E 6-0795

Tratado de Medicina AKOS E 6-0795 (2004)

Bronquiectasias

G. Brinchault, V. Morel, C. Meunier, C. Belleguic, P. Delaval

L as dilataciones bronquiales o bronquiectasias son frecuentes y los mecanismos que las causan bien conocidos.
Los adelantos en las tcnicas de diagnstico por imagen han grandemente contribuido al enfoque diagnstico,
completando una historia y una presentacin clnicas a menudo muy caractersticas. Casi en el 50% de los casos son
idiopticas, aunque las afecciones que las originan o que estn asociadas se pueden detectar hoy en da con mayor
facilidad. El tratamiento actual est bien denido y se basa en el control de los elementos del crculo vicioso descrito
por Cole.
2004 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Bronquiectasias; Tomografa computarizada; Tratamiento

Definicin
Las bronquiectasias se denen por un aumento permanente e irreversible del
calibre de los bronquios. Las funciones de los mismos se alteran en territorios de
extensin variable. Entre los mecanismos siopatolgicos que participan en la
gnesis de la enfermedad y en su perpetuacin se consideran factores
infecciosos, mecnicos, ambientales, txicos y vinculados al husped. [1, 2]
Es una enfermedad frecuente que, en el 75% de los casos, se observa en
pacientes mayores de 50 aos y predomina en el sexo femenino. Puede
confundirse con la bronquitis crnica.
vista macroscpico son tortuosos y de aspecto reblandecido. El tejido pulmonar
vecino puede ser broso y, en sentido distal, se observa obstruccin de los
bronquiolos.
Se consideran tres presentaciones de gravedad creciente: [4]
las bronquiectasias cilndricas (o fusiformes) que se identican por la
dilatacin regular de la luz bronquial, por encima de un tapn mucoso totalmente
obstructivo. En sentido distal la cantidad de bronquiolos est apenas reducida;
las bronquiectasias varicosas (o moniliformes) que se caracterizan por la
sucesin de dilataciones irregulares de la luz bronquial y por estenosis
incompletas. La obstruccin es ms distal. La cantidad de bronquiolos se reduce
de manera signicativa;
las dilataciones saculiformes o qusticas que afectan la porcin proximal del

Fisiopatologa
Las bronquiectasias son consecuencia de procesos locales: una agresin de la
mucosa bronquial que facilita las infecciones y la colonizacin bacteriana, as
como la respuesta inamatoria del husped. Los daos tisulares que originan,
producen una acumulacin de secreciones purulentas. Estos cambios
constituyen los elementos principales del crculo vicioso de Cole y conducen a la
perpetuacin de la inamacin local y al desarrollo de las dilataciones
bronquiales. [3] La carga bacteriana favorece la liberacin in situ de factores
quimiotcticos para los leucocitos polimorfonucleares. Estos liberan proteasas
(entre las cuales se encuentra la elastasa neutrla), que cumplen una funcin
deletrea sobre la mucosa bronquial y contribuyen al mantenimiento de la
rbol bronquial. Los bronquios aumentan de dimetro de forma progresiva y
terminan en fondo de saco a la altura de los bronquios de cuarta y quinta
generacin. En sentido distal hay obstruccin, destruccin o falta de ramicacin
bronquial y bronquiolar.
Aspectos microscpicos
La lesin inamatoria afecta a la pared bronquial. La destruccin de todos los
componentes de la misma (tejido elstico, cartlago, msculo liso) alcanza su
mxima expresin en las bronquiectasias varicosas. A ese nivel, la cicatrizacin
deja tejido broso y la mucosa se puede ulcerar por contigidad. De manera
constante se observa hipervascularizacin sistmica y, en consecuencia,
hemoptisis frecuentes. stas son potencialmente graves a raz de la presencia de
anastomosis arteriales bronquiales y pulmonares.

