Candiduria en nios
C a n d i d u r i a e n n i
Introduccin
La presencia de Candida en orina puede
indicar desde un hallazgo por contaminacin
en la toma de la muestra hasta el reflejo de una
candidiasis diseminada. Da a da nos vemos
enfrentados a la presencia de candiduria y es
difcil determinar la significancia clnica en
algunos contextos. El objetivo es realizar una
revisin de la literatura de la candiduria en nios,
ya que la Candida representa aproximadamente
el 5,5% de las causas de infecciones urinarias
en nios menores de 2 aos de edad.
Etiologa
La Candida es la principal responsable de
infecciones fngicas invasivas. Son organismos
diploides eucariotas que crecen predominan-
temente como levaduras en forma unicelular.
La Candida albicans y la C. dubliniensis son
cndidas polimorfas verdaderamente capaces de
producir hifas, con tubos germinales y formacin
de ramas septadas que la dividen en unidades
fngicas independientes; otras cndidas no
albicans generalmente producen pseudohifas
o s
Lina Mara Castao Jaramillo, MD
Residente de Pediatra, Universidad CES
Juan Gonzalo Mesa Monsalve, MD
Pediatra infectlogo
Hospital Universitario San Vicente Fundacin
Fundacin Antioquea de Infectologa
Clnica SOMER
EPS Sura
que permanecen unidas a la pared de la clula
madre. La C. glabrata solo existe como blasto-
conidia, ya que es incapaz de producir formas
filamentosas.
Hay ms de 150 especies de Candida descri-
tas, de las cuales al menos 17 se han identificado
como causa de enfermedad invasiva en humanos,
siendo la Candida albicans la ms frecuente.
Otras cndidas de significancia patolgica en
el ser humano son: C. parapsilosis, C. tropicalis,
C. glabrata, C. krusei, C. guilliermondii, entre
otras. Tienen un crecimiento adecuado en
medios rutinarios para bacterias con formacin
de colonias color crema o amarillo, textura
variable de suave a arrugada, brillante o seca
dependiendo de la especie. Algunas especies
como la C. glabrata pueden tener un crecimiento
ms lento. En el laboratorio se dispone de cro-
moagares especiales con sustratos unidos a un
medio slido de cultivo para una identificacin
preliminar basada en el color. La C. albicans y
la C. dubliniensis se ven como colonias verdes;
la C. tropicalis, como colonias azul metlico; la
C. krusei, como colonias rosa plido planas; y la
C. glabrata, como colonias blancas o amarillas.
CCAP Volumen 15 Nmero 2 45
 Candiduria en nios
La Candida albicans es un organismo
comensal que coloniza frecuentemente el tracto
digestivo y la mucosa genital del ser humano
y representa la principal causa de enfermedad
fngica invasiva en nios. La C. parapsilosis es la
segunda ms comn y representa alrededor del
22%-34% de los aislamientos; puede encontrarse
en el ambiente, en animales o como flora de la
piel. Su comportamiento es menos virulento
que el de la C. albicans.
La C. glabrata es el segundo germen ms
frecuente de candidiasis invasiva en adultos, es
menos frecuente en la poblacin peditrica y
se caracteriza por tener una menor sensibilidad
a los triazoles. La C. krusei tiene resistencia
intrnseca al fluconazol.
Epidemiologa y factores de
riesgo
Se han descrito mltiples factores de riesgo
que aumentan la probabilidad de infeccin fn-
gica por Candida: hospitalizacin prolongada,
ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI)
o ventilacin mecnica, antibioticoterapia previa,
diabetes mellitus descompensada, patologa
estructural o funcional del tracto genitourinario,
intervenciones gastrointestinales, malignidad,
nutricin parenteral y dispositivos de drenaje
vesical.
El uso de antibiticos de amplio espectro
altera la microflora intestinal, lo que favorece
el crecimiento de Candida. El catter urinario
incrementa 12 veces el riesgo de candiduria,
mientras que los antibiticos y las alteraciones
urinarias lo aumentan 6 veces.
Patognesis
La pared de las blastoconidias de Candida
es rica en -glucanos que se unen a la dectina-1
expresada y a los receptores tipo Toll (TLR)
en las clulas del hospedero, lo que activa
los macrfagos y la liberacin de citocinas
46 Precop SCP
inflamatorias y la produccin de especies
reactivas del oxgeno.
