Ampliar el consenso en la hipertensin portal Informe del Consenso Baveno VI

Taller: La estratificacin del riesgo y la individualizacin de la atencin de la

hipertensin portal
Roberto de Franchis, en nombre de la VI Facultad Baveno

La hipertensin portal es la anormalidad hemodinmica asociada con las ms graves

complicaciones de la cirrosis, incluyendo ascitis, encefalopata heptica y sangrado de
gastroesofgico varices. Hemorragia por varices se asocia una emergencia mdica
con una mortalidad que, a pesar de los progresos recientes, todava est en el orden
de 10-20% a las 6 semanas. La evaluacin de las herramientas de diagnstico y del
diseo y la realizacin de buenos ensayos clnicos para el tratamiento de hipertensin
portal siempre ha sido difcil. Conciencia de estas dificultades han conducido a la
organizacin de una serie de consenso reuniones. La primera de ellas fue organizada
por Andrew Burroughs en Groningen, Pases Bajos en 1986 [1]. Despus de
Groningen, otros reuniones siguieron, en Baveno, Italia en 1990 (Baveno I) [2], y en
1995 (Baveno II) [3,4], en Miln, Italia en 1992 [5], en Reston, EE.UU. [6] en 1996, en
Stresa, Italia, en 2000 (Baveno III) [7,8], de nuevo en Baveno en 2005 (Baveno IV)
[9,10], en Atlanta en 2007 [11], y de nuevo en Stresa en 2010 (Baveno V) [12,13].
Los objetivos de estas reuniones eran para desarrollar definiciones de clave
eventos en la hipertensin portal y hemorragia por varices, para revisar la la evidencia
existente sobre la historia natural, el diagnstico y el modalidades teraputicas de la
hipertensin portal, y emitir en pruebas recomendaciones basadas en la realizacin de
ensayos clnicos y el manejo de los pacientes. Todas estas reuniones fueron exitosas y
producido declaraciones de consenso sobre algunos importantes seala, aunque
varios temas quedaron sin resolver.
Para continuar con la labor de las reuniones anteriores, un Baveno VI taller se
celebrar el 10-11 de abril de 2015. El taller fue a la que asistieron muchos de los
expertos responsables de la mayor parte de los principales logros de los ltimos aos
en este campo. Muchos de elloshaba asistido a las reuniones anteriores tambin. Un
concepto que ha ganado amplia aceptacin en los ltimos aos es el hecho de que los
pacientes en diferentes etapas de la cirrosis tienen diferentes riesgos de desarrollar
complicaciones y de morir.
En consecuencia, el taller Baveno VI se titula '' estratificar de riesgos y atencin
de la individualizacin de la hipertensin portal ''. El principal campos de la discusin
fueron el uso de invasiva y no invasiva mtodos para la deteccin y vigilancia de
gastroesofgico varices y de la hipertensin portal, el impacto de etiolgico terapia
para la cirrosis, la prevencin primaria de descompensacin, la gestin del episodio de
sangrado agudo, la prevencin de la hemorragia recurrente y otros eventos
descompensadores, y enfermedades vasculares del hgado en cirrtico y no cirrtico
pacientes. Para cada uno de estos temas, una serie de declaraciones de consenso
fueron discutidos y acordados. Siempre que sea aplicable, el nivel de evidencia
existente fue evaluada y las recomendaciones se clasificaron de acuerdo con el
Sistema de Oxford [14] (es decir, nivel de evidencia de 1 = mayor a 5 = ms bajo;
grado de recomendacin desde A = ms fuerte, a D = dbil). Las presentaciones dada
durante el taller se inform "in extenso" en el Procedimientos Baveno VI [15]. Un
resumen de lo ms importantes conclusiones se informa aqu. Siempre que sea
pertinente, los cambios de se describen las declaraciones de consenso anteriores. Las
reas donde las principales nuevas recomendaciones se hicieron son: deteccin
y la vigilancia, la importancia de la obesidad, las comorbilidades y malnutricin, el uso
de bloqueadores beta en pacientes con refractaria enfermedad del hgado / en fase
terminal ascitis y anticoagulacin y el portal trombosis de la vena en la cirrosis
heptica.

Las definiciones de los eventos clave en relacin con el episodio hemorrgico

(cambiado de Baveno V)

*Seis semanas de mortalidad debe ser el criterio principal de valoracin de estudios

para el tratamiento de la hemorragia aguda por varices (5; D).
* El fracaso del tratamiento 5 das se define utilizando Baveno IV / V criterios sin ABRI
(ndice requisito sangre ajustada) y con una clara definicin de shock hipovolmico
(1b; A).
*Criterios Baveno IV / V se correlacionan con 6-semanas mortalidad (1b; A) y debe
incluirse en futuros estudios como variable secundaria para permitir una mayor
validacin (5; D).
*Criterios de valoracin adicionales deben ser reportados como: necesidad para la
terapia de rescate (taponamiento, endoscpica adicional terapia, derivacin
portosistmica intraheptica
[Consejos], ciruga, etc.); la necesidad de transfusin de sangre y das de estancia en
la UCI / hospitalaria (5; D).

La deteccin y vigilancia: invasiva y no invasivamtodos (cambiado de Baveno

III-V)
Definicin de enfermedad heptica crnica avanzada compensada (nuevo)
+ La introduccin de la elastografa transitoria (TE) en clnica la prctica ha permitido
la identificacin precoz de los pacientes con enfermedad heptica crnica (EPC) en
riesgo de desarrollar clnicamente hipertensin portal significativa (CSPH) (1b; A).
+ Para estos pacientes, el trmino alternativo '' compensado enfermedad heptica
crnica avanzada (CACLD) '' se ha propuesto para reflejar mejor que el espectro de la
fibrosis severa
y la cirrosis es un continuo en pacientes asintomticos, y que la distincin entre los
dos es menudo no es posible por motivos clnicos (5; D).
+ Actualmente, ambos trminos: '' CACLD '' y '' cirrosis compensada '' son aceptables
(5; D).
+ Los pacientes con sospecha de CACLD deben ser referidos a un especialista en
enfermedades del hgado para su confirmacin, seguimiento y tratamiento (5; D).

Criterios para sospechar CACLD (nuevo)

+ La rigidez del hgado por el TE es suficiente para sospechar CACLD en sujetos
asintomticos con causas conocidas de EPC (1b; A).
+ TE tiene a menudo resultados positivos falsos; por lo tanto, dos mediciones en das
diferentes se recomienda en condiciones de ayuno (5; D).
+ Valores te <10 kPa en ausencia de otra conocida clnica signos descartan CACLD;
valores entre 10 y 15 kPa son sugestivo de CACLD pero necesitan ms pruebas para
la confirmacin; valores> 15 kPa son altamente sugestivos de CACLD (1b; A).
Criterios para confirmar CACLD (nuevo)
+ Los mtodos invasivos se emplean en centros de referencia en un enfoque gradual
cuando el diagnstico es dudoso o como pruebas de confirmacin
+ Mtodos y resultados que confirman el diagnstico de CACLD son:
- La biopsia heptica muestra fibrosis severa o cirrosis establecida (1a; A).
- Colgeno rea proporcional (CPA) en la medicin histologa proporciona datos
cuantitativos sobre la cantidad de la fibrosis y mantiene valor pronstico (2b; B) y su
Se recomienda la evaluacin (5; D).
- Endoscopia digestiva superior mostrando vrices gastroesofgico (1b; A).
- Gradiente de presin venosa heptica (GPVH) de medicin; valores> 5 mmHg
indican portal sinusoidal hipertensin (1b; A).

Diagnstico de pacientes con CSPH en CACLD (nuevo)

+ Medicin GPVH es el mtodo estndar de oro paraevaluar la presencia de CSPH,
que se define como HVPG P10 mmHg (1b; A).
+ Por definicin, los pacientes sin CSPH no tienen gastroesofgico varices, y tiene un
riesgo mnimo de cinco aos de desarrollar ellos (1b; A).
+En pacientes con mtodos no invasivos CACLD virus relacionado son suficientes
para gobernar en CSPH, que define el grupo de los pacientes en riesgo de tener
signos endoscpicos de PH. El seguimiento se puede utilizar (2b; B):
- La rigidez del hgado por TE (P20-25 kPa; al menos dos mediciones en diferentes
das en ayunas; precaucin se debe prestar a las llamaradas de ALT; consulte EASL
directrices para los criterios de interpretacin correcta), solos o combinada a las
plaquetas y el tamao del bazo.
+El valor diagnstico de TE para CSPH en otras etiologas queda por determinarse (5;
D).
+Imaging muestra circulacin colateral es suficiente para gobernar en CSPH en
pacientes con CACLD de todas las etiologas (2b; B).
La identificacin de pacientes con CACLD que puede evitar la deteccin segura
endoscopia (nuevo)
+Los pacientes con una rigidez heptica <20 kPa y con una plaqueta contar> 150.000
tienen un riesgo muy bajo de que tienen vrices que requiere tratamiento, y puede
evitar la endoscopia de cribado (1b; A).
+ Estos pacientes pueden ser objeto de seguimiento por la repeticin anual de TE y
recuento de plaquetas (5; D).
+ Si aumenta la rigidez del hgado o recuento de plaquetas disminuye, stos los
pacientes deben ser sometidos a endoscopia digestiva screening (5; D).
La vigilancia de las varices esofgicas (cambiado de Baveno V)
+En pacientes compensados sin varices en el cribado endoscopia y con lesin
heptica en curso (por ejemplo, activo potable en los alcohlicos, la falta de RVS en
VHC), la vigilancia endoscopia se debe repetir a intervalos de 2 aos (5; D).
+ En pacientes compensados con vrices pequeas y con lesin heptica en curso
(por ejemplo, beber activa en los alcohlicos, falta de RVS en VHC), la endoscopia de
vigilancia debe ser repetida en intervalos de un ao (5; D).
+ En pacientes compensados sin varices en el cribado endoscopia en los que el factor
etiolgico ha sido eliminado (por ejemplo, logro de RVS en VHC; de larga duracin la
abstinencia en alcohlicos) y que no tienen cofactores (por ejemplo, la obesidad), la
endoscopia de vigilancia debe repetirse a intervalos de tres aos (5; D).
+ En pacientes compensados con vrices pequeas en el cribado endoscopia en los
que el factor etiolgico ha sido eliminado (por ejemplo, logro de RVS en VHC; de larga
duracin la abstinencia en alcohlicos) y que no tienen cofactores (por ejemplo, la
obesidad), la endoscopia de vigilancia debe repetirse a intervalos de dos aos (5; D).

Consideraciones de costos (nuevo)

+ Cualquiera que sea la poltica y el mtodo que se adopte para la deteccin y
vigilancia, costo debe tenerse en cuenta en el futuro estudios (5; D).

Agenda de investigacin
+ Los estudios futuros deben explorar la posibilidad de dejar de la vigilancia despus
de dos controles que no muestran las vrices.
+ Los datos a largo plazo son necesarios sobre los beneficios de los programas de
deteccin y vigilancia. Impacto del tratamiento etiolgico (nuevo)
+ Manejo de los pacientes con cirrosis debe centrarse en la prevencin de la aparicin
de todas las complicaciones mientras que en el fase compensada (1b; A).
+ Debido al diferente pronstico, los pacientes con compensadas cirrosis se debe
dividir en aquellos con y sin CSPH (1b; A). El objetivo del tratamiento en el primero es
prevenir CSPH mientras que en el segundo es para prevenir descompensacin.
+El concepto de CSPH es HVPG impulsada y no puedo por completo ser sustituido en
la actualidad por las herramientas no invasivas (1b; A).
+ Tratamiento etiolgico de la enfermedad heptica subyacente puede reducir la
hipertensin portal y evita complicaciones en pacientes con cirrosis establecida (1b; A)
(sin cambios).
+ Cambio GPVH es un sustituto aceptable de resultados clnicos en pacientes con
cirrosis no colestsica (2b; B). Un cambio HVPG de 10% o ms se considera
significativa (1b; A).
+ La obesidad empeora la historia natural de la cirrosis compensada de todas las
etiologas (1b; A). Una modificacin del estilo de vida con dieta y ejercicio disminuye el
peso corporal y HVPG en la cirrosis con la obesidad (2b; B).
+ La abstinencia de alcohol debe fomentarse en todos los pacientes con la cirrosis,
independientemente de la etiologa (2b; B).
+ El uso clnico de las estatinas es prometedor y debe ser
evaluado en ms estudios de fase III (1b; A).

Agenda de investigacin
+ Los estudios deben centrarse en las herramientas, ya sea invasiva (por ejemplo
cuantitativa evaluacin de la fibrosis con CPA) y / o preferiblemente no invasivos (por
ejemplo elastografa, biomarcadores, o combinaciones u otros medios), para predecir /
seleccione pacientes con riesgo de descompensacin de enfermedades hepticas de
distinta etiologa.
+ Estrategias y enfoques anti-fibrticos que se dirigen, entre otros, el sistema de
coagulacin, FXR-va, renina-angiotensina- sistema, la angiognesis y el eje intestino-
hgado, debe estudiarse ms a fondo para la prevencin de descompensacin en
pacientes con cirrosis y CSPH.
Cambio de escenarios: Prevencin de descompensacin (en parte cambiado de
Baveno V)
Cura del agente etiolgico

+ Cura exitosa del agente etiolgico en la EPC puede mejorar tanto la estructura y la
funcin del hgado, y esto podra traducirse en una reduccin de la presin portal (1b;
A).

Comorbilidades y la desnutricin (nuevo)

+ Comorbilidades (obesidad, diabetes, cncer, osteoporosis, pulmonar, renal y
enfermedades cardiovasculares) son con frecuencia presente en los pacientes con
cirrosis compensada.
Algunos de ellos pueden contribuir a la descompensacin, mientras otros son una
consecuencia de la enfermedad heptica (2b; B).
+ La desnutricin y la sarcopenia se han demostrado tener un impacto en la
encefalopata heptica, el desarrollo de ascitis, la incidencia de las infecciones y la
supervivencia en cirrtico
pacientes (1b; A). Como las pruebas se inform principalmente en pacientes
descompensados se necesitan ms estudios para sacar conclusiones definitivas
sobre este tema tambin en pacientes con cirrosis compensada (5; D).

Los pacientes sin varices o vrices pequeas (sin cambios)

+ No hay ninguna indicacin, en este momento, para usar bloqueadores beta a evitar
la formacin de varices (1b; A).
+ Los pacientes con vrices pequeas con marcas de columnas rojas o Child Clase
Pugh C tienen un mayor riesgo de sangrado (1b; A) y deben ser tratados con
betabloqueantes no selectivos (NSBB) (5; D).

+ Los pacientes con vrices pequeas sin signos de mayor riesgo puede tratarse con
NSBB para prevenir el sangrado (1b; A). Se necesitan ms estudios para confirmar su
beneficio.

Los pacientes con vrices medianas y grandes (sin cambios)

+ O bien se recomienda NSBB o ligadura endoscpica para la prevencin de la
hemorragia variceal primero de medio de o grandes varices (1a, A).
+ La eleccin del tratamiento debe basarse en locales recursos y conocimientos,
preferencias y las caractersticas del paciente, contraindicaciones y efectos adversos
(5; D).

El carvedilol (cambiado de Baveno V)

+ Tradicional NSBB (propanolol, nadolol) (1a; A) y carvedilol (1b; A) son tratamientos
vlidos de primera lnea.
+ Carvedilol es ms eficaz que en NSBB tradicional reducir GPVH (1a; A), pero no ha
sido adecuadamente cabeza a cabeza en comparacin con NSBB tradicional en la
clnica ensayos.
Los pacientes con varices gstricas (cambiado de Baveno V)
+ Aunque un solo estudio sugiri que cianoacrilato inyeccin es ms eficaz que los
bloqueadores beta en la prevencin sangrado primero en pacientes con grandes
gastroesofgico varices tipo 2 o aislado gstrica vrices tipo 1 (1b; A),
Se necesitan ms estudios para evaluar el riesgo / beneficio relacin entre el uso de
cianoacrilato en esta configuracin antes de una recomendacin se puede hacer (5;
D).

Agenda de Investigacin
+ Los Estudios Futuros deben explorar la Posibilidad de Dejar de la Vigilancia
despus de dos controles que no las vrices muestran.
+ Los datos hijo plazo largo mecesarios Sobre los Beneficios de los Programas de
deteccin y vigilancia

Impacto del Tratamiento etiolgico (nuevo)

+ Manejo de los Pacientes con cirrosis Dbe CentraRSE en la prevention de la
Aparicin de todas las complicaciones mientras Que en el compensada fase (1b; A).
+ Debido al diferente pronostico, los Pacientes con compensadas cirrosis se Dbe
dividir en Aquellos con y sin CSPH (1b; A). El Objetivo del Tratamiento en El Primero
es Prevenir CSPH mientras Que en El Segundo Es Para Prevenir descompensacin.
+ El Concepto de CSPH es impulsada HVPG y no puedo por completo Ser sustitudo
en la Actualidad por las Herramientas no invasivas (1b; A).
+ Tratamiento etiolgico de la Enfermedad heptica Subyacente PUEDE Reducir la
hipertensin portal Y Complicaciones Evita en Pacientes con cirrosis establecida (1b;
A)
(Cambios pecado).
+ Cambio GPVH Es Un Sustituto aceptable de Resultados Clnicos en Pacientes con
cirrosis sin colestsica (2b; B). Un Cambio HVPG de 10% o mas se considera
Significativa (1b; A).
+ La Obesidad empeora La Historia natural de la cirrosis compensada de de Todas las
etiologas (1b; A). Una Modificacin del Estilo de Vida con dieta y Ejercicio Disminuye
El Peso corporal y HVPG en la cirrosis con la Obesidad (2b; B).
+ La abstinencia de alcohol Dbe fomentarse bao de Todos los Pacientes con la
cirrosis, INDEPENDIENTEMENTE de la etiologa (2b; B).
+ El USO clnico de las estatinas es prometedor y Dbe Ser evaluado en Mas
Estudios de fase III (1b; A).

Agenda de Investigacin
+ Los Estudios Deben CentraRSE en las Herramientas, ya invasiva mar (por
EJEMPLO cuantitativa Evaluacin de la fibrosis con CPA) y / o preferiblemente no
invasivos (POR EJEMPLO elastografa, biomarcadores, o Combinaciones u Otros
Medios), para predecir / Seleccione Pacientes con Riesgo de descompensacin de
enfermedad hepticas de Distinta etiologa.
+ Estrategias y Enfoques anti-fibrticos Que se dirigen, Entre Otros, El Sistema de
coagulacin, FXR-va, renina-angiotensina- Sistema, la angiognesis y el eje intestino-
hgado, Dbe estudiarse Ms de un Fondo para la Prevencin de descompensacin
en Pacientes con cirrosis y CSPH.
Cambio de Escenarios: Prevencin de descompensacin (en parte Cambiado de
Baveno V)
Cura del agente etiolgico
+ Cura Exitosa del agente etiolgico en la EPC PUEDE Mejorar Tanto la Estructura y
la Funcin del hgado, y ESTO PODRIA traducirse una del en Reduccin de la Presin
portal (1b; A).

Comorbilidades y la Desnutricin (nuevo)

+ Comorbilidades (Obesidad, diabetes, cncer, osteoporosis, pulmonar, renal diseases
Y Cardiovasculares) hijo con Frecuencia Presente en los Pacientes con cirrosis
compensada. ALGUNOS de Ellos pueden contribuir a la descompensacin,
MIENTRAS Otros hijo Una Consecuencia de la Enfermedad heptica (2b; B).
+ La Desnutricin y La sarcopenia se ONU han demostrado Tener Impacto en la
encefalopata heptica, el Desarrollo de ascitis, la Incidencia de las Infecciones y la
Supervivencia en cirrtico
Pacientes (1b; A). Como las Pruebas se Informo Principalmente en Pacientes
descompensados se necesitan Ms Estudios para Sacar Conclusiones definitivas
Sobre Este tema tambin en Pacientes con cirrosis compensada (5; D).

Los Pacientes pecado varices o vrices Pequeas (Cambios pecado)

+ No hay Ninguna indicacion, En Este Momento, prr bloqueadores beta USAR un
Evitar la Formacin de varices (1b; A).
+ Los Pacientes con vrices Pequeas con Marcas de Columnas rojas o Nio Clase
Pugh C Tienen alcalde ONU Riesgo de sangrado (1b; A) y Deben Ser Tratados con
betabloqueantes no selectivos (NSBB) (5; D).
+ Los Pacientes con vrices Pequeas pecado signos Riesgo de alcalde PUEDE
tratarse con NSBB prrafo Prevenir el sangrado (1b; A). Se necesitan Ms Estudios
para Confirmar su beneficio. Los Pacientes con vrices Medianas y Grandes
(Cambios pecado)
+ O bien se Recomienda NSBB o ligadura endoscpica Para La Prevencin de la
hemorragia por varices primero de medio de Grandes o varices (1a, A).
+ La Eleccin del Tratamiento Dbe basarse bao locales Recursos y Conocimientos,
preferencias y Las Caractersticas del Paciente, contraindicaciones y Efectos
adversos (5; D).

El carvedilol (Cambiado de Baveno V)

+ Tradicional NSBB (propanolol, nadolol) (1a; A) y carvedilol (1b; A) hijo Tratamientos
Validos de Primera Lnea.
+ Carvedilol es mas Eficaz Que en NSBB tradicional Reducir GPVH (1a; A), Pero No
ha Sido adecuadamente cabeza a cabeza en comparacion con NSBB tradicional en la
clnica Ensayos.

Los Pacientes con varices gstricas (Cambiado de Baveno V)

+ Solo Un estudio de Aunque sugiri Que cianoacrilato inyeccin es mas Eficaz Que
los bloqueadores beta en la prevention sangrado Primero en Pacientes con Grandes
gastroesofgico varices tipo 2 o Aislado gstrica vrices tipo 1 (1b; A), Se necesitan
Ms Estudios para evaluar v el Riesgo / beneficio Relacin Entre el USO de
cianoacrilato en this configuration antes de una pertenezcan Recomendacin Se
Puede Hacer (5; D).

Evaluacin del pronstico (sin cambios desde Baveno V)

+ Child-Pugh clase C, la puntuacin MELD actualizado, y el fracaso para lograr la
hemostasia primaria son las variables ms encontrado consistentemente para
predecir la mortalidad de seis semanas (2b; B).

El tratamiento farmacolgico (en parte cambiado de Baveno V)

+ En sospecha de hemorragia por varices, frmacos vasoactivos debe iniciarse tan
pronto como sea posible, antes de la endoscopia (1b; A).
+ Frmacos vasoactivos (terlipresina, somatostatina, octreotida) se debe utilizar en
combinacin con la terapia endoscpica y continu durante hasta cinco das (1a, A).
+ La hiponatremia se ha descrito en pacientes menores de terlipresina, especialmente
en pacientes con la funcin heptica conservada. Por lo tanto, los niveles de sodio
deben ser monitoreados (1b; A).