inamacin y la hipersecrecin bronquial.
La alteracin de la depuracin mucociliar, constitucional o secundaria, que se
observa durante la evolucin de las bronquiectasias, se agrava en el momento Causas y factores predisponentes
de episodios infecciosos por las toxinas bacterianas y las protenas liberadas por
los polimorfonucleares neutrlos. Diferentes factores contribuyen a la
La dilatacin de los bronquios nunca es congnita. La formas difusas se
perpetuacin de tales anomalas: hipersecrecin de moco, lesiones epiteliales
expresan en terrenos predisponentes: mucoviscidosis, deciencia inmunitaria
con alteracin del movimiento ciliar y abrasin del epitelio ciliado. Las
humoral o celular, discinesias ciliares primarias. [1, 2] Las infecciones
perturbaciones mucociliares explican la acumulacin de secreciones y la
broncopulmonares graves de la infancia, la tos ferina o una infeccin vrica (virus
obstruccin de las vas respiratorias perifricas.
respiratorio sincicial [VRS]) estaran implicadas, aunque siempre es difcil

demostrar esto de manera retrospectiva. Las formas localizadas se vinculan ms
Clasificacin anatomopatolgica bien a una compresin o una obstruccin bronquial.

Aspectos macroscpicos
Los bronquios afectados se encuentran entre el cuarto y octavo orden de
divisin y pertenecen con preferencia a los lbulos inferiores. Cuando la
afectacin es bilateral, suele predominar en el lado izquierdo. Desde el punto de
Factores infecciosos
En ms del 50% de los casos se recaban antecedentes de infeccin
respiratoria grave (tos ferina, infeccin vrica, etc.). La disminucin de la
prevalencia de dilatacin bronquial tras antibioticoterapia y vacunaciones es un
argumento adicional a favor de su presunta participacin.

