Revista de Logopedia, Foniatra y Audiologa.

2011;31(4):203-218
Revista de

R i t d LOGOPEDIA FONIATRA AUDIOLOGA

LOGOPEDIA, FONIATRA y AUDIOLOGA
rgano ocial de la ISSN: 0214-4603
Asociacin Espaola de Volumen 31
Logopedia, Foniatra y Nmero 4
Audiologa (AELFA) Octubre-Diciembre 2011

Revista de Editorial
Editorial Trastornos
AELFA del lenguaje
estrecha en el trastorno por dcit de atencin
lazos con Iberoamrica 1811

LOGOPEDIA, FONIATRA y AUDIOLOGA

con
V. hiperactividad (TDAH)
Acosta
A. Ygual-Fernndez
Atencin interdisciplinar del dao cerebral 3
Originales Desarrollo
O. Bruna, J. lingstico
Subirana, S.de un caso de sordera prelocutiva
Signo 183
ms trastorno por dcit atencional (TDAH)
Originales S. TorresdeMonreal,
Anlisis M.J. Ruiz-Casas
la produccin y R.
cientfica en la RSantana
EVISTA DE Hernndez
LOGOPEDIA, FONIATRA 7
Y AUDIOLOGA en el ltimo decenio frente a 30 aos de publicaciones
Factores
M. que
Puyuelo, C. predicen lasSerrano
Salavera, R. estrategias de comprensin 193
de la lectura de adolescentes con trastorno por dcit de atencin
con hiperactividad,
Tipos con dicultades
de trastornos anmicos de comprensin lectora
en las afasias 16
y con
F. ambos
Cuetos, trastornos
M. Gonzlez-Nosti, N. Snchez-Corts, H. Griffith, C. Cabezas,
A.Garca,
P. Miranda Casas, M.I. Fernndez Andrs, R. Garca Castellar
N. Snchez-Alemany
y R. Trraga Mnguez
El proceso lector en nios con antecedentes de retraso y trastorno 23
Intervencin
especfico logopdica en un caso de dispraxia verbal
del lenguaje 203
y trastorno
M. por d
Sanz-Torrent, cit de atencin
Ll. Andreu, con
I. Badia, M. hiperactividad
Serra
J.F. Cervera-Mrida, I. Baixauli-Fortea y A. Ygual-Fernndez
Application of the World Health Organization (WHO) ICF and ICF-CY 34
Hallazgos
to de neuroimagen
communication disability y desempeo ortogrco de estudiantes 219
con
T. trastorno por dcit de atencin con hiperactividad
T. Threats
segn la semiologa de los errores
Crtica de libros S.A. Capellini, N. Fusco, A. Oliveira Batista, 48
N.A. de Moura Ribeiro Padula, M.D. Lourencetti,
Noticias L.C. Antunes dos Santos, J.F. Cervera-Mrida 52
y A. Ygual-Fernndez
Revistas 60
Errors and self-correction in narrative distinguish ADHD 228
from ADHD with language impairments

VOLUMEN 31 NMERO 4 OCTUBRE DICIEMBRE 2011

K. Peets y R. Tannock

www.elsevier.es/logopedia
rgano de expresin del Centro Peruano de Indexada en Base de datos ISOC (CINDOC, CSIC),
ndice Mdico Espaol (IME),
rgano de expresin del Centro Peruano deAudicin, Lenguaje y Aprendizaje
Indexada en Base de(CPAL)
datos ISOC (CINDOC, CSIC),
ndice Bibliogrfico en Ciencias de la Salud (IBECS),
Audicin, Lenguaje y Aprendizaje (CPAL) ndice Mdico Espaol (IME), LATINDEX y Psicodoc, EMBASE, PSYCINFO, REDINED
ndice Bibliogrco en Ciencias de la Salud (IBECS),
LATINDEX y Psicodoc, EMBASE, PSYCINFO, REDINED www.elsevier.es/logopedia

ORIGINAL

Intervencin logopdica en un caso de dispraxia verbal

y trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

Jos F. Cervera-Mridaa,*, Inmaculada Baixauli-Forteaa

y Amparo Ygual-Fernndezb

Universidad Catlica de Valencia, Grado de Logopedia, Valencia, Espaa

a

Universitat de Valncia, Departamento de Psicologa Evolutiva y de la Educacin, Valencia, Espaa

b

Recibido el 30 de noviembre de 2010; aceptado el 15 de abril de 2011

PALABRAS CLAVE Resumen En este artculo se expone el proceso de evaluacin e intervencin realizado en un
Dispraxia verbal; caso clnico de dispraxia verbal asociada a trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
Intervencin (TDAH), subtipo combinado. En el TDAH se producen dficit en el control inhibitorio
logopdica; comportamental que inciden en el control, la fluencia y la sintaxis de la ejecucin de secuencias
TDAH; motoras complejas, como las de la articulacin del habla. Durante el desarrollo del lenguaje es
Trastorno por dficit probable que las caractersticas del TDAH no favorezcan el control propioceptivo articulatorio y,
de atencin con en ocasiones, contribuyen a perfilar un cuadro sintomatolgico de dispraxia verbal. La dispraxia
hiperactividad verbal comporta una dificultad para crear automtica e inconscientemente programas motores
para fonemas, slabas y palabras, durante el periodo de adquisicin de la lengua materna.
En el texto se presentan estrategias de evaluacin de la dispraxia, as como la justificacin
del diagnstico, segn los criterios considerados en la literatura especializada. La intervencin
se fundament en tres elementos clave: seleccin cuidadosa y secuenciacin de objetivos lin-
gsticos, potenciacin de los mecanismos de feedback e introduccin de un sistema aumenta-
tivo gestos de apoyo al fonema, para conseguir la automatizacin lenta y progresiva de pro-
gramas motores o automatismos verbales. Adems, la condicin de TDAH supuso adaptaciones
instruccionales y metodolgicas, con el fin de conseguir los objetivos del tratamiento. En la
medida en que el habla del nio se convirti en fluida, se manifestaron dificultades lingsticas
en el nivel morfosintctico, previsibles en estos casos, que apuntan a una semiologa ms am-
plia del trastorno, no limitada al componente prxico.
2010 AELFA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

*Autor para correspondencia.

Correo electrnico: josefran.cervera@ucv.es (J.F. Cervera).

0214-4603/$ - see front matter 2010 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
204 J.F. Cervera-Mrida et al

