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Acn
F. Ballanger-Desolneux, B. Dreno

El acn es una afeccin inflamatoria crnica del folculo pilosebceo que evoluciona en brotes. Aunque se
trata de una enfermedad muy frecuente en adolescentes y adultos jvenes (ms del 80%), es menos
comn en lactantes y suele diagnosticarse con retraso. En el desarrollo de la lesin acneica intervienen
tres factores: la hiperseborrea, la retencin sebcea y la proliferacin de Propionibacterium acnes. Las
manifestaciones clnicas son muy variables (lesiones por retencin, inflamatorias o mixtas). La duracin
de la evolucin y el riesgo de cicatrices pueden provocar una repercusin psicolgica considerable, que
influye en la calidad de vida de estos pacientes. Los tratamientos antiacneicos han progresado mucho. La
eleccin del tratamiento debe adecuarse al tipo de acn y a la edad del nio. Una observacin adecuada
determina la calidad del resultado.
2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Acn; Acn infantil; Acn neonatal; Acn prepuberal; Seborrea; Comedones;
Propionibacterium acnes; Ciclinas; Gluconato de zinc; Isotretinona

Plan produccin excesiva de sebo bajo la influencia de un factor

hormonal, queratinizacin del epitelio folicular anmalo e
inflamacin asociada a la presencia en el seno del folculo de
Introduccin 1
Propionibacterium (P.) acnes, que es una bacteria grampositiva
Epidemiologa 1 anaerobia.
Factores etiopatognicos 2
Hiperseborrea e influencia hormonal 2
Hiperqueratinizacin folicular anmala y obstruccin infundibular 2 Epidemiologa
Papel primordial de P. acnes en la fase inflamatoria del acn 2
Caso especial del acn infantil 2 El acn afecta sobre todo a adolescentes de 12-18 aos y en
Clnica 2 algunos pases, como Francia, puede alcanzar una incidencia
Lesiones elementales 3 superior al 70%. Tambin pueden afectarse otros tramos de
Forma clnica comn: acn juvenil 3 edad: los adultos jvenes mayores de 20 aos, en especial las
Formas clnicas infantiles 3 mujeres y los lactantes sobre todo de sexo masculino. En un
Formas graves 4 estudio realizado por el instituto Sofres hace unos aos,
Formas etiolgicas especiales 4 5,98 millones de franceses referan tener acn [1].
En los adolescentes, la aparicin de las lesiones acneicas
Diagnstico diferencial 5
puede tener una repercusin psicolgica grave, que no siempre
Durante el primer mes de vida 5
correlaciona con la gravedad clnica. Por tanto, el acn repre-
En los lactantes 5 senta un motivo de consulta frecuente. Sin embargo, en la
Despus de los 2 aos de vida 5 actualidad se estima que menos del 50% de los pacientes con
Tratamiento 5 acn consulta con el mdico [2].
Mtodos teraputicos tpicos 5 Se han identificado varios factores que influyen en el acn,
Mtodos teraputicos sistmicos 5 en especial el concepto de contexto gentico: la existencia de
Tratamientos fsicos 7 antecedentes familiares de acn en el padre o la madre se
Estrategia teraputica 7 asocia en ms ocasiones a cuadros de acn ms precoces, graves
Conclusin 9 o resistentes al tratamiento [3]. Entre los factores adquiridos, el
tabaco influira sobre todo en la formacin de las lesiones por
retencin. Algunos artculos muestran que el acn sera mucho
Introduccin ms frecuente en los fumadores (41,5%) que en los no fuma-
dores (9,7%). Esto podra explicarse por el hecho de que los
El acn es una enfermedad inflamatoria crnica del folculo queratinocitos presentan receptores nicotnicos colinrgicos que
pilosebceo que evoluciona por brotes. Afecta a un 70-80% de pueden inducir una hiperqueratinizacin cuando se exponen a
los adolescentes y adultos jvenes. Suele aparecer en la pubertad concentraciones elevadas de nicotina [4]. El estrs tambin tiene
y en la mayora de los casos desaparece en la edad adulta. un papel principal en la aparicin de un brote de acn
Aunque el acn es una enfermedad banal en la adolescencia, mediante la secrecin de neuromediadores liberados por las
su aparicin antes de la pubertad es infrecuente y suele dia- terminaciones nerviosas perifricas que rodean al folculo
gnosticarse con retraso. Se trata de una enfermedad compleja en pilosebceo y la presencia de receptores de estos neuromedia-
la que intervienen varios factores: predisposicin gentica, dores a nivel de las glndulas sebceas [5] . El papel de la

