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MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES

INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

MUTE
G
IMPRIMES NORMALISES
P
DES PRESTATIONS
SOCIALES

N P INTITULE

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES
P01- Fiche individuelle dadhsion (concerne les Actifs)
P02 Fiche dadhsion (Individuelle) portant Autorisation de prlvement de cotisations
au titre des prestations Mutuelle (concerne les Retraits)
P03 Fiche dadhsion (Individuelle) portant Autorisation de prlvement de cotisations
titre des prestations Mutuelle (concerne les Veuves et MSR)
P04 Demande dattribution Forfait Lunetterie
P05 Demande dattribution de la Prime Layette
P06 Demande dattribution de la Prime Circoncision
P07 Demande dattribution dune Aide Sociale pour acquisition dun Appareillage
P08 Demande dattribution dune Aide Sociale pour couverture des frais daccouchement
P09 Demande dattribution dune Aide Sociale pour Dentisterie
P10 Demande dattribution dune Aide Sociale pour Imagerie Mdicale
P11 Demande dattribution dune Aide Sociale pour Analyses Mdicales
P12 Demande dattribution daide pour la prestation chirurgie mdicale
P13 Demande de prise en charge de la Prestation Imagerie Mdicale
P14 Demande de prise en charge de la Prestation Analyses Mdicales
P15 Demande de prise en charge de la Prestation Chirurgie
P16 Demande dexamen mdical
P17 Demande dattribution dune Aide Sociale pour Rducation Fonctionnelle
P18 Demande dattribution dune Aide Sociale pour Mdicaments non remboursables par la CNAS
P19 Demande dattribution dun appareil doxygne
P20 Questionnaire au mdecin traitant pour malades chroniques
P21 Demande dattribution du Secours-dcs
P22 Demande dattribution de lAllocation des Frais Funraires
P23 Demande dattribution de lAide aux Orphelins Mineurs
P24 Demande dattribution de lAide aux Orphelins Majeurs
P25 Demande dattribution de lAide aux Invalides
P26 Demande dattribution de lAide de Dpart la Retraite
P27 Demande dattribution de lAide aux Handicaps
P28 Demande dattribution daide pour personnes du 4me ge
P29 Demande dattribution du Forfait Cure Thermale
P30 Demande de remboursement des 20 % complmentaires la Scurit Sociale relatif
lacquisition dun appareillage (pris en charge 80 % par la CNAS)
P31 Demande dattribution dun Prt Mariage Adhrent en activit
P31 Demande dattribution dun Prt Mariage Adhrent en retraite
Bis
P32 Demande dattribution dun Prt CAS (Commission Aide Sociale) - Adhrent en Activit -
P32
Bis Demande dattribution dun Prt CAS (Commission Aide Sociale) - Adhrent en retraite -
P33 Demande dattribution dun Prt social Exceptionnel - Adhrent en activit -
P33 Demande dattribution dun Prt Social Exceptionnel Adhrent en Retraite -
Bis
P34 Demande dattribution dun Prt Logement AADL Adhrent en activit -
P34 Demande dattribution dun Prt Logement AADL Adhrent en retraite -
Bis
P35 Demande dattribution dun Prt Logement Socio-participatif -Adhrent en activit -
P35
Bis Demande dattribution dun Prt Logement Socio-participatif - Adhrent en retraite -
P36 Demande dattribution dun Prt Social Cession bien de lEtat - Adhrent en activit -
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P36
Bis Demande dattribution dun Prt Social Cession bien de lEtat - Adhrent en retraite -

N P INTITULE
P37 Demande dattribution dun Prt Logement : Aid / Evolutif / Rural - Adhrent en activit -
P37
Bis Demande dattribution dun Prt Logement : Aid / Evolutif / Rural - Adhrent en retraite -
P38 Demande dattribution dun Prt Construction - Adhrent en activit -
P38
Bis Demande dattribution dun Prt Construction - Adhrent en retraite -
P39 Demande dattribution dun Prt Logement FNPOS - Adhrent en activit -
P39
Bis Demande dattribution dun Prt Logement FNPOS - Adhrent en retraite -
P40 Demande dattribution dun Prt Construction Logement Cooprative Immobilire - Adhrent en activit -
P40
Bis Demande dattribution dun Prt Construction Logement Cooprative Immobilire - Adhrent en retraite -
P41 Demande dattribution dun Prt Logement relevant de la Promotion Immobilire-Vente Sur Plan- / actifs
P41
Bis Demande dattribution dun Prt Logement relevant de la Promotion Immobilire-Vente Sur Plan - / retraits
P42 Demande dAttribution dun Prt - Adhrent Contractuel -
P43 Demande de Rtrocession des droits dintrts/CNEP de la MUTEG
P44 Autorisation de prlvement sur salaire
P44 bis Engagement sur lhonneur
Autorisation de prlvements sur compte CCP
P45 Demande dtablissement de carte dadhrent / Attestation de mise jour par le Dlgu
P46 Demande de changement dadresse
P47 Rclamation

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Imprim P1
FICHE INDIVIDUELLE

DADHESION
Partie rserve lemployeur

Structure de rattachement ..
Matricule de Paie :

N Scurit Sociale :

Date dadhsion : ././

Dsignation du bureau de gestion ...


.Code du BG

Unit /
Service .........................................Code Service

Le chef de service du
personnel

VISA & SIGNATURE

Partie rserve
lemploy

Je Soussign(e) M

Nom ...... Nom de jeune fille


... ..

Prnom ... Date de naissance /


.../.

Date dentre lentreprise ././.. Fonction :


.............

Situation familiale : Clibataire Mari(e) Divorc(e)


Veuf (ve)
N Tel : (.) ... Email :
.@.....................

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Adresse : .....................

... Code postal

Numro du compte CCP Cl

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Renseignements sur les ayant droits


Conjoints
1
Nom Prnom N(e) Situation

Enfants
2
Prnom N(e) Situation

Les personnes charge (Au sens de la scurit sociale)


Nom Prnom N(e) Situation 3 Lien de parent 4

Dclare avoir pris connaissance du statut et rglement intrieur de la


MUTEG et exprime par la prsente mon adhsion cette institution.
Je certifie exactes les renseignements figurant ci-dessus et mengage faire
connatre la MUTEG tout changement intervenant dans ma situation
socioprofessionnelle.
Signature de ladhrent

Pices joindre
Une copie du 1er bulletin de paie sur lequel figure la premire cotisation
mutuelle.
Un chque barr CCP.
Une copie de la carte de scurit sociale.
Une fiche familiale.
(1) : Mari(e), Divorc(e), Dcd(e) (3) Retrait(e), Sans emploi, Handicap(e)
(2) : Scolaris(e), Handicap(e) (4) Pre, Mre, frre, Sur
Imprim P2

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FICHE DADHESION (INDIVIDUELLE)


PORTANT AUTORISATION DE PRELEVEMENT DE
COTISATIONS
AU TITRE DES PRESTATIONS MUTUELLES
Je soussign,

Nom et prnom :_________________________________________________________

Date et lieu de naissance :________________________________________________

Adresse personnelle :_____________________________________________________

Commune : __________________Wilaya :________________Code Postal :_______

N de CCP :______________________________________________________________

N de la Scurit Sociale (12 chiffres)

Date de mise la retraite : .

N de matricule dlivr par la


CNR :________________________
Ancien matricule de
Paie :_________________________________
Montant de la pension (DA) :
______________________________

Au titre de mon adhsion la MUTEG, jautorise le Chef dAgence de la Caisse Nationale des
Retraits (CNR) de __________________________________Wilaya
de _____________________________ dbiter compter du___________________, les
cotisations fixes Un pour Cent (1%) au titre de la cotisation MTG (MUTEG) et Cent
Cinquante Dinars (150 DA) au titre de la cotisation DAD du montant de ma pension de retraite,
et verser au compte de la MUTEG CCP N 7958087 Cl 15.
FAIT __________________LE,__________________

Cadre rserv lA.P.C pour la lgalisation de la signature Signature de ladhrent,

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* NB : 1)- La cotisation DAD (150 DA) ne concerne que les pensions directes. Les
ayants droit ne sont pas concerns par cette cotisation.
2)- Tout refus de signature de la prsente fiche, entranera systmatiquement
la perte du statut dadhrent la MUTEG et par consquent, le bnfice des
prestations servies par celle-ci.
Imprim P3

FICHE DADHESION (INDIVIDUELLE)


PORTANT AUTORISATION DE PRELEVEMENT DE
COTISATIONS
AU TITRE DES PRESTATIONS MUTUELLES
Je soussign,

Nom et prnom :_________________________________________________________


Date et lieu de naissance :________________________________________________
Adresse personnelle :_____________________________________________________
Commune : __________________Wilaya :________________Code Postal :_______
N de CCP

N de la Scurit Sociale (12 chiffres)

Matricule de rversion CNR date:______

Lien de parent avec ladhrent dcde(e) : Conjoint Pre Mre

Nom et Prnom de ladhrent dcd (e) :.

Date de mise la retraite : ././. Date de dcs :. /./..

N Matricule de ladhrent dcd :

Au titre de mon adhsion la MUTEG, jautorise le Chef dAgence de la Caisse


Nationale des Retraits (CNR) de __________________________________Wilaya
de _____________________________ dbiter compter du ___________________les
cotisations fixes Un pour Cent (1 %) du montant de ma pension de
retraite, au crdit du compte de la MUTEG CCP N 7958087 Cl 15 .

FAIT __________________LE,__________________

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MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Cadre rserv lA.P.C pour la lgalisation de la signature Signature de ladhrent,

* NB : Tout refus de signature de la prsente fiche, entrainera


Systmatiquement la perte du statut dadhrent la MUTEG, et par
consquent le bnfice des prestations servies par celle-ci.
Imprim P04

DEMANDE DATTRIBUTION DUN FORFAIT


LUNETTERIE

Je soussign (e),
Nom :.................................. Prnoms :
.
Nom de jeune fille :
............................................................................................................
.....
Date et lieu de naissance :


Adresse personnelle : .

Wilaya : .. N de tlphone :
.
Matricule de paie :... Ancien Matricule:
.
Matricule de pension CNR :
.............................
N MUTEG : BG :
..
Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) :

N de Compte CCP:

..

Demande dattribution dun forfait lunetterie

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Cas des ayants droit :


Nom et Prnom :.
Lien de parent : Conjoint Enfant
Date de naissance:.. ../..../.
Fait .le /
/...
LAdhrent
Dossier Administratif joindre avec la Demande :
Imprim MUTEG (P04).
Prescription mdicale originale.
Loriginal : du Bon, ou de lordonnance, ou de la facture.
Photocopie du chque CCP.
Copie de la dernire fiche de paie (Adhrent actif).
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhrents retraits
ou veuves).
Fiche familiale (lorsquil sagit dun ayant droit).
Enfants majeurs et parents charge :
- Attestation dlivre par la CNAS justifiant la prise en charge.

Cadre rserv lAdministration


Date de traitement : N de Bordereau :
..

Imprim P05

DEMANDE DATTRIBUTION DE LA PRIME


DE LAYETTE

Je soussign (e),
Nom :.................................. Prnoms :
.
Nom de jeune fille :
............................................................................................................
.....
Date et lieu de naissance :


Adresse personnelle : .

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
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MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Wilaya : .. N de tlphone :
.
Matricule de paie :... Ancien Matricule:
.
Matricule de pension CNR :
.............................
N MUTEG : BG :
..
Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) :

N de Compte CCP:

.
Demande lattribution de la prime de layette suite la naissance de
mon enfant

Dnomm (e) : . , n(e) le :..


../../

Fait ...le

LAdhrent

Dossier Administratif joindre la demande :


Imprim MUTEG (P05).
Extrait dacte de naissance,
Photocopie du chque CCP.
Copie de la dernire fiche de paie (Adhrent actif).
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhrents
retraits ou veuves).

