Anemias

Fisiopatologa y prevalencia

Definimos anemia como la disminucin de la masa de hemoglobina circulante. En la actualidad

no es correcto el diagnstico segn el recuento de hemates, debido a las variaciones de tamao
que experimentan estos. Debemos tener siempre presente que la anemia es un hecho clnico (signo)
y no una entidad diagnstica (enfermedad), por lo que siempre debemos buscar y tratar el hecho
causal.

La anemia reduce la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre provocando hipoxia

tisular. Las caractersticas morfolgicas que aportan las claves etiolgicas son el tamao de los
eritrocitos (normoctica, microctica o macroctica) el grado de hemoglobina, Que se refleja en el
color de los eritrocitos (normocrmica o hipocrmica) y su forma. En general , las anemias
microctica es hipocrmicas se deben a trastornos de la sntesis de hemoglobina (ms a Menudo
por deficiencia de hierro),mientras que las anemias macrocticas derivan de anomalas que
deterioran la maduracin de los precursores eritrocitos en la mdula sea Las anemias
normocrmicas y normocticas tienen diversas etiologas. En algunas de esas anemias, algunas
anomalas especficas de la forma de los eritrocitos (que se Aprecian mejor por la inspeccin visual
de los frotis perifricos) proporciona una clave importante sobre la causa. Los dems ndices
tambin se pueden evaluar cualitativamente en el frotis, pero en los laboratorios clnicos se realizan
mediciones precisas con instrumental especializados ndices eritrocitarios ms tiles son los
siguientes

Volumen corpuscular medio: volumen medio de un eritrocito expresado en femtolitros( fl)

Hemoglobina corpuscular media: contenido medio (masa) de hemoglobina por eritrocito,
expresado en picogramos
Concentracin de hemoglobina corpuscular media: c oncentracin media de hemoglobina en
un volumen dado eritrocitos, expresado en gramos por decilitro
Amplitud de la distribucin eritrocitaria: coeficiente de variacin del volumen eritrocitario

Los hemates circulan en sangre perifrica unos 90-120 das, siendo necesario un recambio del
1% al da, siendo el bazo el principal rgano hemocatertico.

La anemia, o disminucin de masa de hemoglobina puede tener su origen en un desorden

hematolgico primario dentro de la mdula sea y/o prdida, o destruccin aumentada.
Tambin existen como la insuficiencia cardiaca congestiva, esplenomegalia masiva, mieloma
mltiple, gestacin, en las que hay un aumento del volumen plasmtico que dando origen a una
pseudoanemia dilucional, aceptndose en el embarazo, como cifras normales Hb>11 g/dl.
Una cantidad de hemates menor de lo normal reduce la capacidad de la sangre para llevar
oxgeno y activa un gran nmero de mecanismos correctores.
Las manifestaciones clnicas de las anemias reflejan estas adaptaciones, asociadas a los efectos
de la hipoxia celular.
 Estos aspectos fisiolgicos incluyen: taquicardia, hiperpnea, aumento del dbito cardaco,
aceleracin del flujo sanguneo, secundarios a la disminucin de la resistencia perifrica y de la
viscosidad sangunea.
La respuesta a la anemia depende bsicamente de la rapidez de su instalacin, de la magnitud
de la misma, de la eficiencia de los mecanismos compensadores y de las necesidades de oxgeno
del paciente.
Si la instalacin de la anemia es gradual, la volemia se mantiene y los signos predominantes son
los de la hipoxia. Anemias crnicas de largo tiempo en personas sanas pueden permanecer sin
manifestaciones clnicas importantes hasta llegar a 7.5 gr.% de hemoglobina.
Cuando los valores de hemoglobina son menores, de 7.5 gr.%, generalmente aparece disnea de
esfuerzo; por debajo de 3 gr.% disnea de reposo, y por debajo de 2.5 gr.% se instala insuficiencia
cardaca.
La respuesta a la anemia est influida por las necesidades de oxgeno. El hipotiroideo, por
ejemplo, puede llegar a valores bajos de hemoglobina sin manifestar un aumento de la frecuencia y
del dbito cardaco, que caracteriza a la mayora de las anemias crnicas.
Si la anemia es de instalacin gradual, el individuo tolera ms del 50% de reduccin de los
hemates sin grandes consecuencias. Sin embargo, las prdidas agudas de cerca del 30% producen
profundas reacciones, llevando a la rpida disminucin de la volemia y consiguientemente, al shock.
La cantidad de hemates no refleja la prdida de sangre hasta que el lquido extravascular
comienza a entrar en el espacio intravascular para corregir la hipovolemia. Por este motivo, el
recuento de eritrocitos, el hematocrito y el dosaje de hemoglobina pueden ser normales cuando son
medidos inmediatamente despus de una hemorragia aguda.
Las manifestaciones iniciales de la prdida aguda de sangre son preponderantemente las de la
hipovolemia y no las de la menor capacidad de trasporte de oxgeno. En repuesta a la hipovolemia,
los mecanismos compensadores cardiovasculares y pulmonares tienden a prevenir el colapso
circulatorio y mantener la irrigacin sangunea de los rganos vitales a travs de taquicardia e
hiperpnea; cuando fallan, van seguidos por disminucin del dbito, de la presin arterial y shock.

Causas de las Anemias. Los principales factores que llevan a una anemia son:

1) Disminucin de la eritropoyesis:
 a) por insuficiencia de la mdula sea.
b) por deficiencia de factores esenciales a una eritropoyesis normal.
2) Prdida sangunea.
3) Aumento de la destruccin de los hemates (anemias hemolticas).
Las anemias tambin pueden ser clasificadas de acuerdo con el aspecto morfolgico de los
hemates, en:
1) Normocticas (volumen globular medio entre 82 y 86 u3): debidas generalmente a la prdida
sbita de sangre, a la hemlisis y a la aplasia medular;
2) Macrocticas (volumen globular medio superior a 96 u3): las anemias megaloblsticas estn
incluidas en este tipo.
3) Hipocrmicas (hemoglobina globular media inferior a 27 uu) y generalmente debida a la carencia
de hierro
 Tipos VCM Reticulocitos LDH, Bilirrubina
Produccin Inflamacin, dao Normales o alto Disminuidos Normales
Disminuida medular
Defecto de Defectos nucleares Bajos o altos Disminuidos Aumentados
Maduracin y citoplasmticos
Hemorragias,
Destruccin hemolisis, Normales o altos Aumentados Normales o
Aumentada hemoglobinopatas Aumentados
, defecto
membrana/enzima

Prevalencia Mundial de la Anemia y nmero de personas afectadas.

La anemia afecta en todo el mundo a 1620 millones de personas (IC95%: 1500 a 1740

millones), lo que corresponde al 24,8% de la poblacin (IC95%: 22,9% a 26,7%). La mxima

prevalencia se da en los nios en edad preescolar (47,4%, IC95%: 45,7% a 49,1%), y la mnima en

los varones (12,7%, IC95%: 8,6% a 16,9%). No obstante, el grupo de poblacin que cuenta con el

mximo nmero de personas afectadas es el de las mujeres no embarazadas (468,4 millones,

IC95%: 446,2 a 490,6 millones).

Grupo Prevalencia de la Anemia Poblacin Afectada

de Poblacin
Porcentaje 95% CI Numero 95% CI
(en millones)
Nios en edad 47.4 45.7-49.1 293 283-303
preescolar
Nios en edad 25.4 19.9-30.9 305 283-371
escolar
 Embarazadas 41.8 39.9-43.8 56 54-59
Mujeres no 30.2 28.7-31.6 468 446-491
embarazadas
Varones 12.7 8.6-16.9 260 175-345
Ancianos 23.9 18.3-29.4 164 126-202
Poblacin total 24.8 22.9-26.7 1620 1500-1740

Valores de referencia promedio de hemoglobina (g/dl) en los primeros meses de vida de acuerdo
a peso de nacimiento
Edad < 1.000g 1.001-1.500g 1.501-2.000g >2.000g
2 semanas 16.0 (13.6) 16.3 (11.3) 14.8 (11.8) 16.6 (13.4)
1 mes 10.0 (6.8) 10.9 (8.7) 11.5 (8.2) 13.9 (10.0)
2 meses 8.0 (7.1) 8.8 (7.1) 9.4 (8.0) 11.2 (9.4)
3 meses 8.9 (7.9) 9.8 (8.9) 10.2 (9.3) 11.5 (9.5)

Valores de referencia de acuerdo a la edad a nivel del mar

Edad Hb (g/dl) Hto (%) VCM (fl) HCM (pg) CHCM (g/l)
3 Meses 11.5 (9.5) 35 (28) 95 (84) 30 (27) 318 (283)
6 Meses 11.5 (9.5) 35 (29) 76 (8) 27 (24) 359 (327)
12 Meses 11.7 (10.0) 36 (31) 78 (71) 27 (24) 343 (321)
2 Aos 12.0 (10.5) 36 (33) 81 (75) 27 (24) 340 (310)
6 Aos 12.5 (11.5) 37 (34) 86 (77) 29 (25) 340 (310)
12 Aos 13.5 (11.5) 40 (35) 89 (78) 30 (25) 340 (310)
>18 mascuino 14,5 (13.0) 43 (37) 90 (80) 30 (26) 340 (310)
adulto
>18 femenino 14.0 (12.0) 41 (36) 90 (80) 30 (26) 340 (310)
adulto
Embarazo 12.5 (11.0) 38 (33) ----- ---- ----
 Ajuste de hemoglobina y hematocrito por altitud geogrfica
Metros sobre el nivel del mar Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%)
<915 0,0 0,0
915-1.219 +0,2 +0,5
1.220-1.524 +0,3 +1,0
1.525-1.829 +0,5 +1,5
1.830-2.134 +0,7 +2,0
2.135-2.439 +1,0 +3,0
2.440-2.744 +1,3 +4,0
2.745-3.049 +1,6 +5,0
>3.049 +2,0 +6,0

Clnica

Una anemia grave suele ser bien tolerada si se desarrolla gradualmente, pero en general con
cifras inferiores a 7 g/dl suelen presentar sntomas.

Cardiovasculares y respiratorios. Los sntomas cardiolgicos pueden extenderse desde disnea de

esfuerzo, taquicardia, hipotensin postural, angor e infarto de miocardio. Tambin claudicacin,
edemas, soplos sistlicos e incluso cuadros sincopales. Una dilatacin cardiaca est casi siempre
presente en pacientes politransfundidos, ya que a menos que se realice una quelacin intensa del
hierro estos enfermos estn abocados a un a hemosiderosis miocrdica.

Neurolgicos. Cefaleas, acfenos, vrtigo, mareo, prdida de concentracin, astenia, menor

tolerancia al fro. Existen otros sntomas que son ms especficos de la anemia por deficiencia de vit
B12 los cuales comienzan con parestesias en dedos de manos y pies, junto con alteraciones en la
sensibilidad vibratoria y propioceptiva, progresando sino se trata a ataxia espstica, por
desmielinizacin de los cordones laterales y dorsales de la mdula espinal. Pudiendo simular
cuadros psiquitricos: enfermedad de Alzheimer, depresiones psicticas y esquizofrenia paranoide
(sntomas psiquitricos con potenciales evocados alterados). Los pacientes con anemia falciforme,
presentan un alto riesgo de padecer ACV, el origen trombtico ocurre a cualquier edad, y el origen
hemorrgico se presenta con mayor frecuencia en la edad adulta.
Cutneos, mucosas y faneras. Es tpica la palidez de piel y mucosas, siendo en los individuos muy
pigmentados la observacin de las conjuntivas, lechos ungueales y las lneas de la palma de la
mano. La piel y mucosas tienen un alto requerimiento de hierro debido al alto recambio y crecimiento
por lo que podemos observar: 6 - Glositis la cual se caracteriza por una lengua enrojecida, lisa,
brillante y dolorosa debido al adelgazamiento del epitelio. - Rgades (estomatitis angular). -
Estenosis o membrana esofgica postcricoidea. - Atrofia gstrica. Tambin piel seca, uas frgiles y
cada del cabello.

Gastrointestinales. Anorexia, nuseas, estreimiento o diarrea. La atrofia gstrica estar tambin

presente en la anemia perniciosa, e incluso en ancianos pueden coexistir la anemia ferropnica y
perniciosa. En caso de coexistir la glositis, lcera o inflamacin de la boca, disfagia y dficit de hierro
estaremos ante el llamado Sndrome de Plummer-Vinson o Patterson-Kelly. En pacientes con
talasemia objetivaremos una hepato-esplenomegalia, por hematopoyesis extramedular. Las anemias
hemolticas inmunes y no inmunes pueden presentar litiasis vesicular por clculos de bilirrubinato
calcico.

Genitourinarios. Puede presentar amenorrea. Perdida de la libido, e impotencia.

Otros. Un sntoma peculiar y tpico de la deficiencia de hierro severa es la Pica (ingestin de hierro,
tierra, almidn, piedrecitas hielo, etc), coinoliquia (uas en cuchara). Tambin en caso de anemia
ferrpenica veremos escleras azules, por transparencia de la coroides, que parece estar relacionado
con una sntesis anmala de colgeno. Ante anormalidades seas pensar en talasemia como
resultado de la expansin e hipertrofia medular. As como el cierre de suturas dando una fascies
tpica y alteracin en los huesos malares que determinan una mala oclusin. En estos enfermos una
marcada osteoporosis y adelgazamiento de la cortical, puede predisponerles a fracturas patolgicas.
En la anemia falciforme es tpico el dolor agudo que puede afectar a cualquier parte del cuerpo
(espalda, trax, extremidades y abdomen). Estas crisis de dolor pueden favorecerse con el fro, la
deshidratacin, por infecciones, stress, menstruacin, o consumo de alcohol, ya que todo ello parece
que favorezca la falciformacin, produciendo la crisis vaso-oclusiva. Otra caracterstica de la anemia
falciforme, son las lceras maleolares de predominio bilateral, cuya patognia parece estar
relacionada con las crisis vaso-oclusivas de la microcirculacin cutnea. En el nio la anemia puede
causar retraso en el crecimiento y sntomas neurolgicos como irritabilidad, somnolencia e
inapetencia.
 Tipos

Anemias asociadas a perdidas sanguneas.

Anemias hemolticas congnitas

Por alteraciones de la membrana eritrocitaria: La membrana eritrocitaria forma

una capa protectora entre la hemoglobina y otros componentes celulares y el medio extracelular.
Facilita el transporte de agua, aniones, cationes y otras pequeas molculas, y su constitucin dota
al hemate de las caractersticas de estabilidad, resistencia, flexibilidad, deformidad y adaptabilidad a
las distintas circunstancias circulatorias. Consta de:

a) una doble capa de lpidos: en el exterior se sitan los fosfolpidos de colina (fosfatidil colina y
esfingomielina) y en el interior los aminofosfolpidos (fosfatidil serina y fosfatidil etanolanina) y los
fosfatidil inositoles

b) una serie de protenas integrantes de la membrana que atraviesa la capa lipdica que incluyen la
banda 3, protena de transporte de aniones (Cl-CO3H -), y las glucoforinas portadoras de receptores y
antgenos de grupos sanguneos

c) protenas estructurales que constituyen el citoesqueleto de la membrana que recubren la

superficie interna de la membrana. El principal componente es la espectrina compuesta de dos
subunidades, y , que se unen formando heterotetrmeros. Cada subunidad se une a filamentos de
actina, y la protena 4.1 es la encargada de reforzar la citada unin; en esta accin participan
adems dos protenas. El citoesqueleto interacta con la protena integral banda 3 a travs de la
ankirina y la protena 4.2

Los defectos en la composicin protenica de la membrana producen una disminucin en el

cociente superficie: volumen del eritrocito lo que acarrea la prdida de la forma del hemate, la
reduccin de la deformabilidad para el paso por reas de la microcirculacin reducidas, en particular
en el bazo. Asimismo, se producen cambios en la viscosidad citoplsmica como consecuencia de la
entrada de agua y aumento del volumen. Todo esto condiciona una reduccin de la vida del
eritrocito.
 Las anemias hemolticas producidas por alteraciones en la membrana eritrocitaria constituyen un
grupo de enfermedades, congnitas en su mayora, con manifestaciones clnicas de intensidad
variable y que tienen en comn una alteracin en la morfologa del eritrocito y una fragilidad
osmtica aumentada. Las ms frecuentes son la esferocitosis y la eliptocitosis hereditarias. Se llega
al diagnstico tras la constatacin de un sndrome hemoltico crnico, la morfologa eritrocitaria de
microesferocitos o eliptocitos y las pruebas de fragilidad osmtica con o sin incubacin y la prueba
de lisis del glicerol acidificado.

Esferocitosis Hereditaria

La esferocitosis hereditaria (EH) es una AHC que se manifiesta por un sndrome hemoltico
crnico con hemates esfricos, osmticamente frgiles que de forma selectiva son atrapados y
destruidos en el bazo. Se trata de la AHC ms frecuente en nuestro pas. Su presencia en los pases
del norte de Europa se calcula en 1 por 5.000 habitantes. La herencia es autosmica dominante en
el 75% de los casos y recesiva en el 25%.

Fisiopatologa. La EH puede ser causada por mutaciones al menos en uno de los 5 genes ya
identificados y que codifican la sntesis de las cadenas y de la espectrina, de la ankirina 1, de la
protena banda 3 y de la protena 4.2, respectivamente; es decir, que el defecto puede radicar en una
protena transmembrana o del citoesqueleto o de una protena de unin. Los defectos en la ankirina
son los ms frecuentes (30-60% de los casos), seguidos de los defectos en la banda 3 (15-40%) y
de los defectos en las cadenas de espectrina y en la protena 4.2.

La anomala central que define la EH es la prdida progresiva de elementos de las capas

lipdicas por microvesiculacin como consecuencia de la prdida de consistencia del soporte de las
protenas. La prdida de superficie con conservacin del volumen da lugar a la forma esferoctica y a
la reduccin de la capacidad para deformarse y pasar a travs de los lugares ms estrechos de la
microcirculacin. El bazo tiene un papel crucial en la generacin y destruccin de los esferocitos, tal
y como se comprueba cuando despus de la esplenectoma se elimina la hemlisis y la anemia en
los pacientes.
 Clnica. Las tres manifestaciones de sndrome hemoltico crnico (anemia, esplenomegalia e
ictericia) se expresan de forma diversa en los pacientes afectados por EH. stos pueden presentar
tres formas clnicas:

1. Formas leves sin anemia, con reticulocitosis moderada. Pueden detectarse en la adolescencia o
en la edad adulta, o bien con motivo de estudios familiares. La primera manifestacin puede ser una
litiasis biliar. Constituyen un 25%.

2. Formas moderadas. Son las ms frecuentes (70%) y generalmente se detectan en el curso de los
primeros aos de vida. Presentan la trada diagnstica y, ocasionalmente, pueden requerir alguna
transfusin.

3. Formas graves con hemlisis intensa y requerimiento de transfusiones. Son poco frecuentes (5%).

Aproximadamente el 50% de los pacientes con formas moderadas y todos los afectados por
formas graves presentan hiperbilirrubinemia en el perodo neonatal. En este perodo no siempre el
examen morfolgico y las pruebas de fragilidad osmtica son concluyentes, por lo que es preciso un
seguimiento de todos los neonatos con hiperbilirrubinemia y anemia de etiologa no inmune. Un
estudio de la EH durante el primer ao de la vida pone de manifiesto la importancia de una
monitorizacin cuidadosa durante los primeros 6 meses de vida.

Diagnstico. Se basa en las manifestaciones clnicas de sndrome hemoltico crnico (definido

anteriormente) y en la comprobacin de esferocitosis y fragilidad osmtica aumentada. La
concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM) es superior a 35 en ms de la mitad de
los pacientes. Tanto la cuantificacin de las protenas de la membrana como el estudio de las
mutaciones de genes se realizan slo en laboratorios especializados.

Eliptocitosis Hereditaria.

La eliptocitosis hereditaria (ELH) es una enfermedad similar a la EH, pero clnicamente menos
relevante, ya que slo un 10-15% de los pacientes presenta hemlisis significativas. La forma ms
prevalente de ELH es clnicamente asintomtica, de herencia autosmica dominante y que
bsicamente obedece a defectos en la -espectrina. Una segunda forma, la piropoiquilocitosis
hereditaria es una AH de intensidad moderada, que se produce por defectos en la unin de bandas
de -espectrina.

La eliptocitosis esferoctica cursa con anemia leve o moderada. Esta forma, igual que la
anterior, responde perfectamente a la esplenectoma en las formas moderadas o graves en que
est indicada.

Por defectos metablicos del eritrocito

Metabolismo del eritrocito

El sustrato metablico del eritrocito es la glucosa. La energa necesaria para una serie de
funciones se obtiene en el curso de la gluclisis por las dos vas: a) la de Embden-Meyerhof (VEM)
que produce adenosintrifosfato (ATP) y nicotinamida adenindinucletido reducido (NADH), y b) la
de la pentosa-fosfato (VPF) que produce nicotinamida adenindinucletido fosfato reducido
(NADPH). El ATP a travs de ATPasas de la membrana es necesario para mantener el equilibrio de
agua y aniones esencial para el funcionamiento de la bomba de sodio y el mantenimiento del
tamao, forma y flexibilidad del eritrocito. El NADH es cofactor de la metahemoglobina reductasa;
sin l se acumulara la metahemoglobina. Adems, en la VEM se produce 2,3-difosfoglicerato (2,3-
DFG) que interacta con la hemoglobina y regula la afinidad para el oxgeno; en hipoxia se
estimula la produccin de 2,3-DFG y se facilita la liberacin de oxgeno en los tejidos.

El NADPH producido al inicio de la VPF en reaccin mediada por la glucosa-6-fosfato

deshidrogenasa (G-6-PD) es necesario para mantener el glutatin reducido (GSH), que acta
como agente reductor para proteger a la hemoglobina y otras protenas de la accin oxidativa del
perxido de hidrgeno.

Eritroenzimopatas causantes de anemias hemolticas congnitas ms frecuentes productoras

de alteraciones en la va de Embden-Meyerhof. Las AHC debidas a deficiencias de actividad de la
VEM son raras y dan lugar a sndromes hemolticos crnicos de intensidad variable.

La deficiencia en piruvatocinasa es la menos rara (0,16% en los EE.UU.), la herencia es

autosmica recesiva. El sndrome de anemia, ictericia, esplenomegalia y reticulocitosis puede
manifestarse de forma temprana en la infancia. El incremento en la produccin de 2,3-DFG, con la
consiguiente reduccin en la afinidad de la hemoglobina para el oxgeno, da lugar a que la anemia
suela tolerarse bien. Es habitual observar poiquilocitosis sin alteraciones morfolgicas especficas.
Existen pruebas simples para el diagnstico que estn disponibles en laboratorios no
especializados. El tratamiento consiste en la administracin de cido flico y transfusiones de
eritrocitos en caso necesario. Si los valores de hemoglobina son inferiores a 8 g/dl de modo
constante, debe considerarse la esplenectoma, que da lugar a respuestas parciales.

Las deficiencias en otras enzimas, como hexocinasa, glucosa-fosfato-isomerasa,

fosfofructocinasa, fosfogliceratocinasa y triosa-fosfato-isomerasa, tambin son causantes de
sndrome hemoltico crnico. El dficit de la ltima enzima tambin es la causa de graves
alteraciones neuromusculares y de muerte prematura.

Productoras de alteraciones en la va pentosa-fosfato

Estas eritroenzimopatas son ms comunes y, en particular, la deficiencia en G-6-PD. otras

como las deficiencias en fosfogluconato deshidrogenasa (6FGD) y las relacionadas con la
produccin de GSH (GSH-peroxidasa y GSH-reductasa) son mucho menos comunes. Todas dan
lugar a la produccin de cuerpos de Heinz, que son inclusiones adheridas a la membrana
identificables con la tincin de metil-violeta y que representan agregados insolubles de
hemoglobina desnaturalizada por la accin de radicales oxidativos. El dficit en los mecanismos de
defensa antioxidativos da lugar en la mayora de casos a sndromes hemolticos agudos, como
ocurre en la variante mediterrnea de deficiencia de G-6-PD. La hemlisis puede ser precipitada
por infecciones, generalmente virales, o por ciertos frmacos como antimalricos, sulfonamidas,
antipirticos y nitrofuranos, todos ellos productores de H 2O2 y de anin superxido.

Un desencadenante de hemlisis intravascular en la variedad mediterrnea es la ingesta de

habas o la inhalacin de su polen. Es frecuente que la primera manifestacin de un dficit de G-6-
PD sea en forma de ictericia neonatal.

Las manifestaciones clnicas varan en relacin con la variante molecular de G-6-PD y el grado
de dficit de actividad enzimtica. En la mayora de los casos es silente, excepto en situaciones de
estrs oxidativo en que puede desencadenarse una hemlisis aguda grave. En las variantes
africanas denominada A-, los episodios tienden a ser menos graves.
 La herencia va ligada al cromosoma X y la expresin fenotpica se da en los varones
hemicigticos y, excepcionalmente, en mujeres homocigticas.

Se consigue un diagnstico acertado mediante el estudio de una ictericia neonatal no inmune o

de un sndrome de hemlisis aguda con presencia de cuerpos de Heinz en los hemates. Existen
pruebas cualitativas rpidas como la del azul de metileno o la de la mancha fluorescente, pero el
diagnstico debe confirmarse siempre con pruebas cuantitativas realizadas fuera de la crisis
hemoltica, cuando la reticulocitosis ha cedido.

Generalmente no se requiere tratamiento alguno, con la excepcin de que una hemlisis grave
haga necesaria la administracin de una o varias transfusiones de eritrocitos. En algunos casos de
hemlisis neonatal puede estar indicada la exanguinotransfusin.

No estn indicadas ni la esplenectoma ni la administracin continuada de folatos.

Otras alteraciones metablicas que pueden producir anemias hemolticas congnitas. Son muy
raras y el mecanismo es poco conocido. La ms descrita es el dficit de pirimidina-5-nucleotidasa.
Otras alteraciones del metabolismo de los nucletidos capaces de producir AHC son el dficit de
adenilatocinasa y el exceso de produccin de adenosindesaminasa.
 Talasemias y hemoglobinopatas

La hemoglobina es un complejo protenico tetramrico formado por dos pares de cadenas de

globina. La hemoglobina A1 es la forma mayoritaria en el adulto (97,5% del total de hemoglobinas) y
est formada por dos cadenas y dos . La hemoglobina A2, que no sobrepasa el 2,5%, tiene dos
cadenas en lugar de dos cadenas . Funcionalmente son iguales. Las cadenas y su variante
ontognica fisiolgica (cadenas E) se codifican en el cromosoma 16. Existen normalmente 4 genes .
Las cadenas , , variantes embrionarias y y variantes patolgicas se codifican en el cromosoma
11. La hemoglobina fetal (2 2) es la predominante desde las 8 semanas de vida embrionaria hasta
despus del mes de vida posnatal.

Existen dos grupos de defectos en la sntesis de hemoglobina que pueden dar lugar a AHC:
1. Las talasemias. Se deben a un desequilibrio en la sntesis de las cadenas de globina por dficit de
produccin de una de ellas ( o , bsicamente).

2. Las hemoglobinopatas por sntesis de una cadena anmala por sustitucin de uno o ms
aminocidos.

Talasemias. Grupo heterogneo de enfermedades genticas que se caracterizan por una reduccin
en la sntesis de una de las cadenas globnicas creando un desequilibrio entre ambas. Segn el
defecto radique en una u otra de las principales cadenas, se denominan alfa o betatalasemias. Desde
el punto de vista clnico se clasifican en tres variantes.

1. Formas minor, prcticamente asintomticas con valores de hemoglobina normales o ligeramente

descendidos genticamente que corresponden a heterocigotos. Al igual que las restantes formas, se
caracterizan por microcitosis e hipocroma.

2. Formas maior, con anemias graves, dependientes de transfusiones. Corresponden a pacientes

homocigotos.

3. Formas intermedias de gravedad variable y genticamente no siempre bien definidas.

En las formas graves e intermedias, la eritropoyesis medular es insuficiente y se expande dando

lugar a alteraciones esquelticas (aparicin del crneo en forma de cepillo en radiografas o
deformidad facial por aumento de volumen de huesos de la cara), hepatomegalia y esplenomegalia. El
acortamiento de la vida de los eritrocitos se correlaciona con el desequilibrio en la sntesis de cadenas

de globina.

Distribucin geogrfica. Las alfatalasemias son particularmente frecuentes en el sudeste de Asia,

India, Oriente Medio, pases mediterrneos y frica. Por su parte, las betatalasemias tienen una
distribucin similar, pero con una frecuencia menor en frica y mayor en pases ribereos del
Mediterrneo, particularmente en islas griegas e italianas y de Oriente Medio 10.

Base gentica. Se han descrito ms de 150 mutaciones distintas en los genes de la

betatalasemia, la mayora de las cuales son cambios en una sola base. Algunas de ellas producen
una incapacidad total para la sntesis de las cadenas , por lo que dan lugar a -talasemias, en
tanto que otras permiten cierto grado de sntesis (+ talasemias). Algunas formas aparentemente
homocigticas se tratan en realidad de dobles heterocigotos. Esto explicara la aparicin de formas
clnicas "intermedias".
 Los genes se hallan duplicados en cada par, es decir, que el genotipo normal es /,
existiendo adems al igual que en las betatalasemias, genes y +, lo cual hace que la base
molecular de las alfatalasemias sea ms compleja ya que pueden derivarse de deleciones o
mutaciones en uno o varios genes.

Alfatalasemias. El exceso de cadenas y en distintos estadios del desarrollo dan lugar a la

produccin de homotetrmeros de hemoglobina denominados Hb Bart (4) y HbH (4). Estas
hemoglobinas tienen menos capacidad para ceder oxgeno a los tejidos. Adems, la HbH tiende a
formar cuerpos de inclusin que originan el sndrome hemoltico.

La forma monocigtica de alfatalasemia (--/--) da lugar a muerte fetal por hipoxia intrauterina o
nacimiento con cuadro de hydrops fetalis de curso fatal.

El estado heterocigtico /+ (--/-) genera la enfermedad de la HbH que se caracteriza por

anemia hemoltica crnica de intensidad variable, esplenomegalia y presencia de cuerpos de
Heinz. Algunos pacientes son dependientes de transfusin, aunque no en la mayora. En
situaciones de hiperesplenismo, los pacientes se pueden beneficiar de la esplenectoma. El
diagnstico puede determinarse en el neonato a partir de un cuadro de ictericia.

La prdida de 2 genes (--/ o -/-) se asocia a anemia ligera microctica e hipocroma

generalmente asintomtica similar al rasgo talasmico de las betatalasemias.

Finalmente, el estado heterocigoto + talasemia (-/) no da lugar a ninguna manifestacin

clnica ni hematolgica (portadores silenciosos).

Betatalasemias. La betatalasemia maior corresponde a las formas homocigticas. Se manifiesta a

partir de los 3 meses de vida por palidez, anorexia, escaso desarrollo, esplenomegalia y anemia
intensa que requiere transfusiones.

El curso posterior depender de si recibe o no un tratamiento transfusional y quelante del hierro

correcto. En el primer caso, el desarrollo es normal manteniendo valores de hemoglobina
superiores a 9-10 g/dl, y salvo la esplenomegalia, mantiene un estado aparentemente normal. En
caso contrario, se manifiestan las alteracioipertiroidismo, hiperparatiroidismo y desarrollo puberal
retardado o ausente; la muerte en estos casos suele acontecer en la segunda o tercera dcada de
la vida por insuficiencia cardaca. Los pacientes que ni siquiera reciben transfusiones peridicas
(situacin que ahora slo se da en pases en vas de desarrollo) fallecen tempranamente.

Las alteraciones biolgicas ms frecuentes son las propias de un sndrome hemoltico crnico
junto a la anemia hipocrmica con aniso y poiquilocitosis, punteado basfilo en eritrocitos y
presencia de eritrocitos nucleados en sangre perifrica. El hallazgo de leucopenia y
trombocitopenia refleja la existencia de hiperesplenismo. En mdula sea se observa hiperplasia
eritroide y la presencia de inclusiones, demostrables con metil-violeta, en muchos eritroblastos, que
corresponden a precipitados de las cadenas excedentes.

La betatalasemia minor o rasgo talasmico representa siempre formas heterocigotas. Es

caracterstica y se manifiesta por microcitosis, hipercroma y un ligero descenso de los valores de
hemoglobina.

El trmino talasemia intermedia se usa para designar los casos con manifestaciones clnicas,
pero no estrictamente dependientes de transfusiones. Suelen corresponder a pacientes con doble
heterocigocia o casos infrecuentes de homocigotos (/+ o +/+).

Clnica de las Talasemias.

Hemoglobinas anmalas causantes de hemolisis

Son el resultado de mutaciones simples de un gen de una cadena globnica que muchas veces
dan lugar a un cambio en un solo aminocido. Comnmente no tienen consecuencias patolgicas,
pero otras determinan una inestabilidad de la molcula de hemoglobina o una tendencia a la
polimerizacin que se manifiesta por una anemia hemoltica. La enfermedad ms frecuente debida
a la produccin de una hemoglobina anmala es la enfermedad de clulas falciformes.

Anemia de clulas falciformes.

La anemia de clulas falciformes (ACF) o anemia drepanocitica, est producida bsicamente por
la HbS en su forma homocigtica (HbSS), pero el nombre se aplica tambin a las formas
heterocigticas de la HbS combinadas con otras hemoglobinas (HbC, HbD) o con la betatalasemia.
El rasgo falciforme se aplica a las formas de heterocigotos silentes de HbS (HbAS).

La HbS resulta del cambio de un solo aminocido en la cadena , la valina por cido glutmico.
Esta sustitucin confiere a la molcula de hemoglobina una tendencia a formar polmeros en medio
deoxigenado, que confieren a los eritrocitos la forma caracterstica en hoz y los hacen rgidos,
incapaces de circular por la microcirculacin y con tendencia a destruirse prematuramente
(hemlisis) o bloquear la microcirculacin (vasooclusin). La hemlisis, con vidas medias entre 10
y 15 das, produce anemia con hemoglobina entre 6 y 9 g/dl e ictericia, con las complicaciones
caractersticas de un sndrome hemoltico crnico.

La enfermedad es particularmente frecuente en frica ecuatorial, donde la frecuencia del gen

llega a ser en algunas regiones del 30%, favorecida en parte por la resistencia a la malaria que
confiere el estado de portador de HbS. Desde frica Central, el gen se extendi debido a los
movimientos poblacionales a Norteamrica, pases del Caribe y ms recientemente a pases
europeos, entre ellos Espaa. La ACF se diagnostica con menor frecuencia en individuos
originarios de Arabia, Turqua, Grecia y algunas regiones de la India.

Fisiopatologa.

A diferencia de los hemates normales, que generalmente son bicncavos, con una forma
similar a la de una rosquilla, los glbulos rojos falciformes son en forma de media luna o de hoz.
Este cambio en la morfologa del glbulo rojo se debe a una mutacin puntual sustitutiva de un
residuo de cido glutmico por un residuo de valina a nivel de la sexta posicin del gen codificante
de la globina Beta de la molcula de hemoglobina. Su presencia determina alteraciones en la
funcin eritrocitaria normal, lo cual deriva a la formacin de fibras polimricas al exponerse a bajas
presiones parciales de oxgeno, esta polimerizacin tiende a aumentar la viscosidad celular y
provocar la precipitacin de las fibras de hemoglobina, las cuales llevan a la alteracin en la
morfologa. Estas clulas modificadas, presentan menor capacidad de deformabilidad, asociada a
su vez con una mayor expresin de molculas de adhesin en la superficie de la membrana
plasmtica. Estas caractersticas provocan atascamiento de dichos eritrocitos a nivel de la
 microcirculacin, llevando a una isquemia del tejido, la cual disminuye consecuentemente el aporte
de oxgeno tisular y agrava la tasa de polimerizacin de la hemoglobina. Estas microisquemias en
los diversos tejidos puede provocar crisis dolorosas, con posible lesin tisular y liberacin de
mediadores proinflamatorios y nociceptivos.

Gentica.

La transmisin gnica se debe a un gen de herencia autosmica recesiva; as pues Los

individuos homocigticos recesivos (ss) slo producen globina beta conteniendo valina. El
nmero de hemates falciformes alcanza todo el tracto venoso y cualquier esfuerzo podra
provocarles la muerte. Afecta a 4 por cada mil individuos de la poblacin afroamericana.

