Care of the Well Newborn

Lisa Stellwagen and Eyla Boies

Pediatrics in Review 2006;27;89
DOI: 10.1542/pir.27-3-89

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 Artculo el feto y el recin nacido

Atencin del recin nacido sano

Lisa Stellwagen, MD,*
Eyla Boies, MD
Declaracin de
los autores
Los doctores
Stellwagen y Boies
negaron tener relacin
financiera alguna
relacionada con el
tema de este artculo.
Objetivos Una vez finalizado este artculo, los lectores podrn:
1. Enunciar el objetivo de la visita prenatal.
2. Reconocer el significado de anomalas comunes identificadas con la ecografa prenatal.
3. Discutir la importancia de la evaluacin del crecimiento y la madurez, as como del
examen meticuloso del recin nacido.
4. Delinear estrategias preventivas para hepatitis B, sfilis e infecciones por estreptococo
grupo B.
5. Explicar los principios bsicos de la seguridad relacionada con los asientos para
automviles y de la prevencin del sndrome de muerte sbita en la unidad neonatal.
6. Explicar los principios bsicos para apoyar a la madre y al lactante en la prctica del
amamantamiento.
7. Explicar el control ambulatorio adecuado del recin nacido sano.

Introduccin
Avances recientes en obstetricia y en pediatra han generado numerosos cambios en la
atencin del recin nacido sano y han llevado a revaluar rutinas antiguas, a un compro-
miso por ayudar a las madres a que alimenten a sus hijos a pecho exclusivo y a mejoras
en la atencin mdica y en la seguridad de los lactantes. En este artculo, revisamos aspec-
tos de la atencin del recin nacido, incluimos cuestiones relacionadas con los exmenes
prenatales, la visita prenatal, el parto, la atencin en la unidad de posparto/ neonatal, el
alta del hospital y la primera consulta ambulatoria, destacando las prcticas actuales.

Visita prenatal
El objetivo ms importante de la consulta prenatal es comenzar una relacin positiva
con los padres. Adems, se pueden registrar datos sobre antecedentes mdicos y psi-
cosociales pertinentes, y posibles situaciones de alto riesgo, y se puede iniciar la edu-
cacin bsica de la familia sobre el cuidado de su recin nacido. El clnico debe abor-
dar los siguientes puntos:
Abreviaturas Los antecedentes mdicos y del embarazo de la madre, incluido
cualquier antecedente de depresin y consumo de medicacin,
AAP Academia Americana de Pediatra tabaco u otras sustancias.
CDC Centers for Disease Control and Prevention Antecedentes mdicos familiares maternos y paternos, como etnia,
(Centros para el control y la prevencin atopia, diabetes, ictericia neonatal y nios con malformaciones o
de enfermedades) enfermedades graves.
CUGM Cistouretrografa miccional Antecedentes sociales, incluidos el empleo y la educacin de los
E Ecografa progenitores, licencias por maternidad y paternidad previstas, y las
personas que constituirn la estructura de apoyo para los futuros
GEG Grande para la edad gestacional
padres.
HBV H epatitis B virus (virus de la hepatitis B) El plan de alimentacin y las recomendaciones actuales sobre el
PEG Pequeo para la edad gestacional amamantamiento.
RCIU Restriccin del crecimiento intrauterino Asesoramiento anticipatorio.
SGB Streptococcus grupo B Procedimientos de rutina en el consultorio, incluidos los horarios
SMSL Sndrome de muerte sbita del lactante de atencin, qu otros mdicos trabajan en el consultorio, orien-
VIH Virus de la inmunodeficiencia humana tacin telefnica de casos segn su gravedad y rutinas fuera del
horario de consultorio.

Pediatrics in Review 2006;27(3):89-98

*Associate Clinical Professor of Pediatrics, Division of Neonatology; Director of the Well Baby Unit, University of California, San Diego,
Medical Center, San Diego, Calif., EE.UU.
Clinical Professor of Pediatrics, Division of General Academic Pediatrics, University of California, San Diego, Medical Center, San
Diego, Calif., EE.UU.

Pediatrics in Review, en espaol Vol. 27 N 7 Septiembre de 2006 243

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el feto y el recin nacido atencin del recin nacido sano
Atencin hospitalaria del recin nacido
Antecedentes maternos
Cuando se realiza el primer examen posnatal se deben
obtener los antecedentes maternos y revisar la historia
clnica obsttrica, incluidos:
Las aspectos de la salud relacionados con el embarazo.
El tipo sanguneo, el antgeno Rh, los valores de
anticuerpos eritrocitarios y el tipo sanguneo del lac-
tante, si es que se lo conoce.
Resultados de exmenes de laboratorio prenatal:
hepatitis B, sfilis, rubola, cultivo de Streptococcus
grupo B (SGB), tolerancia a la glucosa, derivado pro-
teico purificado, virus de la inmunodeficiencia huma-
na (VIH ), hepatitis C (si se determin), deteccin de
enfermedades de transmisin sexual y de txicos.
Los resultados de otros exmenes complementarios
prenatales, incluida la prueba triple de deteccin de
sndrome de Down y defectos del tubo neural, los
informes de las ecografas (E) prenatales y los anlisis
cromosmicos.
El objetivo ms importante
de la consulta prenatal es comenzar
una relacin positiva con los padres.
Medicamentos.
Antecedentes de lactancia y de alteraciones o cirug-
as mamarias.
Antecedentes familiares/ sociales, si no se los obtuvo
antes del nacimiento.
Datos de la ecografa prenatal
Los pediatras clnicos deben conocer el tratamiento
posnatal de los lactantes con las alteraciones que
comnmente generan signos patolgicos en la E.
Los quistes del plexo coroide se identifican con fre-
cuencia por E antes de las 24 semanas de gestacin. Si
no se asocian con otras anomalas, es poco probable
que tengan consecuencias. No es necesario controlar-
los, si el examen fsico del recin nacido es normal.
El foco ecgeno intracardaco es una mancha bri-
llante cerca del msculo papilar del ventrculo izquier-
do. Existe correlacin con la trisoma 21, pero en la
mayora de los casos es un signo normal. Si el carioti-
po prenatal fue normal o si el recin nacido no tiene
signos clnicos que sugieran sndrome de Down, se
puede asegurar a la familia que el lactante no requiere
ms evaluaciones.
El intestino ecgeno puede ser un marcador de
aneuploidia, fibrosis qustica, infecciones congnitas o
raros trastornos intestinales. Sin embargo, la mayora
de los nios que manifiestan este signo son normales.
Es posible que a la madre le hayan efectuado pruebas
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para determinar el cariotipo fetal, o identificar fibrosis
qustica o infeccin por citomegalovirus antes del
parto. Si el examen fsico del lactante es normal y los
exmenes prenatales son negativos, no son necesarios
otros estudios. El pediatra de atencin primaria debe
tener presente este dato en caso de que aparezcan otros
signos en el futuro.
El agrandamiento leve o la asimetra de los ventrcu-
los cerebrales puede tener ms importancia. A menudo
el servicio de obstetricia efecta E seriadas, determina
el cariotipo e investiga infeccin por citomegalovirus y
toxoplasmosis. Adems del examen fsico, recomenda-
mos efectuar una E de cerebro despus del parto para
registrar la anatoma cerebral, as como el tamao y la
simetra de los ventrculos. Todo lactante con signos
anormales en el examen fsico o la E debe ser deriva-
do a un especialista. Cuando estos signos son leves, a
menudo representan variaciones normales. Sin embar-
go, el agrandamiento o la asimetra ventricular pue-
den representar riesgo de problemas en el desarrollo
neurolgico.
La E fetal identifica hidronefrosis en casi el
4,5% de los embarazos. En muchos de los
lactantes afectados afectados se encuentra
alguna anormalidad en la evaluacin posna-
tal. Los criterios de hidronefrosis fetal acep-
tados en general son dilatacin de la pelvis
renal mayor de 4 mm en el dimetro antero-
posterior en el segundo trimestre o mayor de
7 mm en el tercer trimestre. Se debe realizar una E
posnatal a los lactantes que cumplen con estos crite-
rios. La estasis calicial, que se refiere a dilatacin de
los clices, puede ser ms importante y justifica la eva-
luacin posnatal aun si no se alcanzan los lmites de
corte antes mencionados. H ay discrepancias sobre la
necesidad de la cistouretrografa miccional (CU GM).
La E renal normal no descarta el reflujo vesicourete-
ral. Estudios recientes confirman que entre el 10% y
el 30% de los recin nacidos con hidronefrosis prena-
tal tienen reflujo vesicoureteral y riesgo de cicatrices
renales por infecciones de las vas urinarias. 1 Es posi-
ble realizar la E renal y la CU GM antes del alta de la
maternidad o ms tarde, en forma ambulatoria, segn
la evaluacin de la advertencia de los padres a las con-
sultas de control. Si la evaluacin completa es normal,
pero fue realizada en los das posteriores al parto, qui-
zs sea prudente repetir la E a los 2-3 meses de edad
para asegurar que no se haya pasado por alto una
hidronefrosis leve. A los lactantes que todava no han
sido evaluados o a los que se les encontraron altera-
ciones, se les debe indicar profilaxis con antibiticos
al momento del alta. Se debe consultar inmediata-
mente con un urlogo en los casos de obstruccin del
tracto de salida de la vejiga, riones qusticos, hidro-
nefrosis de alto grado o reflujo. El urlogo debe eva-
luar a los lactantes con hidronefrosis leve o reflujo de
bajo grado despus del alta.

Parto
Es importante conocer el efecto del trabajo de parto y
el parto sobre el recin nacido, as como la adaptacin
metablica y fisiolgica involucrada en la transicin a la
vida extrauterina. El pediatra clnico debe tener pre-
sentes los factores de riesgo fetales y maternos de de-
presin neonatal. Se deben rever las evaluaciones pre-
natales, como las pruebas de estrs y otras evaluaciones
del bienestar fetal, que pueden indicar si el medio
intrauterino y la funcin uteroplacentaria son adecua-
dos. Las caractersticas biofsicas incluyen los resultados
de la prueba de estrs reactiva y evaluaciones de la res-
piracin, la frecuencia cardaca y el tono fetales, y el
nivel de lquido amnitico (este nivel refleja la excre-
cin urinaria fetal y, por lo tanto, la perfusin renal).
Aproximadamente el 10% de los recin nacidos
requiere alguna forma de reanimacin; y de stos el 20%
requiere intervencin intensiva. La reanimacin posi-
blemente es una situacin infrecuente, por eso es fun-
damental que el personal y el equipo estn preparados.
Los mdicos se deben familiarizar con la sala de partos,
el equipamiento y el personal de su hospital. El progra-
ma de reanimacin neonatal (N eonatal R esuscitation
Program) de la Academia Americana de Pediatra
(A merican A cademy of Pediatrics, AAP) y de la Asocia-
cin Americana de Cardiologa (A merican H eart A sso-
ciation) es un excelente estndar para la atencin neo-
natal en la sala de partos (http:/ / www.aap.org/ nrp/
nrpmain.html).
La mayora de los recin nacidos tiene respiraciones
efectivas despus del parto y debe establecer respira-
ciones regulares al minuto de vida. El neonato con
apnea primaria, que no responde a la estimulacin, en
general lo hace a la ventilacin con bolsa y mscara. El
pediatra clnico debe estar familiarizado con la bolsa y
la mscara que deber usar, saber cmo lograr un buen
sellado con la mscara y ser capaz de juzgar la respues-
ta del neonato a la ventilacin. Las sesiones peridicas
de prctica con un maniqu o cdigos de simulacro
ayudan a mantener el entrenamiento. Los neonatos
vigorosos que nacen con lquido amnitico meconial
no requieren intubacin. Los errores comunes en la
reanimacin en la sala de partos son estimulacin
extremadamente vigorosa del lactante con apnea y
aspiracin gstrica inadecuada o prematura.
La prdida de calor se minimiza manteniendo al
neonato caliente despus del parto y durante la reani-
macin. Los recin nacidos tienen alto riesgo de per-
der calor porque su relacin superficie/ masa corporal
es alta. El estrs por fro puede agotar depsitos
importantes de grasa y de glucgeno. En el rea des-
tinada a partos debe haber un calefactor radiante con
un mecanismo servocontrolado para los recin nacidos
que requieren reanimacin. El neonato sano debe ser
secado y cubierto con lienzos secos y se lo debe man-
tener abrigado. Permitir el contacto piel a piel entre la
madre y el recin nacido inmediatamente despus del
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el feto y el recin nacido atencin del recin nacido sano
parto puede favorecer el vnculo y el xito del ama-
mantamiento, al tiempo que se mantiene la tempera-
tura del neonato. 2
Durante muchos aos se ha usado la puntuacin de
Apgar (en Guidelines for Perinatal Care3 hay una
tabla) para evaluar la transicin a la vida extrauterina.
La puntuacin de Apgar al minuto refleja el medio
intrauterino del lactante y cmo toler el proceso del
parto. La de los 5 minutos refleja el xito de la transi-
cin. La puntuacin puede brindar informacin sobre
el estado inicial del recin nacido y la respuesta a inter-
venciones, as como a predecir la supervivencia neona-
tal. Sin embargo, las puntuaciones de Apgar no deben
ser utilizadas para indicar la reanimacin o definir el
mtodo que se debe utilizar. Los gases en sangre de
cordn brindan informacin ms til sobre el estado
fisiolgico del neonato y la magnitud de cualquier
noxa hipxico-isqumica previa. Cuando la puntua-
cin de Apgar a los 5 minutos es menor de 7 hay ries-
go de transicin subptima y es necesario observar
cuidadosamente al neonato. Cuando la puntuacin de
Apgar a los 5 minutos es 3 menor, se debe contro-
lar y observar con mucho cuidado al recin nacido,
quien a menudo requerir atencin intensiva. Si la
temperatura se mantiene y la frecuencia cardaca y res-
piratoria son normales, en general, la transicin ha
sido exitosa.
Despus del parto
Colocar inmediatamente despus del parto al recin
nacido sano sobre el trax de la madre con contacto
de piel a piel puede favorecer el amamantamiento al
estimular que se prenda al pecho durante el perodo
de alerta temprano del neonato. 3 Los recin nacidos
con frecuencia buscan y encuentran el pezn con asis-
tencia mnima. Se puede postergar una hora la admi-
nistracin de vitamina K y de eritromicina, as como
pesar y medir al beb para permitir esta importante
interaccin madre-hijo.
Rutinas de enfermera
Durante las primeras horas de vida se deben controlar
con frecuencia los signos vitales, incluida la temperatu-
ra, la frecuencia cardaca y la respuesta a estmulos
hasta que se estabilicen (de ah en ms continuar segn
la rutina del hospital). No es necesario controlar la pre-
sin arterial de rutina de los neonatos sanos. S es nece-
sario hacerlo cuando la transicin no es buena (los
estndares de la presin arterial varan segn la edad
gestacional). Se debe indicar a los padres cmo cuidar
la piel y el cordn umbilical de su hijo. Estudios que
han evaluado prcticas de cuidado del cordn no han
comprobado que algn mtodo sea superior a los
otros. La tendencia reciente, que consiste en mantener
el cordn seco sin aplicar agentes antimicrobianos, no
ha generado aumento de las tasas de infeccin entre los
nios nacidos en pases desarrollados. 4
Pediatrics in Review, en espaol Vol. 27 N 7 Septiembre de 2006 245
el feto y el recin nacido atencin del recin nacido sano
Poco despus del nacimiento se debe identificar a los
lactantes con riesgo de trastornos especficos, como
infeccin, hipoglucemia, VIH o hepatitis B, y a los
expuestos a medicamentos maternos porque es posible
que requieran otras evaluaciones. Se deben comunicar
al pediatra supervisor los problemas mdicos diagnos-
ticados antes del nacimiento. Se debe controlar el peso
del neonato diariamente y en el registro clnico a la
cabecera del paciente se debe registrar qu porcentaje
del peso de nacimiento baja el lactante. Los neonatos
sanos pueden bajar diariamente entre el 2% y el 3% del
peso de nacimiento durante los primeros 2 3 das de
vida. Cuando el amamantamiento es ptimo, la dismi-
nucin del peso alcanza una meseta despus de 48-72
horas y el lactante que haya disminuido ms del 7-8%
del peso de nacimiento debe ser evaluado. La disminu-
cin excesiva del peso puede indicar problemas de ali-
mentacin, como suministro inadecuado de leche o
calostro, o pobre transferencia de leche. Se debe evitar
administrar leche artificial inicialmente a los recin naci-
dos si no hay indicacin mdica para hacerlo. No se les
debe administrar agua estril o solucin de dextrosa en
agua por el riesgo de hiponatremia.
Primer examen
Antes de examinar al lactante, el pediatra
clnico debe determinar la edad gestacional,
los parmetros de crecimiento y los signos
vitales. Sobre la base de los datos obsttri-
cos ms precisos, el examen del recin naci-
do puede ayudar a asignar una edad gesta-
cional correcta. Para evaluar la madurez se
puede emplear una herramienta como la nueva pun-
tuacin de Ballard (en Guidelines for Perinatal Care3
hay una figura de la puntuacin). Se define como pre-
maturo al lactante que tiene menos de 37 semanas de
gestacin, de trmino al que tiene entre 37 y 41 sema-
nas y 6/ 7, y postrmino al que tiene una gestacin de
42 semanas o ms. Los lactantes de casi trmino son
los que tienen de 35 semanas a 37 semanas y 6/ 7.
Se deben registrar el peso, la talla y la circunferencia
craneana en grficos de crecimiento estandarizados
(disponibles en http:/ / www.cdc.gov/ growthcharts).
Los lactantes que pesan menos de 2500 g se conside-
ran de bajo peso al nacer. Los que tienen un peso por
debajo del percentilo 10 se denominan pequeos para
la edad gestacional (PEG). Los neonatos pueden ser
pequeos porque son prematuros o constitucional-
mente pequeos, o porque han tenido crecimiento
prenatal inadecuado. Los lactantes con peso de naci-
miento por encima del percentilo 90 se consideran
grandes para la edad gestacional (GEG) y pueden tener
riesgo de hipoglucemia y traumatismo obsttrico (frac-
tura de clavcula, cefalohematoma, lesin del plexo
braquial). La restriccin del crecimiento intrauterino
(RCIU ) se refiere al crecimiento que no concuerda con
el crecimiento prenatal esperado. Los antecedentes
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prenatales, el examen de la placenta o del lactante pue-
den explicar la causa del crecimiento deficiente. Q uizs
sean necesarios otros estudios de laboratorio. Estos lac-
tantes pequeos o que han crecido poco tienen mayor
riesgo de problemas relacionados con reservas insufi-
cientes o mayores requerimientos metablicos, como
transicin dificultosa, mala actitud alimentaria, hipona-
tremia, hipovolemia e hipoglucemia. Los neonatos
postrmino tambin pueden padecer RCIU y riesgo de
trastornos similares, as como de aspiracin de meco-
nio e hipertensin pulmonar.
Llevar a cabo el primer examen fsico del neonato en
presencia de los padres permite al pediatra clnico eva-
luar la transicin del paciente e investigar anomalas, a la
vez que destaca las fortalezas del recin nacido sano y
brinda una atencin centrada en la familia.
El examen se debe realizar en un sitio tranquilo con
buena luz y el instrumental necesario para examinar al
recin nacido de pies a cabeza. Mientras lo hace, el
pediatra debe describir lo que ve para ganar el inters los
padres. El examen fsico es ms fcil si se abordan los
aspectos menos invasivos primero, antes de desvestir por
A proxim adam ente
el 10%de los lactantes requiere alguna
forma de reanimacin; y de stos,
el 20%requiere intervencin intensiva.
completo al nio. Durante el procedimiento, el pediatra
tambin puede evaluar la calidad de la interaccin entre
el lactante y los padres; los hitos madurativos del lactan-
te; y su postura, tono muscular, color y estado general.
Se debe emplear un oftalmoscopio directo para visuali-
zar el reflejo rojo retiniano y una luz intensa para ins-
peccionar el paladar. Se debe tomar el tiempo suficiente
para calmar al recin nacido de manera que el examen
del corazn, los pulmones, el abdomen y las caderas sea
ptimo. Es posible que el neonato haya sufrido un pro-
ceso de nacimiento con estrs, que pudo haber causado
lesiones, hematomas o signos fsicos de estrs.
Se debe confirmar la edad gestacional calculada por
la fecha de la ltima menstruacin. Los prematuros tie-
nen unto sebceo abundante, menos grasa subcutnea,
piel rosa y delgada, menor tono muscular y reflejos
inmaduros. El recin nacido a trmino con maduracin
normal debe tener color rosa y ser regordete, estar aler-
ta, poder fijar la vista y tener tono muscular y reflejos
normales. Los neonatos postrmino pueden tener
menos tejido subcutneo, piel seca o escamosa y arru-
gada, y poco cabello, lo que refleja su desnutricin. Es
posible que los neonatos con RCIU carezcan de grasa
subcutnea y tengan aspecto alerta, ansioso o los ojos
bien abiertos.

Tabla 1. Lista de procedimientos
para lactantes de casi trmino
Evale la lactancia dentro de las 24 horas del nacimiento
La madre debe extraerse leche mediante bomba cada 3
horas despus de amamantar al neonato a menos que ste
succione vigorosamente
Coloque al lactante al pecho por lo menos cada 3 horas;
observe el proceso de aprendizaje 3 veces al da
Considere indicar un suplemento despus de administrar
leche humana ordeada (o leche artificial si es necesario) si
el peso disminuye ms del 3% por da, el lactante se
alimenta mal o pesa menos de 2500 g
Controle que el lactante mantenga el contacto piel a piel
con la madre o mantngalo bien abrigado
Controle la temperatura cada 3 horas antes de la mamada
Atencin de los recin nacidos de casi trmino
La atencin del neonato sano de casi trmino (nacido
entre las semanas 35 y 37 y 6/ 7 de gestacin) merece
consideracin especial porque estos pacientes a menu-
do tienen aspecto robusto, pero pueden ser fisiolgica-
mente vulnerables. Son fisiolgicamente inmaduros
incluso si pesan ms de 3000 g y es posible que no se
alimenten bien. Son propensos a la hipotermia, la hipo-
glucemia, la ictericia, el quernctero, la deshidratacin
y los problemas de amamantamiento, y su tasa de
rehospitalizaciones es mayor.5 El requerimiento diario
de lquido por kilogramo de peso corporal de los pre-
maturos es mayor y a menudo requieren ms caloras
por kilogramo de peso que los recin nacidos a trmi-
no. La prematurez, la luminoterapia y los calefactores
radiantes aumentan la prdida insensible de agua. En
nuestro hospital, los neonatos nacidos antes de las 37
semanas de gestacin se controlan durante 12 horas en
la unidad de transicin y se los traslada a internacin
conjunta cuando los signos vitales son estables. Con
asistencia en la lactancia, extraccin materna de leche y
administracin juiciosa de suplementos estos recin
nacidos se amamantan bien. Para este grupo de neona-
tos tenemos una lista de procedimientos especficos
escrita que abordan su vulnerabilidad fisiolgica (tabla
1). El pediatra clnico debe considerar mantener hospi-
talizados a estos lactantes (con sus madres) hasta que
se estn alimentando bien y estn aumentando de
peso. Antes de dar el alta a un recin nacido de menos
de 37 semanas de gestacin se le debe realizar una
prueba en un asiento para automvil, que consiste en
controlar durante 1-2 horas la frecuencia cardaca, las
respiraciones y la saturacin de oxgeno mientras se
encuentra en uno de estos asientos. 6
La atencin del lactante sano de casi trmino merece
consideracin especial porque estos pacientes a menu-
do tienen aspecto robusto, pero pueden ser fisiolgica-
mente vulnerables.
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el feto y el recin nacido atencin del recin nacido sano
Tabla 2. Evaluacin del retardo en la miccin
o en la eliminacin de meconio
Retardo en la miccin
(ms de 24 horas despus del nacimiento)
Vuelva a examinar el abdomen y los genitales
Evale si la alimentacin es adecuada
Coloque una sonda para ver si hay orina
Solicite anlisis de orina
Controle el nitrgeno ureico en sangre y la creatininemia
Solicite ecografa renal
Si el lactante comienza a orinar espontneamente y no
presenta ms problemas, no es necesario completar la
evaluacin
Si el lactante sigue sin orinar, quiz sea necesario derivarlo
a urologa
Retardo en la eliminacin de meconio
Repita el examen de abdomen y recto
Evale si la alimentacin es adecuada
Si no hay defecacin a las 48 horas, solicite colon por
enema para investigar enfermedad de Hirschsprung
Solicite una consulta con ciruga para realizar biopsia de
recto
Investigue signos de obstruccin intestinal, controle la
hidratacin y la alimentacin hasta que se formule el
diagnstico
Amamantamiento
Los formadores de opinin, los cientficos y los padres
reconocen de manera creciente que el amamantamien-
to es el mtodo ptimo para alimentar a un lactante.
Los pediatras necesitan el conocimiento y las habilida-
des para ayudar a las madres a tomar decisiones infor-
madas y para asistirlas durante el amamantamiento.
Teniendo en cuenta este objetivo, alentamos a todos
los pediatras clnicos a revisar la declaracin de poltica
de la AAP sobre amamantamiento y el uso de leche
humana, recientemente publicada.2 Los puntos clave
de esta declaracin son:
Recomiende la leche materna para todos los lactan-
tes, excepto cuando est contraindicada.
Informe a ambos padres respecto de la importancia
del amamantamiento y brndeles apoyo con estrate-
gias para superar los problemas comunes que puedan
surgir.
Coloque a los lactantes sanos en contacto piel a piel
con la madre despus del parto hasta que por lo
menos se concrete la primera mamada (durante ms
tiempo si es posible).
Evite procedimientos que puedan interferir con el
amamantamiento.
Evite suplementos de agua o de leche artificial a
menos que exista indicacin mdica.
Pediatrics in Review, en espaol Vol. 27 N 7 Septiembre de 2006 247
el feto y el recin nacido atencin del recin nacido sano
Evite el uso de chupetes durante la iniciacin del
amamantamiento.
Aliente a la madre a alimentar al lactante siempre que
ste muestre inters en comer o succionar, por lo
menos 8-12 veces al da.
Efecte una evaluacin formal del amamantamiento
por lo menos 2 veces al da durante la permanencia
en la maternidad.
Brinde controles meticulosos en los das posteriores
al alta.
Sepa que el amamantamiento exclusivo durante los
primeros 6 meses de vida ofrece la alimentacin pti-
ma para el lactante.
H aga que la madre y el lactante duerman uno cerca
del otro.
Si la madre o el lactante requirieran estar hospitaliza-
dos, haga todos los esfuerzos posibles por mantener
el amamantamiento o suministrar leche humana al
lactante.
Normas sobre la funcin renal y gastrointestinal
La mayora de los recin nacidos orina dentro de las 12
horas de vida y elimina heces dentro de las 48 horas. Si
cualquiera de las funciones se retarda, se debe evaluar al
paciente antes de darle el alta. En la tabla 2 se
muestra la evaluacin clnica del lactante sano
con retardos en la miccin o en la defecacin.
Evaluaciones de rutina
Se debe medir la glucemia de los lactantes
con riesgo de hipoglucemia, incluidos los
hijos de madres diabticas, los lactantes de
bajo peso al nacer (<2500 g), los PEG (peso
<percentilo 10), los GEG (peso >percentilo
90), los que manifiestan hipotermia y aquellos con sig-
nos de hipoglucemia o de sepsis. Es posible que estos
neonatos requieran tratamiento y otros estudios si su
glucemia no se mantiene dentro del rango normal con
la alimentacin de rutina.
En los EE.U U ., es norma asistencial la evaluacin
auditiva de todos los recin nacidos. Alrededor de 1-3
cada 1.000 neonatos tienen hipoacusia bilateral.
Mltiples estudios han confirmado el beneficio a largo
plazo de la identificacin temprana de los lactantes con
deterioro de la audicin. Cada hospital debe elaborar
un plan para evaluar la audicin de los recin nacidos.
Tanto la evaluacin de las emisiones otoacsticas como
los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral
son mtodos no invasivos eficientes para recin nacios;
ambos se asocian con tasas bajas de pruebas de control.
Los clnicos pediatras deben conocer los principios
bsicos de la evaluacin auditiva de los recin nacidos
y el control de los lactantes hipoacsicos.
Todo recin nacidos debe ser sometido a una evalua-
cin metablica/ gentica segn el programa obligato-
rio de cada estado. La tecnologa de espectrometra de
masa en serie permite realizar una evaluacin ms
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amplia de muchos errores congnitos del metabolismo,
pero todava no es norma en todos los estados. H ay
evidencia de que este nuevo mtodo asegura un diag-
nstico ms temprano y puede disminuir la morbilidad
y el estrs que genera en los padres el diagnstico. 7 El
pediatra clnico del lactante es responsable de solicitar
las pruebas adecuadas, controlar los resultados anor-
males, coordinar la atencin con el subespecialista si se
encuentra un trastorno y de mantener registros preci-
sos. Como con todos los trastornos crnicos, los pedia-
tras clnicos deben asistir a la familia explicndoles la
enfermedad o los resultados de los estudios, y brindan-
do informacin y contacto con los servicios comunita-
rios apropiados.
El pediatra clnico debe conocer las estrategias
actuales para la prevencin de la transmisin del virus
de la hepatitis B (hepatitis B virus, H BV). El Comit
de Enfermedades Infecciosas de la AAP y los Centros
para el control y la prevencin de enfermedades
(Centers for Disease Control and Prevention, CD C)
han elaborado normas para prevenir la transmisin del
H BV de madre a hijo. En la actualidad, se recomien-
da evaluar a todas las embarazadas, vacunar a todos los
recin nacidos, administrar inmunoglobulina anti-
Los recin nacidos sanos pueden
bajar diariamente entre el 2%y el 3%
del peso de nacimiento durante los
primeros 2 3 das de vida.
hepatitis B, vacunar a todos los hijos de madres con
antgeno de superficie de H BV positivo y realizar
pruebas serolgicas entre los 9 y los 15 meses de vida
a los lactantes de alto riesgo.
La infeccin por Streptococcus grupo B (SGB) ha sido
una causa importante de morbimortalidad neonatal
desde la dcada de 1970. Las estrategias para prevenir
la transmisin de madre a hijo han reducido la inciden-
cia de la enfermedad temprana, por SGB de 1,7/ 1000
nacidos vivos en 1993 a 0,6/ 1000 nacidos vivos en
1998. La normas de los CDC para la prevencin de la
enfermedad perinatal por SGB publicadas recientemen-
te recomiendan: 1) en todas las embarazadas se debe
investigar SGB entre las 35 y las 37 semanas de gesta-
cin, 2) el pediatra que atiende al lactante debe contar
con los resultados de estos estudios, 3) todas las madres
con resultados positivos para SGB deben recibir profila-
xis antibitica intraparto, 4) no investigar sepsis ni indi-
car tratamiento de rutina al hijo asintomtico de una
madre positiva para SGB que recibi una profilaxis anti-
bitica adecuada intraparto, 5) investigar sepsis, y tra-
tar, si fuera necesario, en el hijo de una madre con resul-
tados positivos para SGB que no ha recibido profilaxis

Tabla 3. Diez elementos clave para prevenir
la hiperbilirrubinemia grave8
1. Favorezca y apoye el amamantamiento exitoso.
2. Establezca protocolos en la maternidad para identificar y
evaluar la hiperbilirrubinemia.
3. Mida la bilirrubina total en suero o la bilirrubina transcut-
nea de los lactantes que manifiestan ictericia dentro de las
primeras 24 horas de vida.
4. Tenga en cuenta que la estimacin visual del grado de icte-
ricia puede causar errores, especialmente en los lactantes de
piel oscura.
5. Interprete todos los niveles de bilirrubina en relacin con las
horas de vida del paciente.
6. Tenga en cuenta que el riesgo de hiperbilirrubinemia de los
neonatos que nacen antes de las 38 semanas de gestacin,
especialmente en los amamantados, es mayor y que requie-
ren vigilancia y control ms meticulosos.
7. Evale el riesgo de hiperbilirrubinemia grave de todos los
recin nacidos antes de darles el alta.
8. Brinde a los padres informacin escrita y verbal sobre la
ictericia neonatal.
9. Brinde control adecuado segn el momento del alta y la
evaluacin del riesgo.
10. Trate la hiperbilirrubinemia con luminoterapia o exsangui-
neotransfusin cuando est indicado.
antibitica adecuada intraparto 6) realizar una evalua-
cin diagnstica completa y tratar al hijo de una madre
con presunta corioamnionitis.
En general, a las madres se les investiga sfilis median-
te pruebas sexolgicas al comienzo del embarazo; el
Colegio Americano de O bstetricia y Ginecologa
(A merican College of Obstetrics and Gynecology) reco-
mienda repetirlas al momento del parto. Los protoco-
los teraputicos para madres y lactantes con pruebas
para sfilis positivas deben abarcar el diagnstico y el tra-
tamiento de los lactantes con sfilis congnita y de los
hijos de madres tratadas de forma inadecuada, as como
tambin el control de los lactantes con una prueba posi-
tiva para sfilis en sangre adquirida de forma pasiva.
La administracin de vitamina K despus del parto
disminuye el riesgo de enfermedad hemorrgica del
recin nacido. La preocupacin por el aumento del
riesgo del cncer por la inyeccin de vitamina K es
infundada. A los padres que tienen dudas se les puede
recomendar la lectura de las declaraciones de polticas
de la AAP de 1999 y 2003. Tambin ayuda a apaci-
guar temores sobre aditivos y conservantes la cos-
tumbre de revisar los prospectos adjuntos al medica-
mento con la familia.
Est indicado aplicar ungento con eritromicina para
prevenir la gonorrea oftlmica.
Problemas frecuentes
Preocupaciones recientes sobre el quernctero han lle-
vado a recomendar que los neonatos reciban atencin
especfica para prevenir la hiperbilirrubinemia grave.
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el feto y el recin nacido atencin del recin nacido sano
Tabla 4. Instrucciones sobre el sueo seguro
Siempre haga dormir al lactante de espaldas
(decbito supino)
Coloque al lactante sobre un colchn firme en un medio
ambiente seguro para el sueo
Evite las sbanas, las almohadas y las mantas enrolladas,
y emplee ropa de cama apropiada
Evite la calefaccin excesiva
Evite los colchones de agua, los colchones blandos y los
sofs
Evite la exposicin al humo de cigarrillo
Evite que haya otros adultos que no sean los padres, nios o
mascotas en la cama
Aliente el amamantamiento
Analice los riesgos y los beneficios del colecho
H ay varios factores de riesgo que se asocian con pro-
duccin excesiva o menor eliminacin de bilirrubina
que pueden generar hiperbilirrubinemia. La mayor
frecuencia de amamantamiento, la multiplicidad de
etnias en los EE.U U . y el alta temprana de los recin
nacidos han contribuido al aumento de lactantes con
hiperbilirrubinemia importante. La poltica reciente
de la AAP para prevenirla describe 10 elementos clave
(tabla 3). 8 Recomendamos que cada unidad neonatal
elabore una norma que los trate. El sitio web de la
AAP brinda respuestas en ingls y espaol a preguntas
frecuentes que se pueden utilizar para informar a los
padres (www.aap.org).
D isplasia madurativa de cadera se refiere a una
cadera inestable, subluxada, dislocada o malformada.
La incidencia es de aproximadamente 11,5/ 1000
lactantes, pero es mucho mayor entre los sujetos con
factores de riesgo. La pauta de prcticas de la AAP de
abril de 2000 ofrece una excelente revisin del
tema. 9 La norma asistencial para todos los lactantes
es reiterar el examen de la cadera hasta que deambu-
len bien. Los pediatras clnicos deben registrar cada
examen de cadera en la historia clnica. Los recin
nacidos con signos de O rtolani o de Barlow positivos
deben ser enviados en consulta a un traumatlogo.
Los lactantes con signos equvocos deben ser re-eva-
luados a las dos semanas, y enviados en consulta si
stos persisten. Se debe solicitar ecografa de cadera
de control entre las 4 y las 6 semanas de vida a los
lactantes con factores de riesgo, tales como presenta-
cin de nalgas o antecedentes familiares positivos,
aun cuando el examen fsico sea normal.
Es importante evaluar y tratar el dolor. Toda unidad
neonatal debe contar con un procedimiento para eva-
luar y registrar el dolor en los recin nacidos. Se reco-
mienda ofrecer el pecho, una solucin con sacarosa o
la succin sin alimento a los lactantes sometidos a pro-
cedimientos dolorosos. Cuando se circuncida a un
neonato, se debe aplicar analgesia adecuada mediante
Pediatrics in Review, en espaol Vol. 27 N 7 Septiembre de 2006 249
el feto y el recin nacido atencin del recin nacido sano
bloqueo nervioso regional o aplicacin de crema anes-
tsica tpica para atenuar el dolor.
La plagiocefalia y la braquicefalia por deformacin son
cada da ms frecuentes. Las causas son muchas y proba-
blemente contribuyen el tiempo prolongado que el lac-
tante est de espaldas, el uso de dispositivos para colocar
a los lactantes y el tortcolis. Los lactantes que nacen con
una posicin ceflica preferida y los que no son colocados
tiempo suficiente boca abajo pueden adquirir rpidamen-
te aplanamiento craneal posicional. Probablemente tam-
bin favorezcan este trastorno el uso excesivo de asientos
para neonatos, asientos para automviles y carritos de
paseo con sistemas para viaje.10 Se debe explicar a los
padres cmo evitar la plagiocefalia, recordndoles colocar
siempre al recin nacido en posicin decbito supino
para dormir. Se recomienda cambiar la posicin de la
cabeza y la orientacin del cuerpo del nio cuando se lo
pone a dormir, colocndolo en decbito prono todo lo
posible cuando est despierto durante el da minimizan-
do el uso de asientos para lactantes,
usando el asiento para el automvil
fundamentalmente en el vehculo y
las mochilas para beb frontales o de
tipo cabestrillo cuando el lactante
puede sostener la cabeza.
Seguridad
La prevencin del sndrome de
muerte sbita del lactante (SMSL)
comienza en la unidad de atencin neonatal. La adop-
cin de la posicin decbito supino ha disminuido casi
el 50% la tasa de SMSL en los ltimos 12 aos. La posi-
cin en la que el personal del hospital coloca al nio a
dormir influye el modo en que lo hacen los padres.
Recomendamos entregar material escrito sobre otros
aspectos del cuidado de los lactantes vinculados con los
riesgos del SMSL (tabla 4). Es posible adquirir mate-
rial educativo gratuito ponindose en contacto con los
organizadores de la Campaa de Espaldas para Dormir
(Back to Sleep Campaign) del Instituto Nacional de
Salud Infantil y D esarrollo H umano (N ation al
Institute of Child H ealth and H uman Development)
(telfono en los EE.U U .: 1-800505-CRIB (2742),
www.nichd.gov/ SIDS).
Los pediatras clnicos que atienden a recin nacidos
deben brindar asesoramiento sobre asientos de seguri-
dad para automviles. La AAP ha publicado recomen-
daciones sobre el traslado seguro de neonatos al alta
del hospital:11
Se debe informar a las familias las leyes estatales rela-
cionadas con el uso de asientos para automviles.
Las maternidades deben contar con material para
informar a los padres sobre cuestiones de seguridad
relacionadas con asientos para automviles; Safe
R ide N ews (www.saferidenews.com) y N ational
H ighway Traffic Safety A ssociation (www.nhtsa.gov)
proveen material educativo actualizado.
250 Pediatrics in Review, en espaol Vol. 27 N 7 Septiembre de 2006
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Al alta se debe verificar que todo recin nacido sea
trasladado en un asiento para automvil adecuado a
su tamao y se deben brindar lecciones prcticas
sobre su uso a los padres como parte de su instruc-
cin.
Se debe realizar una prueba con un asiento para
automvil a los lactantes menores de 37 semanas de
gestacin antes de darles el alta.
Sera deseable que la unidad neonatal pudiera entre-
gar gratuitamente asientos para automviles a fami-
lias indigentes o cunas para automviles a los lactan-
tes prematuros que no superan la prueba del asiento
para automvil.
Alta
La mayora de los recin nacidos est en condiciones de
ser dada de alta a las 48 horas de un parto vaginal y a
las 72-96 horas de uno por cesrea. Los recin nacidos
estn en condiciones mdicas de ser dados de alta
La atencindel neonatosanode casi trmino
merece consideracin especial porque estos
pacientes a menudo tienen aspecto robusto,
pero pueden ser fisiolgicamente vulnerables.
cuando sus signos vitales se han mantenido estables
durante al menos 12 horas, tienen buen estado general
y el examen fsico es normal, han defecado y orinado,
y se estn alimentando bien (o se los enviar al hogar
despus de una prueba de lactancia adicional con un
plan de alimentacin establecido), se les han realizado
todas las pruebas de deteccin sistemtica y planificado
el control adecuado. Adems, los padres deben haber
completado su instruccin y haber demostrado que
son competentes.
Puede ser adecuado dar el alta temprana antes de las
48 horas a algunos neonatos sanos. 12 El alta temprana
slo se debe otorgar despus de un parto vaginal;
cuando la evolucin del preparto, el parto y el pospar-
to maternos y del lactante no tuvieron complicaciones;
cuando el recin nacido es de trmino y su tamao es
adecuado para la edad gestacional; y cuando ya se ha
investigado ictericia. Se deben analizar los factores de
riesgo familiares y asegurar el control peditrico. El alta
temprana puede beneficiar a la familia, al mejorar el
vnculo y el apego, a la vez que se minimizan riesgos
iatrgenos. Las complicaciones del alta temprana son
deteccin tarda de trastornos mdicos tratables, hiper-
bilirrubinemia, alimentacin deficiente, interrupcin
precoz del amamantamiento y rehospitalizacin.
El pediatra clnico debe acordar una consulta ambu-
latoria dentro de los 2-3 das del alta o dejar en claro
por qu mecanismo los padres deben solicitar la cita.

Si a la madre se le da el alta antes que al recin naci-
do, se deben hacer todos los esfuerzos posibles para
que se le permita permanecer en la unidad de pospar-
to con su hijo.
Consultas ambulatorias
Como se dijera antes, la primera consulta ambulatoria
se debe concretar algunos das despus del alta para
evaluar si el lactante tiene hiperbilirrubinemia o deshi-
dratacin, y controlar su estado general. Ya no se con-
sidera adecuado que la primera consulta ambulatoria
sea a las 2 semanas de vida. Alentamos a la madre a que
el esposo u otra persona que le brinde apoyo asista con
ella a la consulta. El pediatra clnico debe revisar los
aspectos pertinentes de los antecedentes maternos, la
evolucin del neonato en el hospital y los intervalos
entre comidas, deposiciones y micciones, y realizar el
examen fsico.
El lactante de 4-5 das que consume una cantidad
adecuada de leche materna debe tener entre 6 y 8 mic-
ciones por da, y deposiciones de heces amarillas y gru-
mosas diarias; el peso de nacimiento debe haber dismi-
nuido no ms del 7-8%; y debe estar satisfecho despus
de amamantarse 20-30 minutos. El pediatra clnico
debe observar cmo se amamanta si la madre refiere un
problema relacionado con la lactancia o si el peso ha
disminuido excesivamente. Si el peso no aumenta qui-
zs sea necesario indicar suplemento con leche huma-
na obtenida por ordee o leche artificial, pero se deben
hacer todos los esfuerzos posibles por tratar el proble-
ma de base del amamantamiento.
Los recin nacidos con trastornos tales como displa-
sia de cadera, hipoacusia o alteraciones en las pruebas
prenatales anmalas pueden requerir ms controles o la
consulta con un especialista.
Consultas posteriores
Para muchos recin nacidos, incluso los que evolucio-
nan relativamente bien, es til efectuar una segunda
consulta ambulatoria aproximadamente a la semana de
la primera, para asegurar que aumentan bien de peso (es
decir, por lo menos 30 gramos/ da) y que han recupe-
rado el peso de nacimiento. Si se est ajustando la ruti-
na de alimentacin es posible realizar consultas cada
2-3 das hasta que el peso aumente regularmente. O tros
aspectos a tratar son el suplemento de vitamina D, la
revisin de los resultados de las evaluaciones metabli-
cas/ genticas y la evaluacin del estado de nimo de la
madre. Las situaciones de alto riesgo, como en el caso
de la madre soltera o adolescente, o que ha tenido aten-
cin prenatal deficiente o nula, debe generar preguntas
especficas sobre la seguridad del lactante.
Depresin puerperal
D urante las semanas posteriores al parto, el pediatra
clnico est en excelente posicin para evaluar la
depresin puerperal. Entre el 50% y el 80% de las
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el feto y el recin nacido atencin del recin nacido sano
madres manifiesta angustia puerperal durante las pri-
meras 2 semanas del posparto, pero el 10% padece
depresin puerperal. La angustia puerperal se caracte-
riza por hipersensibilidad emocional y tendencia al
llanto, que generalmente desaparecen la tercera sema-
na del parto. Es posible determinar si la madre tiene
depresin mediante una herramienta de evaluacin
estandarizada como la escala de depresin puerperal
de Edimburgo (Edinburgh Postnatal Depression Scale,
http:/ / www.dbpeds.org). Si existe depresin en
general es posible identificar los sntomas cuando se le
pregunta a la madre si se organiza para comer y dor-
mir cuando tiene la oportunidad y si est contenta. El
pediatra debe derivar a la madre a su obstetra o a un
psiquiatra cuando se sospecha depresin puerperal. Si
se considera que la madre presenta riesgo de daarse a
s misma o a su hijo, o parece tener sntomas psicti-
cos, es obligatorio efectuar la derivacin de emergen-
cia. Se debe tener en cuenta que la mayora de los anti-
depresivos son compatibles con el amamantamiento.
Conclusin
La misin del pediatra clnico al atender a recin naci-
dos es asegurar la salud fsica y el bienestar del nio, a
la vez que apoya e instruye a la familia durante este
perodo crtico.
RECONOCIMIENTO Agradecemos a Neil Finer, MD,
Eustratia H ubbard, MD y Martin Stein, MD su meti-
culosa revisin.
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Pediatrics in Review, en espaol Vol. 27 N 7 Septiembre de 2006 251
el feto y el recin nacido atencin del recin nacido sano