Endoscopia (cambiado de Baveno V)

+ Tras la reanimacin hemodinmica, los pacientes con hemorragia digestiva alta y las
caractersticas que sugieren la cirrosis deben ser sometidos a endoscopia digestiva
dentro
12 h de presentacin (5; D).
+ En ausencia de contraindicaciones (prolongacin del intervalo QT), infusin pre-
endoscopia de la eritromicina (250 mg IV 30- 120 min antes de la endoscopia) deben
ser considerados (1b; A).
+ La disponibilidad tanto de un control sobre llaman GI endoscopista dominio en la
hemostasia endoscpica y de guardia personal de apoyo con tcnicos especializados
en el uso de endoscpica dispositivos permite un rendimiento de la endoscopia en un
24/7 base y se recomienda (5; D).
? Los pacientes con hemorragia aguda de las vrices se deben considerar para la UCI
u otras unidades bien supervisados (5; D).
+ En pacientes con alteracin de la conciencia, la endoscopia debe llevarse a cabo
con la proteccin de la va area (5; D).
+ La ligadura es la forma recomendada de la terapia endoscpica por vrices
esofgicas hemorragia aguda (1b; A).
+ El tratamiento endoscpico con adhesivo tisular (por ejemplo, N-butilcianoacrilato)
se recomienda para hemorragia aguda por varices gstricas aisladas (IGV) (1b; A) y
los gastroesofgico varices tipo 2 (GOV2) que se extienden ms all de la
cardias (5; D).
+ Para evitar nuevas hemorragias por varices gstricas, la consideracin se debe dar
a la inyeccin de cola adicional (despus de dos a cuatro semanas), el tratamiento
con bloqueadores beta o ambos combinados o TIPS (5; D). Se necesitan ms datos
en este mbito.
+ EVL o adhesivo tisular se pueden utilizar en el sangrado de gastroesofgico
vrices tipo 1 (GOV1) (5; D).
Colocacin de TIPS precoz (cambiado de Baveno V)
+ Uno de los primeros consejos con stents PTFE cubierto dentro de las 72 horas
(idealmente <24 h) debe ser considerado en pacientes sangrantes de EV, GOV1 y
GOV2 en alto riesgo de fracaso del tratamiento (por ejemplo, Child-Pugh clase C <14
puntos o Child-Pugh clase B con+sangrado activo) despus farmacolgica inicial y
endoscpica terapia (1b; A). Criterios para pacientes de alto riesgo debe ser refinado.

Taponamiento con baln (cambiado de Baveno V)

+ Taponamiento con baln, dada la alta incidencia de su grave eventos adversos, slo
deben utilizarse en esofgico refractario sangrado, como un '' puente 'temporal' (para
un mximo+de 24 h) con monitorizacin de cuidados intensivos y teniendo en cuenta
la intubacin, hasta el tratamiento definitivo puede ser instituido (5; D).

El uso de prtesis metlicas autoexpandibles (cambiado de Baveno V)

+ Los datos sugieren que esofgica cubierta autoexpandible stents metlicos pueden
ser tan eficaces y una opcin ms segura que taponamiento con baln en vrices
esofgicas refractaria sangrado (4; C).

Gestin de los fracasos del tratamiento (sin cambios desde Baveno V)

+ El sangrado persistente a pesar farmacolgica combinada y la terapia endoscpica
se maneja mejor por cubiertas de PTFE TIPS (2b; B).
+ Resangrado durante los primeros cinco das puede ser gestionado por un segundo
intento de la terapia endoscpica. Si resangrado es CONSEJOS graves, PTFE
cubierto probablemente la mejor opcin (2b; B).

Agenda de investigacin
+ Los ensayos de las estrategias preventivas en la lesin renal aguda en sangrado por
vrices debe llevarse a cabo.
+ Tratamiento y prevencin del Excmo.
+ El uso ptimo de cola obliteracin de las vrices gstricas sangrado.
+ Papel de la ecoendoscopia en la inyeccin de las vrices terapia.
+ Tcnicas de hemostasia endoscpica alternativos en EVB, por ejemplo, polvos
hemostticos.
+ Mejorar los modelos de pronstico: mejor estratificacin del riesgo para determinar
la aplicabilidad de MELD actualizada u otro potencial nuevos modelos para mejorar la
estratificacin de riesgo para determinar tipo de tratamiento.
+ Aplicabilidad de modelos para determinar otras cuestiones como momento de la
endoscopia inicial, la duracin de la terapia con medicamentos y el tipo de
tratamiento.
+ Uso de los primeros Consejos de vrices gstricas.
+ El uso de globo ocluye obliteracin transvenosa retrgrada (BRTO) en IGV.

La prevencin de la hemorragia por varices recurrentes y otros eventos

descompensados (cambiado de Baveno V)
Prevencin de la hemorragia por varices recurrente (cambi de Baveno V)
+La terapia de primera lnea para todos los pacientes es la combinacin de NSBB
(propranolol o nadolol) + EVL (1a; A).
+EVL no debe ser utilizado como monoterapia a menos que haya intolerancia/
contraindicacin a NSBB (1a, A) NSBB debe ser utilizado como monoterapia en
pacientes con cirrosis que se puede o no quiere ser tratado con EVL (1a; A).
+ consejos cubierto es el tratamiento de eleccin en pacientes que dejar la terapia de
primera lnea (NSBB + EVL) (2b; B).
+ Debido a que el carvedilol no se ha comparado al actual nivel de atencin, su uso no
puede ser recomendado en el prevencin de nuevas hemorragias (5; D).

La profilaxis secundaria en pacientes con ascitis refractaria (nuevo)

+ En los pacientes con cirrosis y ascitis refractaria [16] NSBB (propanolol, nadolol) se
debe utilizar con precaucin con estrecha vigilancia de la presin arterial, el suero de
sodio y creatinina srica (4; C).
+ Hasta que los ensayos aleatorios estn disponibles NSBB debe ser reducida /
descontinuado si un paciente con ascitis refractaria desarrolla cualquiera de los
siguientes eventos (5; D):
- Presin arterial sistlica <90 mmHg
- La hiponatremia (<130 mEq / L)
- La lesin renal aguda [17]
+ [Esto supone que los frmacos que podran precipitar estos eventos (por ejemplo,
AINE, diurticos) se han eliminado].
+Las consecuencias de la interrupcin NSBB en el marco de profilaxis secundaria son
desconocidos.
+ Si haba un precipitante claro para estos eventos (por ejemplo, espontnea
peritonitis bacteriana, hemorragia), reinicio de NSBB debe considerarse despus de
que stos anormal parmetros vuelven a los valores basales despus de la resolucin
de el precipitante (5; D).
+ Si reiniciar NSBBs, la dosis debe ser re-valora, a partir a la dosis ms baja (5; D)
+ Si el paciente sigue siendo intolerantes a NSBB y es un CONSEJOS apropiadas
candidato, colocacin CONSEJOS cubiertos puede ser considerado (5; D).

