ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN
DI RUNG ANGGREK 2 RSUP. DR. SARDJITO
YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH :

ANGELA RISA APRESIANI A.W

02 / 161772 / EIK / 00279

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAK U LTAS K E D O K T E R AN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
JOGJAKARTA
2004

1
 PENGKAJIAN

I. DATA DEMOGRAFI
Nama klien : Ny. A
Umur klien : 21 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Nama suami : Tn N
Umur suami : 25 tahun
Alamat : Jl Kaliurang km 5,6 Pandega Duta Sleman
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Diagnosa medik : Post partum spontan KPD 26 jam
Tgl masuk RS : 3 Desember 2004
No RM : 1 16 21 95
Tgl pengkajian : 6 Desember 2004

II. KELUHAN UTAMA SAAT INI

Air susu belum keluar dan merasa nyeri pada jalan lahir.

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit berat, belum pernah mondok di RS
dan tidak punya riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, TBC serta asma.

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Tgl 3/122004
Pasien merasakan kenceng-kencang dan keluar lendr darah, keluar air kawah sejak jam
11.00 dibawa ke puskesmas Tegal rejo rujuk ke RSS.
Tgl 4/122004
Pasien masuk ke RS Sardjito, pasien merasakan kencang-kencang semakin kuat.

2
 Palpasi: janin tunggal letak memanjang, presentasi kepala, kepala sudah masuk panggul,
his +, DJJ +, TBJ 1700 gr.
Periksa dalam : VU tenang, ketuban -, ibu merasa hamil baru 8 bulan dengan G1 Po Ao

Jam 02.48 plasenta lahir spontan lengkap ukuran 10 x 19 x 1 cm = 400 gr, insesrsi
parasentralis.
Jam 04.48 di pindah ke ruang Anggrek.

V. RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI

Bayi lahir tgl 5 Desember 2004 jam 02.48 WIB.
Lama persalinan :
Kala I : 11 jam 25 menit
Kala II : 15 menit
Kala III : 8 menit
Jumlah : 11 jam 48 menit

Jumlah perdarahan :
Kala I : 0
Kala II : 20 cc
Kala III : 120 cc
Jumlah : 170 cc

Posisi fetus : presentasi kepala, kepala masuk PAP

Type persalinan : partus spontan
Penggunaan analgesik dan anestesi : tidak ada
Masalah selama persalinan : ketuban pecah dini, bayi mengalami asfiksia.

VI. DATA BAYI SAAT INI

- Jenis kelamin : perempuan
- Berat badan lahir : 2200 gr
- Lingkar kepala : 30 cm
- Lingkar dada : 28 cm
- Lingkar perut :
- Panjang badan : 42,5 cm
- Lingkar lengan atas :
APGAR SCORE 1 Menit 5 menit
Denyut jantung 1 2
Pernafasan 1 2
Tonus otot 1 1
Peka rangsang 2 2
Warna kulit 1 1

3
 Jumlah 6 8

VII. KEADAAN PSIKOLOGIS IBU

Klien mengatakan merasa senang dan sangat bahagia atas kelahiran anak pertama yang
telah ditunggu-tunggu.

VIII. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan atau mengidap
penyakit jantung, DM, hipertensi.

IX. RIWAYAT GINEKOLOGI

Riwayat penyakit kelamin dan penyakit menular seksual tidak ada.

X. RIWAYAT OBSTETRI
Usia menarche : 15 tahun
Siklus menstruasi : 28 hari
Lamanya menstruasi : 7 hari
G1 PO A0
HPMT : 13 04 - 2004
HPL : 20 01 2005
Umur kehamilan : 33 + 1 minggu
Riwayat kehamilan : saat ini
Riwayat pemakaian kontrasepsi : klien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

XI. REVIEW OF SYSTEM DAN PEMERIKSAAN FISIK

Penampilan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tinggi badan : 162 cm
Berat badan : 65 kg.
Vital sign :
TD : 120 / 70 mmHg N : 78 x/mnt S : 36,50 C RR : 15x/menit
Komponen Review of sistem Pemeriksaan fisik
Kulit, rambut, kuku Klien mengatakan selama ini Kulit bersih tak ada lesi, turgor
tidak ada masalah pada kulit, kulit baik, elastis, rambut hitam
kuku dan rambut ikal, distribusi merata, kuku
pendek dan bersih, capilarry refil
baik.
Kepala, mata, dan Klien mengatakan tidak Bentuk kepala normos\cephalus,
leher mengalami gangguan konjungtiva tak anemis, sclera
penglihatan, kepala tidak tak ikterik, pupil isokor, leher
pusing. tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid.
Telinga Klien mengatakan telinga Daun telingan simetris, tidak ada
tidak ada keluhan. kelainan anatomis, pendengaran