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E 6-0795 Bronquiectasias
Diversos mecanismos se atribuyen a la tuberculosis: compresin bronquial
por adenomegalia, destruccin parenquimatosa o traccin por tejidos
cicatrizales.
El sarampin, las infecciones por Mycoplasma pneumoniae, VRS o adenovirus
y, de manera ms reciente, por el virus de la inmunodeciencia humana (VIH), se
encuentran entre sus posibles causas. En el curso de la aspergilosis
broncopulmonar alrgica (ABPA), las bronquiectasias son a menudo proximales
y guardan relacin con la coexistencia de obstrucciones bronquiales (tapones
mucosos constituidos por una red micelial y polimorfonucleares) y de reacciones
alrgicas contra los antgenos aspergilares. El diagnstico de ABPA se sospecha
por la trada asma, bronquiectasias proximales e hipereosinolia.
Factores mecnicos
La aspiracin de un cuerpo extrao, una compresin bronquial de origen
ganglionar, un tumor bronquial o un traumatismo pueden favorecer el
desarrollo de bronquiectasias localizadas. En algunas circunstancias se debe
considerar la aplicacin de tratamiento quirrgico.
Factores asociados
Se mencionan el reujo gastroesofgico y la aspiracin de diversos productos
txicos. Las observaciones consecutivas a la inyeccin endovenosa de herona
son ms excepcionales y tienen la particularidad de constituirse en algunas
semanas.
Factores vinculados al husped
Malformaciones y enfermedades genticas
Son poco frecuentes.
El sndrome de Williams-Campbell se maniesta por una deciencia
cartilaginosa. Descrito por primera vez en 1960, este sndrome es una causa
poco frecuente de dilataciones bronquiales y obedece a la falta, disminucin o
alteracin del cartlago de los bronquios. Tambin se describieron formas
familiares.
El sndrome de Mounier-Khn combina dilatacin de la trquea y de los
bronquios principales, as como poliposis nasosinusal. Se maniesta de manera
ms o menos tarda. En endoscopia y tomografa computarizada de alta
resolucin (TC-AR) se observan dilataciones traqueobronquiales.
La existencia de una deciencia inmunitaria congnita o adquirida favorece
el desarrollo de bronquiectasias. Aunque es posible que aparezcan deciencias
de inmunidad celular, las ms frecuentes son las de inmunidad humoral. Puede
tratarse de hipogammaglobulinemia, panhipogammaglobulinemia, deciencia
de una clase de inmunoglobulinas (IgA, IgG, IgM) o deciencia de una subclase
de inmunoglobulinas. [5] A veces pueden justicar un tratamiento sustitutivo. En
el sndrome de Good (timoma y deciencia de la inmunidad humoral) se
aprecian dilataciones bronquiales tras episodios reiterados de infeccin
pulmonar.
Las anomalas de la funcin ciliar pueden facilitar el desarrollo de
dilataciones bronquiales: las discinesias ciliares primarias forman un grupo
heterogneo de enfermedades que combinan infecciones recurrentes de las vas
respiratorias superiores o inferiores con bronquiectasias, esterilidad masculina y,
en examen con microscopio electrnico, anomalas en la estructura ciliar.
Tambin puede asociarse un situs inversus (sndrome de Kartagener). Se
menciona adems el sndrome de Young: azoospermia obstructiva, infecciones
bronquiales con bronquiectasias y disminucin de la depuracin mucociliar. Ms
que por anomalas ciliares, las manifestaciones clnicas de este sndrome, que
podra vincularse a una intoxicacin mercurial, se explicaran por anomalas en
la secrecin de moco.
En el sndrome de Marfan tambin se describi la presencia de
bronquiectasias.
La mucoviscidosis es una etiologa demostrada de dilataciones bronquiales.
Se observa cada vez ms en adultos a raz de la mayor expectativa de vida de
los pacientes que la padecen. En las formas de expresin incompleta se
maniesta ms tarde y justica en el adulto la bsqueda de una mutacin del
gen CFTR ante una prueba de sudor positiva o dudosa.
La deciencia de a1-antitripsina provoca sobre todo un ensema
panacinar, pero tambin gura entre las etiologas posibles de bronquiectasias.
En ese caso, la relacin de causalidad no est establecida de manera formal. [6]
Enfermedades sistmicas [1, 2, 7]
La existencia de bronquiectasias en este marco se ha determinado en los
ltimos tiempos a partir de la prctica de TC-AR.
La artritis reumatoidea (AR) es el ejemplo ms claro. [8] Predomina sobre
todo en el sexo femenino. La supuracin bronquial a menudo precede a la
aparicin de las manifestaciones clnicas de la AR. Se mencionan varios factores:
infecciosos (sospecha de analogas antignicas entre los tejidos sinoviales y
algunas membranas), bacterianos, inmunolgicos y genticos. En las series
autpsicas, la frecuencia de bronquiectasias en la AR se estima entre un 5,2 y un
11,9%. Sin embargo, en un estudio realizado a 84 pacientes [9] mediante TC-AR
se encontraron anomalas bronquiales en el 30% de los casos.
En el lupus eritematoso diseminado se observan las mismas anomalas
(20% de los casos). Se trata de alteraciones radiolgicas en general, sin la
presencia de un sndrome supurativo bronquial acompaante.
Otras afecciones menos frecuentes conllevan casi siempre bronquiectasias:
granulomatosis broncocntrica, sndrome de Buckley o sndrome hiper-IgE, que
combina infecciones recurrentes, dermatitis crnica eccematiforme y un
sndrome dismrco inconstante. Las bronquiectasias tambin se pueden
observar en el sndrome de Sjgren y las colitis inamatorias. En la rectocolitis
hemorrgica, las bronquiectasias se desarrollan en las formas graves y a veces
en los perodos de agudizacin. Los esteroides inuyen en el volumen de la
expectoracin.
Las bronquiectasias se describen en las vasculitis sistmicas o cutneas, la
tiroiditis de Hashimoto, la anemia perniciosa y la cirrosis biliar primaria.
Las bronquiectasias por traccin de las brosis pulmonares guardan estrecha
relacin con las modicaciones de las propiedades mecnicas del parnquima
pulmonar. Por eso, su topografa y el sustrato histolgico son diferentes.
Agentes patgenos
Las investigaciones microbiolgicas se basan en el examen bacteriolgico del
esputo.
Los grmenes ms frecuentes son, por orden decreciente, Haemophilus
inuenzae (HI), Pseudomas aeruginosa (PA), Staphylococcus aureus (SA) y
Streptococcus pneumoniae (SP). Estas bacterias cohabitan con el husped hasta
el punto de producir una verdadera colonizacin, en particular por HI y PA. Se
adaptan a las condiciones locales adquiriendo nuevas caractersticas, como PA.
ste puede cubrirse con una sustancia polisacardica (cido algnico) para
protegerse de los mecanismos de defensa del husped: son las llamadas cepas
mucoides.
Otros agentes infecciosos patgenos son Mycobacterium tuberculosis y las
micobacterias atpicas. La infeccin por Mycobacterium avium intracelular se
sospecha por la asociacin de bronquiectasias y ndulos mltiples en un mismo
lbulo. Es difcil evaluar la frecuencia de los grmenes anaerobios.
Examen clnico
La expectoracin es por lo general cotidiana y de larga evolucin. Esta
broncorrea vara de forma cuantitativa y cualitativa, e incluso puede faltar.
Abarca desde la tos crnica simple con una expectoracin parecida a la de la
bronquitis crnica, hasta la broncorrea abundante de varios cientos de mililitros
por da. Las expectoraciones abundantes sedimentan en varias capas:
espumosa superior, mucosa intermedia y purulenta inferior con residuos. La
anamnesis a veces lleva a determinar el origen de esta broncorrea en la infancia
o la adolescencia. En otros casos no ofrece mucha informacin, sobre todo
cuando la enfermedad se ha desarrollado de manera insidiosa.
Las hemoptisis son frecuentes y afectan del 50 al 70% de los pacientes.
Van del simple esputo con estras de sangre por erosin de la mucosa bronquial
inamada, sobre todo en ocasin de agudizaciones por infeccin aadida, a las
hemoptisis masivas por rotura de la arteria bronquial. En las formas secas
pueden ser la primera manifestacin de la enfermedad.
La disnea es variable. Depende de la extensin de las lesiones y del grado
de obstruccin. En las formas localizadas se puede manifestar slo durante el
esfuerzo, o hacerlo como una insuciencia respiratoria crnica grave en las
formas diseminadas.
De manera sorprendente, los signos generales no aparecen ni siquiera en
enfermos con supuracin acentuada. La alteracin del estado general se
observa cuando la dilatacin de los bronquios alcanza el grado de insuciencia
respiratoria crnica grave, o se complica con una infeccin grave local o general.
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 Bronquiectasias E 6-0795

Las manifestaciones clnicas no son especcas. En la mayora de los casos

se auscultan estertores bronquiales persistentes, sobre todo inspiratorios,
aunque a veces tambin estn presentes en espiracin (en ese caso asociados a
sibilancias). Los crujidos son caractersticos. Su topografa y magnitud traducen
la extensin de las lesiones bronquiales. Los focos de estertores crepitantes
pueden ser la manifestacin de una extensin alveolar de la infeccin
concomitante. El hipocratismo digital se observa con mayor frecuencia en las
formas extensas y de larga evolucin. El cuadro de insuciencia cardaca
derecha maniesta que existe una insuciencia respiratoria avanzada. Las
infecciones parenquimatosas recidivantes en un mismo territorio pueden
explicarse por una dilatacin localizada de los bronquios. Adems puede
asociarse una sinusitis crnica.
En el examen se buscan argumentos extrapulmonares de una enfermedad
general.

Exmenes complementarios

Aunque el diagnstico de dilatacin bronquial se sospecha a partir de datos

anamnsicos y clnicos, las tcnicas de diagnstico por imagen lo conrman y
ayudan a precisar la morfologa, la extensin, la gravedad y la repercusin de las
bronquiectasias.

Exploraciones radiolgicas
Radiografa de trax [10]
La radiografa de trax no suele realizar se, ya que en ella no se advierten las
Figura 1 Radiografa torcica de frente: dilatacin bronquial de tipo qustico.
bronquiectasias pequeas ni las dilataciones bronquiolares. [10] Por tanto, se
deben buscar signos directos e indirectos.
Signos directos
Las bronquiectasias cilndricas se maniestan como opacidades tubulares
que hacen visible la pared bronquial engrosada entre la transparencia de la luz
bronquial ensanchada y el pulmn ventilado adyacente. Su presentacin vara
de acuerdo con la orientacin de los bronquios.
Las opacidades tubulares corresponden a bronquios llenos cuyo contenido
no se evacua. Esto se traduce en impactacin mucoide y broncocele. La
impactacin mucoide consiste en un tapn mucoso que genera bronquiectasia
y se localiza sobre todo en los bronquios segmentarios de los lbulos superiores
y, con menor frecuencia, en los lbulos medio e inferiores. A menudo conforma
una opacidad tubular de bordes ntidos, proximal, parahiliar, orientada segn el
eje de los bronquios, rectilnea, en V o en Y, y con la punta dirigida hacia el hilio.
El broncocele corresponde a una bronquiectasia mal drenada y en cuya luz se
acumulan secreciones retenidas. Las imgenes radiolgicas son idnticas en
ambas situaciones. Slo cambia la distribucin lobular, que en este caso es
menos proximal.
Figura 2 Tomografa computarizada de trax: dilatacin bronquial de tipo
Las bronquiectasias moniliformes o varicosas yuxtapuestas entre s y vistas
cilndrico que progresa hacia dilataciones bronquiales de tipo qustico bien
en corte pueden adoptar un aspecto de seudopanal.
drenadas.
Las bronquiectasias saculiformes o qusticas adquieren un aspecto
multicavitario de topografa lobular, ms bien inferior. La presencia de niveles
lquidos evidencia un drenaje imperfecto (Fig. 1). forma de rales de tren cuando se ubican en sentido paralelo o casi paralelo al
Signos indirectos corte de TC. El corte transverso da un aspecto de anillo con engaste, con un
En sentido distal a las obstrucciones bronquiales, la magnitud del colapso bronquio ensanchado de bordes gruesos y contenido areo. Presenta adems
es variable y afecta a uno o ms lbulos. Ataca sobre todo al lbulo medio en una opacidad redonda ms pequea, correspondiente a la arteria pulmonar que
virtud de la proximidad de numerosos elementos ganglionares que pueden lo acompaa (Fig. 3). Las bronquiectasias varicosas tienen el mismo aspecto,
provocar compresin extrnseca del bronquio lobular medio. pero los contornos son irregulares (Fig. 4). Las bronquiectasias qusticas forman
verdaderos racimos cuando varios bronquios se observan en un corte
Broncografa transversal, o bien como un rosario de imgenes qusticas en caso de que un
la TC-AR ha suplantado a la broncografa, por lo que sta ya no se practica. solo bronquio se visualice de manera longitudinal (Fig. 5).
El examen TC-AR permite formular el diagnstico de bronquiectasias desde
Tomografa computarizada de trax [11, 12] un primer momento y establecer el tipo anatmico, la extensin y las posibles
La TC-AR transform el enfoque diagnstico de las bronquiectasias. complicaciones de las mismas. Adems, en ocasiones, muestra los signos de
El diagnstico se sospecha frente a: una afeccin causal.
la falta de disminucin progresiva del calibre de los bronquios a medida
que se alejan de los hilios. Es tal vez el signo ms seguro; [11] Endoscopia traqueobronquial
un dimetro intrabronquial superior al de la arteria acompaante; Determina la procedencia de la broncorrea, permite detectar una causa local
la visualizacin de los bronquios a la altura del tercio externo del y averigua dnde se encuentra el segmento bronquial vector de una hemoptisis.
parnquima pulmonar. Precede entonces al examen radiolgico vascular intervencionista o a la ciruga,
Las bronquiectasias cilndricas se caracterizan por bronquios dilatados de indicada en caso de hemoptisis grave. Adems facilita la toma de muestras
bordes gruesos y extendidos hacia la periferia (Fig. 2). Adquieren una imagen en protegidas con nes bacteriolgicos.

