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DISTRITO:
FECHA:..//.
APELLIDO PATERNO:
..
APELLIDO MATERNO:
NOMBRES:
N DNI:.. N DE MESA:
..
ESTADO CIVIL:.
DIRECCION:
OCUPACION / PROFESION:
CORREO ELECTRONICO:
....
HUELLA FIRMA DEL AFILIADO
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ORGANIZACIN POLTICA NACIONAL
PERUANOS POR EL KAMBIO - PPK
DECLARACION JURADA
INCORPORACION DE AFILIADO
Yo,
Fecha: //..
FIRMA
DNI: .