuarios, porque es difcil
resistir la tentacin de aceptar las limitaciones del electrodiagns-
tico si hay que esperar para utilizar la ecografa. Un aspecto espe-
cialmente til es el uso de una batera porttil, de modo que el
ecgrafo no tenga que volver a enchufarse e inicializarse cuando se
traslada entre las consultas. Cualquier factor que retrase el dominio
de la curva de aprendizaje inicial de la ecografa diferir la recupe-
racin de la inversin de tiempo y recursos en el aparato, por lo que
es fundamental lograr que el ecgrafo sea accesible. Las pantallas
ms grandes o brillantes de algunos ecgrafos pueden tener inters
en ocasiones, sobre todo si se utilizan en la docencia de residentes o
becarios. La calidad y la resolucin de la imagen son ms relevantes
que el tamao de la pantalla y muchos aparatos modernos tienen
puertos para conectar un proyector LCD que permite emitir im-
genes en conferencias docentes. Las caractersticas ergonmicas
son ms fciles de disear en los aparatos ms grandes y tienen
relevancia cuando se hace un uso repetitivo del ecgrafo.
Formacin de los tcnicos de EMG
enecografa
Rara vez un ecografista experimentado que no sea mdico realiza
ecografas neuromusculares de entrada, porque este campo no suele
aparecer en la mayora de los programas de formacin o en las prc-
ticas de radiologa. Por otra parte, estos profesionales aportan su
capacitacin en el manejo de los aparatos. Sin embargo, debido a
que los tcnicos ecografistas estn entre los mejor pagados en medi-
cina clnica, esta ayuda tiene un precio. En mi experiencia personal,
los tcnicos de electrodiagnstico pueden formarse para realizar
ecografas en casos comunes de neuropata por atrapamiento. Ade-
ms aprenden con rapidez gracias a su capacidad para correlacionar
los hallazgos electrodiagnsticos con los resultados de los estudios
de electrodiagnstico y a que estn acostumbrados al entorno de los
pacientes neuromusculares y de los dispositivos que se usan. La eco-
grafa tambin les permite mejorar en el electrodiagnstico, porque
proporciona una retroalimentacin sobre la anatoma de las estruc-
turas que suelen estudiarse. Sin embargo, al igual que con cualquier
procedimiento, es igual de necesario que el mdico que vaya a inter-
pretar el estudio tenga la suficiente experiencia y formacin para
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
poder realizar los procedimientos por s solo, supervisar la realiza-
cin de las exploraciones que realiza el tcnico, solucionar los pro-
blemas tcnicos, mantenerse al da de los avances de los aparatos y
aplicar los nuevos descubrimientos a medida que se producen.
La American Association of Neuromuscular and Electrodiag-
nostic Medicine (AANEM) est elaborando unos estndares de
formacin adecuados para los mdicos que deseen realizar ecogra-
fa neuromuscular42.
Seguridad
La ecografa es la prueba de imagen ms segura en la actualidad y
son pocos, o ninguno, los casos descritos de lesiones debidas a esta
tcnica3. Se trata del procedimiento de imagen estndar para la
Captulo 1Principios bsicos de ecografa 21
exploracin fetal. El riesgo terico de la ecografa se relaciona con
su capacidad de calentar los tejidos. Quiz el tejido ms vulnerable
a los ultrasonidos sea el ojo43-45. Se pueden inducir cataratas incluso
con rfagas muy breves de ultrasonidos de alta intensidad. La eco-
grafa del nervio ptico requiere que el ecografista tenga mucha
experiencia con el aparato adecuado para este procedimiento y con
sus riesgos. Se dispone de sondas de temperatura o hidrfonos para
medir los incrementos de calor en los tejidos y la energa sonora
ambiental para quienes deseen cuantificar los efectos trmicos de
laecografa.
Quin debera comprar un ecgrafo?