KEYWORDS Speech therapy intervention in a case of verbal dyspraxia and attention

Verbal dyspraxia; deficit-hyperactivity disorder
Speech therapy,
speech intervention; Abstract This article describes the assessment and intervention process carried out in a case
ADHD, attention of verbal dyspraxia associated with attention deficit-hyperactivity disorder (ADHD), combined
deficit disorder with subtype. In ADHD, deficits occur in behavioral inhibitory control, affecting the control, flow and
hyperactivity; syntax of the performance of complex motor sequences, such as speech articulation. During
Specific language language development, the characteristics of ADHD probably hamper articulatory control,
impairment sometimes contributing to aggravating a core symptom of verbal dyspraxia. Verbal dyspraxia
involves difficulty in automatically and unconsciously creating motor programs for phonemes,
syllables and words during first language acquisition.
The present article discusses strategies for assessing dyspraxia, as well as diagnosis of this
order based on the criteria included in the specialized literature. The intervention was based on
three key elements: careful selection and sequencing of linguistic objectives, enhancement of
feedback mechanisms and introduction of an augmentative system (gestures to support the
phoneme) to achieve slow and progressive automation of motor programs or verbal automatisms.
In addition, to achieve treatment goals, the instruction and methodology were adapted to the
childs ADHD status. As the childs speech became fluent, language difficulties were manifested
in morphology and syntax, predictable in these cases, pointing to a broader symptomatology of
the disorder, not limited to the praxis component.
2010 AELFA. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
Actualmente el trastorno por dficit de atencin con hiper-
actividad (TDAH) se define como un conjunto de sntomas
que incluyen niveles inapropiados de hiperactividad, in-
atencin e impulsividad. Entre un 3 y un 5% de los nios en
edad escolar estn afectados por este trastorno. El TDAH se
considera una condicin neuropsicolgicamente heterog-
nea que puede presentar alteraciones en diferentes domi-
nios del funcionamiento ejecutivo, en particular el control
inhibitorio y la memoria de trabajo (Doyle, 2006). Un tema
que todava suscita muchos interrogantes es cmo inciden
las caractersticas que definen al TDAH en los trastornos
comrbidos que lo suelen acompaar. Durante el desarro-
llo, uno de los que con ms frecuencia aparecen junto a l
son los trastornos del lenguaje, que afectan aproximada-
mente a un 50% de los nios con TDAH, una tasa que puede
aumentar hasta el 90% en estudios realizados con muestras
con remisin clnica (Tannock y Brown, 2003; Tannock y
Schachar, 1996). El solapamiento entre el TDAH y los tras-
tornos del lenguaje conlleva dificultades aadidas en la in-
tervencin y en la evolucin del lenguaje del nio que
deben considerarse.
Los trastornos del lenguaje que se han descrito en nios
con TDAH son muy variados en cuanto a su semiologa y gra-
vedad. De entre ellos, tal vez los ms estudiados hayan sido
los relativos a la pragmtica comunicativa que parecen ser
inherentes al TDAH. Las caractersticas cognitivas del tras-
torno, es decir, las dificultades en la atencin, en el control
de la interferencia y en la organizacin y planificacin de la
informacin influyen negativamente en los actos comunica-
tivos (Bayley, Lorch, Milich y Charnego, 2009; Ygual, Rosell
y Miranda, 2010), que afectan especialmente a las relacio-
nes sociales (Leonard, Milich y Lorch, 2011).
Pero los problemas del lenguaje en los nios con TDAH
aparecen, tambin, en aspectos ms bsicos de la elabora-
cin del lenguaje. Desde el inicio de los estudios sobre los
trastornos del lenguaje y el TDAH, diversos trabajos han se-
alado que los problemas de control motor del habla son
inherentes tambin al TDAH (Tannock, Purvis y Schachar,
1993; Zentall, 1988). Cuando se ha estudiado parmetros
del habla durante la conversacin, tales como ritmo de la
voz (duracin de pausas y vocalizaciones, latencia de la res-
puesta), intensidad y frecuencia, se ha observado diferen-
cias en el tiempo y la modulacin del habla entre los nios
con TDAH (con y sin dificultades de aprendizaje) y los que
no padecen el trastorno. Los nios con TDAH hablan ms
fuerte, tienen dificultades para controlar el volumen de su
propia voz. Realizan periodos de habla muy largos con pocas
pausas y muy cortas, pausas improductivas que no parecen
destinadas a organizar el siguiente periodo de habla y, sin
embargo, tardan ms en responder a sus interlocutores du-
rante las conversaciones. La modulacin de la voz requiere
continuos y finsimos ajustes en el tracto vocal, y estas ca-
ractersticas observadas en el habla de los nios con TDAH,
en opinin de algunos investigadores (Tannock, 2005), sea-
lan que una inmadurez en el control motor subyace a sus
problemas de habla. En esta lnea no es de extraar que al-
gunos estudios hayan sealado signos disprxicos en los ca-
sos ms graves de TEL y TDAH (Ygual, 2003), as como una
evolucin ms lenta de lo esperable en los casos de TDAH
con trastornos del habla leves. Esta lentitud en la evolucin,
no explicada por la gravedad del trastorno del habla, puede
estar relacionada con la dificultad en el control motor que
manifiestan los nios con TDAH que, junto con las dificul-
tades perceptivas y metafonolgicas que se observan en
algunos de ellos (Miranda, Ygual, Mulas y cols., 2002), con-
dicionan una evolucin especial, en ocasiones, llena de al-
Dispraxia y TDAH, estudio de caso
tibajos. Recientemente, trabajos realizados sobre la
caracterizacin fenotpica de los distintos subtipos de TDAH
sealaron diversos clusters de sntomas, que muestran una
unin bastante estrecha entre los trastornos del desarrollo
de la coordinacin y los trastornos de habla en el TDAH (Mu-
lligan y cols., 2009). Es lgica esta unin ya que, para un
desarrollo normal del habla, el nio necesita de suficientes
habilidades de ejecucin motora y de la capacidad para ela-
borar las secuencias motoras de los movimientos del habla
de manera precisa y automtica. La concurrencia, en el
nio con TDAH, de trastornos de la coordinacin y dificulta-
des en el autocontrol inherentes al TDAH no favorece la
conciencia y el control motor necesarios para el correcto
desarrollo del habla.
El caso que presentamos es un ejemplo de esta situacin:
un nio con 4 aos de edad y un lenguaje expresivo no supe-
rior a los 18 meses, que posteriormente fue diagnosticado
de TDAH. La intervencin logopdica se realiz en la Clnica
Universitaria de la Universidad Catlica de Valencia.
Caso clnico
Resumen de la anamnesis
En el momento de la valoracin inicial el nio tiene cuatro
aos y un mes.
El embarazo transcurri con normalidad. Naci por ces-
rea a las 38 semanas de gestacin. Su peso al nacimiento
fue 2.900 g. Vive en un entorno familiar atpico: padre va-
lenciano y madre sudamericana, divorciados, de nivel so-
ciocultural bajo, que comparten la custodia. El nio tiene
dos hermanos mayores por parte de madre. Durante el pri-
mer ao tras el divorcio, altern el domicilio de sus padres
diariamente; dorma los das pares en una casa y los impa-
res en la otra. Posteriormente el nio vive definitivamente
durante los das laborables en casa del padre y los fines de
semana con la madre. El padre confa en la abuela paterna
del nio para el cuidado diario y las atenciones bsicas. El
nio pasa gran parte del tiempo con su abuela, que a la vez
es cuidadora de su madre que tiene la enfermedad de
Alzheimer.
Est escolarizado en un colegio concertado. Sus proble-
mas de lenguaje los detect la maestra del centro, quien lo
remiti a la Clnica Universitaria.
Entre sus antecedentes familiares cabe destacar un her-
mano mayor con inicio tardo del lenguaje, normalizado en
la actualidad, segn sus padres.
En su historia mdica no se refieren enfermedades de
inters. Tanto la exploracin neuropeditrica (EEG y RM)
como la evaluacin audiolgica han mostrado resultados
normales.
A continuacin, sintetizamos su evolucin con respecto a
la adquisicin de los principales hitos del desarrollo:
Desarrollo motor. Se refiere un ligero retraso en el inicio
de la marcha autnoma (en torno a los 18 meses, aproxi-
madamente). En la actualidad, se lo describe como un
nio torpe en cuanto a la motricidad, con tendencia a
caerse y dificultades para subir escaleras. Su profesora
comenta, adems, problemas en la psicomotricidad fina,
as como una excesiva inquietud motora.
205
Desarrollo del lenguaje. Los padres informan de normali-
dad en los hitos prelingsticos vocales y gestuales (bal-
buceo, conductas protoimperativas y protodeclarativas).
Sin embargo, las primeras aproximaciones a palabras no
aparecieron hasta los 3 aos. Su vocabulario expresivo se
reduce en estos momentos a unas 20 palabras aproxima-
damente. Se comunica fundamentalmente a travs de
estas emisiones, as como de onomatopeyas, expresin
facial, gesto de indicacin y otros gestos que ha desarro-
llado espontneamente para hacerse entender. Los pa-
dres no advierten dificultades de comprensin, aunque
reconocen que en ocasiones necesitan apoyarla de
gestos. Comentan que su intensa actividad motora y su
tendencia a la distraccin parecen interferir en la com-
prensin de preguntas y en el seguimiento adecuado de
rdenes (va a la suya, juega solo, movindose sin pa-
rar, no escucha lo que le dicen).
Hbitos de autonoma. El nio es autnomo para ir al
WC, si bien ha superado recientemente un episodio de
enuresis, que coincidi con el inicio del curso escolar. Por
otro lado, ha presentado problemas en la alimentacin:
se opona a los cambios de textura y, actualmente, se
advierte lentitud en las comidas y rechazo de algunos ali-
mentos que slo ingiere si estn triturados. Tambin pre-
senta dificultades al vestirse (ponerse y quitarse el
abrigo, por ejemplo).
Conducta. En el contexto familiar se observan conductas
hipercinticas (no puede estar quieto, se sube a todo
lo que puede). Por ese motivo, se realiz una inter-
consulta con la Seccin de Psicologa de la Clnica Univer-
sitaria, a fin de valorar con mayor exhaustividad el
comportamiento del nio y confirmar o descartar un posi-
ble TDAH. Los resultados de esta valoracin se comentan
posteriormente.
Socializacin y juego. Los padres informan de juego sim-
blico con muecos y coches. Tambin sealan que juega
con sus compaeros de clase; sin embargo, participa
poco. Aunque es muy comunicativo y se hace entender
por medios no lingsticos, las dificultades de expresin
parecen estar afectando a sus relaciones sociales. La
maestra informa de conductas sociales adecuadas para la
edad salvo en lo que se refiere a la escasez de lenguaje
expresivo y comprensivo.
Resultados de la evaluacin
Desarrollo cognitivo
Para la evaluacin del funcionamiento cognitivo se aplica-
ron las escalas McCarthy de Aptitudes y Psicomotricidad
para Nios (McCarthy, 1988), que permiten obtener ndices
de diferentes conductas cognitivas y motoras. El ndice Ge-
neral Cognitivo alcanzado fue de 79, lo que equivale a una
edad aproximada de desarrollo de 3 aos y 3 meses. Si aten-
demos a las puntuaciones obtenidas en las distintas subes-
calas de la prueba, se observa una discrepancia entre las
habilidades de naturaleza manipulativa y las de carcter
verbal, en detrimento de estas ltimas:
Escala verbal: P. directa compuesta: 17; P. tpica: 24;
edad equivalente: 2 aos y medio.
Escala perceptivo-manipulativa: P. directa compuesta:
37; P. tpica: 52; edad equivalente: 4 aos.
206
Escala numrica: P. directa compuesta: 14; P. tpica: 45;
edad equivalente: 3 aos y medio.
De estos datos se deduce que la capacidad cognitiva no
verbal del nio se encuentra dentro de la normalidad, de
acuerdo con su grupo de referencia.
Valoracin conductual