La Candida tiene protenas de la pared celular
presentes en la porcin exterior, que se unen a los
receptores especficos. Tambin hay mecanismos
de adherencia no especficos como la cualidad
hidrofbica de la Candida albicans, que puede
modificar mediante cambios conformacionales.
Las cepas con mayor adherencia pueden vencer
los mecanismos de aclaramiento como el flujo
urinario, por lo que son ms patognicas.
La Candida albicans tiene la capacidad de
realizar el cambio morfolgico de levaduras
en gemacin a una forma filamentosa; de esta
manera, modula la respuesta inflamatoria
mediada por el sistema inmune para permitir
la progresin de la enfermedad.
La Candida albicans tiene enzimas hidrolti-
cas, principalmente las del grupo SAP (secreted
aspartyl proteinases), que degradan las protenas
estructurales e inmunolgicas, promoviendo as
la invasin tisular de Candida. Estas enzimas
tambin estn presentes en otras cepas como
la C. tropicalis y la C. parapsilosis, aunque con
menor capacidad para inducir enfermedad.
Las fosfolipasas hidrolizan los cidos grasos
de los fosfolpidos de membrana para deses-
tabilizarla. La ms estudiada es la fosfolipasa
B, que se expresa predominantemente en las
formas filamentosas.
Las hemolisinas tienen mayor relevancia
en la infeccin del torrente sanguneo, ya que
repletan los depsitos de hierro del hongo a partir
de la hemoglobina. El papel de las hemolisinas
en la infeccin fngica urinaria an no se ha
esclarecido.
La Candida tiene capacidad de formar biope-
lculas, que son comunidades fngicas en una
matriz extracelular de polmeros, con mezcla
de diferentes formas del hongo (levaduras en
gemacin, hifas y pseudohifas) organizadas en 2
capas, una compacta de levaduras organizadas
en contacto con la superficie y una capa gruesa
de hifas. Este mecanismo es fundamental para
la colonizacin y el crecimiento del hongo aso-
ciado con dispositivos mdicos, como el catter signos y sntomas sugestivos de enfermedad
urinario y el catter venoso central; adems, por
sus bajas tasas de crecimiento y menor disponi-
bilidad de medicamentos, confiere sensibilidad
disminuida a los antifngicos.
En la infeccin fngica urinaria por va
ascendente, el 1-3 -D-glucano, el principal
componente de la pared celular de la Candida,
puede causar dao directo a las clulas endo-
teliales glomerulares al inducir la formacin de
radicales libres.
Candiduria
La presencia de Candida en la orina es fre-
cuente en la poblacin infantil; se ve en el 8%
de los nios y en el 12% de las nias. La pro-
porcin aumenta con la exposicin a la terapia
antibitica hasta en un 30%.
Es importante considerar los diferentes esce-
narios que pueden representar la presencia de
Candida en la orina, desde la contaminacin en
la toma de la muestra, la colonizacin del tracto
genitourinario, que puede estar o no asociada
con la presencia de dispositivos mdicos, la
infeccin del tracto urinario (ITU) alto o bajo,
hasta la consecuencia de siembras hematgenas
en el parnquima renal en el contexto de una
candidiasis sistmica.
La infeccin por Candida puede llegar a la
orina por va antergrada hematgena o por va
retrgrada ascendente. El rin es el rgano ms de la candiduria asintomtica, pues menos del
comnmente afectado en la candidiasis disemi-
nada. A diferencia de las siembras hepticas o
esplnicas, el parnquima renal no contiene la
infeccin y se genera una proliferacin fngica
descontrolada, debido a que en el tracto geni-
tourinario, el pH cido, la proteinuria y los
compuestos nitrogenados favorecen la forma
Lina Mara Castao Jaramillo, Juan Gonzalo Mesa Monsalve
filamentosa de C. albicans, con mayor tasa de
germinacin y elongacin.
Cuando la candiduria es una manifestacin
de candidiasis diseminada, se acompaa de otros
sistmica; el compromiso renal generalmente
es bilateral con mltiples microabscesos en
la corteza y en la mdula renal. Los mbolos
spticos renales con necrosis papilar pueden ser
una fuente para la formacin de bolas fngicas.
