Moderno tratamiento tpico de las quemaduras y utilizacin de antibioticoterapia

sistmica

RESUMEN

CAMBIOS EN LA CONDUCTA
Desde el inicio de 1999 notamos una ntida tendenca de cambios de conducta en la
terapia tpica del quemado, que se viene manteniendo inmutable en los ltimos diez
aos.

Con el surgimiento de la LPC (Complejo Lipoproteico Polimerizado), la necesidad de

neutralizarla, evitando con eso la inmunosupresin del quemado y las evidencias del
PVPI (polivinil pirrolidona yodo) lesionando los queratinocitos; lograron determinar
cambios en las propuestas teraputicas tpicas de los quemados.

NUEVA PROPUESTA
1. Balneoterapia diaria con agua corriente.
2. Antisepsia con clorhexedine
3. Curacin con sulfadiazina de cerio en los primeros siete das.
4. Curacin con sulfadiazina de plata hasta lograr la cicatrizacin final.
5. Curacin de contencin.

1. Balneoterapia
Consiste en un bao diario con agua corriente, bastando para eso usar agua corriente
(clorada),no habiendo necesidad de la utilizacin de agua estril (susceptible de
contaminacin por la ausencia de cloro residual).
El bao diario es realizado en una mesa propia, de acero inoxidable, tipo mesa
Morgagni, con amplios puntos de desage dotados de filtro para evitar el taponamiento
con residuos de piel o gasa desprendida de la curacin.

Las baeras muy utilizadas en el pasado, no se usan ms actualmente, teniendo en

cuenta la dificultad de la limpieza, la incmoda posicin del trabajo de los profesionales
de salud, aparte de la difcil colocacin y retirada del paciente de las mismas.
Utilizamos con suceso los chorros de agua que aparte de la limpieza por s slos,
facilitan la retirada de costras, contribuyendo con gran utilidad en el debridamiento.

Es importante esclarecer que durante el bao removemos tambin una gran cantidad
de bacterias, contribuyendo para su reduccin numrica.
Alertamos que no se debe usar solucin fisiolgica en la limpieza ya que puede
inutilizar a los antispticos e inactivar la crema de sulfadiazina de plata o de cerio
ocasionando malos resultados e interpretaciones discutibles.
ANTISEPSIA DE LAS HERIDAS

Internacionalmente se utilizan para las quemaduras soluciones qumicas, con el intento

de disminuir la intensa poblacin bacteriana de las heridas del nio quemado.
Otro objetivo esperado es la formacin de una capa residual del producto antisptico
con el intento de mantener reducido el nmero de colonias por gramo de tejido
lesionado.

Clorhexedine
Es la solucin que viene conquistando adeptos a grandes pasos y prcticamente se
est tornando en la solucin favorita de los grandes servicios, utilizada en la antisepsia
diaria de los quemados debido a su potente espectro de accin y su baja toxicidad.
La antisepsia debe ser realizada, despus de un lavado exhaustivo con agua corriente,
aplicando la solucin sobre la quemadura. Con un conjunto de gasas, realizamos
movimientos rotatorios repartiendo toda la solucin sobre la superficie lesionada.
Esperamos un tiempo mnimo de accin y slo entonces procedemos a su retirada con
agua corriente [1].

PVPI

Es la solucin antisptica ms utilizada, que est constituido por una molcula de

plstico PVP (polivinil) ligada al yodo. Es importante saber que la accin est en la
dependencia de la liberacin del iodo que ocurre despus de cinco minutos de contacto
con el tejido.

Es muy comn ver profesionales aplicando PVPI y retirndolo inmediatamente con

agua corriente; de esta manera slo se logra la ausencia de la accin antisptica.
La utilizacin de solucin fisiolgica en lugar de agua corriente inhibe parcialmente la
accin del PVPI [2]. Luego de cinco a ocho minutos, se lava la lesin con el fin de
retirar el material, permaneciendo una capa protectora sobre la herida.
Cremas de PVPI, utilizadas antiguamente en el tratamiento tpico de los quemados,
fueron discontinuadas por causa de iodismo.
La accin antisptica del yodo es bastante satisfactoria, siendo adoptada en el mundo
entero como auxiliar en la curacin diaria de las quemaduras [3].

