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TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE ENFERMEDADES CRNICAS.

DATOS DE IDENTIFICACIN ANTECEDENTES


EXPEDIENTE: FAMILIARES: ABUELOS PADRES
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: ENF. CARDIOVASCULAR
NOMBRE (S): APELLIDO PATERNO: HTA
APELLIDO MATERNO: CURP: DIABETES
PESO: TALLA: IMC: DISLIPIDEMIAS
SEXO: HOMBRE ( ) MUJER ( ) OBESIDAD
DOMICILIO: ENF. CEREBROVASCULAR
TELEFONO: FIJO: CELULAR: PERSONALES:
CORREO ELECTRONICO: ENF. CEREBROVAS ( ) ENF. CARDIOVAS
DIAGNOSTICO (S): SOBREPESO ( ) TABAQUISMO
APEGO A TRATAMIENTO: SEDENTARISMO ( ) TUBERCULOSIS
CLINICA DE ADSCRIPCION: MENOPAUSIA ( ) TERAPIA REMPLAZO HORMONAL
DATOS BASALES DE LOS DIAGNOSTICOS
1. DIABETES MELLITUS 2. HIPERTENSIN ARTERIAL
INGRESO A CONTROL: TIPO: 1 ( ) 2( ) AO DE DX: INGRESO A CONTROL:
DETECCIN REALIZADA POR: PESQUISA SINTOMAS DETECCIN REALIZADA POR: PESQUISA
TRATAMIENTO PREVIO: FARMACOLGICO ( ) NO FARMACOLGICO ( ) TRATAMIENTO PREVIO: FARMACOLOGICO ( )
DATOS BASALES: GLUCEMIA (mg/dl) EN AYUNO DATOS BASALES: PRESIN ARTERIAL
HbA1c% SINTOMATOLOGA:
3. OBESIDAD 4. DISLIPIDEMIAS
INGRESO A CONTROL: AO DE DX INGRESO A CONTROL:
DETECCIN REALIZADA POR: PESQUISA SINTOMAS DETECCIN REALIZADA POR: PESQUISA
TRATAMIENTO PREVIO: FARMACOLOGICO ( ) NO FARMACOLOGICO ( ) TRATAMIENTO PREVIO: FARMACOLOGICO ( )
DATOS BASALES: PESO: IMC: DATOS BASALES: COLESTEROL: TOTAL _______ LDL _______ HDL __
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA: TRIGLICERIDOS: _______
5. SINDROME METABLICO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y NO FARMACOLOGICO AC
FECHA DE INGRESO POR SINDROME METABOLICO: 1 7
AO DE DIAGNOSTICO: 2 8
DIAGNOSTICOS QUE INTEGRAN EL SINDROME: 3 9
4 10
5 11
6 12

DATOS DE CONTROL
PRESION ARTERIAL GLUCEMIA COLESTEROL
TRIGLICERIDO
FECHA PESO IMC SISTOLICA DIASTOLICA EN AYUNO CASUAL TOTAL LDL HDL S

*Anote en la(s) casilla(s) el nmero que corresponde al padecimiento de acuerdo a la consulta efectuada (1. Diabetes, 2. Hipertensin
Dislipidemias, 5. casilla(s)
**Anote en la(s) Sndromede Metabolico), especificando
acuerdo a la(s) con un S,
complicacion(es): RP.sRetinopata,
esta controlado,
ERC. yEnfermedad
con un NO, Renal
s no esta controlado;
Crnica, ejemplo:PD.
NE. Neuropata, Dabe
Pie
S. Cardiovascular, CER. Enf. Cerebrovascular, AS. Apnea del Sueo, Otra.
Enf.

***Si el paciente fue referido a su unidad de consulta externa, anote el nmero que precede al nivel: 1. Unidad de consulta externa, 2.
el motivo: DCM. Descontrol metabolico, ECR. Estado de crisis.
EN CASO DE BAJA: Anote el nmero que corresponde a la causa que la motiv:
Baja laboral: Rechazo tratamiento Baja temporal: Otra (especificar):
ENTES
TOS HERMANOS NINGUNO

( ) VIH ( )
( ) ALCOHOL ( )
( ) MENOPAU ( )
APIA REMPLAZO HORMONAL ( )

TENSIN ARTERIAL
AO DE DX
SINTOMAS
NO FARMACOLOGICO ( )
SISTLICA:
DIASTLICA:
DISLIPIDEMIAS
AO DE DX
SINTOMAS
NO FARMACOLOGICO ( )
TAL _______ LDL _______ HDL _______

GICO Y NO FARMACOLOGICO ACTUAL:


CONTROLADO COMPLICACIO REFEREN
* NES** CIA***

betes, 2. Hipertensin, 3. Obesidad, 4.


rolado; ejemplo:PD.
NE. Neuropata, Dabetico controlado
Pie Diabtico, 1
CAR.

de consulta externa, 2. Hospital general y

otiv: