E 4-002-L-15

Alimentacin enteral
V. Colomb

La alimentacin enteral consiste en la administracin de una mezcla nutricional en el estmago o el

intestino delgado proximal que permite sustituir o completar la alimentacin oral, con la condicin de que
el intestino sea funcional. Las indicaciones de la alimentacin enteral en el nio son cada vez ms
numerosas gracias a los progresos tcnicos, que hacen que su realizacin sea ms fcil, segura y eficaz.
La alimentacin enteral se integra as en la categora de cuidados de apoyo que permiten la
supervivencia prolongada de pacientes afectados por enfermedades graves con riesgo elevado de
desnutricin. La alimentacin enteral, al igual que cualquier tcnica de cuidados, supone un riesgo de
complicaciones somticas y psicosociales. Para que resulte segura, eficaz y bien aceptada, su prescripcin
debe ser rigurosa tanto respecto a su indicacin (enfermedad, estado nutricional) como a las
modalidades de realizacin (eleccin de los nutrientes, nivel de aporte, ritmo de administracin). Los
nios con alimentacin enteral deben someterse a tratamiento y seguimiento a cargo de profesionales
competentes en el mbito de la nutricin (personal mdico y de enfermera, dietistas). La continuacin de
la alimentacin enteral en el domicilio, facilitada por la evolucin de las tcnicas (gastrostomas, bombas
porttiles), permite optimizar la calidad de vida de los nios dependientes de esta tcnica y la de su
familia, pero debe ser objeto de un seguimiento especfico.
2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Alimentacin; Nutricin; Desnutricin; Sonda nasogstrica; Gastrostoma;

Atencin domiciliaria

Plan un enfermo cuando la alimentacin oral es imposible, est

contraindicada o resulta insuficiente para cubrir las necesidades,
Introduccin 1 mientras que las funciones intestinales se encuentran preserva-
das al menos parcialmente. La AE, ms fisiolgica, de realizacin
Indicaciones 1 ms sencilla, lo que implica menos efectos secundarios graves y
Enfermedades digestivas 1 menos costosa que la nutricin parenteral (NP) debe, por tanto,
Enfermedades extradigestivas 2
preferirse siempre que el estado del enfermo lo permita. La AE
Tcnicas y modalidades de administracin 3 est experimentando un auge en su utilizacin y es objeto de
Estimacin de las necesidades 3 nuevas indicaciones en el nio gracias a la evolucin de las
Eleccin de la va de acceso digestivo 3 tcnicas, al desarrollo de la atencin domiciliaria y a progresos
Mezclas nutricionales 4 teraputicos que permiten la supervivencia prolongada de
Administracin mediante gravedad o reguladores de flujo 4 jvenes pacientes afectados por graves enfermedades crnicas,
Ritmo de administracin 5 responsables de desnutricin y antao precozmente fatales.
Complicaciones 5
Vmitos y diarrea 5
Complicaciones respiratorias
Complicaciones metablicas
6
6
Indicaciones
Obstruccin de la sonda 6
Las indicaciones de la AE pueden dividirse en dos grupos: las
Supresin de la alimentacin enteral 6 indicaciones relacionadas con una enfermedad del tubo diges-
Alimentacin enteral a largo plazo en el domicilio 6 tivo (desde la boca hasta el intestino, con o sin reduccin de la
Conclusin 7 capacidad de digestin intestinal) y las indicaciones relacionadas
con una enfermedad extradigestiva.

Introduccin
El trmino de alimentacin (o nutricin) enteral (AE) designa
la administracin de una mezcla nutricional directamente en el
estmago o, de modo menos frecuente, en el intestino delgado
proximal (duodeno o yeyuno). Esta tcnica permite alimentar a
Enfermedades digestivas
Aunque el nmero absoluto de nios con AE prolongada
motivada por enfermedad digestiva se mantiene globalmente
estable [1, 2], su proporcin disminuye en paralelo al aumento
global de pacientes con AE, con el surgimiento de nuevas
indicaciones.

Pediatra 1
E 4-002-L-15 Alimentacin enteral
Enfermedades digestivas sin reduccin
de la capacidad de digestin o de absorcin
intestinales
Se trata de enfermedades de la boca o el esfago, ms
excepcionalmente del estmago, que hacen que la alimentacin
oral se vuelva imposible o sea difcil. Puede tratarse de un
obstculo orgnico (atresia esofgica antes del tratamiento
quirrgico en perodo neonatal, estenosis del esfago por
substancias custicas o ppticas). La afectacin de la mucosa
oral, farngea o esofgica puede estar tambin implicada, a
menudo de manera temporal (mucitis, esofagitis infecciosas, en
particular micticas) y, con menor frecuencia, de manera
crnica como en la epidermlisis ampollosa, en la que la AE por
gastrostoma ha transformado el pronstico nutricional de la
enfermedad desde hace 10 aos [3].
Enfermedades digestivas con reduccin
de la capacidad de digestin o de absorcin
intestinales
En caso de reduccin anatmica o funcional de la capacidad
de digestin o absorcin intestinales, la AE realizada con flujo
constante, en ocasiones con una mezcla nutricional parcial-
mente hidrolizada (tambin denominada semielemental),
permite optimizar la absorcin de los nutrientes.
Sndrome del intestino delgado corto
En los nios que han sufrido una reseccin intestinal extensa
en perodo neonatal, el intestino residual experimenta una
adaptacin morfolgica y funcional especialmente rpida
durante el primer ao de vida [4]. En estos nios afectados por
un sndrome de intestino delgado corto, la AE puede utilizarse
durante la fase de adaptacin intestinal como complemento de
la NP, en particular para acelerar su supresin; tras sta, tambin
puede utilizarse en los nios con un intestino residual muy
corto o en aqullos cuya capacidad de absorcin intestinal no
es despreciable pero en los que la alimentacin oral sigue
resultando insuficiente. El beneficio del aporte continuado
radica en el aumento del tiempo de contacto entre los nutrien-
tes y la mucosa intestinal, en una situacin donde la superficie
absorbente se encuentra por definicin reducida y el trnsito
est acelerado. Las mezclas nutricionales a base de protenas
hidrolizadas, tambin denominadas semielementales, indica-
das en fase de adaptacin intestinal (pequeos pptidos, mezcla
de triglicridos de cadena larga y media, sin lactosa), pueden ser
mal aceptadas por va oral debido a su palatabilidad mediocre;
la AE permite superar esta dificultad. El inconveniente consiste
en el carcter pasivo, por tanto potencialmente forzado, de este
tipo de alimentacin, con el riesgo de derivar en un sndrome
de intestino sobrepasado (hinchazn, malestar, hiperfermenta-
cin, diarrea) y, llevado al extremo, en un desplazamiento
bacteriano de inicio digestivo. Es importante evitar la adminis-
tracin simultnea de AE y NP durante la noche, ya que la
carga volumtrica que ello representa en un tiempo relativa-
mente breve y la hipersecrecin gstrica inducida pueden causar
diarrea y malestar digestivo. Lo ideal es, en la fase de transicin
entre la NP y la AE, alternar las noches con NP y con AE,
dejando que la alimentacin oral se desarrolle al mximo
durante el da, lo que preserva tambin lo mejor posible la vida
social del nio y la calidad de vida de su familia.
Insuficiencia pancretica exocrina
La mucoviscidosis constituye una indicacin de AE [5, 6]. Los
nios que la sufren tienen a menudo un apetito mediocre, en
particular en fase de sobreinfeccin pulmonar; es poco frecuente
que la alimentacin oral sea suficiente para cubrir las conside-
rables necesidades debidas a la mala digestin y la inflamacin.
La AE se propone a menudo para prevenir o corregir la desnu-
tricin y el retraso de crecimiento, que constituyen una
complicacin frecuente de esta enfermedad, en particular
cuando la afectacin pulmonar es grave, en el marco o no de la
2 Pediatra
preparacin para el trasplante pulmonar [7, 8]. Est reconocido el
beneficio aportado por la renutricin sobre la funcin pulmo-
nar. La superioridad de las mezclas parcialmente hidrolizadas y
enriquecidas con triglicridos de cadena media, aunque lgica
en el contexto de mala digestin, no est formalmente estable-
cida [9] ; sin embargo, en caso de administracin nocturna
continuada de una mezcla polimrica, se plantea en la prctica
el problema de la falta de sinergia entre la alimentacin y la
toma de extractos pancreticos.
Enfermedades inflamatorias intestinales
La AE continua permite poner en reposo parcial el tubo
digestivo, desde el punto de vista motriz y secretorio, lo cual
forma parte del tratamiento de las enfermedades inflamatorias
del intestino en el nio y permite reducir la utilizacin de
corticoides, en particular en la enfermedad de Crohn [10]. El
recurso a la AE en este trastorno se ha vuelto, sin embargo,
menos frecuente y, sobre todo, menos prolongado gracias a la
utilizacin ms precoz de los inmunosupresores y a su eficacia.
Sin embargo, la AE debe proponerse siempre en primera
instancia como tratamiento de ataque en las formas con
repercusin pondoestatural, en asociacin con los inmunosu-
presores. En determinados casos, la AE puede sustituirse o
completarse con la toma de mezclas nutricionales por va
oral [11].
Enfermedades extradigestivas
Anomalas de la deglucin de origen neurolgico
La alimentacin oral puede resultar imposible o insuficiente
por afectacin funcional de la deglucin (encefalopatas,
enfermedades neuromusculares, disfunciones del tronco cere-
bral). La alimentacin oral puede estar tambin limitada por la
inmadurez de la succin-deglucin en el recin nacido prema-
turo o hipotrfico. Estos nios presentan riesgo de desnutricin,
pero tambin de atragantamiento y complicaciones respira-
torias.
Probablemente sea en el caso de los nios minusvlidos
(poliminusvalas, enfermedades neuromusculares) donde la
utilizacin de la AE se ha desarrollado de un modo ms espec-
tacular durante los ltimos aos, con el fin de prevenir o
corregir la desnutricin por falta de aporte como consecuencia
de las dificultades alimentarias y para prevenir las complicacio-
nes pulmonares relacionadas con alteraciones de la deglu-
cin [12]. En un estudio francs sobre un perodo de diez aos
(1990-2000), el 35% de las indicaciones de AE se estableci para
nios minusvlidos [1]. Si bien el impacto positivo de la AE
sobre el crecimiento y la calidad de vida de los pacientes y sus
familias se ha destacado ampliamente, en particular con la
reduccin del tiempo que debe dedicarse a la alimentacin y la
disminucin de las complicaciones respiratorias [13-15], estos
pacientes plantean, no obstante, problemas especficos: adecua-
cin del aporte calrico a un gasto energtico reducido con
riesgo de aparicin de sobrepeso [14, 16] y tambin riesgo de
carencia de micronutrientes si el aporte nutricional est
globalmente limitado [17].
Enfermedades extradigestivas responsables
de aumento de las necesidades energticas
y nitrogenadas y/o de anorexia
Todas las enfermedades responsables de una desnutricin que
ponga en riesgo el crecimiento y aumente la morbilidad y la
mortalidad debidas a la enfermedad constituyen indicaciones de
AE. Pueden citarse algunos ejemplos.
As, las cardiopatas ciangenas, la hipertensin arterial
pulmonar y la insuficiencia cardaca congestiva son factores de
riesgo de aparicin de desnutricin en el nio [18, 19]. Cuando
las medidas dietticas tradicionales son insuficientes, est
indicada la AE mediante sonda o gastrostoma y mejor conti-
nuada que en bolo, con el fin de disminuir el consumo de

oxgeno vinculado a la digestin. La AE se encuentra probable-
mente an infrautilizada en el tratamiento de las cardiopatas
infantiles.
El desarrollo del trasplante renal ha reducido las indicaciones
de la AE en la insuficiencia renal crnica, indicaciones que en
la actualidad estn constituidas sobre todo por las formas
neonatales de insuficiencia renal o los sndromes nefrticos
congnitos [20, 21].
En oncologa peditrica, el riesgo nutricional est vinculado
al tipo de tumor en cuestin (tumores slidos y avanzados, en
particular sarcomas de Ewing, neuroblastomas metastsicos,
gliomas dienceflicos y algunos linfomas no Hodgkin) o al
tratamiento (quimioterapia intensiva y/o con una secuencia
muy rpida, trasplante de mdula o de clulas madre) [22]. El
reconocimiento de la desnutricin y sus consecuencias, as
como la utilizacin de la asistencia nutricional, se desarrollan
progresivamente [23] . Durante mucho tiempo, la NP fue la
tcnica ms utilizada, porque los nios ya eran portadores de
una va central para las tandas de quimioterapia y por la
intolerancia digestiva asociada a los tratamientos anticancerosos
que inducen o hacen temer el fracaso de la AE. La AE puede
realizarse mediante sonda nasogstrica (SNG) para perodos
cortos o mediante gastrostoma. Cualquiera que sea el disposi-
tivo, no puede colocarse en la fase aguda de las lesiones
mucosas. La perspectiva de quimioterapia intensiva y/o tras-
plante de mdula no contraindica una gastrostoma, con la
condicin de que se realice fuera del perodo de aplasia. Por otra
parte, se recomienda no colocar una gastrostoma al mismo
tiempo que una prtesis vascular debido a los riesgos de
bacteriemia [24]. Segn las tcnicas disponibles, la gastrostoma
se practica por va endoscpica o radiolgica [25]. El beneficio
nutricional de la AE es, por lo menos, tan alto como el de la NP.
Estos ltimos aos, numerosos estudios en el adulto tienden a
demostrar el inters de la va enteral, incluso cuando el trata-
miento carcinolgico es intenso [26].
En reanimacin, en los nios que no pueden alimentarse por
va oral, el aumento de las necesidades energticas hace que la
asistencia nutricional sea indispensable desde los primeros das,
lo que limita a veces la utilizacin de la AE debido a la dismo-
tricidad digestiva frecuente en estas situaciones (retraso del
vaciado gstrico, leo intestinal). Cuando la alimentacin por
va gstrica implica un riesgo importante de reflujo gastroesof-
gico y de inhalacin, la AE puede administrarse ms all del
ploro, en ocasiones asociada a aspiracin gstrica
simultnea [27].
Trastornos de la conducta alimentaria
Los trastornos de la conducta alimentaria en el lactante o el
nio mayor, con independencia de su origen, pueden constituir
una indicacin de AE. En todos los casos, es indispensable
descartar una enfermedad orgnica antes de establecer este
diagnstico. En el lactante, los trastornos de la conducta
alimentaria son la expresin de enfermedades de la relacin
madre-nio que se inscriben en un amplio espectro de grave-
dad. La AE permite conservar un crecimiento regular en un
perodo crucial para el desarrollo del nio. En la anorexia
nerviosa del adolescente, la AE est claramente indicada cuando
existe desnutricin extrema. Este tipo de alimentacin es
entonces un tratamiento de apoyo, con objetivos ponderales
definidos conjuntamente por el psiquiatra y el mdico. Las
anomalas metablicas asociadas a la desnutricin grave deben
corregirse con rapidez por va venosa, ya que ponen en juego
el pronstico vital. La AE puede indicarse si el ndice de masa
corporal es inferior a 11 o est comprendido entre 11 y 13 en
asociacin con otros criterios de gravedad [28] . Cuando la
desnutricin es grave, la AE debe iniciarse muy progresivamente
para evitar el peligro vital que conlleva el sndrome de renutri-
cin inadecuada y, ms en particular, la hipofosfatemia [29].
Enfermedades metablicas
La AE forma parte del tratamiento de las glucogenosis,
esencialmente de tipo I, desde hace ms de 30 aos. La AE
Pediatra
Alimentacin enteral E 4-002-L-15
permite prevenir la hipoglucemia asociada al ayuno nocturno y
a menudo asegurar un mayor equilibrio metablico. La admi-
nistracin es por lo general nocturna pero, en algunas formas
graves, debe ser continua. Sin embargo, en esta enfermedad la
AE expone a una mayor sensibilidad a la hipoglucemia y puede
provocar hipoglucemias graves sintomticas en caso de interru-
pcin brusca del aporte enteral (desplazamiento de la sonda,
desconexin del tubo, avera del regulador de flujo, etc.), con el
riesgo de secuelas irreversibles o incluso de fallecimiento [30, 31].