4

Mulut, tenggorokan Tidak ada masalah pada
dan hidung mulut dan hidung
Thoraks dan paru Klien mengatakan napas tidak
sesak, biasa saja
payudara Klien mengatakan ASI belum
keluar
jantung Klien mengatakan tidak
pernah merasakan jantung
berdebar-debar
Abdomen Klien mengatakan : saya
tidak mengalami nyeri, mual,
kembung
Genetalia Klien mengatakan darah yang
keluar berwarna merah dan
kadang ada yang bergumpal
Anus dan rektum Pasien mengatakan daerah
kkemaluannya dijahit.
Muskuloskeletal Pasien mengatakan tidak ada
masalah dalam bergerak.
baik, sekret tidak ada.
Bentuk bibir simetris, membaran
mukosa lembab, tidak ada lesi
dan karies, gigi lengkap, todak
ada nyeri dan hiperemis di
tenggorokan. Hidung tidak ada
kelainan anatomis, sekret tidak
ada, hidung bersih.
Bentuk dada simetris, tidak ada
ketinggalan gerak, tidak ada
retraksi, suara nafas vesikuler,
vokal fremitus baik kanan dan
kiri, tidak ada suara nafas
tambahan seperti ronchi,
wheezing.
Bentuk payudara simetris, kedua
puting menonjol. Areola
mammae menghitam, tampak
keluar Asi sedikit bila di pijat.
Terdengar suara S1-S2 murni
tidak ada suara jantung
tambahan, palpitasi -
Terdapat striae gravidaru pada
kulit perut, teraba fundus uteri 2
jari di bawah pusat, tidak ada
distensi, peristaltik usus +, tidak
teraba pembesaran limpa dan
hati, nyeri tekan -
Tampak lochea rubra (berwarna
merah) pada pembalut.
Tidak ada hemorhoid, perineum
terlihat ada jahitan episiotomi,
tidak ada tanda-tanda infeksi.
Tidak ada paralise dan plegia
pada ekstremitas.

XII. RIWAYAT KESEHATAN

Komponen Hasil
Pola persepsi Pasien mengatakan setelah melahirkan anak I ini saya merasa
kesehatan. senang karena melahirkan dengan selamat tetapi sampai saat ini
saya belum bisa bersama anak saya karena masih dirawat di kamar
bayi, tetapi saya akan menuruti nasehat dan anjuran yang
diberikan kepada saya oleh petugas kesehatan.
Pola nutrisi dan Klien mengatakan tidak ada masalah dengan makan dan minum,
metabolik makanan yang diberikan di RS dihabiskan (3x sehari sebanyak 1
porsi ditambah snack dan buah) minum kira-kira 3 5 gelas (air
teh, air putih).
Pola eliminasi Klien mengatakan BAK 4-6 x perhari berwarna kuning jernih
berbau khas, setelah habis melahirkan belum BAB.
Pola aktivitas Klien mengatakan untuk bergerak saya bisa tetapi saya merasa
latihan nyeri pada jalan lahir. ADL klien dapat dilakukan secara mandiri
oleh pasien.