DISMINUCIN DEL NMERO DE BACTERIAS

La balneoterapia y la antisepsia de las quemaduras son actos rutinarios y obligatorios
en el tratamiento local diario del quemado. El PVPI viene gradualmente dejando de ser
utilizado en la prctica diaria por su accin txica sobre los queratinocitos que estn en
formacin, siendo sustituido por el clorhexedine.
Balneoterapia
Antisepsia
Clorhexedine.
TERAPIA ANTIMICROBIANA TPICA DE LAS QUEMADURAS
Los peligros de la piel quemada
Cuando una tira de piel es retirada de un animal y quemada en condiciones controladas
de temperatura, ella se torna altamente txica. El cobayo puede evolucionar a la
muerte si la tira de piel quemada fuera recolocada en el lugar donde fue removida. Pero
si una barrera protectora fuera colocada (ej.: Vaselina) entre la tira y el rea a ser
recolocada, no se observara mortalidad.
Esto indica que la absorcin de un material txico proviene de la piel quemada y pasa a
la circulacin llevando a una serie de eventos con consecuencias patolgicas [4].
Tiras de piel quemada inyectadas en la cavidad peritoneal de cobayos matan a los
mismos; por otro lado tiras de piel normal no presentaron toxicidad [5]. La muerte de los
cobayos no fue relacionada con sepsis o infeccin, pues el material txico estaba
esterilizado y no proveniente de cobayos (germ-free).

El material txico aislado de piel quemada prob ser un agregado polimrico lpido
proteico proveniente de las membranas de las clulas de la piel. Este polmero contiene
seis protenas diferentes, con PM variando entre 40 a 160 kDa.

Este complejo tipo-proteico (LPC) se comprob que es un trmero compuesto por tres
agregados, cada uno con un milln mol.wt. Apenas el trmero present toxicidad,
indicando que el calor induce toxicidad simplemente por el hecho de producir un efecto
polimerizador.

La literatura cientfica presenta frecuentemente sustancias txicas asociadas con

quemaduras, desde pequeos y voltiles productos de pirlisis [6] a factores
neurotxicos o cardiotxicos, los cuales no se presentaron como letales y han sido
vagamente caracterizados.

Algunos autores llegaron a llamar toxinas de quemadura a derivados bioqumicos

normales y a peroxidasas lpidas [7].
Cuando la LPC fue administrada, pareci afectar a todos los rganos y sistemas a
travs de la infiltracin de las membranas celulares, de manera diferente a los otros
precursores no txicos [8]. Cuando una dosis subletal de pseudomona fue administrada
en conjunto con una dosis subletal de LPC, los cobayos presentaron una resistencia
bastante disminuida a la infeccin. As como cuando un suero Anti-LPC fue
administrado, ocurre una mejora acentuada en los ndices de mortalidad relacionada
con el trauma trmico de los tejidos de los animales estudiados [9-10-11].
La mortalidad relacionada con las quemaduras puede ser mediada por un polmero
txico formado por la accin del calor en la piel, y la muerte tiene una relacin con la
depresin inmunolgica a travs del mismo complejo.
El suceso del antisuero descripto anteriormente indica que la cascada de los diversos
efectos patolgicos que llevan al bito es un fenmeno secundario de la formacin del
LPC en la quemadura y su absorcin sistmica.
TRATAMIENTO INICIAL
Todo lo que estuviera al alcance debe ser hecho lo ms precozmente posible para
prevenir que la LPC de la escara gane acceso a la circulacin en la interfase.
En los ltimos aos ha sido demostrado que la reseccin precoz (menos de 72 horas)
de la escara aumenta las tasas de sobrevivencia en nios y adultos, especialmente en
vctimas con quemaduras de grandes extensiones.
Esto no es simplemente una cuestin de remover una fuente de contaminacin, ya que
hasta la reseccin quirrgica precoz de una quemadura estril previene el
desenvolvimiento posterior de la inflamacin, hipermetabolismo y formacin de
perxidos lipdicos.

La necesidad de reseccin precoz para el efecto a largo plazo indica que la escara en
los primeros tiempos inicia una influencia extremadamente negativa en las secuelas
subsecuentes de quemadura, y que no es interrumpido por modalidades de tratamiento
conservador.

Con el tratamiento conservador la reseccin quirrgica es necesaria cuando, a lo largo

del tiempo, la escara no se separa de la capa inferior viable. La separacin puede
ocurrir por s misma si hubiera infeccin en la interfase; ms esto generalmente es
prevenido con antimicrobianos tpicos como la sulfadiazina de plata.