Pediatra 1
E 4-114-A-10 Acn
alimentacin, en especial de la leche y del azcar, siempre se
plantea en el acn. Por ltimo, el hbitat y el modo de vida no
influyen de forma significativa en al frecuencia y gravedad del
acn.
Factores etiopatognicos (Fig. 1)
Hiperseborrea e influencia hormonal
La produccin de sebo es esencial para el desarrollo del acn.
ste se asocia a una hiperseborrea, que es una fuente de
nutrientes para P. acnes. Se suele admitir la relacin entre los
andrgenos (testosterona y dihidrotestosterona), produccin de
sebo y aparicin de acn. Sin embargo, en la mayora de los
pacientes acneicos no existe un trastorno hormonal y la
concentracin de testosterona circulante est en los lmites de
la normalidad. Esto podra explicarse por una hipersensibilidad
de los receptores a los andrgenos a nivel de la glndula sebcea
y por un aumento de la produccin de los andrgenos a partir
de un precursor, el sulfato de deshidroepiandrosterona
(S-DHEA), a travs de los sistemas enzimticos (sobre todo la
5a-reductasa de tipo I) presentes no slo en la glndula sebcea,
sino tambin en los queratinocitos del infundbulo folicular.
Hiperqueratinizacin folicular anmala
y obstruccin infundibular
El microcomedn, que no es visible a simple vista, se consi-
dera desde hace varios aos como la lesin elemental del acn.
La obstruccin infundibular se relaciona con una proliferacin
excesiva de los queratinocitos intraductales y con un aumento
de la adhesin de los corneocitos entre s. Gracias a la secuen-
ciacin completa del genoma de P. acnes, se ha demostrado
recientemente que P. acnes participa en la formacin de este
microcomedn y, por tanto, en las lesiones por retencin.
Cuenta con los genes necesarios para producir un adhesivo
a glndulas sebceas en la que intervienen muchos factores
1 genticos y hormonales [9] . Asimismo, el acn del lactante
b ms grande y que no comienza a experimentar regresin hasta
2
c
3 predominio masculino de esta afeccin. Tambin se ha sugerido
Figura 1. Fisiopatologa del acn. 1. Epidermis; 2. conducto folicular;
3. glndula sebcea. a. Obstruccin folicular: acumulacin de sebo;
b. proliferacin bacteriana de Propionibacterium acnes: papel en la forma-
cin del microcomedn y en la fase inflamatoria; c. hipersecrecin
sebcea.
2 Pediatra
biolgico que le permite adherirse a las paredes epiteliales y
organizarse en una biopelcula. La biopelcula corresponde a
una agregacin de microorganismos rodeados de una membrana
polisacrida que segregan despus de haberse adherido a una
superficie. Por tanto, el adhesivo biolgico segregado por P.
acnes, mezclado con el sebo, permitira la adherencia de P. acnes,
pero tambin de los corneocitos a nivel del infundbulo del
pelo [6]. De forma paralela, tambin se ha demostrado que los
queratinocitos en cultivo estimulados por P. acnes segregan
interleucina 1a (IL1a) y que esta citocina es capaz de inducir la
formacin de comedones. Adems, P. acnes acta directamente
sobre la diferenciacin queratinoctica al modular la expresin
de integrinas y de la filagrina.
Papel primordial de P. acnes en la fase
inflamatoria del acn
La colonizacin bacteriana a nivel del folculo pilosebceo, en
especial por Staphylococcus epidermidis y P. acnes, desempea un
papel esencial en el desencadenamiento de la reaccin inflama-
toria a nivel del folculo y en la aparicin de las lesiones
inflamatorias. Esta colonizacin se ve favorecida por la hiperse-
borrea. No se ha demostrado que exista una correlacin entre
la intensidad de las lesiones inflamatorias acneicas y el nmero
de bacterias P. acnes en la superficie cutnea, lo que permite
suponer que P. acnes acta ms por un mecanismo inflamatorio
que infeccioso. En la actualidad, se considera que la inmunidad
estara en el centro del desarrollo de los fenmenos inflamato-
rios y participara desde el comienzo de la formacin del
comedn [7]. P. acnes estimula la secrecin de pptidos antimi-
crobianos y de citocinas proinflamatorias por los queratinocitos
y los monocitos a travs de la activacin de receptores de la
inmunidad innata (receptores tipo Toll [TLR2]). Esta inflamacin
precoz induce la produccin in situ de IL1a y de IL8, lo que
favorece el inicio del microcomedn. Adems, P. acnes segrega
muchas sustancias proinflamatorias que mantienen la reaccin
inflamatoria. Por tanto, P. acnes tiene a la vez una accin
proinflamatoria y comedgena, que interviene en todas las
etapas del desarrollo de la lesin acneica [8].
Caso especial del acn infantil
Los mecanismos patognicos del acn infantil siguen sin
conocerse por completo. Se asocia a una hiperplasia de las
parece estar relacionado con una alteracin hormonal en este
perodo de la vida. Al nacer, las glndulas suprarrenales an son
de tipo fetal, con una zona reticular secretora de andrgenos
el ao de edad [10] . Ahora bien, en los varones, hasta los
6-12 meses existen unas concentraciones elevadas de hormona
luteinizante (LH) y, por tanto, de testosterona y de DHEA por
la inmadurez del eje gonadotropo. Esto podra explicar el
la transmisin placentaria de los andrgenos maternos.
Los antecedentes de acn juvenil grave en los progenitores de
nios que tienen acn parecen bastante frecuentes: un 25%
segn Cunliffe et al [11]. Varios genes que intervienen en la
queratinizacin, la descamacin o incluso la excrecin de sebo
podran estar implicados en la aparicin de acn del lactante.
Por ejemplo, en los pacientes con acn se ha observado un
polimorfismo en los genes del citocromo P450 1A1 (CYP1A1) y
de la glucoprotena segregada por las glndulas sebceas,
Mucina 1 (MUC1) [12].
Clnica
El acn es por definicin una afeccin polimorfa en la que se
observan distintas lesiones elementales que pueden coexistir o
sucederse unas a otras en los brotes.