5
 Pola istirahat dan Klien mengatakan, setelah melahirkan saya bisa tidur dan sangat
tidur nyenyak sekali, kebiasaan tidur siang jarang.
Pola persepsi- Klien mengatakan, apakah anak saya perlu perawatan yang
kognitif khusus dan bagaimana tentang perawatan ibu setelah melahirkan?
Pola persepsi diri Klien mengatakan, saat ini saya sudah mempunyai anak dan
menjadi seorang ibu yang akan merawat anak saya dengan sebaik-
baiknya. Klien merasa senang dan bangga atas kelahiran
anaknya.
Pola hubungan - Klien mengatakan, hubungan dengan suami dan keluarga serta
peran orang disekitar sangat baik tidak ada masalah. Untuk memenuhi
kebutuhan keluarga, suami bekerja berjualan angkringan di jalan
Kaliurang, penghasilan memang pas-pasan untuk sekeluarga dan
saya hanya seorang IRT.
Pola seksualitas - Klien mengatakan untuk melakukan hubungan suami istri
reproduksi biasanya 1 2 x seminggu, belum pernah menggunakan
kontrasepsi tetapi setelah melahirkan ini saya dan suami
merencanakan ikut KB spiral atau IUD.
Pola stress - Klien mengatakan, bila ada masalah selalu didiskusikan dan
koping dibicarakan dengan suami dan kadang juga dibantu oleh orang tua
untuk mencari jalan keluarnya.
Pola kepercayaan Klien beragama islam, menjalankan ibadah menurut agama islam.
dan nilai-nilai

XIII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

LAINNYA
Tgl 4-12-2004 Tgl 4 12 2004
Laboratorium darah Lab Urine
WBC : 9,2 x 103/UL Pro : +1
RBC : 3,91 x 106/UL Bill : +1
HGB : 11,8 L g/dl Uro : +2
HCT : 36,4% Leu : 25 leu/M
PLT : 148 L 103/UL Ph : 6,0
GOL DARAH : O Sel : pucat 0,1
BT : 3 Menit Leko gelap 4 5
CT : 11 menit Ep. Ves urine : 2 3
Selinder : granuler +

XIV. TERAPI MEDIS

Tgl Jenis terapi Rute dosis
4/1204 Dexamethason IV 1 amp / 12 jam
Amoksisilin Oral 3 x 500 mg
5/1204 As. Mefenamat Oral 3 x 500 mg
Ferofort Oral 1x1
Amoksisilin Oral 3 x 500 mg

6
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
No DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Nyeri akut Agen injury fisik
- klien mengatakan, luka (episiotomi)
jahitan di jalan lahir terasa
nyeri.
- Skala nyeri 4 5 (nyeri
sedang)
DO :
- Klien tampak berhati-hati
untuk bergerak/berjalan.
- Klien mengungkapkan rasa
ketidaknyamanannya /nyeri.
- TD 110 / 70 mmHg, Nadi 78
x/mnt, RR 15x/mnt

2. DS : Menysusui tidak efektif Prematuritas

- Klien mengatakan, Air susu
saya belum keluar sehingga
anak saya belum bisa
mendapatkan ASI.
DO :
- Payudara ibu terlihat ada
kolostrum sedikit, puting susu
menonjol.
- BBL 2200 gr, dirawat di kamar
bayi, riwayat preterm 33 mg.
3. DS : Resiko infeksi - Tindakan infasif
- Klien mengatakan, dijalan - Paparan lingkungan
lahir saya ada luka jahitan. patogen
DO :
- Terlihat jahitan episiotomi,
luka kelihatan kering di
perineum.
- Genetalia eksterna kelihatan
kotor
4. DS : Kurang pengetahuan -Kurangnya informasi
- Klien mengatakan, tentang perawatan ibu
bagaimana tentang perawatan nifas dan perawatan bayi
setelah melahirkan dan juga
perawatan bayi, Sus?
DO :
- Klien mengungkapkan secara
verbal tentang informasi yang

7
 tepat untuk perawatan nifas
dan perawatan bayi.
- Klien tampak interest terhadap
informasi tersebut.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik (episiotomi)

2. Menyusui tidak efektif b.d prematuritas
3. Risiko infeksi b.d tindakan invasif, paparan lingkungan patogen
4. Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi b/d kurangnya
sumber informasi

RENCANA KEPERAWATAN

Dx. Keperawatan/
No Masalah Tujuan dan Kriteria Hasil
Kolaborasi
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan 1.
agen injuri fisik keperawatan selama 1x24
(episiotomi) jam klien akan menunjukkan
respon kontrol terhadap nyeri
dengan indikator :
Klien mampu
menerapkan teknik
penurunan nyeri non
invasif farmakologis
Klien menunjukkan
respon penurunan rasa
nyeri, rileks, denyut nadi
dbn
Intervensi
Managemen nyeri
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, awitan, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau berat dan
faktor presipitasi
- Ekspresikan penerimaan tentang nyeri
- Kurangi rasa takut dengan
meluruskan setiap misinformasi
2. Manajemen lingkungan
- Implementasikan tindakan untuk
kenyamanan fisik seperti menciptakan
suasana yang nyaman, meminimalkan
stimulasi lingkungan
3. Edukasi : prosedur/perawatan
- Demonstrasikan pereda nyeri non
invasif/ non farmakologis : massage,
distraksi/imajinasi, relaksasi,
pangaturan posisi yang nyaman
4. Edukasi : proses penyakit
- Berikan penjelasan tentang penyebab
timbulnya nyeri
- Berikan penjelasan tentang
proses/waktu penyembuhan / rencana
/ intervensi

