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nombre del paciente -asegurado- que efecta el gasto parentesco fecha nacimiento
(dd / mm / aaaa)
continuacin del tratamiento en caso de continuacin de tratamiento, dar una referencia del caso
SI* NO
en caso de accidente: indique la causa fecha del accidente (dd / mm / aaaa) lugar del accidente
gasto: fecha del gasto fecha presentacin N de documentos monto del gasto a cobrar a la Ca.
(dd / mm / aaaa) del gasto a la Ca.
Certificamos que el asegurado titular sealado, es empleado activo de nuestra empresa, que su
seguro estaba vigente al momento en que incurri en los gastos dentales y que sus dependientes
se encuentran amparados bajo el seguro indicado.
Seor(a) Asegurado Titular: este Recibo es para su informacin del nmero de Solicitud de Reembolso.
Compltelo, crtelo y gurdelo.
nombre asegurado titular rut fecha
Yo, como Asegurado Titular, recibo conforme comprobante de Solicitud de Reembolso de Gastos Mdicos que declaro conocer y
aceptar en todas sus partes.
Artculo 26.- Impugnacin del informe de liquidacin. Recibido el informe de un liquidador registrado, la compaa de seguros
y el asegurado dispondrn de un plazo de 10 das para impugnarlo. En caso que la liquidacin sea practicada directamente por el
asegurador, slo el asegurado estar facultado para impugnar el informe de liquidacin, dentro del plazo mencionado anteriormente.
En el caso que la liquidacin directa por el asegurador determine la procedencia del pago de la indemnizacin y su monto en el
respectivo informe de liquidacin, la compaa de seguros deber proceder a su pago en el plazo de 6 das. Impugnado el informe
de liquidacin, el liquidador o la compaa aseguradora, en su caso, deber dar respuesta a dicha impugnacin dentro del plazo de
seis das contado desde su recepcin. La respuesta del liquidador a las impugnaciones efectuadas se remitir al asegurado y
asegurador, en forma simultnea.
Artculo 27.- Pago de la indemnizacin. Si dentro del plazo de 5 das de concluido el proceso de liquidacin, persistieran las
diferencias entre el asegurador y el asegurado respecto del monto de la indemnizacin o sobre su procedencia, la compaa de
seguros deber notificar al asegurado su resolucin final respecto al siniestro. Se entender concluido el proceso de liquidacin,
una vez que sean contestadas las impugnaciones o venzan los plazos para impugnar. El siniestro deber ser pagado por la compaa
de seguros dentro de los 6 das siguientes de notificada la resolucin de la compaa de seguros respecto de la procedencia del
pago de la indemnizacin, salvo que la pliza disponga un plazo distinto el cual, en todo caso, no podr exceder de los 6 das
sealados anteriormente en el caso de plizas depositadas en la Superintendencia. En el mismo plazo, deber ponerse a disposicin
del asegurado la suma no disputada, si la hubiere. En la decisin final de la compaa de seguros, deber siempre informarse al
asegurado su derecho a recurrir al procedimiento establecido en la pliza, o al que corresponda conforme la ley, para reclamar el
pago de su pretendida indemnizacin o solucionar las dificultades que subsistan.