Cadre rserv la MUTEG

Date de traitement :.NBordereau de


Paiement :

Imprim P06

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INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

DEMANDE DATTRIBUTION DE LA PRIME DE


CIRCONCISION

Je soussign (e)

Nom :.................................. Prnoms :


.
Nom de jeune fille :
............................................................................................................
.....
Date et lieu de naissance :


Adresse personnelle : .

Wilaya : .. N de tlphone :
.
Matricule de paie :. Ancien Matricule:
.
Matricule de pension CNR :
.............................
N MUTEG : BG :
..
Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) :

N de Compte CCP:

..

Demande lattribution de la prime de circoncision concernant mon fils

Dnomm :
.

Date de naissance :../.......................... /.............

Date de circoncision :.. ./.........................../...........

Fait .le..//

LAdhrent

Dossier Administratif joindre avec la Demande :


Imprim MUTEG (P06),
Certificat Mdical de circoncision (acte datant de moins de 6 mois),

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MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Fiche familiale,
Photocopie du chque CCP.
Copie de la dernire fiche de paie (Adhrent actif).
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhrents retraits
ou veuves).

Cadre rserv lAdministration

Date de traitement :.NBordereau de Paiement


Imprim P07

DEMANDE DATTRIBUTION DUNE AIDE


SOCIALE
POUR LACQUISITION DUN
APPAREILLAGE
Je soussign (e),
Nom :............................................ Prnoms :
..
Nom de jeune fille :
............................................................................................................
..
Date et lieu de naissance :


Adresse personnelle : .

Wilaya : .. N de tlphone :
.
Matricule de paie :Ancien Matricule:
BG :
Matricule de pension CNR : N MUTEG :
.................................
Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) :
......................................................................................................
N de Compte CCP:.
..

Demande lattribution dune aide pour lacquisition dun : (cocher la


case concerne) ---------------------

Tensiomtre Glucomtre Arosol Vtements Compressifs


Matelas anti escarres

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Autre prciser : .... Accompagn


de lavis de la CNAS.
.

Cas dun ayant droit :


Nom et Prnom :


Lien de parent : Conjoint Enfant Ayant Droit
Date de naissance : ./.../....
Fait .le //...

LAdhrent
Dossier Administratif joindre avec la Demande :
Imprim MUTEG (P07).
Prescription mdicale originale dlivre par un mdecin spcialiste.
Loriginal : du Bon, ou de lordonnance, ou de la facture.
Photocopie du chque CCP.
Copie de la dernire fiche de paie (Adhrent actif).
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhrents retraits
ou veuves).
Fiche familiale (lorsquil sagit dun ayant droit).
Cas des enfants majeurs et parents charge :
Attestation dlivre par la CNAS justifiant la prise en charge.

Cadre rserv lAdministration


Date de traitement : N de Bordereau :
..

Imprim P08

DEMANDE DATTRIBUTION DAIDE SOCIALE


POUR COUVERTURE DES FRAIS DACCOUCHEMENT
Je soussign (e),
Nom :.................................. Prnoms :
.
Nom de jeune fille :
............................................................................................................
.....
Date et lieu de naissance :


Adresse personnelle : .

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Wilaya : .. N de tlphone :
.
Matricule de paie :... Ancien Matricule:
...
Matricule de pension CNR :
.............................
N MUTEG : BG :
..
Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) :

N de Compte CCP:.
..

Demande lAttribution de lAide Sociale pour couverture des


frais dAccouchement

Lien : Adhrente Conjoint


Nom et Prnom :


Date de naissance : /../...

Fait
.le //...

LAd
hrent

Dossier Administratif joindre la demande :


Imprim MUTEG (P08).
Certificat daccouchement (original ou copie lgalise).
Loriginal du bulletin de sjour.
Loriginal : du Bon, ou de lordonnance, ou de la facture.
Fiche familiale.
Photocopie du chque CCP.
Copie de la dernire fiche de paie (Adhrent actif).
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhrents
retraits ou veuves).

Cadre rserv lAdministration


Date de traitement : N de Bordereau :
..

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Imprim 09

DEMANDE DATTRIBUTION DUNE AIDE SOCIALE POUR


DENTISTERIE

Je soussign (e),
Nom :.................................. Prnoms :
.
Nom de jeune fille :
............................................................................................................
.....
Date et lieu de naissance :


Adresse personnelle : .

Wilaya : .. N de tlphone :
.
Matricule de paie :... Ancien Matricule:
...
Matricule de pension CNR :
.............................
N MUTEG : BG :
..
Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) :

N de Compte CCP:.
..

Demande dAttribution dune Aide Sociale pour :

Prothse Dentaire Dentier Appareil ODF

Cas dun ayant droit :


Lien de parent : Conjoint Enfant ayant droit
Nom et Prnom :..
Date de naissance :.. /../.
Fait .le /
/...
LAdhrent
Dossier Administratif joindre avec la Demande :
Imprim MUTEG (P09).
Prescription mdicale originale.
Loriginal : du Bon, ou de lordonnance, ou de la facture.
Feuille de maladie avec avis de la CNAS.

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Fiche familiale rcente (cas dun ayant droit).


Photocopie du chque CCP.
Copie de la dernire fiche de paie (Adhrent actif).
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhrents
retraits ou veuves).
Cas des enfants majeurs et parents charge :
Attestation dlivre par la CNAS justifiant la prise en charge.

Cadre rserv lAdministration

Date de traitement : N de bordereau :


.

IMPRIM P10

DEMANDE DATTRIBUTION DUNE AIDE


SOCIALE
POUR IMAGERIE MEDICALE

Je soussign (e)

Nom :.................................. Prnoms :


.
Nom de jeune fille :............... Date de naissance :
.............................................
Adresse personnelle : N de
tlphone
Matricule de paie :... Ancien Matricule:
.
Matricule de pension CNR : N SS :
.............................
N MUTEG :
..
Organisme employeur ..
BG :..
N de Compte CCP:

..

Cas dun ayant-droit :

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Nom et Prnom :


Lien de parent : Conjoint Enfant
Date de naissance
:.... .
..
FAIT ..le
. .....

Dossier Administratif joindre avec la Demande :


Signature de lAdhrent
Imprim MUTEG (P10),
La prescription mdicale ou lettre dorientation,
Loriginal du Compte rendu mdical,
Loriginal : du Bon, ou de lordonnance, ou de la facture,
Copie de la dernire fiche de paie (pour Adhrent actif),
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhrents retraits
ou veuves),
Fiche familiale (lorsquil sagit dun ayant droit),
Photocopie du chque CCP.

Cas des enfants majeurs et parents charge :


Attestation dlivre par la CNAS justifiant la prise en charge.

Cadre rserv lAdministration MUTEG.

Date de traitement : Nde bordereau :


. .

IMPRIM P11

DEMANDE DATTRIBUTION DUNE AIDE


SOCIALE
POUR ANALYSES MEDICALES

Je soussign (e)

Nom :.................................. Prnoms :


.
Nom de jeune fille :..........Date de naissance :
................................................

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Adresse personnelle : N de
tlphone
Matricule de paie :... Ancien Matricule:
.
Matricule de pension CNR : N SS :
.............................
N MUTEG :
..
Organisme employeur Unit:
..
N de Compte CCP:..

Cas dun ayant droit :


Nom et Prnom :


Lien de parent : Conjoint Enfant
Date de naissance :.... /.../
..
FAIT ..le /
../...

Dossier Administratif joindre avec la Demande :


Signature de lAdhrent
Imprim MUTEG (P11),
La prescription mdicale,
Original du Rsultat ou du compte rendu du Laboratoire,
Loriginal : du Bon, ou de lordonnance, ou de la facture,
Fiche familiale (lorsquil sagit dun ayant droit),
Copie de la dernire fiche de paie (pour Adhrent actif),
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhrents retraits
ou veuves),
Fiche familiale (lorsquil sagit dun ayant droit),
Photocopie du chque CCP.

Cas des enfants majeurs et parents charge :


Attestation dlivre par la CNAS justifiant la prise en charge.

Cadre rserv lAdministration MUTEG.

Date de traitement : Nde bordereau :


. .

Imprim P12

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

DEMANDE DAIDE DE LA PRESTATION


<< C H I R U RG I E >>

Je soussign (e)
Nom :.................................. Prnoms :
.
Nom de jeune fille :..........Date de naissance :
................................................
Adresse personnelle : N de
tlphone
Matricule de paie :... Ancien Matricule:
.
Matricule de pension CNR : N SS :
.............................
N MUTEG :
..
Organisme employeur BG :
..

Renseignements concernant le malade :

Adhren Conjoi Ayant Droit

Nom et Prnom : N (e) le :


.

Fait :....le.

Dossier fournir : Signature de ladhrent


Formulaire MUTEG (P12),
Loriginal de la Prescription mdicale,
Loriginal du Compte rendu opratoire
Certificat de sjour (ventuellement)
Loriginal de la facture
Photocopie du chque CCP.
Copie du dernier bulletin de paie (Adhrent actif).
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhrents
retraits ou veuves).
Fiche familiale pour les ayants droit.
Cas des enfants de plus de 24 ans et parents charge :
Attestation dlivre par la CNAS justifiant la prise en charge.
Fiche familiale
Cadre rserv lAdministration MUTEG.

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92
Date de traitement :.
Nde bordereau :.

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

IMPRIME P13

DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DE LA PRESTATION


<< IMAGERIE MEDICALE >>
Assur
Nom et Prnoms : ..
N () le : .
Adresse personnelle : ..
N Tlphone : Employeur :..
Adresse de lEmployeur : ..
Matricule de paie : Ancien Matricule :
N Scurit Sociale : N MUTEG :
Centre dimagerie choisi :

Renseignements concernant le malade :


Adhrent Conjoint Ayant-droit

Nom et Prnoms : ..
N () le : .
Nom et qualit du Prescripteur : ....
..

_______________________,le____________________
Dossier fournir :
1/- Cas dun Adhrent : Signature de
lAdhrent,
Formulaire MUTEG (P13)
Prescription mdicale,
Fiche Navette,
Copie du dernier bulletin de paie (Adhrent actif),
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhrents retraits
ou veuves).
2/- Cas du conjoint et enfants mineurs :
Fiche familiale

3/- Cas des enfants majeurs et parents charge :


Fiche familiale,
Attestation dlivre par la CNAS justifiant la prise en charge.
IMPRIME P14

DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DE LA PRESTATION


<< ANALYSES MEDICALES >>

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Assur
Nom et Prnoms : ..
N () le : .
Adresse personnelle : ..
N Tlphone : Employeur :..
Adresse de lEmployeur : ..
Matricule de paie : Ancien Matricule :
N Scurit Sociale : N MUTEG :
Laboratoire choisi :

Renseignements concernant le malade :


Adhrent Conjoint Ayant-droit

Nom et Prnoms : ..
N () le : .
Nom et qualit du Prescripteur : ....
..

_______________________, le____________________
Dossier fournir :
1/- Cas dun Adhrent : Signature de
lAdhrent,
Formulaire MUTEG (P14)
Prescription mdicale,
Fiche Navette,
Copie du dernier bulletin de paie (Adhrent actif),
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhrents retraits
ou veuves).
2/- Cas du conjoint et enfants mineurs :
Fiche familiale

3/- Cas des enfants majeurs et parents charge :


Fiche familiale,
Attestation dlivre par la CNAS justifiant la prise en charge.
IMPRIME P15

DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DE LA PRESTATION


<< CHIRURGIE >>
Assur
Nom :... .. Prnoms :..
Nom de jeune fille :..
N () le : .N Tlphone : .
Adresse personnelle : ..

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Employeur : .BG :.
Matricule de paie : .. Ancien Matricule : ...
N MUTEG : ..N Scurit Sociale :
Renseignements concernant le malade :
Adhrent Conjoint Ayant-droit

Nom et Prnoms : ..
N () le : .
Clinque choisie : ....
Montant la charge de la MUTEG : ..
Cette aide couvre 75 % des frais comprenant: Bilans propratoire et pr-anesthsie+sjour
+acte chirurgical concurrence de 80.000 DA ou 130.000 DA (cancer, prothse hanche et genou).
Fait _______________________, le____________________
Dossier fournir :
1/- Cas dun Adhrent : Signature de
lAdhrent,
Formulaire MUTEG (P15),
Prescription mdicale,
Fiche Navette,
Copie du dernier bulletin de paie (Adhrent actif),
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhrents
retraits ou veuves).
2/- Cas du conjoint , enfants mineurs et majeurs jusqu 24 ans:
Fiche familiale.

4/- Cas des Enfants de plus de 24 ans et parents charge :


Fiche familiale,
Attestation dlivre par la CNAS justifiant la prise en charge.

IMPRIME P16

DEMANDE DEXAMENS COMPLEMENTAIRES

NOM / PRENOM DU MALADE :


AGE :

Examen(s) demand(s) : radiologique ou biologique

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES


..

Diagnostic Clinique ou Diagnostic prsum :


Renseignements cliniques et para cliniques les plus importants :


.................

Fait : le:

Le mdecin traitant (signature et griffe)

Document joindre avec le dossier de demande daide ou de prise


en charge mdicale

IMPRIM P17

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

DEMANDE DATTRIBUTION DUNE AIDE


SOCIALE
POUR REEDUCATION FONCTIONNELLE

Je soussign (e)

Nom :.................................. Prnoms :


.
Nom de jeune fille :..........Date de naissance :
................................................
Adresse personnelle : N de
tlphone
Matricule de paie :... Ancien Matricule:
.
Matricule de pension CNR : .N SS :
...................................
N MUTEG :
..
Organisme employeur BG :
..
N de Compte CCP:..

Cas dun ayant droit :


Nom et Prnom :


Lien de parent : Conjoint Enfant
Date de naissance :.... /.../
..
FAIT ..le /
../...

Signature de
lAdhrent
Dossier Administratif joindre avec la Demande :
Imprim MUTEG (P17),
Prescription mdicale,
Copie de prise en charge CNAS dment lgalise,
Loriginal : du Bon, ou de lordonnance, ou de la facture,
Fiche familiale (lorsquil sagit dun ayant droit),

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Copie de la dernire fiche de paie (pour Adhrent actif),


Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (Adhrents retraits
ou veuves)
Fiche familiale (lorsquil sagit dun ayant droit),
Photocopie du chque CCP.
Cas des enfants majeurs et parents charge :
Attestation dlivre par la CNAS justifiant la prise en charge.

Cadre rserv lAdministration MUTEG.

Date de traitement : Nde bordereau :


. .
IMPRIM 18

DEMANDE DATTRIBUTION DUNE AIDE


SOCIALE
POUR MEDICAMENTS NON
REMBOURSABLES
PAR LA CNAS

Je soussign (e)

Nom :.................................. Prnoms :


.
Nom de jeune fille :..........Date de naissance :
................................................
Adresse personnelle : N de
tlphone
Matricule de paie :... Ancien Matricule:
.
Matricule de pension CNR : N SS :
.............................
N MUTEG :
..
Organisme employeur BG :
..
N de Compte CCP:..

Cas dun ayant droit :


Nom et Prnom :

..

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Lien de parent : Conjoint Enfant


Date de naissance :.... /.../
...
FAIT ..le /
../...

Signature de lAdhrent
Dossier Administratif joindre avec la demande :
Imprim MUTEG (P18),
Copie de lordonnance mdicale dont le montant doit
tre suprieur ou gal 1000 DA,
Notification de rejet par la CNAS,
Joindre les vignettes non remboursables au verso de lordonnance,
Photocopie du chque CCP.
Copie du dernier bulletin de paie (Adhrent actif).
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhrents retraits
ou veuves),
Fiche familiale (pour les Ayants droit)
Cas des enfants majeurs et parents charge :
Attestation dlivre par la CNAS justifiant la prise en charge.

Cadre rserv lAdministration MUTEG.

Date de traitement : Nde bordereau :


. .

Imprim P19

DEMANDE DAIDE
DACQUISITION DUN APPAREIL
DOXYGENE
Je soussign (e)
Nom :.................................. Prnoms :
.
Nom de jeune fille :..........Date de naissance :
................................................
Adresse personnelle : N de
tlphone
Matriculede paie :... Ancien Matricule:
.

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Matricule de pension CNR : N SS :


.............................
N MUTEG :
..
Organisme employeur BG :
..
N de Compte CCP:..

Demande lattribution dune aide relative un appareil doxygne (75%)


concurrence de 100 000 DA

Renseignements sur le malade: Adhrent Conjoint


Ayant Droit
Nom :
.Prnom :
..
Date de naissance : .......................................................................

Fait le..

LAdhrent
Documents joindre au dossier :
Imprim MUTEG (P19),
Copie de lgalise de la prescription mdicale dlivre par un Spcialiste,
Loriginal : du Bon, ou de la facture,
Photocopie du chque CCP.
Copie du dernier bulletin de paie (Adhrent actif).
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (Adhrents
retraits ou veuves).
Fiche familiale.
Cas des enfants majeurs et parents charge :
Attestation dlivre par la CNAS justifiant la prise en charge.

Cadre rserv lAdministration MUTEG

Date de traitement : N de Bordereau :


.
IMPRIME P20

Au Docteur .

Nom du malade : .
Adhrent N :..

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Nom Adhrent :..


Malade :
Adhren Conjoint Enfant
t
Docteur,
Nous avons lhonneur de vous demander de bien vouloir nous
fournir les renseignements ncessaires, concernant votre patient(e)
nomm(e) ci-dessus, quant la ncessit de lui daccorder dautres
prises en charge, ou aides mdicales pour dautres examens
complmentaires.
Vous voudrez bien remplir le questionnaire ci-dessous, avec
toute la clrit qui simpose, afin de contribuer au traitement du
dossier de votre patient.
Nous vous remercions pour votre collaboration, veuillez recevoir
docteur nos salutations les plus distingues.
La responsable de
Structure SPS:

QUESTIONNAIRE

Le(a) malade souffre t-il (elle) dune maladie chronique ? OUI


NON

Si oui laquelle :

..

Sinon indiquez la dure probable de sa maladie :


.

Quel est le type de lexamen : radiologique ou (et)


biologique

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Fait : le: Le mdecin traitant


(signature et griffe)

Imprim P21

DEMANDE DATTRIBUTION DU SECOURS-


DECES
Je soussign (e)

Nom :............................... Nom de jeune fille :


..........................................................

Prnoms
:...N(e) le :........................................ :
.

Adresse personnelle
: .

Code Wilaya : N de tlphone :


.....................................

Domiciliation Bancaire :

......................................................

N de Compte Bancaire avec RIB


:

N de Compte CCP :
...............
..

En qualit de : Conjoint Ascendant charge Tuteur

Demande lattribution du secours dcs accord par la MUTEG dans le cadre du


fonds de solidarit secours dcs.
Renseignements concernant le (la) dfunt (e) adhrent (e) :

Nom :... Prnom :


..

Date de naissance :..// Date de dcs :../


/.......

Matricule de paie ou de pension :N MUTEG :


.

Situation familiale de ladhrent dcd : Clibataire Mari (e)


Divorc (e) Veuf (Vve)

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Fait
.le...
Le bnficiaire.
Documents joindre au dossier :
Imprim MUTEG (P21),
Acte de dcs,
Acte de mariage,
Une fiche familiale.
Copie du dernier bulletin de paie (Adhrent actif),
Attestation de revenu CNR du dfunt avec la mention Cotisation MUTEG
(Adhrent retrait),
La frdha (copie lgalise).
Copie dun chque CCP ou chque bancaire.
Copie lgalise de la pice didentit du bnficiaire,
Acte de naissance N 12 pour le dfunt clibataire.

Imprim P22

DEMANDE DATTRIBUTION DE LALLOCATION


FRAIS FUNERAIRES

Je soussign (e),
Nom :.................................. Prnoms :
.
Nom de jeune fille :
............................................................................................................
.....
Date et lieu de naissance :


Adresse personnelle : .

Wilaya : .. N de tlphone :
.
Matricule de paie :... Ancien Matricule:
...
Matricule de pension CNR :
.............................
N MUTEG : BG :
..
Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) :

N de Compte CCP:.
..

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Demande lAttribution de lallocation frais funraires suite au


dcs du :

Nom et Prnom :..


Lien de parent : Conjoint Enfant

Date de naissance :.. /../.

Fait ...le
//...
LAdhrent
Dossier Administratif joindre avec la Demande :
Imprim MUTEG (P 22).
Extrait dacte de dcs.

Fiche familiale.

Photocopie du chque CCP.

Copie du dernier bulletin de paie (Adhrent actif).

Copie du bulletin de paie prcdant le dcs (Adhrent actif).

Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (Adhrents

retraits ou veuves).
Cas des enfants majeurs et parents charge :
Attestation dlivre par la CNAS justifiant la prise en charge.
Cadre rserv lAdministration

Date de traitement : N de Bordereau :


..

Imprim P23

DEMANDE DATTRIBUTION DE LAIDE AUX ORPHELINS


MINEURS

Je soussign (e),
Nom :.................................. Prnoms :
.
Nom de jeune fille :
............................................................................................................
.....
Date et lieu de naissance :

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Adresse personnelle : .

Wilaya : .... N de tlphone :
.
Matricule de pension :
................................
........
N MUTEG :

....
N de Compte CCP:

..

En qualit de : Veuve avec enfant (s) charge


Demande lattribution de laide aux orphelins et dclare sur
lhonneur, avoir charge le(s) enfant (s) suivant (s) :

Nom &Prnom N (e) le Scolaris

Fait .le /
/........

LAdhrent (signature
lgalise)

Dossier administratif joindre avec la demande :


Imprim MUTEG (P23).
Une Fiche familiale.
Certificat de scolarit pour les enfants gs de 18 21 ans.
Une attestation de non activit.
Notification de la pension de rversion.
Copie spcimen de chque.
Fiche dAdhsion (P03).

* NB/ Chaque dbut danne, doivent tre renouvels : la fiche familiale, le certificat de scolarit

Imprim P24

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

DEMANDE DATTRIBUTION DE LAIDE AUX ORPHELINS


MAJEURS

Je soussign (e),
Nom :................................. Prnoms :

Date et lieu de naissance :

.
Adresse personnelle : .
.
Code Wilaya :..N de tlphone :
..
Matricule de pension :

..
N Compte CCP:

Dclare sur lhonneur :


- que je suis clibataire,
- que je nai pas de revenu, autre que ma pension.
.

Fait .le /
/........
LAdhrent (signature
lgalise)

Dossier administratif joindre avec la demande :


Imprim MUTEG (P24)
Une Fiche individuelle.
Un Certificat de clibat.
Une attestation de non activit dlivre par lAPC.
Acte de dcs de ladhrent.
Notification de la pension de rversion.

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Copie lgalise de la carte dhandicap (pour les handicaps majeurs).


Copie spcimen de chque.
Fiche dAdhsion (P03).

* NB/ Chaque dbut danne, doivent tre renouvels : certificat de clibat dlivr par lAPC, attestation de
non activit, fiche individuelle.

Imprim P25

DEMANDE DATTRIBUTION DE LAIDE AUX


INVALIDES

Je soussign (e)
Nom :............................. Prnoms :

Nom de jeune fille :
..............................................................................................................................
..........
Date et lieu de naissance :

.
Adresse personnelle : .

Code Wilaya :..N de
tlphone.
Matricule de paie : Ancien Matricule :
......................................... .BG :
Organisme employeur (Entreprise ou Filiale) :
.
Adresse de
lemployeur :........................................................................................................................................................
...............
N de Compte CCP :..
.
Domiciliation Bancaire: N de Compte avec RIB :
...................................................
N de Scurit Sociale : N MUTEG :
..
Rfrence de dcision dinvalidit (CNAS) :Date :

Priode dinvalidit accorde :
de..au

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Demande lattribution de lAide aux Invalides.

