Diagnstico De Fibrosis Qustica En La Edad Peditrica

Gua de Referencia
Rpida

Diagnstico De
Fibrosis Qustica
En La Edad Peditrica

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-627-13

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Gua de Referencia Rpida

E84X Fibrosis Qustica
GPC
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DEFINICIN
La fibrosis qustica (FQ) es una enfermedad gentica autosmica recesiva causada por una mutacin en el
gen CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), ubicado en el cromosoma 7q31.2, incluye
250kb y contiene 27 exones que codifican una protena de 1,480 aminocidos y 168kDa. Este gen codifica
para la protena reguladora de la conductancia transmembranal de FQ con mltiples puntos de fosforilacin
que regulan el flujo de electrolitos y agua. La alteracin en esta funcin produce una modificacin en la
cantidad y composicin de los fluidos epiteliales dando lugar a una disminucin del contenido de agua de las
secreciones y consecuentemente espesamiento, las cuales obstruyen los canales por donde se trasportan,
condicionando un compromiso multisistmico, crnico y progresivo, con manifestaciones secundarias de
infeccin e inflamacin con dao de los aparatos respiratorio, digestivo, reproductivo y de glndulas
sudorparas.

TAMIZ NEONATAL
El tamiz neonatal para FQ identifica valores altos de tripsinogeno inmunoreactivo (TIR) en sangre del recin
nacido.
En caso de ser positivo se requiere realizar una segunda determinacin a las 2 semanas del resultado inicial
estudio molecular, si estas pruebas resultan positivas la sensibilidad se reporta entre el 90-95% a favor de
FQ. El tamiz neonatal para FQ posee las siguientes caracteristicas:
herramienta de escrutinio, por lo que identifica a los recin nacidos en riesgo.
No es una prueba diagnstica por lo que un resultado positivo requiere confirmacin con pruebas
diagnosticas: cloro en sudor o estudio molecular. Es aconsejable implementar las estrategias para la
realizacin del escrutinio neonatal o tamiz neonatal para FQ, identifica valores altos de TIR en sangre en
las primeras 6 semanas de vida del recin nacido/ lactante.
Esta estrategia posee las ventajas de un diagnstico temprano y tratamiento eficiente, mejora del
pronstico, recuperacin del crecimiento, consejo gentico y educacin al paciente. Dequeker sugiere como
parte del asesoramiento gentico la realizacin de estudio molecular a los familiares de los pacientes con FQ
en las siguientes circunstancias:
A solicitud de los padres, realizar el estudio molecular que identifique la(s) mutacin(es) del caso
ndice y en caso contrario la bsqueda de mutaciones comunes (>80%)
En hermanos sexualmente activos con fines de planificacin familiar
idealmente la bsqueda de mutaciones debe ser realizada a solicitud del individuo, no de los padres
La evaluacin de mutaciones comunes o segregacin de polimorfismos intragenicos debe ser
propuesta si la mutacin no es encontrada
El estado de portador solo debe ser informado al individuo afectado.

