FMC Protocolos
Traumatismos de los miembros
superiores en atencin primaria
Algunas fracturas de la extremidad superior y casi
todas las afecciones de partes blandas, como es-
guinces, luxaciones, tendinitis, contusiones y roturas
musculares, son valoradas por el mdico de familia
en primera instancia. Sus principales, y a veces ni-
cas, armas diagnsticas son la anamnesis y la ex-
ploracin adecuadas. En algunos centros de salud
se dispone, adems, de estudio radiolgico, que
ampla las posibilidades del diagnstico; sin embar-
go, esto no quiere decir que sea imprescindible soli-
citar siempre una prueba radiolgica.
Tambin es importante conocer la rentabilidad de
otras pruebas complementarias, como la ecografa y
la resonancia, que, aunque no suelen estar disponi-
bles en el primer nivel, aportan una indudable ayuda
al diagnstico, que siempre hay que correlacionar
con los sntomas del paciente.
En cuanto al tratamiento de las lesiones, las medi-
das habituales comprenden el reposo articular, el
tratamiento farmacolgico y las medidas fsicas: la
criotermoterapia, la fisioterapia y los sistemas de in-
movilizacin. Por ello, es obligatorio conocer las
indicaciones y las contraindicaciones de cada una
de las medidas, y es de especial trascendencia en
traumatologa, la tcnica de las diferentes opciones
con que se puede inmovilizar una articulacin, como
las frulas de yeso y/o aluminio y los vendajes fun-
cionales o compresivos.
Tan importante puede ser el tratamiento inicial como
el correcto seguimiento que se haga de las lesiones
y su rehabilitacin.
Traumatismos del hombro
El dolor de hombro (fig. 1) es una causa muy fre-
cuente de motivo de consulta en atencin primaria.
Aunque en la mayora de los casos no suele haber
un antecedente traumtico reciente, si es importante
detectar los microtraumatismos o el abuso repetido
que pueden desencadenar alteraciones en las es-
tructuras periarticulares y ser causa de dolor de
hombro de inicio insidioso e invalidante, con lenta
recuperacin en la mayora de los casos.
En los traumatismos agudos, especialmente de alta
energa, pueden producirse fracturas o luxaciones
cuyo manejo inicial corresponde, en muchas oca-
siones, al mdico de familia, que tiene que evacuar
al paciente con las suficientes garantas para que
reciba el tratamiento definitivo en medio hospita-
lario.
Lesiones seas: fracturas
de clavcula
Presentan una alta incidencia, aproximadamente 1
de cada 20 fracturas1 que se presentan en la edad
adulta, y son tambin una de las ms frecuentes en
los nios. Se producen habitualmente por mecanis-
mos indirectos, como la cada sobre la mano con el
brazo en extensin2, aunque tambin puede haber
otros mecanismos causales, como la cada directa
sobre el hombro3. Las fracturas del tercio medio son
las ms frecuentes y representan el 85% (fig. 2).
Sospecha diagnstica
Su diagnstico clnico es sencillo, dada la posicin
subcutnea de la clavcula. Presentan el brazo en
aduccin y sujeto por la mano contralateral. Hay de-
formidad evidente, palpacin dolorosa de la zona y
crepitacin.
Pruebas complementarias
El diagnstico radiolgico consiste en una proyec-
cin anteroposterior para confirmar la sospecha cl-
nica; en pocos casos es necesario recurrir a otras
proyecciones especiales, como la ceflica con 45
de inclinacin caudal.
Seales de alarma de complicaciones
No suelen tener complicaciones, pero hay que des-
cartar las lesiones del plexo braquial (tronco del ner-
vio cubital sobre todo) y de la arteria subclavia, para
lo cual se debe medir, de forma comparativa, la pre-
sin arterial en ambos brazos.
7
FMC Protocolos

Origen porcin
Acromion Clavcula larga del bceps Origen porcin
Apfisis Insercin corta del bceps
Troquter coracoides supraespinoso
Escpula Insercin Origen M.
Troqun subescapular
subescapular
Corredera
bicipital
Hmero

Insercin
bceps
Insercin
Apfisis Clavcula Origen M. M. supraespinoso
coracoides Acromion supraespinoso Insercin
Espina Troquter M. infraespinoso
Origen M. Insercin
Escpula infraespinoso M. redondo menor
Origen
Hmero redondo
menor

Figura 1. Anatoma del hombro.

Atencin inicial en atencin primaria
Se coloca un vendaje en ocho o cabestrillo y se de-
riva al paciente para estudio radiolgico.
Cundo y cmo derivar
La derivacin ha de ser inmediata. En las fracturas
de tercio medio, si el desplazamiento es importante,
Figura 2. Fractura de clavcula.
se debe derivar al paciente para completar el estu-
dio mediante tomografa computarizada (TC) para
descartar complicaciones.
Tratamiento de eleccin y tiempo
de inmovilizacin
Si la fractura es del tercio medio, se puede poner un
vendaje en 8 (fig. 3) siempre que haya un contacto
articular de al menos un 25%.
El tiempo de inmovilizacin con este vendaje debe
ser de unas 3-4 semanas. La clave del tratamiento
consiste en conseguir la consolidacin del hueso en
la posicin ms anatmica posible.
Esta inmovilizacin ha dado buenos resultados de
consolidacin aunque con variables grados de de-
formidad esttica4.
Las indicaciones actuales del tratamiento
quirrgico5, aunque algunas de ellas siguen siendo
discutibles, podran ser las fracturas de tercio medio
muy desplazadas, las bilaterales en politraumatiza-
dos, el hombro flotante (cuando concurren fractura
proximal de hmero, fractura de cuello de escpula

8

Figura 3. Vendaje en ocho.
y fractura de clavcula [fig. 4]), las que presentan le-
sin vascular mantenida tras reduccin cerrada y
las fracturas abiertas.
Las fracturas del tercio externo pueden ser estables
o inestables, en funcin de la lesin de los ligamen-
tos coracoclaviculares, lo que condiciona el trata-
miento quirrgico.
Las fracturas del tercio interno son muy raras y no
suelen estar desplazadas, salvo que haya luxacin
esternoclavicular acompaante.
Claves en el seguimiento
Mientras el paciente tenga el vendaje en ocho, se
debe comprobar los pulsos distales para evitar com-
promisos vasculares.
Figura 4. Hombro flotante.
FMC Protocolos
Necesidad y tipo de rehabilitacin
posterior
A partir de la tercera semana y hasta la sexta, se
puede alternar el vendaje con un cabestrillo y la mo-
vilizacin suave del hombro.
El tratamiento con fisioterapia se puede intensificar a
partir de la sexta semana, o antes si no existe dolor.
Tiempo previsto de incapacidad laboral
Sin otras lesiones acompaantes, 21-28 das6.
Lesiones seas: fracturas del
extremo proximal del hmero
Las fracturas de hmero representan el 5% de las
fracturas en la poblacin adulta, y de ellas, el 75%
se localiza en el tercio superior y son muy frecuen-
tes en ancianos por la osteoporosis7. En jvenes se
producen por mecanismo indirecto o accidentes.
El 80-85% de dichas fracturas de hmero proximal
son de un solo fragmento8, impactadas y no despla-
zadas. El 20% restante son fracturas inestables,
desplazadas o con afeccin articular que requieren
un tratamiento ms complejo. Para ello se utiliza la
clsica clasificacin dada por Neer, que se basa en
las relaciones existentes entre los 4 segmentos ana-
tmicos: troqun, troquter, segmento articular y di-
fisis humeral, y divide las fracturas en funcin de los
desplazamientos de uno o ms de estos segmen-
tos. Se considera fracturas desplazadas a las que
tienen 2, 3 o 4 segmentos, la fractura-luxacin y la
9
FMC Protocolos
fractura articular, as como cuando entre los trazos
fructuarios haya una separacin mayor de 1 cm o
angulacin de ms de 45.
Sospecha diagnstica
El cuadro clnico se caracteriza por gran impotencia
funcional y dolor en la regin del hombro. En la explo-
racin, el dolor aumenta a la palpacin y habitualmente
el paciente muestra oposicin a la movilidad. Se puede
sospechar ante todo paciente, sobre todo anciano, que
refiere antecedente traumtico, que no tiene por
qu ser muy violento, en la zona del hombro. Otros
signos, como el hematoma de Hennequin (hematoma
que aparece a las 48 h del traumatismo en la cara an-
teroexterna del brazo bajo la insercin del deltoides),
son variables y dependen del tipo de fractura, el nme-
ro de fragmentos afectados y el grado de conminucin.
Pruebas complementarias
La confirmacin radiolgica requiere 2 proyeccio-
nes: la anteroposterior del hombro y la lateral de es-
cpula o transtorcica, que permite valorar la rela-
cin entre la cabeza humeral y la glenoides. La TC
aporta datos sobre el grado de desplazamiento de
las tuberosidades, una posible fractura articular y la
rotacin de fragmentos (fig. 5).
Seales de alarma de complicaciones
La posible existencia de lesiones relacionadas obli-
ga a explorar el plexo braquial, los pulsos perifricos
Figura 5. Fractura de cabeza humeral.
10
y el nervio circunflejo que da sensibilidad a la por-
cin anterolateral del hombro.
Se debe comprobar la estabilidad de la fractura tras
el estudio radiolgico, para lo cual, con el paciente
en sedestacin, se palpa con una mano la regin
proximal del hombro a la vez que se realizan movi-
mientos de rotacin y balanceo en el hmero.
Atencin inicial en atencin primaria
Es obligatorio inmovilizar con cabestrillo y evacuar
al paciente para estudio radiolgico, aunque se po-
dra tratar en atencin primaria las fracturas impac-
tadas o en un fragmento, puesto que no requieren
reduccin previa. Se usa una inmovilizacin con ca-
bestrillo o Velpeau colocando el hombro en aduc-
cin y en ligera rotacin interna y el codo flexionado
y pegado al tronco durante, al menos, 3 semanas.
Se obtiene buenos resultados en cuanto a la conso-
lidacin y la recuperacin funcional con la aplicacin
de este tipo de tratamiento, siempre que se combine
con fisioterapia precoz9.
Cundo y cmo derivar
Las fracturas cuyos fragmentos no estn impacta-
dos, lo que se puede comprobar por la falta de esta-
bilidad, as como aquellas con 2 o ms fragmentos,
deben ser derivadas al traumatlogo de forma ur-
gente para su evaluacin.
Tratamiento de eleccin y tiempo
de inmovilizacin
Se puede reducirlas de forma cerrada o abierta, de-
pendiendo del tipo de fractura, y luego inmovilizarlas
al menos durante 3 semanas, tiempo tras el cual se
las considera estables y se puede iniciar la rehabili-
tacin.
Claves en el seguimiento
Durante el seguimiento, las complicaciones ms fre-
cuentes son la rigidez articular, que ocurre tras cual-
quier inmovilizacin prolongada y requiere para su
curacin una rehabilitacin lenta y persistente.
La seudoartrosis es una complicacin frecuente
cuando se trata de fracturas desplazadas en 2 o
ms segmentos, y habitualmente requiere trata-
miento con ciruga.
Otras complicaciones menos frecuentes pero que
pueden dar lugar a impotencia funcional son: la con-
solidacin en mala posicin, la osificacin heterot-
pica y la necrosis avascular. Todas ellas se produ-
 FMC Protocolos