Fait ...le../..
/.

LAdhrent (signature
lgalise)

Dossier Administratif joindre avec la Demande :


Imprim MUTEG (P25).
Copie lgalise de la dcision de mise en Invalidit ou rente daccident de
travail.
Fiche individuelle dtat civil.
Copie du dernier bulletin de paie.
Copie du chque CCP ou bancaire.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Imprim P26

DEMANDE DATTRIBUTION DE LAIDE DE DEPART A LA


RETRAITE

Je soussign (e)

Nom :............................................ .. Prnoms :..


...

Date et lieu de naissance :........................................


.
.

Adresse personnelle
: .

Code Wilaya : N de tlphone :


.....................................

Matricule de paie:N dimmatriculation SS:


..

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

N Matricule CNR : N MUTEG :


.

Structure de rattachement (Organisme employeur) :


..

N de Compte CCP:
...............
..

Demande lattribution de lAide la Retraite.


Fait ..
le..

Le bnficiaire

Documents joindre au dossier :


Imprim MUTEG (P26),
Cessation dactivit dlivre par lemployeur (ou copie lgalise),
Notification dattribution dune pension de retraite (dlivre par la CNR),
Copie de la dernire fiche de paie,
Copie du solde de tout compte (pour tout adhrent ayant bnfici dun prt
MUTEG).
Imprim MUTEG P2 portant autorisation de prlvement des cotisations dment
renseigne et lgalise.

Cadre rserv lEmployeur


Date dengagement: Le Chef de Division
du Personnel

Bureau Gestionnaire :... (Signature &


Cachet)

Unit ou Service :.

Fait
Imprim P27 le /../.

DEMANDE DATTRIBUTION DAIDE AUX


HANDICAPES

Je soussign (e),
Nom :................................. Prnoms :

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Nom de jeune fille :


............................................................................................................
...
Date et lieu de naissance :

.
Adresse personnelle : .
.
Code Wilaya :..N de tlphone :
..
Matricule de paie : .. Nouveau Matricule :
.............................................
N MUTEG :

.

Demande lattribution de laide aux Handicaps pour : Enfant


Conjoint

Nom et prnom de lhandicap(e).................... N


(e) le: .
Handicap(e) : Moteur Psychomoteur Mental Visuel
Auditif

Taux dIPP : 80% 100%


Fait .le /
/........
LAdhrent (signature lgalise)

Dossier administratif joindre avec la demande :


Imprim MUTEG (P27).
Certificat mdical dlivr par un spcialiste attestant la nature et le taux dHandicap.
Copie lgalise de la carte dHandicap dlivre par le directeur
de la protection sociale de votre wilaya prcisant le taux dIPP.
Un certificat de scolarit dun tablissement spcialis pour les Handicaps auditifs .
Extrait dacte de naissance ou fiche individuelle de lHandicap.
Attestation de non affiliation la CNAS pour les enfants majeurs.
Copie lgalise de la KAFALA ou attestation de personne charge pour les enfants maj
Fiche familiale dEtat Civil.
Copie de fiche de paie (Adhrent actif).
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (Adhrents retraits ou v
Photocopie du chque CCP.

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

*NB/ Chaque dbut danne, doivent tre renouvels : Fiche familiale, fiche de paie, certificat de scolarit
pour les auditifs
Imprim P28

DEMANDE DATTRIBUTION DAIDE


POUR LES PERSONNES ADHERENTES DU 4me
AGE

Je soussign (e),
Nom :................... Prnoms :

Date et lieu de naissance :


Adresse personnelle :
...

Code Wilaya :..N de tlphone :


MatriculeCNR :..N SS :...


..

N MUTEG : ...................

N de Compte CCP avec RIP :


Fait .le

Le Bnficiaire

Dossier Administratif joindre avec la Demande :


Imprim MUTEG (P28).
Fiche individuelle,
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG ,
Certificat de rsidence,
Photocopie du chque CCP.

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Cadre rserv lAdministration


Date de traitement : N de Bordereau :
.

*NB/ Chaque dbut danne, doit tre transmis le certificat de vie ou fiche individuelle

Imprim P29

DEMANDE DATTRIBUTION DU FORFAIT


CURE THERMALE

Je soussign (e)

Nom :..................Nom de jeune fille :


......................................................................

Prnoms
:.N(e) le :........................................ :
..

Adresse personnelle
: .

Code Wilaya : N de tlphone :


......................................

Matricule de paie ou de pension :.. N MUTEG :


..

Organisme employeur :
..

N de Compte CCP:
...............
.............................
Demande lattribution du Forfait Cure Thermale

Cas des ayants droit :


lien de parent : Conjoint Ascendant

Nom :...Prnom :
..

Fait le..

Le bnficiaire

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Documents joindre au dossier :


Imprim MUTEG (P29),
Copie de la prise en charge CNAS,
Loriginal du bulletin de sjour,
Loriginal de la facture justifiant les 20% du forfait,
Copie du bulletin de paie pour les actifs,
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhrents
retraits ou veuves),
Copie du chque CCP
Fiche familiale (cas des ayants droit).
________________________________________

Cadre rserv lAdministration


Date de traitement : N de Bordereau :
..
Imprim P30

DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES 20% COMPLEMENTAIRES


A LA SECURITE SOCIALE
RELATIF A LACQUISITION DUN APPAREILLAGE
(Pris en charge 80 % par la CNAS)

Je soussign (e)

Nom :.................................. Prnoms :


.
Nom de jeune fille :............... Date de naissance :
.............................................
Adresse personnelle : N de
tlphone
Matricule de paie :... Ancien Matricule:
.
Matricule de pension CNR : N SS :
.............................
N MUTEG :
..
Organisme employeur BG :
..
N de Compte CCP:

..

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Demande lattribution des 20% complmentaires la Scurit Sociale


relatif lappareillage pris en charge 80 % par la CNAS.
Cas des ayants droit :
lien de parent : Conjoint Enfant
Ayant Droit

Nom :.Prnom :
..
Date de naissance :

..

Fait .le..
LAdhrent
Documents joindre au dossier :
Imprim MUTEG (P30).
Copie lgalise de la prise en charge CNAS.
Facture originale justifiant les 20% rembourser.
Copie du chque CCP.
Copie de la dernire fiche de paie (Adhrent actif).
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhrents
retraits ou veuves).
Fiche familiale (lorsquil sagit dun ayant droit).
Cas des enfants majeurs et parents charge :
Attestation dlivre par la CNAS justifiant la prise en charge.
Cadre rserv lAdministration MUTEG.

Date de traitement : Nde bordereau :


. .
Imprim P31

DEMANDE DATTRIBUTION DUN PRET


MARIAGE
ADHERENT EN ACTIVITE
Je soussign (e)
Nom :.................. Nom de jeune fille :
.................................................
Prnoms
:...N(e) le :........................................N de tlphone :
..
Adresse personnelle
: .

Domiciliation Bancaire :
N de compte avec RIB :
..................................................
N de Compte CCP:
Cl..
Matricule de paie : ..Ancien Matricule :
..

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

N MUTEG : Employeur : ..... BG :


Unit :.........................................

1- Demande dattribution dun prt mariage (cocher la case concerne)


Adhrent Enfant dAdhrent Prnom de lEnfant :

1- 2-Accepte lchancier de remboursement de 2.000DA - 2.500 DA/mois pour un


mariage enfant,
2.000DA - 5.000 DA/mois pour un
mariage adhrent.
3-Accepte de participer aux frais de gestion fixs 30 DA/mois.
4-Dclare avoir sold tout prt contract antrieurement auprs de la MUTEG.
5-En cas de cessation de la relation de travail :
a) Mengage rembourser la totalit des sommes dues avant mon dpart.
b) Donne accord pour que cette retenue soit opre par mon employeur sur mon solde de
tout compte.
c) Mengage, si le montant de mon solde de tout compte est insuffisant solder le
montant restant rembourser dans un dlai de 30 jours au compte BNA N 001
00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement
en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi Mhamed, Alger tant
comptent en cas de litige).
Fait
le..
LAdhrent
Dossier Administratif fournir :
Trois (03) Imprims MUTEG (P31),
Copie du dernier bulletin de paie,
Extrait dacte de mariage (original),
Fiche familiale rcente (originale),
Copie chque
Cadre rserv lEmployeur

Date dadhsion : Le chef de Division


du Personnel
Bureau Gestionnaire : (Signature &
Cachet)
Unit ou Service :.

Fait ..le /../.

Cadre rserv la MUTEG


Contrat :..Montant :..Pay le :
.Obs :.
Imprim P31 Bis

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

DEMANDE DATTRIBUTION DUN PRET


MARIAGE
- ADHERENT EN RETRAITE -

Je soussign (e),
Nom :..................Nom de jeune fille :
..........................
Prnom :.N(e) le :.......................................N de
tlphone : .
Adresse personnelle : .
...
N de Compte CCP:
Cl..
Matricule CNR :

.
Numro MUTEG :
..........................................
..............

1-Demande lattribution dun Prt Mariage (cocher la case concerne).


Adhrent Enfant Prnom de lEnfant :
....

2-Accepte lchancier de remboursement de 2000DA-2.500DA/mois pour un


mariage enfant
2000DA-5.000DA /mois pour un
mariage adhrent.
3-Accepte de participer aux frais de gestion fixs 30DA/mois.
4-Dclare avoir sold tout prt contract antrieurement auprs de la MUTEG.
5-Mengage, si le solde de mon compte postal est insuffisant, honorer le montant
restant rembourser dans un dlai de 30 jours au compte BNA N 001 00 602
0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement
en sera poursuivi par toutes voies de droit (le Tribunal de Sidi-Mhamed, Alger tant
comptent en cas de litige).

Fait .. ..
..le..........................
(Signature Lgalise)
Dossier Administratif fournir :
Deux (02) Imprims MUTEG (P31Bis)
Un Extrait dacte de mariage (original),
Une Fiche familiale rcente (originale).

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Un Chque barr.
Deux Autorisations de prlvement sur compte CCP lgalises
Une copie lgalise de la Carte Nationale dIdentit.
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhrents
retraits ou veuves).

Cadre rserv la MUTEG

Contrat :..Montant :..Pay le


.Obs :.

Imprim P32
DEMANDE DATTRIBUTION DUN PRET CAS
- ADHERENT EN ACTIVITE-

Je soussign (e)
Nom :.................. Nom de jeune fille :
..................................................
Prnoms
:..N(e) le :........................................ N de tlphone :
....
Adresse personnelle
: .

Domiciliation Bancaire :
N de compte avec RIB :
.................................
N de Compte CCP:
Cl..
Matricule de paie : ..Ancien Matricule :
..
N MUTEG : Employeur : ..... BG :..
Unit :........................................................

1-Demande lattribution dun prt social.


2-Accepte lchancier de remboursement de 2.000DA/mois.
3-Accepte de participer aux frais de gestion fixs 30DA/mois.
4-Dclare avoir sold tout prt contract antrieurement auprs de la MUTEG.
5- En cas de cessation de la relation de travail :
a) Mengage rembourser la totalit des sommes dues avant mon dpart.
b) Donne accord pour que cette retenue soit opre par mon employeur sur mon solde de
tout compte.
c) Mengage, si le montant de mon solde de tout compte est insuffisant solder, le
montant restant rembourser dans un dlai de 30 jours au compte BNA N 001
00 602 0300 300 040/57 - Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le
recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal
de Sidi Mhamed, Alger, tant comptent en cas de litige).

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Fait
le..
Dossier Administratif fournir : LAdhrent,
- Trois (03) Imprims MUTEG (P32),
- Dossier CAS (Commission Aide Sociale),
- Copie du dernier bulletin de paie,
- Copie chque.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cadre rserv lEmployeur

Date dadhsion : Le chef de Division


du Personnel
Bureau Gestionnaire : (Signature,
griffe & Cachet)
Unit ou Service :.