La aplicacin tpica de nitrato de cerio logr disminuir la infeccin y permiti un

sorprendente aumento en la tasa de supervivencia de aquellos con grandes
porcentajes de superficie corporal quemada.

Tales mejoras en la tasa de mortalidad por el uso de cerio no fueron observadas

cuando la sulfadiazina de plata fue introducida como agente antimicrobiano, indicando
que la antisepsia por s, no es un factor importante para la supervivencia.
Con cerio la escara se transforma en una cscara resistente y flexible que no se
desprende fcilmente. Areas de profundidad parcial viables, regeneran ms
rpidamente con cerio que con plata slo; y la lesin acepta ms rpido el injerto de
piel resultando una estada hospitalaria menor.
Una vez que la toxicidad de la piel quemada es debida al LPC, fue realizado un estudio
de afinidad de la unin de nitrato de cerio al LPC.

Las lipoprotenas del LPC probaron tener una fuerte afinidad por el nitrato de cerio [15-
16]. Para probar la aplicacin prctica del cerio en escaras; segmentos de piel
quemada, retirados de seres quemados antes de ser recolocados en roedores, fueron
inmersos en solucin salina o nitrato de cerio 0,04 M. Los roedores que recibieron la
piel quemada tratada con, solucin salina murieron como era esperado, pero el 75%
del otro grupo sobrevivi, indicando que el cerio haba ejercido una ruptura qumica al
prevenir que el complejo txico de la piel quemada penetrara en la circulacin del
animal.
En los seres humanos los niveles plasmticos de LPC pueden llegar hasta 40 mg/ml en
los primeros das despus de la quemadura.
Si el efecto beneficioso del cerio era meramente fijar el LPC en la escara, la aplicacin
tpica a largo trmino sera innecesaria y solamente una aplicacin inicial sera
suficiente.
Por eso, ese test fue realizado en pacientes quemados, los cuales fueron baados en
una solucin de nitrato de cerio a 0,04 M al ingreso al hospital, de media a una hora.
Fue observado que esto era suficiente para aumentar las tasas de supervivencia en
pacientes aosos de alto riesgo con una gran rea corporal quemada.
Cuando el nitrato de cerio fue aplicado como crema tpica asociado con sulfadiazina de
plata, fueron registradas tasas de supervivencia mayores que las esperadas para
pacientes con grandes reas quemadas. Esto indica que la respuesta inmune de estos
pacientes permanece suficientemente fuerte para tolerar la infeccin [17].

Estudios especficos para mostrar el efecto del nitrato de cerio en la mejora de la

respuesta inmunolgica han sido bien realizados y fueron descriptos por primera vez en
animales. Linfocitos oriundos de pacientes quemados que notoriamente no producan
IL-2 in vitro, eran capaces de producir niveles normales en pacientes que haban sido
tratados primariamente con un bao en nitrato de cerio al 0,04 M.
Por lo tanto, el nitrato de cerio parece evitar que el LPC alcance la circulacin en
cantidad suficiente como para desgastar la respuesta inmune o estimular la respuesta
inflamatoria sistmica. Esto parece explicar las altas tasas de supervivencia y por lo
tanto indican que el cerio es el tratamiento de eleccin.

En la evolucin clnica del paciente quemado, la utilizacin de antibiticos sistmicos