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E 6-0795 Bronquiectasias
Figura 3 Tomografa computarizada de trax: dilatacin bronquial de tipo
cilndrico: aspecto de anillo con engaste. Obsrvese el colapso segmentario en
base izquierda.
Examen citobacteriolgico del esputo
Este examen permite seguir la colonizacin bacteriana y es til en caso de
infeccin bronquial acompaante, sobre todo despus del fracaso de un
tratamiento con antibiticos. La colonizacin por PA producira un vuelco en la
evolucin de la enfermedad. [13, 14] Por una parte se relaciona con una menor
calidad de vida en comparacin con la de pacientes colonizados por otros
grmenes y, por otra parte, con una enfermedad ms extendida.
Exploracin funcional respiratoria (EFR)
Se debe llevar a cabo en momentos de estabilidad, es decir, fuera de
episodios de infeccin. Los pacientes con bronquiectasias no muestran un perl
funcional particular. Las anomalas observadas reejan la extensin de las
lesiones, su gravedad y las posibles enfermedades respiratorias intercurrentes.
En la mayora de los pacientes se observa un sndrome obstructivo. La
reversibilidad parcial de la obstruccin de los bronquios por esta causa es
frecuente y en el 25% de los casos se observa hiperreactividad. [15] La
coexistencia de un sndrome restrictivo es habitual, casi siempre debido a la
existencia de territorios atelectsicos o no ventilados por la acumulacin de
secreciones obstructivas. Estas anomalas explican, al menos en parte, las
alteraciones gasomtricas que se detectan en fases avanzadas de la
enfermedad. Los perodos de exacerbacin no modican de manera
signicativa los parmetros funcionales respiratorios, al contrario que la
mucoviscidosis. La distancia recorrida y las variaciones de la saturacin de
oxgeno en sangre arterial (SaO2) cuando se realiza una prueba de marcha de
6 minutos permiten, con probabilidad, apreciar mejor la repercusin de esta
afeccin.
4
Figura 4 Tomografa computarizada de trax: dilatacin bronquial de tipo
varicoso o moniliforme.
Gammagrafa pulmonar de ventilacin y/o de perfusin
Se trata de un examen diagnstico de gran calidad, sobre todo en nios, pues
la falta de amputacin del lecho vascular isotpico excluye la existencia de
bronquiectasias. Sin embargo, no exime de la prctica de una TC-AR.
En el adulto proporciona informaciones indispensables para evaluar la
oportunidad de practicar una exresis quirrgica, ya que permite cuanticar la
ventilacin y la perfusin de cada lbulo.
Otros exmenes complementarios
Adems es necesario buscar un foco infeccioso (dental u otorrinolaringo-
lgico [ORL]) y una repercusin cardaca.
Complicaciones
La evolucin y el pronstico dependen sobre todo de la extensin de las
lesiones y del terreno.
Por lo general, las formas localizadas tienen una evolucin simple. Las
infecciones intercurrentes no son frecuentes y se toleran bien. El drenaje
bronquial correcto permite limitar la repercusin de la afeccin sobre la vida
diaria.
Los cuadros graves son consecuencia de complicaciones o de formas
extendidas y avanzadas.
Figura 5 A y B. Tomografa
computarizada de trax: dos
presentaciones diferentes de
dilataciones bronquiales de
tipo qustico.

