Anexo
Metodologia utilizada nos artigos de reviso*
No Brasil, as pesquisas em DPOC so
incipientes, no havendo um inqurito
nacional que tenha avaliado a magnitude
dessa doena at o momento. Um estudo de
base populacional, realizado na cidade de
So Paulo, mediu a prevalncia da DPOC em
15,8% (IC95%: 13,5-18,1) em adultos com
40 anos ou mais. consenso que a DPOC
uma doena subdiagnosticada e subtratada
em nosso pas.(1) Frente a esse panorama, as
instituies governamentais vm buscando
indicadores e subsdios, baseados na evidncia
cientfica, para a adoo de polticas de sade
que possam minimizar a carga da doena no
pas. Em resposta ao lanamento de um edital
do Conselho Nacional de Desenvolvimento
Cientfico e Tecnolgico, um grupo de
pesquisadores do Programa de Ps-Graduao
em Epidemiologia da Universidade Federal
de Pelotas, Pelotas (RS), realizou uma reviso
sistemtica sobre o tratamento farmacolgico
e a reabilitao em pacientes com DPOC. Esta
pesquisa seguiu os princpios de uma reviso
sistemtica,(2) ou seja, com definio a priori dos
critrios a serem seguidos em relao ao tipo
de estudo, ao perodo de tempo, seleo e ao
tamanho da amostra, s medidas de desfecho e
de associaes, presena de vieses, s perdas de
acompanhamento, entre outros. Atravs desse
mtodo, a deteco de todas as publicaes
dentro do perodo de busca estabelecido, assim
como a seleo e a classificao das mesmas
em termos de evidncia cientfica (grau de
recomendao A, B ou C) foram seguidas de
forma sistemtica e padronizada, assegurando o
rigor metodolgico da presente reviso.
Critrios para seleo de artigos
Bases de dados
As buscas foram realizadas em cinco bases
de dados bibliogrficas PubMed, Web of
Science, EMBASE, Cumulative Index to Nursing
and Allied Health Literature (CINAHL) e LILACS.
* Metodologia dos artigos de reviso: Tratamento farmacolgico da DPOC e Programas de reabilitao pulmonar em pacientes com
DPOC
Ao finalizar as pesquisas em cada base, as
referncias duplicadas foram excludas.
Limite de tempo
Foram selecionados artigos publicados entre
2005 e 2009 (incluindo aqueles disponveis
online em 2009 que poderiam ser publicados
em 2010).
Idiomas
Foram selecionados artigos escritos em
ingls, portugus ou espanhol.
Termos livres
H problemas e diferenas nos processos de
indexao nas bases de dados bibliogrficas;
portanto, optou-se pela busca por termos
livres, sem o uso de vocabulrio controlado
(descritores).
Com essa estratgia, houve uma recuperao
de um nmero maior de referncias, garantindo
a deteco da maioria dos trabalhos publicados
dentro dos critrios pr-estabelecidos. Um
profissional graduado em biblioteconomia foi
responsvel por essa etapa do trabalho. Os
termos chronic obstructive pulmonary disease;
pulmonary disease, chronic obstructive; e chronic
obstructive lung diseases foram combinados
com as associaes e desfechos de interesse,
conforme proposto por Sinetal.(3) No Quadro 1,
esto descritas as combinaes utilizadas para
a localizao dos artigos (os termos da coluna
esquerda combinados com todos da coluna
direita). Como no foi objetivo da presente
reviso avaliar tratamento para tabagismo,
vacinas, doses dos medicamentos para DPOC,
oxigenoterapia e ventilao assistida, esses
termos no foram includos na busca.
Critrios de incluso e excluso
Foram includos todos os artigos originais
indexados no perodo entre primeiro de janeiro
de 2005 e 31 de dezembro de 2009, com
J Bras Pneumol. 2011;37(4)
Quadro 1 - Termos utilizados para a localizao de artigos para a reviso sistemtica do tratamento da DPOC,
atravs da combinao dos termos da primeira coluna com os da segunda.
adrenergic beta-agonists; adrenergic (1N) beta; airway obstructive;
Chronic obstructive pulmonary antibiotics; beclomethasone; bronchodilators; budesonide; cholinergic
disease; pulmonary disease, antagonists; corticosteroids; emphysema; fluticasone; formoterol;
chronic obstructive; e chronic glucocorticosteroids; ipratropium; medications; pulmonary emphysema;
obstructive lung diseases pulmonary rehabilitation; receptors adrenergic beta-2; salmeterol;
scopolamine derivatives; tiotropium; treatment; e triamcinolone.