La AE tambin se utiliza habitualmente en las aminoacidopa-
tas: anomalas del ciclo de la urea, acidemias orgnicas y
leucinosis [32, 33]. Permite aportes perfectamente controlados de
energa y aminocidos, en el diagnstico y en las fases agudas
de las descompensaciones neurolgicas cuando las alteraciones
de la conciencia y la anorexia hacen que la va oral sea impo-
sible. La AE se utiliza tambin para prevenir las descompensa-
ciones en las situaciones de hipercatabolismo, como la infeccin
o el perioperatorio, cuando las ingestas son insuficientes. A
veces es necesaria de manera ms prolongada en caso de
rechazo o insuficiencia de la toma de nutrientes especficos
(mezclas de aminocidos) a causa de su mal sabor; en ese caso,
est indicada la colocacin de una gastrostoma. En ocasiones se
utiliza la AE en nios afectados por alteraciones de la oxidacin
de los cidos grasos, con indicaciones que son parecidas a las de
las aminoacidopatas [34].
En las enfermedades metablicas, los problemas tcnicos o
una utilizacin incorrecta exponen al riesgo de descompensa-
cin de la enfermedad primaria [34].
Tcnicas y modalidades
de administracin
Estimacin de las necesidades
Varios criterios determinan el nivel de aporte inicial, el ritmo
de aumento del aporte entrico y el aporte energtico mximo
que debe alcanzarse en cada nio.
Las necesidades hdricas y nutricionales en el nio evolucio-
nan en funcin de la edad y se expresan habitualmente por
kilogramo de peso. Sin embargo, las recomendaciones nutricio-
nales de consenso para los aportes diarios slo existen para el
individuo sano [35]. Existen escasas recomendaciones para el
nio enfermo y an menos consensos por enfermedad. Segn
sea la enfermedad subyacente (indicacin de AE), las necesida-
des pueden ser idnticas, inferiores o superiores a las de un nio
sano del mismo peso o edad. Deben tenerse en cuenta otros
elementos: el estado nutricional inicial, la talla (en ocasiones se
toma como referencia la edad estatural); las capacidades de
alimentacin oral, de absorcin intestinal; el aporte parenteral,
que a veces se administra en paralelo, etc.
El nivel energtico ptimo estimado debe ajustarse tanto ms
cuanto menor sea la capacidad de alimentacin oral, ms
reducida est la capacidad de absorcin o ms elevadas sean las
necesidades que provoca la enfermedad (hasta ms del 150% del
aporte recomendado para la edad en el nio sano en algunos
casos). El nivel de aporte inicial debe ser tanto ms bajo y su
aumento tanto ms prudente (en trminos de aporte hdrico y
energtico diario y/o en trminos de flujo horario) cuanto
mayor sea el grado de desnutricin del nio y ms dudosa su
tolerancia metablica o digestiva.
Eleccin de la va de acceso digestivo
La administracin de la mezcla nutricional en el nio es a
menudo gstrica, excepcionalmente duodenal o yeyunal [36].
Sondas nasogstricas o nasoduodenales (SND)
La AE se administra a menudo mediante SNG o SND. En el
nio menor de tres meses, la sonda se coloca por va oral para
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E 4-002-L-15 Alimentacin enteral
no dificultar la respiracin nasal. El nio debe colocarse de
manera que se prevenga cualquier desplazamiento accidental de
la sonda. El ortostatismo puede contribuir a la prevencin de
los vmitos y de sus complicaciones respiratorias, en particular
en caso de reflujo gastroesofgico.
El dimetro de la sonda vara segn el peso y la edad (n.
6-10 French); el principio supone elegir el calibre ms pequeo
que se adapte a las medidas del nio (la distancia nariz-
ombligo representa la longitud de sonda que debe introdu-
cirse). La calidad de la fijacin de la sonda en la cara (de la
mejilla a la oreja) y al cuello (detrs de la oreja) es esencial para
la comodidad y la seguridad del nio.
Las sondas de cloruro de polivinilo (PVC) deben cambiarse
cada 2-4 das: son relativamente rgidas y se reservan para la AE
cclica nocturna, cuando la sonda debe retirarse todas las
maanas. Las sondas de silicona o poliuretano, ms flexibles
pero ms caras y de colocacin ms delicada, se destinan en
particular a los pacientes que conservan su sonda 24 horas al
da (cualquiera que sea el ritmo de administracin de la AE).
Estas sondas pueden permanecer colocadas 3-4 semanas
consecutivas.
Gastrostoma
La SNG a menudo se vive como una agresin y una altera-
cin de la imagen corporal y los riesgos de complicaciones
debidas a esta sonda justifican la realizacin de una gastros-
toma cuando la AE se prolonga (ms de 2 meses) y no existe
contraindicacin. La gastrostoma altera de modo diferente el
esquema corporal, pero tiene la ventaja de ocultarse con las
prendas de vestir y de implicar una manipulacin no dolorosa
y ms segura.