Figura 2. Lesiones elementales del acn.
Lesiones elementales
Seborrea
Es la condicin previa para el desarrollo de lesiones acneicas:
el sebo tiene una accin comedgena e inflamatoria. Suele
comenzar antes de la pubertad genital. La piel tiene un tacto
graso y un aspecto brillante, con dilatacin de los poros
cutneos, en especial en la zona mediofacial. Se suele asociar e
una hiperseborrea del cuero cabelludo.
Lesiones por retencin
El comedn abierto (o punto negro) corresponde a un tapn
de sebo y queratina que obstruye el orificio infundibular. Su
extremo externo adopta ese color debido a la oxidacin de
los lpidos y a los depsitos de melanina.
El comedn cerrado (o microquiste) es una pequea elevacin
blanquecina de 2-3 mm correspondiente a la acumulacin, en
el embudo del folculo pilosebceo, de queratina y de sebo
mezclados con colonias bacterianas (en especial, P. acnes) y
recubierta de epidermis. Constituye el estadio precursor del
proceso inflamatorio, porque la pared puede romperse, lo que
da lugar a la formacin de una ppula o pstula. Por tanto,
se describe como la bomba de efecto retardado del acn
(Fig. 2).
Lesiones inflamatorias
La ppula es una lesin inflamatoria de dimetro inferior a
5 mm que puede aparecer de novo o ser la consecuencia de
la inflamacin de una lesin por retencin, en especial
despus de la manipulacin. A continuacin, puede evolucio-
nar hacia la reabsorcin o hacia una pstula folicular.
El ndulo se manifiesta por una tumefaccin inflamatoria,
profunda, dolorosa a la palpacin y fluctuante, cuyo dimetro
es superior a 5 mm. Es caracterstica de las formas graves de
acn.
Cuando las lesiones de acn desaparecen, suelen dejar un
eritema transitorio y/o una pigmentacin que, en los pacientes
de fototipo oscuro, puede ser definitiva. Puede evolucionar
hacia las cicatrices hipertrficas o sobre todo atrficas; estas
ltimas son ms marcadas cuando el componente inflamatorio
es considerable y la aplicacin del tratamiento se hace de forma
diferida.
Forma clnica comn: acn juvenil
El acn clsico puberal es frecuente, pues afecta en grados
variables a alrededor del 70-80% de los adolescentes. Las
primeras lesiones aparecen por lo general hacia los 12-13 aos
en las chicas jvenes y, a menudo, ms tarde en los chicos. La
primera manifestacin es la hiperseborrea, a la que se asocian a
continuacin las lesiones por retencin; stas se vuelven
progresivamente papulopustolosas (Fig. 3). La cara suele afec-
tarse de forma prioritaria, pero las lesiones pueden extenderse a
la espalda, los hombros y la zona del escote. La evolucin,
Pediatra
Acn E 4-114-A-10
Figura 3. Acn papulopustuloso de la cara.
incluso sin tratamiento, es favorable de forma espontnea y el
acn se cura en el 90% de los casos hacia los 18-20 aos.
Formas clnicas infantiles
La clasificacin habitual del acn distingue sus tipos segn la
edad a la que aparecen [9, 13]. Existen pocos estudios sobre el
acn infantil [9, 11, 14]. Sus resultados muestran varias caracters-
ticas: predominio de nios de sexo masculino (80%), promedio
de edad de aparicin de 6-13 meses, localizacin predominante
a nivel de las mejillas, polimorfismo de las lesiones, resolucin
de los sntomas hacia los 3 aos con casos excepcionales de
acn persistente hasta la pubertad.
Durante el perodo neonatal: de 0 a 30 das: acn
neonatorum
Durante este perodo, el acn es relativamente frecuente
(20%), pero se subestima por ser moderado y transitorio.
Predomina en los varones. No correlaciona con la aparicin de
un acn materno durante la gestacin, pero suele existir una
predisposicin familiar. Suele presentarse como simples come-
dones cerrados o abiertos en la frente y las mejillas. En menos
ocasiones, se pueden asociar lesiones inflamatorias. Se relaciona
con la privacin de las hormonas maternas y la estimulacin
hipofisaria del recin nacido, con una produccin secundaria de
andrgenos testiculares y suprarrenales. Estas modificaciones
hormonales provocan una estimulacin excesiva de las glndu-
las sebceas.
En lactantes: de 1 mes a 2 aos: acn infantil
El acn es infrecuente a esta edad y no existen explicaciones
satisfactorias. Comienza entre los 3-6 meses, presenta predomi-
nio masculino y afecta sobre todo a las mejillas. Evoluciona
hasta los 16 meses como promedio, pero en ocasiones lo hace
hasta los 4 aos de edad [11, 13, 15]. Las lesiones elementales son
los comedones y las lesiones inflamatorias, que pueden llegar a
formar quistes hemorrgicos (Fig. 4). No suele haber un hipe-
randrogenismo asociado. Los datos actuales de la literatura no