Los individuos heterocigticos (AS) fabrican la mitad de globina beta con cido
glutmico y la otra mitad con valina, de tal manera que slo una centsima parte de sus
eritrocitos son clulas falciformes. Pueden llevar una vida bastante normal, aunque no les
es muy recomendable hacer grandes esfuerzos. Padecen una leve anemia a veces
incluso inapreciable. Afecta al 8% de la poblacin afroamericana.

Los estudios muestran que en las zonas donde el paludismo o malaria era o es un problema,
los individuos que heredan un solo alelo de la hemoglobina S -y que por tanto son portadores
del rasgo de la clula falciforme- tienen una ventaja para sobrevivir; a diferencia de los
individuos con genes de hemoglobina normales. A medida que las poblaciones iban migrando
de un lugar a otro, la transformacin de la clula falciforme se extendi a otras zonas del
Mediterrneo y de all al Oriente Medio, y finalmente al hemisferio occidental (a causa, entre
otras cosas del mercado de esclavos negros).

En los Estados Unidos y otros pases en los que el paludismo no es un problema, el gen de la
hemoglobina falciforme no constituye ya una ventaja para sobrevivir. En cambio, puede ser
una seria amenaza para los hijos del portador, ya que estos pueden heredar dos genes
anormales de hemoglobina falciforme y entonces desarrollar anemia falciforme homocigtica.

Clnica.
 Sobre un fondo permanente de anemia hemoltica crnica con la morfologa falciforme
caracterstica en una proporcin variable de eritrocitos, los pacientes presentan, con una
frecuencia e intensidad muy variables, diversos tipos de crisis:

1. Las crisis vasooclusivas o infrticas son las ms frecuentes. Son crisis dolorosas que producen
lesiones infrticas y que pueden afectar a extremidades y a cualquier rgano o vscera. Antes de
los 5 aos de edad la dactilitis bilateral (sndrome "manos-pies") es relativamente habitual;
posteriormente, las crisis dolorosas por necrosis avascular son ms frecuentes en las reas
yuxtaarticulares de huesos largos, esternn, columna y pelvis. Pueden ir acompaadas de fiebre y
durar varios das. Son factores desencadenantes el fro, las infecciones, la deshidratacin y el
estrs emocional. Los valores bajos de HbF favorecen la recurrencia de las crisis. Evitar y tratar los
factores desencadenantes, junto al uso de analgsicos y antibiticos si se sospecha la existencia
de infecciones, son medidas que deben tomarse con rapidez. Aunque no suelen dejar secuelas, la
necrosis avascular de la cabeza femoral puede ser consecuencia de varias crisis.

2. Las crisis de dolor abdominal son de diversa etiologa y pueden hacer pensar en abdomen
agudo quirrgico. En general deben tratarse con medidas conservadoras.

3. En las crisis febriles es preciso descartar especialmente la sepsis por neumococos,Haemophilus

influenzae y la osteomielitis por Salmonella. La prdida de la funcin esplnica, secundaria al
bloqueo del sistema normonuclear fagoctico por la hiperhemlisis y a los infartos esplnicos, da
lugar a una susceptibilidad aumentada a las mencionadas infecciones. Se aconseja prevenirlas
mediante la administracin de vacunas y tambin de penicilina durante los primeros 3-5 aos de
vida.

4. Las crisis de anemia aguda con cifras de hemoglobinas inferiores a 6 g/dl pueden aparecer
como consecuencia de un secuestro esplnico agudo (aumento de tamao del bazo y del nmero
de reticulocitos con descenso de la hemoglobina), crisis aplsicas producidas por infeccin por
parvovirus B19 o por megaloblastosis secundaria a deficiencia de cido flico. En los dos primeros
casos una transfusin puede ser salvadora, y en el tercero debe iniciarse o aumentarse el aporte
con cido flico.
 5. Dos complicaciones graves y que pueden ser causa de muerte son el sndrome de trax agudo
(STA) y los infartos cerebrales. El STA puede deberse a lesiones de infarto pulmonar, neumona,
embolia y secuestro o a una combinacin de varios factores. Cursa con fiebre, tos, disnea y dolor.
El tratamiento incluye antibiticos de amplio espectro, oxgeno, exanguinotransfusin, y se
administrar heparina en caso de sospechar embolia.

6. Los infartos cerebrales llegan a afectar al 8% de los pacientes en algunas reas. Tienen
tendencia a recurrir y deben intentar prevenirse mediante un programa de transfusiones regulares
similar al empleado en la talasemia maior.

Diagnstico y tratamiento. El diagnstico de los distintos tipos de ACF se realiza mediante el

estudio de hemoglobinas segn se detalla posteriormente.

El tratamiento de los pacientes incluye diagnstico temprano, diagnstico prenatal, consejo

gentico y medidas para la prevencin y el tratamiento de las manifestaciones y complicaciones
descritas: inmunizaciones, antibioterapia, medidas contra el dolor, deshidratacin e hipoxia,
transfusiones ocasionales o regulares segn los casos y exanguinotransfusin en casos de STA.
Junto a ellas se incluyen actualmente el tratamiento con hidroxiurea para elevar los valores de HbF
y reducir las crisis vasooclusivas y el trasplante de mdula sea en pacientes con complicaciones
graves (crisis vasooclusivas frecuentes, STA, infartos cerebrales) o problemas sociales graves, y
que dispongan de un donante familiar con idntico HLA. Los resultados en estos casos muestran
un 80% de resultados positivos.

En un artculo publicado en la revista "Essence" en septiembre de 2011, se menciona un

tratamiento alternativo para pacientes de anemia falciforme a base de clulas madre. Es el caso de
una familia en donde uno de sus hijos tena esta condicin. Los profesionales de salud optaron por el
trasplante de clulas madre de un familiar del afectado, utilizando el cordn umbilical de un
hermano, el cual no era portador de la enfermedad. Los mdicos extrajeron clulas madre del
cordn y al paciente se le expuso a quimioterapia, para evitar la reproduccin de glbulos rojos
deformes. Tras tres meses de haber introducido de forma intravenosa las clulas madre, al paciente
se le declar sano.
 El mayor problema es el costo de conservar esas clulas madre para hacer el trasplante. Con
respecto al ndice de xito de la operacin, este se acerca al 90% para nios y decrece en funcin
de la edad, hasta el punto que para adultos no hay muchas probabilidades de que la operacin sea
exitosa.

Anemias hemolticas por hemoglobina inestable.

Ciertas hemoglobinas, la mayora con anomalas en las cadenas , dan lugar a inestabilidad de
la molcula y a hemlisis agudas provocadas por agentes oxidativos o infecciones. La herencia es
autosmica dominante con clnica en heterocigotos. Suelen cursar con esplenomegalia e ictericia y
cuerpos de Heinz en eritrocitos. Los estudios de hemoglobina deben hacerse en sangre fresca
para evitar que precipite durante la preparacin del hemolizado. Se conocen numerosas variantes
con denominacin del lugar donde fueron diagnosticadas inicialmente. La mayora no requieren
tratamiento. Algunas necesitan suplemento de cido flico, en situaciones muy concretas precisan
de transfusiones espordicas y puede estar indicada la esplenectoma en algn caso de
hiperesplenismo.

Diagnstico de las talasemias y hemoglobinopatas

Adems de las manifestaciones clnicas y biolgicas descritas, es necesario identificar y

cuantificar las distintas hemoglobinas. Para ello se utilizan las siguientes tcnicas.

1. Pruebas citolgicas: tcnica de Kleihauer para HbF, bsqueda de cuerpos de inclusin de Heinz
mediante tincin con colorantes vitales (azulcresil brillante, azul de metileno nuevo).

2. Pruebas de desnaturalizacin: por lcalis para cuantificar HbF y por calor o isopropanolol para
hemoglobinas inestables.

3. Electroforesis de hemoglobinas en acetato de celulosa o agar gel. Puede completarse el estudio

por isoelectroenfoque y cromatografa.

4. Mtodos radioisotpicos para valorar la sntesis de las distintas cadenas de globina.

5. Prueba de falciformacin para HbS.

6. Anlisis del cido desoxirribonucleico (ADN) por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
mediante diversos procedimientos. Estas tcnicas son particularmente tiles para el diagnstico
prenatal.

Prevencin y diagnstico prenatal de talasemias y hemoglobinopatas

La prevencin de los casos de talasemia maior y hemoglobinopatas graves se basa en:

1. Cribado de las poblaciones de riesgo (familiares afectados, poblaciones con elevada

prevalencia) bien al nacer (pruebas para HbS), en perodo escolar o prematrimonial, mediante
exmenes simples inicialmente (volumen corpuscular medio [VCM] y hemoglobina corpuscular
media [HCM]) y pruebas especficas en los casos sospechosos.

2. Consejo gentico mediante informacin oral y escrita.

3. Diagnstico prenatal en madres heterocigticas mediante estudio de ADN fetal en sangre de las
vellosidades coriales entre las semanas 9 y 12 en casos con estudios previos. Los estudios de
sntesis de cadenas de globina no son aplicables hasta las semanas 18-20 de gestacin. En las
betatalasemias, el estudio del ADN es complejo debido a la multitud de anomalas de ADN
distintas. Se requiere el estudio previo en los padres y en familiares afectados si existen.

Anemias hemolticas adquiridas.

La etiopatogenia puede ser inmune, mecnica, infecciosa, por agentes txicos y oxidativos y
por agentes naturales fsicos (temperaturas extremas).

En las AHA de mecanismo inmune (AHI) se produce una lesin de la membrana por
anticuerpos de naturaleza IgG (que preferentemente acta a 37 C de temperatura) o IgM (ms
activos a temperaturas fras) con o sin la activacin del complemento. Se manifiesta por sndromes
hemolticos crnicos con esferocitos o como crisis agudas. Los anticuerpos se detectan mediante
la prueba de la antiglobulina (prueba de Coombs) directo (en hemates) o indirecto (en suero).

Las anemias hemolticas autoinmunes son de etiologa desconocida en la mayora de casos,

en otros son secundarias a infecciones virales, Mycoplasma pneumoniae (presencia de
crioaglutininas) o en nios con inmunodeficiencias (sndrome de Wiskott-Aldrich,
hipogammaglobulinemias). El tratamiento consiste en corticosteroides a dosis inicial de 2-4
mg/kg/da o gammaglobulinas i.v. (dosis total 2 g/kg/da en 2-4 das). En casos refractarios y de
evolucin prolongada puede ser precisa la esplenectoma.

Las anemias hemolticas isoinmunes se inscriben en la mayora de casos en la patologa

neonatal (isoinmunizacin por incompatibilidad en antgenos del grupo Rh o ABO). Pueden requerir
tratamiento con exanguinotransfusin en casos graves.

El mecanismo de hemlisis de las anemias hemolticas inmunomedicamentosas puede ser

variado (hapteno, formacin de complejos inmunes o de autoanticuerpos).

Dentro de las anemias hemolticas de causa mecnica en nios destaca la microangioptica de

los sndromes hemolticos-urmicos o de los hemangiomas gigantes. Se caracterizan por el
hallazgo de hemates fragmentados (esquistocitos) en las extensiones de sangre.

Infecciones como la malaria, quemaduras graves y agentes txicos como los oxidantes
(mencionados anteriormente) pueden producir, asimismo, cuadros hemolticos de intensidad
variable.

Anemia hemoltica autoinmune.

Existen anticuerpos dirigidos contra los hemates, siendo el Coombs directo positivo. La producida
por anticuerpos calientes es idioptica o asociada a enfermedades malignas, colagenosis, sida.
Por anticuerpos fros sean descritos dos sndromes: la enfermedad por crioaglutininas (presencia
de paraprotena idioptica, en infecciones por micoplasma, mononucleosis y linfoma) y la
hemoglobina paroxstica al fro que puede asociarse a infecciones vricas (parotiditis, sarampin) o
a sfilis terciaria.

Anemia hemoltica inducida por frmacos.

Existen diferentes mecanismos los ms usuales son: metildopa, penicilina y anlogos, quinina,
isoniacida, fenacetina. Tras unas semanas de la suspensin del frmaco, suele remitir la anemia.
 Hemoglobinuria paroxstica nocturna.

Se caracteriza por episodios de hemlisis intermitente intravascular. Las trombosis venosas son
frecuentes y precisan tratamiento anticoagulante.

Anemia hemoltica traumtica.

