PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Beatrex Natalia Soumokil, S.Kep

Nim : 16.04.012
Ruangan : Lontara 2 (Digestik)
Tanggal Pengkajian : 17 Januari 2017
Waktu Pengkajian : 15:00 Wita

A. DATA BIOGRAFI
1. Identitas Diri Klien
Nama : Tn. H
TTL : Pulau Ballang Lompo, 3 November 1963
Umur : 53 Tahun,2 bulan, 14 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pangkep
Status. Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Nelayan
Tgl. Masuk RS : 03 Januari 2017
No. RM : 78 33 31
2. Identitas Keluarga yang Bisa dihubungi
Nama : Tn. H
Umur : 36 Tahun
Alamat : Pulau Balla Lompo, Kabupaten Pangkep
Pekerjaan : PNS
Hubungan klien : Menantu
B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : IRJ RSUP Wahidin Sudirohusodo
2. Diagnose Medis : Ikterus Obstruksi

C. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri pada luka operasi.
Provoking : Post Op Laparotomy
Quality : Nyeri seperti tertusuk tusuk

Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.055 Page 1
 Region : Pada Abdomen
Severity : Skala nyeri 7 (NRS)
Time : Terus menerus dan hilang timbul
2. Riwayat penyakit sekarang : Pada saat dilakukan pengkajian klien
mengatakan masuk rumah sakit akibat nyeri pada perut dan dibawa ke RSUD
Kota Pangkep selanjutnya klien di rujuk ke RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo
Makassar dan dilakukan operasi laparatomy.
3. Faktor pencetus : Post Operasi Laparatomy sehingga klien bedrest total.
4. Lama keluhan : klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus kadang
hilang timbul.
5. Upaya yang di lakukan untuk mengurangi keluhan : hanya meringis kesakitan
D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Kanak-kanak : Demam
b. Pernah dirawat : Klien pernah di rawat 20 tahun yang lalu dengan
penyakit yang sama.
c. Operasi : Klien mengatakan pernah di operasi dengan penyakit
yang sama 20 tahun yang lalu
d. Kecelakaan : Klien mengatakan tidak pernah kecelakaan
2. Alergi : Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap
makanan ataupun obat-obatan
3. Imunisasi : Klien mengatakan imunisasi lengkap
4. Kebiasaan : Tidak ada
5. Obat-obatan : klien mengatakan pernah mengkonsumsi obat demam dan anti
nyeri yang di jual di pasaran dan apotek.

6. Pola Nutrisi :

Sebelum Sakit Saat Sakit

- Berat badan : 60 Kg Tinggi - Status gizi normal, BB : 60 kg, TB:
Badan: 160 cm. 160 cm, IMT : 23 Kg/m2

Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.055 Page 2
 - Jenis makanan : nasi, lauk, sayur. - Jenis diet : Diet konsistensi lunak,
protein: 71,3 gr, lemak: 63,3 gr,
- Makanan yang disukai : semua
karbohidrat 261,3 gr.
jenis makanan
- Pola makan : Teratur
- Makanan yang tidak disukai : -
- Nafsu makan : Kurang
- Makanan pantangan : tidak ada
makanan pantangan

- Nafsu makan : ( ) Baik

7. Pola Eliminasi :

Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Buang air besar a. Buang air besar
Frekuensi : 1 kali/hari Frekuensi : Belum BAB
penggunaan pencahar : tidak ada penggunaan pencahar : tidak ada
Waktu : pagi Waktu : tidak menentu
Konsistensi : encer Konsistensi : -
b. Buang air kecil b. Buang air kecil
Frekuensi : 3 kali/hari,(2500 cc ) Frekuensi : tidak menentu
Warna : kuning pekat
Warna : kuning Bau : pesing
Bau : pesing ammonia
ammonia. Terpasang Kateter Urine 300 cc
Keluhan Lain : tidak ada

8. Pola Tidur dan Istirahat :

Sebelum Sakit Saat Sakit

Waktu Tidur (jam) Klien sering terjaga saat tidur
Malam : Pukul 20.00 05.00 Pola tidur selama di RS
Siang : pukul 13.00-16.00 Malam : Pukul 19.00 03.00 Wita

Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.055 Page 3
 Lama tidur / hari : 14 jam Siang : Pukul 15.00 16.00 Wita
Kebiasaan pengantar tidur : Lama tidur / hari : 10 jam
Mendegar Musik klasik bugis
makassar
Kesulitan dalam tidur : Memulai
tidur

9. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Kegiatan dalam pekerjaan : - Klien lebih banyak menghabiskan
b. Olahraga : -
waktu di atas tempat tidur.
Frekuensi : -
c. Kegiatan diwaktu luang : Klien
mengatakan berkumpul sama
keluarga dan teman-teman

10. Pola Pekerjaan

Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Jenis pekerjaan : Nelayan Klien istirahat total di tempat tidur
b. Lamanya :-
Rumah Sakit
c. Jumlah jam kerja : tidak menentu
d. Jadwal kerja : -

E. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

X X X X X X
G1

? ? ? ? x ? ?
G2
67 54

Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.055 Page 4
G3
? ? ?

53 500

34 29 26 19

Keterangan :
Laki-laki : Kawin : Pasien :

Perempuan : Serumah : Meninggal :

Komentar:
Generasi I : Kakek dan nenek klien dari ayah dan ibu sudah meninggal karena
faktor usia.
Generasi II : ayah dan ibu klien sudah meninggal karena factor usia.
Generasi III : Klien saat ini berumur 53 tahun sedang dirawat di Ruangan
Lontara 3, kamar 3 bed 3 RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar dengan post operasi Laparatomy Explorasi CBD +
Anastomisis,Choledoco yeyenestomy, Ikterus Obstruksi EC.Batu
CBD, klien merupakan anak ke 1 dari 4 bersaudara, dan ketiga
saudaranya dalam keadaan sehat. Dan saat ini klien tinggal bersama
Istri dan anak-anaknya.
F. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : klien mengatakan keadaan lingkungan disekitar
rumahnya bersih dan jauh dari bahaya / polusi.
G. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : Klien tidak menggunakan alat bantu
b. Kesulitan yang dialami : Klien mengatakan tidak dapat beraktifitas.

Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.055 Page 5
 2. Persepsi Sendiri
a. Hal yang amat dipikirkan saat ini : Klien menerima kondisi sakitnya.
b. Harapan setelah perawatan : Klien berharap setelah dirawat di RS dan
menjalankan pengobatan klien dapat sembuh segera dan dapat beraktivitas
seperti biasanya.
c. Perubahan setelah sakit : Klien dapat sembuh dan mampu beraktivitas
seperti sebelum sakit.
3. Suasana hati : Klien merasa ikhlas selama sakit.
Rentang Perhatian : Terarah dan focus
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
Bersama keluarga, yaitu klien tinggal bersama Istri dan ke dua anaknya yang
belum menikah.
b. Bicara : Kooperatif
Bahasa utama : Bahasa Indonesia
c. Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut : Klien menganut adat istiadat bugis.
- Pembuat keputusan keluarga : Klien sebagai Kepala Keluarga.
- Pola komunikasi : Komunikasi klien setiap hari bersama keluarga
menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa daerah Bugis.
d. Kesulitan dalam hubungan keluarga: Hubungan baik dengan keluarga dan
sanak saudara
5. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : Dibantu orang lain
b. Yang ingin di rubah dalam kehidupan: klien mengatakan kedepannya
ingin menjaga kondisi klien agar tidak sakit lagi.
c. Yang dilakukan jika stress: Berolahraga
d. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Keluarga
klien mengatakan tindakan keperawatan yang tepat dan segera.
6. Sistem nilai dan kepercayaan

a Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah

b Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : Ya

c Kegiatan agama yang di lakukan : Sholat

d Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : Dzikir

H. PENGKAJIAN FISIK
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E : 4 M : 6 V : 5)

Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.055 Page 6
 Keadaan Umum : Lemah, bedrest total
Tanda-tanda Vital : TD : 140/66 mmHg HR : 89 x/menit
P : 22 x/menit S : 37 o C
Pain : Skala 7
Lingkar Lengan Atas: 22 cm
Tinggi badan : 160 cm Berat Badan : 60 Kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 23 Kg/m2
1. Pengkajian Head to toe
a. Kepala
Inspeksi :
- Bentuk kepala normochepalus.
- Distribusi rambut merata
- Tidak tampak adanya lesi di kepala.
- Tampak kotor karena klien bedrest total
Palpasi :
- Tidak teraba massa
- Tidak ada nyeri tekan.
b. Mata : Fungsi penglihatan baik
Inspeksi :
- Bentuk mata simetris kiri dan kanan.
- Konjungtiva anemis
- Nampak lingkar hitam di bawah mata klien
- Sclera ikterus
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekanan
- Tidak ada peningkatan TIO
c. Hidung : Fungsi penciuman baik
Inspeksi :
- Lubang hidung simetris kiri dan kanan.
- Tampak bersih
- Tidak ada pembengkakan
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan.
d. Mulut dan Tenggorokan : tidak ada gangguan bicara,
Inspeksi :
- Terdapat carries
- Gigi tampak kotor
- Mukosa bibir kering
- Lidah kotor

Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.055 Page 7
 - Klien tidak menggunakan gigi palsu
- Jumlah gigi dewasa normal 32
e. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran tyroid
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak teraba massa.
f. Dada, Paru-paru, Jantung :
Inspeksi :
- Bentuk dada : Perbandingan 2 :1, simetris kiri dan kanan
- Ekspansi dada : Terjadi simetris kiri dan kana
- Retraksi: tidak ada
- Terpasang monitor dengan elektroda di dada pasien.
- Terpasang Central Vena Chateter
- Respiratory Rate : 22 x/menit
- Tekanan darah 140/66 mmHg
- Heart Rate : 89 x/menit
- Klien tidak menggunakan otot bantu pernapasan
Palpasi :
- Nyeri tekan: Tidak ada
- Massa/ tumor: Tidak ada
- Taktil fremitus: Getarannya seimbang antara kiri dan kanan
- Denyut apeks: Teraba denyutan didaerah apeks yaitu pada ICS 5 mid
clavicula kiri, dengan hate rate 120 x/menit (60-100 x/menit).
Auskultasi :
- Suara napas tambahan: bunyi napas vesikuler
- Bunyi jantung I dan II murni reguler.
- Terdengar bunyi Lup pada fase sistol dan terdengar bunyi dup pada fase
diastole.
Perkusi :
- Batas paru dan hepar : resonan ke pekak pada ICS 6 dextra.
- Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah prosesus
xyphoideus
- Batas paru dan jantung : resonan ke pekak.
- Batas-batas jantung:
a) Katup mitral terletak pada garis sternal kanan ICS 2
b) Katup trikuspid terletak pada sternal kiri ICS 4
c) Katup semilunaris (aorta dan pulmonaris) terletak pada sterna kiri
pada ICS 4
g. Abdomen :
Inspeksi :
- Tampak diperband dengan kasa bekas post laparatomy
- Terpasang drain subhepate dengan produksi 60 cc
- Kesimetrisan abdomen: tampak simetris

Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.055 Page 8
 - Pembengkakan /edema: tidak ada
- Laserasi/peradangan: Tidak ada, tampak perut naik turun mengikuti
gerak napas.
- Warna sekitar abdomen : ada kemerahan.
- Sesekali klien nampak memegang perutnya
Auskultasi :
- Peristaltik usus menurun 12 x/menit
Perkusi : Kuadran kanan atas: pekak (hati)
Kuadran kiri atas: tympani (lambung)
Kuadran kanan bawah: tympani (Caecum dan apendiks)
Kuadran kiri bawah: tympani (kolon sigmoid)
Palpasi :
- Tidak ada udema pada kuadran kanan atas, kiri atas, kanan bawah dan
kiri bawah.
- Ada nyeri tekan pada pada kuadran kanan bawah tempat operasi
h. Genitalia :
- Perdarahan : Tidak ada perdarahan
- Penggunaan Kateter : terpasang kateter urine dengan produksi per jam
300 cc
i. Status Neurologis : Compos Mentis, GCS 15 E : 4 M 6 V 5
j. Ekstremitas :
- Keadaan ekstremitas:
- Ekstremitas atas: Pergerakan terbatas pada bagian dextra karena
terpasang infuse RL 20 tpm
Ekstremitas bawah: Pergerakan baik.
- Kesimertisan: simetris kiri dan kanan.
- Akral: Teraba Dingin
- ROM: Terbatas
- Edema: Ada edema pada kaki kiri dan kanan
- Capillary refilling: < 2 detik
- Nyeri: Tidak ada nyeri tekan
- Palpitasi: Ada
- Perubahan warna kulit: Ikterus
2. Pengkajian Fisik Tiap Sistem
1) Sistem Pernapasan/Breathing ( B1 )
Pernpasan spontan, RR 22 x/menit, gerakan napas simetris, bunyi napas
vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-).
2) Sistem Cardiovaskuler/Blood ( B2 )
TD: 140/66 mmHg, HR: 89 x/i, S : 37C, Capillary Refill Time (CRT) <2
detik.
3) Sistem Syaraf/Brain ( B3 )
Kesadaran Compos mentis, GCS 15 ( E 4 M6 V5), pupil isokor (2,5 mm).
4) Sistem Perkemihan/Bladder ( B4 )
Urine ( + ), produksi per jam 70 ml, kuning pekat.

Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.055 Page 9
 5) Sistem Pencernaan/Bowel ( B5 )
Peristaltic usus 12 x/I, nyeri abdomen, terpasang maag slang dengan warna
residu seperti empedu.
6) Sistem Musculoskeletal-Integumen/Bone ( B6 )
Terpasang infus pada ekstremitas kanan atas. Infus RL 20 tpm,. Edema
ekstermitas bawah, ertitema (-).

I. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium Tanggal, 2 Januari 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Fungsi hati
Bilirubin total 12.59 <1.1 U/L
Bilirubin Direk 10.91 <0.30 U/L
Albumin 2.0 35-45
Elektrolit
Natrium 144 136-145
Kalium 4.3 3,5-5,1 mmol/l
Klorida 113 97-111
Kesan / Saran :
Peningkatan enzim-enzim transaminase
Hemostasis memanjang (faktor ekstrinsik dan intrinsik)
2. Darah Rutin Tanggal 17 Januari 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

RBC 2.85 4.50-6.50 106/mm3

HGB 9.0 13.0-17.0 g/dl
HCT 27.2 40-54 %
MCV 95 80-100 m3
MCH 31.6 27.0-32.0 pg
MCHC 33.2 32.0-36.0 g/dl
RDWcv 13.3 11.0-16.0 %
RDWsd 45 39-52 m3
PLT 94 150-500 103/mm3
MPV 9.1 6.0-11.0 m3
PCT 0.085 0.150-0.500 %
PDW 18.0 11.0-18.0 %
WBC 4.0 4-10 103/mm3
NEU 67.0 2.00-7.50
LYM 21.4 1.00-4.00
MON 8.2 0.20-1.00
EOS 2.7 0.00-0.50
BAS 0.7 0.00-o.25
ALY 1.1 0.00-0.30
LIC 3.4
Kesan/Saran:
Anemia
Trombosinepenia

Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.055 Page 10
J. TERAPI MEDIS
1. Terapi cairan dan Oksigen
Jenis cairan Kegunaan
Ringer Laktat 2 kolf/24 Indikasi hiponatremia atau sindrom rendah
jam/intravena. garam.
Dextrose 5 % 2 kolf/24 mengembalikan keseimbangan cairan tubuh
jam/intravena. dan Natrium Clorida.
Terapi untuk alkalosis metabolic.

2. Terapi obat-obatan
Nama obat Golongan Dosis
Paracetamol Analgesic (Non Opiat) dan 1 g /8 jam/intravena
Antipiretik
Ceftazidime 500 g/12 jam/intravena
Antibiotik
Ranitidine 50 gr/8 jam/intravena
Antihistamin
Metronidazole 500 gr/8 jam/ intravena
Anti histamine
Norephineprin 0,12 mcg/ KgBB/ mm (5,6
Vasokontriksi
ml/jam)/ intravena
Fentanyl
Analgesic 30 mcg/jam

Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.055 Page 11
Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
16.04.055 Page 12
K. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF
- Klien mengatakan nyeri pada
operasi
- Klien mengatakan ada nyeri tekan pada
perut tempat post op.
- Klien mengatakan kram perut
- Klien mengatakan nyeri bertambah jika
bergerak.
- Provoking : Post op Laparotomy
Quality : seperti tertusuk tusuk
Region : Pada Abdomen
Severity : Skala nyeri 7 (NRS)
Time : Terus menerus
- Klien mengatakan sulit bergerak.
- Klien mengatakan pusing
- Klien mengatakan haus
- Klien mengatakan demam
Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
16.04.055
DATA OBJEKTIF
luka - Klien meringis kesakitan
- Adanya nyeri tekanan pada perut saat di
tekan.
- Nampak pernafasan di bantu Oksigen
Nasal Kanul 3 Liter/menit
- Keadaan umum lemah
- Tampak konjungtiva anemis
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit jelek
- Peristaltic usus 12 x/menit
- Nampak terpasang Eletroda Monitor
bedside dan saturasi oksigen.
- Nampak terpasang CVC
- Nampak terpasang kateter urine
- Nampak terpasang maag slang
- Terpasang infus pump
- Nampak klien bedrest total
- Tampak klien menggigil
- Tampak luka operasi di perband
- Residu lambung berwarna empedu
- CRT < 2 Detik
- Semua kebutuhan klien dibantu oleh
perawat dan keluarga.
- Nampak klien terpasang syringe pump +
fentanyl 30 mcg/jam
- Tanda tanda Vital : TD : 109/66 mmHg,
HR: 120 x/i, S : 38C, RR : 24 x/i.
- Saturasi Oksigen 95 %
- Klien diberikan tranfusi darah PRC 2 Bag
- Nilai RBC 2.04 x 106/mm3
- Nilai HGB 5.7 g/dl
- Nilai HCT 18.7 %
- Nilai WBC 16.4 x 103/mm3
Page 13
 L. ANALISA DATA
No Data focus Analisa Masalah
1. Ds :
Post op. Laparatomy Nyeri
- Klien mengatakan nyeri pada luka post op.
- Klien mengatakan ada nyeri tekan pada
perut tempat post op. Kerusakan jaringan dan saraf
- Klien mengatakan nyeri bertambah jika
Pengeluaran mediator nyeri
bergerak.
(histamine, bradikinin, prostaglandin,
- Provoking : Post Laparotomy
serotonin, ion kalsium dll)
Quality : seperti tertusuk tusuk
Region : Pada Abdomen
Dihantarkan serabut tipe A dan tipe C
Severity : Skala nyeri 7 (NRS)
Time : Terus menerus
Medulla Spinalis
Do :
- Keadaan umum lemah Sistem aktivasi retikuler
- Klien meringis kesakitan
Hipotalamus dan Sistem Limbik
- Adanya nyeri tekanan pada perut saat di
Otak (Korteks Somatosensorik)
tekan.
- Nampak pernafasan di bantu Oksigen Persepsi Nyeri
Nasal Kanul 3 Liter/menit
Nyeri
- Tanda tanda Vital : TD : 109/66 mmHg,
N: 92 x/i, S : 37,5C, RR : 24 x/i.
- Saturasi Oksigen 95 %
2 Ds:
- Klien mengatakan demam Post Op Laparatomy Hipertermi

Do: Inflamasi

- Tampak klien menggigil Akumulasi monosit, makrofag, sel T

helper dan fibroblas
- Turgor kulir jelek
- Mukosa bibir kering Pelepasan pirogen endogen (sitokin)
- Tanda tanda Vital : TD : 109/66
Interleukin -1
mmHg, N: 92 x/i, S : 37,5C, RR : 24 Interleukin -6
x/i
Merangsang saraf vagus
- Nilai RBC 2.04 x 106/mm3
Sinyal mencapai Sistem Saraf Pusat
- Nilai HGB 5.7 g/dl
- Nilai HCT 18.7 % Pembentukan prostaglandin otak
3 3
- Nilai WBC 16.4 x 10 /mm
Merangsang hipotalamus
- meningkatkan titik patokan suhu

menggigil, meningkatkan suhu basal

Hipertermi

Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.055 Page 14
 Post op. Laparatomy Deficit
Perawatan Diri

Kerusakan jaringan dan saraf

Pengeluaran mediator nyeri

(histamine, bradikinin, prostaglandin,
serotonin, ion kalsium dll)

Dihantarkan serabut tipe A dan tipe C

Medulla Spinalis

Sistem aktivasi retikuler

Hipotalamus dan Sistem Limbik

Otak (Korteks Somatosensorik)

Persepsi Nyeri

Nyeri

Gangguan mobilitas fisik

Kelemahan, kelelahan

Deficit perawatan diri

4 Ds: Post Op Laparatomy Resiko Infeksi
-
Kerusakan jaringan dan saraf
Do:
Kerusakan integritas kulit
- Tampak klien menggigil
Rusaknya barier pertahanan primer
- Tampak luka operasi tetutup perband
- Tanda tanda Vital : TD : 109/66 Port de entry bakteri
mmHg, HR: 120 x/i, S : 37,5C, RR :
Tanda tanda infeksi (Rubor,dolor,
24 x/i kalor, fungsilaesea)
- Nilai WBC 16.4 x 103/mm3
Resiko infeksi

M. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Diagnose Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

1. Nyeri akut berhubungan dengan 3 Januari 2017

Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.055 Page 15
 agen cedera fisik
2. Hipertermi berhubungan dengan 3 Janauari 2017
trauma pembedahan
3. Deficit perawatan diri 3 Januari 2017
berhubungan dengan nyeri dan
kelemahan fisik 3 Janauari 2017
4. Resiko infeksi berhubungan
dengan kerusakan integritas kulit

Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.055 Page 16
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. K
No. RM : 78 46 36
Bed :2
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen NOC : NIC :