Cuando la va de infeccin es ascendente,
generalmente se da en un mayor perodo y en
pacientes con factores de riesgo. Tiende a ser
unilateral, con compromiso de la pelvis y la
mdula renal, respetando la corteza; usualmente
no hay evidencia de afectacin de otros rganos.
La infeccin ascendente por Candida podra ser
fuente de fungemia en pacientes con alteraciones
obstructivas del tracto urinario o en aquellos
sometidos a procedimientos, aunque esta va
de infeccin es menos frecuente.
Lo primordial en un paciente con candiduria
asintomtica es repetir el proceso de toma de
muestra con las normas de asepsia recomen-
dadas debido a las altas tasas de colonizacin
perineal. En caso de tener un catter vesical
permanente, se recomienda cambiarlo y tomar
la nueva muestra de orina mediante la nueva
sonda. En caso de confirmarse la candiduria,
el tratamiento solo sera necesario en aquellos
pacientes con alto riesgo de diseminacin, como
lo son los pacientes neutropnicos, los recin
nacidos de bajo peso o los pacientes que van a
ser sometidos a procedimientos de manipulacin
del tracto urinario. El trasplante renal ya no
es una indicacin absoluta para el tratamiento
5% desarrolla candidemia y el tratamiento de
erradicacin no impacta en la mortalidad.
En la valoracin microscpica con Gram
de orina centrifugado pueden observarse leva-
duras en gemacin medianas, con formacin
frecuente de elementos hifales (C. albicans y C.
CCAP Volumen 15 Nmero 2 47
 Candiduria en nios
parapsilosis) o levaduras pequeas sin produc-
cin de hifas, como la C. glabrata.
En pacientes con bajo riesgo de diseminacin
no se recomienda el tratamiento de la candiduria
asintomtica, pues aunque el antifngico se
asocia inicialmente con mayor depuracin del
hongo en la orina, hay altas tasas de recurren-
cia al suspender el tratamiento. En pacientes
con factores de riesgo, solo eliminarlos podra
ser suficiente para resolver la candiduria; por
ejemplo, retirar el catter vesical resuelve la
candiduria en el 40% de los casos.
La diferenciacin de la colonizacin de la ITU
puede ser difcil en algunos escenarios clnicos,
como los nios no verbales o los pacientes en
cuidado intensivo. La piuria, la hematuria o la
esterasa leucocitaria en el uroanlisis podran
ser elementos tiles en pacientes no cateteriza-
dos, aunque pierden validez en pacientes con
catter vesical, ya que estos pacientes pueden
presentarlos incluso en ausencia de infeccin
por dao mecnico de la mucosa. A diferencia
de las infecciones urinarias bacterianas, la cuan-
tificacin de Candida en la orina no predice la
presencia de ITU. La ausencia o presencia de
pseudohifas tampoco predicen enfermedad, pues
hay especies que no hacen formas filamentosas
y son capaces de causar enfermedad, como la
C. glabrata.
Aunque son poco frecuentes, la identificacin
de cilindros fngicos en la orina teidos con
plata metenamina o cido perydico de Schiff
son diagnsticos de candidiasis renal.
Cuando estn presentes, los sntomas uri-
narios se asemejan a los de la ITU por otras
causas: infeccin urinaria baja con sntomas
irritativos como disuria, urgencia, frecuencia
o dolor suprapbico e infeccin urinaria alta
con fiebre, nuseas, vmitos, dolor abdominal
o en flanco. La candiduria sintomtica siempre
debe ser tratada, idealmente con tipificacin y
sensibilidad antifngica de las especies.
48 Precop SCP
Se debe realizar ecografa de las vas uri-
narias para buscar focos de bolas fngicas en
el sistema pielocolector, principalmente en
pacientes con infeccin ascendente, neonatales
o en aquellos con sintomatologa sugestiva de
proceso obstructivo.
Si hay evidencia de signos o sntomas de
enfermedad sistmica, deben realizarse estu-
dios de extensin para descartar una infeccin
diseminada con hemocultivos para hongos, eva-
luacin oftalmolgica e imgenes diagnsticas.