cen en fracturas desplazadas, que suelen necesitar Pruebas complementarias

tratamiento quirrgico; en el caso de la necrosis
avascular, ste pasa por la artroplastia.
Necesidad y tipo de rehabilitacin
posterior
La recuperacin funcional depende de cundo se
instaure el tratamiento rehabilitador. En el caso de
las fracturas impactadas, se puede iniciar desde un
principio, mientras que en las desplazadas hay que
aguardar un mnimo de 3 semanas, lo que hace que
la recuperacin sea ms lenta.
El programa de ejercicios se divide en 3 fases:
La primera, que dura unas 3 semanas, consiste en
movimientos pendulares y ejercicios pasivos asistidos.
La segunda fase se prolonga entre la tercera y la
octava o la duodcima semana y consiste en reali-
zar movimientos activos con resistencia, sobre todo
de los msculos rotadores, ampliando los ejercicios
de estiramiento.
La tercera fase consiste en ejercicios de fuerza y
resistencia con pesos, que se adicionan de forma
progresiva, para la potenciacin muscular.
El estudio radiolgico incluye las proyecciones ante-
roposterior y lateral.
Seales de alarma de complicaciones
Con frecuencia hay una lesin del nervio radial rela-
cionada, que se sospecha si hay incapacidad para
la extensin activa de la mueca y los dedos e hi-
poestesia en la zona dorsal del primer dedo y el pri-
mer espacio interdigital.
Atencin inicial en atencin
primaria
Dado que es una fractura de manejo hospitalario, se
puede pautar un analgsico potente y estabilizar la
fractura.
Cundo y cmo derivar
Se inmoviliza con vendaje tipo Velpeau o cabestrillo
y se deriva de manera urgente al centro hospita-
lario.

Tiempo previsto de incapacidad laboral

El tiempo estimado de incapacidad temporal en una
fractura de hmero proximal no quirrgica es de 10 a
16 semanas, segn su estabilidad y su consolidacin.

Lesiones seas: fracturas

del tercio medio del hmero
Las fracturas del tercio medio de hmero son fre-
cuentes a partir de los 50 aos por cadas casuales
y en pacientes jvenes tras traumatismos de alta
energa (fig. 6).
Se clasifican, en funcin del trazo de la fractura, en
transversales, oblicuas y espiroideas o, segn su lo-
calizacin, en altas (por debajo del cuello humeral y
encima del pectoral mayor), medias (entre el pecto-
ral mayor y el deltoides) y bajas (por debajo de la in-
sercin del deltoides).

Sospecha diagnstica
Clnicamente presentan dolor, impotencia funcional,
inflamacin y acortamiento de la extremidad. La ex-
ploracin debe incluir el estado neurovascular de la
Figura 6. Fractura de difisis de hmero.
extremidad.

11
FMC Protocolos

Tiempo de inmovilizacin
y rehabilitacin posterior

El tratamiento siempre debe ser valorado de urgen-

cia por el traumatlogo, quien, en funcin del tipo de
fractura, la edad, la localizacin y las complicacio-
nes, optar por un tratamiento ortopdico o quirrgi-
co. Existen distintos mtodos de tratamiento conser-
vador, y los ms usados son: el yeso colgante, la
frula en U y el yeso funcional. El tratamiento orto-
pdico ha sido muy utilizado, ya que estas fracturas
tienen secuelas como acortamientos y deformida-
des angulares moderadas. Sin embargo, la duracin
de la inmovilizacin (media de unas 9 semanas, por
el riesgo de desplazamientos secundarios), el riesgo
de seudoartrosis y las lesiones del nervio radial ha-
cen del tratamiento quirrgico la opcin teraputica
de eleccin en muchos casos, ya que facilita una
ms rpida recuperacin10.

Claves en el seguimiento Figura 7. Fractura de escpula.

Seguimiento clnico y radiolgico de la consolidacin.

Necesidad y tipo de rehabilitacin Pruebas complementarias

posterior
Es importante evitar o tratar precozmente las rigideces
postraumticas o tras la inmovilizacin, con un proto-
colo rehabilitador diseado para tal fin. Como siempre,
se inicia por movilizaciones pasivas y asistidas y luego
se trabaja con la fuerza y la propiocepcin.
Tiempo previsto de incapacidad laboral
Con las fracturas estables y no desplazadas y las
estabilizadas, 16-20 semanas si no aparecen com-
plicaciones.
Las proyecciones radiolgicas que se puede realizar
son la anteroposterior, la axilar, la lateral, la oblicua
y una TC si se sospecha que la zona afectada es la
glenoides (fig. 7).
Seales de alarma de complicaciones
Los sntomas vasculares o nerviosos en el miembro
superior afectado obligan a buscar lesiones relacio-
nadas. Conviene valorar tambin la funcin cardio-
rrespiratoria, por la proximidad de la escpula a la
caja torcica.

Lesiones seas: fracturas Atencin inicial en atencin primaria

de escpula
Se producen por traumatismo directo en accidentes
de alta energa. La localizacin ms frecuente es el
cuerpo de la escpula.
Sospecha diagnstica
Se caracteriza por dolor a la palpacin de la zona
de fractura, que aumenta con la inspiracin profun-
da. El paciente aparece con el brazo en aduccin,
recogido con la mano contralateral.
El 80-90% de estas fracturas tienen relacin con le-
siones de vecindad como neumotrax, fractura de
costillas o hmero y lesiones del plexo braquial o
lesiones a distancia, como traumatismo craneoen-
ceflico, y lesiones abdominales, lo cual condiciona
cualquier actuacin primaria en la fractura. Si la le-
sin es nica, est situada en el cuerpo de la esc-
pula y no est desplazada, se puede colocar un ca-
bestrillo que inmovilice el brazo al tronco y derivar
de forma diferida.
La mayora de estas fracturas consolidan en 6 se-
manas con buenos resultados funcionales.

12
 FMC Protocolos

Cundo y cmo derivar Ligamiento Clavcula

coracoacromial
Tendn Ligamiento
Se inmoviliza el miembro afectado con cabestrillo o supraespinoso trapezoide
Velpeau en posicin antilgica y, salvo que en el lu- Ligamiento
gar de atencin se disponga de estudios de imagen, conoide
se traslada al paciente en tratamiento analgsico Apfisis
coracoides
para completarlos. Si la fractura se ha producido en
Cpsula
un politraumatizado, se procede al traslado segn el
Tendn
protocolo habitual en tales casos. subescapular
Tendn de la
porcin larga
Tratamiento de eleccin y tiempo del bceps
de inmovilizacin
Figura 8. Anatoma de la articulacin acromioclavicular.
Aunque se puede tratar con mtodos conservadores
la mayora de las fracturas de escpula, se valora el
tratamiento quirrgico en las fracturas de coracoi- se de rehabilitacin precoz desde el mismo momen-
des, cuello, glena y acromion por ser intraarticula- to que el dolor es menos intenso.
res, con desplazamiento o porque producen una
gran inestabilidad del complejo glenohumeral.
Tiempo previsto de incapacidad
laboral
Claves en el seguimiento Si la fractura no afecta a la articulacin glenohume-
Durante el seguimiento siempre hay que tener en ral y es estable, el tiempo estimado de baja es de 6-
cuenta la posibilidad de que los fragmentos se des- 8 semanas.
placen. A medio plazo, hay que vigilar el riesgo de
rigidez de hombro y menos grave, pero molesto
el posible resalte o impingement de la escpula por Lesiones ligamentosas:
el callo de fractura o la fibrosis periescapular.
La seudoartrosis es una complicacin rara, que en
esguince-luxacin
las fracturas del cuerpo se tolera bien, aunque a la acromioclavicular
larga puede ocasionar dolor escapulotorcico y cre-
pitacin. Se producen por traumatismos directos al caer so-
bre el hombro o indirectos por apoyo de la mano
con el brazo en extensin (fig. 8).
Necesidad y tipo de rehabilitacin El esguince de la articulacin acromioclavicular se
posterior divide en 6 grados en funcin de la gravedad de la
Las fracturas del cuerpo no desplazadas se tratan rotura de los ligamentos acromioclaviculares y cora-
con cabestrillo para inmovilizar, lo que debe seguir- coclaviculares (tabla 1).

Tabla 1. Grados del esguince-luxacin acromioclavicular

Ligamentos afectados Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Grado VI

Ligamento Distendido Roto Roto Roto Roto Roto

acromioclavicular
Articulacin Intacta Separacin Separacin Separacin Rotura Rotura
acromioclavicular articular articular articular capsular capsular
Ligamentos Intacta Distendidos Rotura de un Rotura de Rotura de Afectadas
coracoclaviculares ligamento ambos ambos otras
coraco- ligamentos ligamentos estructuras,
clavicular como el
tendn
bicipital

13
FMC Protocolos
Sospecha diagnstica
Se debe sospechar la lesin de la articulacin acro-
mioclavicular ante cualquier traumatismo en la re-
gin del hombro. La inspeccin puede mostrar:
abrasiones, inflamacin y la prominencia del extre-
mo distal, y en caso de rotura completa es muy tpi-
co el signo de la tecla (fig. 9).
Pruebas complementarias
La radiologa debe combinar la proyeccin antero-
posterior con la axial. Las radiografas forzadas de
pie y con un peso en el brazo afectado valoran me-
jor el desplazamiento (fig. 10).
Seales de alarma de complicaciones
Dado el mecanismo de lesin, siempre se debe des-
cartar lesiones vasculonerviosas, incluyendo el ple-
xo braquial. Los sntomas neurolgicos o vasculares
distales al brazo afectado deben suponer un criterio
de traslado urgente a un centro hospitalario. Menos
graves pero tambin importantes son las seales de
sufrimiento cutneo, por el riesgo de lcera por de-
cbito.
Atencin inicial en atencin primaria
Las lesiones que se pueda catalogar como esguin-
ces o tipo I deben ser tratadas de forma conserva-
dora11 con la colocacin de un cabestrillo durante 1
semana y analgesia.
Las lesiones tipo II se tratan del mismo modo, pero
requieren ms tiempo de inmovilizacin, que puede
prolongarse hasta 15 das.
Figura 9. Luxacin acromioclavicular.
14
Cundo y cmo derivar
Las lesiones de tipo III-VI pueden requerir tcnicas
radiolgicas especiales para su diagnstico, por lo
que se debe derivarlas si se sospecha.
Tratamiento de eleccin y tiempo
de inmovilizacin
El tratamiento depende del tipo de esguince12. En
los esguinces leves basta con la inmovilizacin en
cabestrillo durante 1-2 semanas. El tratamiento ms
controvertido es el que hay que aplicar a las sublu-
xaciones y luxaciones, aunque algunos estudios de-
muestran que los resultados del tratamiento conser-
vador son similares a los del quirrgico. El trata-
miento conservador es similar al que se realiza en
los esguinces de grado I y II, pero con un perodo
de inmovilizacin ms prolongado, de hasta 6 u 8
semanas y usando vendajes que compriman la de-
formidad. Se valora la intervencin quirrgica en
funcin de la edad y la actividad del paciente, la
afeccin del miembro dominante, la persistencia de
dolor o la incapacidad funcional tras el tratamiento
conservador. Las lesiones de grado IV, V y VI son
siempre quirrgicas.
Claves en el seguimiento
Durante su evolucin, las lesiones de tipo I y II pue-
den requerir tratamiento rehabilitador junto con otras
tcnicas, como electroterapia o infiltraciones, debido
a la persistencia del dolor. En el caso de que esas
tcnicas tambin fracasen, se puede recurrir a la ci-
ruga, que consiste en la reseccin del extremo dis-
tal de la clavcula.
Figura 10. Radiografa de la luxacin acromioclavicular.