La gastrostoma se realiza a menudo por va percutnea
durante una gastroscopia (GPE); la tcnica quirrgica prctica-
mente ya no se indica sino durante otra intervencin abdomi-
nal (en particular, intervencin antirreflujo), en caso de
estenosis esofgica insuperable por el endoscopio o cuando el
paso del endoscopio hace correr el riesgo de generar o empeorar
lesiones esofgicas. La utilizacin de los botones de gastros-
toma simplifica an ms la aceptacin y la manipulacin de la
gastrostoma [36]. El botn puede colocarse de entrada si la
gastrostoma se crea quirrgicamente. La tcnica de GPE obliga
a la colocacin inicial de una sonda, que no puede sustituirse
con un botn sino al cabo de 3 meses, plazo de seguridad para
que el estmago est bien fijado en la pared.
Yeyunostoma
La indicacin de una yeyunostoma de alimentacin es muy
excepcional en el nio [36]. Lo ms frecuente es que las yeyu-
nostomas se realizan mediante ciruga, cuando la alimentacin
por va digestiva es posible (la NP prolongada est entonces
contraindicada), si la alimentacin gstrica es irrealizable
(microgastria congnita, alteraciones del vaciado gstrico,
enfermedad gstrica adquirida) o conlleva riesgo de complicarse
con reflujo gastroesofgico e inhalacin. Una yeyunostoma de
alimentacin creada quirrgicamente puede colocarse de
entrada con un botn. Existen tambin sondas yeyunales
colocadas por va endoscpica pasando por la gastrostoma,
pero en el nio estas tcnicas se complican a menudo con
desplazamiento secundario de la sonda yeyunal [37].
Mezclas nutricionales
Diferentes tipos de mezcla
Pueden distinguirse tres tipos de mezcla: las mezclas polim-
ricas, las denominadas semielementales o tambin hidroliza-
dos y las mezclas llamadas elementales.
Mezclas polimricas
Si el tubo digestivo es funcional, se indican naturalmente
estas mezclas (a base de protenas enteras, polisacridos,
4 Pediatra
triglicridos, con o sin fibras). En el lactante, puede tratarse de
una leche adaptada a la edad (preparacin para lactante o leche
de complemento), normalmente reconstituida (0,65 kcal/ml) o
en ocasiones concentrada o enriquecida a partir de prescripcin
mdica. El enriquecimiento de una mezcla destinada a la AE es
delicado: la viscosidad de la mezcla debe ser compatible con el
paso por los tubos, sondas o botones (atencin a las harinas y
espesantes que taponan las sondas); por otra parte, la adicin de
aceite conlleva el riesgo de provocar la constitucin de una fase
lipdica poco mezclable, que sobrenade por encima de la mezcla
y que, si se suministra en bloque al final de la bolsa, puede
causar alteraciones del vaciado gstrico o diarrea; por ltimo,
debe controlarse la osmolaridad (en particular cuando se utiliza
una mezcla sobreconcentrada o enriquecida). Del mismo modo,
en el nio de mayor edad las preparaciones artesanales a base
de alimentos naturales triturados presentan riesgo de contami-
nacin bacteriana y, si no son suficientemente homogneas y
fluidas, pueden obstruir las sondas. La utilizacin de mezclas
polimricas industriales formuladas para el nio, estriles y listas
para su empleo, resulta pues preferible y dispensa de las
obligaciones de refrigeracin y homogeneizacin. Existen
mezclas estndar, es decir, isocalricas (1 kcal/ml) o mezclas
hipercalricas (1,5 kcal/ml), con o sin fibras, adaptadas a las
necesidades del nio. Las bolsas (de 500 ml por lo general)
pueden conservarse a temperatura ambiente.
Mezclas hidrolizadas o semielementales
Estas mezclas estn indicadas cuando el intestino es patol-
gico (intestino delgado corto y otras enteropatas). Se designa as
la asociacin de un hidrolizado de protenas, triglicridos de
cadena larga y media y oligosacridos, sin lactosa. Tales mezclas
de uso peditrico estn disponibles en bolsas o frascos indus-
triales, estriles y listas para su utilizacin. No obstante, la
concentracin en macro y micronutrientes de estas mezclas
estndar (1 kcal/ml) o hipernitrogenadas (denominadas
HN de 1,3 kcal/ml) no se adapta a todos los nios, lo que
puede llevar a la utilizacin de productos semielementales en
polvo. Existe una amplia gama de estos productos, que pueden
diferir por el grado de la hidrlisis proteica, la proporcin de
triglicridos de cadena larga o media o el contenido en sodio.
Estos productos en polvo pueden reconstituirse normalmente
(alrededor de 65 kcal/100 ml) o a la concentracin deseada, con
posible adicin de electrlitos o de macronutrientes (aceites,
dextrinas), lo cual plantea los mismos problemas que el enri-
quecimiento de las mezclas polimricas.
Mezclas elementales
La alimentacin denominada elemental (glucosa, amino-
cidos, triglicridos, con los aportes minerales y vitamnicos
necesarios) tiene muy pocas indicaciones en el nio en NE
(alergias graves a las protenas enteras y a los hidrolizados de
protenas).
Pueden emplearse mezclas nutricionales especficas en
algunas enfermedades (enfermedades linfticas, nefropatas,
enfermedades metablicas).
Concentracin y osmolaridad
La mayora de mezclas nutricionales listas para su empleo
tienen una osmolaridad cercana a 300-350 mOsm/l y las
mezclas obtenidas mediante la reconstitucin normal de un
producto en polvo tienen una osmolaridad que vara entre 180-
260 mOsm/l. El aumento muy progresivo de la concentracin
y por tanto de la osmolaridad de la mezcla, se tolera a menudo
bien. Sin embargo, en caso de administracin ms all del
ploro, es difcil sobrepasar los 350 mOsm/l, con riesgo de
desencadenar diarrea.