Para obtener informacin sobre la conducta del nio en el
contexto familiar y en la escuela, especialmente en relacin
con posibles indicadores de hiperactividad e inatencin, se
solicit a los padres y a la profesora que cumplimentaran
distintas escalas de evaluacin conductual.
Cuestionario DSM-IV. La profesora seal como positivos
8 tems del factor inatencin-desorganizacin, y 6 del fac-
tor hiperactividad-impulsividad. Por su parte, los padres
sealaron como positivos 7 tems del apartado inaten-
cin-desorganizacin y 6 del factor hiperactividad-impul-
sividad del listado de criterios que se recogen en el DSM-IV
para el diagnstico del TDAH. Por lo tanto, parece que
tanto los padres como la profesora aprecian claramente
dificultades tanto en el manejo de los recursos atenciona-
les como en la inhibicin conductual.
Cuestionario abreviado de Conners para el profesor (Con-
ners, 1982). La puntuacin directa total alcanzada fue 21,
que se sita justo en el punto de corte exigido para el
diagnstico de hiperactividad en educacin infantil.
Por lo tanto, la historia evolutiva del nio y las estimaciones
conductuales en contextos naturales, realizadas por los pa-
dres y su profesora, coinciden en sealar que el nio experi-
menta un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad,
subtipo combinado, que se encuentra asociado a un trastorno
en el desarrollo del lenguaje, que valoramos a continuacin.
Evaluacin del habla y el lenguaje
Aspectos anatomofisiolgicos
En primer lugar, se valor la integridad anatmica y funcio-
nal de los rganos articulatorios. Se utiliz para ello un pro-
tocolo basado en el modelo de evaluacin miofuncional
propuesto por Borrs y Rosell (2005), con los siguientes re-
sultados:
Se observa normalidad estructural (forma, tamao y si-
metra) de los rganos de la cavidad bucal.
En cuanto a la funcionalidad de estos rganos, no se advir-
tieron problemas de fuerza o debilidad muscular y la imita-
cin de movimientos orales no verbales aislados fue
adecuada. Sin embargo, se observ dificultad (lentitud, im-
precisin y descoordinacin) para combinar estos movi-
mientos en secuencias alternantes (por ejemplo, llevar la
lengua a un lado y a otro repetidas veces; chasquear la len-
gua y protruir los labios alternativamente). Esta dificultad
se manifest incluso con la ayuda visual del espejo. En ge-
neral, se observaban tanteos y esfuerzos para lograr el mo-
vimiento requerido. En alguna ocasin el nio se ayudaba
con la mano para realizar la accin de la lengua o los labios.
En conclusin, en la exploracin de la movilidad y la coor-
dinacin de rganos de la articulacin no se detectaron al-
J.F. Cervera-Mrida et al
teraciones significativas que justificaran los problemas en el
habla, a excepcin de la dificultad para la secuenciacin de
praxias orales no verbales.
Nivel fontico-fonolgico
Para la evaluacin de este nivel del lenguaje, se solicit a
los padres que elaboraran un listado con el vocabulario ex-
presivo del nio. Este se limitaba aproximadamente a las
palabras que reproducimos a continuacin:
Sustantivos: tele [tete]; luz [u]; pie [pe]; yogur [co];
pan [pa]; pap [papa]; agua [aba]; galleta [eta]; cho-
colate [te]; caca [kaka]; pipi [pi]; mam [ma]; pap
[papa]; Mickey [ma]; Cars [ka]; pelota [tota]; moto
[to]; tren [te]; pato [ato].
Adverbios cuantificadores: ma [mas].
Adjetivos calificativos: azul [u], verde [ee].
Expresiones sociales: adis [io].
Adverbios locativos: aqu [aki], atrs [ta].
Verbos: comer [me].
Adverbio de negacin: no [no].
Esta muestra fue analizada automticamente mediante el
prototipo del programa nfora: anlisis fonolgico asistido
por ordenador (Ygual-Fernndez, Cervera-Mrida, Rosso,
2008; Cervera, Ygual, Rosso, Ponomareva, 2008). El anlisis
permiti determinar el siguiente perfil de desarrollo fonti-
co-fonolgico:
Severidad. Se calcularon dos ndices: el ndice de preci-
sin en palabras (Pp = palabras pronunciadas sin error/
total palabras pronunciadas) y el ndice de aproximacin
a palabras completas, que se obtiene mediante el prome-
dio de los ndices de aproximacin de cada palabra pro-
nunciada (APC = [{consonantes + vocales + consonantes
correctas} de palabras con error]/[{consonantes + vo-
cales + consonantes} de las palabras de la muestra]). Los
valores obtenidos (Pp = 0,07 y APC = 0,52) sitan estas
producciones en un nivel estimado de inteligibilidad muy
bajo (Ingram, 2002; Roberts, 2005). En nuestra opinin el
ndice que ms se ajusta a la valoracin clnica de inteligi-
bilidad es el ndice de aproximacin a palabras comple-
tas. Es la puntuacin media de los ndices de aproximacin
de cada palabra pronunciada (APC media). Este ndice fue
introducido por Ingram (2002) e indica cmo el nio aproxi-
ma su pronunciacin a la palabra entera. Compara la can-
tidad de segmentos producidos por el nio con los
segmentos en la palabra real. El valor mximo que adopta
es 1. La apreciacin subjetiva sobre inteligibilidad de jue-
ces (familia y examinadores) coincide con lo deducido a
partir de estos valores: slo cuando el contexto es muy
claro, las producciones son inteligibles para familiares. En
otras situaciones menos contextualizadas y ante interlocu-
tores no familiares, la inteligibilidad est severamente
comprometida (Subtelny, 1983).
Estructura de la palabra. Las emisiones son muy reducto-
ras de la estructura de la palabra, que queda simplificada a
una o dos slabas. En algunas, slo se conserva la secuencia
de vocales. Las omisiones de slabas tonas refrenda el
16,67% de los procesos fonolgicos identificados en la mues-
tra y la omisin de slabas tnicas, el 28,57% (fig. 1).
Dispraxia y TDAH, estudio de caso
Estructura silbica. El conjunto de estructuras silbicas
observado es V y CV. Los procesos fonolgicos de omisin
de consonantes prenucleares y posnucleares suman el 50%
de los errores de pronunciacin (fig. 1). El esquema silbi-
co de la palabra sigue los patrones V, V-V, CV, VCV, CVCV.
La mayora de ellas se configuran a partir de la reduplica-
cin silbica.
Precisin de articulacin de las consonantes. El anlisis
de nfora calcula automticamente el ndice de pre-
cisin en consonantes como medida global de precisin
de la articulacin. Se calcula con la frmula: Pc = conso-
nantes pronunciadas sin error/total de consonantes de la
muestra. Se entiende por consonante pronunciada sin
error la consonante correctamente pronunciada en la po-
sicin adecuada. Los valores estn comprendidos entre
1 y 0. El valor mximo, que indica la pronunciacin adul-
ta, es 1, resulta un indicador til para determinar la se-
veridad de las dificultades fontico-fonolgicas y poder
establecer comparaciones evolutivas (Shriberg, Aram y
Kwiatkowski, 1997; Schriberg y Kwiatkowski, 1982). El n-
dice obtenido para la muestra analizada es igual a 0,33.
Este valor sita al nio en la escala de mayor severidad
(precisin inferior al 50%).
Repertorio fontico. El repertorio fontico est consti-
tuido por todas las vocales y las consonantes [m], [n],
[p], [t], [k] y [b], esta ltima aparece una sola vez en su
alfono aproximante.
Etapa de desarrollo fonolgico y procesos de simplifica-
cin del habla. El perfil fonolgico observado se corres-
ponde prcticamente con la etapa del consonantismo
mnimo de Jakobson. Los procesos de simplificacin do-
minantes, las omisiones de slabas (tnicas y tonas) y las
omisiones de consonantes (prenucleares y posnucleares)
suman el 78,57% del total de los procesos de simplifica-
cin analizados en la muestra.
Inconsistencia de las producciones. Durante las sesiones
de evaluacin se observaron distintas producciones para
4,76%
2,38%
Sonora>sorda 2,38%
4,76%
Sustitucin a vocales
y diptongos
Reduccin de grupos
consonnticos
Reduccin de 16,67%
diptongos
Omisin de slabas
tonas
Omisin de slabas 11,90%
tnicas
Figura 1 Procesos de simplificacin de habla. Procesos de simplificacin analizados mediante el programa nfora en la muestra
de habla. Los valores expresan el porcentaje de cada proceso en relacin con el total de los procesos identificados en la muestra.
207
la misma palabra (/ato/, /ao/, /to/, para pato). Esta
variabilidad fue confirmada tambin por la familia en el
habla espontnea.
Fluidez. El habla no es fluida y se observan pausas entre
slabas y palabras, lo que proporciona al habla una cali-
dad de staccato. Estas roturas producen una entonacin
peculiar, lo que afecta negativamente a la inteligibilidad.
Entonacin. Se advierten patrones de inflexin bsicos,
ascendentes o descendentes, para diferenciar entre es-
tructuras declarativas e interrogativas.
Diadococinesis. Siguiendo las directrices propuestas por
Strand y Skinder (1999), se valor la habilidad para eje-
cutar repeticiones silbicas rpidas y alternantes (/pa,
pa, pa/, /ta, ta, ta/, /pa, ta, ka/). Inicialmente la repe-
ticin se debe realizar de forma lenta, luego a un ritmo
normal y, finalmente, a un ritmo rpido. El nio mostr
extremas dificultades para realizar esta tarea, y se ob-
serv una incapacidad para mantener una repeticin rt-
mica estable.
Respuesta a la estimulacin. Se valor la capacidad de
repeticin de palabras por imitacin. Aunque, con mucho
esfuerzo, el nio fue capaz de aprender nuevas palabras
tanto con refuerzo bimodal (gesto de apoyo al fonema)
como por repeticin oral, si bien la expresin resultante
era muy deformada. Tambin, con ayuda gestual y auditi-
va, se obtuvieron aproximaciones a [s] en sube.
Nivel gramatical
Expresin gramatical
Se valor mediante el anlisis cualitativo del habla espont-
nea. La sintaxis estaba enormemente reducida. Se observ
alguna combinacin de dos trminos (eje-abierta con el ad-
verbio no) y frases estereotipadas con valor holofrstico
(ya est> [jata]), aunque muy escasas. No se detectaron
yuxtaposiciones de enunciados. En cuanto a las categoras
gramaticales, predominaban claramente los sustantivos, y
2,38%
Asimilacin
26,19% Omisin de
consonantes
posnucleares
23,81% Omisin de
consonantes
prenucleares
208
destacaba la prctica ausencia de verbos y palabras funcio-
nales.
Comprensin gramatical
Fue evaluada mediante el Test de Comprensin de Estructu-
ras Gramaticales (CEG) (Mendoza, Carballo, Muoz y Fres-
neda, 2005); se obtuvo una puntuacin directa de 35
(PC = 10; media desviacin tpica, 48,50 9,25). La com- de los datos auditivos (lo que interpreta la poca mejora en
prensin, aunque inferior a la edad, era muy superior a la
capacidad de expresin. En este resultado podran estar in-
terfiriendo los dficit atencionales, ya que la tarea usada en
el test exige un grado de atencin muy importante y prolon-
gado. Los datos hallados indican tambin que su competen-
cia gramatical es superior a su actuacin. Las severas
limitaciones apreciadas en el nivel fontico-fonolgico tam-
bin pueden influir en esta diferencia.
Nivel lxico-semntico
Nivel expresivo
Como se ha indicado anteriormente, el vocabulario expresi-
vo estaba limitado a unas 20 palabras (objetos comunes,
partes del cuerpo, comida, necesidades bsicas, nombres
de familiares, juguetes, cuantificadores, animales, colores,
expresiones sociales, trminos locativos y de negacin). Tan
slo nombraba una accin (/me/ por comer).
Nivel comprensivo
Su vocabulario receptivo, valorado mediante el test Peabo-
dy (Dunn, Dunn y Arribas, 2006), se hallaba prximo a la
normalidad (PD = 27; PC = 25; edad equivalente a 3 aos
5 meses). Por lo tanto, exista una gran discrepancia entre
su nivel de lxico expresivo y comprensivo.
Nivel pragmtico
Para valorar este nivel del lenguaje realizamos un anlisis
cualitativo de la interaccin espontnea a travs del juego
con los padres y los evaluadores. Asimismo, los padres cum-
plimentaron un registro de funciones del lenguaje y modali-
dades (verbales y no verbales) empleadas para el logro de
dichas funciones (Evaluacin de la Comunicacin [ECO],
Hernndez, 1995).
El nio tena una clara intencionalidad comunicativa para
distintas funciones del lenguaje: saludar, pedir, rechazar,