Se deben vigilar especialmente las lesiones de tipo
III que se tratan de forma conservadora, para evitar
el desplazamiento de los extremos seos.
Necesidad y tipo de rehabilitacin
posterior
La rehabilitacin no es indispensable (sobre todo si
no ha habido inmovilizacin prolongada), pero un
programa de potenciacin muscular favorece la me-
jor recuperacin.
Tiempo previsto de incapacidad laboral
El tiempo estimado de baja es de 4-12 semanas, en
funcin del grado de la lesin ligamentosa, aunque
el factor ms importante es si se requiere elevar pe-
so por encima de la cabeza (en cuyo caso se apro-
xima a las 12 semanas) o no (4 semanas).
Lesiones ligamentosas: luxacin
de la articulacin esternoclavicular
La luxacin anterior se produce por compresin indi-
recta de la articulacin desde la cara lateral del hom-
bro en un accidente de trfico o deportivo. La luxacin
posterior es consecuencia de un impacto directo de
alta energa en la cara anteromedial de la clavcula.
Sospecha diagnstica
Puede haber esguince con dolor local, subluxacin
si hay dolor y deformidad local y luxacin si hay do-
lor, deformidad y desplazamiento anterior/posterior
por rotura completa de los ligamentos esternoclavi-
cular anterior, costoclavicular y cpsula articular.
Pruebas complementarias
El examen radiogrfico de la articulacin es difcil de
valorar por medio de las proyecciones estndar,
aunque se puede objetivar diferencias con la articu-
lacin sana que nos hagan sospechar la luxacin. La
TC es la tcnica radiolgica ms adecuada y permi-
te, adems, valorar otras lesiones relacionadas.
Seales de alarma de complicaciones
Las luxaciones esternoclaviculares pueden acompa-
arse de graves lesiones en grandes vasos, trquea
y esfago. Esto ocurre siempre en el seno de impor-
tantes accidentes y en pacientes politraumatizados.
FMC Protocolos
Atencin inicial en AP
Si se trata de un simple esguince por rotura parcial
de los ligamentos esternoclaviculares, basta con
analgsicos y colocar el brazo en un cabestrillo du-
rante 1 semana.
Cundo y cmo derivar
Se debe derivar la subluxacin y la luxacin para re-
duccin y posterior inmovilizacin. Si la reduccin
es estable, se aplica un vendaje en ocho durante
6 semanas. Si durante ese tiempo se vuelve a luxar,
se debe derivar de nuevo al paciente para recoloca-
cin o valorar, en las luxaciones completas, el trata-
miento quirrgico. Se debe derivar las luxaciones
posteriores para su tratamiento.
Tratamiento de eleccin y tiempo
de inmovilizacin
El tratamiento consiste, en el caso del esguince, en
inmovilizacin con cabestrillo 1 semana. En las sub-
luxaciones, la inmovilizacin es ms prolongada,
con 1 semana con vendaje en ocho seguida de
1 semana de inmovilizacin con cabestrillo.
Con las luxaciones anteriores se procede a reduc-
cin cerrada con anestesia local (similar a la de la
fractura de clavcula), seguida de 2 a 4 semanas de
inmovilizacin con vendaje en ocho.
La mayora de las luxaciones posteriores requieren
reduccin cerrada con anestesia general, seguida
de inmovilizacin con vendaje en ocho 3-4 se-
manas. En raras ocasiones precisan reduccin
abierta.
Claves en el seguimiento
Las subluxaciones y luxaciones, una vez reducidas
e inmovilizadas, pueden volver a producirse, aun-
que el desplazamiento persistente del extremo inter-
no de la clavcula puede quedar asintomtico13.
Necesidad y tipo de rehabilitacin
posterior
Despus de la inmovilizacin se debe recuperar la
movilidad funcional del hombro.
Tiempo previsto de incapacidad laboral
Si no se ha requerido reduccin abierta o fijacin, la
incapacidad laboral puede variar entre 4 y 12 sema-
nas, segn la profesin del paciente.
15
FMC Protocolos
Lesiones ligamentosas:
luxacin de hombro
La articulacin glenohumeral es la que posee mayor
grado de movilidad del aparato locomotor y eso, jun-
to a su peculiar anatoma, pues la glenoides slo
engloba un tercio de la cabeza humeral, hace que
sea la articulacin que se luxa con ms frecuencia.
El desplazamiento de la cabeza del hmero es casi
siempre en direccin anterior y medial14.
Sospecha diagnstica
Anatmicamente, puede ser:
Luxacin anterior. Es la ms frecuente. Hay dolor in-
tenso, impotencia funcional y, a veces, parestesias en
el territorio del nervio circunflejo (hipoestesia en insig-
nia de regimiento). Es tpico el hombro en charretera,
que se manifiesta como una depresin en hachazo
por debajo del acromion y la clavcula. El brazo con el
hombro luxado aparece tpicamente en ligeras abduc-
cin y rotacin externa, con el codo flexionado 90 y
sujeto por la mano contralateral. Es muy importante la
exploracin neurovascular distal y descartar la posibili-
dad de fracturas relacionadas (troquter, etc.) (fig. 11).
Luxacin posterior. Ms dolorosa y ms frecuente
en ancianos.
Luxacin erecta/inferior. El paciente acude en sa-
ludo hitleriano. Para reducirla, primero hay que
convertirla en una luxacin anterior.
Luxacin superior. Muy rara. Requiere que haya
otra fractura relacionada.
Figura 11. Luxacin del hombro.
16
Por su evolucin clnica, puede ser:
Luxacin recidivante. La secuela ms frecuente
tras una luxacin previa. Es ms frecuente cuanto
menor sea la edad del primer episodio. Los episo-
dios ulteriores son menos dolorosos y ms fcilmen-
te reductibles. Se debe valorar la intervencin qui-
rrgica.
Luxacin inveterada. Aquella que, en un principio,
pasa inadvertida y cuyo diagnstico tardo se realiza
pasadas ms de 3 semanas desde que se produjo.
Es ms frecuente tras una luxacin posterior en an-
cianos.
Pruebas complementarias
Es obligatoria la radiologa para confirmar la luxa-
cin y descartar lesiones seas relacionadas.
La proyeccin clsica, la transtorcica, indica la posi-
cin de la cabeza humeral respecto a la glena (ante-
rior, posterior, superior e inferior), aunque en la actua-
lidad se recurre ms a la proyeccin en y de escpula.
En la proyeccin anteroposterior desaparece la ima-
gen anatmica del baln de rugby que indicara la
luxacin (figs. 12-14).
Figura 12. Radiografa normal con signo del baln de
rugby.

Seales de alarma de complicaciones
Se debe explorar los pulsos perifricos por posibles
desgarros de la arteria axilar y la funcin del nervio
circunflejo.
Atencin inicial en atencin primaria
Se debe realizar estudio radiolgico antes de cual-
quier maniobra. En el caso de que se trate de una
luxacin anterior sin otras fracturas asociadas y ha-
ya pasado menos de 1 h, se puede intentar la re-
duccin sin anestesia.
Cundo y cmo derivar
Se debe derivar al paciente al servicio de urgencias
traumatolgicas si se ha instaurado espasmo mus-
cular, el paciente no permite la manipulacin articu-
lar por el dolor, no se consigue la reduccin tras va-
rios intentos, hay lesiones relacionadas o cualquier
tipo de luxacin que no sea la anterior.
Tratamiento de eleccin y tiempo
de inmovilizacin
En la luxacin anterior, si no ha pasado ms de 1 h,
se puede realizar la reduccin sin anestesia con
maniobras suaves de traccin y contratraccin en
la misma direccin del miembro luxado15. Lograda
la reduccin, se puede inmovilizar con Velpeau o
cabestrillo durante 3-4 semanas, seguido de fisiote-
rapia. Las recidivas tras el tratamiento conservador
Figura 13. Luxacin de hombro, con prdida del signo
del baln de rugby.
FMC Protocolos
ocurren en un 67-97%, y los pacientes de mayor
riesgo son los deportistas16. Mltiples estudios in-
dican que la intervencin quirrgica temprana, so-
bre todo en pacientes jvenes, mediante ciruga ar-
troscpica de hombro da mejores resultados que
el tratamiento conservador 17,18 (nivel de eviden-
cia A).
El tratamiento de la luxacin recidivante es, en mu-
chos casos, quirrgico. En el caso de la luxacin in-
veterada, en funcin del tiempo transcurrido, se in-
tenta con reduccin cerrada (menos de 6 semanas),
reduccin abierta (6 semanas a 6 meses) o artro-
plastia (ms de 6 meses).
Claves en el seguimiento
Una vez realizada la reduccin, debe hacerse un
nuevo control radiolgico inmediato, as como com-
probar la existencia de pulsos y las adecuadas mo-
vilidad y sensibilidad. Durante el tiempo de inmovili-
zacin se realizan ejercicios diarios de extensin de
codo y, una vez desaparezca el dolor, ejercicios iso-
mtricos de hombro.
Figura 14. Radiografa transtorcica de luxacin
de hombro.
17
FMC Protocolos
Necesidad y tipo de rehabilitacin
posterior
Una vez retirado el vendaje, se hacen ejercicios de
rehabilitacin para hombro con el fin de recuperar la
movilidad y tonificar la musculatura. El pronstico de
la luxacin es bueno y el resultado final depende de
la precocidad en la reduccin y de que concurran o
no lesiones osteoarticulares y de partes blandas, as
como del perodo de inmovilizacin y de la fisiotera-
pia realizada.
Tiempo previsto de incapacidad
laboral
Si es el primer episodio, tras el reposo, un programa
rehabilitador basado en la movilizacin pasiva-asis-
tida y luego la potenciacin muscular permitirn una
incorporacin ms precoz y satisfactoria, en 12 se-
manas aproximadamente, dependiendo del tipo de
actividad requerida.
Lesiones musculotendinosas:
patologa del manguito
de los rotadores
El manguito de los rotadores est formado por los
msculos supraespinoso, infraespinoso y redondo
menor, como rotadores externos, y el subescapular,
como rotador interno. Se les denomina cofia de los
rotadores y recubren la articulacin escapulohume-
ral. El tendn de la porcin larga del bceps discurre
por el canal bicipital y se inserta en el rodete glenoi-
deo hacindose intracapsular (fig. 15).
Desde su insercin en la escpula hasta su inser-
cin humeral, pasan por debajo de acromion y el
ligamento coracoacromial, lugar anatmicamente
Tendn del msculo
subescapular
Tendn del msculo
supraespinoso
Tendn del
msculo
infraespinoso
Msculo infraespinoso
Msculo
subescapular Msculo
supraespinoso
Figura 15. Anatoma del manguito de los rotadores.
18
estrecho que condiciona compromisos de espacio
al realizar movimientos de abduccin y antepulsin.
El manguito de los rotadores antepulsin est inter-
puesto entre la cabeza del hmero y el acromion, y
con la bursa subacromial constituye la falsa articula-
cin subacromial.
Una pobre funcin o su rotura facilita el ascenso de
la cabeza humeral a favor de la accin del deltoi-
des, lo que disminuye el espacio subacromial y
ocasiona la friccin de los tendones con las activi-
dades y los esfuerzos que requieran de una eleva-
cin del miembro superior sobre la articulacin es-
capulohumeral.
Las lesiones del manguito rotador son la causa ms
frecuente de hombro doloroso. Abarcan un amplio
espectro de afecciones que va desde la simple ten-
dinitis hasta la rotura tendinosa. La forma de pro-
duccin y su evolucin tambin son variables.
La incidencia de rotura traumtica es desco-
nocida19. Se puede dar en jvenes que practican
deporte con elevada exigencia del hombro (nata-
cin, tenis).
Sospecha diagnstica
El dolor y la debilidad para el movimiento de ab-
duccin varan con el tamao de sta. Si la rotura
es completa, el brazo suele estar cado y no se
puede abducir; en cambio, las roturas incompletas
son difciles de diferenciar de las tendinitis cr-
nicas.
Las tendinitis del manguito suelen ser la primera fa-
se de un largo proceso que puede acabar en las ro-
turas ya vistas. Pueden manifestarse a cualquier
edad, aunque es ms frecuente alrededor de los 40
aos, y sus factores de riesgo son el trabajo manual
intenso y algunos deportes (natacin, bisbol, tenis,
etc.).
Son caractersticos el dolor en la cara anterolateral
del hombro y la impotencia funcional a la abduccin
activa desde los 60-70. La exploracin de la movili-
dad activa es dolorosa y limitada y la movilidad pasi-
va es normal, lo cual descarta, a priori, alteraciones
intraarticulares. Existen maniobras cuyo objetivo es
buscar el dolor en determinadas estructuras anat-
micas o descubrir la limitacin en determinados ar-
cos de movilidad (tabla 2).
En caso de sospecha de rotura del manguito, se
realiza la maniobra de cada del brazo, que consiste
en colocar el brazo en abducin de 90. Se pide al
paciente que lo baje con lentitud o se le da un pe-
queo golpe; si hay rotura o desgarro, el brazo se le
caer y quedar pegado al cuerpo sin que el pa-
ciente pueda sujetarlo (fig. 16).
 FMC Protocolos