Tratamiento
El fluconazol es el tratamiento de eleccin en
los casos de candiduria. En nios se requieren
mayores dosis proporcionales que en adultos por
una eliminacin ms rpida y un mayor volumen
de distribucin. El fluconazol se excreta en la
orina como frmaco activo y alcanza concen-
traciones urinarias hasta 10 veces mayores a las
sricas, lo que sera suficiente para el tratamiento
de cndidas sensibles (concentracin inhibitoria
mnima [CIM] <2 g/mL) y cepas susceptibles
dependientes de la dosis (CIM 2-8 g/mL) de
C. albicans, C. parapsilosis o C. tropicalis. El
fluconazol tiene una alta biodisponibilidad va
oral, por lo que puede utilizarse esta formulacin
para el tratamiento. La duracin del tratamiento
es de 14 das, independientemente de si es para
candiduria asintomtica o ITU alta o baja.
En pacientes alrgicos o con falla teraputica
al fluconazol, hay alternativas de tratamiento
con anfotericina B parenteral, con o sin adi-
cin de flucitosina, o irrigaciones locales con
anfotericina B.
La flucitosina puede presentar toxicidad
por derivados del 5-fluorouracilo, que afecta
principalmente la mdula sea y la mucosa del
tracto digestivo; tambin puede haber hepato-
toxicidad por mecanismos an no esclarecidos.
Debe hacerse seguimiento con hemograma y
funcin heptica.
La anfotericina B tiene utilidad principal-
mente en los casos de Candida resistente al
fluconazol, ya que la gran mayora de cndidas
permanecen sensibles a la anfotericina B. Se
debe usar la presentacin deoxicolato, pues
las formulaciones lipdicas no alcanzan niveles
significativos del medicamento en la orina o en
el parnquima renal. La dosis recomendada es de
0,3-0,6 mg/kg/da durante 1-7 das para cistitis
por Candida, y de 0,5-0,7 mg/kg/da durante 14
das para pielonefritis por organismos resistentes
al fluconazol; se puede adicionar flucitosina en
25 mg/kg/da, repartida en 4 dosis al da, para
Candida resistente, aunque no se recomienda
la flucitosina como monoterapia porque podra
inducir resistencia.
La irrigacin local con solucin de anfo-
tericina B (50 mg/L) durante 5-7 das puede
erradicar la fungiuria inicialmente en un >90%,
aunque con altas tasas de recada al momento de
la suspensin; no se recomienda como mono-
terapia en infeccin sintomtica. Podra tener
utilidad en cistitis por C. krusei o C. glabrata
resistentes al fluconazol.
Otros azoles tienen poca utilidad en candi-
duria por su mnima excrecin activa en orina
(itraconazol, <1%; voriconazol, <5%; posaco-
nazol, <1%).
La candidiasis renal, como componente
de la candidiasis diseminada, ha sido tratada
exitosamente con equinocandinas, aunque
estas son extensamente metabolizadas y muy
poco medicamento activo alcanza la orina, por
lo que son poco efectivas en infeccin aislada
del sistema colector; sin embargo, podran ser
tiles para focos vascularizados en la corteza.
Los nios con insuficiencia renal y dilisis
peritoneal eliminan casi completamente el
fluconazol, por lo que las concentraciones uri-
narias podran ser subptimas. Por esta razn,
varios autores recomiendan dar dosis plenas de
Lina Mara Castao Jaramillo, Juan Gonzalo Mesa Monsalve
fluconazol en infeccin urinaria para garantizar
unas concentraciones urinarias teraputicas.
Los pacientes inestables o con evidencia de
candidiasis diseminada deben iniciar precoz-
mente el tratamiento antifngico con fluconazol.
Se pueden usar equinocandinas en pacientes con
candidemia y exposicin reciente a azoles o con
altas tasas de resistencia al fluconazol, teniendo
en cuenta que si el sistema colector es el foco
de la candidemia (por ejemplo, en un proceso
obstructivo), podra recurrir por los bajos niveles
alcanzados por las equinocandinas en orina.
