Papel membretado del consulado boliviano en el

cual se emite el documento

CARTA PODER EMITIDA POR REPRESENTACIN CONSULAR BOLIVIANA PARA EL SENASIR

Nmero: (identificando nmero correlativo de la Representacin Consular Boliviana solo para el SENASIR) / (ao en nmero completo)

Seores:
Servicio Nacional del Sistema de Reparto (SENASIR)
Bolivia.-

Ref.: CARTA PODER PARA SENASIR

En la ciudad de (nombre de la ciudad), (nombre oficial del pas), a horas (numeral en horario de 24 horas) del Da/Mes/Ao (en literal);
Ante m: (Nombre completo el Funcionario Consular), (cargo del Funcionario Consular), en calidad de Notario/a de Fe Pblica del Estado
Plurinacional de Bolivia, comparece el/la seor/seora (Nombres y Apellidos completos del/la mandante), de
nacionalidad.., con documento de identidad (descrito en numeral uno por uno) expedida en (en literal),
mayor de edad, hbil por derecho, con domicilio en calle/avenida (seleccionar la opcin que corresponda)
N ............. zona , confiere el presente Mandato a favor del/ de la seor/seora:
(Nombres y Apellidos completos de el/la mandatario/a), con documento de identidad (descrito en numeral uno por uno) expedida en (en
literal), mayor de edad, hbil por derecho con domicilio.. calle/avenida N ............. zona
para que en su representacin se apersone ante las oficinas del Servicio Nacional del Sistema de Reparto
SENASIR, dependiente del Ministerio de Economa y Finanzas Pblicas y Entidad Bancaria que corresponda, a fin de hacer efectivo el
cobro de Rentas y/o Pensiones Vitalicias que le corresponde al mandante como: Rentista Derechohabiente - Benemrito Viuda de
Benemrito Personaje Notable Viuda de Personaje Notable; seleccionar la opcin que corresponda , del Sector (en caso de rentas,
especificar el sector de acuerdo al comprobante de pago emitido por la banca corresponsal presentada por el mandante).

Asimismo, el inicio de trmite y cobro de los siguientes beneficios: Bonos, Aguinaldo, Reintegros, Retroactivos, Incrementos y
Reposicin de Boletas Revertidas; seleccionar la o las opciones que correspondan, de la misma forma se autoriza efectuar
reclamaciones y realizar cuanta gestin sea necesaria para el buen cumplimiento del presente mandato, sin que por falta de clusula
expresa sea tachado de insuficiente o se alegue falta de personalidad jurdica en el/la mandatario/a (seleccionar la opcin que
corresponda), por los meses de (Enero a Diciembre) de la Gestin (ao que corresponde en nmeros).

Dando conformidad a la presente Carta Poder, se estampan las firmas que dan validez a la presente, previa lectura de principio a fin sin
observacin alguna en su tenor, en presencia de dos testigos instrumentales. En caso de que el/la mandante no pudiera firmar, se
estampar la huella dactilar del mismo y se har constar dicha situacin.

FIRMA DEL MANDANTE

Nombres y Apellidos Completos y Documento de Identidad (en nmeros)

Firma y Sello de el/la Representante Consular Boliviano/a

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Testigo Instrumental 1 Testigo Instrumental 2
Nombres y Apellidos Completos y Documento de Identidad (en nmeros) Nombres y Apellidos completos y documento de Identidad (en nmeros)

Timbres
Consulares
Inutilizados
T.A.02.01.E
Monto: $us. 17.00
(Diecisiete dlares
Americanos 00/100)