GALATI, str.Mihai Bravu nr.

42
Tel. 0236-410111, 413462,
CASA DE ASIGURRI DE SNTATE GALAI Fax 0236-413462
Institutia inscrisa in registrul de evidenta a prelucrarilor de date
cu caracter personal sub nr. 9523

ACTE NECESARE INCHEIERII CONTRACTULUI DE FURNIZARE DE SERVICII

MEDICALE IN ASISTENTA MEDICALA DENTARA PE ANUL 2016

Opis
1. Cerere de incheiere a contractului.
2. Certificatul de inregistrare in registrul unic al cabinetelor medicale, actul de infiintare sau
organizare dupa caz;
3.Autorizatia sanitara de functionare sau raportul de inspectie eliberat de autoritatea de sanatate
publica prin care se confirma indeplinirea conditiilor igienico-sanitare prevazute de lege;
4.Contul deschis la Trezoreria statului sau la banca;
5. Codul unic de inregistrare si codul numeric personal (copie BI/CI) reprezentant legal;
6. Dovada de evaluare a furnizorului, valabil la data ncheierii contractului, cu obligatia furnizorului
de a o rennoi pe toat perioada derulrii contractului;
7. Dovada asigurarii de raspundere civila in domeniul medical pentru personalul care isi desfsoar
activitatea la furnizor ntr-o form prevzut de lege si care urmeaz s fie nregistrat n contract si s
functioneze sub incidenta acestuia, valabil la data ncheierii contractului; furnizorul are obligatia de a
functiona cu personalul asigurat pentru rspundere civil n domeniul medical pe toat perioada
derulrii contractului;
8. Dovada asigurarii de raspundere civila in domeniul medical pentru furnizor valabil la data
ncheierii contractului, cu obligatia furnizorului de a o rennoi pe toat perioada derulrii contractului;
9. Certificat de membru al Colegiului Medicilor Dentisti din Romnia, pentru fiecare medic dentist,
valabil la data ncheierii contractului si pe toat perioada derulrii contractului;
10. Program de lucru - Anexa 45 la Ord.763/377/2016, (cabinetele de medicin dentar i stabilesc
programul de activitate n functie de volumul serviciilor de medicin dentar contractate, astfel nct
programul de lucru/medic n contract cu casa de asigurri de sntate s fie de 3 ore/zi la cabinet), cod
parafa, numar de telefon si adresa de e-mail;
11.Certificatul de membru al OAMGMAMR pentru pentru asistenii medicali valabil la data
ncheierii contractului si pe toat perioada derulrii contractului;
12. Copia actului doveditor prin care personalul medico-sanitar i exercit profesia la furnizor
13. Copie act de identitate personal medical.
14. Declaratie pe propria raspundere privind incheierea contractului cu o singura casa de asigurari de
sanatate.
15. Declaratie pe proprie raspundere privind contracte/conventii/intelegeri incheiate cu alti furnizori in contract
cu CAS Galati , in scopul obtinerii de foloase/beneficii de orice natura.( art.194, alin(3) din HG 161/2016);
16. Adeverinta/certificat fiscal care atesta ca furnizorul nu are datorii la fondul de asigurari de
sanatate si concedii si indemnizatii.

* Furnizorii care nu au mai avut relatii contractuale cu CAS Galati vor depune la
dosarul de contractare toate documentele mai sus mentionate.
**Furnizorii care sunt dj in relatie contractuala cu CAS Galati vor depune,
alaturi de cerere, doar documentele a caror valabilitatea este expirata.
*** Toate documentele depuse la contractare se transmit si in format electronic
asumate prin semnatura electronica extinsa a reprezentantului legal.

Toate documentele care stau la baza incheierii contractelor, sunt certificate pentru
conformitate cu originalulprin sintagma conform cu originalul, prin semnatura
reprezentantilor legali ai furnizorilor