Fait ..le /../.

Cadre rserv la MUTEG


Contrat :..Montant :..Pay le :
.Obs :.

Imprim P32BIS

DEMANDE DATTRIBUTION DUN PRET CAS

ADHERENT EN RETRAITE

Je soussign (e)
Nom :................................................. Nom de jeune fille :
...................................
Prnom:..N(e) le :........................................N de tlphone :
..
Adresse personnelle : . Code
postal :
N de Compte CCP:
Cl
Matricule de pension CNR :...
..
N MUTEG :
............
............ ..

1- Demande lattribution dun prt social.

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

2- Accepte lchancier de remboursement de 2 000DA/mois.


3- Accepte de participer aux frais de gestion fixs 30DA/mois.
4- Dclare avoir sold tout prt contract antrieurement auprs de la MUTEG.
5- Mengage, en cas de cessation de paiement

a) rembourser la totalit des sommes dues.


b) solder le montant restant rembourser dans un dlai de 30 jours au compte BNA
N 001 00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le
recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi
Mhamed, Alger tant comptent en cas de litige).

Fait le..
(Signature Lgalise)

Dossier Administratif fournir :

Deux Imprims MUTEG (P32BIS),


Dossier CAS (Commission Aide Sociale),
Deux Autorisations de prlvement sur compte CCP lgalises,
Chque barr,
Une copie lgalise de la Carte dIdentit Nationale.
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhrents retraits
ou veuves).

_____________________________________________________

Cadre rserv la MUTEG

Contrat ..Montant :Pay le :.


Obs :..

Imprim P33

DEMANDE DATTRIBUTION DUN PRET SOCIAL


EXCEPTIONNEL

- ADHERENT EN ACTIVITE -

Je soussign (e)
Nom :.................. Nom de jeune fille :
.................................................
Prnoms
:...N(e) le :........................................N de tlphone :
..
Adresse personnelle
: .

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Domiciliation Bancaire :
N de compte avec RIB :
.................................
N de Compte CCP:
Cl..
Matricule de paie : ..Ancien Matricule :
..
N MUTEG : Employeur : ..... BG :
Unit :.........................................

1- Demande lattribution dun prt social exceptionnel.


2- Accepte lchancier de remboursement de 2 000DA/mois.
3- Accepte de participer aux frais de gestion fixs 30DA/mois.
4- Dclare avoir sold tout prt contract antrieurement auprs de la MUTEG.
5- En cas de cessation de la relation de travail

a) Mengage rembourser la totalit des sommes dues avant mon dpart.


b) Donne accord pour que cette retenue soit opre par mon employeur sur mon
solde de tout compte.
c) Mengage, si le montant de mon solde de tout compte est insuffisant solder le
montant restant rembourser dans un dlai de 30 jours au compte BNA N 001
00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le
recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi
Mhamed, Alger tant comptent en cas de litige).
Fait
le..
(Signature)
Dossier Administratif fournir :
Trois Imprims MUTEG (P33).
Copie du dernier Bulletin de paie.
Copie dun chque barr.
Cadre rserv lEmployeur

Date dadhsion : Le chef de Division


du Personnel
Bureau Gestionnaire : (Signature,
griffe & Cachet)
Unit ou Service :.

Fait le /../.

Cadre rserv la MUTEG


Contrat :..Montant :pay le :.
Obs :..
Imprim P33 BIS

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

DEMANDE DATTRIBUTION DUN PRET SOCIAL


EXCEPTIONNEL
- ADHERENT EN RETRAITE-

Je soussign (e)
Nom :................................................. Nom de jeune fille :
....................................
Prnom:...N(e) le :........................................ N de tlphone :
..
Adresse personnelle : . Code
postal :
N de Compte CCP:
Cl..
Matricule de pension CNR :Matricule
MUTEG........................

1- Demande lattribution dun prt social exceptionnel.


2- Accepte lchancier de remboursement de 2 000DA/mois.
3- Accepte de participer aux frais de gestion fixs 30DA/mois.
4- Dclare avoir sold tout prt contract antrieurement auprs de la MUTEG.
5- Mengage, en cas de cessation de paiement :
a) rembourser la totalit des sommes dues,
b) solder le montant restant rembourser dans un dlai de 30 jours au compte
BNA N 001 00 602 0300 300 040/57 - Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi,
le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit (le Tribunal de Sidi Mhamed,
Alger tant comptent en cas de litige).

Fait le..
(Signature Lgalise)

Dossier Administratif fournir :


Deux Imprims (P33 BIS),
Deux Autorisations de prlvement sur compte CCP lgalises,
Chque barr,
Copie lgalise de la Carte dIdentit Nationale,
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhrents retraits
ou veuves).
________________________________________

Cadre rserv la MUTEG

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Contrat..Montant :Pay le
Obs :....

Imprim P34

DEMANDE DATTRIBUTION DUN PRET


LOGEMENT AADL
- ADHRENT EN ACTIVIT -
Je soussign (e)
Nom :..................Nom de jeune fille :
..............................................................

Prnom:..N(e) le:...............................................N de tlphone :


Adresse personnelle
: .
.

Domiciliation Bancaire :
N de compte avec RIB :
.......................

N de Compte CCP:
Cl..
Employeur : Unit :
BG :..

Matricule de paie :Ancien Matricule .. ..


NMUTEG :..

1-Demande lattribution dun Prt Spcial Logement (AADL) : 1er Tranche 2me
Tranche
2- Accepter lchancier de remboursement de 4 000 DA ou 5000 DA/mois.
3-Accepte de participer aux frais de gestions fixs
30DA/mois et assurance vie 50DA.
4-Dclare avoir sold tout prt contract antrieurement auprs de la MUTEG.
5-En cas de cessation de la relation de travail :

a) Mengage rembourser la totalit des sommes dues avant mon dpart.


b) Donne accord pour que cette retenue soit opre par mon employeur sur mon solde
de tout compte.
c) Mengage, si le montant de mon solde de tout compte est insuffisant solder le
montant restant dans un dlai de 30 jours au compte BNA N 001 00 602 0300
300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera
poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi Mhamed, Alger tant comptent
en cas de litige).
Fait
le

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Dossier Administratif fournir :


SIGNATURE DE LADHRENT
Trois (03) Imprim MUTEG (P34),
Copie lgalise de la lettre dacceptation AADL,
Copie lgalise du reu de versement (pour la 1re tranche) ,
Copie lgalise de lordre de versement (pour la 2me tranche),
Autorisation de prlvement sur salaire (P44),
Chque barr,
Dernier bulletin de paie,
Engagement sur lhonneur lgalis (P44 bis).
CADRE RSERV LA LEMPLOYEUR
Date dadhsion : Le chef
de Division du Personnel
Bureau Gestionnaire :
(Signature, griffe & Cachet)
Unit ou Service :.
Fait le /../.
CADRE RSERV LA MUTEG

Contrat.Montant : ...Pay le.


Obs.

Imprim P34BIS

DEMANDE DATTRIBUTION DUN PRET LOGEMENT AADL


- ADHRENT RETRAIT -
Je soussign (e)
Nom :..................Nom de jeune fille :
...............................................

Prnoms
:...N(e) le :........................................N de tlphone :

Adresse personnelle
: .

N de Compte CCP:
CL

N MUTEG :
...............
............................

Matricule de pension CNR :



..

Demande lattribution dun Prt Spcial Logement (AADL) :

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

1re tranche 2me tranche


2- Accepter lchancier de remboursement de 4 000 DA ou 5000 DA/mois.
3-Accepte de participer aux frais de gestion fixs 30DA/mois et assurance vie 50DA.
4-Dclare avoir sold tout prt contract antrieurement auprs de la MUTEG.

Fait
le

(Signature lgalise).
Dossier Administratif fournir :
Trois (02) Imprims MUTEG (P34 Bis),
Copie lgalise de lettre dacceptation AADL,
Copie lgalise du reu de versement de la 1re tranche,
Copie lgalise de lordre de versement (pour la 2me tranche),
Deux Autorisations de prlvement sur CCP lgalises,
Chque barr.
Copie lgalise de la Carte Nationale dIdentit.
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhrents
retraits ou veuves).

CADRE RSERV LA MUTEG

Contrat.Montant...Pay le.
Obs

Imprim P35

DEMANDE DATTRIBUTION DUN PRET LOGEMENT


SOCIO-PARTICIPATIF
- ADHRENT EN ACTIVITE -

Je soussign (e)
Nom :..................Nom de jeune fille :
..............................................................

Prnom:..N(e) le:...............................................N de tlphone :


Adresse personnelle
: .
.

Domiciliation Bancaire : N de compte avec RIB :..


.......................

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

N de Compte CCP:
Cl..
Employeur : Unit :
.. BG :
Matricule de paie :Ancien Matricule .. ..
NMUTEG :..

1-Demande lattribution dun Prt Spcial Logement Socio-Participatif : 1ere Tranche


2me Tranche
2-Accepte lchancier de remboursement de 5 000DA/mois.
3-Accepte de participer aux frais de gestion fixs 30DA/mois et assurance vie 50DA.
4-Dclare avoir sold tout prt contract antrieurement auprs de la MUTEG.
5-En cas de cessation de la relation de travail :

a) Mengage rembourser la totalit des sommes dues avant mon dpart.


b) Donne accord pour que cette retenue soit opre par mon employeur sur mon solde de
tout compte.
c) Mengage, si le montant de mon solde de tout compte est insuffisant solder le
montant restant rembourser dans un dlai de 30 jours au compte BNA N 001 00 602
0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera
poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi Mhamed, Alger tant comptent
en cas de litige).

Fait le..
Dossier Administratif fournir (voir au verso)
Signature de lAdhrent.

CADRE RSERV LEMPLOYEUR

Date dAdhsion :. Le
Chef de Division du personnel
Bureau Gestionnaire :..
(Signature, griffe &Cachet)
Entreprise/Filiale /Unit :.
Fait .le/../..

CADRE RSERV LA MUTEG


Contrat Montant...Pay le.
.obs..

P35

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Dossier Administratif fournir :

Trois (03) Imprims MUTEG (P35),


Copie lgalise de lAttestation de rservation
LSP,
Copie lgalise de lordre de versement,
Copie lgalise du Reu de versement
Copie du dernier bulletin de paie,
Autorisation de prlvement sur salaire (P44),
Engagement sur lhonneur lgalis (P44 bis),
Chque barr.

Imprim P35 Bis

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

DEMANDE DATTRIBUTION DUN PRET LOGEMENT SOCIO-


PARTICIPATIF
- ADHRANT RETRAITE -

Je soussign (e)
Nom :..................Nom de jeune fille :
.............................................

Prnoms
:...N(e) le :........................................N de tlphone :

Adresse personnelle
: .

N de Compte CCP:
CL

N MUTEG :.. Matricule de pension CNR :


1-Demande lattribution dun Prt Spcial Logement Socio-Participatif :1ere Tranche


2me Tranche
2-Accepte lchancier de remboursement de 5 000DA/mois.
3-Accepte de participer aux frais de gestion fixs 30DA/mois et assurance vie 50DA.
4-Dclare avoir sold tout prt contract antrieurement auprs de la MUTEG
5-Mengage, en cas de cessation de paiement
a) rembourser la totalit des sommes dues.
b) solder le montant restant rembourser dans un dlai de 30 jours au
compte BNA N 001 00 602 0300 300 040/57 Agence
Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par
toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi Mhamed, Alger tant comptent en
cas de litige).
Fait le
(Signature
lgalise).
Dossier Administratif fournir :
Trois (02) Imprims MUTEG (P35 Bis)
Copie lgalise de lAttestation de rservation LSP
Copie de lordre de versement lgalise,
Copie du reu de versement lgalise,
Deux Autorisations de prlvement sur CCP lgalises,
Chque barr.
Copie lgalise de la Carte Nationale dIdentit.
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhrents retraits
ou veuves).