delineamento experimental (ensaios clnicos,
randomizados ou no) ou observacional (estudos
de caso-controle, estudos de coorte e estudos
antes e depois), realizados em humanos, com um
nmero de indivduos 100 para os artigos sobre
tratamento farmacolgico e 50 para aqueles
sobre reabilitao, nos quais foram avaliados
os seguintes desfechos: mortalidade, funo
pulmonar, sintomas, qualidade de vida, efeitos
adversos e exacerbaes em DPOC; alm disso,
foi avaliado o desfecho exerccio e foi excludo
o desfecho efeitos adversos para os artigos sobre
reabilitao. Artigos que analisaram efeitos dos
medicamentos sobre processo inflamatrio,
imunidade, avaliao de custo-efetividade,
estudos observacionais com anlise transversal,
estudos de fase I ou II e estudos realizados em
pacientes com asma foram excludos.
Nveis de evidncia cientfica
Os nveis de evidncia cientfica (graus de
recomendao) utilizados para a classificao
das publicaes desta reviso esto definidos no
Quadro 2.
Definio dos desfechos
Mortalidade
A mortalidade foi definida por mortalidade
geral (bito por qualquer causa) e especfica
(causas respiratrias ou cardiovasculares)
ocorrida durante o perodo de seguimento do
estudo.
Sintomas
Avaliou-se a presena e a reduo dos
sintomas respiratrios. A dispneia, avaliada
atravs de escores padronizados, tais como
transition dyspnea index e baseline dyspnea index,
foi o sintoma mais comumente pesquisado.(4) A
necessidade de uso de medicamentos de resgate
foi tambm includa nesse desfecho.
Funo pulmonar

Quadro 2 - Nveis de evidncia cientfica (graus de recomendao), conforme os critrios recomendados no

relatrio Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.
Graus de Fonte Definio
recomendao
A ECRs. Grande Evidncia de ECRs bem delineados, com padro consistente de
disponibilidade de dados. achados na populao para a qual a recomendao ser feita.
Essa categoria requer vrios estudos com um bom nmero de
participantes.
B ECRs. Disponibilidade Evidncia de desfechos de ECRs com tamanho de amostra
limitada de dados. reduzido, anlises de subgrupos de ECRs ou revises sistemticas
de ECRs. A categoria B atribuda quando poucos ECRs esto
disponveis, os mesmos so pequenos, a populao dos estudos
difere daquela para a qual a recomendao ser feita, ou os
resultados so inconsistentes.
C Ensaios no controlados Evidncia proveniente de ensaios clnicos no controlados, no
ou no randomizados e randomizados ou de estudos observacionais.
estudos observacionais.
ECRs: ensaios clnicos randomizados. Adaptado do relatrio Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.(7)

J Bras Pneumol. 2011;37(4)1-5

 A funo pulmonar foi definida como
medida objetiva dos volumes, das capacidades
e dos fluxos pulmonares. Foram avaliados CVF
e VEF1 antes e aps o uso de broncodilatador
e, em menor frequncia, PFE e capacidade
inspiratria. A taxa anual de declnio da funo
pulmonar foi tambm avaliada.
Exacerbao da DPOC
A exacerbao da DPOC foi definida pela
piora dos sintomas respiratrios, como aumento
do volume de escarro, mudana da colorao do
mesmo e aumento da intensidade da dispneia,
seguindo a definio de Anthonisenetal. para a
caracterizao desse desfecho.(5) As ocorrncias
de hospitalizao foram consideradas como
episdios de exacerbao.
Efeitos adversos
Esse desfecho foi exclusivo para artigos sobre
tratamento farmacolgico. Os efeitos adversos
Figura 1 - Fluxograma do processo de seleo dos artigos pesquisados. O nmero de artigos em cada etapa
est indicado entre parnteses.
avaliados foram aqueles gerais, respiratrios
e cardiovasculares, relatados pelos pacientes.
Dentre esses, os mais frequentemente descritos
foram sintomas anticolinrgicos; risco para
desenvolvimento de infeces pulmonares;
risco para eventos cerebrais, eventos cardacos
isqumicos; alteraes no metabolismo da
glicose; osteoporose; e arritmias cardacas.
Qualidade de vida relacionada sade
A qualidade de vida foi avaliada, na maioria
dos estudos, pelo St. Georges Respiratory
Questionnaire, um instrumento previamente
validado.(6)
Exerccio
Esse desfecho foi exclusivo para artigos
sobre reabilitao. Em sua maioria, a capacidade
de exerccio foi medida atravs do teste de
caminhada de seis minutos e da capacidade
J Bras Pneumol. 2011;37(4)1-5
Tabela 1 - Nmero de anlises para os desfechos estudados, conforme as diferentes drogas contra placebo.
Frmacos Desfechos
Sintomas Funo Exacerbao Qualidade Mortalidade Efeitos Total
pulmonar de vida adversos
SAMA 0 0 1 0 0 0 1
SABA 0 0 0 0 1 2 3
SABA + LABA 2 1 2 1 0 1 7
LABA 7 11 2 6 1 10 37
LABA + ICS 4 16 5 7 5 11 48
LAMA 14 17 9 9 6 14 66
LAMA + ICS 1 1 0 1 0 0 3
ICS 5 6 7 4 8 12 42
CS 0 0 0 0 0 4 4
Mucolticos + AO 1 2 3 2 0 2 10
iPDE4 1 4 6 2 1 1 15
Total de anlises 35 58 35 32 22 54 236
SAMA: short-acting anticholinergics (anticolinrgicos de curta durao); SABA: short-acting 2 agonists (2-agonistas de
curta durao); LABA: long-acting 2 agonists (2-agonistas de longa durao); ICS: inhaled corticosteroids (corticosteroides
inalatrios); LAMA: long-acting anticholinergics (anticolinrgicos de longa durao); CS: corticosteroides sistmicos; AO:
antioxidantes; e iPDE4: phosphodiesterase-4 inhibitors (inibidores da fosfodiesterase 4).