Administracin mediante gravedad
o reguladores de flujo
La AE mediante gravedad (en flujo libre o incluso con bomba
de infusin) est contraindicada en el nio debido al riesgo de

inhalacin secundaria al vmito (con sus graves consecuencias
pulmonares), debido a un flujo de llenado gstrico demasiado
elevado. En el domicilio, la prescripcin mdica para un nio
debe incluir, por tanto, un regulador de flujo.
La mezcla nutricional puede administrarse con flujo cons-
tante mediante un regulador de flujo o bomba especfica
(bomba de jeringa especfica para la AE de los lactantes con
volmenes y flujos bajos). Las bombas de primera generacin,
con una cuba que garantiza la refrigeracin y la homogeneiza-
cin de la mezcla nutricional, no deben utilizarse ya que son
pesadas, voluminosas, no mviles y requieren ms de un
mantenimiento diario riguroso de la cuba y refrigeracin para
prevenir la contaminacin bacteriana de la mezcla nutricional.
Las bombas recomendadas en el nio son peristlticas, con
visualizacin del volumen suministrado y el flujo, provistas de
alarmas que indiquen, en particular, la oclusin o un tubo
vaco. Cada vez son ms pequeas y pueden fijarse, as como la
bolsa de mezcla nutricional, a un pie de perfusin mvil o
llevarse en una mochila.
Cuando no se puede disponer de un regulador de flujo, el
procedimiento ms seguro consiste en la administracin de la
AE fraccionada, en bolo, manualmente, con la jeringuilla.
Ritmo de administracin
El ritmo de administracin de la AE depende de su indica-
cin, del punto de administracin y de la tolerancia digestiva.
La administracin sin interrupcin durante 24 horas puede
indicarse para optimizar la absorcin intestinal; se recomienda
formalmente en caso de administracin pospilrica (duodenal o
yeyunal). La NE puede tambin realizarse de modo discontinuo.
La AE cclica, nocturna, permite, cuando proceda, comidas a los
horarios normales a lo largo del da. El aumento del flujo por
hora puede sin embargo sobrepasar el lmite mximo de
tolerancia (diarrea, nuseas, vmitos), ms all del cual el contaminacin de la mezcla nutricional con motivo de su
volumen y, por tanto, el aporte energtico, slo pueden aumen-
tarse mediante la prolongacin de la duracin de administra-
cin. En algunas indicaciones, se prefiere la administracin
fraccionada en bolo (trmino preferible al de cebado) con la
jeringuilla (administracin rpida en un tiempo de 5-15 minu-
tos) o con bomba (administracin en un perodo de 30 minutos
Cuadro I.
Complicaciones digestivas de la alimentacin enteral: etiologa y conducta que debe seguirse.
Complicaciones Causa
Vmitos Mala posicin o desplazamiento de la SNG en el esfago
Aceleracin accidental o intencionada del flujo de la bomba
Mezcla demasiado concentrada y/o demasiado hiperosmolar
(umbral de tolerancia variable segn el paciente)
Contaminacin bacteriana de la mezcla nutricional (sobre todo en
caso de hipertermia)
Diarrea Migracin de la sonda del estmago hacia el duodeno
Aceleracin accidental o intencionada del flujo de la bomba
Mezcla demasiado concentrada y/o demasiado hiperosmolar
(umbral de tolerancia variable segn el paciente)
Contaminacin bacteriana de la mezcla nutricional
AE: alimentacin enteral; SNG: sonda nasogstrica.
Pediatra
Alimentacin enteral E 4-002-L-15
a 2 horas), en particular para hacer la transicin hacia la
reanudacin de la alimentacin oral, ya que este mtodo de
administracin respeta mejor el ritmo fisiolgico de las comidas.
Complicaciones
Muchas complicaciones de la AE se deben a errores en la
prescripcin o la administracin y pueden prevenirse con
medidas sencillas [38].
Vmitos y diarrea
Mecanismos. Conducta que debe observarse
(Cuadro I)
Los vmitos en un nio con AE mediante SNG deben llevar
a pensar de inmediato en una posicin defectuosa de la sonda
en el esfago, por lo que debe interrumpirse la AE. Resulta
indispensable un control radiolgico antes de proseguir o
reanudar la AE con esta sonda. Los vmitos pueden tambin ser
la consecuencia de un flujo de administracin demasiado
rpido, prescrito o accidental (error de programacin de la
bomba, flujo libre) o de alteraciones del vaciado gstrico. La
naturaleza de la mezcla administrada puede tambin encon-
trarse implicada.
La diarrea puede ser el signo que traduzca una migracin de
la SNG ms all del ploro. Un control radiolgico es entonces
necesario. Puede tambin traducir un flujo de AE excesivo o una
intolerancia digestiva debida a la inadecuacin de la prescrip-
cin a la capacidad intestinal del paciente.
Vmitos y diarrea, con o sin fiebre, pueden ser tambin el
sntoma de una enteritis bacteriana cuya primera causa es la
manipulacin (fabricacin o administracin), sobre todo cuando
se trata de una mezcla artesanal.