Tabla 2. Maniobras de exploracin del hombro

Dolor y/o alteracin de la movilidad

Maniobra de impingement Mano al hombro contralateral y elevacin resistida

dolorosa. Pellizca el manguito rotador y explora
la bursa subacromial

Test de Jobe Brazos en antepulsin de 30 y abduccin 90, dolor a

la abduccin resistida. Explora el msculo
supraespinoso

Test de Patte Dolor a la rotacin externa resistida. Explora el msculo

infraespinoso

Test de Gerber Dolor cuando se intenta separar la mano del dorso de

forma resistida. Explora el msculo subescapular

Figura 16. Maniobra de cada del brazo, en caso de que se sospeche una rotura del manguito de los rotadores.

Pruebas complementarias acromion y posibles osteofitos, calcificaciones o es-

La radiologa, si es necesaria, debe incluir, al me-
nos, 2 proyecciones: la anteroposterior y la axial.
Tambin se pueden solicitar en rotacin externa y
rotacin interna, para valorar mejor la forma del
clerosis. El mejor modo de diagnosticarlas es con
ecografa y resonancia magntica.
La medicin del espacio acromiohumeral en la ra-
diografa anteroposterior es muy importante, ya que,
si es menor de 6 mm, puede ser un signo indirecto

19
FMC Protocolos
de rotura del manguito, cuyo diagnstico la ecogra-
fa y la resonancia magntica confirmarn (fig. 17).
Seales de alarma de complicaciones
Como algunos casos se presentan en forma de
hombro seudoparaltico, siempre hay que descartar
procesos neurolgicos concomitantes. La rigidez
por inmovilizacin o el sndrome doloroso regional
complejo, conocido antes como distrofia simpatico-
rrefleja, son complicaciones indeseables y difciles
de tratar, sobre todo si se demora su diagnstico y
su tratamiento.
Atencin inicial en atencin primaria
Iniciar precozmente un programa rehabilitador pue-
de evitar muchas cirugas (porque se llegue a alcan-
zar una funcin completa e indolora) y, en caso de
requerirse la ciruga, puede mejorarse la ulterior re-
cuperacin al tener tonificado las dems estructuras
y la mayor amplitud de movilidad posible.
Cundo y cmo derivar
No suele ser necesaria su derivacin en el momento
agudo. Si el cuadro clnico es compatible con rotura
del manguito, especialmente en pacientes jvenes o
trabajadores manuales, se puede solicitar la inter-
consulta al traumatlogo de manera preferente o
pedir las pruebas complementarias pertinentes en
funcin de los protocolos o pactos de derivacin
existentes.
Figura 17. Disminucin del espacio subacromial.
20
Tratamiento de eleccin y tiempo
de inmovilizacin
El tratamiento debe ser individualizado en cada pa-
ciente; as, en jvenes deportistas con grave prdi-
da de la movilidad, se podra valorar la ciruga como
primera opcin, lo que evita retrasos que hagan
ms difcil la reparacin20. Por su parte, el trata-
miento conservador se instaura en roturas parciales
y en las completas producidas de forma crnica, as
como en pacientes mayores con escasa actividad f-
sica. Dicho tratamiento no difiere mucho del que se
aplica a una tendinitis y consiste en analgesia, infil-
traciones, inmovilizacin y fisioterapia.
La falta de respuesta al tratamiento despus de 3 o
6 meses y el dolor permanente podran marcar la in-
dicacin quirrgica21.
Una reciente revisin Cochrane22 sobre las inter-
venciones teraputicas, conservadoras o quirrgi-
cas para el desgarro del manguito rotador concluye
que no existe suficiente evidencia para decir qu in-
tervencin es la mejor. No obstante, el menor coste
y la menor agresividad del tratamiento conservador
podran aconsejar que ste fuese de primera elec-
cin hasta tener ensayos clnicos ms fiables que
aporten nuevos datos.
El tratamiento de las tendinitis, en primer lugar, de-
be identificar y evitar las actividades y los movimien-
tos perjudiciales para la articulacin del hombro
afectado, junto con la administracin de antiinflama-
torios no esteroideos (AINE) y la realizacin de ejer-
cicios tanto de estiramiento como pasivos a favor de
la gravedad desde el inicio del cuadro clnico23, con
el fin de evitar rigideces articulares y ganar amplitud
del movimiento (nivel de evidencia B).
Si tras varias semanas hay poca respuesta al trata-
miento, se puede infiltrar el hombro con corticoides
y anestsicos (recomendacin B)23.
Una reciente revisin Cochrane24 con respecto a
distintas intervenciones en el tratamiento del dolor
de hombro confirma que los AINE y las infiltracio-
nes de corticoides son superiores al placebo en me-
jorar la movilidad articular.
Claves en el seguimiento
Se trata siempre de procesos tediosos y desespe-
rantes para el paciente (y en ocasiones para los fa-
cultativos implicados), por lo que es importante un
seguimiento estrecho por todas las partes y un alto
compromiso de cumplimiento por parte del paciente.
La falta de progresin durante 4-6 semanas, aunque
sea menor, implica una revisin del tratamiento pla-
nificado.

Necesidad y tipo de rehabilitacin
posterior
Como se comentaba al principio, la rehabilitacin re-
sulta fundamental en todas las variantes de este pro-
ceso, y se debe supervisar de manera continua.
Tiempo previsto de incapacidad laboral
Segn se trate de tendinosis/sndrome subacromial
o rotura, la incapacidad media oscila entre 12 y 24
semanas.
Lesiones musculotendinosas:
rotura del msculo bceps braquial
Es frecuente que ocurra en pacientes con afeccin
del manguito rotador o con inestabilidad glenohume-
ral. En abduccin forzada, el tendn tambin sufre
el choque contra el arco acromiocoracoideo, sobre
todo en jvenes deportistas, que exigen la elevacin
del brazo por encima de la cabeza (fig. 18).
Sospecha diagnstica
Se caracteriza por dolor en el mbito de la correde-
ra anatmica en la cara anterior del brazo, que au-
Figura 18. Anatoma del msculo bceps.
FMC Protocolos
menta con la presin directa en aqulla y con la ro-
tacin externa forzada. Para su diagnstico, se rea-
liza la maniobra de Yegarson: con el codo en flexin
de 90, el explorador impide la flexin y la supina-
cin y provoca el dolor al paciente (fig. 19).
Pruebas complementarias
El diagnstico bsico debe ser clnico, pero la ecogra-
fa y la resonancia especifican el grado de la afeccin.
Seales de alarma de complicaciones
Ocurre en relacin con lesiones del manguito y la
cpsula articular del hombro, de forma que muchas
veces pasa inadvertido.
La evolucin del proceso puede ser la luxacin del
mismo de su corredera, lo que produce dolor y re-
sorte e incluso la rotura. En este caso, la masa mus-
cular se retrae distalmente y da lugar al aumento del
permetro muscular en forma de doble giba.
Atencin inicial en atencin primaria
Similar a la de la afeccin de manguito, pero con
programa rehabilitador especfico para el bceps.
Cundo y cmo derivar
Igual que en las dems afecciones de partes blan-
das del hombro.
Tratamiento de eleccin y tiempo
de inmovilizacin
El tratamiento es conservador con: AINE, reposo y fi-
sioterapia. Las roturas, habitualmente, no son quirr-
gicas, dada su escasa repercusin funcional, y slo
se podra plantear la ciruga en deportistas de elite.
Figura 19. Maniobra de Yegarson.
21
FMC Protocolos

Claves en el seguimiento Se producen por traumatismo directo o por meca-

Progresin en la movilidad y en las fuerzas flexora
y, sobre todo, supinadora.
Necesidad y tipo de rehabilitacin
posterior
Similar a lo expresado en las afecciones de manguito.
Tiempo previsto de incapacidad laboral
Entre 8 y 16 semanas segn est afectado o no el
resto del manguito rotador.
nismo indirecto al caer apoyando la mano con el
brazo en extensin.
Las fracturas de la difisis del cbito y el radio se lo-
calizan con ms frecuencia en la unin de su tercio
medio con el distal. Las fracturas aisladas de un so-
lo hueso son excepcionales y se combinan con lu-
xacin proximal distal del otro hueso. La fractura
diafisaria del radio se combina con la luxacin radio-
cubital distal conocida como fractura-luxacin de
Galeazzi (fig. 21). La fractura diafisaria del cbito se
combina con la luxacin anterior de la cabeza radial
que se conoce como fractura-luxacin de Monteggia
(fig. 22).