comentar Compensaba su escasa productividad con la ex-
presin facial, corporal, el gesto de indicacin y gestos na-
turales e idiosincrsicos que haba desarrollado de forma
espontnea. En consecuencia, las dificultades pragmticas
que se observaron se derivaban de sus importantes limita-
ciones expresivas. De hecho, participaba poco de las inter-
acciones sociales con compaeros en el contexto escolar y
estaba presentando problemas de conducta agravados por
la frustracin que le produca su falta de eficacia comunica-
tiva, que se una a las caractersticas conductuales del
TDAH.
Conclusiones diagnsticas
La evaluacin cognitiva y los criterios DSM IV permitieron
descartar la deficiencia cognitiva y la inclusin en el espec-
tro autista. La hiptesis diagnstica que planteamos inicial-
J.F. Cervera-Mrida et al
mente es la de trastorno del lenguaje, fundamentalmente
expresivo, de tipo disprxico.
Nuestra impresin clnica es que el nio poda acceder a
representaciones semnticas para las que no tena progra-
mas motores almacenados (lo que interpreta la discrepancia
enorme entre las habilidades comprensivas y expresivas) y
tampoco poda realizar una programacin motora a partir
la pronunciacin al repetir y la incapacidad para las pruebas
de diadococinesis). De ah la diferencia entre sus habilida-
des comprensivas, relativamente adecuadas para la edad, y
sus importantes limitaciones expresivas. Esta impresin se-
ra compatible con el cuadro de dispraxia verbal del desa-
rrollo, caracterizado de este modo en la clasificacin inicial
de Rapin y Allen (1987, 1988), revisada por Aguado (1999):
incapacidad masiva de fluencia, grave afectacin de la ar-
ticulacin, enunciados de 1 o 2 palabras, que no mejoran en
su realizacin articulatoria con la repeticin, comprensin
prxima a lo normal.
Adems, el perfil de habla del nio presentaba rasgos que
tanto la ASHA (Ad hoc Committee on Apraxia of Speech,
2007) como distintas investigaciones y autores (Davis, Ja-
kielski y Marquardt, 1998; Dodd, 1995; Hall, Jordan y Robin,
1993) destacan como aspectos clave del trastorno:
Errores inconsistentes en la produccin de slabas o pa-
labras.
Pausas prolongadas entre slabas y palabras que resultan
de las deficiencias en la coarticulacin (transiciones ar-
ticulatorias no fluidas).
Dificultad en la ejecucin de tareas de diadococinesis.
Prosodia inapropiada (no se destaca la slaba tnica).
Discrepancia significativa entre lenguaje expresivo y re-
ceptivo.
Aunque tambin se indican otros rasgos (la distorsin vo-
clica o la alteracin de la resonancia), no presentes en
este caso, igualmente se seala que no todos ellos son nece-
sarios para el diagnstico de dispraxia verbal.
Adems, la historia evolutiva del nio, junto con el diag-
nstico de TDAH, contribuye a entender mejor sus altera-
ciones en el habla. En el TDAH se producen dficit en el
control inhibitorio comportamental que inciden en el con-
trol, la fluencia y la sintaxis de la ejecucin de secuencias
motoras complejas (Barkley, 1997; Niggs, 2001), tales como
las de la articulacin del habla.
La evolucin tras la intervencin confirm esta hiptesis
diagnstica inicial.
Tratamiento
Previamente a la explicacin detallada de los objetivos y
actividades realizadas en cada fase del tratamiento, reali-
zaremos una serie de consideraciones generales sobre la in-
tervencin en dispraxia, recogidas en diferentes trabajos
sobre el tema (Hall, Jordan y Robin, 1993; Fish, 2010).
Periodicidad e intensidad del tratamiento
Las investigaciones sobre el tratamiento de la dispraxia re-
comiendan la prctica repetida de los estmulos lingsticos
Dispraxia y TDAH, estudio de caso
objetivo o diana (Davis y Velleman, 2000; Strand y Skin-
der, 1999). Ello se fundamenta en las teoras sobre el apren-
dizaje motor que subrayan la necesidad de aumentar los
ensayos de prctica de la habilidad motora para su aprendi-
zaje (Maas y cols., 2008). Si la habilidad se practica de for-
ma continuada, se favorece la fijacin en memoria de los
esquemas articulatorios (Chapell, 1973), as se pasa de un
control consciente a un control involuntario y automtico
de los movimientos articulatorios implicados en el habla.
Bsicamente, existen dos modalidades de prctica repetida:
prctica cerrada blocked practice (repeticin varias ve-
ces del mismo estmulo) y prctica aleatoria random prac-
tice (la repeticin se produce de forma discontinua a lo
largo de la sesin). En este caso, se eligi inicialmente la
prctica aleatoria para posteriormente, una vez introducido
el trabajo sistemtico con cada fonema y estructura silbi-
ca, pasar a la prctica cerrada.
Por otro lado, por lo que respecta a la periodicidad y la
duracin del tratamiento, se recomiendan sesiones breves y
frecuentes cuatro o cinco, de 20 a 30 minutos de dura-
cin (Strand y Skinder, 1999; Strode y Chamberlain, 2006;
Magill, 2004; Schmidt y Wrisberg, 2004). En este caso clnico
se opt por tres sesiones semanales, de 45 minutos, en las
que se dedicaban unos 20 minutos al trabajo especfico de
mejorar la programacin y la ejecucin motora del habla.
Adems, se colabor estrechamente con la familia para que
la prctica repetida de los objetivos o dianas se realizara
de forma continuada, no slo en contexto clnico, sino tam-
bin en otras situaciones cotidianas.
Cuidadosa seleccin de los estmulos lingsticos
objetivo
Este constituye un aspecto clave para el xito del trata-
miento. Las palabras que entrenar inicialmente deben si-
tuarse en la zona de desarrollo prximo del nio: es esencial
trabajar en un nivel en el que el nio se encuentre exitosa-
mente retado. Esto es, debe tener xito en la articulacin
(producir las palabras correctamente), pero al mismo tiem-
po debe recibir un desafo para aprender una nueva habi-
lidad. Para ello, los estmulos lingsticos deben controlarse
en funcin de sus rasgos fontico-fonolgicos, gramaticales,
lxicos y pragmticos:
Rasgos fontico-fonolgicos. Debe considerarse la longi-
tud de la palabra (nmero de slabas), la estructura de
las slabas de la palabra (V, CV, VC, CVC, CCV) y su com-
posicin fonolgica, su acento y el contexto coarticulato-
rio (entorno fontico facilitador). Estas variables se han
de manejar de tal forma que exista una gradacin de
complejidad en la introduccin de los estmulos lingsti-
cos en el tratamiento. Los objetivos en la intervencin
son, bsicamente, expandir la longitud y estructura sil-
bica, facilitar la coarticulacin e incorporar nuevos fone-
mas, al tiempo que se precisa la articulacin de los ya
practicados. Ahora bien, cuando se introduzcan estructu-
ras silbicas ms complejas, se debe mantener los fone-
mas ya aprendidos; por el contrario, cuando se introduzca
un nuevo fonema, se debe hacer en estructuras silbicas
ya establecidas. As, segn Davis y Velleman (2000), los
objetivos potenciales se configuran de este modo: nue-
vos fonemas + estructuras silbicas establecidas = objeti-
209
vos potenciales y nuevas estructuras silbicas +
fonemas establecidos = objetivos potenciales. Las es-
tructuras silbicas deben introducirse siguiendo una je-
rarqua de dificultad (Velleman, 2003): CV, VC, VCV, CVCV
(reduplicadas con armona consonntica y voclica
mam), CVCV (con armona consonntica pero no vo-
clica mami), CVCV (sin armona consonntica ni vo-
clica mano); CVCVCV (pelota), CVCVC (cajn),
CVCCVC (cartn), CCVCV (plato), palabras polislabas
(mariposa).
Caractersticas gramaticales. Es importante no slo in-
cluir sustantivos en la lista de objetivos iniciales, sino
tambin verbos y adjetivos calificativos que posibiliten la
combinacin de palabras (sustantivo + verbo; sustanti-
vo + adjetivo) y la formacin de sintagmas y oraciones.
Caractersticas lxico-semnticas. Deben considerarse
vocablos fcilmente representables, incluyendo trminos
funcionales, es decir, ligados a situaciones de uso cotidia-
no, as como palabras cuyo aprendizaje resulte motiva-
dor para el nio (nombres de familiares, personajes de
dibujos animados).
Uso de sistemas de facilitacin (Strand y Skinder,
1999, Square, 1999, Strode y Chamberlain, 2006)
Los nios con dispraxia presentan dficit en la propiocepcin
(tctil, cinestsica, auditiva) de los movimientos articulato-
rios del habla, adems de dificultades para almacenar en me-
moria el acto motor asociado a cada fonema. Por ello, resulta
muy til el uso de sistemas aumentativos que dupliquen el
canal de entrada del lenguaje, con objeto de favorecer la
propiocepcin del habla, la secuenciacin de las slabas en
la palabra y el recuerdo del punto y el modo de articulacin
de cada fonema. Habitualmente, se combinan varios siste-
mas de ayuda que se seleccionan en funcin del estilo de
aprendizaje del nio y el tipo de errores que comete:
1. Ayudas visuales: el nio mira la boca del logopeda y/o su
propia articulacin (con ayuda del espejo) mientras ar-
ticula la slaba o la palabra. Esto es especialmente eficaz
cuando los sonidos tienen una articulacin visible, lo que
facilita el control de los articuladores e inhibe los movi-
mientos inadecuados. Tambin se consideran ayudas vi-
suales los siguientes elementos:
Gestos de apoyo al fonema. Monfort y Jurez (1993) pro-
ponen una serie de gestos y ayudas pictogrficas que re-
cuerdan el punto y/o el modo de articulacin de los
fonemas. Segn sealan, permiten al nio almacenar es-
tructuras fonolgicas estables para reconstruir las pala-
bras que ya emite o acceder a nuevas.
Puntos gomets, fichas, para representar las slabas de
la palabra. Tambin pueden realizarse al mismo tiempo
golpecitos de dedos (tapping). Este tipo de ayuda permi-
te reducir las omisiones de las slabas en la palabra.
Articulogramas o fotografas con la posicin articulatoria
de cada fonema.
La introduccin de la letra escrita, en el momento opor-
tuno, tambin aporta permanencia y estabilidad al nio
disprxico, ya que la escritura reproduce en el espacio
del papel la secuencia que el habla reproduce en el tiem-
po (Jurez y Monfort, 2004; Ygual y Cervera, 2005).
210
2. Ayudas auditivas: el empleo de estrategias basadas en la
escucha atenta, centrando la atencin en palabras que
tienen las caractersticas de los objetivos, puede ser una
tcnica til en todos los nios con dificultades de habla
en su periodo sensible para las adquisiciones fonolgicas.
En el proceso evolutivo normal las capacidades percepti-
vas preceden a las productivas. El establecimiento de un
bucle auditivo-fonoarticulatorio, que permite la capa-
cidad de repeticin con facilidad aun sin entender y se
aproxima bastante a la forma verbal escuchada, forma
parte del desarrollo normal y est presente desde el mo-
mento de la explosin lxica caracterstica de los iniciamos el trabajo sistemtico en la produccin de fone-
18-24 meses. Ese bucle se mantiene en la adultez y per-
mite imitar la produccin de sonidos para los que no
tenemos establecidos programas motores y que ponemos
en marcha cuando queremos imitar un acento regional,
una voz caracterstica o a un hablante de otro idioma.
Tcnicas como la del bombardeo auditivo con audicin
amplificada y con retroalimentacin de la propia voz
usando auriculares y micrfono como en los karaokes
pueden producir efectos notables, si bien no siempre es
fcil distinguir la influencia de los factores perceptivos
de los motivacionales. Autoras como Hodson (Hodson y
Paden, 1988) son partidarias de esta metodologa de es-
timulacin auditiva.
3. Ayudas tctiles: el nio coloca su mano en determinados
puntos (cuello, labios, mejillas) para mejorar la percep-
cin del punto o el modo de articulacin.
1. Esblecimiento de la palabra
objetivo
2. Empleo de puntos para
mantener la secuencia silbica
/p/
3. Incorporacin de gestos
de apoyo para la pronunciacin
de cada slaba
Figura 2 Ejemplo de ayudas, silabeo y gesto de apoyo al fonema. Combinacin en una sola tarea de dos tipos de ayuda: el
silabeo (mantiene la estabilidad de la secuencia silbica) y los gestos de apoyo al fonema (ayudan al recuerdo de los objetivos
articulatorios). Los dibujos de los gestos se han tomado de Monfort y Jurez (1993).
J.F. Cervera-Mrida et al
4. Ayudas cognitivas: suponen el uso de metforas (Bleile,
2006), es decir, el empleo de analogas que recuerden la
produccin de un sonido (la /s/ del silencio).
En el caso clnico que nos ocupa seleccionamos nica-
mente las claves que realmente conseguan mejorar la
ejecucin articulatoria del nio. El uso de demasiados faci-
litadores puede resultar contraproducente en un nio con
TDAH porque puede interferir en su capacidad para focali-
zar la atencin en la informacin relevante que lo ayude
eficazmente a la correcta articulacin. En concreto, cuando
mas y palabras, se emplearon gestos de apoyo y representa-
ciones grficas, as como gomets (puntos adhesivos) para
representar el nmero de slabas. En la figura 2 se aprecian
estos elementos.
En cada caso, se modelaba la produccin de la palabra
objetivo enlenteciendo la velocidad de habla a fin de facili-
tar la coarticulacin (segmentar las slabas, prolongar las
vocales o enfatizar determinado sonido) para, progresiva-
mente, articular la palabra a una velocidad normal. La
pauta era, por lo tanto, segmentar, para despus unir la
articulacin de las slabas en la palabra. De la imitacin in-
mediata se pas progresivamente a la denominacin espon-
tnea. Una vez el nio lograba producir la palabra
correctamente un nmero suficiente de veces, retirbamos
el modelado previo y slo usbamos el gesto con su repre-
sentacin grfica que, finalmente, tambin desvanecamos.
/l/ /t/
Dispraxia y TDAH, estudio de caso
Caractersticas del feedback proporcionado
El feedback que proporciona el logopeda debe hacer al nio
consciente del error articulatorio, al tiempo que le ofrece las
indicaciones necesarias para corregirlo. Para que este sea
efectivo, debe ser frecuente, inmediato y especfico (Maas y
cols., 2008). En lugar de realizar valoraciones generales del
tipo muy bien o intntalo de nuevo, se debe explicitar
por qu una produccin ha sido correcta o no (por ejemplo,
muy bien, ahora has llevado la lengua arriba). El logopeda
determinar cundo dar como vlida una aproximacin articu-
latoria del nio, siempre modelando a continuacin la pronun-
ciacin correcta. Si el nio comete dos o ms errores en la
aproximacin, el feedback debe centrarse nicamente en el
error que se est tratando en ese momento. Adems, debiera
pasarse de un feedback extrnseco (proporcionado por el tera-
peuta) a un feedback intrnseco (Schmidt y Wrisberg, 2004): el
propio nio determina la correccin o no de sus producciones,
mejorando as el proceso de autorregulacin del habla.
Colaboracin estrecha con la familia
La prctica regular es una variable fundamental para lograr
la automatizacin y generalizacin del aprendizaje. Para
ello, resulta fundamental que la familia colabore durante el
proceso de intervencin:
Puede ensearse a los padres las claves facilitadoras em-
pleadas en el tratamiento. Si se estima conveniente,
pueden observar algunos minutos de la sesin para cono-
cer el tipo y el modo de aplicacin de las ayudas emplea-
das por el logopeda.
Slo se debe practicar en casa las palabras que el nio
haya podido articular correctamente en las sesiones de
logopedia. Resulta til registrar estas producciones y ela-
borar un pequeo cuaderno con imgenes del vocabulario
correctamente articulado y determinar la palabra o fra-
se especial de la semana. La familia tambin puede co-
operar seleccionando algunos trminos que sera
interesante trabajar a partir de intentos comunicativos
fallidos del nio en situaciones cotidianas.
Determinados momentos del da pueden ser especial-
mente apropiados para esta prctica articulatoria. As, la
produccin del vocabulario puede integrarse en las ruti-
nas familiares (el camino al colegio, la lectura de cuen-
tos, etc.) que se repitan con frecuencia a lo largo del da
o la semana.
Algunas consideraciones sobre la realizacin
de ejercicios orales motores no verbales
Este constituye, sin duda, un tema controvertido en el m-
bito de la intervencin logopdica en los trastornos del ha-
bla. Recientemente, en un artculo de metaanlisis
(McCauley, Strand, Lof, Schooling y Frymark, 2009), se revi-
saron las investigaciones sobre el tema (de 1960 a 2007); se
concluy que no existe evidencia suficiente para respaldar o
rechazar el uso de ejercicios motores no verbales en el tra-
tamiento de los problemas del habla. Las evidencias no son
concluyentes debido a la carencia de estudios bien disea-
dos, controlados experimental y estadsticamente, con una
adecuada descripcin de sus participantes.
211
Algunos autores (Connery, 1994) subrayan la naturaleza
complementaria de esta intervencin de carcter miofun-
cional y la consideran interesante por varios motivos:
Para el entrenamiento previo de la musculatura del
habla.
Para mejorar la propiocepcin de los rganos y puntos de
articulacin en la cavidad oral.
Para ayudar a la consecucin del punto o el modo de ar-
ticulacin de un sonido, ligando una praxia concreta con
su realizacin articulatoria (por ejemplo, mejorar el con-
trol lingual, llevando la punta de la lengua a los alvolos
para producir un sonido alveolar).
En el caso clnico que nos ocupa, se opt por realizar pun-
tualmente praxias orales no verbales vinculndolas siempre
con la produccin de un sonido en particular.
Manejo instruccional en la intervencin logopdica
en nios con TDAH
Las caractersticas cognitivas y conductuales inherentes al
TDAH (hiperactividad motora, inatencin, impulsividad, d-
ficit en memoria operativa, etc.) pueden interferir en el de-
sarrollo adecuado de las sesiones y, en consecuencia, en el
aprendizaje de los objetivos de intervencin. Por lo tanto,
es necesario establecer estrategias que se adapten a su
modo de procesar la informacin y nos permitan conseguir
nuestros propsitos.
Algunas de las estrategias que empleamos en el presente
caso clnico se han aplicado con xito en diferentes pro-
gramas de intervencin educativa en nios con TDAH
(Miranda y cols., 1999). Por ejemplo, en cada sesin utili-
zbamos una ficha anticipadora con la agenda-estructura
visual de la sesin, especificando las tareas que se desarro-
llaran. Cada vez que el nio realizaba una actividad, colo-
caba una marca a su lado para indicar que ya haba
realizado la actividad.
Adems, tratamos de disear tareas potentes (Ygual y
Cervera, 2006), dosificadas a lo largo de la sesin y el trata-
miento. Una tarea potente tiene estmulos claros y atra-
yentes, se plantea de una forma sorpresiva; exige acciones
claras; se realiza en una secuencia corta o con una duracin
que el nio controla y sabe cundo acaba. En este caso, el
nio saba con antelacin el nmero de repeticiones reque-
ridas para cada palabra-objetivo. Adems, siempre se apor-
taban suficientes soportes contextuales (grficos, objetos,
etc.) y, normalmente, tenan un aspecto ldico. Propona-
mos tareas que requirieran un aprendizaje sin error, consi-
guiendo atraer y mantener la atencin y la motivacin del
nio. Adems, cambibamos frecuentemente la actividad
para evitar el aburrimiento y el desinters, alternando pe-
riodos cortos de prctica con breves periodos de descanso.
Desarrollo de la intervencin
Primera fase del tratamiento
Los objetivos iniciales se centraron tanto en mejorar el d-
ficit nuclear de la dispraxia como en compensar las dificul-
tades comunicativas que conlleva:
212
Mejorar la habilidad para planificar y programar secuen-
cias motoras articulatorias de las palabras: seleccionar y
secuenciar fonemas para formar slabas para construir
palabras.
Facilitar la capacidad de comunicacin (comprensin y
expresin) a travs del lenguaje oral y otros recursos no
verbales. Dependiendo de la capacidad comunicativa del
nio, su edad y la previsin sobre los resultados de la in-
tervencin, se podra utilizar un sistema de comunicacin
bimodal con gestos de apoyo a la palabra (adems de los
gestos de apoyo al fonema que se consideran bsicos y
parte de la intervencin en el ncleo del problema de la
dispraxia). Para tomar esa decisin se debe considerar si
un nio tiene o va a tener en un periodo breve una
capacidad de comunicacin verbal satisfactoria o hay que
reforzarla con una comunicacin bimodal. En el caso con-
creto del nio del que hablamos no se estableci una co-
municacin bimodal por los siguientes motivos:
suficientes habilidades pragmticas para la comunicacin
eficaz sin este recurso, ambiente familiar muy complica-
do y sin capacidad para colaborar con un programa de
comunicacin bimodal, y facilidad de estimulacin, lo
que haca prever un xito suficientemente prximo del
tratamiento, aun teniendo en cuenta la severidad de es-
tos casos.
En primer lugar, elaboramos un vocabulario nuclear esti-
mulable formado por palabras constituidas por fonemas y
estructuras silbicas presentes en el repertorio del nio (ta-
bla 1). Dada su edad, no fue posible abordar inicialmente un
entrenamiento intensivo basado en el control motor. Por
ello, la intervencin inicial se realiz a travs de formatos
de juego, en los que tratbamos que el nio imitara algu-
nas de las palabras previstas en el vocabulario nuclear. Du-
Tabla 1 Palabras objetivo en la primera etapa del tratamiento
CV VCV CVC
No Ata, Pompom (tambor)
piii (tren) Ima (nombre terapeuta)
kiii (gallo) oca Bum (petardo)
va Epi
buu (fantasma) humo
muuu (vaca)
Mee (cabra)
Bee (oveja)
Polica (ni-no)
Tabla 2 Descripcin del formato de juego, vocabulario y sistemas de ayuda
Formato Contenidos lingusticos
Sujetos
Juego con el pato Pepe, Pato
con distintas actividades Pepe
(comer, dormir, beber, etc.)
J.F. Cervera-Mrida et al
rante la interaccin usbamos gestos de apoyo al fonema
para facilitar la produccin de las palabras, aunque no exi-
gamos al nio la realizacin de estos gestos. La finalidad
era que se familiarizara con el sistema que bamos a em-
plear posteriormente. En lneas generales, seguimos las es-
trategias metodolgicas planteadas en la estimulacin
focalizada (focused stimulation plus evoked production),
que se ha mostrado eficaz en hablantes tardos (Weismer,
Murray-Branch y Miller, 1993).
Junto con los formatos de juego, realizamos tambin la
lectura conjunta de libros con frases simples y repetiti-
vas El pollo Pepe (Denchfield, 1998), Todos los paps
(Sanders, 2008), que aumentaban las posibilidades de
prctica frecuente de un determinado objetivo. En estas
situaciones el terapeuta se detena expectante ante la pa-
labra objetivo y dejaba que el nio la produjera para finali-
zar la frase (tabla 2).
Adems de todo ello, diseamos actividades funcionales
sencillas, con contenidos lingsticos de alto valor funcional
(ms, dame, mira, quiero/no quiero + sustantivo) siguiendo
el esquema expuesto por Jurez y Monfort (2001). Lgica-
mente, en el contexto de estas actividades no se exiga la
correccin fontica, sino una aproximacin articulatoria lo
suficientemente inteligible como para que la actividad se
desarrollara de forma exitosa. El objetivo en este caso no
era la correccin fontica, sino la comprensin y produccin
inteligible de combinaciones de palabras con eficacia comu-
nicativa. Un ejemplo se recoge en la tabla 3.
De igual modo, tanto en esta fase inicial como en las de-
ms fases del tratamiento integramos actividades basadas
en la Terapia de entonacin meldica empleada en la re-
habilitacin del lenguaje en adultos afsicos con graves pro-
blemas de apraxia del habla (Albert, Sparks y Helm, 1973).
Se propona al nio un modelo basado en un sistema de sal-
CVCV CVCV CVCV
Pepe Pupa Moto, mete, Mickey
Pipi pipo Puma, peca, pica, poco, pato, pito, pico
Coco Quico Toma, tapa, toca
Quique Cama, come, copa, quita, quema
Sistemas de ayuda
Verbos Objetos
Pica Pata Modelado
Come Pipi Imitacin
Bebe Coco Expansin
Cama Gesto de apoyo
Copa
Dispraxia y TDAH, estudio de caso 213