permiten precisar si el acn del lactante predispone al desarrollo
de un acn puberal grave, como haban sugerido algunos
autores [16].
En la edad infantil: antes de los 8 aos en las nias
y antes de los 9 aos en los nios (Fig. 5)
Mientras que el acn infantil se relaciona con una causa
endocrinolgica, el acn prepuberal justifica una exploracin
fsica completa para descartar una endocrinopata asociada [17].
La existencia de signos de hiperandrogenismo (adelanto estatu-
ral, obesidad, pilosidad pbica e incluso hirsutismo, desarrollo
de los rganos genitales externos) aumenta la probabilidad de
que se descubra un tumor suprarrenal, de una hiperplasia
suprarrenal o de tumores gonadales [18]. En tal caso, se realizan
3
E 4-114-A-10 Acn
Figura 4. Acn infantil.
Figura 5. Acn prepuberal.
determinaciones hormonales (testosterona, DHEA, S-DHEA,
d4-androstenodiona, 17a-hidroxiprogesterona, LH, hormona
foliculoestimulante [FSH]) que en ocasiones se completan con
exploraciones radiolgicas (edad sea) y ecogrficas. No obs-
tante, en la mayora de los casos de acn infantil, no se
encuentra ninguna endocrinopata.
Se ha demostrado que el desarrollo precoz de un acn
retencional, asociado a concentraciones elevadas de S-DHEA, es
un factor predictivo de acn grave y prolongado [19].
Formas graves
Acn nodular (o conglobata)
Es un acn supurativo crnico. Aparece sobre todo en varones
y comienza en la pubertad. En l se encuentran lesiones
papulopustulosas profusas en la cara, con extensin progresiva
de las lesiones al cuello, el tronco, las nalgas y la raz de los
miembros. La piel aparece cubierta de comedones poliporosos,
microquistes, quistes foliculares de gran tamao, ppulas,
pstulas y ndulos indurados o abscesificados (Fig. 6). Estos
ndulos dejan paso a lesiones cicatrizales deprimidas o a
queloides.
Acn fulminans: acn nodular agudo febril
y ulceroso
Es la forma ms grave de acn y afecta predominantemente
a adolescentes varones. En el mecanismo fisiopatognico
intervendran los antgenos de P. acnes que, cuando se producen
en exceso, formaran inmunocomplejos circulantes que cau-
saran una reaccin inflamatoria sistmica. Se trata de una
4 Pediatra
Figura 6. Acn noduloqustico de la espalda.
erupcin nodular de aparicin sbita: ndulos inflamatorios y
supurativos muy numerosos, que evolucionan hacia la emisin
de pus hemorrgico o a la formacin de ulceraciones necrticas,
localizadas en el trax. Esto se asocia a una alteracin intensa
del estado general, hipertermia de 39-40 C, artromialgias y, en
ocasiones, un eritema nudoso en los miembros inferiores. La
introduccin de la isotretinona como tratamiento de un acn
papulopustuloso puede causar la aparicin de un acn fulmi-
nans, pero esto sigue siendo excepcional en comparacin con el
nmero de pacientes tratados. Los factores predictivos de la
aparicin de una agravacin del acn cuando se administra
isotretinona son el sexo masculino, la edad joven y la intensi-
dad de la afectacin retencional (comedones abiertos y
cerrados) [20].
Formas etiolgicas especiales
Acn inducido
Hay muchos agentes capaces de provocar acn.
Acn farmacolgico
Se debe sospechar cuando se produce un acn fuera de la
edad habitual de la adolescencia, de aparicin reciente y rpida,
sin polimorfismo lesional (ausencia de comedones), en una
localizacin infrecuente, con antecedentes de tratamiento
farmacolgico reciente y ante la resistencia al tratamiento
clsico realizado de forma adecuada. En los nios, puede
deberse a la administracin de frmacos a la madre durante el
embarazo.
La lista de frmacos que pueden provocar acn es extensa:
hormonas: corticoides, corticotropina (ACTH), progestgenos,
andrgenos y esteroides anabolizantes;
halgenos: yodo, bromo, flor, cloro;
vitamina B12;
anticomiciales: fenobarbital;
antituberculosos; isoniazida, rifampicina;
inmunosupresores: ciclosporina, azatioprina;
psicotropos: algunos antidepresivos tricclicos, diazepam,
fenotiazina, sales de litio;
varios: tetraciclinas, isotretinona, sales de oro.
Acn de los cosmticos
El acn por cosmticos se relaciona con los productos cosm-
ticos, pomadas y detergentes. Provoca un acn comedoniano de
la cara. En los nios puede deberse al uso de agentes tpicos
grasos y oclusivos, como el aceite de parafina.
Acn de origen exgeno
Es infrecuente. Los derivados clorados, los aceites industriales,
los alquitranes y las radiaciones ionizantes pueden provocar
cuadros de acn, que en ocasiones son muy graves. Algunos
tipos de acn se asocian con el rascado o las manipulaciones: se
trata de los acns mecnicos.