Suele asociarse a mal funcionamiento de prtesis valvular, malformaciones atrioventriculares,

Sndrome de Kasabach-Merrit, tambin en deportistas (karatecas, atletas) por traumatismos directo
de los hemates en los vasos de pies y manos.

Anemia hemoltica microangioptica.

Se produce por el traumatismo de los hemates con los depsitos de fibrina en la luz de los
pequeos vasos. Se presenta en: Coagulacin intravascular diseminada. Prpura trombocitopenia
trombtica, sndrome hemoltico urmico. Vasculitis: poliarteritis, granulomatosis de Wegener,
infeccin por Rickettsia. Anormalidades de la vascularizacin renal: gromerulonefritis aguda,
esclerodermia, hipertensin maligna.

Anemia por disminucin de la eritropoyesis

Anemia ferropenica

La anemia ferropnica, corresponde a la ms comn de las anemias, y se produce por

deficiencia de hierro, el cual es necesario para la formacin de la hemoglobina y esta para la de
los hemates.

Puede ser debida a poca ingesta de hierro, consumo extraordinariamente excesivo

de taninos (t), situacin muy rara, o por prdidas excesivas (alteraciones en el ciclo menstrual,
microhemorragias intestinales) que es lo ms frecuente.

Es digno de sealarse que no es raro la deficiencia de hierro "ferropena" sin anemia en chicas
jvenes con irregularidades menstruales (hipermenorrea o dolicomenorrea, a veces inadvertidas por
no haber dismenorrea), que se manifieste solamente por astenia crnica. Tras cuantificarse unos
niveles bajos de hierro en el plasma, al ser eso corregido el cansancio crnico desaparece
espectacularmente en dos o tres das aunque se recomienda el tratamiento ininterrumpido durante
un mes para reponer los depsitos de hierro.

La siguiente causa en frecuencia, es la prdida de hierro por heces a menudo inadvertida. En

caso de que las evacuaciones sean de color negro, condicin est referida como "melenas", es una
verdadera urgencia si se comprueba que la pigmentacin se debe a un sangramiento interno. Otros
de estos sangramientos slo se pueden cuantificar mediante monitorizacin del hematocrito. Ante
unos niveles bajos de hierro bajo en plasma o anemia microctica no filiada, si se sospecha una
hemorragia en las vas digestiva se requiere una bsqueda, preferentemente endoscpica
(inicialmente colonoscopia en mayores de 45 aos y gastroscopia en menores).

Su estudio es mediante la entrevista mdica, el examen fsico y los exmenes. Dentro de

exmenes, en el hemograma encontramos:

Baja en el hematocrito y en la hemoglobina.

Disminucin de las Constantes de Wintrobe, con microcitosis e hipocromia. El estudio

se puede completar con la medicin de los depsitos de hierro en el cuerpo.

La anemia ferropnica es uno de los diagnsticos ms comunes a nivel mundial. Afecta

tanto a nios como adultos y tiene muy diversas causas. La deficiencia del mineral cursa por
tres etapas o estadios:
Fase uno
En su fase inicial los depsitos de hierro se agotan, segn lo indica la hipoferritinemia que
se presenta, pero los dems parmetros estn dentro de lo normal. Esta etapa se denomina
"Deficiencia de hierro". En esta fase existe por lo tanto una disminucin en la concentracin de
la ferritina en el plasma con niveles por debajo de 42 g/L, se aumenta la absorcin del hierro
alimentario y de otros compuestos de hierro, y los valores de saturacin de transferrina no se
modifican.
Fase dos
La siguiente fase consiste en una disminucin del hierro srico, con aumento en la
capacidad de unin con el metal, pero sin evidencia de anemia. Esta etapa se denomina
deficiencia de hierro con alteracin en la eritropoyesis o "Deficiencia Eritropoytica". En esta
fase hay disminucin del hierro transportado por la transferrina en el plasma hacia la mdula
sea y se identifica por disminucin de la concentracin del hierro en el plasma a cifras
menores de 50 ug/dl, aumento de la concentracin de transferrina insaturada, disminucin del
porcentaje de saturacin de la transferrina con hierro en proporcin menor al 15% y aumento
de la protoporfirina de los glbulos rojos a valores mayores de 100ug/dl.
Fase tres
Por ltimo, disminuye la sntesis de hemoglobina y as surge una anemia franca. Esta
etapa se denomina "anemia ferropriva" o "anemia ferropnica".

Etiologa

El cuerpo pierde importantes cantidades de hierro, cuando se pierden grandes cantidades de

glbulos rojos durante una hemorragia ya sea de manera externa mediante una herida, como una
interna como las producidas en el intestino . En los adultos, este dficit suele deberse esencialmente
a la hemorragia, en las mujeres durante lapremenopausia, y en los varones por prdida de sangre
por el aparato gastrointestinal.
Son muchas las causas que pueden provocar deficiencia de hierro y posteriormente el desarrollo
de anemia ferropriva. A continuacin enumeraremos las principales:

Nutricional: la sola deficiencia de hierro en los alimentos no suele ser causa de ferropenia en
los adultos pero s en la lactancia, periodo en el que las necesidades diarias del mineral no son
satisfechas por los productos lcteos, por lo que resulta esencial su suplencia en la
alimentacin. En la niez temprana, en la adolescencia y en el embarazo, se aumenta la
necesidad diaria y si bien las deficiencias alimentarias pueden ser un factor de influencia, por lo
regular no constituye la principal causa de anemia notable. La absorcin deficiente de hierro
(mala absorcin) rara vez causa deficiencia del mineral, excepto en personas a quienes se les
ha practicado una gastrectoma parcial o que tienen sndromes de mala absorcin. En cerca del
50% de los pacientes sometidos a esta ciruga, habr anemia ferropriva incluso varios aos
despus. Sin embargo, estas personas pueden absorber fcilmente sales de hierro por vial oral.

Disminucin de la absorcin: la gastritis atrfica al producir un dficit en la acidez estomacal

disminuye la absorcin del hierro bajo la forma frrica, que es la que proviene de los alimentos
de origen vegetal, en cambio no afecta la absorcin del hierro hemnico, ni de las sales ferrosas.
Las enfermedades celacas (sensibilidad al gluten, sprue tropical y la esteatorrea idioptica),
tambin disminuyen la absorcin del hierro, en tal magnitud, que la anemia puede ser el primer
signo clnico de la enfermedad. En los nios con deficiencia de hierro puede ocurrir que esta
deficiencia est acompaada con mala absorcin de este catin "Fe+". En algunos pases, los
campesinos practican lageofagia, especialmente a travs de la ingestin de arcilla, la cual
gracias a su sabor cido tiene gran aceptacin. Esas arcillas contienen una resina de
intercambio inicoque disminuye la cantidad del hierro alimentario que ha de ser absorbido.
 Prdida de sangre: el origen ms frecuente de la deficiencia de hierro en los adultos es la
prdida de sangre, la cual puede deberse a muy diversas causas. La ms comn en mujeres
entre 15 y los 45 aos de edad son las prdidas ginecolgicas. En los varones adultos y en las
posmenopusicas con anemia ferropriva la primera sospecha debe ser la prdida crnica por la
va gastrointestinal, lo cual puede ser debido a: enfermedad ulceropptica; hernia hiatal con
traumatismo de la mucosa y esofagitis pptica por reflujo gastroesofgico; ingestin de aspirina
o de antiinflamatorios no esteroideos, de glucocorticoides o de preparados de potasio. Mencin
especial merecen los parsitos intestinales, los cuales provocan prdida de sangre, sea por ser
hematfagos, como ocurre con los anquilostomas, o por provocar lesin de la mucosa, como es
el caso del Trichuris trichura. La prdida de sangre por los anquilostomas es proporcional al
nmero de parsitos y a la cantidad de huevos por gramo de heces, siendo ms voraz
el Anquilostomas duodenale. Esa prdida es tan importante como causa de anemia que una
infeccin leve de 100 parsitos del tipo Necator americano o 20 delAncylostoma duodenale es
capaz de producir una prdida de 3ml de sangre diaria, equivalente a una prdida de 1,4 mg de
hierro de la dieta diaria. En algunos casos con infecciones mayores de 1.000 Necator se han
registrado prdida de ms de 100ml de sangre por da. Otras enfermedades intestinales pueden
ocasionar deficiencia de hierro, como son los trastornos inflamatorios del tubo digestivo, las
hemorroides, la enfermedad diverticular del colon, los plipos y las enfermedades neoplsicas.
La anemia de los corredores de fondo, segn se piensa, se debe tambin a prdidas por va
respiratoria y urinaria, aunque es mucho menos frecuente.
Clinica.

La enfermedad puede manifestarse de muy diversas formas: con una importante deplecin de
hierro, incluso con anemia moderada, en una persona asintomtica; con los signos iniciales
atribuibles a un proceso oculto; o el paciente que acude al mdico por primera vez con molestias
inespecficas atribuibles a la anemia, tales como fatiga, disminucin de la tolerancia al ejercicio,
debilidad, palpitaciones, irritabilidad y cefalalgia. Las manifestaciones clnicas son debidas en parte a
la anemia y en parte a la falta de hierro tisular: en cuanto a los sntomas y signos por anemia los
hallazgos suelen ser inespecficos e insidiosos y corresponden ms al sndrome anmico que
acompaa a la enfermedad, con palidez, fatiga y palpitaciones. La mayora de las veces es la
anemia la que obliga al paciente a solicitar la consulta mdica, teniendo en cuenta que por regla
general dicha anemia suele ser moderada y se transforma en severa cuando est complicada con
otra causa, como la infeccin por anquilostoma. Al examen fsico se encontrar una palidez
cutaneomucosa de leve a intensa; efectos cardiovasculares atribuibles a la anemia como soplos
sistlicos y en algunos pacientes, insuficiencia cardiaca congestiva. El bazo se encuentra
discretamente aumentado en sujetos con anemia severa y de larga duracin.
 Habitualmente el hierro contenido en una dieta normal no puede compensar la prdida del
mismo por un sangrado crnico, ya que el cuerpo tiene una reserva muy pequea de hierro. Por
consiguiente, el hierro perdido debe reemplazarse con suplementos.
En los bebs y nios, que necesitan ms hierro por estar en edad de crecimiento, la causa
principal de este dficit es una dieta pobre en hierro. Las mujeres embarazadas toman suplementos
de hierro debido a que el feto en desarrollo consume grandes cantidades de este elemento.
En los pases desarrollados, la dieta promedio contiene aproximadamente 6 miligramos de hierro
por cada 1000 caloras de alimento, por lo que la persona consume un promedio de 10 a 12
miligramos de hierro por da. Muchos alimentos contienen hierro, pero la carne es su mejor fuente.
Las fibras vegetales, los fosfatos, el salvado y los anticidosdisminuyen la absorcin del hierro al
unirse a ste. La vitamina C (cido ascrbico) puede aumentar la absorcin del hierro. El cuerpo
absorbe de 1 a 2 miligramos de hierro diariamente por medio de los alimentos, que es prcticamente
igual a la cantidad que el cuerpo pierde normalmente cada da.

Anemia Megaloblastica.

Las anemias megaloblsticas constituyen un subgrupo de anemias carenciales en las que la

formacin de hemates resulta perturbada por la deficiencia de uno o varios factores madurativos
como son la vitamina B12 o los folatos. Se caracterizan por la presencia de macrocitosis en la serie
roja tanto en la mdula sea como en sangre perifrica, expresin de un trastorno madurativo de los
precursores hematopoyticos debido a una alteracin en el metabolismo de la vitamina B12 y del
cido flico, ambos metabolitos esenciales en la sntesis del ADN. La eritropoyesis ineficaz, que
constituye el mecanismo fisiopatolgico principal de la anemia, obedece al aborto medular de los
precursores eritroides, que desaparecen antes de finalizar el proceso de maduracin. La hemlisis
secundaria es consecuencia de la destruccin perifrica de los eritrocitos defectuosos que lograron
alcanzar la maduracin megaloblstica. La deficiencia de ambos nutrientes ocasiona, adems del
cuadro hematolgico clsico, retraso en el crecimiento y en el desarrollo psicomotor, defectos del
tubo neural e hiperhomocisteinemia. Adems, son de gran importancia las anemias megaloblsticas
secundarias a deficiencia de folatos, ya que representan la causa ms frecuente de anemia carencial
en nuestro medio despus de la anemia ferropnica.

