Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios

Denuncia Sanitaria

(Accin popular)
Homoclave del formato
FF-COFEPRIS-12 Uso exclusivo de la COFEPRIS
Nmero de RUPA Nmero de ingreso

Antes de llenar este formato lea cuidadosamente el instructivo, la gua y el listado de documentos anexos.
Llenar con letra de molde legible o mquina o computadora.
El formato no ser vlido si presenta tachaduras o enmendaduras en la informacin.

1. Homoclave y nombre del trmite

Homoclave: COFEPRIS-08-002 Nombre: Denuncia sanitaria (Accin popular)

2. Denuncia de:

Establecimiento Producto Publicidad

Otros (especifique):

3. Datos del denunciante

Persona fsica Persona moral

RFC: RFC:
CURP (opcional): Denominacin o razn social:
Nombre(s):
Primer apellido: Representante legal o apoderado que solicita el trmite
Segundo apellido: RFC:
Lada: CURP (opcional):
Telfono: Nombre(s):
Extensin: Primer apellido:

Correo electrnico: Segundo apellido:

De conformidad con los artculos 4 y 69-M, fraccin V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar
trmites y servicios debern publicarse en el Diario Oficial de la Federacin (DOF)

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Npoles;
Delegacin Benito Jurez, Ciudad de Mxico,
C.P. 03810.
Telfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx

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Edad: Lada:
Sexo: Hombre Mujer Telfono:
Extensin:
Correo electrnico:

Domicilio del denunciante

Cdigo postal: Localidad:

Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcalda:
Entidad Federativa:

(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracera entre otros.) Entre vialidad (tipo y nombre):
Nmero exterior: Nmero interior: Y vialidad (tipo y nombre):
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Vialidad posterior (tipo y nombre):
Lada:
(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: condominio, hacienda, rancho,
fraccionamiento, seccin, sector, entre otros.)
Telfono:
Extensin:

4. Datos del establecimiento denunciado (lugar de compra y/o prestacin de servicio).

RFC (opcional): Denominacin o razn social:

Domicilio del establecimiento denunciado

Cdigo postal: Localidad:

Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcalda:
Entidad Federativa:

(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracera entre otros.) Entre vialidad (tipo y nombre):
Nmero exterior: Nmero interior: Y vialidad (tipo y nombre):
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Vialidad posterior (tipo y nombre):
Lada:
(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: condominio, hacienda, rancho,
fraccionamiento, seccin, sector, entre otros.)
Telfono:
Extensin:

5. Datos del producto

Nombre del producto: Presentacin:

Uso del producto:
Nmero de lote: Fecha de caducidad o de consumo preferente:
DD MM AAAA

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Npoles;
Delegacin Benito Jurez, Ciudad de Mxico,
C.P. 03810.
Telfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx

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Marca: Fecha de adquisicin del producto:

DD MM AAAA

Cuenta con el producto? Si No Nmero de registro sanitario (medicamento, plaguicida, nutrientes vegerales, remedios
herbolarios y/o dispositivos mdicos):
En caso negativo indicar si lo devolvio Si No
6. Datos del fabricante, distribuidor y/o importador

Datos del fabricante

Persona fsica Persona moral

RFC (opcional): RFC (opcional):
Denominacin o razn
CURP (opcional):
social:
Nombre(s):
Primer apellido:
Segundo apellido:

Domicilio del fabricante

Cdigo postal: Localidad:

Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcalda:
Entidad Federativa:

(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracera entre otros.) Entre vialidad (tipo y nombre):
Nmero exterior: Nmero interior: Y vialidad (tipo y nombre):
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Vialidad posterior (tipo y nombre):
Lada:
(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: condominio, hacienda, rancho,
fraccionamiento, seccin, sector, entre otros.)
Telfono:
Extensin:

Datos del distribuidor y/o importador

Persona fsica Persona moral

RFC (opcional): RFC (opcional):
CURP (opcional): Denominacin o razn social:
Nombre(s):
Primer apellido:
Segundo apellido:

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Npoles;
Delegacin Benito Jurez, Ciudad de Mxico,
C.P. 03810.
Telfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx

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Domicilio del distribuidor y/o importador

Cdigo postal: Localidad:

Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcalda:
Entidad Federativa:

(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracera entre otros.) Entre vialidad (tipo y nombre):
Nmero exterior: Nmero interior: Y vialidad (tipo y nombre):
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Vialidad posterior (tipo y nombre):
Lada:
(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: condominio, hacienda, rancho,
fraccionamiento, seccin, sector, entre otros.)
Telfono:
Extensin:

7. Para el caso de publicidad, favor de proporcionar la siguiente informacin:

Nombre de la publicidad:

Seleccione un medio publicitario.

Internet: Ruta o URL: Fecha:

DD MM AAAA

Nombre impreso del medio y pgina: Fecha de

Peridico:
publicacin: DD MM AAAA
Capture el nmero de la
Tipo: Privado Pblico
estacin (F.M. o A.M.):
Radio: Fecha: Municipio o alcalda:
DD MM AAAA

Hora: de HH : MM
a HH : MM
Entidad Federativa:
Nombre impreso del medio y pgina: Fecha de
Revista:
publicacin: DD MM AAAA

Capture el nmero del canal: Tipo: Privado Pblico

Televisin: Fecha: Municipio o alcalda:

DD MM AAAA

Hora: de HH : MM
a HH : MM
Entidad Federativa:

Descripcin: Responsable de la pblicacin:

Domicilio de donde se adquiro la pblicacin:

Cdigo postal: Entre vialidad (tipo y nombre):
Otro: Tipo y nombre de vialidad: Y vialidad (tipo y nombre):
(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada,
terracera entre otros)
Vialidad posterior (tipo y nombre):
Localidad: Lada:
Municipio o alcalda: Telfono:

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Npoles;
Delegacin Benito Jurez, Ciudad de Mxico,
C.P. 03810.
Telfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx

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Entidad Federativa: Extensin:

8. Anexos

Seleccione el(los) anexo(s) que adjuntara a su denuncia.

Comprobante de pago Receta mdica Nota de remisin Factura de la compra

Contratacin del servicio Publicidad Muestra de etiqueta

Otro (especifique):

9. Descripcin de la denuncia

Razn de la denuncia sanitaria:

Declaro bajo protesta sin perjuicio de las sanciones en que puedo incurrir por falsedad de declaraciones dadas a una autoridad. Y acepto que la
notificacin de este trmite se realice a travs del Centro Integral de Servicios u oficinas en los estados correspondientes al Sistema Federal Sanitario.
(Artculo 35 fraccin II de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo).

Los datos o anexos pueden contener informacin confidencial, est de acuerdo en hacerlos publicos? S No

_________________________________
Firma autgrafa del denunciante

Para cualquier aclaracin, duda y/o comentario con respecto a este trmite, srvase llamar al Centro de Atencin Telefnica de la COFEPRIS, en la
Ciudad de Mxico o de cualquier parte del pas marque sin costo al 01-800-033-5050 y en caso de requerir el nmero de ingreso y/o seguimiento de su
trmite enviado al rea de Tramitacin Fornea marque sin costo al 01-800-420-4224.

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Npoles;
Delegacin Benito Jurez, Ciudad de Mxico,
C.P. 03810.
Telfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx

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