Acn excoriado de las chicas jvenes
Las chicas jvenes que tienen acn suelen presentar un
cuadro de dismorfofobia. Al no tolerar sus lesiones de acn, las
manipulan, lo que causa un automantenimiento del acn y
excoriaciones que dan lugar a cicatrices. El uso abundante de
cosmticos para camuflar estas lesiones tambin colabora al
mantenimiento de este acn [21].
Diagnstico diferencial
Muchas dermatosis menos conocidas provocan en ocasiones
lesiones faciales que hacen plantear el diagnstico de acn.
Dependiendo de la edad del nio, hay que pensar en diversos
diagnsticos posibles.
Durante el primer mes de vida
El acn neonatal debe distinguirse de dos enfermedades ms
frecuentes durante este perodo: la pustulosis ceflica neonatal
y la hiperplasia neonatal de las glndulas sebceas.
La pustulosis ceflica neonatal afecta a cerca del 20% de los
recin nacidos. Se presenta en forma de lesiones inflamatorias
y pustulosas, limitadas a menudo a las zonas seborreicas: frente
y mejillas. Se ha sealado el papel de la colonizacin de la piel
por Malassezia. La ausencia de cuidados higinicos adecuados
(ausencia de lavado de la cara durante las primeras semanas)
provoca la acumulacin de sebo en los orificios del pelo de las
zonas seborreicas. El diagnstico se basa en la topografa y el
aspecto de las lesiones. La ausencia de comedones permite
descartar un acn. Su aparicin es ms precoz (durante la
3.a semana de vida) y suele curarse de forma espontnea en
varias semanas con el lavado de la cara una vez al da [22]. En
ocasiones puede plantearse la aplicacin de derivados imida-
zlicos tpicos para actuar sobre la colonizacin cutnea por principal efecto secundario es la irritacin cutnea secundaria a
Malassezia.
El segundo diagnstico diferencial es la miliaria sudoral,
aunque en este caso se trata de vesculas translcidas, que
tambin aparecen en el resto del cuerpo.
Por ltimo, los granos miliares deben diferenciarse de los
comedones cerrados por su aspecto ms blanquecino y
superficial.
En los lactantes
Las lesiones iniciales de la dermatitis atpica (DA) suelen
confundirse con el acn. Las lesiones iniciales del eczema son
en ocasiones vesculas foliculares separadas entre s. Sin
embargo, la afectacin de las orejas, la aparicin de lesiones
confluentes en placas y la ausencia de lesiones por retencin
permiten establecer el diagnstico de DA.
Despus de los 2 aos de vida
Las piodermitis fras pueden plantear el problema del dia-
gnstico diferencial con las lesiones inflamatorias de acn. No
obstante, suele tratarse de una lesin nica y renitente situada
en la mejilla, que evoluciona en brotes inflamatorios. La
antibioticoterapia es ineficaz. La ciruga es poco aconsejable
debido al riesgo de dejar cicatriz. Puede producirse una regre-
sin espontnea en unos meses.
Las erupciones rosaceiformes infantiles se presentan en forma
de ppulas eritematosas y pstulas, en la mayora de los casos
periorales, causadas por la utilizacin de corticoides tpicos,
inhalados o sistmicos.
Tratamiento
Engloba los tratamientos tpicos y sistmicos
Mtodos teraputicos tpicos
Hay tres clases farmacolgicas que han demostrado ser
eficaces en el tratamiento local del acn. La eleccin se realiza
en funcin del tipo de acn: retencional, inflamatorio o mixto.
La asociacin de los tratamientos entre s permite tener una
accin sinrgica y limitar los efectos secundarios.
Pediatra
Acn E 4-114-A-10
Antibiticos locales
Tienen una accin simultnea antibacteriana y antiinflama-
toria. Se reservan para los casos de acn papulopustulosos
moderados. Dos de las molculas disponibles son la eritromicina
en solucin o en gel del 2 al 4% y la clindamicina en solucin
al 1%. Sin embargo, no deben utilizarse en monoterapia en el
tratamiento del acn debido al riesgo de aparicin de resistencia
bacteriana. Deben usarse durante un perodo limitado (1 mes)
y no se han de asociar a un antibitico sistmico.
Perxido de benzoilo
Se trata de un agente queratoltico y antibacteriano. Es
adecuado para los casos esencialmente inflamatorios y tiene una
accin mnima sobre las lesiones retencionales. Puede tener tres
efectos secundarios: la irritacin cutnea, en especial al
comienzo del tratamiento, que se puede atenuar mediante una
prescripcin inicial en una concentracin baja (2,5%) seguida de
un incremento lento, la fototoxicidad, que limita su utilizacin
en verano, y la decoloracin de ciertas prendas, por lo que se
debe advertir al paciente. El perxido de benzoilo est disponi-
ble en gel o en locin en concentraciones del 2,5, 5 y 10%.
Retinoides tpicos
Tienen una actividad queratoltica predominante, por lo que
estn indicados en los acns retencionales. Modifican la
diferenciacin queratinoctica terminal. Esto, asociado a una
disminucin de la coherencia del tapn crneo, provoca su
fusin y la expulsin de los microquistes o de los comedones.
Se distinguen los retinoides de primera generacin, que estn
representados sobre todo por el cido retinoico todo-trans o
tretinona (disponible en gel, crema o solucin en concentra-
ciones del 0,025%, 0,05% y 0,1%); su ismero, el cido 13-cis-
retinoico o isotretinona se comercializa en gel al 0,05%. El
la sequedad cutnea. La aplicacin del producto por la noche,
sobre la piel seca y en pequea cantidad, con una dosis lenta-
mente progresiva permite limitar este fenmeno, que es fre-
cuente al principio del tratamiento. La isotretinona tiene una
eficacia menor, pero en ocasiones se tolera mejor que la
tretinona, porque carece de accin sebosupresora por va local.
Los retinoides de 2.a generacin estn representados por el
adapaleno, agonista de los retinoides. Est disponible en gel y
en crema al 0,1%. Combina una accin antiinflamatoria con
unas propiedades queratolticas. Por tanto, est indicado
tambin en el acn mixto. En cualquier caso, se recomienda una
fotoproteccin eficaz durante toda la duracin del tratamiento.
Tratamientos tpicos combinados
Se trata de: retinoides y antibiticos, perxido de benzoilo y
antibiticos o retinoides y perxido de benzoilo.
En la actualidad, se estn desarrollando nuevas estrategias que
combinan varios tratamientos tpicos. La combinacin de
retinoides tpicos y eritromicina o clindamicina tpica es ms
eficaz que cada agente usado por separado. Asimismo, la
combinacin de eritromicina o clindamicina con perxido de
benzoilo disminuye el riesgo de resistencia bacteriana y
aumenta la eficacia. Por ltimo, la asociacin de adapaleno y
perxido de benzoilo aumenta el espectro de actividad del
adapaleno solo [23]. La utilidad de estos tratamientos tpicos
combinados, aparte de su eficacia, es que mejoran el cumpli-
miento al constituir un esquema teraputico simplificado, lo
que es muy apreciado por los adolescentes.
Mtodos teraputicos sistmicos
Existen cuatro clases de tratamientos farmacolgicos
Antibiticos
Su principal indicacin es el acn inflamatorio moderado o
grave. Actan a la vez por su actividad antibacteriana al inhibir
la proliferacin de P. acnes, pero tambin por una actividad
antiinflamatoria (inhibicin del quimiotactismo de los polimor-
fonucleares neutrfilos, actividad antilipasa, inhibicin de la
produccin de las citocinas inflamatorias), lo que explica su
modo de utilizacin en el acn en dosis baja (100 mg para las
ciclinas de 2.a generacin y 300 mg para la limeciclina). Las
5
E 4-114-A-10 Acn
principales molculas utilizadas son la minociclina, la doxici-