tienen poco valor en la prevencin de la sepsis, debido a que la oclusin vascular en
las reas afectadas no permite que los antibiticos alcancen niveles teraputicos en
estos tejidos.
La aplicacin de cremas antimicrobianas tpicas es ms eficiente y adecuada en la
prevencin de la sepsis.
La sepsis es una complicacin muy severa de las heridas, especialmente aquellas
provenientes de un trauma trmico. Durante los ltimos aos una serie de nuevos
agentes antimicrobianos de amplio espectro fueron desarrollados en el sentido de
inhibir la flora bacteriana y minimizar la incidencia de sepsis y shock sptico. Estos
avances han reducido la morbimortalidad, la incidencia de resistencia bacteriana, el
dolor en la aplicacin y los disturbios electrolticos de algunos de estos agentes. Por lo
tanto una pesquisa activa en el sentido del desarrollo de un mejor agente tpico que
inhiba las infecciones en. quemaduras severas, ha sido el objetivo de innumerables
trabajos de investigacin.
A partir de 1968, importantes avances fueron realizados en el sentido de la bsqueda
de un agente antibacteriano tpico prximo al ideal.
Pesquisas lideradas por el Dr. Charles L. Fox [18], desarrollaron una nueva sustancia,
sulfadiazina de plata; que desde el inicio de la dcada del 70 viene siendo utilizada por
los principales Centros de Tratamiento de Quemados en todo el mundo [19], inclusive
Brasil.
Es de conocimiento general la accin qumica de la plata (en tiempos bblicos ya se
saba que el agua dejada en clices de plata, aunque estuviera contaminada, se
tornaba de buena calidad para el consumo humano). Los primeros trabajos fueron
realizados utilizando una serie de sales de plata aplicada en la superficie de la piel de
cobayos previamente quemados y contaminados con pseudomonas. Los resultados
demostraron un menor ndice de mortalidad en el grupo tratado con sal de sulfadiazina
de plata.
Modernamente la terapia tpica del quemado sufre un importante impulso con la
terapia tpica inmunomoduladora, como el uso de las sales de cerio, siendo capaz de
combatir la infeccin cutnea con la capacidad de precipitar la LPC, oriunda del rea
quemada y con eso evitar todos los medios de la inmunosupresin del quemado.

QUMICA Y FARMACOLOGA
Sulfadiazina de plata es una crema hidrosoluble, blanca, contenida en forma
micronizada. La micronizacin es muy importante, ya que esta crema es de muy baja
solubilidad, y la micronizacin permite la exposicin de la clula bacteriana a
superficies mayores de contacto con el producto. Concentraciones muy bajas son
letales para la mayora de los microorganismos:
ADMINISTRACIN
1. La herida tiene que estar limpia y debridada. La crema es aplicada con guantes
estriles y con el auxilio de una esptula. Las reas lesionadas deben estar
cubiertas con la crema todo el tiempo hasta que no haya ninguna posibilidad de
infeccin que pueda acontecer.
2. La crema debe ser aplicada 2 veces por da en una cantidad que produzca una
capa de 3 mm de espesor. Cuando fuere necesario el producto deber ser
reaplicado en cualquier rea en la que se haya eliminado por movilidad del
paciente.
3. El paciente debe ser lavado diariamente. El bao es un adyuvante en el
debridamiento. El agua corriente es lo ms indicado.
4. La reduccin del crecimiento bacteriano despus de la aplicacin de agentes
antibacterianos tpicos tiene influencia directa para la cicatrizacin espontnea
de las quemaduras de espesor parcial (drmicas profundas) para prevenir la
conversin de espesor parcial a espesor total por la sepsis. Por lo tanto, la
reduccin en la colonizacin bacteriana ha causado un retardo en la separacin
de la escara.
5. El tratamiento con sulfadiazina de plata debe ser continuo, aplicado dos veces al
da, hasta que la cicatrizacin sea satisfactoria o hasta que el rea lesionada
est preparada para injertar.
Observacin importante: la presencia de una sustancia amorfa, gelatinosa, blancuzca,
es el resultado de una reaccin de la plata con protenas del exudado.
PREPARACIN PARA INJERTO CUTNEO
La remocin del exudado seco, de la crema y de los tejidos desvitalizados durante el
bao irn a revelar si est presente el epitelio regenerado o el tejido de granulacin.
Con el fin de reducir la infeccin al mnimo posible, la sulfadiazina de plata deber ser
aplicada hasta el momento del injerto.
RESULTADOS CLNICOS
En la dcada del '60, cerca del 50% de las muertes ocurridas luego del trauma trmico
eran atribuidas a sepsis. Con el advenimiento de la quimioterapia tpica hubo una
marcada disminucin en el ndice de bitos, debido a una cada evidente de la sepsis
relacionada con la herida [20]. De acuerdo con los resultados presentados por el
estudio de Thomson [21], en un anlisis de diez aos de uso de agentes
antimicrobianos tpicos en la prevencin o tratamiento del quemado, la sulfadiazina de
plata redujo un 83% el contagio de bacterias por gr de tejido, siendo el agente
antimicrobiano que mejores resultados clnicos present. Trabajos ms recientes [22]
demostraron que la sulfadiazina de plata es el producto con mayor actividad
bacteriosttica, siendo de absoluta eleccin en los casos de infeccin por pseudomona
aeruginosa.
De acuerdo a un estudio realizado por Taddonio, 90 centros de tratamiento de
quemados en todo el mundo fueron estudiados. De stos, el 83% utilizaban
sulfadiazina de plata como agente tpico de eleccin en la prevencin o tratamiento de
infeccin de pacientes quemados [23].
Estudios comparativos realizados entre la crema de sulfadiazina de plata y acetato de
mafenide, no demostraron ninguna diferencia significativa en los porcentajes de
sobrevida, ni en la incidencia de invasin bacteriana, ni en la muerte por sepsis.
Todava ambas drogas son efectivas en la prevencin de infecciones; pero se vio que
con el uso de la sulfadiazina de plata hay menos molestias para el paciente y ausencia
de disturbios del equilibrio cido-base

