PLAN DE TRABAJO DEL

MEDICO-AUDITOR DE
SEGUROS

AGOSTO- SETIEMBRE 2010

RESPONSABLE: ANA MARIA CASAS

MAMANI

RED ASISTENCIAL MOQUEGUA

ESSALUD
PLAN DE TRABAJO AGOSTO- SETIEMBRE
1.- INTRODUCCION

El desarrollo vertiginoso de la ciencia y de la tecnologa, la globalizacin de la

informacin, el creciente aumento del inters de la poblacin en los problemas
mdicos, la generalizacin de los conceptos de calidad en general, y en
particular los referentes a los servicios de salud, han propiciado que los
mdicos tengamos que buscar un mtodo que permita una auto evaluacin
crtica del acto mdico, a fin de establecer un proceso de retroalimentacin y
mejora continua de nuestras habilidades, naciendo la Auditora Mdica.

Por ello que es necesario conocer las diferentes normativas que rigen a nivel
Nacional, en especial las realizadas por la Seguridad Social y el Ministerio de
Salud, que se encuentran vigentes; y por ende ponerlo en prctica a travs de
los diferentes tipos de Auditoria realizadas a los diferentes establecimientos de
salud y las verificaciones a dichos establecimientos.

2.- OBJETIVO GENERAL

El presente Plan de Trabajo tiene como objetivo general, el

Conocimiento General de las Normativas activas pendientes del Seguro
Social de Salud y del Ministerio de Salud y su aplicaron en los diferentes
establecimientos de Salud.

Aplicar los procedimientos del Manual de Auditoria de Seguros, a efecto

de verificar la adecuada otorgamiento de prestaciones en los servicios
de consulta externa y de emergencia de los diferentes tipos de
asegurados, dando prioridad en aquellos grupos de riesgo en los que se
puede constatar vulneracin de los sistemas de control y otorgamiento
de prestaciones sin derecho, as como aquellas situaciones en las que
existe riesgo potencial de evasin de los sistemas de control.

2.1. OBJETIVO ESPECIFICO

Aplicar la lectura, y resumen de las diferentes normativas a revisar,

concernientes a la Seguridad Social y/o Ministerio de Salud, vigentes a
la fecha.

Aplicar el procedimiento de Auditoria de Planta que permita verificar la

adecuada aplicacin del otorgamiento de prestaciones en los servicios
de consulta externa y de emergencia en forma retrospectiva, haciendo
nfasis en aquellos grupos de riesgo.

Aplicar el Procedimiento de Auditoria Concurrente, que permita verificar

en primer lugar la identificacin del asegurado en forma concurrente, es
 decir cuando el asegurado se encuentran recibiendo atenciones
hospitalarias en los Centros Asistenciales.

Aplicar el Procedimiento de Auditoria de Beneficios Especiales, que

permita verificar y controlar la adecuada aplicacin del otorgamiento de
prestaciones, de los asegurados de los diferentes tipos de seguros, para
el otorgamiento de prestaciones especiales o beneficios especiales,
tales como hemodilisis o tratamiento tercerizados, prtesis y
medicamentos fuera del petitorio institucional; dando prioridad en
aquellos grupos de riesgo.

Aplicar el Procedimiento de Auditoria de Seguros de Casos Especficos

a efecto de verificar los casos con algn indicio de incumplimiento en
otorgamiento de prestaciones, de los asegurados de los diferentes tipos
de seguros, que han sido detectados e informados por las reas
administrativas o de prestaciones del Centro Asistencial.

Aplicar los procedimientos de Auditoria de Seguros a efecto de controlar

la adecuada aplicacin del otorgamiento de prestaciones asistenciales
por accidente de trabajo a los asegurados afiliados al Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) con EsSalud, as como
el procedimiento de Identificacin de Accidentes de Transito y procurar el
recupero del reembolso del costo de las prestaciones asistenciales
otorgadas por el Seguro Obligatorio de Accidente de Trnsito (SOAT),
as como identificar su correcto ingreso por el Servicio de Emergencia,
en forma previa, concurrente o posterior.

Identificar factores, internos y externos, de riesgo institucionales, en

cuanto a calidad de atencin de los diferentes establecimientos de Salud
a travs de las visitas inopinadas.

3.- AMBITO Y ALCANCE

El mbito de aplicacin y el Alcance del presente Plan de Trabajo ser de

conocimiento y aplicacin del Medico- Auditor de Seguros de la Oficina de
Aseguramiento de la Red Asistencial Moquegua, en coordinacin con las
dependencias o reas involucradas de la Red Asistencial Moquegua.

4.- ESTRATEGIAS

Elaboracin de resmenes de Microsoft Office y Power Point.