Tabla 3 Esquema pedaggico de un ejercicio funcional en el que se trabaja la comprensin y la expresin de frases
simples. Ejercicio: el bote de pompas

Clasificacin Ejercicio funcional

Objetivo Comprensin y expresin de oraciones de dos elementos (verbo en imperativo + objeto)
Comprensin y expresin de adjetivos determinativos cuantitativos (muchas, pocas) y calificativos
(grandes, pequeas)
Descripcin Participan dos o ms personas. El terapeuta coloca en un lugar difcilmente accesible para el nio
el bote de pompas. Una vez all, mediante modelado, espera a que el nio emita bote
o dame (el) bote. El terapeuta se coloca con el bote cerrado frente al nio y, mediante
modelado, espera a que el nio emita una aproximacin a abre o abre el bote. Si no se
obtiene la respuesta deseada, puede modelarse. Una vez abierto, el terapeuta saca el soplador
y espera a que el nio diga sopla o pompas. El ejercicio puede complicarse preguntando al
nio si quiere que se hagan muchas o pocas pompas, grandes o pequeas, que las pompas suban
o bajen, etc. Puede llevarse a cabo tambin un cambio de roles
Contenidos lingsticos Funcin lingstica: reguladora (dar rdenes)
Tipo de oraciones: simples, normalmente verbo + objeto. Si el ejercicio se complica con el uso
de preguntas, lgicamente tambin estar implicada la comprensin de preguntas alternativas:
quieres que haga pompas grandes o pequeas?
Sistemas de ayuda La intervencin de un ayudante que modele resulta aconsejable en el ejercicio. Si no es posible,
es necesario el modelado del terapeuta y la peticin de imitacin por parte del nio