clina, la limeciclina y la tetraciclina. Estn contraindicadas en
los nios menores de 8 aos debido al riesgo de coloracin de
los dientes. Los efectos secundarios ms frecuentes son los
trastornos digestivos, las candidiasis vaginales y la fotosensibi-
lidad (relacionada sobre todo con la doxiciclina). Se han
descrito otros efectos secundarios menos habituales, que
aparecen sobre todo con la minociclina: sndrome de hipersen-
sibilidad, enfermedad del suero, lupus eritematoso (slo con la
minociclina), sndrome de Sweet, hepatitis, nefritis, etc. Por este
motivo, se desaconseja encarecidamente utilizar la minociclina
como primera eleccin y debe reservarse al fracaso de las otras
ciclinas [24].
Uno de los problemas actuales de estos tratamientos es la
aparicin de resistencias bacterianas. Para evitar el desarrollo de
estas resistencias, se debe dar prioridad a los tratamientos cortos
(4 meses como mximo), obtener un buen cumplimiento del
paciente y evitar la multiplicacin de tratamientos repetidos
secuenciales con distintos antibiticos. La asociacin de un
antibitico local y una antibioticoterapia general est
contraindicada.
La eritromicina oral (500-1.000 mg/da) debe reservarse a
situaciones concretas (contraindicacin de las ciclinas), asociada
a tratamientos locales, a excepcin de los antibiticos. La
trimetoprima-sulfametoxazol puede proponerse en los pacientes
en quienes se haya documentado la presencia de P. acnes
resistente a la eritromicina.
Gluconato de zinc
Tiene una actividad antiinflamatoria al inhibir el quimiotac-
tismo de los polimorfonucleares, la produccin de factor de
necrosis tumoral a (TNF-a) y al favorecer la eliminacin de los
radicales libres. Se utiliza en las formas inflamatorias de acn
mnimas o moderadas. Este tratamiento tiene la ventaja de que
no presenta contraindicaciones; se puede utilizar en especial
durante la gestacin (salvo en el primer trimestre). La dosis
recomendada es de 2 cpsulas al da (30 mg de zinc elemental)
que deben tomarse separadas de las comidas, evitando el
consumo de soja, maz y pan integral. Sus efectos secundarios
son infrecuentes y moderados, en forma de gastralgias.
Isotretinona
Es el nico tratamiento realmente curativo del acn. Induce
una atrofia de la glndula sebcea por apoptosis de los sebocitos
y una disminucin de la hiperqueratinizacin de los conductos,
efectos que reducen la inflamacin. Se recomienda en los
cuadros de acn refractarios a un tratamiento bien realizado de
3 meses consistente en la asociacin de un antibitico oral y un
tratamiento local, as como en las formas graves de acn
(nodular o conglobata) debido al riesgo de cicatrices. Se han
descrito efectos numerosos efectos secundarios, algunos de ellos
graves, por lo que en algunos pases, como Francia, su prescri-
pcin est bien sistematizada por las referencias mdicas
oponibles (RMO) y recientemente se ha elaborado una regla-
mentacin europea al respecto. En los adolescentes, la dosis
inicial es de 0,5 mg/kg/da (en una sola toma diaria con una
comida), que se contina hasta llegar a una dosis acumulada
toral de 120-130 mg/kg (es decir, para una dosis de 0,5 mg/kg,
la duracin del tratamiento ser de 8 meses [0,5 mg 30 das
8 meses]. Por tanto, el tratamiento dura un promedio de
6-9 meses, segn la dosis utilizada. Las recidivas son ms
frecuentes con dosis diarias bajas o si la dosis acumulada ptima
no se ha alcanzado. Despus de un tratamiento bien realizado,
se observan en el 20-30% de los casos, circunstancia en la que
est justificado un segundo ciclo.
Los efectos secundarios de la isotretinona son dependientes
de las dosis. El ms grave es la teratogenicidad, por lo que el
frmaco est contraindicado en mujeres embarazadas o durante
la lactancia. Por otra parte, las mujeres en edad frtil deben
firmar obligatoriamente un consentimiento despus de infor-
marlas de los riesgos de malformaciones fetales y de los otros
efectos secundarios antes de poder comenzar el tratamiento. Se
debe instaurar una anticoncepcin (anticonceptivos orales,
evitando el uso de la combinacin de acetato de ciproterona/
etinilestradiol, el implante de etonogestrel y el dispositivo
intrauterino) 1 mes antes de iniciar el tratamiento y continuarla
6 Pediatra
hasta 1 mes despus de finalizarlo. Por otra parte, se realizan
pruebas de embarazo de forma sistemtica antes de comenzar el
tratamiento y despus cada mes durante todo el perodo de su
administracin, as como 1 mes despus de finalizarlo [24].
Punto clave
Codificacin de la prescripcin de isotretinona
por las RMO, modificada por la reglamentacin
europea
Antes de la prescripcin de isotretinona:
C informacin a las pacientes sobre el riesgo
teratgeno;
C en las mujeres en edad frtil, inicio o continuacin de
un mtodo anticonceptivo eficaz, prescripcin de
una prueba srica cualitativa del embarazo
(gonadotropina corinica humana beta [bhCG])
y cumplimentacin del documento de
consentimiento sobre el tratamiento y la anti-
concepcin.
La prescripcin de isotretinona en las mujeres en edad
frtil slo se puede realizar despus de:
C 1 mes de anticoncepcin eficaz y realizada
adecuadamente;
C control de la negatividad de la prueba sangunea
cualitativa de gestacin, realizada en los 3 das
previos;
C verificacin de que la paciente comprende de forma
adecuada los riesgos del tratamiento;
C cumplimentacin del consentimiento informado
sobre el tratamiento y la anticoncepcin, as como
indicar en la receta que se han verificado todos estos
elementos.
Al menos cada 2 meses, se verifica que se contina con
la anticoncepcin, se controlan las pruebas sanguneas
cualitativas de embarazo, que deben ser de hace menos
de 3 das, y su realizacin se indica en la receta.
Una vez acabado el tratamiento, la anticoncepcin se
contina 1 mes despus de finalizarlo, debido a la lenta
eliminacin del frmaco y se realiza una prueba de
embarazo 5 semanas despus de concluirlo.
Los efectos secundarios cutaneomucosos son los ms habitua-
les: queilitis, xerosis, irritacin cutnea, sequedad conjuntival
(que puede dificultar el uso de lentillas), nasal (en ocasiones
asociada a epistaxis) o vaginal. Se debe informar al paciente
previamente de estos posibles efectos secundarios. La prescrip-
cin de emolientes para la cara y los labios, as como, en
ocasiones, de lgrimas artificiales permite prevenirlos.
Otros efectos secundarios se observan en menos ocasiones:
artromialgias, granulomas periungueales, trastornos auditivos,
sndrome de hipertensin intracraneal (cuyo riesgo es mayor
cuando se asocian las tetraciclinas con la isotretinona), etc. En
la actualidad, existen controversias sobre los sntomas psiqui-
tricos asociados al tratamiento mediante isotretinona. Se han
descrito casos aislados y, a da de hoy, estos sntomas psiqui-
tricos se consideran como una reaccin idiosincrsica a la
molcula. Aunque se ha demostrado que los retinoides puede
tener influencias biolgicas sobre el sistema nervioso central, no
existe en la actualidad ninguna relacin de causalidad admitida
entre la isotretinona y la enfermedad psiquitrica [25, 26] .
Adems, la propia enfermedad dermatolgica puede ser un
factor de riesgo de sndrome depresivo. Por tanto, parece
esencial detectar los posibles sntomas depresivos antes de
comenzar el tratamiento y, si existen antecedentes psiquitricos,
hay que remitir al adolescente al psiquiatra antes de iniciar la