Fisiopatologa de la anemia por dficit de cobalamina y folatos

(La vitamina B12 o cobalamina)

Es un compuesto organometlico complejo, en el que un tomo de cobalto se sita dentro de un

anillo de tetrapirrol. La cobalamina acta como cofactor en diferentes y complejas reacciones
enzimticas, mediante 2 formas metablicamente activas: 1. Metilcobalamina, cofactor esencial en la
sntesis de metionina a partir de la homocistena, acoplada a la transformacin de
metiltetrahidrofolato a tetrahidrofolato. En los casos de deficiencia de vitamina B12 se produce una
disminucin del tetrahidrofolato intracelular, que explica la alteracin en la sntesis de ADN. La
alteracin en la transformacin de homocistena a metionina es parcialmente responsable de las
complicaciones neurolgicas. 2. Adenosilcobalamina, cuya deficiencia produce un aumento de
metilmalonil coenzima A y de su precursor, el propionil coenzima A y, como consecuencia,
aumenta la sntesis de cidos grasos no fisiolgicos, que se incorporan a los lpidos neuronales y,
por tanto, contribuyen igualmente a las complicaciones neurolgicas1. Los folatos representan un
grupo de compuestos derivados del cido flico, vitamina del complejo B. El folato plasmtico se
encuentra principalmente en forma de metiltetrahidro folato (THF). Penetra en las clulas por la
unin del THF a un receptor especfico de membrana. Los folatos intracelulares, que actan como
coenzimas, ceden o aceptan grupos monocarbonados en diferentes reacciones del metabolismo de
los cidos nucleicos y de la sntesis de aminocidos, esenciales para la sntesis de ADN. En la
sntesis de ADN existen 2 enzimas clave, importantes en el desarrollo de megaloblastosis: la
timidilato sintetasa y la metionina sintetasa. En la formacin de esta ltima intervienen tanto la
cobalamina como los folatos. La metilcobalamina interviene como cofactor de la metionina sintetasa
en la reaccin de desmetilacin que transforma la homocistena en metionina. La deficiencia de
cido flico causa anemia megaloblstica inhibiendo la sntesis de timidilato, al carecer de metiln-
THF como coenzima. La cobalamina no interviene directamente en ninguna reaccin de sntesis de
ADN, pero participa de forma indirecta mediante la generacin de metiln-THF. La homocistena se
sintetiza a partir de la metionina, por lo que en su metabolismo estn implicados los folatos y las
vitaminas B6 y B12. La homocistena elevada es un factor de riesgo cardiovascular, causa
complicaciones durante el embarazo o enfermedades como el Alzheimer.

Etiopatogenia de las anemias megaloblsticas

 Tanto la vitamina B12 como el cido flico son sintetizados por bacterias saprfitas intestinales,
pero la mayor parte se elimina por las heces, por lo que es necesario su aporte a travs de una dieta
adecuada. Los requerimientos diarios de cobalamina son de 2,5 g. Mediante una alimentacin
equilibrada la ingesta diaria de cobalamina es de 7 a 30 g. Por tanto, teniendo en cuenta los
depsitos corporales y los requerimientos mnimos de cobalamina, se necesitan de 3 a 6 aos para
que se produzca deficiencia. La principal causa es la malabsorcin; sin embargo, es frecuente
observarla en aquellos individuos que siguen un rgimen alimentario desprovisto de carne, huevos o
leche. Por ello, este tipo de carencia slo se observa en vegetarianos estrictos, debido a que la
vitamina B12 est ausente en los productos vegetales, o bien en individuos depauperados por
desnutricin extrema o gastrectomizados. Igualmente se observa en ancianos mal nutridos en los
que la carencia de cobalamina suele asociarse a la deficiencia de folatos. En la tabla 1 se muestran
las principales causas de deficiencia de cobalamina. La absorcin de folatos tiene lugar en el
intestino delgado. En el caso de los folatos, los requerimientos diarios oscilan entre 50 y 100 g, si
bien en determinadas circunstancias como el embarazo pueden llegar a los 300-500 g/da.
Mediante una alimentacin equilibrada, la ingesta diaria de folatos es de 200 a 500 g. Las reservas
de cido flico oscilan entre 5 y 20 mg, la mitad de los cuales se almacena en el hgado, en forma de
pteroilglutamatos. Pero parte del folato tambin se acumula en el citoplasma de los eritroblastos,
debido a que la membrana eritrocitaria es impermeable al folato. En el sistema nervioso central
tambin es posible encontrar grandes cantidades de folatos, debido a un siste ma de transporte
localizado en los plexos coroideos. La principal causa de deficiencia de cido flico es la ingesta
insuficiente, propia de ancianos mal alimentados, jvenes que siguen tratamientos de
adelgazamiento, personas indigentes y alcohlicos crnicos. No obstante, tambin se observa
deficiencia por aumento de la demanda en situaciones fisiolgicas como el embarazo y la lactancia,
as como en recin nacidos, especialmente en prematuros, o en situaciones patolgicas como el
hipotiroidismo, sndromes hemolticos crnicos y en pacientes sometidos a hemodilisis crnica,
malabsorcin intestinal de folatos, presencia de sustancias reductoras de las concentraciones de
stos o errores congnitos del metabolismo de los folatos. El consumo de folatos es mayor que el de
cobalamina, por lo que ante una dieta carente de folatos las reservas no suelen superar los 3 meses.
Pero adems es conocido que concentraciones bajas de folatos se acompaan de
hiperhomocistinemia, con lo cual se producen alteraciones en el proceso de metilacin que
afectaran a circuitos neuronales y vasos, lo que favorece la disfuncin cognitiva del anciano. Por
 otro lado, si se tiene en cuenta que los requerimientos de cido flico son mayores y que su ingesta
diaria es prcticamente equivalente a los requerimientos, as como la termolabilidad del cido flico,
la coccin prolongada destruye el 90% del contenido de folatos de los alimentos.

Causas de anemia megaloblastica Dficit de folatos

por dficit de cobalamina

Dieta insuficiente (causa ms

Dficit diettico (raro) Vegetarianismo estricto en
frecuente)
los recin nacidos de madres con dficit de
cobalamina Etilismo crnico y cirrosis heptica
Dficit de factor intrnseco Anemia perniciosa, Aumento de las necesidades
Gastrectoma (total o parcial), Ingesta de Embarazo, prematuridad, lactancia
productos custicos, Defecto funcional de factor Sndromes hemolticos crnicos
intrnseco, Alteracin de la susceptibilidad al Procesos inflamatorios crnicos y
medio cido, Prdida de afinidad por el receptor neoplasias Hipertiroidismo Psoriasis
intestinal, (tratamiento con metotrexato)
Malabsorcin intestinal: Insuficiencia de la Malaborscin intestinal Congnita Por
actividad protesica pancretica, Pancreatitis frmacos Difenilhidantona y
crnica, Sndrome de Zollinger-Ellison, barbitricos Anticonceptivos orales
Competencia por la cobalamina Infestacin por Sulfasalacina, colestiramina, etc.
Diphyllobothrium latum, Ankilostoma duodenale Inducida por etanol Alteraciones de la
mucosa intestinal Espre tropical y no
Alteracin de la mucosa ileal (receptores del
tropical Enfermedad de Crohn
factor intrnseco) Adquiridas Resecciones
Reseccin quirrgica
quirrgicas o derivaciones Enfermedad de Crohn
Espre (tropical y no tropical) Tuberculosis Frmacos antagonistas del cido flico
Linfoma Inducida por medicamentos Zidovudina, Metotrexato Pirimetamina Trimetoprim
neomicina, colchicina, paraaminosaliclico, Pentamidina Triamterena
metotrexato, azatioprina, fluorouracilo,
difenilhidantona Anticonceptivos orales Trastornos congnitos del metabolismo
de los folatos
Congnita Sndrome de Immerslund-Grasbeck

Hemodilisis Prdidas urinarias (insuficiencia

cardaca congestiva)

Aumento de las necesidades Embarazo

Hipertiroidismo
Diagnstico.

La confirmacin de una anemia megaloblstica slo es posible mediante el estudio de la mdula

sea, que permite descartar otras causas de macrocitosis. ste revela una hipercelularidad trilineal y
alteraciones megaloblsticas ms evidentes en la serie eritroide, pero que afectan, en mayor o
menor grado, a los precursores de las 3 series. La hiperplasia eritroide reduce la relacin
mieloide/eritroide de 3:1 a 1:1. El rasgo esencial de la eritropoyesis megaloblstica es la disociacin
ncleo y citoplasma, con aumento del tamao celular y nuclear en todos los estadios madurativos.
En algunos eritroblastos es posible observar la aparicin de rasgos indicativos de diseritropoyesis,
como la irregularidad del ncleo, los cuerpos de Howell-Jolly o cariorrexis. En la serie mieloide son
patognomnicos los metamielocitos y los cayados gigantes, pero en general mantienen su
granulacin citoplsmica. Los megacariocitos pueden ser normales o estar aumentados de nmero,
y puede observarse seudohiperdiploida. La alteracin morfolgica ms caracterstica es la
macrocitosis, con cifras de volumen corpuscular medio (VCM) que oscilan entre 115 y 130 fl,
pudiendo preceder en meses o aos a la aparicin de anemia. Sin embargo, el VCM es normal en
aproximadamente un 9% de los pacientes con anemia megaloblstica, sobre todo en aquellas
situaciones en que existe una deficiencia asociada de hierro, anemia de trastornos crnicos, uremia
o rasgo talasmico. Cuando la anemia es grave, junto al aumento del VCM se produce tambin un
aumento de la adenosindeaminasa. En los casos ms graves de anemia megaloblstica aparecen
leucopenia y trombopenia. El estudio inicial que permite diferenciar una macrocitosis secundaria a
megaloblastosis es la extensin de sangre perifrica, donde se observar macrocitosis acompaada
de un grado variable de ovalocitosis. La ovalocitosis no se observa en la macrocitosis asociada al
hipotiroidismo, anemia aplsica, hepatopata o anemia hemoltica. Otras alteraciones que pueden
observarse en los eritrocitos son las inclusiones intraeritrocitarias (punteado basfilo, cuerpos de
Howell-Jolly o anillos de Cabot) y los eritroblastos circulantes. En los neutrfilos es caracterstica la
hipersegmentacin (pleocariocitos). Las alteraciones bioqu- micas son expresin de la eritropoyesis
ineficaz y se caracterizan por el aumento de la bilirrubina indirecta, disminucin de la haptoglobina y
aumento de la lactatodeshidrogenasa. Una vez confirmado el carcter megaloblstico de la anemia,
el siguiente paso es diferenciar si sta es consecuencia de la deficiencia de folatos y/o de
cobalamina mediante la determinacin de los valores de vitamina B12 srica y de folato srico y
eritrocitario en ocasiones puede ser necesaria la determinacin de los valores sricos de
homocistena y cido metilmalnico; sin embargo, no existe un mtodo que evale o estime la
accesibilidad de los folatos de la dieta. Generalmente la causa de la deficiencia de folatos se
sospecha por la historia clnica, la exploracin fsica y la determinacin de los valores sricos y
eritrocitarios de folatos. Si la anemia megaloblstica es secundaria a una deficiencia de cobalamina,
se debe realizar un test de Schilling y la determinacin de anticuerpos antifactor intrnseco. La
presencia de estos ltimos es muy especfica de anemia perniciosa. El 50% de los pacientes con
deficiencia de folatos tiene valores bajos de vitamina B12. Un valor de folato srico inferior a 3 ng/ml
y de folato eritrocitario inferior a 100 ng/ml es diagnstico de deficiencia de folatos. Cuando cesa la
ingesta de folatos, inicialmente se produce un descenso del folato srico (al cabo de 3 semanas). La
deficiencia tisular se desarrolla en 4 meses aproximadamente y se manifiesta por la disminucin del
folato eritrocitario, que se correlaciona bien con los depsitos hepticos y los cambios
megaloblsticos.

Anemias asociadas a enfermedades crnicas

La anemia es uno de los signos ms comunes encontrado en pacientes con enfermedades

infecciosas, inflamatorias y neoplsicas; esta suele ser un indicador del grado de actividad de la
enfermedad. El trmino anemia de los procesos crnicos se refiere a un sndrome que involucra gran
parte de estos procesos. Los trastornos del metabolismo y homeostasis del hierro que ocurren en la
misma provocan hiposideremia con hiperferritinemia en la generalidad de los casos. En esta revisin
se exponen las caractersticas clnicas y de laboratorio afines con esta entidad, as como algunas
consideraciones teraputicas.