CONDUCTA DE LA SEPSIS PROVENIENTE DEL REA QUEMADA

La sepsis proveniente del rea quemada ocurre cuando se rompe el equilibrio de la
ecuacin que se presenta abajo:
Aumento del nmero de bacterias
Sepsis = ------------------------------------------------------------
Resistencia inmunolgica del paciente

Cuando el tratamiento de la herida quemadura no es efectivo en el control de la

proliferacin bacteriana, la sepsis proveniente del rea quemada invade la circulacin
sistmica. El diagnstico de sepsis se realiza por cultivos cuantitativos sumados al
estudio histolgico. Ser necesario realizar un soporte hemodinmico cuando el
paciente desarrolle colapso vascular [24]. Edema pulmonar e insuficiencia respiratoria
requerirn entubacin y soporte ventilatorio. Probablemente surgirn problemas con el
soporte nutricional, teniendo en vista que una gran cantidad de pacientes spticos
desarrollan leo paraltico; sta puede ser una de las indicaciones de alimentacin
parenteral total.
Normalmente no usamos antibiticos cuando la sepsis est circunscripta al rea
quemada, pero son necesarios cuando la infeccin sobrepasa los lmites del tejido
quemado.
La bsqueda de un foco sptico es necesaria, ya que puede ser desde una simple
coleccin por debajo de la escara quemada, una flebitis supurativa, una endocarditis
con la necesidad de la retirada de la vlvula o hasta una meningitis.
ANTIBIOTICOTERAPIA EN LA SEPSIS
En la sepsis del gran quemado, ya se vio la importancia de la monitorizacin
bacteriolgica del rea quemada, para poder utilizar el antibitico correcto.
Antes de
utilizar antibiticos en quemados, debemos tener en cuenta algunos conceptos, tales
como: el largo tratamiento, la utilizacin de antibiticos de ltima generacin que por lo
tanto anularn la utilizacin de otras drogas. A lo largo de los aos, no fueron raras las
situaciones en las que pudimos observar hasta tres episodios de sepsis en el
transcurso del tratamiento del mismo quemado.
Otro raciocinio que utilizamos siempre es que de una manera general, los primeros
esquemas de antibiticos empricos actan sobre bacterias comunitarias y hospitalarias
leves, logrando con esto que el tratamiento se complique. Por un lado se agrava la
desnutricin, empeorando el estado inmunolgico del paciente, y por otro lado
aparecen cepas hospitalarias resistentes, o infecciones por hongos en pacientes que
usaron poli-antibiticos.
Cuando se utilizan antibiticos de manera emprica o se tiene la opcin de escoger por
antibiograma, deben utilizarse esquemas ms leves con antibiticos ms potentes en el
transcurso del tratamiento, como por ejemplo: aminoglucsido ms cefalosporina de
primera generacin; cefalosporina de segunda generacin ms quinolona;
cefalosporina de tercera generacin ms imipenem; vancomicina, etc.
A pesar de la literatura internacional que muestra y recomienda la no utilizacin de
antibiticos profilcticos en pacientes quemados, existen tres situaciones clnicas en
lasque est recomendada la utilizacin profilctica, inclusive recomendada por la
C.D.C. del gobierno de E.U.A.
1. Debridamiento de las lesiones
El debridamiento de una herida est asociada a bacteriemia sistmica [24]. El
inicio de la antibioticoterapia debe ser realizado en el perodo preoperatorio
inmediato (2-4 horas), para que cuando el cirujano comience a actuar ya tenga
un nivel de antibitico circulante y deba ser mantenido en el peri y post
operatorio hasta que se completen 48 horas de utilizacin. La eleccin debe ser
de acuerdo con los resultados del cultivo o ante la falta de ste se recomienda la
utilizacin de una cefalosporina de primera generacin.
2. En el autoinjerto
En la preparacin del lecho a recibir el injerto, el cirujano siempre provoca un
acto semejante al debridamiento.
3. En el perodo inicial post quemadura de los nios
A pesar de faltar una comprobacin de los beneficios de la utilizacin de la