Profilaxis secundaria de la gastropata por hipertensin portal (PHG) (cambiado

de Baveno V)
+ PHG ha de distinguirse de vascular antral gstrica ectasia porque los tratamientos
son diferentes (4; C).
+ NSBB son terapia de primera lnea en la prevencin de las hemorragias recurrentes
de PHG (1b; A).
+ consejos podran considerarse en pacientes con dependencia transfusional PHG en
quien terapias NSBB y / o endoscpicos fallar (4; C).

Diseo del ensayo (nuevo) (5; D)

+ Criterios de valoracin primarios en pacientes despus de la hemorragia por varices
depender de la presencia de otras complicaciones (ascitis, encefalopata, ictericia):
- Los pacientes sin complicaciones adicionales (bajo riesgo de muerte): punto final
debe ser el desarrollo de un adicional complicaciones, incluyendo las nuevas
hemorragias por varices
- Los pacientes con una complicacin adicional (alto riesgo de muerte): punto final
debe ser la mortalidad
+ El uso de '' resangrado por todas las causas '' es una buena estrategia para
minimizar el sesgo en la definicin de las nuevas hemorragias.
+ Los pacientes en estos ensayos deben ser asignados al azar nueve y cincuenta y
cinco das despus de la purga de ndice.
+ Es necesaria la evaluacin de la respuesta HVPG como un marcador sustituto en
ensayos en los que se espera una baja tasa de eventos.
+ Tamao de la muestra y los resultados deben ser evaluados mediante el uso de
anlisis de riesgos que compiten en entornos en los que el trasplante las tarifas son
predeciblemente alta.
+ El impacto de las comorbilidades y el xito del tratamiento de la etiologa
subyacente sobre la progresin de la enfermedad y la mortalidad requiere una
evaluacin adicional.

Agenda de investigacin
+ Evaluacin de la eficacia / seguridad de la promesa de medicamentos (estatinas,
FXR agonistas, anticoagulantes y rifaximina) y nutricional optimizacin.
+ HVPG guiada por la terapia.
+ Papel de los CONSEJOS cubiertos como tratamiento de primera lnea despus de
las vrices sangrado (profilaxis secundaria).
+ Predictores no invasivos de la respuesta al frmaco.
+ Efecto de las terapias actuales sobre los resultados informados por los pacientes,
particularmente en pacientes con baja mortalidad.
+ Ensayos innovadoras para pequeas subpoblaciones de pacientes que han
sangrado de las vrices (por ejemplo, los nios, las vrices del fondo uterino,
hepatocelular carcinoma (HCC), los pacientes que han desangrado mientras que en la
profilaxis NSBB).

Las enfermedades vasculares del hgado en cirrtico y no cirrtico hipertensin

portal (cambiado de Baveno V)
Etiolgico elaboracin en la trombosis principal de la vena porta sistema o heptica
tracto de salida venosa
+ La estrecha colaboracin con hematlogos se sugiere para completa elaboracin de
factores protrombticos incluidos factores tromboflicos hereditarios y adquiridos,
paroxstica hemoglobinuria nocturna (PNH) y trastornos autoinmunes (5; D).
+ Neoplasias mieloproliferativas (MPN) debe ser investigada en todos los pacientes
adultos, primero mediante pruebas de V617F Mutacin JAK2 en sangre perifrica (2b;
B).
+ Cuando JAK2 V617F es, ms pruebas indetectables para MPN (incluyendo
somtica Calreticulin) puede detectar adicional casos de JAK2 negativo MPN (2b; B).
+ Independientemente de los recuentos de clulas de sangre perifrica, mdula sea
Se recomienda biopsia para el diagnstico ofMPNin pacientes sin ningn tipo de bio-
marcador de la MPN. Biopsymay Bonemarrow ser til para la caracterizacin del
subtipo de MPN en pacientes con cualquier bio-marcador positivo (2b; B).
El uso de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios en el hgado vascular
enfermedades
+ Bajo Peso Molecular La heparina y la vitamina K Los antagonistas son ampliamente
aceptados y utilizados en primaria trombosis del portal sistema venoso o venosa
heptica
tracto de salida [1b; A].
+ Sin recomendacin actual se puede hacer en directo por va oral anticoagulantes y
antiagregantes plaquetarios, debido a los datos limitados [5; D].

Anticoagulacin y trombosis de la vena porta (PVT) en la cirrosis

+ La deteccin de PVT est indicada en pacientes en la lista de espera para trasplante
heptico (TH) cada seis meses (5; D).
+ La aparicin de PVT en presencia de HCC no implica vascular Se recomienda
invasin maligna, pero ms imgenes (5; D).
+ La anticoagulacin se debe considerar en los candidatos potenciales con trombosis
del tronco principal de la vena porta o PVT progresiva (3a; B).
+ En este contexto, el objetivo es permitir / facilitar LT y reducir postrasplante
mortalidad / morbilidad y la anticoagulacin debe mantenerse hasta que el trasplante
de prevenir la re-trombosis (4; C).
+ En tratadas potenciales candidatos LT con PVT, una imagen seguimiento cada tres
meses se recomienda. La anticoagulacin se recomienda en caso de progresin (5;
D).
+ En los no candidatos a LT ninguna recomendacin con respecto a tratamiento
anticoagulante puede hacerse en la actualidad. La anticoagulacin podra
considerarse en casos seleccionados (extensin de la vena mesentrica superior,
conocido '' fuerte '' condiciones protrombticos) (5; D).
+ Los pacientes con bajo recuento de plaquetas (por ejemplo, <50? 109 / L) se
encuentran en mayor riesgo de ambos PVT y complicaciones hemorrgicas menores
anticoagulacin y requiere ms cautela (5; D).
+ La relacin beneficio / riesgo de la anticoagulacin para prevenir o el tratamiento de
la TVP en pacientes cirrticos requiere ms aleatorio ensayos controlados (ECA) (5;
D).
+ La heparina de bajo peso molecular y la vitamina K antagonistas parecen ser
igualmente eficaces en personas con cirrosis con PVT (5; D). Los datos sobre los
anticoagulantes orales directos son escasos. Hay una necesidad urgente de mejorar
las herramientas para el monitoreo de la anticoagulacin en pacientes cirrticos. La
medicin de la generacin de trombina puede ser una opcin (5; D).