Prevencin y vigilancia
Las migraciones de la SNG slo pueden prevenirse con una
excelente fijacin de la sonda. La gastrostoma permite evitar
Conducta que debe seguirse
Parar de inmediato la bomba
Verificar el flujo y el volumen marcados por la bomba
Aspirar el estmago
Si es SNG: retirarla tras aspiracin
Esperar siempre de 30 minutos a 1 hora antes de colocar una nueva
SNG y reiniciar la AE
Recalcular la concentracin y la osmolaridad de la mezcla
Estudio bacteriolgico de una muestra de la mezcla nutricional que
se est utilizando, extrada de forma estril (y, si es posible, de una
muestra de la mezcla guardada en la nevera si se trata de una mezcla
artesanal)
Interrumpir la bomba
Verificar el flujo y el volumen marcados por la bomba
Verificar la posicin de la SNG (aspecto del lquido aspirado, pH,
radiografa)
Recalcular la concentracin y la osmolaridad de la mezcla
En caso de fiebre y/o vmitos asociados:
- coprocultivo
- estudio bacteriolgico de una muestra de la mezcla nutricional
que se est utilizando, extrada de forma estril (y, si es posible, de
una muestra de la mezcla guardada en la nevera si se trata de una
mezcla artesanal)
5
E 4-002-L-15 Alimentacin enteral
estos accidentes. La prevencin de los accidentes de enteritis
bacteriana se basa en condiciones de asepsia rigurosa en la
preparacin y la conservacin de las mezclas antes su utiliza-
cin, el cambio regular de las bolsas de mezcla nutricional y su
refrigeracin (si no se trata de mezclas industriales estriles en
envases listos para su empleo). Debe favorecerse la utilizacin de
una mezcla industrial estril, lista para su empleo en su envase,
en circuito cerrado. Excepto en casos particulares, se prefiere
la administracin intragstrica, ya que la presencia de una
sonda en el duodeno o el yeyuno puede favorecer la prolifera-
cin bacteriana, en particular en el lactante.
La vigilancia de las heces es capital: aspecto, frecuencia,
azcar y pH mediante tira si las heces son lquidas. La presencia
de azcar hace pensar en un trnsito acelerado con malabsor-
cin; un pH cido (<5) sugieren una diarrea de fermentacin.
Complicaciones respiratorias
Mecanismos. Conducta que debe seguirse
La posicin defectuosa de la sonda en el esfago, la trquea
o un bronquio principal (sobre todo a la derecha) puede causar
accidentes por inhalacin. El riesgo de posicin defectuosa es
ms elevado en las sondas colocadas bajo anestesia general o
sedacin intensa que suprimen el reflejo tusgeno. Pueden
tambin producirse atragantamientos traqueales como resultado
del desplazamiento secundario de la sonda en el esfago, con
reflujo gastroesofgico o vmitos. Las manifestaciones clnicas
son diversas, desde el accidente agudo con tos y disnea, hasta
la neumopata de instauracin ms trpida.
En caso de dificultad respiratoria, tos o dolor torcico en un
nio con AE mediante SNG, es necesario detener en seguida la
bomba, reaspirar el mximo de mezcla nutricional y, a conti-
nuacin, retirar rpidamente la SNG y practicar una radiografa
de trax urgente (antes o despus de la ablacin de la sonda,
segn el estado respiratorio del nio).
Prevencin y vigilancia
La fijacin fiable de la SNG, la realizacin de una prueba
con jeringuilla y la comprobacin del pH gstrico antes de
cada utilizacin de la sonda permiten reducir el riesgo de
accidente, pero estas dos pruebas de prctica corriente pueden
fallar (algunos medicamentos y la alimentacin modifican el pH
gstrico). Se recomienda la realizacin de una radiografa simple
de abdomen, al menos en la primera colocacin o en caso de
incidente.
Complicaciones metablicas
Una hipoglucemia puede complicar la interrupcin brusca de
la AE, en particular en los nios con escasas reservas glucog-
nicas (lactantes, nios afectados por glucogenosis, nios muy
desnutridos) y en caso de administracin pospilrica.
Prevencin
La vigilancia regular de la bomba es indispensable. En caso de
AE cclica nocturna, para prevenir la hipoglucemia, puede ser
necesario disminuir gradualmente el flujo antes de la parada de
la bombas, sobre todo en el lactante y cuando la alimentacin
oral es, por otra parte, imposible.
Obstruccin de la sonda
La obstruccin de la sonda (SNG o gastrostoma) es en
general la consecuencia de depsitos de residuos alimentarios
y/o medicamentos en la luz. Por esta razn, debe evitarse la
administracin de mezclas nutricionales no homogneas, fibras
insolubles (frutas, verduras trituradas) y medicamentos no
solubles (del tipo de comprimidos desmenuzados). La adminis-
tracin simultnea de varios medicamentos que pueden preci-
pitar (ejemplo: calcio y fsforo) debe tambin prohibirse. En
6 Pediatra
caso de administracin de varios medicamentos consecutiva-
mente, debe realizarse un enjuague entre cada uno de ellos.
Toda utilizacin de la sonda de alimentacin debe estar prece-
dida y seguida de un enjuague cuidadoso con agua mineral.