funcional para realizar atividades fsicas; o gasto
energtico tambm foi includo nesse desfecho.
Considerou-se como placebo o uso de
outro tipo de medicamento alm daquele sob
investigao, ou seja, o brao placebo poderia
estar utilizando outras medicaes para o
tratamento da DPOC de classe diferente daquela
sob anlise.
Processo de seleo e de anlise dos
artigos
A Figura 1 mostra o processo de seleo
dos artigos em suas diferentes etapas e o
respectivo nmero de artigos recuperados
em cada uma. As referncias captadas foram
includas em uma biblioteca nica no programa
EndNote X3 (Thomson Reuters, Calrsbad, CA,
EUA). Dois mdicos pneumologistas e um
fisioterapeuta foram responsveis pela seleo
e leitura na ntegra dos artigos selecionados;
aps a seleo, foram criadas duas bibliotecas
no programa EndNote X3, uma relacionada ao
tratamento farmacolgico e outra relacionada
reabilitao, nas quais constavam todas
as referncias selecionadas e os respectivos
artigos completos em formato pdf. A partir
dessas bibliotecas, foi possvel a elaborao de
uma tabela contemplando os principais itens
dos mtodos e dos resultados de cada artigo
selecionado (autor, ano, pas de origem do
estudo, delineamento, tamanho de amostra,
classificao da severidade da doena segundo
classificao do Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease, frmacos utilizados,
desfechos estudados e observaes pertinentes).
Foi construda, ento, uma planilha no programa
Microsoft Excel, na qual cada linha da mesma
correspondia anlise do frmaco estudado
com o desfecho correspondente e o resultado

Tabela 2 - Nmero de anlises para os desfechos estudados, conforme os diferentes programas de reabilitao
contra reabilitao padro.
Tratamentos Desfechos
Sintomas Funo Exacerbao Qualidade Mortalidade Exerccio Total
pulmonar de vida
Baseline 7 12 18 22 2 20 81
Reabilitao parcial 2 0 0 13 0 6 21
Exerccio de fora 2 0 0 6 0 2 10
Exerccio de resistncia 0 0 0 1 0 1 2
Tratamento padro 2 1 4 4 1 3 15
Total de anlises 13 13 22 46 3 32 129

J Bras Pneumol. 2011;37(4)1-5

das anlises. Ao invs de serem contabilizados
os artigos, a unidade de anlise dos resultados
apresentados baseou-se no nmero de anlises,
j que um nico artigo poderia avaliar mais de
uma droga, assim como vrios desfechos. Foram
includos, na presente reviso, 124 artigos
originais, sendo 84 artigos sobre tratamento
farmacolgico e 40 sobre reabilitao (Figura1).
Muitos desses artigos avaliaram diferentes
desfechos ou diferentes abordagens teraputicas
para um mesmo desfecho. Dessa forma, a partir
dos 84 artigos selecionados para descrever os
resultados de tratamentos farmacolgicos para
DPOC, foram geradas 420 anlises, das quais 236
(56,2%) comparavam frmacos contra placebo
(Tabela 1). J a descrio dos resultados dos
programas de reabilitao foi baseada em 181
anlises derivadas dos 40 artigos selecionados,
sendo que, em 129 (71,3%), foi abordada
reabilitao padro contra algum programa de
reabilitao ou dados ao incio de um programa
de reabilitao (Tabela 2).
Referncias
1. Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR, Muio A, Lopez
MV, Valdivia G,etal. Chronic obstructive pulmonary
disease in five Latin American cities (the PLATINO study):
a prevalence study. Lancet. 2005;366(9500):1875-81.
2. Khan KS, Kunz R, Kleijnen J, Antes G. Systematic
Reviews to Support Evidence-Based Medicine. How to
Review and Apply findings of Health Care Research.
Abington: RSM Press; 2003.
3. Sin DD, McAlister FA, Man SF, Anthonisen NR.
Contemporary management of chronic obstructive
pulmonary disease: scientific review. JAMA.
2003;290(17):2301-12.
4. Mahler DA, Weinberg DH, Wells CK, Feinstein AR.
The measurement of dyspnea. Contents, interobserver
agreement, and physiologic correlates of two new
clinical indexes. Chest. 1984;85(6):751-8.
5. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield
ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.
Ann Intern Med. 1987;106(2):196-204.
6. Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM. The St Georges
Respiratory Questionnaire. Respir Med. 1991;85 Suppl
B:25-31; discussion 33-7.
7. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.
Estratgia Global para Diagnstico, Conduo e
Preveno da Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica.
Bethesda: National Institutes of Health, National Heart,
Lung, and Blood Institute; 2006.
J Bras Pneumol. 2011;37(4)1-5