Vous êtes sur la page 1sur 1

CERTIFICAT DINCAPACITE DE TRAVAIL

TRAVAILLEUR SALARIE

A renvoyer votre mutualit dans les 48 heures


du dbut de lincapacit

Votre mutualit vous demande ces donnes pour lexcution de lassurance obligatoire des soins de sant et indemnits (loi coordonne du 14.07.1994 et arrt royal du 20.07.1971).
En application de la loi du 08.12.1992 sur la protection de la vie prive, vous avez le droit de connatre et de faire corriger vos donnes personnelles. Si vous voulez faire usage de ce droit, vous devez le signaler par
crit votre mutualit. Pour plus dinformation concernant le traitement de ces donnes vous pouvez vous adresser la Commission pour la protection de la vie prive.

CONFIDENTIEL

A remplir par lassur social

Nom :..
Prnom : VIGNETTE
Numro didentification du Registre national :
-..-.
Numro daffili :....
Adresse de rsidence (si pas identique ladresse officielle) :..

(Lassur social doit communiquer la mutualit toutes modifications concernant sa rsidence dans les deux jours calendrier de ces changements).

Ce certificat concerne le dbut de cette incapacit


une prolongation de cette incapacit

Situation professionnelle au moment du dbut de lincapacit de travail : ouvrie()r(e) employ(e) chmage

Profession (actuelle) : .

Etes-vous indpendant(e) titre complmentaire : non oui : ...


Lincapacit est en lien avec : un accident une maladie professionnelle une autre maladie

SECRET MEDICAL: remplir par le mdecin

Sur base de mon examen clinique et des donnes mdicales dont je dispose ce jour, je soussign, docteur
en mdecine, atteste avoir constat que la personne susmentionne est incapable de travailler
du ../../ 2 0 .. au ../../ 2 0 .. (inclus)

Diagnostic ou symptomatologie, et/ou des troubles fonctionnels :.

Des difficults professionnelles ou sociales peuvent tre mentionnes. Lensemble de ces donnes permet
une meilleure valuation de lincapacit de travail et de convoquer la personne de faon approprie.

Codage facultatif du diagnostic principal: ICPC-2.... ou ICD-10..

Lintress(e) est ou sera hospitalis(e) partir du : ../../ 2 0


En cas de grossesse, date prsume de laccouchement : ../../ 2 0

Communication avec le mdecin-conseil: le mdecin-conseil peut me contacter au numro de


tlphone ou ladresse courriel suivante : ...

Par ailleurs les communications mdicales confidentielles se feront par des applications scurises

Identification du mdecin avec numro INAMI :


....

Date :../../2 0 .. Signature du mdecin


SSA008-V02