Este libro hace hincapi en el papel de la ecografa en la evalua-
cin de diversos trastornos neuromusculares habituales. Cual-
quier mdico que ejerza la medicina electrodiagnstica, o que
trate a pacientes con problemas neuromusculares comunes, pro-
bablemente mejorar la atencin de stos si adquiere un aparato
y aprende a utilizarlo. La ecografa no slo es til para identificar
la patologa neuromuscular, sino que tambin puede detectar
enfermedades musculoesquelticas en pacientes en quienes los
estudios electrodiagnsticos sean normales. Los profesionales
que tengan la responsabilidad de formar a estudiantes o residen-
tes observarn que un ecgrafo aumenta de forma significativa su
comprensin de la anatoma local y estimula el inters por la
patologa. Mi experiencia personal en mi laboratorio acadmico
de electrodiagnstico ha demostrado que la ecografa ha ayudado
a los residentes a aprender el electrodiagnstico de un modo ms
flexible y menos memorstico, adems de aumentar su capacidad
de participar en procedimientos intervencionistas como la inyec-
cin de toxina botulnica o de esteroides. La capacidad de tener
un acceso fcil al aparato cuando se ve a los pacientes que podran
beneficiarse de la ecografa, as como la disponibilidad de una
cantidad de tiempo y de inters para que el mdico domine la
curva de aprendizaje son fundamentales (fig. 1.25). Debido a que
la calidad de los ecgrafos cada vez es mayor y al rpido desarro-
llo de la tecnologa de imagen, es probable que las pruebas de
imagen desempeen un papel cada vez ms relevante en el diag-
nstico y tratamiento de los pacientes en el futuro, por lo que la
experiencia con la ecografa ser de incalculable valor para
fomentar un mejor uso e interpretacin de las tecnologas de
imagen ms sofisticadas como la tomografa por emisin de posi-
trones (PET), RM o TC. Debido al precio actual y a las ventajas de
los ecgrafos, los mdicos interesados en la ecografa neuromus-
cular no deberan diferir la incorporacin de esta tecnologa en su
prctica clnica.
Conclusin
Al igual que la EMG, la ecografa es una tecnologa activa e inquisi-
tiva. Existen diferencias drsticas entre mirar una imagen fija en
una pantalla y realizar un estudio en tiempo real. Esto se debe en
parte al movimiento del transductor y a la retroalimentacin cines-
tsica que se produce a la hora de sujetarlo, elementos que contri-
buyen a nuestra capacidad de elaborar la visin. La imagen que
vemos cuando se realiza una ecografa es ms que una serie de pxe-
les ms brillantes y ms oscuros en nuestra retina, pues se trata de
una reconstruccin cerebral cortical del espacio elaborada a partir
de una serie de mltiples ngulos y movimientos del transductor y
del tejido. Los estudios del modo en el que el ser humano visualiza
una estructura compleja, como la cara, revelan que consiste en un
mosaico de mltiples movimientos oculares que no captan una
nica imagen, sino mltiples visiones de cerca y de conjunto del
elemento completo46. Felipe Fernandez-Armesto47, en su obra
Truth, A History and Guide for the Perplexed, utiliza una metfora
22 Captulo 1Principios bsicos de ecografa
Fig. 1.25. Imagen que muestra la facilidad de la transicin de la elec-
tromiografa (EMG) a la ecografa en la asistencia a los pacientes y la
formacin del personal del centro.
lrica al respecto que expresa el proceso con elocuencia. Aunque en
ella habla sobre la visin del pasado, sus palabras tambin pueden
aplicarse a la exploracin ecogrfica:
He intentado adoptar mltiples perspectivas, ver el pasado desde
mltiples puntos de vista ms cercanos a los fenmenos. En lo que
respecta a la historia, es como una ninfa que se vislumbra entre
las hojas de los rboles mientras se baa: cuanto ms se cambie de
perspectiva, ms se revela de su imagen. Si quieres verla por completo,
tendrs que moverte y adoptar muchos puntos de vista diferentes.
De hecho, la ecografa consiste justo en eso: reconstruir un con-
cepto multidimensional desde muchos puntos de vista. A diferencia
de la TC o la RM, en las que estos puntos de vista estn predetermi-
nados y se basan slo en imgenes estticas, la ecografa propor-
ciona una visin adaptable de estructuras mviles desde cualquier
perspectiva que escoja el ecografista. Quienes deseen aunar esta
libertad con su capacidad mental e imaginacin sern aquellos que
contribuirn al mximo en la atencin a sus pacientes y en la evo-
lucin de este campo.
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