8

2. Menyusui tidak Setelah diberikan tindakan
efektif b.d keperawatan selama 1x24
prematuritas jam klien menunjukkan
respon breast feeding
adekuat dengan indikator:
- klien mengungkapkan
puas dengan kebutuhan
untuk menyusui
- klien mampu
mendemonstrasikan
perawatan payudara
3. Risiko infeksi b.d Setelah diberikan tindakan
tindakan invasif, keperawatan klien
paparan menunjukkan kontrol
lingkungan terhadap risiko dengan
patogen indikator :
- klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
- klien mampu menjelaskan
tanda dan gejala infeksi
5. Manajemen medikasi
- Berikan analgetik sesuai
program
- Evaluasi keefektifan
analgetik
- Evaluasi tindakan
perencanaan sesuai kebutuhan
Health education:
1. Berikan informasi mengenai :
- Fisiologi menyusui
- Keuntungan menyusui
- Perawatan payudara
- Kebutuhan diit khusus
- Faktor-faktor yang menghambat
proses menyusui
2. Demonstrasikan breast care dan
pantau kemampuan klien untuk melakukan
secara teratur
3. Ajarkan cara mengeluarkan ASI
dengan benar, cara menyimpan, cara
transportasi sehingga bisa diterima oleh
bayi
4. Berikan dukungan dan semangat
pada ibu untuk melaksanakan pemberian
Asi eksklusif
5. Berikan penjelasan tentang tanda dan
gejala bendungan payudara, infeksi
payudara
6. Anjurkan keluarga untuk memfasilitasi
dan mendukung klien dalam pemberian ASI
7. Diskusikan tentang sumber-sumber
yang dapat memberikan
informasi/memberikan pelayanan KIA
1. Infection control
- Terapkan pencegahan universal
- Berikan hygiene yang baik
2. Infection protection
- Monitor tanda dan gejala infeksi
lokal/sistemik
- Amati faktor-faktor yang
menaikkan infeksi/memperlambat
penyembuhan luka : infeksi luka,
nutrisi dan hidrasi tidak adekuat,
penurunan suplai darah
3. Vital sign monitoring
- Pantau suhu tubuh dan denyut
nadi tiap 8 jam
4. Environmental management
- Batasi pengunjung yang sedang
demam
- Jaga kebersihan tempat tidur,
lingkungan
5. Incision site care
- Rawat luka post operasi dengan
cara steril.
9
 - Pantau kondisi luka, waspadai
tanda-tanda infeksi
6. Post paral care
- Pantau produksi lochea, pantau
kondisi vagina
- Pantau kondisi uterus
7. Urinary elimination management
- Monitor potensi kateter, pantau
karakteristik urine, jaga hygiene
genetalia.
8. Health Education
- Berikan penjelasan tentang
mengapa klien menghadapi risiko
infeksi, tanda dan gejala infeksi
9. Administrasi medikasi
- Berikan antibiotik sesuai program
4. Kurang Pengetahuan klien tentang Pendidikan kesehatan
pengetahuan perawatan ibu nifas dan 1. Kaji tingkat pengetahuan klien.
tentang perawatan perawatan bayi akan 2. Jelaskan tentang cara perawatan ibu nifas
ibu nifas dan meningkat. dan perawatan bayi dengan bahasa yang
perawatan bayi b/d - Mampu menjelaskan sederhana
kurangnya sumber tentang perawatan ibu nifas 3. Diskusikan tentang perubahan gaya hidup
informasi dan perawatan bayi. pada pasien yang mungkin dibutuhkan.
4. Klarifikasi informasi yang diberikan oleh tim
kesehatan lain sebelum informasi kita
berikan.

10