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

CADRE RSERV LA MUTEG


Contrat Montant Pay
leObs.

Imprim P36

DEMANDE DATTRIBUTION DUN PRET SOCIAL


CESSION BIEN DE LETAT
- ADHRENT EN ACTIVIT -

Je soussign (e)
Nom :..................Nom de jeune fille :
..............................................................

Prnom:..N(e) le:...............................................N de tlphone :


Adresse personnelle
: .
.

Domiciliation Bancaire :
N de compte avec RIB :
........................

N de Compte CCP:.
Cl..
Employeur : Unit :
. BG :..
Matricule de paie :Ancien Matricule .. ..
NMUTEG :..

1-Demande lattribution dun Prt social (Cession bien de lEtat)


2-Accepte lchancier de remboursement de 2 000DA/mois 5 000 DA / mois.
3-Accepte de participer aux frais de gestion fixs 30DA/mois et assurance vie
50DA/mois.
4-Dclare avoir sold tout prt contract antrieurement auprs de la MUTEG.
5-En cas de cessation de la relation de travail

a) Mengage rembourser la totalit des sommes dues avant mon dpart.


b) Donne accord pour que cette retenue soit opre par mon employeur sur mon
solde de tout compte.
c) Mengage, si le montant de mon solde de tout compte est insuffisant solder le
montant restant rembourser dans un dlai de 30 jours au compte BNA N 001
00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le
recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi
Mhamed, Alger tant comptent en cas de litige).

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Fait
le
(Signature de lAdhrent).
Dossier Administratif fournir (voir au verso)

Dossier Administratif fournir

- Trois (03) Imprim MUTEG (P36),


- Copie lgalise de la dcision de cession bien de
lEtat,
- Copie lgalise du reu de versement du
apport (5%),
- Copie lgalise de lchancier de versement,
- Autorisation de prlvement sur salaire (P44),
- Engagement sur lhonneur lgalis (P44 bis),
- Chque barr,
- Copie de dernier bulletin de paie,
- Fiche familiale,
- Dclaration sur lhonneur de non possession de
logement,

CADRE RSERV LEMPLOYEUR

Date dAdhsion :. LE CHEF DE


DIVISION DU PERSONNEL
Bureau Gestionnaire :.. (Signature, griffe
&Cachet)
Entreprise/Filiale /Unit :
Fait Le ./ / ..

CADRE RSERV LA MUTEG

Contrat..MontantPay le
Obs.

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

P36

Imprim P36 Bis

DEMANDE DATTRIBUTION DUN PRET


SOCIAL
CESSION BIEN DE LETAT
- ADHRENT RETRAITE -

Je soussign (e)

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Nom :..................Nom de jeune fille :


..................................................................

Prnom:.N(e) le :............................................... N de tlphone :


..

Adresse personnelle
: .
.

N de Compte CCP :Cl


Matricule de pension CNR :Matricule MUTEG :


.

1-Demande lattribution dun Prt social (Cession bien de lEtat)


2 -Accepte lchancier de remboursement de 2 000DA/mois 5 000 DA/ mois.
3-Accepte de participer aux frais de gestion fixs 30DA/mois et assurance vie
50DA/mois.
4-Dclare avoir sold tout prt contract antrieurement auprs de la MUTEG
5-Mengage, en cas de cessation de paiement
a) Mengage rembourser la totalit des sommes dues.
b) Mengage solder le montant restant rembourser dans un dlai de 30 jours
au compte BNA N 001 00 602 0300 300 040/57 Agence Krim
Belkacem, Alger. Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes
voies de droit, (le Tribunal de Sidi Mhamed, Alger tant comptent en cas de
litige).

Fait
le
(Signature lgalise).

Dossier Administratif fournir


Trois (02) Imprims MUTEG (P36 Bis),
Copie lgalise de dcision cession bien de lEtat
Copie lgalise du reu de versement du 1 er apport (5%),
Copie lgalise de lchancier de versement,
Deux Autorisations de prlvement sur CCP lgalises,
Chque barr,
Fiche familiale,
Dclaration sur lhonneur de non possession de logement.
Copie lgalise de la Carte Nationale dIdentit.
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhrents retraits
ou veuves).
CADRE RSERV LA MUTEG

ContratMontantPay le
Obs..

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Imprim P37
DEMANDE DATTRIBUTION DUN PRET
LOGEMENT
- ADHERENT EN ACTIVITE -
Je soussign (e)
Nom :..................Nom de jeune fille :
..............................................................

Prnom:..N(e) le:...............................................N de tlphone :


Adresse personnelle
: .
.

Domiciliation Bancaire :
N de compte avec RIB :
.......................

N de Compte CCP:.
Cl..
Employeur : Unit :
. BG :..
Matricule de paie :Ancien Matricule .. ..
NMUTEG :..

1-Demande lattribution dun Prt Logement : Aid Evolutif


Rural
2-Accepte lchancier de remboursement de 4 000DA ou 5000DA/mois.
3-Accepte de participer aux frais de gestion fixs 30DA/mois et assurance vie 50DA.
4-Dclare avoir sold tout prt contract antrieurement auprs de la MUTEG.
5-En cas de cessation de la relation de travail

a) Mengage rembourser la totalit des sommes dues avant mon dpart.


b) Donne accord pour que cette retenue soit opre par mon employeur sur mon
solde de tout compte.
c) Mengage, si le montant de mon solde de tout compte est insuffisant solder le
montant restant rembourser dans un dlai de 30 jours au compte BNA N 001
00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le
recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi
Mhamed, Alger tant comptent en cas de litige).

Fait le
LAdhrent.
Dossier Administratif fournir : (voir au verso)

Cadre rserv lEmployeur

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Date dAdhsion :. Le Chef de


Division du personnel
Bureau Gestionnaire :.. (Signature,
griffe & Cachet)
Entreprise/Filiale /Unit :.

Fait .le/../..

Cadre rserv la MUTEG


Contrat Montant Pay
leObs

P37 Dossier Administratif fournir pour laccs au Prt


Logement Aid
Trois (03) Imprims MUTEG (P37),
copie lgalise de la Dcision dattribution du logement Aid,
Reu de versement pour lacquisition du logement aid, copie
lgalise
Eventuellement : Permis de construire en cours de validit et Devis
estimatif,
Fiche familiale dEtat Civil (ou fiche individuelle pour les clibataires).
Dclaration sur lhonneur attestant que le demandeur nest pas
propritaire dun logement ou dune construction
individuelle,
Autorisation de prlvement sur salaire (P44),
Engagement sur lhonneur lgalis (P44 bis),
Chque barr,
Dossier Administratif fournir pour laccs au Prt
Logement Evolutif
Trois (03) Imprims MUTEG (P37),
Copie lgalise de la Dcision dattribution du logement Evolutif,
Reu de versement pour lacquisition du logement Evolutif, copie
lgalise,
Eventuellement : Permis de construire en cours de validit et Devis
estimatif,
Fiche familiale dEtat Civil (ou fiche individuelle pour les clibataires).

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Dclaration sur lhonneur attestant que le demandeur nest pas


propritaire dun logement ou dune construction
individuelle,
Autorisation de prlvement sur salaire (P44),
Engagement sur lhonneur lgalis (P44 bis),
Chque barr.
Dossier Administratif fournir pour laccs au Prt Logement
Rural
Trois (03) Imprims MUTEG (P37),
Copie lgalise de la Dcision dattribution du logement Rural,
Reu de versement pour lacquisition du logement rural, copie
lgalise,
Eventuellement : Permis de construire en cours de validit et Devis
estimatif,
Fiche familiale dEtat Civil (ou fiche individuelle pour les clibataires),
Dclaration sur lhonneur attestant que le demandeur nest pas
propritaire dun logement ou dune construction
individuelle,
Autorisation de prlvement sur salaire (P44),
Engagement sur lhonneur lgalis (P44 bis),
Chque barr.

Imprim P37Bis

DEMANDE DATTRIBUTION DUN PRET


LOGEMENT
- ADHRENT RETRAIT -

Je soussign (e)
Nom :................................................ Nom de jeune fille :
......................................................

Prnoms :...N(e) le :.................................................. N de


tlphone :

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Adresse personnelle : .
.

N de Compte CCP :.

Cl

Matricule de pension CNR :



.
Matricule MUTEG :
..................
.........................

1-Demande lattribution dun Prt Logement : Aid Evolutif


Rural
2-Accepte lchancier de remboursement de 4 000DA ou 5000DA/mois.
3-Accepte de participer aux frais de gestion fixs 30DA/mois et assurance vie 50DA.
4-Dclare avoir sold tout prt contract antrieurement auprs de la MUTEG.
5-Mengage, en cas de cessation de paiement

a) rembourser la totalit des sommes dues.


b) solder le montant restant rembourser dans un dlai de 30 jours au compte
BNA N 001 00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de
quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de
Sidi Mhamed, Alger tant comptent en cas de litige).
Fait
le
(Signature
lgalise)

Dossier Administratif fournir : (voir au verso)

CADRE RSERV LA MUTEG

ContratMontantPay
le.Obs.

P37Bis Dossier Administratif fournir pour laccs au Prt


Logement Rural

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Deux Imprims MUTEG (P37 Bis),


Dcision dattribution du logement Rural,
Reu de versement pour lacquisition du logement Rural,
Eventuellement : Permis de construire en cours de validit et
Devis estimatif,
Fiche familiale dEtat Civil (ou fiche individuelle pour les
clibataires),
Dclaration sur lhonneur attestant que le demandeur nest pas
propritaire dun logement ou dune construction individuelle.
Deux Autorisations de prlvement sur CCP dment renseigne
et lgalise.
Chque barr.
Copie lgalise de la Carte Nationale dIdentit.
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG
(adhrents retraits ou veuves).

Dossier Administratif fournir pour laccs au Prt


Logement Evolutif
Deux Imprims MUTEG (P37 BIS)
Dcision dattribution du logement Evolutif.
Reu de versement pour lacquisition du logement Evolutif.
Eventuellement : Permis de construire en cours de validit et Devis
estimatif,
Fiche familiale dEtat Civil (ou fiche individuelle pour les clibataires).
Dclaration sur lhonneur attestant que le demandeur nest pas
propritaire dun logement ou dune construction individuelle.
Deux Autorisations de prlvement sur CCP dment renseignes et
lgalises
Chque barr.
Copie lgalise de la Carte Nationale dIdentit.
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG .
Dossier Administratif fournir pour laccs au Prt
Logement Aid
Deux Imprims MUTEG (P37) BIS
Dcision dattribution du logement Aid
Reu de versement pour lacquisition du logement aid.
Eventuellement : Permis de construire en cours de validit et Devis
estimatif,

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Fiche familiale dEtat Civil (ou fiche individuelle pour les clibataires).
Dclaration sur lhonneur attestant que le demandeur nest pas
propritaire dun logement ou dune construction individuelle.
Deux Autorisations de prlvement sur CCP dment renseignes et
lgalises.
Chque barr.
Copie lgalise de la Carte Nationale dIdentit.
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG.

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Imprim P38

DEMANDE DATTRIBUTION DUN PRET CONSTRUCTION


- ADHERENT EN ACTIVITE -

Je soussign (e)
Nom :..................Nom de jeune fille :
..............................................................

Prnom:..N(e) le:...............................................N de tlphone :


Adresse personnelle
: .
.

Domiciliation Bancaire :
N de compte avec RIB :
.......................

N de Compte CCP:.
Cl..
Employeur : Unit :
. BG :..
Matricule de paie :Ancien Matricule .. ..
NMUTEG :....