las complicaciones infecciosas son las ms frecuentes: colonizacin
bacteriana, episodios de infeccin bronquial intercurrente, infeccin pulmonar
(con absceso o sin l) o pleural. Las localizaciones spticas a distancia (absceso
cerebral) son excepcionales en la actualidad. La colonizacin bronquial por PA
ocurre de manera tarda. [13, 14]
Es posible que las complicaciones hemorrgicas, en ocasiones reveladoras,
se maniesten sin razn aparente, aunque suelen coexistir con una infeccin
intercurrente. En tal caso son a menudo recidivantes. De producirse hemoptisis
graves puede requerirse embolizacin arterial y/o una intervencin quirrgica.
La insuciencia respiratoria es indicio de bronquiectasias extensas de
varios aos de evolucin. No muestra particularidad alguna en comparacin
con otras insuciencias respiratorias crnicas como, por ejemplo, una
bronconeumopata obstructiva crnica.
La amiloidosis, favorecida por la supuracin crnica, es hoy en da
excepcional.
Tratamiento
El tratamiento inicial se basa en la supresin de cualquier agente irritante de
los bronquios, en particular del tabaco. Tambin se eliminan los focos
infecciosos (dentales y ORL), se previenen las infecciones respiratorias
(vacunacin antigripal y antineumoccica) y, en las formas avanzadas, se
excluyen antitusivos, somnferos y sedantes.
De entrada se apoya en los ejes principales del crculo vicioso de Cole:
drenaje adecuado de las secreciones;
control de la colonizacin y la infeccin bacterianas;
reduccin de la inamacin bronquial;
manejo de las complicaciones no infecciosas y de la insuciencia
respiratoria.
Drenaje adecuado de las secreciones
El drenaje bronquial es prioritario. El postural y la expectoracin dirigida
garantizan una buena evacuacin bronquial y evitan los debilitantes accesos de
tos. De esta forma se limitan las complicaciones infecciosas y se retrasa la
evolucin hacia la insuciencia respiratoria. El drenaje bronquial slo puede
hacerse de forma regular, a diario, o incluso varias veces al da. En el mejor de
los casos con ayuda de un kinesiterapeuta competente.
Los uidicantes bronquiales estn indicados ante la presencia de
secreciones purulentas a pesar de que exista una buena hidratacin. Con
respecto a la desoxirribonucleasa, el estudio multicntrico de ODonnell [16]
(doble ciego contra placebo) incluye 349 pacientes con dilataciones bronquiales
idiopticas estables tratadas durante 24 semanas. Los criterios principales
(episodios de exacerbacin, degradacin del volumen espiratorio mximo por
segundo: VEMS) y secundarios (hospitalizacin, antibioticoterapia, declinacin
de la capacidad vital) se agravan con este tratamiento. Esto contrasta con los
resultados conseguidos en la mucoviscidosis.
Los broncodilatadores se justican en caso de alta prevalencia de la
hiperreactividad bronquial y del asma. Las pruebas con b2-mimticos de accin
rpida o prolongada, ya sea por va oral o inhalacin y/o anticolinrgicos, son
necesarias.
Control de la infeccin bacteriana
Algunos recomiendan antibioticoterapia preventiva a largo plazo. Tal opinin
se basa en estudios de larga evolucin. La antibioticoterapia prolongada,
adems de tener un coste alto, expone al riesgo de seleccin de grmenes,
desarrollo de resistencias y efectos secundarios. En la actualidad no est
indicada.
Slo se debe instaurar ante la existencia de ebre, complicaciones infecciosas
(pulmonares o pleurales), o por agravamiento comprobado de la disnea, del
volumen y de la purulencia del esputo (indicativa de infeccin bacteriana
reciente). El examen citobacteriolgico del esputo, que se lleva a cabo en
condiciones estrictas y con inclusin obligatoria de cultivo cuantitativo, permite
orientar la eleccin del antibitico. Se indica en caso de infeccin aadida
persistente, recidivante o grave. En general pone de maniesto la presencia de
bacterias HI, PA y SA. [17] El tiempo mnimo de tratamiento es de 10 a 14 das. La
va de administracin puede ser oral, con aumento de la dosis si se usa una
betalactamina (difusin bronquial limitada). Las uoroquinolonas pueden ocupar
un lugar importante por sus propiedades farmacocinticas y por su espectro.
Una infeccin por PA exige un tratamiento doble (combinacin de
betalactaminas y aminoglucsidos o quinolonas) que pretende limitar la
Bronquiectasias E 6-0795
aparicin de cepas resistentes. Las dosis habituales se recomiendan en perodos
de exacerbacin. Algunos autores hablan de tratamientos secuenciales con
antibiticos en caso de colonizacin por PA, tal como se practica en la
mucoviscidosis. Otros equipos recomiendan la administracin de antibiticos en
aerosol. El estudio Tobi [18] arroj buenos resultados desde el punto de vista
bacteriolgico (concentracin de grmenes), pero ninguna modicacin con
respecto a la funcin respiratoria. Otro estudio doble (combinacin de
ceftazidima-tobramicina), [19] llevado a cabo durante 1 ao, ejerci un impacto