isotretinona. El mdico prescriptor debe controlar con regula-
ridad el estado de nimo del paciente durante el tratamiento, si
es preciso con ayuda de psiclogos.
Por otra parte, se puede constatar una elevacin del coleste-
rol, de los triglicridos y de las transaminasas. Por tanto, se
realiza un estudio analtico que conste de la determinacin del
colesterol, los triglicridos y las transaminasas (transaminasa
glutmico-oxalactica [SGOT] y transaminasa glutmico-
pirvica [SGPT]) antes de comenzar el tratamiento y despus se
efecta un control tras 1 mes con el mismo con la dosis
mxima.
Tratamientos hormonales
Los tratamientos hormonales del acn tienen una actividad
antiandrognica. Pueden ser verdaderos antiandrgenos (acetato
de ciproterona y espironolactona) o bien molculas que tengan
mecanismos indirectos (anticonceptivos combinados de
estrgenos y progestgenos).
El acetato de ciproterona (25 o 50 mg/da) asociado al
estradiol por va oral 20 das de cada 28 es eficaz en el acn
femenino, sobre todo en caso de hirsutismo o de alopecia
andrognica asociada. Su tolerancia es buena.
La espironolactona (bloqueante de los receptores de los
andrgenos) puede ser una alternativa teraputica en los
pacientes adultos que presenten un acn inflamatorio,
refractario a los otros tratamientos. Sin embargo, la prescrip-
cin no est autorizada en esta indicacin y se debe reservar
al dermatlogo.
Las nuevas pldoras con dosis bajas de estrgenos y que
contienen progestgenos de tercera generacin poco andro-
gnicos (gestodeno, desogestrel) tambin han mostrado una
cierta actividad antiacneica.
Tratamientos fsicos
Su eficacia en el acn, en comparacin con los tratamientos
farmacolgicos, an est por demostrar. Hasta el momento, solo
se han realizado muy pocos estudios aleatorizados con una
metodologa adecuada y un nmero suficiente de pacientes. Sin
embargo, el efecto de ciertos lseres (luz intensa pulsada [IPL],
lser Fraxel) y de la fototerapia dinmica parece ser til sobre las
lesiones acneicas inflamatorias, aunque parece producirse una
recidiva con bastante rapidez [27]. Por otra parte, los lseres
ablativos, como el de CO2 y el de erbio, as como los lseres
fraccionados, como el Fraxel, se utilizan en el tratamiento de las
cicatrices.
Estrategia teraputica
La opcin teraputica se escoge en cuatro etapas [24, 28, 29].
En una primera fase, la anamnesis y la exploracin fsica per-
miten evaluar el tipo de acn, su gravedad, su tiempo de
evolucin, as como los tratamientos recibidos con anterioridad,
su eficacia y su tolerancia. Debe descartarse que se trate de un
acn farmacolgico. En el caso del acn infantil, se deben
buscar marcadores de pubertad precoz. Antes de iniciar cual-
quier tratamiento, se debe dedicar tiempo a explicar al paciente
los mecanismos del acn, su carcter fisiolgico y su modo
evolutivo habitual a lo largo de varios aos. Estas puntualiza-
ciones permiten una mejor comprensin, pero a menudo
tambin una mejor aceptacin de la dermatosis y mejoran el
cumplimiento teraputico.
En una segunda fase, conviene comentar con el paciente sus
hbitos higinicos o con los cosmticos y proporcionarle
consejos sencillos: lavado una o dos veces al da con un
producto no irritante (pastilla de jabn antigrasa, gel limpiador
sin jabn, etc.), aplicacin diaria de una crema hidratante
adecuada para la piel acneica con el fin de mejorar la tolerancia
de los tratamientos antiacneicos. Las mascarillas, exfoliaciones
y otros cuidados con fines estticos, as como el uso abundante
de maquillaje estn contraindicados. Se desaconseja manipular
las lesiones, porque puede provocar brotes inflamatorios. Se
recomienda usar fotoproteccin debido al potencial fototxico
de algunos tratamientos antiacneicos y al riesgo de pigmenta-
cin de las cicatrices en los pacientes con piel mate.
La tercera fase corresponde al tratamiento. Las estrategias
habituales son las siguientes (Cuadro I).
Pediatra
Acn E 4-114-A-10
Cuadro I.
Tratamiento del acn.
Tipo de acn Tratamiento
Acn retencional moderado Tretinona tpica
o intermedio
Acn inflamatorio Perxido de benzoilo tpico
moderado
Acn mixto moderado Tretinona tpica + perxido de benzoilo
o intermedio tpico o antibioticoterapia tpica
Acn inflamatorio Antibioticoterapia oral o gluconato de zinc
intermedio + perxido de benzoilo tpico
Acn inflamatorio grave Isotretinona + anticoncepcin estricta
con fracaso de una en mujeres
antibioticoterapia
bien realizada
Acn mnimo o moderado Estrgenos/Progestgenos de nueva
en mujeres que deseen generacin
anticoncepcin
Acn con Ciproterona, despus de consultar
hiperandrogenismo con el endocrino
En el acn leve o moderado
Se comienza por un tratamiento local.
Si el acn tiene un predominio retencional, se utiliza un
retinoide: adapaleno al 0,1% o tretinona al 0,025%. La
extraccin de las lesiones retencionales (microciruga del
acn) realizada por un dermatlogo, despus de varias
semanas de tratamiento con retinoides tpicos, permite
acelerar el efecto de los tratamientos locales.
Si el acn es inflamatorio, se utiliza preferentemente perxido
de benzoilo o un antibitico local asociado a un retinoide
local (para minimizar el riesgo de resistencia bacteriana) o un
tratamiento combinado con perxido de benzoilo y antibi-
tico.
En los acns mixtos estn indicados los tratamientos tpicos
combinados, sobre todo las asociaciones de perxido de
benzoilo o de antibitico y retinoides.
En el acn inflamatorio moderado o grave
con afectacin del tronco
Las ciclinas por va oral o el gluconato de zinc estn indica-
dos en esta forma. Estos tratamientos deben asociarse a un
tratamiento tpico, que puede ser un antibitico tpico nica-
mente con el zinc. Si el acn persiste a un tratamiento realizado
de forma adecuada durante 3 meses con ciclinas, asociado a un
tratamiento local, est indicada la isotretinona (Fig. 7).
Acn grave (nodular o conglobata)
En estos casos se debe aplicar un tratamiento mediante
isotretinona oral, pero las nuevas recomendaciones europeas no
permiten usarla como primera lnea. Es necesario un trata-
miento de prueba previo mediante ciclinas, asociadas a un
tratamiento tpico adecuado. La administracin demasiado
tarda suele asociarse a un riesgo cicatrizal ms elevado.
Tratamiento de mantenimiento
Se basa en los retinoides locales. Slo el adapaleno al 0,1% ha
demostrado su eficacia en este cuadro, asociado en ocasiones
con el gluconato de zinc oral.
En los nios, la estrategia teraputica no es distinta a la que
se emplea en el acn puberal. No obstante, las ciclinas orales
estn contraindicadas en los nios menores de 8 aos debido
al riesgo de coloracin amarillenta permanente de los dien-
tes definitivos.
En las formas retencionales poco graves, se proponen los
retinoides tpicos en la concentracin ms baja posible
(0,025%) o el adapaleno, en principio con dos aplicaciones
semanales. Despus, se pueden aumentar progresivamente la
frecuencia y la concentracin.
7
E 4-114-A-10 Acn