Evaluacin externa e interna in situ de las visitas inopinadas.
Verificacin de Historias de Clnicas para Auditorias de Planta.
Visitas a pacientes hospitalizados para Auditoria Concurrente.
5.- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDAD PRODUCTO RESPONSABLE FECHA

DEC. LEG 276 - LEY DE BASES DE LA RESUMEN EN Dra. Ana Casas 04 de Agosto
CARRERA ADMINISTRATIVA WORD Y POINT 2010

RM 703-MINSA ACREDITACION DE RESUMEN EN Dra. Ana Casas 09 de Agosto

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD WORD Y POINT 2010

Dec. Leg 559 - DS 024 REGLAMENTO DE LA RESUMEN EN Dra. Ana Casas 11 de Agosto
LEY DEL TRABAJO MEDICO WORD Y POINT 2010

LEY DE TRABAJO OBSTETRIZ Y RESUMEN EN Dra. Ana Casas 13 de Agosto

REGLAMENTO WORD Y POINT 2010

DIRECTIVA N 002-GG-ESSALUD-2001 RESUMEN EN Dra. Ana Casas 17 de Agosto

ATENCION DE LOS PACIENTES EN EL WORD Y POINT 2010
SERVICIO DE EMERGENCIA

DIRECTIVA 007-GG-IPSS-97. DIRECTIVA RESUMEN EN Dra. Ana Casas 23 de Agosto

SOBRE EL USO,MANEJO, CONSERVACION Y WORD Y POINT 2010
DEPURACION DE HISTORIAS CLINICAS EN
LOS CENTROS ASISTENCIALES DEL
INSTITUTO PERUANO DE SEGURIDAD
SOCIAL

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN RESUMEN EN Dra. Ana Casas 27 de Agosto

SALUD (PEAS) WORD Y POINT 2010

DIRECTIVA N 004-GG-IPSS-97, NORMAS RESUMEN EN Dra. Ana Casas 03 de Setiembre

PARA LA IMPLEMENTACION DE LA UNIDAD WORD Y POINT 2010
DE CUIDADOS INTERMEDIOS

DIRECTIVA N002-GG-IPSS-97.- NORMAS RESUMEN EN Dra. Ana Casas 04 de Setiembre

PARA LA IMPLEMENTACION DE UNIDADES WORD Y POINT 2010
DE VIGILANCIA INTENSIVA

REGLAMENTO DE LEYN 29242, LEY QUE RESUMEN EN Dra. Ana Casas 10 de Setiembre
PERMITE PRESTACIONES WORD Y POINT 2010
COMPLEMENTARIAS DE MEDICOS Y/O
MEDICOS ESPECIALISTAS DE LA SALUD EN
EL AMBITO NACIONAL ENTRE ENTIDADES
DEL SECTOR PUBLICO PARA LA AMPLIACION
DE COBERTURA DE LOS SERVICIOS DE
SALUD

MANUAL DE PROCEDIMIENTO DE SEGURO RESUMEN EN Dra. Ana Casas 14 de Setiembre

REGULAR WORD Y POINT 2010

MANUAL DE PROCEDIMIENTO DE RESUMEN EN Dra. Ana Casas 17 de Setiembre

TRBAJADORES INDEPENDIENTES WORD Y 2010
POINT

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE SEGURO RESUMEN EN Dra. Ana Casas 21 de Setiembre

AGRARIO
 WORD Y POINT 2010

MANUAL DE PROCEDIMIENTO DE SEGURO RESUMEN EN Dra. Ana Casas 24 de Setiembre

COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO WORD Y POINT 2010

MANUAL DE PROCEDIMIENTO DE SEGURO RESUMEN EN Dra. Ana Casas 28 de Setiembre

POTESTATIVO-PPT-PPV WORD Y POINT 2010

MANUAL DE PROCEDIMIENTO DE SEGURO RESUMEN EN Dra. Ana Casas 30 de Setiembre

POTESTATIVO UNICO Y OTROS SEGUROS WORD Y POINT 2010

AUDITORIA DE PLANTA Y CONCURRENTE Dra. Ana Casas 20 de Agosto del

INFORME DE
AUDITORIA 2010

AUDITORIA DE PLANTA Y CONCURRENTE Dra. Ana Casas 13 de Setiembre

INFORME DE
AUDITORIA 2010

VISITA INOPINADA AL HOSPITAL II Dra. Ana Casas 31 de Agosto

INFORME DE
MOQUEGUA 2010
VISITA

DETERMINAR LA COBERTURA EN CASO Dra. Ana Casas Segn solicitud

REPORTE DE
PROBLEMAS
ACTIVIDADES

EVALUACIN DE EXPEDIENTE DE Dra. Ana Casas Segn fecha de

REPORTE DE
INDEMNIZACIN DE SEPELIO Ingreso
ACTIVIDADES

EVALUACIN DE EXPEDIENTE DE Dra. Ana Casas Segn fecha de

REPORTE DE
INDEMNIZACIN DE INCAPACIDAD Ingreso
ACTIVIDADES

6.- PRESUPUESTO

Traslado Ida y Vuelta al Hospital II

Visita al Hospital II Moquegua s/. 5.00 por dia

Auditoria de Planta s/. 5.00 por dia
Auditoria Concurrente s/. 5.00 por dia
Determinar evaluacin de expedientes s/. 5.00 por solicitud