Sndrome de Budd-Chiari / heptica obstruccin del tracto de salida venosa Definicin

(sin cambios desde Baveno V)
+ Obstruccin del tracto de salida venosa heptica (HVOTO) tambin conocido como
sndrome de Budd-Chiari (BCS) es la consecuencia de la obstruccin al flujo de salida
venoso heptico.
+ BCS / HVOTO puede ser localizado desde el nivel de la pequea venas hepticas a
nivel de la terminacin de la inferior vena cava en la aurcula derecha.
+ BCS / HVOTO es una condicin heterognea con respecto a causas y patognesis.
+ BCS / HVOTO se considera secundaria cuando el mecanismo para HVOTO es la
compresin / invasin por un benigno o maligna del tumor, absceso o quiste.
+ BCS / HVOTO se considera primaria lo contrario.

Diagnstico (en parte cambiado de Baveno V)

+ BCS / HVOTO se diagnostica mediante la demostracin de un obstruccin de la luz
venosa, o por la presencia de colaterales de la vena heptica (2b; B).
+ La biopsia heptica no es necesario hacer un diagnstico de BCS / HVOTO cuando
imagen vascular ha demostrado obstruccin de las vas venosa heptica de salida (4;
C).
+ La biopsia heptica es el nico medio para hacer un diagnstico de BCS / HVOTO
de las pequeas venas intrahepticas (4; C).
+ Ndulos hepticos son frecuentes y ms a menudo benigna. Sin embargo HCC se
puede producir y por lo tanto los pacientes deben ser monitoreados con imgenes
peridica y alfa-fetoprotena mediciones y que se refiere a los centros con experiencia
en la gestin de BCS / HVOTO (2a; B).

Gestin (en parte cambiado de Baveno V)

+ Gestin de BCS / HVOTO debe llevarse a cabo mediante un enfoque por etapas
que incluye la anticoagulacin, la angioplastia / trombolisis, Consejos y trasplante
heptico ortotpico
en centros experimentados (3b; B).
+ Anticoagulacin a largo plazo se debe dar a todos los pacientes, aunque no hay
evidencia definitiva para los pacientes sin factores de riesgo identificados (5; D).
+ Portal de la hipertensin debe ser tratada, ya que es la principal factor de riesgo de
sangrado, mientras que el exceso de anticoagulacin juega un papel secundario (4;
C).
+ Las complicaciones de la hipertensin portal deben ser tratados como recomendado
para los otros tipos de enfermedades hepticas (4; C).
+ Sangrado anterior relacionada con la hipertensin portal no es considerada una de
las principales contraindicacin para la anticoagulacin, proporcionado profilaxis
adecuada para el sangrado recurrente se inicia (4; C).
+ Las estenosis que son susceptibles de angioplastia percutnea / colocacin de stent
(estenosis de corta longitud) debe ser considerado de forma activa para, y tratado en
consecuencia (5; D).
+ CONSEJOS insercin debe ser intentado por los expertos cuando angioplastia /
colocacin de stents no es factible, y cuando el paciente no mejora en el tratamiento
mdico (4; C).
+ Puntuacin BCS-TIPS ndice pronstico puede predecir el resultado en pacientes
con TIPS (3b; B).
+ Los pacientes con alto puntaje BCS-TIPS ndice pronstico (P7) es probable que
tengan un mal resultado siguientes consejos y ortotpico el trasplante heptico se
debe considerar (3b; B).
+ El trasplante heptico debe considerarse en pacientes con manifestaciones
refractarios a los procedimientos anteriores (5; D).

Obstruccin de la vena porta extraheptica (EHPVO)

Definicin (en parte cambiado de Baveno V)
+ EHPVO es la obstruccin de la vena porta extraheptica, con o sin la participacin
del portal intraheptica venas o de otros segmentos del eje venoso esplcnico. No
incluye aislados trombosis de la vena esplnica o vena mesentrica superior. EHPVO
se caracteriza por las caractersticas de la reciente trombosis o de la hipertensin
portal con cavernoma portal como secuela de obstruccin de la vena portal.
+ La presencia de cirrosis, otras enfermedades del hgado subyacente (es decir, la
hipertensin portal no cirrtica) y / o malignidad debe ser descartado. EHPVO en esas
situaciones debe ser considerados como entidades diferentes.

Diagnstico (cambiado de Baveno V)

+ EHPVO se diagnostica mediante ecografa Doppler, CT o MRIangiography, que
demuestran la obstruccin de la vena porta, presencia de material intraluminal slido o
cavernoma vena porta (2a; B).
+ Ecografa Doppler debe considerarse primera lnea de investigacin y CT o MRI-
angiografa deben realizarse posteriormente para la evaluacin de la trombosis
extensin y de los factores locales potenciales (2a; B).
+ EHPVO en adultos se asocia con frecuencia a una o ms factores de riesgo para la
trombosis, que pueden estar ocultas en la presentacin y debe ser investigado (3a; B).
+ La biopsia heptica y HVPG se recomiendan, si el hgado es dismrfico en las
pruebas de imagen o del hgado son persistentemente anormal, para descartar la
cirrosis o idioptica no cirrtico hipertensin portal (1b; B). La rigidez del hgado por
TE puede ser til para excluir la cirrosis (5; D).