Tabla 4 Vocabulario espontneo al finalizar la primera fase del tratamiento

/p/ /k/ /m/ /b/ /t/

Pie (/pe/) Come Mesa Barco (/bako/) Tapa

Papas Cama Mam Boca Toca
Pan (/pa/) Queso Mono Beb Toma
Pollo Casa Mano Bebe Tubo
Pepe Caja Mickey Baja Tos
Pizza Coche Moto Bote
Pato Copa Malo (/a?o/) Vaca
Pico Coge Meln (/me/) Vaso
Pinta (/pita/) Cubo Barba (/baba/)
Pipi Quita Beso
Pisa Caca Botn (/ot/)
Pupa Corre (/ko?e/) Bota
Pito Cose Ve
Poco Cara (/ka?a/) Bobo
Paja Cole (/ko?e/) Baa
Peina (/pena/) Carne (/kane/)
Pelo Cabe
Pata
Pica

modia o canturreo de las palabras y frases que se remarca-
ban exageradamente: las slabas tnicas se hacan ms
agudas y largas, el ritmo se enlenteca y as se ralentizaba la
coarticulacin. Con este ritmo reproducamos palabras de
distinta longitud. Tambin seleccionamos distintas cancio-
nes infantiles en las que se repeta rtmicamente una slaba
o secuencia de slabas (Cuc cantaba la rana, Caracol,
col, col, La granja de mi to).
Segunda fase del tratamiento
Una vez dominado un determinado vocabulario nuclear, co-
menz la segunda fase de la intervencin. En este punto, se
logr un hito crtico de flexibilidad en la planificacin moto-
ra, que permiti un salto cualitativo en el aumento del vo-
cabulario expresivo. De hecho, en ese momento haban
surgido nuevas palabras y aproximaciones en el lenguaje es-
pontneo (tabla 4) que incluan nuevos fonemas: /b/, /n/,
/l/, /s/, /x/, /y/, //.
Comenz entonces un trabajo sistemtico e intensivo
dirigido al aprendizaje de nuevas palabras con los fone-
mas que acababa de incorporar. En concreto, se eligi
comenzar con el fonema /b/ por varios motivos: su faci-
lidad para la estimulacin, su visibilidad articulatoria y
su temprana adquisicin desde el punto de vista evolu-
tivo.
214
El nio escuchaba de forma amplificada, a travs de unos
auriculares, palabras con el fonema /b/ en distintas posicio-
nes (barco, botella, abanico, etc.), emitidas por varios locu-
tores. A continuacin, y dado que ya era capaz de articular
el sonido [b], pasamos a la enseanza de un vocabulario con
/b/ inicial, de unas seis palabras, bislabas, con una estruc-
tura silbica sencilla (CVCV): bote, bota, bobo, bebe, Bub,
boca. La secuencia de aplicacin de ayudas era la siguiente:
1. Inicialmente, el logopeda presentaba el fonema y el ges-
to asociado articulando una palabra concreta (bote) y
peda al nio que la repitiera a continuacin (imitacin en el momento en que se estuviera automatizando la pro-
directa).
2. Si el nio era impreciso en la produccin de la palabra,
el logopeda la articulaba de forma conjunta y lenta con
el nio, enfatizando el fonema objetivo (produccin si-
multnea).
3. Una vez el nio lograba la produccin correcta, se desva-
necan las ayudas proporcionadas. Por ejemplo, se au-
mentaba el intervalo de tiempo desde el modelo
propuesto hasta la produccin del nio (imitacin diferi-
da) y, finalmente, se solicitaba la denominacin de la
imagen sin modelo previo y sin apoyo del gesto.
4. Seguidamente, se pas a la automatizacin de la produc-
cin de estas palabras por medio de mltiples repeticio-
nes de la palabra objetivo. Este es el proceso ms
costoso en general y en nios preescolares con TDAH, en
particular, ya que requiere una atencin sostenida du-
rante una tarea repetitiva. Por ello diseamos tareas
simples, breves y motivadoras para mantener el inters y
la cooperacin del nio:
Orlas que especificaran un nmero determinado de repe-
ticiones por palabra. Por cada palabra correcta el nio
reciba un reforzador (cara alegre, etc.).
Presentaciones en Power Point con gifs animados.
Juegos motores que implicaran la repeticin de las pala-
bras objetivo: juego de bolos o ranas saltarinas con eti-
quetas del vocabulario trabajado; tiros a pequea
canasta de baloncesto; caza del tesoro (bsqueda de las
palabras objetivo); carrera de saltos (salto por cada pala-
bra correctamente articulada); construccin de una torre
de bloques (se entrega al nio un bloque por cada pro-
duccin correcta, etc.).
Tambin diseamos juegos de mesa tipo loto, memory o
domin, etc.
En todos los casos el nio siempre saba por adelantado
cuntas repeticiones se le exigiran de cada palabra. Cada
da amplibamos el repertorio de palabras con /b/ en posi-
cin inicial (bola, vaso, vela, vino, beso; babi, vaca, valla,
bho, bala, baa, bao) y en posicin medial (nube, cubo, bles controladas por los terapeutas durante la intervencin,
lobo, etc.). Una vez estuvo consolidada la estructura silbi-
ca CV, incluimos palabras con estructura silbica CVC (ban-
co, bastn, botn). Durante el proceso de automatizacin,
elaboramos un cuaderno en el que bamos pegando imge-
nes con las palabras aprendidas para su prctica diaria en
casa.
Finalmente, para la generalizacin de la /b/ empleamos
tareas de descripcin de dibujos, as como ejercicios funcio-
nales que requeran la manipulacin de imgenes de pala-
bras con /b/ que el logopeda deba organizar segn las
J.F. Cervera-Mrida et al
instrucciones del nio (Bub bebe vino; la vaca salta la
valla). En el momento en que iniciamos la fase de genera-
lizacin se sugiri a la familia la correccin explcita del
vocabulario aprendido.
Esta misma pauta de intervencin (introduccin del gesto
asociado al fonema, automatizacin y generalizacin) se
sigui para los dems fonemas en el siguiente orden: /l/ y
fricativas: /s/, /f/, /x/, /u/. Seguamos ciclos en la interven-
cin propuestos por Hodson en un esquema cclico (Cerve-
ra-Mrida e Ygual-Fernndez, 2003) adaptado y traducido
como programa para aprender palabras, de tal forma que
duccin de un vocabulario con un determinado fonema, in-
troducamos el fonema siguiente.
En este punto del tratamiento, comenzaron a ser estimu-
lables las palabras trisilbicas, que empezaron a surgir en el
lenguaje espontneo. Normalmente en estas primeras pro-
ducciones trisilbicas espontneas la primera slaba era sus-
tituida por /a/, de tal modo que eran comunes realizaciones
del tipo: botella [ateya]; tomate [atate]; cometa [ateta].
Por ello, introdujimos en el vocabulario de trabajo palabras
trisilbicas con el fonema /b/; primero, en posicin inicial
(botella, babosa, banana, bayeta, bigote, bonito), a conti-
nuacin, en posicin medial (caballo, cabeza, abeja, ove-
ja); inicialmente, con slabas directas (CVCVCV), para
seguidamente introducir estructuras silbicas trabadas
(CVCCVCV: ventana). En este momento, se usaron dos siste-
mas de ayuda ms. Adems del gesto inicial, subraybamos
el nmero de slabas de la palabra mediante apoyos visuales
(gomets, fichas), tal como aparece en la figura 2.
Estas ayudas se desvanecan progresivamente en funcin
de la correccin de las respuestas del nio en esta secuen-
cia: a) imitacin inmediata con apoyo de gesto y fichas;
b) imitacin inmediata con apoyo de crculos que favorecen
el recuerdo del nmero de slabas, y c) denominacin es-
pontnea sin ningn apoyo.
De igual modo, como se ha sealado antes, el tipo de
feedback proporcionado tambin vari a lo largo de la inter-
vencin. En un principio el feedback era extrnseco, es
decir, el logopeda era quien informaba al nio de la correc-
cin de su produccin. Pero con el tiempo el nio comenz
a identificar sus producciones incorrectas y a autocorregir
sus emisiones. Consigui pasar as a un feedback intrnseco,
a una autorregulacin de sus producciones. En ese momen-
to, la propiocepcin de su ejecucin le daba la informacin
necesaria para ser consciente de la diferencia entre sus in-
tentos articulatorios y sus ejecuciones. Este logro marc
otro hito esencial en su evolucin, ya que se activ un pro-
ceso de autocontrol del habla que increment sustancial-
mente la correccin de sus producciones y su inteligibilidad.
No es posible atribuir este resultado a ninguna de las varia-
ni conocemos investigaciones que nos den pistas de por qu
un nio llega a ser capaz de estos procesos. Nuestra postura
es favorecer tanto los mecanismos de atencin auditiva (la
escucha) como los mecanismos de dominio psicomotor de
los articuladores (la motricidad) como factores de estimula-
cin de la autorregulacin de la articulacin.
Una vez consolidada la estructura lxica de tres slabas,
se sigui trabajando en la planificacin y ejecucin motora,
complicando progresivamente la estructura fonolgica y si-
lbica de los enunciados-objetivo, pero esta vez en el nivel
Dispraxia y TDAH, estudio de caso
del sintagma y la oracin. En concreto, se consideraron las
siguientes caractersticas de los estmulos lingsticos:
Estructura silbica: CVCV + CVCVCV (come tomate).
Organizacin gramatical: sujeto + verbo (Pepe come);
verbo + objeto (come tomate); sujeto + adyacente o apo-
sicin (pollo Pepe).
Relaciones semnticas: agente + accin, accin + objeto,
entidad + atributo, recurrencia, no existencia.
Para la formacin de estos enunciados empleamos frases
soporte (carrier phrases), una estrategia comn en el tra-
tamiento de la apraxia (Velleman, 2003). La articulacin de
las frases soporte era fcil, con objeto de no desbordar la
capacidad articulatoria del nio. Eran tambin frases fun-
cionales, para que hubiera oportunidades de practicar esta
estructura en distintos contextos y actividades. La ta-
bla 5 contiene ejemplos de este material lingstico.
En esta fase del tratamiento se advirti una importante
evolucin en el nivel gramatical, con combinaciones de has-
ta cuatro palabras. Por ello, una vez conseguido un determi-
nado grado de dominio de la planificacin y la ejecucin
motora en el nivel fontico-fonolgico, el nio comenz a
ser capaz de formular enunciados de varias palabras, aunque
de forma agramatical (Hay uno beb. Uno beb om [dor- duccin de estructuras sintcticas ms complejas subordi-
mir]. Uno nene est agua). El perfil del nio comenzaba a
presentar entonces rasgos del subtipo de TEL fonolgico-sin-
tctico (Rapin y Allen, 1987; 1988): fluidez y articulacin al-
teradas, sintaxis deficiente, comprensin mejor que
expresin, etc. Esta es una evolucin esperable descrita en
distintos estudios longitudinales (Conti-Ramsden y Botting,
1999; Crespo-Egulaz y Narbona, 2003) y en descripciones de
casos clnicos (Monfort y Jurez, 1993). Las dificultades gra-
maticales que mostraba el nio entonces ya no eran nica-
mente atribuibles a las limitaciones fontico-fonolgicas,
como sealan distintas investigaciones (Crary, 1993; Ekelman
y Aram, 1983; Lewis y cols., 2004). Por lo tanto, abordamos
estas dificultades morfosintcticas tanto en expresin
como en comprensin, mediante ejercicios no slo funcio-
nales, sino tambin formales, puesto que en esos momentos
ya era posible una capacidad metalingstica que permita
realizar tareas de reflexin sintctica con apoyos icnicos a
la oracin: Tren de palabras (Monfort y Jurez, 2001); Ens-
ame a hablar (Lpez Garzn, 2004).
Tabla 5 Ejemplos de frases soporte
Frases soporte Actividades de lenguaje
Hola + objetivo Saludar a los personajes del juego
Objetivo + baja/sube Personajes del juego que suben o
bajan por un tobogn, un coche,
un autobs, etc.
Nmero + objetivo Libros de nmeros (asociacin
nmero y elementos)
Adjetivo + objetivo Juegos funcionales con Mr. Potato
(HasbroToys) y Quin es quin
infantil (MB juegos)
Quiero + objetivo Pedir piezas para completar puzzle,
Ms + objetivo torre
Es + objetivo (?) Adivinar objeto dentro de una caja
215
Tercera fase del tratamiento
En esta fase del tratamiento nos planteamos lograr los si-
guientes objetivos:
Continuar mejorando la capacidad de planificacin, pro-
gramacin y ejecucin motora de palabras polislabas in-
tegradas en oraciones de cuatro y cinco elementos.
Implantar las ltimas adquisiciones fonolgicas: vibrante
mltiple y grupos consonnticos silbicos con /l/ y /r/.
Estimular el desarrollo de las habilidades metafonolgicas,
un factor crtico en el aprendizaje de la lectura y la escri-
tura (Catts y Kamhi, 2005). Hasta ese momento, se estaba
realizando un trabajo implcito en este mbito mediante
tareas de segmentacin y unin silbica. En este punto,
comenzamos ya a abordar el reconocimiento de slabas ini-
cial y final, empleando para ello tareas ldicas como Ocas
metafonolgicas (Cervera, Ygual y Mez, 2006). En ese
momento introdujimos tambin la letra, reforzando la en-
seanza explcita de la asociacin letra-sonido, con tareas
como las propuestas por Jurez y Monfort (2004).
Adems, seguimos con el trabajo en comprensin y pro-
nadas sustantivas y oraciones de relativo empleando
materiales como Syntax (Jurez y Monfort, 2002), Encruci-
jada sintctica (Cervera, Ygual y Mez, 2006) o Buscando a
Policarpia (Cervera, Ygual y Mez, 2006). La sintaxis tam-
bin se abord desde unidades superiores a la oracin por
medio de secuencias temporales y cuentos breves apoyados
por pictogramas.
La tabla 6 aporta un resumen de las diferentes etapas por
las que atraves la intervencin.
Conclusiones
Hemos presentado la intervencin logopdica de un caso de
dificultad entre moderada y severa de dispraxia verbal, co-
mrbido con TDAH. La intervencin se ajust a nuestros co-
nocimientos actuales sobre este controvertido trastorno. La
dispraxia se concibe como una dificultad para crear de una
forma automtica e inconsciente programas motores para
los fonemas, las slabas y las palabras, durante el periodo de
adquisicin de la lengua materna. Su comorbilidad con el
TDAH plantea dos cuestiones. Por un lado, en el TDAH se pro-
ducen dficit en el control inhibitorio comportamental que
inciden en el control, la fluencia y la sintaxis de la ejecucin
de secuencias motoras complejas, como las de la articulacin
del habla. Durante el desarrollo del lenguaje es probable que
las caractersticas del TDAH no favorezcan el control propio-
ceptivo articulatorio, contribuyendo, en ocasiones, a perfilar
o agravar un cuadro sintomtico de dispraxia verbal. Y, por
otro lado, plantea retos referentes a la intervencin, en la
que se debe tener en cuenta las caractersticas comporta-
mentales y cognitivas del TDAH para disear el tratamiento,
planificar las sesiones e impedir, en la medida de lo posible,
que frenen la evolucin positiva del nio.
Nuestra intervencin se ha basado en tres elementos: la
seleccin cuidadosa y la secuenciacin de objetivos lings-
ticos, la potenciacin de los mecanismos de feedback tan-
to auditivos como propioceptivos y la introduccin de un
216 J.F. Cervera-Mrida et al