1-Demande lattribution dun Prt la construction : Logement individuel


Cooprative
2-Accepte lchancier de remboursement de 5 000DA/mois.
3-Accepte de participer aux frais de gestion fixs 30DA/mois et assurance vie 50DA.
4-Dclare avoir sold tout prt contract antrieurement auprs de la MUTEG.
5-En cas de cessation de la relation de travail

a) Mengage rembourser la totalit des sommes dues avant mon dpart.


b) Donne accord pour que cette retenue soit opre par mon employeur sur mon
solde de tout compte.
c) Mengage, si le montant de mon solde de tout compte est insuffisant solder le
montant restant rembourser dans un dlai de 30 jours au compte BNA N 001
00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le
recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi
Mhamed, Alger tant comptent en cas de litige).
Fait
le

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

LAdhrent.
Dossier Administratif fournir (Voir au verso)

Cadre rserv lemployeur


Date dAdhsion : Le Chef
de Division du personnel
Bureau Gestionnaire :..
(Signature, griffe & Cachet)
Entreprise/Filiale /Unit :.

Fait .le/../..

Cadre rserv la MUTEG


ContratMontantPay
leOBS..

P38

Dossier administratif fournir pour laccs au prt la


Construction
Trois (03) Imprim MUTEG (P38).
Copie lgalise de lacte de proprit du terrain
construire .
Copie lgalise duPermis de construire en cours de validit.
Copie lgalise du Devis descriptif et estimatif des travaux .
Fiche familiale dEtat Civil (ou fiche individuelle pour les
Clibataires).
Dclaration sur lHonneur attestant que le demandeur nest
pas propritaire dun logement ou dune construction
individuelle.
Autorisation de prlvement sur salaire (44),
Engagement sur lhonneur lgalis (P44 bis),
Fiche de paie
Un chque barr

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Imprim P38 BIS

DEMANDE DATTRIBUTION DUN PRET


CONSTRUCTION
- ADHRENT RETRAIT -
Je soussign (e)
Nom :..................Nom de jeune fille :
......

Prnoms
:...N(e) le:........................................N de tlphone :

Adresse personnelle
: .
.

N de Compte CCP :.
Cl
Matricule de pension CNR :

.

Matricule MUTEG :
..................
...... ..................

1-Demande lattribution dun Prt la construction : Logement Individuel


Cooprative
2-Accepte lchancier de remboursement de 5 000DA/mois.

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

3-Accepte de participer aux frais de gestion fixs 30DA/mois et assurance vie fixe
50DA/mois
4-Dclare avoir sold tout prt contract antrieurement auprs de la MUTEG.
5-Mengage, en cas de cessation de paiement
a) rembourser la totalit des sommes dues.
b) solder le montant restant rembourser dans un dlai de 30 jours au compte
BNA N 001 00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de
quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de
Sidi Mhamed, Alger tant comptent en cas de litige).

Fait le
(Signature
lgalise)

Dossier administratif fournir


Deux Imprims MUTEG (P38 Bis),
Copie de lacte de proprit du terrain construire lgalise,
Copie du Permis de construire en cours de validit lgalise,
Copie du Devis descriptif et estimatif des travaux lgalise,.
Fiche familiale,
Dclaration sur lHonneur attestant que le demandeur nest pas
propritaire dun logement ou dune construction individuelle,
Deux Autorisations de prlvement sur CCP lgalises,
Chque barr,
Copie lgalise de la Carte Nationale dIdentit.
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG (adhrents retraits
ou veuves).

CADRE RSERV LA MUTEG


ContratMontantPay
leOBS..

Imprim P39

DEMANDE DATTRIBUTION DUN PRET LOGEMENT


FNPOS
- ADHRENT EN ACTIVIT -

Je soussign (e)
Nom :..................Nom de jeune fille :
..............................................................

Prnom:..N(e) le :...............................................N de tlphone :


Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Adresse personnelle
: .
.

Domiciliation Bancaire :
N de compte avec RIB :
.......................

N de Compte CCP:.
Cl..
Employeur : Unit :
. BG :..
Matricule de paie :Ancien Matricule .. ..
NMUTEG :..

1-Demande lattribution dun Prt logement : FNPOS


2-Accepte lchancier de remboursement de 5 000DA/mois.
3-Accepte de participer aux frais de gestion fixs 30DA/mois et assurance vie 50DA.
4-Dclare avoir sold tout prt contract antrieurement auprs de la MUTEG.
5-En cas de cessation de la relation de travail :
a) Mengage rembourser la totalit des sommes dues avant mon dpart.
b) Donne accord pour que cette retenue soit opre par mon employeur sur mon
solde de tout compte.
c) Mengage, si le montant de mon solde de tout compte est insuffisant solder le
montant restant rembourser dans un dlai de 30 jours au compte BNA N 001
00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le
recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi
Mhamed, Alger tant comptent en cas de litige).
Fait
le
Dossier Administratif fournir (Voir au verso)
Signature de lAdhrent

CADRE RSERV LEMPLOYEUR

LE CHEF DE DIVISION DU PERSONNEL


Date dAdhsion :.
(Cachet et signature)

Bureau Gestionnaire :.

Entreprise/Filiale /Unit :...

Fait ..le../../..

CADRE RSERV LA MUTEG

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

ContratMontantPay
le Obs

P39

Dossier Administratif fournir

- Trois (03) Imprims MUTEG (P39),


- Copie lgalise de la notification FNPOS,
- Copie lgalise de lordre de versement,
- Copie lgalise du reu de versement,
- Autorisation de prlvement sur salaire (P44),
- Engagement sur lhonneur lgalis (P44 bis),
- Copie du chque CCP,
- Copie de dernier bulletin de paie.

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Imprim P39 BIS

DEMANDE DATTRIBUTION DUN PRET


LOGEMENT
FNPOS
- ADHRENT RETRAIT -

Je soussign (e)
Nom :........................Nom de jeune fille :
.............................................................
Prnoms
:...N(e) le :........................................N de tlphone :

Adresse personnelle
: .

:Cl..
N de Compte CCP

Matricule MUTEG :
..................
..........................
Matricule de pension CNR:..
........................................
....

1-Demande lattribution dun Prt logement : FNPOS


2-Accepte lchancier de remboursement de 5 000DA/mois.
3-Accepte de participer aux frais de gestion fixs 30DA/mois et assurance vie
50DA/mois.
4-Dclare avoir sold tout prt contract antrieurement auprs de la MUTEG.
5-Mengage, en cas de cessation de paiement

a) rembourser la totalit des sommes dues.


b) solder le montant restant rembourser dans un dlai de 30 jours au compte BNA
N 001 00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le
recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi Mhamed,
Alger tant comptent en cas de litige).

Fait le
(Signature lgalise).

Dossier Administratif fournir


- Deux Imprims MUTEG (P39 Bis),
- Copie lgalise de la notification FNPOS,

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

- Copie lgalise du reu de versement,


- Deux Autorisations de prlvement sur CCP lgalises,
- Chque barr,
- Copie lgalise de la Carte Nationale dIdentit,
- Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG.

CADRE RSERV LA MUTEG


ContratMontantPay
leObs..

Imprim P40
DEMANDE DATTRIBUTION DUN PRET CONSTRUCTION
LOGEMENT COOPERATIVE IMMOBILIERE

Je soussign (e)
Nom :..................Nom de jeune fille :
..............................................................

Prnom:..N(e) le :...............................................N de tlphone :


Adresse personnelle
: .
.

Domiciliation Bancaire :
N de compte avec RIB :
........................

N de Compte CCP:.
Cl..
Employeur : Unit :
. BG :..
Matricule de paie :Ancien Matricule .. ..
NMUTEG :..

1-Demande lattribution dun Prt la construction dun logement Cooprative immobilire.


2-Accepte lchancier de remboursement de 5 000DA/mois.
3-Accepte de participer aux frais de gestion fixs 30DA/mois et assurance vie 50DA.
4-Dclare avoir sold tout prt contract antrieurement auprs de la MUTEG.
5-En cas de cessation de la relation de travail

a) Mengage rembourser la totalit des sommes dues avant mon dpart.


b) Donne accord pour que cette retenue soit opre par mon employeur sur mon
solde de tout compte.
c) Mengage, si le montant de mon solde de tout compte est insuffisant solder le
montant restant rembourser dans un dlai de 30 jours au compte BNA N 001
00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi
Mhamed, Alger tant comptent en cas de litige).
Fait
le
Dossier Administratif fournir (Voir au verso)
(Signature)

CADRE RSERV LEMPLOYEUR

Date dAdhsion : LE CHEF DE


DIVISION DU PERSONNEL
(Cachet et signature)
Bureau Gestionnaire :..
Entreprise/Filiale /Unit .
Fait .le/../..

CADRE RSERV LA MUTEG

Contrat..MontantPay
le.Obs

Dossier Administratif fournir pour laccs au Prt Logement -


Cooprative Immobilire- :

Trois (03) Imprim MUTEG (P 40).


copie lgalise de lacte de proprit collectif,
copie lgalise de lAgrment de la Cooprative et permis de construire,
Copie lgalise de la Cooprative demandant lapport (Ordre de
versement)
copie lgalise du reu de versement de lapport personnel.
Copie lgalise de la dcision dattribution de terrain btir pour la
Cooprative.

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Copie des statuts de la cooprative tablis devant Notaire,


Fiche familiale dEtat Civil (ou fiche individuelle pour les clibataires).
Dclaration sur lhonneur attestant que le demandeur nest pas
propritaire dun logement ou dune construction individuelle,
Autorisation de prlvement sur salaire (P44),
Engagement sur lhonneur lgalis (P44 bis),
Fiche de paie rcente,
Chque barr.

P40

Imprim P40 BIS

DEMANDE DATTRIBUTION DUN PRET CONSTRUCTION


LOGEMENT COOPERATIVE IMMOBILIERE
-ADHRENT RETRAIT -

Je soussign (e)

Nom :..................Nom de jeune fille :


.............................................

Prnom:...N(e) le :.......................................... N de tlphone :


Adresse personnelle
: .
.

N de Compte CCP :
Cl..

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Matricule Pension CNR :N MUTEG :


................. ..................

1-Demande lattribution dun Prt la construction dun logement Cooprative Immobilire.


2-Accepte lchancier de remboursement de 5 000DA/mois.
3-Accepte de participer aux frais de gestion fixs 30DA/mois et assurance vie 50DA.
4-Dclare avoir sold tout prt contract antrieurement auprs de la MUTEG.
5-Mengage, en cas de cessation de paiement
a) rembourser la totalit des sommes dues.
b) solder le montant restant rembourser dans un dlai de 30 jours au compte BNA
N 001 00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le
recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi Mhamed,
Alger tant comptent en cas de litige).

Fait le
(Signature lgalise)

Dossier Administratif fournir (Voir au verso)

CADRE RSERV LA MUTEG

ContratMontantPay
le.Obs

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Dossier Administratif fournir pour laccs au Prt Logement -


Cooprative Immobilire- :
- Deux Imprims MUTEG (P40 Bis),
- Copie lgalise de lActe de proprit collectif,
- Copies lgalises de lAgrment la Cooprative et du permis de
construire,
- Copie lgalise de la dcision dattribution de terrain btir pour la
cooprative,
- Copie des statuts de la cooprative tablis devant Notaire,
- Fiche familiale dEtat Civil (ou fiche individuelle pour les clibataires),
- Dclaration sur lhonneur attestant que le demandeur nest pas
propritaire dun logement ou dune construction individuelle.
- Copie lgalise de lordre de versement,
- Copie lgalise du Reu de versement apport personnel,
- Deux Autorisations de prlvement sur CCP lgalises,
- Chque barr,
- Copie lgalise de la Carte Nationale dIdentit,
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG
(adhrents retraits ou veuves).

P40 BIS

Imprim P41

DEMANDE DATTRIBUTION DUN PRET LOGEMENT RELEVANT DE LA


Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PROMOTION IMMOBILIEREPREST. 021/48.41.92
-VENTE SUR PLAN-
- ADHRENT EN ACTIVITE -

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Je soussign (e)
Nom :..................Nom de jeune fille :
..............................................................

Prnom:..N(e) le:...............................................N de tlphone :


Adresse personnelle
: .
.

Domiciliation Bancaire :
N de compte avec RIB :
........................