Acn facial

- En pacientes prepberes, buscar

signos de hiperandrogenismo
(hirsutismo, dismenorrea)
- En nios, buscar una pubertad precoz

Retencional Inflamatorio Mixto

Esttico Acn mnimo: Acn moderado: Antibiticos sistmicos:

Extraccin de comedones perxido de benzoilo asociacin de gluconato de zinc ciclinas
Limpieza de cutis o adapaleno o antibitico por va oral (las menos fotosensibilizantes)
Retinoides tpicos y tratamiento tpico como primera eleccin

En caso de resistencia: minociclina

Ante un fracaso teraputico despus

de 2 ciclos durante ms de 3 meses:
isotretinona 0,5-1 mg/kg/da
o espironolactona 150-200 mg/da
anticonceptivos con estrgenos
y progestgenos

Figura 7. rbol de decisin. Tratamiento del acn.

En las formas inflamatorias moderadas, se pueden prescribir
tratamientos locales, como el perxido de benzoilo o una
antibioticoterapia local (clindamicina o eritromicina tpica) o
tratamientos generales como las sales de zinc o una antibio-
ticoterapia (macrlidos o cotrimoxazol). La eritromicina suele
emplearse como primera eleccin, pero se debe evitar en el
perodo neonatal (riesgo de aparicin de estenosis del ploro).
En las formas graves noduloqusticas o resistentes a los
tratamientos clsicos, est justificado recurrir a la isotreti-
nona oral, debido al carcter muy visible de las lesiones, a su
duracin de evolucin y al riesgo de cicatrices. En la mayora
Puntos clave
El acn es una afeccin frecuente en la adolescencia
(80%), pero poco habitual en los lactantes.
En los lactantes, su localizacin preferente es a nivel de
las mejillas.
Se relaciona con una afectacin del folculo sebceo,
con tres mecanismos principales que se interrelacionan:
hiperseborrea, hiperqueratinizacin e inflamacin
cutnea.
La mayor parte de los tratamientos (salvo la
isotretinona) tienen un efecto transitorio y su eficacia
depende del cumplimiento por parte del paciente.
Los tratamientos mediante antibioticoterapia deben ser
de corta duracin (4 meses como mximo).
La prescripcin de isotretinona oral no est carente de
riesgos: est bien sistematizada por las nuevas
recomendaciones europeas (en Francia, por ejemplo,
estas recomendaciones las ha asumido la AFSSAPS en
2008), que deben respetarse minuciosamente. La
isotretinona debe comenzarse de forma precoz para
reducir el riesgo de cicatrices residuales.
de las ocasiones es muy eficaz [19, 30, 31]. Las modalidades de
prescripcin y de vigilancia deben respetarse con indepen-
dencia de la edad del nio. La duracin media del trata-
miento es de 4-6 meses [11] . Se han descrito recidivas al
interrumpir el tratamiento, pero suelen ser menos graves y se
controlan mediante tratamientos tpicos [15, 31]. Las manifes-
taciones esquelticas (retraso del crecimiento por fusin de
los cartlagos de conjuncin) son excepcionales y se relacio-
nan con la prescripcin de dosis altas a largo plazo, fuera de
las indicaciones para las que est indicada [30] . Existen
dificultades por el modo de administracin del frmaco, que
se presenta en forma de cpsulas. Se aconseja abrirlas en la
oscuridad porque la vitamina A es inestable a la luz y el
frmaco debe ingerirse con un poco de leche, por ejemplo, en
dos tomas diarias [15]. Los progenitores deben estar advertidos
de la cronicidad del acn y de la posibilidad de que reapa-
rezca en la pubertad. El estudio de Cunliffe et al ha demos-
trado que la duracin media del tratamiento del acn infantil
era de 6-40 meses [11].
En una cuarta fase, es esencial apreciar la repercusin psquica
de la dermatosis, as como sus repercusiones sobre la calidad de
Punto clave
Errores que no deben cometerse
Minimizar la relevancia del acn frente al paciente;
aunque se trate de una dermatosis banal, su repercusin
en trminos de calidad de vida suele ser considerable.
No definir el tipo de acn (retencional, inflamatorio o
mixto) antes de prescribir un tratamiento.
Prescribir antibiticos sistmicos o tpicos a largo plazo
en el acn de tipo inflamatorio.
Asociar antibiticos tpicos y sistmicos.
Utilizar antispticos, que son intiles e irritantes.
Ignorar qu frmacos inducen acn.

8 Pediatra
 Acn E 4-114-A-10

vida. Tambin hay que intentar evaluar cul puede ser el
cumplimiento teraputico, en funcin de las motivaciones del
paciente.
Conclusin
El acn es una afeccin frecuente en la adolescencia. Tambin
se observa en el primer ao de vida, pero en tal caso es
transitorio y no se suele diagnosticar. El acn infantil y el acn
prepuberal son menos habituales. Por lo general, en el estudio
hormonal no se encuentran endocrinopatas asociadas.
El reconocimiento precoz del acn y la aplicacin rpida de
un tratamiento apropiado evitan la aparicin de cicatrices y las
consecuencias psicolgicas.
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Punto clave
Indicaciones de derivacin al especialista
Fracaso teraputico tras antibioticoterapia y
tratamiento local bien realizado con un cumplimiento
adecuado.
Acn inflamatorio moderado o grave con aparicin de
las primeras cicatrices.
Acn nodular extenso.
Agravacin sbita de un cuadro de acn con un
episodio inflamatorio grave.
Agravacin de un cuadro de acn en pacientes que
toman isotretinona oral.
Acn asociado a signos de hiperandrogenismo.
Acn que aparece en un contexto infrecuente (acn
prepuberal, acn familiar, etc.).
.
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F. Ballanger-Desolneux (fabienne.ballanger@wanadoo.fr).
B. Dreno.
Centre hospitalier universitaire de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 1, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Ballanger-Desolneux F., Dreno B. Acn. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Pdiatrie, 4-114-A-10, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clnico

Pediatra 9