Tabla 6 Resumen de la evolucin del nio a lo largo del proceso de intervencin

Edad inicial: Primera fase Segunda fase Tercera fase

4 aos y 1 mes de tratamiento de tratamiento de tratamiento
(4,1-4,6) (4,6-5,6) (5,6-6)

Nivel fontico-fonolgico
Longitud de palabra 1 o 2 slabas 2 slabas 3 slabas 4 slabas
Estructura silbica V/ CV V/ CV CV, CVC, VC CV, CVC, VC
ndice de precisin 40% 60% 75% 85%
de consonantes
(expresado en
porcentajes)
Repertorio fontico Vocales [p, t, k, m, n, b] Vocales [p, t, k, m, n, , Vocales [p, t, k, m, Vocales [p, t, k, m, n, ,
b, j, l, s, x, ] n, , j, l, s, x, , d, b, j, l, s, x, , d, f, u, r]
f, u]
Etapa de desarrollo Consonantismo mnimo Procesos de Procesos de Etapa de culminacin
fonolgico Jakobson simplificacin simplificacin (ltimas adquisiciones)
del habla del habla
Inteligibilidad Nivel 2 (difcilmente Nivel 3 (inteligible Nivel 3 (inteligible Nivel 4 (siempre
(apreciacin inteligible para para los allegados, para los inteligible para los
subjetiva allegados; ininteligible pero con dificultades; allegados, pero allegados; inteligible
de jueces) para extraos) difcilmente inteligible con dificultades; para extraos, pero
para extraos) difcilmente con dificultades)
inteligible para
extraos)
Nivel morfosintctico
Estadio desarrollo Holofrstico Combinacin de palabras Fase telegrfica Fase gramatical
Longitud mxima 1 2 5 8
de los enunciados
Nivel lxico-semntico Vocabulario Vocabulario Crecimiento
expresivo expresivo prximo progresivo del
de 20 palabras a 100 palabras vocabulario
Nivel pragmtico
Participa poco de las Aunque sigue Inicia con ms frecuencia Prctica
interacciones con participando poco las interacciones con normalizacin
compaeros. Frecuentes en las interacciones sus compaeros y de las relaciones
problemas de conducta sociales, sus problemas participa ms en los sociales con sus
por falta de eficacia de conducta juegos. Sigue compaeros
comunicativa disminuyen. Mejora su mejorando su eficacia
eficacia comunicativa comunicativa

sistema aumentativo gestos de apoyo al fonema, para
conseguir la automatizacin lenta y progresiva de progra-
mas motores o automatismos verbales.
La idea general es pasar por una etapa de control volunta-
rio de los gestos articulatorios, que no se da en el desarrollo
tpico. En esta etapa, el nio tendr que ejecutar volunta-
riamente acciones fonoarticulatorias que producen aproxi-
maciones aceptables de la pronunciacin de un determinado
fonema o una slaba, sin haber automatizado su esquema
motor. La pronunciacin del nio de desarrollo tpico es in-
consciente desde el punto de vista articulatorio, incluso
mientras se forman los automatismos motores compatibles
con la representacin fonolgica auditiva de la palabra.
Sin embargo, durante la intervencin, el nio atraves un
periodo en el que debi prestar atencin a los gestos articu-
latorios de forma consciente y voluntaria para conseguir esa
produccin aceptable. En una fase posterior, se trabaj re-
peticiones masivas de las palabras objetivo, ya que la gene-
ralizacin de esos esquemas motores plantea serias
dificultades en los nios con dispraxia verbal.
La condicin de TDAH nos ha impuesto una adaptacin en
la metodologa basada en el concepto de tareas potentes
y distribucin eficaz del tiempo durante las sesiones, de for-
ma que la motivacin se convierte en un elemento favora-
ble, cosa no muy difcil de conseguir en el contexto de
intervencin individualizada. El TDAH explica, en nuestra
opinin, algunas de las caractersticas extraas en la evolu-
cin de nios con dificultades fonolgicas: enlentecimiento
extraordinario en la secuencia evolutiva, enquistamiento de
errores e incluso retroceso en algunas adquisiciones.
En la medida en que el habla del nio se convirti en flui-
da y desapareci una severa limitacin articulatoria se reve-
laron dificultades lingsticas sintcticas y morfolgicas,
previsibles en estos casos, que apuntan a una semiologa
ms amplia del trastorno, no limitada al componente prxi-
co y que motiv nuevos objetivos de intervencin.
Dispraxia y TDAH, estudio de caso
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