Sospecha diagnstica
Traumatismos del codo
Su cuadro clnico es de dolor, gran impotencia fun-
cional y deformidad. Cuando se explora el codo en
flexin, las prominencias seas epicndilo, olcra-
El codo est constituido por 3 articulaciones: la hu- non y epitrclea forman lo que se conoce como
merocubital, que favorece el movimiento de flexoex- tringulo de Nelaton, y si se explora en extensin,
tensin; la humerorradial, que lo hace en el sentido esas estructuras forman la lnea de Hueter, que en
de pronosupinacin, y la radiocubital proximal. La fracturas no desplazadas se respeta, no as en frac-
mayora de las lesiones que se ve en atencin pri- turas de alta energa con desplazamiento de los
maria se deben al exceso de uso o microtraumatis- fragmentos.
mos repetidos de las partes blandas que rodean la
articulacin del codo. Menos frecuentes son los
traumatismos en que se produzcan esguinces, luxa-
Pruebas complementarias
ciones o fracturas de los huesos del codo (fig. 20). La evaluacin radiolgica requiere proyecciones
anteroposterior y lateral; en ocasiones, para ver la
cabeza radial ante la duda de su posible fractura,
Lesiones seas: fracturas se realiza una proyeccin oblicua craneocaudal en
45.
del codo Algn tipo de fractura poco desplazada como la su-
pracondlea y la intraarticular del capitellum resultan
Las fracturas del codo ms frecuentes son las de difciles de visualizar radiolgicamente, por lo que
cabeza radial en los adultos y las de extremo distal es imprescindible la TC o, en su defecto, la radio-
humeral en los nios25. grafa anteroposterior con traccin suave del ante-
brazo.
En los nios se debe pedir radiografas del codo
contralateral para comparar.
Fosa coronoidea
Olcranon Las fracturas de la difisis del cubito y radio tienen
un diagnstico fcil de ver en la radiografa, que de-
Epitrclea
Epicndilo be incluir el codo y la mueca con el fin de descartar
Epicndilo
lesiones concomitantes.
Cndilo Trclea Cabeza
del
radio Seales de alarma
Cabeza
del radio Fosa para el
de complicaciones
nervio cubital
Es importante no olvidar la exploracin de estructu-
ras que pueden resultar lesionadas, como la arteria
braquial y los nervios radial, mediano e incluso cubi-
Figura 20. Anatoma del codo.
tal, dependiendo del tipo de fractura.

22
 FMC Protocolos

Atencin inicial en atencin primaria

Hay que descartar lesiones asociadas vasculoner-

viosas u seas ipsolaterales. El tratamiento es con
analgsicos e inmovilizacin (de ser posible, con f-
rula y codo a 90, Velpeau o cabestrillo).

Cundo y cmo derivar

Tras la apropiada inmovilizacin, se procede a la
derivacin urgente al centro hospitalario.

Tratamiento de eleccin y tiempo

de inmovilizacin
El tratamiento debe realizarlo el traumatlogo y depen-
de del grado de desplazamiento de la fractura. Cuando
estn poco desplazadas, se usa una frula posterior
braquiopalmar con codo flexionado o semiflexionado.
En los casos de desplazamiento, el tratamiento es con
ciruga: reduccin abierta y fijacin interna.
El tratamiento de las fracturas diafisarias no despla-
zadas se realiza con yeso braquiopalmar desde la
axila hasta la mano con el codo en 90 y el antebra-
zo en pronosupinacin intermedia.
Figura 21. Fractura-luxacin de Galeazzi.

Claves en el seguimiento
La movilizacin precoz tras las lesiones de codo re-
sulta muy importante para evitar rigideces en la arti-
culacin26.
Las complicaciones ms frecuentes son la afeccin
del nervio radial27, la seudoartrosis28 o la falta de
consolidacin, las infecciones, sobre todo si son
fracturas abiertas, la sinstosis o formacin de un
puente seo en la membrana intersea que bloquea
la pronosupinacin, y el sndrome de Volkman, com-
plicacin precoz que puede aparecer en el postope-
ratorio inmediato.

Necesidad y tipo de rehabilitacin

posterior
Si la lesin sea requiere inmovilizacin o ciruga, la
rehabilitacin es fundamental para evitar la incapa-
cidad del miembro, trabajando inicialmente la ampli-
tud del arco de movimiento y luego la fuerza.

Tiempo previsto de incapacidad

laboral
Desde las 4 semanas en fractura estables no desplaza-
das de cabeza de radio hasta 20 semanas si ha reque- Figura 22. Fractura-luxacin de Monteggia.
rido inmovilizacin prolongada o ciruga (figs. 21 y 22).

23
FMC Protocolos
Lesiones ligamentosas:
esguinces de los ligamentos
del codo
Esguince del complejo ligamentoso
colateral cubital del codo
Formado por los fascculos anterior, posterior y
transverso. Se produce por traumatismos con valgo
forzado.
Sospecha diagnstica
Clnicamente se caracteriza por dolor en la epitr-
clea y sensacin de chasquido. En la exploracin
hay dolor en el valgo forzado con el codo flexionado
30. Puede haber neuritis cubital asociada y, en
casos ms severos, puede haber inestabilidad ar-
ticular.
Pruebas complementarias
Aunque puede completarse el estudio con radiogra-
fas en estrs, ecografa o resonancia magntica, el
diagnstico es fundamentalmente clnico.
Seales de alarma
de complicaciones
Se debe sospechar y descartar un exceso de laxi-
tud, los episodios de luxaciones o subluxaciones y,
por el otro extremo, una rigidez postraumtica por
inmovilizacin prolongada, por las consecuencias
nefastas que ocasionan. Por el mecanismo lesional,
hay que descartar siempre lesiones vasculonervio-
sas.
Atencin inicial en atencin primaria
Exploracin tras anamnesis, analgesia e inmovili-
zacin.
Cundo y cmo derivar
Si hay gran inestabilidad o aprensin, se deriva al
paciente tras colocarle una inmovilizacin en cabes-
trillo o frula a 90.
Tratamiento de eleccin y tiempo
de inmovilizacin
El tratamiento habitualmente es conservador, con
medidas habituales de reposo, AINE y fisioterapia.
24
La recuperacin puede tardar 6 meses. En algunos
casos, hay que recurrir a la reconstruccin quirrgi-
ca de los ligamentos.
Claves en el seguimiento
Hay que evitar la rigidez, ms complicada de tratar
que la laxitud.
Necesidad y tipo de rehabilitacin
posterior
Muy importante, por lo comentado anteriormente, si-
guiendo el patrn habitual de movilizacin pasiva,
pasiva asistida, activa y terapia ocupacional.
Tiempo previsto de incapacidad
laboral
De 4 a 24 semanas segn el grado de la afeccin.
Esguince del complejo ligamentoso
colateral radial del codo
Formado por los ligamentos laterales (radial y cubi-
tal), anular y colateral accesorio. Son los ligamen-
tos que se lesionan en las luxaciones de codo. Los
esguinces son menos frecuentes.
El manejo diagnstico y teraputico es similar al
del esguince del complejo ligamentoso colateral cu-
bital.
Lesiones ligamentosas:
luxacin de codo
Despus de la luxacin del hombro, son las ms fre-
cuentes, y la posterior es la ms habitual. Se produ-
cen por mecanismo indirecto al caer sobre la mano
con el codo en extensin.
Sospecha diagnstica
El diagnstico es clnico, dada la aparente deformi-
dad, con el antebrazo acortado.
Pruebas complementarias
El estudio radiolgico es fundamental para des-
cartar fracturas concomitantes que, en orden de
frecuencia, son29: osteocondrales, epitrclea, epi-
cndilo, coronoides, cabeza del radio y olcranon
(fig. 23).

Figura 23. Luxacin del codo.
Seales de alarma de complicaciones
Se debe realizar exploracin del paquete vasculo-
nervioso, comprobando la existencia de pulsos dis-
tales, ya que su ausencia indica lesin de la arteria
braquial. En caso de producirse, se debe reducir ur-
gentemente, aplicando suave traccin distal.
Atencin inicial en atencin
primaria
Hay que descartar que la la arteria braquial est
afectada y, si es posible, intentar la reduccin. Si se
carece de experiencia, se inmoviliza en la posicin
que est, se practica analgesia y se deriva de ur-
gencia a un centro hospitalario.
Cundo y cmo derivar
Tanto si se ha reducido como si no se ha podido o
intentado, hay que derivar a un centro hospitalario
con el codo convenientemente inmovilizado.
Tratamiento de eleccin y tiempo
de inmovilizacin
Cuando la articulacin est reducida (fig. 24), se in-
moviliza con frula de yeso y el codo flexionado a
90. Si hay fractura de la cabeza del radio concomi-
tante, sta puede comprometer la estabilidad tras la
reduccin30.
Claves en el seguimiento
La movilizacin posterior debe hacerse lo antes po-
sible31.
FMC Protocolos
Figura 24. Reduccin de la luxacin del codo.
Necesidad y tipo de rehabilitacin
posterior
Importante para evitar rigidez.
Tiempo previsto de incapacidad
laboral
Si no hay lesiones concomitantes (que por otro lado
resultan frecuentes), 10-12 semanas.
Lesiones ligamentosas:
pronacin dolorosa
La pronacin dolorosa es una subluxacin de la ca-
beza radial que ocurre con frecuencia en los nios de
entre 1 y 5 aos. El traumatismo se produce como
consecuencia de una traccin y una pronacin forza-
da. Es tpico en el nio que inicia la marcha y cae,
por quedar colgado por su mano del acompaante
que intenta evitar la cada. El traumatismo ocasiona
un arrancamiento parcial del ligamento anular que se
interpone en la articulacin radiohumeral.
Sospecha diagnstica
El nio deja caer el brazo inmvil a lo largo del cuer-
po, colocndolo en extensin y pronacin. Cualquier
25
FMC Protocolos

intento de movilizacin, especialmente la flexin del

codo, provoca el llanto. Existe tambin un dolor
electivo en la epfisis radial superior.
Pruebas complementarias
Aunque el diagnstico es clnico, si hay dudas, se
puede solicitar proyecciones anteroposterior y late-
ral del codo.
Seales de alarma
de complicaciones
Si el mecanismo de produccin no es claro o en la
exploracin hay gran deformidad y crepitacin o to-
pe seo al intentar reducirla, habr que descartar,
aunque sea muy infrecuente, una posible fractura.
Atencin inicial en atencin
primaria
El tratamiento es sencillo: primero se tracciona del
antebrazo sobre el brazo unos segundos, al tiempo
que se lleva la mano a supinacin forzada; luego,
manteniendo la supinacin, se flexiona el antebrazo
sobre el brazo. La reduccin va seguida de un resal-
te o chasquido, y en pocos minutos el nio recupera
la movilidad normal del codo y desaparecen los sn-
tomas.
Cundo y cmo derivar
Si en varios intentos es imposible reducir la prona-
cin, se deriva al traumatlogo. En raras ocasiones
la pronacin es irreductible y requiere tratamiento
con anestesia general.
Tabla 3. Causas de dolor en el codo
Tendinitis de msculos epicondleos
Tendinitis del ligamento colateral
Periostitis
Bursitis subradial
Sndrome compartimental ancneo
Rotura fibrilar
Atrapamientos nerviosos
Dolor referido
Otras causas: tumores, infecciones, fibromialgia
Lesiones musculotendinosas:
epicondilitis
La causa ms frecuente de dolor a nivel del epicn-
dilo es la tendinitis de insercin que afecta a los
msculos epicondleos. Existen otras causas de do-
lor en el codo a tener en cuenta (tabla 3).
Los msculos ms involucrados son el extensor co-
mn de los dedos y el segundo radial (fig. 25).
Aparece con la misma frecuencia en varones que
en mujeres y el brazo dominante es el ms afecta-
do. Aunque la epicondilitis es conocida por su rela-
cin con la prctica de ciertos deportes, como el te-
nis, es ms frecuente en la poblacin general en re-
lacin con trabajos manuales (p. ej., peluqueros) o
actividades domsticas habituales por posiciones in-
correctas y sobrecarga mantenida. En algunos ca-
sos no existe claro antecedente deportivo o laboral
que lo justifique.

