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Rpublique Algrienne Dmocratique et Populaire

Ministre des Affaires Etrangres


Consulat d'Algrie Londres


PROCURATION

L'an .............................................................................................................................................................................................................................................
: ( ),
Devant nous, Consul de la Rpublique Algrienne Dmocratique et Populaire, a comparu :

M./Mme/Mlle) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : ()
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Fils/Fille de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. .. .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : ()
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Demeurant : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. : )(
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C.I.C., C.N.I.A. ou Passeport N : ................ ....................... : ,


Dlivr(e) par : ............................................................................. : )( le : ........ ......
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Profession : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. .. .. .. .. .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... . . . . . .. :
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Lequel a, par ces prsentes, constitu comme mandataire :

M./Mme/Mlle) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. .. .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : ()
N(e) le : ........ ...... / /. . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : /
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Demeurant : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . : )(
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Auquel/ laquelle il (elle) donne pouvoir, pour lui et en son nom, de :

Le texte : ........................................................................................................................................................................................................................................ :
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( ) Fait Londres, le : . . . . . . .. ./ .. . . . . . /. . . . . . . . . . . . :
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Le mandant

MAE-AC-27
6 Hyde Park Gate London SW7 5EW - Tel : 020 7589 6885 - Fax : 020 7589 7725 - Website : www.algerian-consulate.org.uk - E-mail : info@algerianconsulate.org.uk