Cuestionario de autoevaluacin
1. El recin nacido debe realizar muchas adaptaciones al pasar de la vida intrauterina a la extrauterina. Cunto
tiempo despus del nacimiento debe establecer respiraciones regulares el neonato sano?
A. a los 30 segundos.
B. al minuto.
C. a los 2 minutos.
D. a los 3 minutos.
E. a los 4 minutos.

2. Durante un parto, el neonatlogo debe estar atento a que el recin nacido no pierda una cantidad excesiva de calor.
Cul es la causa ms probable de este fenmeno?
A. Sepsis por estreptococos grupo B.
B. Puntuacin de Apgar baja.
C. Administracin de narcticos a la madre poco antes del parto.
D. Oligohidramnios.
E. La relacin superficie/masa corporal alta del neonato.

3. Es importante registrar la primera miccin de un recin nacido. Cuntas horas despus del nacimiento orina la
mayora de los lactantes?:
A. 3 horas.
B. 6 horas.
C. 9 horas.
D. 12 horas.
E. 15 horas.

4. Por diferentes motivos, el pediatra continua siendo presionado para que d el alta de los recin nacidos poco
despus del parto. En la actualidad se considera que un alta es temprana antes de las:
A. 48 horas de vida.
B. 72 horas de vida.
C. 96 horas de vida.
D. 120 horas de vida.
E. 144 horas de vida.

252 Pediatrics in Review, en espaol Vol. 27 N 7 Septiembre de 2006

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 Care of the Well Newborn
Lisa Stellwagen and Eyla Boies
Pediatrics in Review 2006;27;89
DOI: 10.1542/pir.27-3-89

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