Tiempo de inmovilizacin M. primer radial

y rehabilitacin posterior M. segundo radial

Una vez reducida, la inmovilizacin y la rehabilita- M. ancneo

cin posterior no suelen ser necesarias. Lo habitual
Extensor comn
es que el nio deje de tener dolor a los pocos minu- M. cubital de los dedos
tos y recupere la funcionalidad totalmente. anterior
M. cubital Abductor largo
posterior del pulgar
Extensor corto
Claves en el seguimiento del pulgar
Extensor largo
No precisa, salvo persistencia del dolor o limitacin del pulgar
de la movilidad o recidiva de la pronacin dolorosa.

Necesidad y tipo de rehabilitacin M. extensor propio

del quinto dedo
posterior
Figura 25. Msculos epicondleos.
No precisa.

26
 FMC Protocolos

Sospecha diagnstica basa en aplicar las tiras activas unos centmetros

Se caracteriza por dolor en la cara lateral de epi-
cndilo que empeora con esfuerzos como coger
pesos o en movimientos de pronosupinacin con
resistencia. Tambin puede doler en reposo y por
la noche y producir una sensacin de prdida de
fuerza.
A la exploracin, la palpacin directa del epicndilo
es dolorosa y tambin la extensin resistida de la
mueca.
Pruebas complementarias
Su diagnstico es clnico y no suelen ser necesarias
pruebas complementarias (ecografa o resonancia
magntica), que se realizaran en caso de cronifica-
cin por falta de respuesta al tratamiento.
Seales de alarma de complicaciones
No suelen asociarse complicaciones que exijan si-
tuaciones urgentes, salvo la mayor o menor inca-
pacidad y el dolor del paciente.
por debajo de la insercin de los msculos en el epi-
cndilo, para limitar la expansin de las fibras mus-
culares y disminuir, as, su tensin proximal.
El segundo pilar en el tratamiento consiste en dis-
minuir la inflamacin, para lo cual se puede usar
crioterapia, AINE tpicos y orales e infiltraciones
con corticoides. Con respecto a los AINE tpicos,
parece que su uso a corto plazo es eficaz en la me-
jora del dolor, cosa que no ocurre con los AINE
orales33.
Las infiltraciones con corticoides (fig. 28) tambin han
demostrado eficacia en el tratamiento de la epicondi-
litis, al menos a corto plazo, entre 2 y 6 semanas34.
Para la recuperacin funcional se indica terapia fsi-
ca como manipulacin, programa de ejercicios que
incluya estiramientos y fortalecimiento con ejerci-
cios isomtricos. La manipulacin consiste en ma-
sajes sobre el epicndilo, a modo de fricciones
transversales en profundidad, cuyo objetivo es rom-
per adherencias. Sin embargo, su uso combinado

Atencin inicial en atencin primaria

Inicio del tratamiento rehabilitador si procede.

Cundo y cmo derivar

De manera convencional si el tratamiento conserva-
dor no es eficaz tras al menos 3 meses.

Tratamiento de eleccin y tiempo

de inmovilizacin Figura 26. Vendaje funcional de la epicondilitis.
Las recientes revisiones32 y los estudios de las dife-
rentes tcnicas y tratamientos empleados en la epi-
condilitis slo manifiestan buenos resultados de al-
gunos de ellos a corto plazo y no puede establecer-
se una gua de actuacin clara en el manejo de esta
afeccin. No obstante, el tratamiento que se emplea
habitualmente se fundamenta en 3 pilares: protec-
cin, disminucin de la inflamacin y fortalecimiento
de msculos y tendones.
Las medidas de proteccin estn encaminadas a re-
ducir las actividades que causan o agravan la afec-
cin, disminuir la intensidad del ejercicio, realizar
estiramientos y utilizar refuerzos durante la actividad
fsica, que son de distintos tipos: desde la coloca-
cin de un vendaje funcional (fig. 26) a dispositivos
ortsicos ms sofisticados (fig. 27). La base biome-
Figura 27. Ortesis del codo.
cnica del vendaje de los msculos epicondleos se

27
FMC Protocolos

con otras alternativas de fisioterapia no ha demos-

trado beneficio en el tratamiento de la epicondilitis
en cuanto a control del dolor o mejora funcional del
paciente35 por ausencia de estudios metodolgica-
mente adecuados. Otros tratamientos descritos
son: acupuntura, que ha demostrado beneficio en
la disminucin del dolor con respecto a placebo,
aunque durante perodos cortos36. Tcnicas como
el lser y la electroterapia no tiene suficientes estu-
dios para poder decidir con respecto a su
eficacia37.
La ciruga se aplica en casos rebeldes al tratamien-
to conservador, cuando han fallado otras interven-
ciones ms conservadoras. La tcnica quirrgica
que con mayor frecuencia se usa es la liberacin del
Figura 28. Infiltracin de la epicondilitis.
extensor corto del carpo, dado que se afecta en la
epicondilitis; sin embargo, hasta el momento no se
ha publicado ningn ensayo clnico que avale la tc-
nica quirrgica ms adecuada para el control del do- El manejo diagnstico y teraputico es similar al de
lor en la epicondilitis38. la epicondilitis.

Claves en el seguimiento
No se debe abandonar el tratamiento antes de 6 se-
manas, pese a la mejora inicial, por el riesgo de re-
cada.
Hay que insistir en la identificacin de las activida-
des que pueden producir dolor en la insercin de los
msculos epicondleos, para evitarlos o, si no es po-
sible, utilizar ortesis al realizarlos.
Necesidad y tipo de rehabilitacin
posterior
La rehabilitacin es casi siempre el tratamiento de
eleccin, con estiramientos y masaje, terapia ocupa-
cional. La ortesis externa puede ser beneficiosa.
Traumatismos de la
mueca y la mano
Los 19 huesos que forman las diferentes articulacio-
nes estn a su vez unidos por mltiples complejos li-
gamentosos por los que discurre y se inserta un eleva-
do nmero de msculos y tendones que, distribuidos
en diferentes planos, aseguran los diferentes movi-
mientos de precisin y fuerza de la mueca y la mano.
Los traumatismos de la mueca y la mano son muy
frecuentes. La complejidad anatmica y funcional
hace que, en ocasiones, sean de difcil abordaje y
manejo en atencin primaria (fig. 29).

Tiempo previsto de incapacidad laboral

Con tratamiento conservador o quirrgico, 10-12 se-
manas.
Lesiones musculotendinosas:
epitrocletis
Sospecha diagnstica
Menos frecuente que la epicondilitis, la epitrocletis
afecta a los msculos flexores del carpo (pronador
redondo y cubital anterior) en su zona de insercin.
Se caracteriza por dolor a la palpacin en la zona y
con la flexin resistida de la mueca.
Lesiones seas: fractura
del extremo distal del radio
o de Colles
Es la ms frecuente lesin sea de la mueca39, y
se estima que son hasta un 17% del total de las frac-
turas que se atiende en los servicios de urgencias40.
Se producen por cadas sobre la palma de la mano
en extensin. Los ancianos, sobre todo las mujeres
posmenopusicas con osteoporosis, tienen predis-
posicin a esta lesin cuando sufren traumatismos,
aunque a veces sean de baja intensidad. Existen
muchas clasificaciones, pero ninguna de ellas con-
templa el pronstico y el tratamiento que seguir en