positivo sobre la cantidad de ingresos hospitalarios y de los das de internacin,
sin que variaran los parmetros funcionales respiratorios. Todava quedan por
validar los indicadores de eciencia de esas estrategias teraputicas en el
tratamiento de las bronquiectasias.
Reduccin de la inamacin bronquial
Los corticoesteroides son importantes en teora. Reducen las secreciones de
las glndulas bronquiales y la acumulacin de clulas inamatorias; adems
permiten controlar la hiperplasia de las clulas secretoras y limitan la
inamacin. Del mismo modo actan sobre la hiperreactividad bronquial. En
1992 [20] Elborn demostr que los corticoesteroides administrados por
inhalacin reducen el volumen de la expectoracin diaria, mejoran el gasto
espiratorio mximo y el VEMS, y reducen el puntaje de tos. En 1998 [21] Tsang
demostr que los corticoesteroides por inhalacin reducan la concentracin de
leucocitos y de interleucina (IL) 1b, IL8 y leucotrieno B4 en la expectoracin, pero
los parmetros espiromtricos no se modicaban.
El efecto antiinamatorio de los macrlidos en dosis bajas arroj buenos
resultados en las panbronquiolitis. En 1999 [22] Tsang observ una mejora
signicativa del VEMS y de la capacidad vital en algunos pacientes, as como una
reduccin del volumen del esputo despus de 8 semanas de tratamiento. ste
no ejerca efecto alguno sobre la concentracin de grmenes patgenos,
polimorfonucleares neutrlos, IL o TNF-a (tumor necrosis factor). Tales datos son
preliminares, por lo que hoy en da no se recomiendan. Por otra parte, es el
nico estudio de estas caractersticas referido a las bronquiectasias.
Tratamiento de las complicaciones no infecciosas
Las bronquiectasias se pueden tratar mediante ciruga. La serie de
Agasthian, [23] referida a 130 pacientes operados a causa del fracaso del
tratamiento mdico por hemoptisis, absceso pulmonar o la presencia de una
masa no diagnosticada, arroja una mortalidad y una morbilidad perioperatorias
de 2,2 y 24,6% respectivamente. Ms del 59% de los pacientes permanecen
asintomticos durante mucho tiempo(de 1 a 16 aos) y el 29% mejora. En el
12% de los casos la ciruga no modica el estado de salud. El tratamiento
quirrgico se considera en las formas localizadas, mal toleradas o complicadas.
El control de las hemoptisis no fue motivo de ningn trabajo especco
sobre las bronquiectasias. Las soluciones vasoconstrictoras (por ejemplo,
terlipresina) se usan con frecuencia y, en la prctica, han demostrado ser tiles,
pero no est autorizado que se comercialicen en este caso. La embolizacin de
las arterias bronquiales se justica en las hemoptisis graves. Esta tcnica no evita
las recidivas a largo plazo, pero tiene la ventaja de dar resultados inmediatos y
de poder repetirse. Desde luego, no est exenta de complicaciones. [24]
El aspecto nutricional de la afeccin no fue motivo de investigacin a pesar
de la prdida proteica que ocasiona.
Control de la insuciencia respiratoria
Hay informes acerca de los resultados de la ventilacin nasal intermitente
(VNI) en la dilatacin de los bronquios. [25] Esta asistencia ventilatoria permiti
que los parmetros gasomtricos arteriales se estabilizaran y los das de
hospitalizacin se redujeran. En el trabajo de Gacouin, [25] la aplicacin de la VNI
revierte de forma duradera los parmetros gasomtricos arteriales a las cifras
previas a la descompensacin respiratoria, sin que por ello se normalicen los
gases en sangre.
Conclusin
Las dilataciones de los bronquios se pueden confundir con otras causas de
supuracin bronquial. Es posible resolver el problema mediante anlisis
anamnsico y clnico correctos, y a travs del diagnstico por imagen (TC-AR). El
tratamiento se basa en drenaje bronquial regular que, en caso de necesidad, se
completa con un control de las infecciones bacterianas.
La evolucin hacia la insuciencia respiratoria es la causa de que se reduzca
la expectativa de vida de muchos de estos pacientes.
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E 6-0795 Bronquiectasias

G. Brinchault, V. Morel
Service de pneumologie, Hpital de Pontchaillou, centre hospitalier universitaire de Rennes, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex, France.
C. Meunier
Service de radiologie, Hpital de Pontchaillou, centre hospitalier universitaire de Rennes, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex, France.
C. Belleguic, P. Delaval
Adresse e-mail: philippe.delaval@chu-rennes.fr
Service de pneumologie, Hpital de Pontchaillou, centre hospitalier universitaire de Rennes, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencion del artculo original: G Brinchault, V Morel, C Meunier, C Belleguic, P Delaval. Bronquiectasias.
Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, todos los derechos reservados), Tratado de Medicina Akos, 6-0795, 2004, 6 p

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