Pain management
cedera fisik dibuktikan dengan: Pain level
Analgesic administration
Ds : Pain control
1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Memberi informasi tentang tingkat
Comfort level
- Klien mengatakan nyeri pada perut Setelah dilakukan tindakan secara komprehensif termasuk nyeri yang dialami oleh pasien.
tempat post op. keperawatan selama 3x24 jam lokasi, karakterisitik, durasi,
- Klien mengatakan ada nyeri tekan
pasien tidak mengalami nyeri frekuensi, kualitas dan faktor
pada perut tempat post op.
- Klien mengatakan nyeri bertambah dengan kriteria hasil : presipitasi.
Mampu mengontrol nyeri 2. Observasi reaksi non verbal 2. Respon non verbal membantu
jika bergerak.
(tahu penyebab nyeri, mampu dari ketidaknyamanan. mengevaluasi derajat nyeri dan
- Provoking : Post Laparotomy
Quality : seperti tertusuk menggunakan teknik 3. perubahannya.
Ajarkan teknik non 3. Untuk menurunkan intensitas nyeri
tusuk nonfarmakologi untuk
Region : Pada perut farmakologis : tekni relaksasi dan menurunkan kecemasan.
Severity : Skala nyeri 7 (NRS) mengurangi nyeri, mencari napas dalam,.
Time : Terus menerus bantuan) 4. Kolaborasi pemberian 4. Pemberian analgetik dapat
Do : Melaporkan bahwa nyeri analgesic untuk mengurangi menurunkan intensitas nyeri dan
- Keadaan umum lemah berkurang dengan nyeri. meningkatkan kenyamanan.
- Klien meringis kesakitan menggunakan manajemen 5. Observasi tanda-tanda vital 5. Mengetahui keadaan umum dan
- Adanya nyeri tekanan pada perut saat nyeri sebelum dan sesudah perkembangan pemberian
di tekan. Mampu mengenali nyeri pemberian obat. analgesic pertama kali.
- Nampak pernafasan di bantu Oksigen (skala, intensitas, frekuensi,
Nasal Kanul 3 Liter/menit dan tanda nyeri)

Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.055 Page 17
 - Tanda tanda Vital : TD : 109/66 Mengatakan rasa nyaman
mmHg, HR: 120 x/i, S : 37,5C, setelah nyeri berkurang
RR : 24 x/i.
- Saturasi Oksigen 95 %
2 Hipertermi berhubungan dengan NOC : NIC :
Thermoregulation Fever treatment
trauma dibuktikan dengan :
Setelah dilakukan tindakan Temperature regulation
Ds : Vital sign monitoring
keperawatan selama 3x24 jam
- Klien mengatakan demam 1. Observasi tanda-tanda vital
pasien menunjukkan suhu tubuh
terutama suhu minimal tiap 2 1. Perubahan tanda-tanda vital
Do : dalam batas normal dengan
- Tampak klien menggigil jam. mengindikasikan adanya
kriteria hasil :
- Turgor kulir jelek Suhu tubuh dalam rentang perubahan pada beberapa organ
- Mukosa bibir kering normal 36-37 C 2. Monitor intake dan output. yang berhubungan dengan status
- Tanda tanda Vital : TD : 109/66 Nadi dan RR dalam rentang kesehatan pasien.
3. Monitor IWL.
normal 2. Mengetahui keseimbangan cairan
mmHg, N: 92 x/i, S : 37,5C,
Tidak ada perubahan warna 4. Monitor nilai WBC, Hb, dan elektrolit.
RR : 24 x/i
kulit dan tidak ada pusing HCT 3. Mengetahui jumlah cairan yang
- Nilai RBC 2.04 x 106/mm3
hilang.
- Nilai HGB 5.7 g/dl 4. Jika ada peningkatan WBC
- Nilai HCT 18.7 % artinya demam terjadi sebagia
- Nilai WBC 16.4 x 10 /mm3 3 5. Monitor warna dan suhu respon inflamasi maka pemberian
kulit. antibiotic untuk mermbunuh
6. Tingkatkan intake cairan
mikroorganisme penyebab.
5. Perubahan pada warna dan suhu
7. Anjurkan keluarga untuk kulit merupakan indikasi demam.
kompres hangat pada dahi, 6. Pemberian pemenuhan kebutuhan
aksila dan lipatan paha. cairan yang adekuat membantu

Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.055 Page 18
 tubuh dalam termoregulasi.
7. Kompres air hangat membuat
pembuluh darah mengalami
vasodilatasi sehingga aliran darah
8. Kolaborasi pemberian terapi
dan cairan dapat dialiri ke seluruh
cairan intravena dan obat-
tubuh sehingga suhu tubuh
obatan sesuai instruksi.
tersebar merata.
8. Pemberian antipiretik dapat
membantu menurunkan suhu
tubuh
3 Deficit perawatan diri berhubungan NOC : NIC :
Self care : Activity of Daily Self care assistance : ADLs
dengan nyeri dan kelemahan fisik,
1. Monitor kemampuan klien 1. Mengetahui kemampuan klien
dibuktikan dengan: Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan untuk perawatan diri mandiri dalam ADLs
Ds : 2. Monitor kebutuhan klien untuk 2. Terlihat bersih dan tidak bau
keperawatan selama 3x24 jam,
- alat-alat bantu kebersihan diri,
deficit perawatan diri teratasi
Do : berpakaian, berhias, toileting,
dengan kriteria hasil :
- Ketidakmampuan untuk mandi Klien terbebas dari bau badan dan makan
- Ketidakmampuan untuk Menyatakan kenyamanan 3. Mandikan pasien
berpakaian 4. Lakukan oral hygiene
terhadap kemampuan untuk 5. Pakaikan pakaian pasien
- Ketidakmampuan untuk makan
- Ketidakmampuan untuk toileting melakukan ADLs 6. Sisir rambut pasien
Dapat melakukan ADLs 7. Sediakan bantuan sampai klien

dengan bantuan mampu secara utuh untuk

melakukan self care
8. Monitoring vital sign
4 Resiko infeksi berhubungan dengan NOC : NIC :
kerusakan integritas kulit ditandai Immune status Infection Control
Knowledge : Infection Infection Protection

Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.055 Page 19
 dengan: control 1. Pertahankan teknik aseptic 1. Membatasi sumber infeksi,
Risk control
Ds : setiap melakukan tindakan dimana dapat menimbulkan
- Setelah dilakukan tindakan keperawatan. sepsis.
keperawatan selama 3x24 jam 2. Cuci tangan setiap sebelum 2. Mencegah Cross infection antar
Do :
pasien menunjukkan tidak terjadi dan sesudah melakukan pasien
- Tampak klien menggigil
infeksi dengan kriteria hasil : tindakan keperawatan.
- Tampak luka operasi tetutup 3. Meningkatkan daya tahan tubuh
3. Dorong masukan cairan dan
perband Klien bebas dari tanda dan sehingga terhindar dari infeksi.
nutrisi.
gejala infeksi 4. Penggunaan kateter yang lama
- Tanda tanda Vital : TD : 109/66
Mendeskripsikan proses 4. Gunakan kateter intermiten tanpa diganti dapat meningkatkan
mmHg, HR: 120 x/i, S : 37,5C,
penularan penyakit, faktor untuk menurunkan infeksi infeksi vesika urinaria.
RR : 24 x/i
yang mempengaruhi 5. Antibiotic spectrum luas secara
vesika urinaria.
- Nilai WBC 16.4 x 103/mm3
penularansertas 5. Kolaborasi pemberian umum dianjurkan untuk sepsis,

penatalaksanaannya. antibiotic. namun terapi harus didasrakan

Menunjukkan kemampuan pada organism khusus.
untuk mencegah timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit dalam batas
normal
Menunjujkkan perilaku hidup
sehat.

Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.055 Page 20
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Nama Pasien : An. K Nama Mahasiswa : Noveldi Pitna, S.Kep

No. RM : 78 46 36 Nim : 16 04 055
Bed :2
No. Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Dx
1 Selasa, 3 Januari 2017 10.00 wita 1) Mengobservasi Tanda-tanda Vital via Monitor Selasa, 3 januari 2017 jam 14.00 Wita
Hasil : TD: 109/66 mmHg, HR : 120, P: 22 x/menit, S : 38 S:
- Klien mengatakan nyeri pada luka operasi
C, SpO2 95%.
10.05 wita - Klien mengatakan nyeri bertambah jika
2) Mengkaji tingkat nyeri, frekuensi, dan lokasi nyeri.
Hasil : P : Post Op laparatomy bergerak.
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk P : Post Op laparatomy
R : Abdomen Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
S : Skala Berat (skala 7 dari 10) R : Abdomen
T : Nyeri terus-menerus S : Skala Berat (skala 7 dari 10)
10.10 wita
3) Mengobservasi reaksi non verbal T : Nyeri terus-menerus
Hasil :klien tampak meringis kesakitan dengan skala nyeri
O:
10.15 wita 7 skala berat
- Tampak klien lemah
4) Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
- Ekspresi wajah meringis
10.20 wita Hasil : klien mengerti dan melakukannya saat nyeri timbul
- TTV: TD: 115/60 mmHg, HR: 95 x/i,
5) Penatalaksanaan pemberian Oksigen
Hasil : Klien diberikan oksigen nasal kanul 3 Liter/menit mmHg, P : 22x/menit,S: 38C, SpO2 95%.
6) Penatalaksanaan pemberian obat analgesik
A : Tujuan belum tercapai
Hasil : klien diberikan obat Fentanyl 30 mcg/jam via

Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.055 Page 21

2 Selasa, 3 Januari 2017
3 Selasa, 3 Januari 2017
Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
16.04.055
syringe pump, metronidazole 500 gr/ 8 jam/ intarvenna, P : Lanjutkan intervensi
ranitidine 50 gr/8 jam/intravena. - Observasi Vital sign
- Kaji tingkat nyeri, frekuensi dan lokasi
nyeri,
- Obervasi reaksi non verbal pasien.
- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
- Kolaborasi pemberiaan obat analgetik
10.25 wita 1) Mengobservasi tanda-tanda vital Selasa, 3 Januari 2017 Jam 15.00
Hasil : TD : 109/66 mmHg, HR: 120x/menit, P :22x/menit, S:
- Klien mengatakan masih demam
S: 38 C, SpO2 95%.
10.30 wita
2) Memonitor intake dan output O:
Hasil : Intake : Infus RL 1000 cc/24 jam, Infus Dextrose 5
- Klien tampak lemah
% 1000 cc/24 jam, tranfusi PRC 3 Bag - Mukosa bibir kering
Output : produksi urine per jam 70 ml kuning jernih, - Turgor kulit kering
- Terpasang O2 Nasal Kanul 3 Liter/menit
produksi drain caun dough 50 cc, produksi drain sub
- TTV: TD: 115/60 mmHg, HR: 95 x/i,
10.35 hepate 60 cc, produksi drain pancreas 2 cc, NGT 150
mmHg, P : 22x/menit,S: 38C, SpO2 95%.
cc (Hitam)
10.40 A:
3) Monitor dan menghitung IWL
Hasil : IWL = 262,5 cc - Tujuan belum teratasi
4) Menganjurkan keluarga klien untuk kompres hangat pada
P : lanjutkan intervensi
10.45 dahi pasien
- Mengobervasi TTV
Hasil : Keluarga mengerti dan melakukan kompres hangat
- Anjurkan kompres hangat
pada dahi. - Monitoring intake dan ouput
5) Penatalaksanaan pemberian obat antipiretik - Kolaborasi pemberian oksigen dan obat
Hasil : Klien diberikan obat paracetamol 1 gr/8 jam/
anti piretik
intravena.
10.50 1) Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri Selasa, 3 Januari 2017 Jam 07.00
S:_
mandiri.
Hasil : klien bedrest total O:
Page 22

4 Selasa, 3 Januari 2017
Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
16.04.055
2) Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk - Ketidakmampuan untuk mandi,
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.\ berpakaian, dan toileting secara mandiri.
Hasil : klien membutuhkan perawatan diri mandi, oral - Nampak KU lemah
- Kesdaran compos mentis
hygiene, dan toileting
- Kekuatan otot 5 5
3) Memandikan pasien.
33
Hasil : klien dimandikan jam 7
- TD : 109/80 mmHg, N: 86x/menit, P : 22
4) Melakukan oral gygiene
Hasil : klien dilakukan oral hygiene menggunakan x/menit, S: 37,5 C
betadine A:
5) Menyediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
- Tujuan teratasi
melakukan self care
P : lanjutkan intervensi
Hasil : setiap kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan
- Mengobervasi TTV
keluarga.
- Monitoring kemampuan klien untuk self
care
- Sediakan bantua sampai klien mampu
secara utuh melakukan self care.
- Monitoring kebuthan klien akan kebersihan
Selasa, 3 Januari 2017 Jam 16.00
11.00 S:_
1) Mengoberservasi Tanda-tanda vital
Hasil : TD : 109/66 mmHg, HR: 120x/menit, P : O:
11.05 22x/menit, S: 38 C, SpO2 95%. - Tampak klien menggigil
2) Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan - TD : 109/80 mmHg, N: 86x/menit, P : 22
tindakan keperawatan x/menit, S: 37,5 C
Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebelum dan - Luka operasi tertutup perband belum
11.10
sesudah melakukan tindakan keperawatan. diganti.
11.15 3) Menganti kateter agar tidak terjadi infeksi bladder
A:
Hasil : klien telah diganti kateternya
4) Memonitoring hasil lab WBC, Hb, dan HCT - Tujuan teratasi
Hasil :
- P : lanjutkan intervensi
Nilai WBC 16.4 x 103/mm3 (Leukositosis)
Page 23
 11.20 - Nilai HGB 5.7 g/dl Anemia - Mengobervasi TTV
- Pertahankan teknik aseptic
- Nilai HCT 18.7 %
- Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
5) Penatalaksanaan pemberian obat antibiotic
keperawatan
Hasil : Klien diberikan obat-obatan antibiotic Ceftazidime
- Kolaborasi pemberian obat antibiotic
50 gr/12 jam/ intravena

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Nama Pasien : An. K Nama Mahasiswa : Noveldi Pitna, S.Kep

No. RM : 78 46 36 Nim : 16 04 055
Bed :2
No. Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Dx
1 Rabu, 4 Januari 2017 20.00 wita 1) Mengobservasi Tanda-tanda Vital via Monitor Rabu, 4 Januari 2017 Jam 23.00 Wita
Hasil : TD: 115/60 mmHg, HR : 94, P: 24 x/menit, S: 38C, S:
- Klien mengatakan nyeri pada luka operasi
SpO2 100%.
20.05 wita
2) Mengkaji tingkat nyeri, frekuensi, dan lokasi nyeri. kadang-kadang kambuh
Hasil : P : Post Op laparatomy - Klien mengatakan nyeri bertambah bila
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
bergerak.
R : Abdomen
P : Post Op laparatomy
S : Skala Berat (skala 7 dari 10)
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
T : Nyeri terus-menerus
20.10 wita R : Abdomen
3) Mengobservasi reaksi non verbal
S : Skala Berat (skala 7 dari 10)
Hasil :klien tampak meringis kesakitan dengan skala nyeri 7
T : Nyeri terus-menerus
20.15 wita skala berat
O:
4) Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam

Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.055 Page 24
 20.20 wita Hasil : klien mengerti dan melakukannya saat nyeri timbul - Tampak klien lemah
5) Penatalaksanaan pemberian Oksigen - Ekspresi wajah meringis
Hasil : Klien diberikan oksigen nasal kanul 3 Liter/menit - Adanya nyeri tekan
6) Penatalaksanaan tranfusi darah PRC 3 Bag - Tanda-tanda vital : TD: 109/66 mmHg,
Hasil : Hb klien sebelum transfuse 5,7 g/dl
HR: 100 x/i, mmHg, P : 22x/menit, S:
7) Penatalaksanaan pemberian obat analgesik
Hasil : klien diberikan obat Fentanyl 30 mcg/jam via 38C, SpO2 95%.
syringe pump, metronidazole 500 gr/ 8 jam/ intarvenna, A : Tujuan belum tercapai
ranitidine 50 gr/8 jam/intravena. P : Lanjutkan intervensi
- Observasi Vital sign
- Kaji tingkat nyeri, frekuensi dan lokasi
nyeri,
- Obervasi reaksi non verbal pasien.
- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
- Kolaborasi pemberiaan obat analgetik
2 Rabu, 4 Januari 2017 20.25 wita 1) Mengobservasi tanda-tanda vital Rabu, 4 Januari 2017 Jam 23.05
Hasil : TD : 125/75 mmHg, HR: 81x/menit, P :22x/menit, S:
- Klien mengatakan masih demam
S: 38 C, SpO2 100%, pernapasan spontan dengan irama
20.30 wita
O:
teratur.
2) Memonitor intake dan output - Klien tampak lemah
Hasil : Intake : Infus RL 1000 cc/24 jam, Infus Dextrose 5 - Mukosa bibir kering
- Turgor kulit kering
% 1000 cc/24 jam, tranfusi PRC 3 Bag
- Terpasang O2 Nasal Kanul 3 Liter/menit
Output : produksi urine per jam 300 cc kuning jernih,
- TD : 125/77 mmHg, HR:81 x/menit, P :
20.35 produksi drain caun dough 50 cc, produksi drain sub
22 x/menit, S: 37,5 C
hepate 60 cc, produksi drain pancreas 2 cc, NGT 150 cc
20.40 A:
(Hitam)
- Tujuan belum teratasi
3) Menganjurkan keluarga klien untuk kompres hangat pada
P : lanjutkan intervensi
dahi pasien
20.45
Hasil : Keluarga mengerti dan melakukan kompres hangat - Mengobervasi TTV
- Anjurkan kompres hangat
pada dahi.

Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.055 Page 25
 4) Penatalaksanaan pemberian obat antipiretik - Monitoring intake dan ouput
Hasil : Klien diberikan obat paracetamol 1 gr/8 jam/ - Kolaborasi pemberian oksigen dan obat
intravena. anti piretik

3 Rabu, 4 Januari 2017 1) Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri Selasa, 3 Januari 2017 Jam 07.00
S:_
mandiri.
Hasil : klien bedrest total O:
2) Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
- Ketidakmampuan untuk mandi,
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.\
berpakaian, dan toileting secara mandiri.
Hasil : klien membutuhkan perawatan diri mandi, oral
- Nampak KU lemah
hygiene, dan toileting - Kesdaran compos mentis
3) Memandikan pasien. - Kekuatan otot 5 5
Hasil : klien dimandikan jam 7 33
4) Melakukan oral gygiene - TD : 109/80 mmHg, N: 86x/menit, P : 22
Hasil : klien dilakukan oral hygiene menggunakan betadine
x/menit, S: 37,5 C
5) Menyediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
A:
melakukan self care
Hasil : setiap kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan - Tujuan teratasi
keluarga. P : lanjutkan intervensi
- Mengobervasi TTV
- Monitoring kemampuan klien untuk self
care
- Sediakan bantua sampai klien mampu
secara utuh melakukan self care.
- Monitoring kebuthan klien akan
kebersihan
Rabu 4 Januari 2017Jam 23.10
4 Rabu, 4 Januari 2017 20.50 1) Mengoberservasi Tanda-tanda vital S:_
Hasil : TD : 109/66 mmHg, HR: 120x/menit, P :22x/menit,
O:
S: 38 C, SpO2 95%.
21.00 - Tampak klien menggigil

Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.055 Page 26
 2) Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan - TD : 109/80 mmHg, N: 86x/menit, P : 22
keperawatan x/menit, S: 37,5 C
Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebelum dan - Luka operasi tertutup perband belum
21.05
sesudah melakukan tindakan keperawatan. diganti.
21.10 3) Kaji adanya tanda-tanda infeksi
A:
Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi
4) Penatalaksanaan pemberian obat antibiotic - Tujuan teratasi
Hasil : Klien diberikan obat-obatan antibiotic Ceftazidime
P : lanjutkan intervensi
50 gr/12 jam/ intravena
- Mengobervasi TTV
- Pertahankan teknik aseptic
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
- Kolaborasi pemberian obat antibiotic

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III

Nama Pasien : An. K Nama Mahasiswa : Noveldi Pitna, S.Kep

No. RM : 78 46 36 Nim : 16 04 055
Bed :2
No. Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Dx
1 Kamis, 5 Januari 2017 20.00 wita 1) Mengobservasi Tanda-tanda Vital via Monitor Kamis, 5 Januari 2017 Jam 23.00 Wita
Hasil : TD: 105/75 mmHg, HR : 94, P: 24 x/menit, S: S:
- Klien mengatakan nyeri pada luka operasi
36,6C, SpO2 100%. Pernapasan spontan, irama teratur
20.05 wita
2) Mengkaji tingkat nyeri, frekuensi, dan lokasi nyeri. berkurang.
Hasil : P : Post Op laparatomy - Klien mampu mengangkat perutnya saat
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
di ganti popoknya.

Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.055 Page 27
 R : Abdomen P : Post Op laparatomy
S : Skala sedang (skala 5 dari 10) Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
20.10 wita T : Nyeri hilang timbul R : Abdomen
3) Mengobservasi reaksi non verbal S : Skala Ringan (skala 3 dari 10)
Hasil :klien tampak meringis kesakitan dengan skala nyeri 5 T : Nyeri terus-menerus
20.15 wita
skala sedang O:
4) Menganjurkan teknik relaksasi napas dalam
20.20 wita - Tampak klien lemah
Hasil : klien mengerti dan melakukannya saat nyeri timbul
- Ekspresi wajah rileks
5) Penatalaksanaan pemberian Oksigen
- Tidak nyeri tekan
Hasil : Klien diberikan oksigen nasal kanul 3 Liter/menit
- Klien mampu bergerak
6) Penatalaksanaan pemberian obat analgesik
- Tanda-tanda vital : TD: 109/66 mmHg,
Hasil : klien diberikan obat Fentanyl 30 mcg/jam via
HR: 100 x/i, mmHg, P : 22x/menit, S:
syringe pump, metronidazole 500 gr/ 8 jam/ intarvenna,
36C, SpO2 100%. Pernapasan spontan
ranitidine 50 gr/8 jam/intravena.
irama teratur.
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi Vital sign
- Kaji tingkat nyeri, frekuensi dan lokasi
nyeri,
- Obervasi reaksi non verbal pasien.
- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
- Kolaborasi pemberiaan obat analgetik
Kamis 5 Januari 2017Jam 23.10
2 Kamis, 5 Januari 2017 20.50 5) Mengoberservasi Tanda-tanda vital S:_
Hasil : TD : 109/66 mmHg, HR: 120x/menit, P :22x/menit,
O:
S: 38 C, SpO2 95%.
21.00 - Tampak klien menggigil
6) Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
- TD : 109/80 mmHg, N: 86x/menit, P : 22
keperawatan
x/menit, S: 37,5 C
Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebelum dan
- Luka operasi tertutup perband belum
21.05
sesudah melakukan tindakan keperawatan.

Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.055 Page 28
 7) Kaji adanya tanda-tanda infeksi diganti.
21.10 Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi
A:
8) Penatalaksanaan pemberian obat antipiretik dan antibiotic
Hasil : Klien diberikan obat-obatan antibiotic Ceftazidime - Tujuan teratasi
50 gr/12 jam/ intravena P : lanjutkan intervensi
- Mengobervasi TTV
- Pertahankan teknik aseptic
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
- Kolaborasi pemberian obat antibiotic

Noveldi Pitna, S.Kep Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

16.04.055 Page 29