28

Radio
Cbito
Semilunar
Pisiforme Escafoides
Piramidal
Trapecio
Ganchoso
Trapezoide
Grande
Figura 29. Anatoma de la mueca y la mano.
los distintos tipos de fracturas que puedan darse. La
fractura de Colles es la ms frecuente de las lesio-
nes que se producen en el extremo distal del radio41.
Sospecha diagnstica
Se caracteriza por ser una fractura de la extremidad
distal de radio, a menos de 2,5 cm del carpo, con
desplazamiento dorsal del fragmento distal y acorta-
miento radial, lo que da una deformidad aparente y
caracterstica en dorso de tenedor (fig. 30).
Pruebas complementarias
El diagnstico radiolgico sirve para confirmar la le-
sin. Se realizan proyecciones anteroposterior y la-
teral de mueca antes y despus de la reduccin.
Se debe insistir en que sea lateral pura para medir
los grados de desviacin volar de la carilla articular
Figura 30. Deformidad en dorso de tenedor.
FMC Protocolos
del radio. En algunos casos hay fragmentos conmi-
nutos e impacto con los huesos del carpo, lo que
hace necesario recurrir a otras pruebas de imagen
como la TC, que visualiza muy bien las fracturas in-
traarticulares42 (fig. 31).
Seales de alarma de complicaciones
En toda fractura de la extremidad inferior del radio
se debe explorar el pulso radial, as como la posible
afeccin del nervio mediano.
Atencin inicial en atencin primaria
Inmovilizacin con frula de yeso (es importante re-
tirar anillos o pulseras antes de la inflamacin) y
analgesia.
Cundo y cmo derivar
Derivacin urgente con inmovilizacin y analgesia.
Tratamiento de eleccin y tiempo
de inmovilizacin
El tratamiento conservador o quirrgico se valora en
funcin del grado de inestabilidad de la fractura. El
objetivo es restaurar la anatoma, mitigar el dolor y
restablecer una buena funcionalidad. Otras conside-
raciones a tener en cuenta tambin para decidir un
tratamiento son: el tipo de fractura, la densidad mi-
neral sea, la concomitancia de complicaciones co-
mo una lesin nerviosa, la edad del paciente, su es-
tado funcional y su grado de actividad.
El tratamiento conservador clsico consiste en la re-
duccin externa de la fractura, seguida de inmovili-
zacin durante un perodo de 3-6 semanas. Existen
Figura 31. Radiografa de la fractura de Colles.
29
FMC Protocolos
distintos mtodos de combinar la opcin conserva-
dora, aunque no se han encontrado diferencias sig-
nificativas entre ellos a la hora de evaluar resultados
anatmicos y funcionales43.
Claves en el seguimiento
Como complicaciones, pueden aparecer el sndro-
me doloroso regional complejo (antes conocido co-
mo distrofia simpaticorrefleja de Sdeck), la rotura
del flexor largo del pulgar, el sndrome del tnel del
carpo o rigidez persistente de la mueca.
Necesidad y tipo de rehabilitacin
posterior
Suele requerir un programa de terapia ocupacional
domiciliaria para la incorporacin a actividades coti-
dianas.
Tiempo previsto de incapacidad laboral
No complicadas: 35-50 das6.
Lesiones seas: fractura
de Smith o Colles invertido
En esta fractura, la desviacin de la extremidad dis-
tal del radio es volar (deformidad en vientre de te-
nedor). El mecanismo de la lesin es una cada so-
bre el dorso de la mano.
El manejo diagnstico y teraputico es similar al de
la fractura de Colles.
Lesiones seas: fracturas
de escafoides
Es la ms frecuente de los huesos del carpo y la se-
gunda ms frecuente de la mueca despus de la
fractura distal de radio44. Se produce por traumatis-
mos con la mano en hiperextensin o por fuerzas que
lo comprimen hasta fracturarlo. En nuestro medio es
ms frecuente en varones jvenes como consecuen-
cia de accidentes de alta energa45. La elevada inci-
dencia de fractura en el escafoides con respecto al
resto de los huesos del carpo, su importancia en el
movimiento de la mueca, adems de sus frecuentes
complicaciones como la necrosis avascular y la seu-
doartrosis, son caractersticas que deben estar pre-
sentes en la sospecha diagnstica y en el tratamiento.
30
El diagnstico diferencial de las fracturas de escafoi-
des debe hacerse con otras fracturas como la del ex-
tremo distal del radio o la del primer metacarpiano.
Sospecha diagnstica
Hay inflamacin y dolor a la presin en tabaquera
anatmica, que son un signo muy sensible aunque
poco especfico46.
Pruebas complementarias
Para la confirmacin radiolgica se debe realizar 4
proyecciones: 2 en anteroposterior con el puo ce-
rrado e inclinacin radial y despus cubital (proyec-
cin de Sneck), lateral y oblicua a 30 (fig. 32).
Seales de alarma de complicaciones
Dolor y limitacin a la movilidad por seudoartrosis u
osteonecrosis.
Atencin inicial en atencin primaria
Inmovilizacin con frula de escayola que incluya el
primer dedo.
Cundo y cmo derivar
Salvo en pacientes de muy baja exigencia funcional,
se deben derivar todas para evitar complicaciones o
secuelas.
Tratamiento de eleccin y tiempo
de inmovilizacin
La radiologa puede ser negativa en un primer mo-
mento, pero si persiste la sospecha clnica, se pue-
de colocar una frula antebraquial que incluya el
pulgar y repetir el examen radiolgico47 a las 2 se-
manas o confirmar con otras tcnicas de imagen,
como la resonancia magntica o la gammagrafa
sea, mtodo este ltimo con buena relacin coste-
eficacia para diagnosticar fracturas ocultas con res-
pecto a la repeticin radiolgica48, aunque la dosis
de exposicin a las radiaciones es muy alta.
El tratamiento conservador de la fractura consiste
en la inmovilizacin con yeso antebraquial que in-
cluya el primer dedo hasta la articulacin interfaln-
gica con flexin dorsal de la mueca a 30 y en des-
viacin radial (posicin de sostener un vaso) du-
rante 8-12 semanas con control radiolgico
peridico. Se aplica cuando la fractura es estable
(se considera como tal cuando no varan la forma ni

Figura 32. Proyecciones de escafoides.
el volumen del escafoides), as como en las incom-
pletas del cuerpo y en las del tubrculo. Se debe
tratar con ciruga las fracturas inestables.
Claves en el seguimiento
Como complicaciones, pueden producirse necrosis
avascular sobre todo en fracturas que afectan al
polo proximal, retardo en la consolidacin, seudo-
artrosis por no inmovilizar la fractura tras el trauma-
tismo y, en su evolucin natural, artrosis. Todos
esos casos suelen requerir tratamiento quirrgico.
Necesidad y tipo de rehabilitacin
posterior
En fracturas no complicadas, terapia ocupacional
domiciliaria.
Tiempo previsto de incapacidad laboral
No complicadas: 84-105 das; complicadas: 105-180
das6.
Lesiones seas: fracturas
de los metacarpianos
Son fracturas frecuentes en trabajadores manuales
y tambin en deportistas. Representan el 30-50%
de todas las fracturas de la mano49.
Se producen por traumatismo directo en la cabeza
de los metacarpianos o en el dorso de la mano. Hay
sospecha clnica cuando existe dolor e inflamacin
en la zona y se confirma con el estudio radiolgico,
FMC Protocolos
que requiere 3 proyecciones: anteroposterior, lateral
y oblicua. La fractura puede localizarse en la difisis,
la base y el cuello y/o la cabeza. La localizacin to-
pogrfica, el trazo de la fractura, la deformidad resul-
tante y su estabilidad son los criterios a tener en
cuenta para establecer el tratamiento adecuado.
La fractura ms frecuente es la del cuello del quin-
to metacarpiano, conocida como la fractura del bo-
xeador porque suele ocurrir tras un traumatismo di-
recto con el puo cerrado contra el borde cubital de
la mano.
Sospecha diagnstica
Hay deformidad anatmica que se manifestar ms
al cerrar el puo.
Pruebas complementarias
Suele ser fcil de evidenciar en la radiologa con-
vencional (fig. 33).
Seales de alarma de complicaciones
Deformidades angulares o, sobre todo, rotacionales.
Ms infrecuentemente, alteraciones nerviosas o li-
gamentosas.
Atencin inicial en atencin primaria
Reduccin si procede.
Cundo y cmo derivar
Inmovilizado y con analgesia. En caso de duda, de-
rivar todas (urgentes la no reducidas).
31
FMC Protocolos

Claves en el seguimiento

La mayora de estas fracturas consolidan de forma

satisfactoria y se permite cierta angulacin dorsal
residual, por lo que es frecuente una ligera limita-
cin a la extensin despus de la consolidacin.

Necesidad y tipo de rehabilitacin

posterior
La rehabilitacin es fundamental en el caso de la ma-
no, puesto que cualquier limitacin supone una mer-
ma para las actividades cotidianas y laborales. En fun-
cin del tiempo de inmovilizacin, basta con terapia
ocupacional o requiere la supervisin de un fisiotera-
peuta para progresar en arco de movilidad y fuerza.

Tiempo previsto de incapacidad laboral

No complicadas: 28-35 das.

La mayora de las fracturas de la difisis de los

metacarpianos pueden tratarse con reduccin cerra-
da e inmovilizacin, excepto las inestables, despla-
zadas, abiertas y mltiples, que requieren interven-
cin quirrgica (fig. 34).
Las fracturas de la base de los metacarpianos
pueden ser extraarticulares, intraarticulares y fractu-
ras-luxaciones, en las que un pequeo fragmento se
Figura 33. Fractura del cuello del quinto metacarpiano.
queda unido a los huesos del carpo mientras que el
resto del metacarpiano se desplaza dorsalmente.
Las extraarticulares no desplazadas se tratan con
Tratamiento de eleccin y tiempo frula de yeso durante 3 semanas. La fractura-luxa-
de inmovilizacin cin debe ser reducida antes de inmovilizarla.
Actualmente se discute el tratamiento para inmovilizar
estas fracturas: clsico (manguito de yeso que abarca
el cuarto y el quinto dedo con extensin de 30 de la
mueca, flexin en 80 de la articulacin metacarpofa-
lngica y extensin de las interfalngicas de los dedos)
o con ortesis funcionales que dejan libre la mueca y
los dedos, sin que hasta ahora los resultados obteni-
dos en cuanto a funcionalidad de la mano muestren
clara superioridad de un mtodo con respecto a otro50.
Si la fractura est desplazada, se recurre a la reduc-
cin cerrada con anestesia locorregional y se aplica
la tcnica de Jash (presin digital del cuello del me-
tacarpiano con flexin de las articulaciones metacar-
pofalngica e interfalngica proximal a 90 apoya-
das en un plano duro).
Si no se consigue una reduccin adecuada con de-
formaciones no tolerables como angulaciones ma-
yores de 70 o desviaciones rotacionales, se debe
Figura 34. Fractura de la difisis del cuarto
corregirla de forma quirrgica.
metacarpiano.

32

De gran importancia son tambin las fracturas del
primer metacarpiano, por su repercusin funcional
en el pulgar; las ms frecuentes son las que se lo-
calizan en su base51.
La fractura-luxacin de Bennet deja un fragmento
de tamao variable del metacarpiano en su zona cu-
bital unido al trapecio, mientras el resto se desplaza.
Casi siempre requiere fijacin interna (fig. 35).
La fractura-luxacin de Rolando, mucho menos fre-
cuente que la de Bennet52, engloba todas las fractu-
ras de la base conminutas o con trazos en T o Y. Su
tratamiento es con reduccin abierta y fijacin inter-
na (fig. 36).
Lesiones seas: fracturas
de las falanges
Las fracturas del extremo distal de la ltima falan-
ge son las ms frecuentes fracturas de la mano, por
ser la zona ms expuesta53. Se producen por aplas-
tamientos y se combinan con hematomas subun-
gueales que resultan muy dolorosos, por lo que se
Figura 35. Fractura-luxacin de Bennet.
FMC Protocolos
debe intentar evacuarlos lo antes posible con un clip
o una aguja incandescente que perfore la ua. Su
tratamiento requiere inmovilizacin durante 3 o 4 se-
manas, con frula metlica digital que abarque la ar-
ticulacin interfalngica distal. Las fracturas de la
base de la falange distal pueden presentarse en for-
ma de arrancamiento seo. La avulsin dorsal pue-
de llevar consigo que se afecte la insercin del ten-
dn extensor y produce el llamado dedo en martillo
(fig. 37).
El tratamiento debe hacerse con frula digital met-
lica en hiperextensin o con ortesis de Stack tipo
dedal, durante 4-6 semanas, o con tratamiento qui-
rrgico si hay gran inestabilidad.
El tratamiento de las fracturas de las falanges pro-
ximal y distal requiere una cuidadosa alineacin de
los fragmentos e inmovilizacin adecuada, ya que,
dada la relacin entre los tendones extensores y los
flexores que en ellas se insertan, un tratamiento in-
correcto puede llevar a deformidad y disminucin de
la funcionalidad de la mano.
Las fracturas estables suelen ser las espiroideas
largas diafisarias y las intraarticulares con mnimo
desplazamiento, que se pueden tratar con un ven-
Figura 36. Fractura-luxacin de Rolando.
33
FMC Protocolos
Figura 37. Dedo en martillo.
daje que una el dedo enfermo al sano o la sindactili-
zacin o la frula que abarque varios dedos, inclui-
do el lesionado en posicin de intrnsecos plus
(flexin de la metacarpofalngica a 70-90 y exten-
sin de interfalngica).
La inmovilizacin se mantiene durante 3 semanas,
en las cuales se debe realizar control radiolgico
con el fin de detectar desplazamientos. Al cabo, se
puede iniciar la rehabilitacin para evitar rigideces y
alteraciones funcionales.
Las fracturas desplazadas pueden tratarse con re-
duccin cerrada o abierta ms inmovilizacin. Se
puede considerar como tales las oblicuas de la di-
fisis por acortamiento, algunas transversales, las
condleas y la fractura del borde dorsal de la falan-
ge media, que produce avulsin del aparato exten-
sor y da lugar, en caso de que no se reinserte, a
la deformidad llamada dedo en boutonnire
(fig. 38).
Seales de alarma de complicaciones
Igual que las de los metacarpianos.
Atencin inicial en atencin
primaria
Igual que la de los metacarpianos.
Cundo y cmo derivar
Igual que con los metacarpianos.
Tratamiento de eleccin y tiempo
de inmovilizacin
Igual que los de los metacarpianos.
34
Figura 38. Dedo en boutonnire.
Claves en el seguimiento
Igual que las de los metacarpianos.
Necesidad y tipo de rehabilitacin
posterior
Igual que los de los metacarpianos.
Tiempo previsto de incapacidad laboral
Sin lesin articular: 3-28 das; con lesin articular:
35-63 das6.
Lesiones ligamentosas:
esguince de mueca o
inestabilidades carpianas
Es ms adecuado el trmino sndrome de inestabili-
dad postraumtica del carpo que el clsico esguince
de mueca, ya que comprende una amplio conjunto
de lesiones en las cuales se pierde la relacin normal
entre los huesos del carpo (inestabilidad disociativa) o
entre stos y la articulacin radiocubital distal (inesta-
bilidad no disociativa)54. El mecanismo de lesin ms
frecuente es la cada con la mueca en hiperexten-
sin y, en funcin de la intensidad del traumatismo,
van apareciendo lesiones de los distintos ligamentos
del carpo hasta llegar a las de mayor complejidad.
La inestabilidad escafolunar suele ser el primer gra-
do lesional; se produce por alteracin de los liga-
mentos interseos que unen ambos huesos y se
suele diagnosticar en fases subagudas y crnicas.
La inestabilidad carpiana se puede valorar por crite-
rios radiolgicos y topogrficos segn la clasifica-
 FMC Protocolos