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CARACTERIZACIN DE LA ENFERMEDAD Y MANIFESTACIONES CLNICAS

Se describen las manifestaciones clnicas de FQ en el paciente peditrico en cuanto a su alta y baja sospecha;
a continuacin se sealan los de alta presuncin:
Manifestaciones gastrointestinales: leo meconial e insuficiencia pancretica excrina
Manifestaciones sinupulmonares: Infeccin respiratoria recurrente asociada a cepas mucoides de
Pseudomonas aeruginosa o Burkholderia cepacia, Bronquiectasias de predominio en lbulos
superiores Poliposis nasal
Otras: Alcalosis hipoclormica en ausencia de vmitos, Ausencia congnita de los conductos
deferentes.
Estos hallazgos son los ms sugestivos de enfermedad.
Otras manifestaciones clnicas de presuncin de la enfermedad con una baja sospecha, son las siguientes:
Manifestaciones gastrointestinales: Falla para crecer, Hipoproteinemia, Deficiencia de vitaminas
liposolubles, Sndrome de obstruccin intestinal distal, Prolapso rectal, Cirrosis biliar, Hipertensin
portal, Colelitiasis en nios sin trastorno hemoltico, Colangitis esclerosante primaria, Pancreatitis
recurrente
Manifestaciones sinupulmonares, Infeccin persistente o recurrente por Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa, Achromobacter xylosoxidans o Haemophilus influenzae, Hemoptisis
asociada con enfermedad pulmonar difusa como tuberculosis o vasculitis, tos crnica, aspergilosis
broncopulmonar alrgica. Evidencia radiolgica de bronquiectasias, atelectasia, sobre distensin o
infiltrados persistentes en la radiografa de trax. Evidencia radiolgica de pan sinusitis crnica
Otras: Hipocratismo digital, Osteopenia, Diabetes atpica
Existe solamente un estudio que ha evaluado el papel de los corticoesteroides en el tratamiento de la
radiodermatitis aguda. Se compar el uso de valerato de hidrocortisona 0.2% crema vs placebo. Los
resultados del estudio fueron similares para ambos grupos. No existe evidencia que sustente la
recomendacin de utilizar hidrocortisona en pacientes que ya presentan radiodermatitis.
Consideramos que se deben realizar mas estudios para evaluar el papel de los esteroides de mediana-
alta potencia, en el tratamiento de radiodermatitis aguda y de acuerdo a la fisiopatologa de la
radiodermatitis consideramos que es til indicar un corticoide de mediana o alta potencia durante el
episodio de radiodermatitis aguda. El reconocimiento clnico temprano de la FQ con base en el
cuadro clnico es deseable pero difcil debido a que la mayora de los sntomas son inespecficos
para FQ.
Se debe recordar que las manifestaciones clnicas son una evolucin en continuo de la enfermedad.
Consecuentemente los nios afectados a menudo son diagnosticados inicialmente como alergia a los
alimentos, enfermedad celiaca, asma y bronquitis
La dificultad para el diagnstico favorece mltiples consultas, pruebas diagnsticas innecesarias y
hospitalizaciones frecuentes.
El reconocimiento clnico temprano de la FQ con base en el cuadro clnico es deseable pero difcil
debido a que la mayora de los sntomas son inespecficos para FQ.
Se debe recordar que las manifestaciones clnicas son una evolucin en continuo de la enfermedad.
Consecuentemente los nios afectados a menudo son diagnosticados inicialmente como alergia a los
alimentos, enfermedad celiaca, asma y bronquitis

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La dificultad para el diagnstico favorece mltiples consultas, pruebas diagnsticas innecesarias y

hospitalizaciones frecuentes.
La presentacin atpica, involucra un solo rgano y se manifiesta en diferentes etapas de la vida, como los
siguientes:
Azoospermia obstructiva aislada
Pancreatitis crnica
Aspergilosis broncopulmonar alrgica
Bronquiectasias diseminadas
Panbronquiolitis difusa
Colangitis esclerosante
Hipertripsinogenemia neonatal
En los casos en que los resultados sean dudosos, deber repetirse el estudio tratando de colectar la mayor
cantidad de sudor posible, ya que las concentraciones de Cl y Na en el sudor son directamente proporcional,
incrementando su concentracin al incrementar la cantidad del sudor y no al tiempo de recoleccin.
Cuando un paciente con cuadro clnico sugestivo es persistentemente dudoso o negativo en los
resultados de la determinacin de cloro, deber considerarse como un caso atpico y recurrir al estudio
molecular y considerar otros estudios como:
Evaluacin de enfermedad respiratoria
Cultivos del aparato respiratorio (oro farngeo, esputo inducido, lavado bronco alveolar), asociado a
patgenos de FQ como Pseudomonas aeruginosa
Tomografa computada de trax de alta resolucin para descatar bronquiectasias
Pruebas de funcin pulmonar en nios de 5 a 6 aos
Evaluacin cuantitativa de la funcin pancretica mediante la determinacin de elastasa fecal (< 200
g)
Evaluacin de la funcin heptica. Incluso biopsia heptica
Evaluacin del aparato genital masculino. Anlisis del semen, exmen urolgico, ultrasonido rectal y
exploracin escrotal
Diferencia de potencial de membrana nasal (DPN)
Excluir otros diagnsticos como sndrome de cilio inmvil e inmunodeficiencias