Anticoagulacin en reciente EHPVO (cambiado de Baveno V)

+ Recientes EHPVO rara vez se resuelve espontneamente (3a, A).
+ La heparina de bajo peso molecular se debe iniciar de inmediato seguida de la
terapia anticoagulante oral (2b; B). La mayora los pacientes tratados con
anticoagulacin temprana tienen una buena el resultado clnico. Por lo tanto, incluso el
fracaso de recanalizacin no garantiza ms intervenciones (por ejemplo local de la
trombolisis) en la mayora de los casos (2b; B).
+ La anticoagulacin se debe dar por lo menos seis meses. Cuando un estado
protrombtico persistente subyacente tiene Se recomienda sido documentado
anticoagulacin a largo plazo
(1b; A).
+ La terapia con antibiticos se debe dar si hay alguna evidencia de SIRS / infeccin
(5; D).
+ En pacientes con dolor abdominal persistente, diarrea con sangre y acidosis lctica
el riesgo de infarto intestinal e insuficiencia orgnica se incrementa,
repermeabilizacin y intervencin quirrgica debe ser considerada (3b; B).

Anticoagulacin en EHPVO crnica (cambiado de Baveno V)

+ En los pacientes sin enfermedad protrombtico subyacente, existe escasa
informacin para recomendar anticoagulante la terapia (5; D).
+ En los pacientes con un protrombtico documentado persistente estado, trombosis
recurrente o largo plazo infarto intestinal Se recomienda el tratamiento anticoagulante
(3b; B).
+ La anticoagulacin debe iniciarse despus portal adecuada profilaxis de sangrado
hipertensos se ha iniciado (5; D).

Tratamiento de la hipertensin portal en EHPVO (en parte cambi de Baveno V)

+ Todos los pacientes en los que la trombosis no se ha recanalised deben ser
examinados para gastroesofgico vrices dentro seis meses del episodio agudo. En
ausencia de varices, endoscopia se debe repetir a los 12 meses y dos ao a partir de
entonces (5; D).
+ No hay datos suficientes sobre si los bloqueadores beta o terapia endoscpica debe
ser preferido para la profilaxis primaria. Por lo tanto, las directrices para la cirrosis
deben aplicarse (5; D).
+ Para el control de la hemorragia aguda de las vrices, endoscpica terapia es
efectiva (1a; A).
+ La evidencia sugiere que los bloqueadores beta son tan eficaces como terapia
ligadura endoscpica para la profilaxis secundaria (2b; B).
+ Portal de bypass de vena mesentrica-izquierda (operacin de Meso-Rex) debe
considerarse en todos los nios con complicaciones de EHPVO crnica, que deben
ser referidos a centros con experiencia en el tratamiento de esta condicin (5; D).

Hipertensin portal idioptica / fibrosis portal no cirrtica / idioptica

hipertensin portal no cirrtica (nuevo)
+ Hipertensin portal idioptica (IPH), el portal no cirrtica fibrosis (NCPF) y idioptica
no cirrtico hipertensin portal (INCPH) indican la misma entidad clnica (5; D). Esto
incluye el diagnstico histolgico de obliterante venopata portal.

El diagnstico de la IPH / NCPF / INCPH (nuevo)

+ El diagnstico requiere la exclusin de la cirrosis y otras causas de NCPH (2b; B).
? Una biopsia heptica es obligatoria y se recomienda HVPG para el diagnstico (2b;
B).
+ Enfermedades y trastornos inmunolgicos protrombticos deben someterse a las
pruebas (5; D).

Gestin del IPH / NCPF / INCPH (nuevo)

+No hay datos suficientes sobre la que debe preferirse la terapia para la profilaxis de
la hipertensin portal. Administracin se recomienda segn las directrices de la
cirrosis (5; D).
+ Cribado para el desarrollo de PVT. No hay datos sobre el mejor mtodo de cribado y
el intervalo. Ecografa Doppler al menos se sugiere cada 6 meses (5; D).
+ En aquellos pacientes que desarrollan la terapia anticoagulante PVT debe iniciarse
(5; D).

Agenda de investigacin
+ Otras investigaciones etiolgicas utilizando todo el genoma secuenciacin en la
trombosis venosa primaria del portal sistema o heptica tracto de salida venoso.
+Papel de PVT en el curso de la cirrosis heptica.
+ Identificar los factores de riesgo para la TVP en la cirrosis.
+ La relacin beneficio / riesgo de la anticoagulacin para prevenir o el tratamiento de
la TVP en pacientes cirrticos requiere ms ECA.
+ Herramientas mejoradas para la vigilancia de la anticoagulacin en cirrtico
pacientes.
+ Eficacia y seguridad de los nuevos anticoagulantes orales en
pacientes con trastornos vasculares del hgado, ya sea con o sin cirrosis.
+ Papel de las drogas anti-plaquetas como complemento antitrombtico tratamiento.
+ Papel de anticoagulacin y otros tratamientos en crnica EHPVO.
+ Adems de la caracterizacin y tratamiento de IPH / NCPF / INCPH.
Otros asuntos
Adems de las sesiones de consenso, cinco conferencias fueron dadas en Baveno VI.
Los temas de estas conferencias fueron el concepto de riesgo estratificacin, riesgos
competitivos y etapas de pronstico de la cirrosis, los aspectos bsicos y clnicos de la
relacin entre la microbiota intestinal y la cirrosis, y el informe de 2015 sobre las
controversias y desafos en pediatra. Los textos de estas conferencias son reportado
en el procedimiento libro Baveno VI [15]. El Baveno VI Consenso del taller fue seguido
de una reunin satlite peditrica en el que las controversias en el manejo de las
vrices en Se discutieron los nios.

Conclusiones
Las definiciones de consenso de fracaso del tratamiento en el sangrado de las vrices
se han simplificado en vista de los resultados de la evaluacin de su desempeo en el
campo. El uso de estas definiciones, as como de los otros criterios de valoracin
propuso, en estudios futuros es anima a proporcionar una mayor validacin. Varias
declaraciones acordado en talleres Baveno anteriores fueron tomadas para sentado y
no se discuti en Baveno VI. Los lectores interesados pueden consulte la Baveno IV
informes [2-4,7-10,12,13]. Los temas que figuran en la agenda de investigacin
reflejan las opiniones de los expertos acerca de las reas en las que la nueva
informacin es ms sea necesario.