Supresin de la alimentacin
enteral
El paso a una alimentacin exclusivamente oral se hace
siempre de forma progresiva, en funcin de la progresin de la
tolerancia a la alimentacin oral y de la capacidad funcional
intestinal. En los lactantes y, sobre todo, los recin nacidos con
AE prolongada, es siempre preferible conservar o emprender la
estimulacin de la succin-deglucin o una pequea alimenta-
cin oral, cuando esto sea posible y est exento de peligro, ya
que la interrupcin prolongada de la alimentacin oral y la
agresin de la sonda provocan a menudo trastornos profundos
y duraderos de la conducta alimentaria. Cuando algunas etapas
normales precoces del aprendizaje de la oralidad fallan
(alimentacin prohibida, alimentacin dolorosa, agresiones de
la esfera orofacial), algunos reflejos o algunas funciones pueden
perderse, a veces duraderamente y debern ser objeto de una
larga y penosa rehabilitacin [39-41].
Alimentacin enteral a largo
plazo en el domicilio
Con el desarrollo de los cuidados a domicilio y los progresos
tcnicos en el mbito de la AE (gamas cada vez ms amplias de
alimentos industriales completos, especficamente peditricos y
listos para su empleo, material fiable y manejable, extensin de
las indicaciones de gastrostoma, botones de gastrostoma, etc.),
la AE a domicilio (AED) o tambin la nutricin enteral a
domicilio (a menudo designada con las siglas NED o NEAD) se
han desarrollado considerablemente en toda Europa durante los
ltimos 15 aos [1, 2].
Para que la AE sea posible y segura en el domicilio, es
indispensable formar a los padres (y en ocasiones al nio, segn
su edad y motivacin) respecto al manejo del material, es decir,
la SNG o la gastrostoma, los tubos y el regulador de flujo y
respecto a la preparacin de los nutrientes, sobre todo si no se
pueden utilizar preparaciones industriales listas para su empleo.
Esta formacin deben realizarla personas competentes, ideal-
mente un equipo pluridisciplinario especializado en este mbito
(mdico, enfermera formativa, dietista, estomatoterapeuta). La
utilizacin de documentos escritos e ilustrados (fotografas,
esquemas) permite a menudo a las familias poseer referencias
precisas y disminuir as la inquietud generada por este aprendi-
zaje y por la responsabilidad suplementaria que implica la
delegacin al entorno de la atencin [38, 42].
Debe hacerse todo lo posible para limitar la repercusin de la
AED sobre la vida social y la escolarizacin, en particular en el
nio mayor. Al tener la alimentacin un papel social impor-
tante, no poder compartir las comidas con la familia o los
compaeros es un trauma que se aade al de la enfermedad. Por
ello, es necesario alentar, si es posible, la realizacin de una
toma oral aunque sea mnima. La AE, incluso administrada de
forma continua, no constituye una contraindicacin para la
insercin en la colectividad: guardera, parvulario, escolariza-
cin. Esta integracin se ve facilitada por el material actual-
mente disponible, es decir, los reguladores de flujo
(nutribombas) de pequeo tamao, ligeros y, por tanto, que
pueden transportar los padres o el propio nio cuando es mayor
en una mochila, con una autonoma prolongada y por el
envasado de los nutrientes adaptados. En los centros escolares,
el rechazo a integrar un nio portador de una prtesis (sonda)
o de una bomba proviene siempre del temor excesivo a que se
produzca un accidente en el centro. Por ello, el mdico debe
proporcionar una informacin precisa y tranquilizadora para
desdramatizar sin trivializar en exceso.

Los cuidadores subestiman a menudo las consecuencias
psicosociales sobre el entorno de la instauracin de una AE en
un nio. Las dificultades alegadas por los padres son, en primer
lugar, las alteraciones del sueo y las perturbaciones de la vida
social (desplazamientos al exterior, vigilancia de los dems,
etc.), ante las complicaciones somticas (vmitos, diarrea,
problemas en orificios, problemas mecnicos) [42-44]. El nivel [14] Sullivan PB, Juszczack E, Bachlet AM, Lambert B, Vernon-Roberts A,
de tensin de los padres cuyo hijo est sometido a AED no debe
ignorarse [45]. Por otra parte, la indicacin de la AE corresponde,
en algunos trastornos, al agravamiento de la enfermedad, lo
cual constituye una etapa difcil de franquear para el nio y su
entorno. Por todas estas razones, la implicacin y la adhesin
de los nios y sus familias debe ser total, desde la indicacin de
la gastrostoma y la AED, hasta en sus modalidades de adminis-
tracin de la AE. Idealmente, el seguimiento de este trata-
miento, como en toda enfermedad crnica, debe implicar una
evaluacin y un tratamiento psicolgico al largo plazo.
Conclusin
La AE, tcnica ya antigua y en teora dominada en sus
aspectos tcnicos, incluso en el nio, no debe sin embargo
trivializarse. Menos temida que la NP, la AE se prescribe cada
vez ms e implica sin embargo un riesgo no desdeable de
complicaciones somticas y psicosociales, en particular cuando
se contina en el domicilio, lejos de la vigilancia de los
cuidadores. Para que sea segura, eficaz y bien aceptada, la AE
debe prescribirse con rigor en su indicacin y modalidades de
realizacin, as como supervisarse adecuadamente, lo que exige
la competencia y la colaboracin de una red multidisciplinar
organizada en torno al paciente, que implique a todos los
componentes del equipo hospitalario y, en ocasiones, a los
participantes en el domicilio.
.
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Service de gastroentrologie, hpatologie et nutrition de lenfant, Hpital Necker-Enfants malades, 149, rue de Svres, 75743 Paris cedex 15, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Colomb V. Alimentation entrale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Pdiatrie,
4-002-L-15, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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