penicilina cristalina profilctica en los nios quemados, su utilizacin es
aceptada por un porcentaje importante de pediatras, aunque otros mdicos no la
recomiendan.
REGLAS PARA LA UTILIZACIN DE ANTIBITICOS EN QUEMADOS
1. El quemado siempre estar expuesto a grmenes por ms limpio que sea el
ambiente.
2. No existe un. antibitico nico o combinado que sea capaz de destruir a todos
los microorganismos a los cuales el paciente estar expuesto.
 3. Antes de la eleccin de un antibitico al ser utilizado, deberemos determinar
primero el germen infectante.
4. Utilizar solamente combinaciones de antibiticos previamente testeados.
5. Cuanto ms antibiticos fueran utilizados simultneamente, mayor ser la
probabilidad de que haya un crecimiento excesivo de cepas bacterianas
altamente resistentes o infecciones por hongos.
6. Cuando se estuviera utilizando un antibitico, no se debe suspender
precozmente ni utilizarlo por tiempo excesivo.
7. Las dosis debern ser ajustadas de acuerdo con las concentraciones sricas, si
se dispone de esta prueba.
En el paciente quemado fue observado un aumento del clearance de creatinina
endgena, por aumento de la filtracin glomerular, que podr tener implicaciones
directas en el nivel srico de un antibitico de eliminacin renal [26], siendo en algunas
veces recomendable la disminucin de los intervalos entre las dosis y no el aumento de
las mismas.
ALGUNAS DROGAS UTILIZADAS EN LA TERAPIA TPICA
Solucin del nitrato de plata al 0,5%
Hace casi un siglo que se utiliza este producto en el tratamiento del quemado, pero fue
gradualmente abandonado, debido a la ineficiencia en la difusin en la herida, actuando
solamente en la superficie [24], aparte de provocar dolor en la aplicacin y promover
una mancha oscura en el lugar de la aplicacin, prcticamente inutilizando ropa de
cama, etc. Debe ser aplicada necesariamente en curaciones oclusivas con la finalidad
de mantener las compresas embebidas para que tenga accin.
Una variante de este tipo de cura fue realizada en nuestro servicio, donde la compresa
embebida en solucin es aplicada sobre la adherida y retirada al da siguiente al baar
al paciente, provocando con su salida, un importante debridamiento mecnico.
Acetato de mafenide
El Acetato de mafenide fue el que prcticamente inici la nueva era de la terapia tpica de los quemados,
siendo largamente utilizado mundialmente hasta el surgimiento de la sulfadiazina de plata [25]. Su accin
bactericida era bastante razonable, con excelente difusin en quemaduras de espesor total.
La desventaja era el dolor causado en su aplicacin, que los pacientes manifestaban en forma de
quemazn aparte de sus efectos metablicos de inhibicin de la anhidrasa carbnica y desarrollo de
acidosis metablica.
Todava se sigue utilizando en quemaduras pequeas y profundas.
Otras
Nitrofurazona, neomicna, polimixina, gentamicina, rifampicina tpica, tobramicina fueron utilizadas en el
pasado y abandonadas gradualmente. Recordemos la ineficiencia de los resultados y los cuadros txicos
producidos por estas drogas [26].
TRANSLOCACIN BACTERIANA
Estudios estadsticos modernos harr'demostrado datos calamitosos, en que la sepsis por
autocontaminacin a travs de la translocacin bacteriana de la luz intestinal (lega a la circulacin central
y se disemina.
Esto corresponde al 75 90% de las causas de sepsis. Diferentes trabajos han demostrado que
posterior a un gran trauma trmico, el intestino pasa a presentar un aumento de la permeabilidad de su
membrana que empeora con la presencia de infeccin [27-28-29-30-31].
Todava no est claro si la permeabilidad intestinal aumentada produce las infecciones o si las mismas
causan ruptura de la barrera intestinal. Es sabido que la respuesta sistmica a la infeccin, puede alterar
la funcin normal de la barrera intestinal facilitando la translocacin bacteriana y absorcin de
endotoxinas.