Las personas que sufren de una enfermedad infecciosa, neoplsica o autoinmune desarrollan
frecuentemente una anemia que es llamada anemia de los procesos crnicos (APC), la que fue
establecida como entidad clnica en 1962. Generalmente la severidad de estas anemias es
moderada y raramente son sintomticas o requieren de terapia.

La razn para asumir que las anemias observadas en un grupo de desrdenes clnicos crnicos
estn relacionadas, es que ellas tienen ciertos rasgos comunes, como la existencia de
una hipoferremia, que se expresa en niveles de hierro srico y saturacin de
la transferrina disminuidos, en presencia de reservas tisulares o reticuloendoteliales de hierro
aumentadas, reflejadas por niveles normales o elevados de ferritina srica, acompaados de una
velocidad de produccin de eritrocitos reducida. La concentracin de transferrina y los conteos de
reticulocitos son normales o algo reducidos, mientras que los niveles de receptores solubles de
la transferrina estn ligeramente aumentados.Debido a esta combinacin nica de rasgos
caractersticos se ha sugerido el nombre deanemia sideropnica con siderosis reticuloendotelial.No
obstante, se prefiere continuar con el nombre de anemia de los procesos crnicos hasta que se
llegue al total esclarecimiento de la patognesis de esta entidad, lo que guiar a una designacin
ms adecuada de esta.

En las denominadas APC no se incluyen las anemias causadas por infiltracin medular, masiva,
hemlisis, insuficiencia renal, enfermedad heptica o endocrinopata, an cuando estas
enfermedades son crnicas. Los desrdenes clnicos comnmente asociados con la anemia de los
procesos crnicos se resumen a continuacin:

- Infecciones crnicas:

Pulmonares: abscesos, neumopatas inflamatorias crnicas, tuberculosis, empiemas, etc.

Endocarditis bacteriana subaguda.

Enfermedad inflamatoria plvica.

Osteomielitis.

Infeccin crnica del tracto urinario.

Infecciones micticas crnicas.

Meningoencefalitis complicadas.

Infecciones virales, entre ellas el VIH.

- Inflamaciones crnicas no infecciosas:

Artritis reumatoide.

Fiebre reumatoidea.

Lupus eritematoso sistmico.

Trauma severo.

Dao trmico.

Abscesos estriles.

Vasculitis.

- Enfermedades malignas:

Carcinomas.

Enfermedad de Hodgkin.

Linfomas no Hodgkin.

Leucemias crnicas.

Mieloma mltiple.

- Miscelneas:

Hepatopatas crnicas.

Fallo cardaco congestivo.

Tromboflebitis.

Enfermedad esqumica cardaca.



Fisiopatologa

La fisiopatologa de la APC implica una interaccin intensa entre el tumor o proceso crnico y el
sistema inmune; esta interaccin conduce a la activacin del macrfago y al incremento en la
expresin de varias citosinas.Elevadas concentraciones de estas se han reportado en trastornos
asociados con dicha entidad, y se consideran como factores potencialmente envueltos en la
fisiopatologa de la APC.

El incremento de citocinas inflamatorias como el interfern gamma (INF), la interleucina 1 (IL-1)

y el factor de necrosis tumoral (FNT), tienen un impacto negativo en la diferenciacin de los
precursores eritroides, en la produccin de eritropoyetina (Epo) y contribuyen al defecto en la
utilizacin del hierro.

El INFestimula a los macrfagos a producir IL-1 y FNT, y entre los 3 son los responsables de la
produccin de la anemia por varias vas.

Acortamiento de la sobrevida del glbulo rojo.

Disminucin de la produccin de Epo.

Respuesta ineficaz de la mdula sea a la anemia y a la Epo.

Dao en la movilizacin y la utilizacin del hierro del sistema reticuloendotelial.

En este ltimo mecanismo desempea un papel importante la produccin de lactoferrina por los
grnulos especficos de los neutrfilos, al ser estimulado este por la IL-1. La lactoferrina (Lf), tiene
una mayor afinidad por el hierro que la transferrina y se une con este, transportndolo al interior del
macrfago para su almacenamiento, lo que contribuye a la hipoferremia.
 En el caso especfico de los procesos neoplsicos, algunos investigadores han planteado la
existencia de una sustancia inductora de la anemia como responsable de la disminucin de la vida
media de los eritrocitos.

En el VIH, la causa de la anemia es multifactorial, en ella se involucran las infecciones,

enfermedades malignas asociadas, dficit de vitaminas y minerales, sangramientos, hemlisis y
frecuentemente est relacionada con la utilizacin de drogas como la zidovudina. En un estudio
reciente se plante que debe tambin incluirse el parvovirus B19 y el virus de Epstein- Barr para el
diagnstico diferencial de la anemia crnica en pacientes con VIH.

Durante la anemia de los procesos crnicos se forma ferritina adicional para ayudar al secuestro
del metal. Las molculas de esta protena que aparecen en el suero durante la inflamacin contienen
menos hierro que las normales,presumiblemente por ser recin sintetizadas. Adems, algunos de
los valores sricos de ferritina observados en pacientes con cncer resultan de la produccin de esta
protena por clulas tumorales. No obstante, se plantea que el grado de aumento de la concentracin
srica de ferritina est influenciado por el estado de hierro del paciente.

La deficiencia del hierro en pacientes con estados inflamatorios crnicos no es una conclusin
fcil de establecer y no es poco frecuente que coexistan ambas condiciones. Un paciente con
enfermedad inflamatoria crnica y una ferritina srica menor de 30 g/L es realmente deficiente de
hierro, y uno con ferritina mayor de 200 g/L, no es deficiente. En otras circunstancias la certeza
solamente puede ser dada por un azul de Prusia en mdula sea positivo en la APC y negativo en la
deficiencia de hierro.

Debido a que la enfermedad de base puede predisponer a los pacientes a muchas alteraciones
hematolgicas, el diagnstico final de anemia de los procesos crnicos debe hacerse despus de
haber descartado otros mecanismos etiolgicos.
Otras causas de anemia pueden combinarse con la anemia de los procesos crnicos y dificultar el
diagnstico, como son:

Anemia dilucional.

Supresin medular inducida por drogas o hemlisis producida por drogas.

 Prdidas crnicas de sangre o malabsorcin de hierro que pudiera eliminar la siderosis
caracterstica de los macrfagos, y que hay que apoyarse en el nivel de transferrina con
vistas a distinguir entre la anemia por deficiencia de hierro y la de los procesos crnicos.

Fallo renal, que es causa tanto de un acortamiento de la vida media de los eritrocitos como
de un fallo relativo de la mdula.

Remplazo metastsico de la mdula por carcinomas o linfomas que pueden agravar o

enmascarar la anemia de los procesos crnicos.

Anemia Aplasica

Es una anemia normoctica-normocrmica que se debe a la prdida de precursores de las

clulas sanguneas, que causa hipoplasia de la mdula sea, eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Los
sntomas se deben a anemia, trombocitopenia (petequias, hemorragia) o leucopenia (infecciones)
graves. El diagnstico exige demostrar pancitopenia perifrica y ausencia de precursores celulares
en la mdula sea. El tratamiento consiste en globulina antitimoctica equina y ciclosporina. Tambin
pueden ser tiles la eritropoyetina, el factor estimulante de la colonia de granulocitos y el trasplante
de mdula sea.

El trmino anemia aplsica suele implicar una panhipoplasia de la mdula sea con leucopenia y
trombocitopenia asociadas. En cambio, la aplasia pura de eritrocitos se limita a la lnea celular
eritroide. Aunque ambos trastornos son infrecuentes, la anemia aplsica es ms comn.

Etiologa

La anemia aplsica verdadera (ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes) es idioptica

casi en la mitad de los casos. Las causas reconocidas son sustancias qumicas (p. ej., benceno,
arsnico inorgnico), radiacin y frmacos (p. ej., antineoplsicos, antibiticos, AINE,
anticonvulsivos, acetazolamida, sales de oro, penicilamina, quinacrina). Se desconoce el
mecanismo, pero la hipersensibilidad selectiva (quiz gentica) parece ser la base.

Anemia de Fanconi

Es una forma familiar muy rara de anemia aplsica, con anormalidades seas, microcefalia,
hipogonadismo y pigmentacin marrn de la piel. Afecta a nios con cromosomas anormales. A
menudo, la anemia de Fanconi no se manifiesta hasta que sobreviene alguna enfermedad (en
especial, una infeccin o un trastorno inflamatorio agudo) y causa citopenias perifricas. Al
resolverse la enfermedad desencadenante, los valores perifricos se normalizan pese a la reduccin
de la masa medular.

Aplasia pura de eritrocitos

Puede ser aguda y reversible. La eritroblastopenia aguda es una breve desaparicin de

precursores de los eritrocitos de la mdula sea durante diversas enfermedades virales agudas (en
particular, infeccin por parvovirus humano), especialmente en nios. La anemia persiste ms que la
infeccin aguda. La aplasia pura de eritrocitos crnica se ha asociado con trastornos hemolticos,
timomas y mecanismos autoinmunitarios, y menos a menudo, con frmacos (p. ej., tranquilizantes,
anticonvulsivos), txicos (fosfatos orgnicos), deficiencia de riboflavina y leucemia linfoctica crnica.
Una forma congnita rara, la anemia de Diamond-Blackfan, suele aparecer durante la lactancia, pero
tambin se ha comunicado en la adultez. La anemia de Diamond-Blackfan se asocia con
anormalidades seas de los pulgares o los dedos, y talla baja.
Signos y sntomas

El comienzo de la anemia aplsica suele ser insidioso, a menudo semanas o meses despus de
la exposicin a un txico, pero a veces es agudo. Los signos varan con la gravedad de la
pancitopenia. Por lo general, los sntomas y signos de anemia (p. ej., palidez) son intensos.

La trombocitopenia grave puede causar petequias, equimosis y hemorragia gingival, conjuntival o

de otros tejidos. La agranulocitosis suele provocar infecciones potencialmente fatales. No hay
esplenomegalia, a menos que sea inducida por hemosiderosis transfusional. En general, los
sntomas de aplasia pura de los eritrocitos son ms leves y se relacionan con el grado de anemia o
con el trastorno subyacente.

Diagnstico

Hemograma completo

Examen de mdula sea

Se sospecha anemia aplsica en pacientes, en particular jvenes, con pancitopenia (p. ej.,
leucocitos<1.500/L, plaquetas<50.000/L). Se sospecha una aplasia pura de eritrocitos (incluida
la anemia de Diamond-Blackfan) en pacientes con anormalidades seas y anemia normoctica, pero
recuentos normales de leucocitos y plaquetas. Si se presume uno u otro diagnstico, se practica
examen de la mdula sea.

En la anemia aplsica, los eritrocitos son normocticos-normocrmicos (en ocasiones,

marginalmente macrocticos). La reduccin del recuento leucocitario se produce, sobre todo, en los
granulocitos. A menudo, las plaquetas estn bien por debajo de 50.000/L. Hay disminucin o
ausencia de reticulocitos. Se observa aumento del hierro srico. La mdula sea es acelular. En la
aplasia pura de eritrocitos, hay anemia normoctica, reticulocitopenia y aumento del hierro srico,
pero los recuentos de leucocitos y plaquetas son normales. La celularidad y la maduracin de la
mdula sea pueden ser normales, excepto por la ausencia de precursores eritroides.

Policitemias

Lapolicitemia, tambin conocida comopltoraoeritrocitosis, es untrastornoen el cual aumenta

elhematocrito, es decir, la proporcin deglbulos rojospor volumensanguneo, debido a un
aumento del nmero de eritrocitos o a una disminucin del plasmapolicitemia absoluta o relativa,
respectivamente.12Es el opuesto de laanemia, que ocurre cuando hay escasez de glbulos rojos
o hemoglobina en la circulacin sangunea.

Policitemia absoluta o vera

La sobreproduccin de clulas rojas puede ser debida a un proceso primario en lamdula

sea(sndrome mieloproliferativo), o puede ser una reaccin a bajos niveles deoxgenocrnicos,
incluso en algunas ocasiones a una neoplasia. En otras ocasiones, el exceso de eritrocitos viene de
otras fuentes, como en el caso de losgemelosque compartenplacentay desarrollan elsndrome de
transfusin feto fetal.