N de Compte CCP:.
Cl..
Employeur : Unit :
. BG :..
Matricule de paie :Ancien Matricule .. ..
NMUTEG :..

1-Demande lattribution dun Prt logement relevant de la Promotion Immobilire (Vente sur
plan).
2-Accepte lchancier de remboursement de 5 000DA/mois.
3-Accepte de participer aux frais de gestion fixs 30DA/mois et assurance vie 50DA.
4-Dclare avoir sold tout prt contract antrieurement auprs de la MUTEG.
5-En cas de cessation de la relation de travail

a) Mengage rembourser la totalit des sommes dues avant mon dpart.


b) Donne accord pour que cette retenue soit opre par mon employeur sur mon
solde de tout compte.
c) Mengage, si le montant de mon solde de tout compte est insuffisant solder le
montant restant rembourser dans un dlai de 30 jours au compte BNA N 001
00 602 0300 300 040/57 Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le
recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi
Mhamed, Alger tant comptent en cas de litige).
Fait le
LAdhrent
Dossier Administratif fournir (Voir au verso)
Cadre rserv lEmployeur
Date dAdhsion : Le Chef de Division du
personnel
(Signature, griffe & Cachet)
Bureau Gestionnaire :..

Entreprise/Filiale /Unit .

Fait .le/../..

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MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Cadre rserv la MUTEG


ContratMontantPay le.
.Obs

P41

Dossier Administratif fournir :


- Trois (03) Imprim MUTEG (P41).
- Copie lgalise du Contrat de vente sur plan ou de lattestation
de rservation
ou de la dcision daffectation de logement.
- Copie lgalise du Reu du 1er versement (apport personnel),
- Fiche familiale dEtat Civil (ou fiche individuelle pour les
clibataires).
- Dclaration sur lhonneur attestant que le demandeur nest pas
propritaire dun logement ou dune construction individuelle.
- Autorisation de prlvement sur salaire (P44),
- Engagement sur lhonneur lgalis (P44 bis),
- Copie du chque.
-Copie du dernier bulletin de paie.

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PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

DEMANDE DATTRIBUTION DUN PRET LOGEMENT RELEVANT DE LA


PROMOTION IMMOBILIERE
-VENTE SUR PLAN-
- ADHRENT RETRAIT -
Je soussign (e)

Nom :..................Nom de jeune fille :


.............................................

Prnom:....N(e) le :........................................... N de tlphone :


..

Adresse personnelle
: .
.

N de Compte CCP
:Cl ..
.

NMUTEG :
...............
......... ..................

Matricule de pension CNR :


...............
.........

1- Demande lattribution dun Prt logement relevant de la promotion Immobilire


(Vente sur plan).
2-Accepte lchancier de remboursement de 5 000DA/mois.
3-Accepte de participer aux frais de gestion fixs 30DA/mois et assurance vie 50DA.
4-Dclare avoir sold tout prt contract antrieurement auprs de la MUTEG.
5-Mengage, en cas de cessation de paiement :
a) rembourser la totalit des sommes dues.
b) solder le montant restant rembourser dans un dlai de 30 jours au compte
BNA N 001 00 602 0300 300 040/57 - Agence Krim Belkacem, Alger. Faute de quoi, le

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MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi Mhamed,
Alger tant comptent en cas de litige).

Fait le
(Signature lgalise).

Dossier Administratif fournir : (Voir au verso).

CADRE RSERV LA MUTEG

Contrat.Montant.Pay le..
Obs

P41 Bis

Dossier Administratif fournir

- Deux Imprim MUTEG (P41 Bis),


- Copie lgalise du Contrat de vente sur plan ou de lattestation
de rservation

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MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

ou de la dcision daffectation de logement.


- Copie lgalise du Reu du 1er versement (apport personnel),
- Fiche familiale dEtat Civil (ou fiche individuelle pour les
clibataires).
- Dclaration sur lhonneur attestant que le demandeur nest pas
propritaire
dun logement ou dune construction individuelle.
- Deux Autorisations de prlvement sur CCP lgalises,
- Chque barr,
- Copie lgalise de la Carte Nationale dIdentit,
Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG
(adhrents retraits ou veuves).

IMPRIM P42
DEMANDE DATTRIBUTION DUN PRT
- ADHRENT CONTRACTUEL -
Je soussign (e)
Nom :..................... Nom de jeune fille :
................................................
Prnoms
:. N(e) :........................................ N de tlphone :

Adresse personnelle
: .
.
Domiciliation Bancaire :
N de compte avec RIB :
.......................................
N de Compte CCP:
Cl
Matricule de paie :Employeur :..... BG :.Unit :
...
N MUTEG :..
........................ .

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MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Date de dbut de Contrat :... Date de fin de Contrat :


...
1- Demande dattribution dun Prt (cocher la case concerne)
1.1- Prt Mariage
Adhrent Enfant dAdhrent Prnom de lEnfant :
.

1.2- Prt Exceptionnel


1.3- Prt Logement
2- Accepte lchancier de remboursement de 2.000DA-2500DA-4000DA- 5.000DA/Mois selon le
type de prt.
3- Accepte de participer aux frais de gestion fixs 30DA/mois tous prts confondus 50DA/Mois
assurance (Logement).
4- Dclare avoir sold tout prt contract antrieurement auprs de la MUTEG.
5- Accepte dhonorer mes engagements vis--vis de la MUTEG.

Fait .. le..
Dossier Administratif (Voir les imprims du prt demand)
lAdhrent,
Cadre rserv lEmployeur

En cas de cessation de la relation de travail, lEmployeur sengage :


a)A rembourser la totalit des sommes dues avant le dpart de lAdhrent,
b) A retenir le montant du Prt rembourser sur le Solde de Tout Compte de
lAdhrent,
c)A rembourser le montant restant du Prt contract par lAdhrent mme si
son Solde de Tout Compte est insuffisant,
d) A engager des poursuites par toutes voies de Droit pour faire rembourser
le prt contract par lAdhrent.
Date de dbut de Contrat :
... Date de fin de Contrat :
..

Fait ..le

Le Chef de Division du
Personnel

(Signature & Cachet)

Cadre rserv la MUTEG


Contrat..Montant :..Pay le :
Obs :

Imprim P43

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MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

DEMANDE DE RETROCESSION DES DROITS DINTERETS CNEP


DE LA MUTEG

Je soussign (e)
Nom :............................ Nom de jeune fille :
............................................

Prnoms :. .......................................... .
..

Date et lieu de naissance :N de


tlphone
N du livret :Agence :
.Wilaya :..

Adresse personnelle : .

Matricule : Ancien MUTEG : .


. BG :.............................

N MUTEG : .. Employeur:..

Demande une cession des droits dintrts, pour lacquisition dun logement
auprs dun :
ORGANISME IMMOBILIER : PRIVE PUBLIC

Demande une cession des droits dintrts, pour la construction dun


logement de type :
AUTO CONSTRUCTION COOPERATIVE
IMMOBILIERE

CONSTITUTION DE DOSSIER
1. 1. Demande en 2 exemplaires (imprim MUTEG P43).
.

2. Copie lgalise du relev des intrts cumuls dlivr par la


CNEP.
3. Copie lgalise de lattestation des intrts requis dlivre par
la CNEP.

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PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

4. Copie de la demande de crdit mentionnant le but pour lequel


le crdit est sollicit (achat ou construction de logement).
5. Dernier bulletin de paie(adhrent actif).
6. Attestation de revenu CNR avec la mention Cotisation MUTEG
(adhrents retraits ou veuves).

Fait .
le.
LAdhrent

IMPRIM P44

AUTORISATION DE PRLVEMENT
SUR MON SALAIRE

Je soussign
(e)____________________________________________________________________
N (e) le : ________________________
_______________________________________________

Demeurant au :
___________________________________________________________________

Matricule de paie :
________________________________________________________________

Entreprise ou Filiale : _______________________Unit : ___________________


BG:________

Autorise, la Structure Ressources Humaines de


__________________________________

procder au prlvement sur mon salaire, le montant d la


MUTEG des chances relatifs au Prt Spcial Logement (PSL)
accord en date du ______________________ sous Contrat
N______________________.

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PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

La MUTEG communiquera le montant des chances payer


la Structure Ressources Humaines.

Fait ___________________, le_________________

Signature lgalise,

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MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

P44 bis
PRET LOGEMENT

ENGAGEMENT SUR LHONNEUR

Je soussign(e), Monsieur,(Madame)................................................................................
N(e) le : ......../......../....... ...................................................
Demeurant : .......................................................................................................................
Matricule : .......................... Entreprise :....................................Unit : ....................................,

mengage :

1. rembourser en mensualits constantes le prt accord par la MUTEG,


2. respecter lchancier arrt par la MUTEG,
3. participer aux frais administratifs fixs 80 DA/mois,
4. solder pralablement tout prt contract antrieurement auprs de la MUTEG,
5. autoriser la MUTEG prlever doffice sur mon salaire la somme prte,
6. rembourser la totalit des sommes des avant mon dpart en cas de cessation de relation de
travail (mise en inactivit, dmission, licenciement, rvocation), ou de suspension momentane de
celle-ci (dtachement sans solde, et mise en disponibilit),
7. solder le montant restant dans un dlai de 30 jours au compte BNA N 001 00602 0300
300 040/57 Agence Krim Belkacem Alger si le montant de mon solde de tout compte est insuffisant.
Faute de quoi, le recouvrement en sera poursuivi par toutes voies de droit, (le Tribunal de Sidi
Mhamed, Alger tant comptent en cas de litige),
8. autoriser mon employeur oprer pour compte de la MUTEG toute retenue sur mon solde
de tout compte.
Fait ......, le.....................

Cachet de lAPC Signature lgalise

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Imprim P45

DEMANDE
DETABLISSEMENT
CARTE DADHERENT

Je soussign (e), ATTESTATION DE MISE A


JOUR
Nom :................................................... Prnoms :
.
Nom de jeune fille :.................................... N de tlphone :
.................
Matricule de paie :.... Ancien
Matricule:
Matricule de pension CNR : .. N MUTEG :
........................
Organisme .BG:
employeur :

N de la pice didentit :
..........................................................................................................

Demande ltablissement de : (cocher la case concerne)

Carte dadhrent Attestation de mise


jour

Par ladhrent Par le dlgu par le correspondant


social

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

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INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Fait .le /
/...
LAdhrent

Imprim P46

DEMANDE DE CHANGEMENT
DADRESSE

Je soussign (e),
Nom :................................................... Prnoms :
.
Nom de jeune fille :.................................... N de tlphone :
.................
Matricule de paie :.... Ancien
Matricule:
Matricule de pension CNR : .. N MUTEG :
........................
Organisme employeur : .BG:

N de la pice didentit :
..........................................................................................................

Demande la mise jour de mon adresse :

Par (Nouvelle adresse):.


Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Fait .le /
/...
LAdhrent

Imprim P47

RECLAMATION
Je soussign (e),
Nom :................................................... Prnoms :
.
Nom de jeune fille :.................................... N de tlphone :
.................
Matricule de paie :.... Ancien
Matricule:
Matricule de pension CNR : .. N MUTEG :
........................
Organisme .BG:
employeur :

Dclare avoir: (cochez la case concerne)

O dpos mon dossier de prestation . (prcisez la


nature) auprs : aaa du Sige Hydra
aaa de lAntenne Rgionale de :

..

Sige Social : 14, Rue Djenane El-Malik BP. 822 HYDRA ALGER - 021/60.16.77/78 DG 021/48.26.59 -
PREST. 021/48.41.92

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES
INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

En date du : avec aaa . accus de


rception

Sans aaa accus de


rception

O transmis mon dossier de prestation ..


(Prcisez la nature)

par courrier le :....

a.a au sige dHydra


aaa lantenne Rgionale de :
..

Vous demande de mindiquer les suites rserves mon dossier.

Fait .le /
/...
LAdhrent

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