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
La cuantificacin de la concentracin de cloro en sudor mediante el sistema de conductividad, Mtodo
Wescor, en la actualidad se considera poco confiable para confirmar el diagnstico definitivo de FQ
porque produce un alto ndice de resultados falsos negativos. Las indicaciones por consenso para el estudio
molecular de FQ:
Prueba diagnstica en presentacin tpica de FQ
Prueba diagnstica en presentacin clnica atpica y determinacin de cloro dudoso (borderline)
Prueba diagnstica en fetos con hiperecogenicidad intestinal dilatacin intestinal
Diagnstico prenatal
Deteccin de portadores en individuos con historia familiar positiva
El diagnstico de FQ se confirma: Al identificar la misma mutacin en cada uno de los alelos

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ejemplo: F508del/F508del, con dos mutaciones relacionadas con FQ una en cada uno de los alelos,
ejemplo: F508del/G542X. Para confirmar el diagnstico de FQ es necesario demostrar el gen CFTR
mutado en ambos alelos (en estado homocigoto o heterocigoto compuesto) Ver anexo 3
La FQ se descarta: Se identifica una mutacin en uno de los alelos y se excluye por completo una
mutacin relacionada a FQ en el otro alelo, este paciente se considerar como portador.
La FQ no se descarta: No es posible identificar una o las dos mutaciones presentes en un paciente con
manifestaciones clnicas, por no contar con un panel que abarque el nmero suficiente de mutaciones de
acuerdo al origen tnico. El estudio que confirma el diagnstico de FQ es la determinacin de cloro en sudor
considerado como estndar de oro; en el caso en que se cuente con estudios moleculares realizarlo; es
necesario recordar que la sensibilidad del estudio molecular est en relacin directa con el nmero de
mutaciones estudiadas. El estudio de la diferencia de potencial de membrana nasal in vivo (DPN), se basa en
la regulacin de la composicin del liquido que recubre la va area mediante el transporte activo de iones,
especficamente Cl y Na, en el epitelio respiratorio, incluyendo el nasal, este transporte de iones genera una
diferencia de potencial elctrico transepitelial, el cual puede ser medido in vivo.
La DPM es una prueba sensible de transporte de electrolitos que puede ser utilizada como apoyo diagnstico,
sobre todo en casos no clsicos o atpicos, o exclusin en pacientes con alta sospecha de FQ, sobre todo
cuando los niveles de cloruros en sudor son indeterminados y de anlisis gentico revelado. Sin embargo, la
tcnica de DPN es compleja, ya que requiere tiempo, personal capacitado y cooperacin del paciente, esta
se realiza principalmente en centros de investigacin, lo que la hace de difcil acceso.

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INDICACIONES PARA REALIZAR ELECTROLITOS EN SUDOR

RESPIRATORIAS DIGESTIVAS OTRAS

Tos crnica o persistente de causa leo meconial Sudor salado

no precisa

Neumonas de repeticin Tapn meconial Deshidratacin hiponatrmica

Sndrome sinuobronquial crnico Retraso en la expulsin de moco Alcalosis metablica

recurrente hipoclormica

Hemoptisis Ictericia neonatal colestsica Retraso pondo estatural

Atelectasia persistente Prolapso rectal Hiponatremia-Edema

Bronquiectasias Obstruccin intestinal distal Dficit de vitaminas A y E

Hipocratismo digital Hepatomegalia y/o enfermedad Azoospermia

heptica inexplicable

Poliposis nasal Pancreatitis recurrente crnica Calcificaciones escrotales

Presencia de Pseudomonas Hermano fallecido por causa

aeruginosa y/o Staphylococcus respiratoria
aureus en cultivo de esputo

Hermano con diagnstico de FQ

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ALGORITMOS