DECLARAO SOBRE A COMPOSIO DO GRUPO E RENDA FAMILIAR DO IDOSO

E DA PESSOA COM DEFICINCIA

NOME DO REQUERENTE: CPF

ENDEREO CIDADE

ESTADO CEP

DOC. IDENTIFICAO/ORG.EXPEDITOR

Declaro para fins de requerimento do Benefcio Assistncial devido ao idoso e a pessoa com deficincia (Lei n
8.742/93) que o requerente acima qualificado:
( ) Vive sozinho
( ) Vive internado na (Instituio)

() Convive sob o mesmo teto com as pessoas relacionadas abaixo:

REQUERENTE
1 - Nome

Nascimento Situao Ocupacional RRendimento Mensal Existe Comprovao

de Rendimentos?
( )Sim ( ) No

DEMAIS COMPONENTES DO GRUPO FAMILIAR

2 - Nome Parentesco

Nascimento Situao Ocupacional RRendimento Mensal Existe Comprovao

de Rendimentos?
( )Sim ( ) No

3 - Nome Parentesco

Nascimento Situao Ocupacional RRendimento Mensal Existe Comprovao

de Rendimentos?
( )Sim ( ) No

4 - Nome Parentesco

Nascimento Situao Ocupacional RRendimento Mensal Existe Comprovao

de Rendimentos?
( )Sim ( ) No

5 - Nome Parentesco

Nascimento Situao Ocupacional RRendimento Mensal Existe Comprovao

de Rendimentos?
( )Sim ( ) No
 6 - Nome Parentesco

Nascimento Situao Ocupacional RRendimento Mensal Existe Comprovao

de Rendimentos?
( )Sim ( ) No

7 - Nome Parentesco

Nascimento Situao Ocupacional RRendimento Mensal Existe Comprovao

de Rendimentos?
( )Sim ( ) No

8 - Nome Parentesco

Nascimento Situao Ocupacional RRendimento Mensal Existe Comprovao

de Rendimentos?
( )Sim ( ) No

Pela presente declaro, ainda, serem completas e verdadeiras as informaes acima expostas, estando ciente
das penalidades no Cdigo Penal Brasileiro, Artigos 171 e 299.
Local Data

_________________________________________________________
ASSINATURA DO REQUERENTE OU DO REPRESENTANTE LEGAL
PREENCHER QUANDO O DECLARANTE FOR REPRESENTANTE LEGAL
Nome RG (Identidade)

rgo Expeditor CPF

Endereo

Cidade CEP

Condio do Representante Legal

( ) Pai ( ) Me ( ) Curador ( ) Tutor ( ) Procurador ( ) Dirtetor de Entidade Filantrpica