cin de Taleisnik55, y la ms frecuente es la inesta-

bilidad escafolunar por subluxacin rotatoria de es-
cafoides carpiano.

Sospecha diagnstica
Hay que sospecharla cuando haya un antecedente
traumtico al que se dio poca importancia, dolor difu-
so en el dorso de la mueca e impotencia funcional.
Los sntomas de la inestabilidad escafolunar son do-
lor en el dorso radial de la mueca y disminucin de
la movilidad y la fuerza.
La prueba de Watson para detectar inestabilidad del
escafoides es mal tolerada por el paciente y consis-
te en imprimir a la mueca dolorosa movimientos de
inclinacin, primero cubital y despus radial, mien- Figura 39. Radiografa de inestabilidad del carpo
tras el pulgar del explorador, colocado sobre la cara (signo de Terry-Thomas).
palmar del escafoides, nota el resalte doloroso del
escafoides por su subluxacin dorsal.

Tratamiento de eleccin y tiempo

Pruebas complementarias
El diagnstico radiolgico necesita proyeccin late-
ral, as como anteroposterior en posicin neutra y
desviacin cubital y radial. La radiologa debe ha-
cerse adems en la otra mueca para poder hacer
comparaciones.
De los signos que se puede encontrar en las 2 pro-
yecciones radiolgicas56, destaca el signo de Terry-
Thomas57, donde se visualiza una superposicin del
polo distal sobre la cintura del escafoides con imagen
en anillo (se acorta debido a su verticalizacin), con
aumento de la distasis escafolunar (fig. 39).
Otras pruebas diagnsticas ms complejas son la
artrografa y la resonancia magntica.
Seales de alarma de complicaciones
Dolor, aprensin y limitacin funcional tras trata-
miento estandarizado de mueca aguda.
Atencin inicial en atencin primaria
Es importante una correcta inmovilizacin tras los
traumatismos de mueca para la correcta cicatriza-
cin de los ligamentos carpianos.
Cundo y cmo derivar
Ante la sospecha de lesin ligamentosa a pesar de
un tratamiento correcto o cuando el paciente acuda
tras varios das desde el traumatismo sin que haya
recibido ningn tratamiento o no se inmoviliz ade-
cuadamente y hay persistencia del dolor.
de inmovilizacin
Se debera inmovilizar los traumatismos de mueca
no menos de 10 das, y a veces es necesario prolon-
garlo hasta 3-4 semanas, segn la gravedad de la
lesin. Hay que evitar los vendajes excesivamente
blandos que no limiten los movimientos articulares y
puedan impedir la normal cicatrizacin ligamentosa.
Las inestabilidades del carpo ya establecidas son
entidades de controvertido tratamiento y se deben
tratar segn su causa y el tipo de inestabilidad. En
el caso de la escafolunar, que es la ms habitual,
los tratamientos convencionales que consisten en la
reduccin cerrada e incluso la colocacin de agujas
percutneas no han dado buenos resultados58, por
lo que se recomienda la reparacin ligamentosa
abierta.
Claves en el seguimiento
Tras la fase aguda, no se debe retirar la inmoviliza-
cin hasta que el dolor haya cedido y la recupera-
cin funcional sea clara.
Necesidad y tipo de rehabilitacin
posterior
Muy importante para evitar secuelas y rigideces.
Tiempo previsto de incapacidad laboral
Lesin menos grave, 45-60 das. Lesin compleja,
90-120 das.

35
FMC Protocolos
Lesiones ligamentosas:
esguince de los dedos segundo
y quinto
Son lesiones actualmente muy frecuentes por la
prctica de deportes como el baloncesto, el ftbol,
el vleibol, etc.
Los que se producen en las articulaciones interfa-
lngicas proximales y distales de los dedos se de-
bena un mecanismo de hiperextensin o de estrs
lateral.
Sospecha diagnstica
Se caracterizan por dolor a la presin articular e in-
flamacin. Si hay inestabilidad lateral articular, se
puede sospechar un arrancamiento seo, que
se debe confirmar radiolgicamente.
Pruebas complementarias
Suficiente con la clnica si no hay inestabilidad, en
cuyo caso ser necesario un estudio radiolgico pa-
ra descartar arrancamientos.
Seales de alarma de complicaciones
Una marcada desviacin en varo o valgo en la ex-
ploracin puede implicar la completa rotura ligamen-
tosa o una fractura.
Atencin inicial en atencin
primaria
Reduccin si existe luxacin e inmovilizacin en fun-
cin de dolor.
Cundo y cmo derivar
En cualquier caso que curse con inestabilidad.
Tratamiento de eleccin y tiempo
de inmovilizacin
Los esguinces de grado I pueden tratarse con inmo-
vilizacin sujetando el dedo lesionado al sano o sin-
dactilizacin durante 5-7 das.
Los esguinces grado II se pueden tratar con frula
metlica digital en posicin de flexin a 15 de la in-
terfalngica y la metacarpofalngica y con 45 de
flexin de IFP durante 10-14 das.
Los esguinces de grado III y las avulsiones seas
deben ser tratadas por el traumatlogo.
36
Necesidad y tipo de rehabilitacin
posterior
Igual que las fracturas.
Tiempo previsto de incapacidad
laboral
Las no complicadas, 2-4 semanas.
Lesiones ligamentosas
del pulgar
Los esguinces del pulgar se deben a movimientos
de hiperextensin o hiperabduccin, y con frecuen-
cia se afecta el ligamento metacarpofalngico cola-
teral cubital.
Sospecha diagnstica
Los sntomas pueden variar desde leve dolor hasta
inestabilidad franca.
Pruebas complementarias
Clnica y radiografas en estrs si se sospecha le-
sin de Stener (arrancamiento del ligamento colate-
ral cubital del pulgar).
Seales de alarma de complicaciones
La inestabilidad puede ocasionar secuelas en la fun-
cin de pinza de la mano.
Atencin inicial en atencin
primaria
Inmovilizacin con vendaje rgido.
Cundo y cmo derivar
Tras tratamiento con inmovilizacin durante 3 sema-
nas, si persiste dolor o se sospecha inestabilidad,
se deriva a traumatologa.
Tratamiento de eleccin y tiempo
de inmovilizacin
En las lesiones leves se usa un guantelete de yeso
para inmovilizar el pulgar 4 semanas o vendaje fun-
cional (fig. 40). Las roturas completas se tratan con
ciruga59.

Figura 40. Vendaje funcional del esguince colateral
cubital del pulgar.
Necesidad y tipo de rehabilitacin
posterior
Como el resto de las lesiones ligamentosas de la
mano.
Tiempo previsto de incapacidad laboral
Las no complicadas, 3-4 semanas.
Lesiones musculotendinosas:
tendinitis de De Quervain
La tenosinovitis de De Quervain es una tendinitis
estenosante que afecta al primer compartimento ex-
tensor de la mueca y compromete a los 2 tendones
que por l circulan: abductor largo y extensor corto
del pulgar.
Ambos tendones discurren unidos en una misma vai-
na tendinosa por una corredera situada en el radio.
Sospecha diagnstica
La repeticin de movimientos a dicho nivel produce
el engrosamiento y la inflamacin de la vaina tendi-
nosa en ese compartimento, lo que causa el dolor
en la estiloides radial, a veces con irradiacin hacia
el lado radial del antebrazo y el dorso de la articula-
cin metacarpofalngica del pulgar.
Existe una maniobra exploratoria que ayuda al diag-
nstico: la prueba de Finkelstein (fig. 41).
Despus de una aduccin pasiva del pulgar hacia la
palma de la mano, la desviacin cubital de la mue-
ca causa un dolor agudo que reproduce los snto-
mas del paciente. Tambin la extensin del pulgar
FMC Protocolos
Figura 41. Maniobra de Finkelstein.
contrarresistida con la mueca en desviacin radial
mxima desencadena dolor.
Pruebas complementarias
No suele ser necesaria ninguna prueba complemen-
taria. En caso de duda, se puede recurrir a la eco-
grafa.
Seales de alarma de complicaciones
No suele haber complicaciones, salvo la excepcio-
nal rotura tendinosa.
Atencin inicial en atencin primaria
Tratamiento conservador mediante inmovilizacin
funcional e infiltracin.
Cundo y cmo derivar
Si persiste tras 3 meses de tratamiento conservador.
Tratamiento de eleccin y tiempo
de inmovilizacin
El tratamiento inicial se basa en el reposo, la inmo-
vilizacin con vendaje funcional y la administracin
de antiinflamatorios. En algunos casos, se precisar
tambin la colocacin de una frula inmovilizadora
en posicin neutra del pulgar (fig. 42).
La inyeccin de corticoides en la vaina del tendn
es una opcin teraputica en los pacientes que no
responden a esos tratamientos. Si con todo ello
no se consigue la mejora del cuadro, se puede re-
currir a la intervencin quirrgica con liberacin de
los tendones de la corredera.
37
FMC Protocolos
Figura 42. Vendaje funcional en la tendinitis de De
Quervain.
Claves en el seguimiento
Evitar las actividades que pueden reproducir los sn-
tomas del paciente (escribir, abrir botellas, etc.).
Necesidad y tipo de rehabilitacin
posterior
No suele requerirla, salvo terapia ocupacional.
Tiempo previsto de incapacidad laboral
Las no complicadas, 4-6 semanas.
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