Policitemia primaria o vera

Las policitemias primarias se deben a factores intrnsecos de los precursores de los glbulos
rojos. Lapolicitemia vera(PCV), policitemia rubra vera (PRV), o eritremia, se produce cuando el
exceso de glbulos rojos es resultado de una anomala en lamdula sea.3A menudo, tambin
existe un exceso deglbulos blancos, rojos yplaquetas. La policitemia vera se clasifica como una
enfermedad mieloproliferativa. Los sntomas incluyen dolores de cabeza yvrtigos, y los signos en el
examen fsico incluirn una forma anormal delbazoy/o delhgado. En algunos casos, los individuos
afectados pueden tener condiciones asociadas comohipertensino la formacin decogulosde
sangre. La transformacin a unaleucemia agudaes rara. Laflebotomaes la base del tratamiento.
Una caracterstica distintiva de la policitemia es unhematocritoelevado, con niveles superiores al
55%.4Las mutaciones somticas en el genJAK2estn presentes en el 95% de los casos, aunque
tambin estn en otros trastornos mieloproliferativos.5

Lapolicitemia primaria familiar, tambin conocida como policitemia primaria familiar y congnita
(PFCP), es un trastorno hereditario benigno. En muchas familias, la PFCP se debe a una
herenciaautosmica dominanteen el genEPORque codifica alreceptor de la eritropoyetina

Policitemia secundaria

La policitemia secundaria es causada por cualquier incremento natural o artificial en la

produccin deeritropoyetina, lo que trae como resultado un aumento de la produccin de eritrocitos.
En la policitemia secundaria, pueden existir de 6a9millones de eritrocitos por milmetro cbico de
sangre. Se resuelve cuando se trata la causa subyacentente.

Mal de montaa

Hipoxiaasociada a una enfermedad

Iatrognica

Gentica

Neoplasias

Niveles altos detestosterona

Policitemia causada por alteraciones en los receptores de oxgeno

 Es debida a tres mutaciones hereditarias diferentes que dan lugar a una mayor estabilidad en
losFIH(factores inductores de la hipoxia), lo que conlleva un aumento de la produccin
deeritropoyetina, lo cual causa eritrocitosis:

Policitemia chuvasiana: es una forma de policitemia con herencia autosmica recesiva,

endmica en pacientes deChuvashia(una repblica autnoma dentro de la Federacin Rusa).
Est asociada con unahomocigosispara la mutacin C598T en el gen de laenfermedad de von
Hippel-Lindau, necesario para la destruccin de FIH en presencia deoxgeno.7Los grupos de
pacientes con esta policitemia se han encontrado en otras poblaciones, por ejemplo, en la isla
italiana deIschia, situada en elgolfo de Npoles

Eritrocitosis PHD2: mutaciones con prdida de funcin del genPHD2estn asociadas con
policitemia autosmica dominante y el aumento de la actividad de FIH

Eritrocitosis FIH2: incremento de la funcin debido a mutaciones en en el gen HIF2 se

asocian con policitemias con herencia autosmica dominante y conhipertensin pulmonar.

Policitemia relativa: Es un aparente aumento del nivel de eritrocitos en la sangre. Sin

embargo, la causa subyacente est en elplasma sanguneo. La policitemia relativa est
causada a menudo por la prdida de fluidos corporales, como por ejemplo a travs de
lasquemaduras, ladeshidrataciny elestrs. En raras ocasiones, la policitemia relativa
puede ser causada por una policitemia aparente, conocida comosndrome de Gaisbck. La
policitemia aparente afecta principalmente a personas de mediana edad conobesidady se
asocia con eltabaquismo, el aumento dealcoholen la ingesta y lahipertensin

Anemia Mieloptisica

La anemia mieloptsica es una anemia normoctica-normocrmica que aparece cuando el

espacio medular normal es infiltrado y reemplazado por clulas no hematopoyticas o anormales.
Las causas son tumores, trastornos granulomatosos y tesaurismosis lipdicas. A menudo, se produce
fibrosis medular. Puede aparecer esplenomegalia. Los cambios caractersticos en sangre perifrica
son anisocitosis, poiquilocitosis y cantidades excesivas de precursores de eritrocitos y leucocitos.
Por lo general, el diagnstico requiere biopsia de mdula sea. El tratamiento es de sostn e incluye
medidas dirigidas al trastorno de base.

Los trminos descriptivos usados en esta anemia pueden ser confusos. La mielofibrosis, que es
el reemplazo medular por bandas de tejido fibroso, puede ser idioptica (primaria) o secundaria. La
mielofibrosis verdadera es un defecto de las clulas madre en el que la fibrosis es secundaria a otros
eventos hematopoyticos intramedulares. La mieloesclerosis es la neoformacin sea que, a veces,
acompaa a la mielofibrosis. La metaplasia mieloide se refiere a la hematopoyesis extramedular en
hgado, bazo o ganglios linfticos, que puede acompaar a la mieloptisis de cualquier etiologa. Un
trmino antiguo, metaplasia mieloide agnognica, indica mielofibrosis primaria con metaplasia
mieloide o sin ella.

Etiologa

La causa ms frecuente es el reemplazo de la mdula sea por cncer metastsico (la mayora
de las veces, de mama o de prstata; con menor frecuencia, de rin, pulmn, suprarrenal o
tiroides); la hematopoyesis extramedular tiende a ser modesta. Otras causas son trastornos
mieloproliferativos (en especial, policitemia vera en estadio tardo o gastada), enfermedades
granulomatosas y tesaurismosis (lpidos). En todos estos casos, puede haber mielofibrosis.

Los factores que pueden contribuir a la menor produccin de eritrocitos son una menor cantidad
de tejido hematopoytico funcionante, alteraciones del metabolismo relacionados con el trastorno de
base y, en algunos casos, eritrofagocitosis. La hematopoyesis extramedular o la rotura de las
sinusoides medulares causa liberacin de clulas inmaduras. A menudo, los eritrocitos de forma
anormal determinan mayor destruccin eritroctica.

Signos y sntomas
 La metaplasia mieloide puede causar esplenomegalia, en particular en pacientes con
tesaurismosis. En casos graves, puede haber sntomas de anemia y del trastorno de base. La
esplenomegalia masiva puede provocar compresin abdominal, saciedad precoz y dolor en el
cuadrante superior izquierdo del abdomen; puede haber hepatomegalia. La hepatoesplenomegalia
es rara en la mielofibrosis secundaria a tumores malignos.

Diagnstico

Hemograma completo, ndices hematimtricos, recuentos de reticulocitos y frotis perifrico

Examen de mdula sea

Se sospecha anemia mieloptsica en pacientes con anemia normoctica, en particular cuando

hay esplenomegalia o un posible trastorno subyacente. Si se sospecha, debe realizarse un frotis
perifrico, porque un patrn leucoeritroblsico (clulas mieloides inmaduras y eritrocitos nucleados,
por ejemplo, normoblastos en el frotis) sugiere una anemia mieloptsica. La anemia, en general de
gravedad moderada es tpicamente normoctica, pero puede ser ligeramente macroctica. La
morfologa de los eritrocitos puede mostrar extrema variacin (anisocitosis y poiquilocitosis) de
tamao y forma. El recuento de leucocitos puede variar. El recuento de plaquetas suele ser bajo y a
menudo las plaquetas son grandes y de formas extraas. Con frecuencia, hay reticulocitosis; sta
puede ser causada por liberacin prematura de reticulocitos de la mdula sea o de sitios extra
medulares, por lo que no siempre indica mayor regeneracin sangunea.

Aunque el examen de sangre perifrica puede ser sugestivo, el diagnstico suele requerir un
estudio de mdula sea. Las indicaciones son un patrn leucoeritroblstico y esplenomegalia sin
causa reconocida. La mdula puede ser difcil de aspirar; por lo general, se requiere una biopsia de
mdula sea con trpano. Los hallazgos varan segn el trastorno de base. En algunos casos, la
eritropoyesis es normal o est aumentada. Sin embargo, a menudo hay reduccin del perodo de
vida de los eritrocitos. Puede haber hematopoyesis en bazo e hgado.
 Las radiografas, si se realizan incidentalmente, pueden revelar lesiones seas (mieloesclerosis)
caractersticas de la mielofibrosis de larga evolucin u otras alteraciones seas (p. ej., lesiones
osteoblsticas u osteolticas de un tumor), lo que sugiere la causa de la anemia.

Exploracin Clnica

Historia clnica. - Antecedentes familiares para descartar anemias congnitas, hereditarias o

enfermedades inmunolgicas. La historia familiar de enfermedad autoinmune, incluyendo tiroides,
suprarrenales, alteraciones cutneas (vitiligo) nos sugerirn anemia perniciosa, ya que pueden
confluir en familias con enfermedades autoinmunes. - Ocupacin, para identificar las anemias
secundarias a exposicin a txicos (plomo, radiaciones ionizantes etc) - Hbitos sociales (alcohol,
drogas). - Historia de viajes (malaria). - Hbitos alimenticios. Para asegurar el aporte completo de los
nutrientes necesarios para una correcta hematopoyesis. - Historia de sangrado o traumatismos,
toma de medicamentos y tto quimioterpico.

La exploracin fsica: Puede contribuir a aclarar la causa: - Tensin arterial, temperatura. -

Afectacin neurolgica en el dficit de vit B12. - La presencia de telengiectasias en la mucosa bucal,
puede ser la manifestacin externa de una enfermedad hemorrgica hereditaria es la enfermedad de
Osler-Weber-Rendu (causa de anemia ferropnica crnica). - Signos de sangrado, sea menstrual,
digestivo, etc. Conviene conocer las caractersticas de las heces, esputo, vmitos y orina. -
Adenopatas y esplenomegalia presentes en anemias secundarias a procesos malignos. - La
esplenomegalia e ictericia estar presente en anemias hemolticas extravasculares, las lceras en
las piernas pueden acompaar a una anemia hemoltica, especialmente la anemia falciforme.-
Ictericia que sugiere cuadros hemolticos, puede acompaarse de dolor abdominal, orinas oscuras y
plasma rojo. En casos graves objetivamos fiebre, hepatoesplenomegalia, hematuria e incluso fallo
cardaco. - La aparicin de anemia en el diabtico puede servirnos como indicador del deterioro de la
funcin renal secundaria a la nefropata diabtica que se est produciendo.
Datos de Laboratorio

Hematimetra general. Para conocer concentracin de hemoglobina en sangre (Hb),

hematocrito (Htco) e ndices eritrocitarios.
Criterios de anemia Mujer Varn
Hemates x 10^12/L < 4 < 4,5
Hemoglobina (g/dl) < 12 < 14
Hematocrito (%) < 37 < 40
Volumen corpuscular medio (VCM) de los hemates el cual se calcula:
Hcto/n hemates x1012/L
Hemoglobina corpuscular media (HCM) que refleja la cantidad de Hb por hemates:
Hb/n hemates x1012/L
Concentracin de Hb corpuscular media (CHCM):
Hb/Hcto

Ancho de distribucin eritrocitario (RDW) midiendo el grado de anisocitosis

eritrocitaria, siendo muy valiosa su informacin:

a) RDW elevado (poblacin eritroide heterognea):

VCM <80 fl-- anemia ferropnica, fragmentacin
VCM normal-- estados iniciales de ferropenia y/o dficit Vit B12 y/o cido flico
hemoglobinopatas, anemias sideroblsticas, mielofibrosis.
VCM >96 fl--anemias hemolticas, dficit de vit B12 y/o ac. flico, hemoglobina SS,
crioaglutininas.
b) RDW normal (poblacin eritroide homognea):
VCM <80 fl--talasemia heterocigota alfa o beta, enfermedad crnica.
VCM normal--enf crnicas y oncohematolgicas, quimioterapia y hemorragia aguda.
VCM >96 fl--anemia aplsica.
Recuento reticulocitario. En adultos las cifras normales son 0%-2% 25-85 x109
generalmente expresado en porcentajes. En caso de anemia debemos corregir los valores, ya
que pueden estar falsamente aumentados y lo haremos con la siguiente frmula:

Reticulocitos corregidos % reticulocitos x (Hcto del paciente/45).

Cuadro.

Resumen diferencial
 Bibliografia
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L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=2v127n05a13090707pdf001.pdf