HISTORIA CLINICA INFANTIL

DATOS GENERALES

Fecha: Num.exp.

Nombre: Edad:

Fecha de nacimiento: Sexo:

Lugar de nacimiento:

Direccin: Telfono:

En caso de emergencia avisar a:

Grado escolar: Informacin

dada por:

Motivo de consulta:

Referida por:

II.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre del padre:

Vive el padre:

Estado de salud: bueno

Edad:

Ocupacin:

Nombre de la madre:

Vive la madre:

Estado de salud:

Edad:

Ocupacin:

Escolaridad:

Estado civil de los padres:

Relacin entre ellos:

Hay algn parentesco entre ellos:

Hbitos viciosos:

Defectos fsicos (que impidan la relacin con los hijos.

Estado emocional (pareja):

Algn pariente con problemas de lenguaje, aprendizaje, conducta, epilepsia,

diabetes o cualquier otro tipo:

III.-CONDICIONES DEL EMBARAZO

Nmero de embarazo: Nmero de

partos:

Numero de aborto: Duracin del

embarazo:

Hijos vivos: Hijos

prematuros:

IV.- HABITOS

Fumo: Tomo:

Embarazo programado para:

V.- ENFERMEDADES

Sarampin tos ferina

desnutricin

Vmitos severos Baja presin:

Alergias:

Convulsiones Presin alta

Infecciones urinarias

Golpes o accidentes:

Hubo sangrado: Crisis nerviosas: Hubo

hinchazn
Amenaza de aborto:

VI.- MEDICAMENTOS

En qu mes se los dieron

Presin: Analgsicos Radiografas:

Traumticos/fsicos/ emocionales Accidentes/lesiones

cada

Disgustos graves: tranquilidad:

Cuidados especiales: motivo

Alimentacin: antibiticos

Para dormir anticoagulante

VII.-ANTECEDENTES PERSONALES Y DEL PARTO

Fue hijo deseado:

Porque: Edad de la madre durante el

parto:

Cuantos meses duro el embarazo: Donde se efectu el parto:

Duracin del trabajo de parto: Se indujo:

Se aplic anestesia: General

Cesrea Motivo

Se usaron frceps: Apgar:

Naci de cabeza: Sentado:

De pes:

Hipoxia (lloro y respiro inmediatamente):

Cuanto tardo en llorar el nio

VIII.- POSNATAL
Peso al nacer: Talla:

Enfermedades al nacer:

Naci golpeado: Morado:

Asfixiado

IX.- ALIMENTACION

Reflejo de succin: Tomo pecho:

Bibern: Tipo de
alimentacin:

Ablactacin: Alergias:

Problemas de conducta al quitar el pecho:

Masticacin:

Horario y caractersticas

X.- DESARROLLO DE LA PRIMERA INFANCIA

Sostuvo la cabeza: mes:

De acostado a sentarse solo: mes:

Camino solo: mes:

Se caa mucho:

Caminaba sobre las puntas de los pies:

Rerse espontneamente:

Voltear el sonido de la voz:

Primeras palabras:

Palabras aisladas:

Decir papa y mama:

Hablar frases:

Dificultad para entender lo que habla:

Vestirse con mnima ayuda:

Control de esfnteres:

Asiste a escuelas de educacin especial o terapia?

XI.- ESTANCAMIENTOS O REGRESIONES:

Auditiva:

Visual:

Cognicin:

Lenguaje:

Movimiento:

Otros (paales, bibern,):

XII.- ENFERMEDADES EN LA PRIMERA INFANCIA

Fiebres altas: Dolores de cabeza:

Convulsiones: Anemia:

Alergias: Cirugas:

Edad y tipo Hospitalizacin

Fracturas Accidentes

Tic nervioso: Insomnio:

Golpes de cabeza con desmayos: Infecciones frecuentes

de odos:

Parlisis

Estado general de salud:

XIII.- CARACTERISTICAS CONDUCTUALES

Descripcin del nio:

Como es la relacin con su familia:

Como se comporta socialmente:

Hace amigos rpidamente:

Mayores menores de igual edad si

Causas

Comportamiento del menor ante nacimientos de hermanos menores

Reaccin del paciente ante la prdida de algn familiar, conflictos o

separaciones:

CARACTERISTICAS DEL SUEO

Duerme bien Horario:

Llora dormido: Habla dormido:

Miedoso: Pesadillas:

Sonmbulo:

Terrores nocturnos: Manifestacin de terror

excesivo:

Donde y con quien duerme:

RELACIN CON LAS PERSONAS

Relacin con el papa:

Relacin con la mama:

Relacin con adultos:

Relacin con nios:

Cul es su pasatiempo favorito:

Que hace en su tiempo libre:

Tiene problemas con maestros:

Problemas con compaeros:

XV.- DESARROLLO SEXUAL

Se toca o juega con sus genitales

Frecuencia

Los toca o juega con los genitales del otros genitales de otros nios

Frecuencia

Reaccin de los padres ante esto

Curiosidad exagerada en ver el cuerpo desnudo

Or palabras obscenas

Ver dibujos referentes al sexo

Se le han dado explicaciones certeras cuando pregunta algo referente al sexo.

XVL.- DINAMICA FAMILIAR

Motivo del matrimonio:

Hijo natural:

Legitimo:

Adoptado

XVII.- HERMANOS

Nombres
XIV.- HISTORIA EDUCACIONAL

Guardera:

Nombre:

Preescolar:

Primaria:

Quien ms vive en casa:

Los padres pelean con frecuencia

Delante de los hijos:

Entre los hijos existen golpes, gritos, discusiones, no se hablan

Comportamiento de la madre ante los problemas

Comportamiento del padre ante los problemas

Quien ejerce la autoridad en el hogar:

La disciplina del padre es:

Amenazas cumplidas

Castigos punitivos gritos conversacin

Apoya a la madre

La disciplina de la madre es

El nio tiene temor a la madre o al padre:

Hay ausencia de alguno de los padres en el hogar:

Causas
Actividades que realizan los padres con el hijo:

Con que frecuencia tiene dificultades:

El nio al tener problemas a quien pide ayuda:

Hay convivencia de los padres con el hijo