Neonatos
Los recin nacidos pueden ser colonizados
va vertical por el canal del parto materno, u
horizontalmente por el personal de salud; las
tasas de colonizacin son inversamente propor-
cionales a la edad gestacional. La colonizacin
por Candida es un paso fundamental previo
al desarrollo de la infeccin. En la poblacin
neonatal, la incidencia de infeccin fngica ha
aumentado por la mayor sobrevida de recin
nacidos de menor peso al nacer y por enfer-
medades gastrointestinales complejas. Hay un
mayor riesgo si se han usado antibiticos de
amplio espectro que eliminan bacterias de la
luz intestinal o por el inicio tardo de la alimen-
tacin enteral, que favorecen la proliferacin de
hongos en el tracto digestivo.
La presencia de candiduria en neonatos se
ha asociado con mayor morbimortalidad, con
mayor predisposicin a la formacin de bolas
fngicas en el sistema colector, independien-
temente de la va de infeccin, obstruccin y
compromiso de la funcin renal.
La mortalidad de los recin nacidos con
candiduria es similar a los de candidemia y
se asocia con mayor riesgo de alteracin del
neurodesarrollo, por lo que en ellos, la ITU por
Candida se considera una infeccin invasiva.
CCAP Volumen 15 Nmero 2 49
 Candiduria en nios Lina Mara Castao Jaramillo, Juan Gonzalo Mesa Monsalve

Deben realizarse estudios en busca de enfer-
medad diseminada e iniciar el tratamiento
precozmente.
El uso de profilaxis antifngica con fluco-
nazol se ha relacionado con menor incidencia
de infecciones fngicas invasivas por Candida
albicans, aunque aumenta la proporcin de
cndidas no albicans, como la C. glabrata y la
C. tropicalis, sin significancia estadstica en las
cifras de mortalidad o discapacidad. An faltan
estudios con pacientes a largo plazo para saber
Figura 1. Algoritmo de abordaje del paciente con candiduria.
Candiduria asintomtica
Repita la toma de muestra bajo
buenas medidas de asepsia
la connotacin de los posibles eventos adversos
en la terapia prolongada y en la seleccin de las
cepas. Solo se recomienda su uso profilctico
rutinariamente en menores de 1500 gramos de
peso, cuando la incidencia de infeccin fngica
invasiva en la unidad neonatal supera el 10%.
En pacientes crticamente enfermos y en
neonatos, la presencia de candiduria debe ser
considerada un potencial marcador de candi-
diasis invasiva relacionado con mayores tasas de
mortalidad, por lo que siempre deben realizarse
Si tiene sonda vesical, debe ser
cambiada
Si no se garantizan las medidas de
asepsia, haga cateterismo vesical
estudios de extensin para descartar una can-
didiasis sistmica. En pacientes inestables,
debe considerarse y tratarse como candidiasis
diseminada.
Complicaciones
Bolas fngicas: la presencia de bolas fngicas
en ocasiones requiere intervencin quirrgica
para liberar la obstruccin, aunque el antifn-
gico debe alcanzar ciertos niveles previamente
para evitar la candidemia con el procedimiento.
Los agregados luminales pueden disolverse
espontneamente con la terapia antifngica
prolongada; sin embargo, en muchos casos, es
necesario un procedimiento invasivo para libe-
rar la obstruccin y remover la masa. La gran
mayora de los autores recomienda la evalua-
cin inicial con ecografa; si no hay fenmeno
obstructivo, continuar la terapia antifngica y
reevaluar despus de 4-6 semanas de tratamiento
para determinar los cambios en el tamao o el
compromiso del flujo renal.
Puede utilizarse terapia de irrigacin local
con anfotericina B junto con antifngico sis-
tmico. El tratamiento debe continuarse hasta
que los cultivos sean negativos y se resuelvan
los sntomas.
Absceso perinfrico: se debe administrar
tratamiento antifngico sistmico y drenaje
del absceso.
Prevencin
Lo ms importante es la erradicacin de
los factores de riesgo que se pueden modificar,
como suspender los tratamientos antibiticos
y remover los catteres urinarios innecesarios.
Se ha estudiado el uso de probiticos con-
comitantemente en pacientes con antibiotico-
terapia de amplio espectro para disminuir la
colonizacin gastrointestinal, la candiduria y
la candidemia, con resultados prometedores
(figura 1).

Segunda muestra negativa 2 muestras positivas

Lecturas recomendadas
Contaminacin en la toma de Colonizacin del TGU por
1. Austin N, McGuire W. Prophylactic systemic antifun- 8. Kauffman CA, Fisher JF, Sobel JD, Newman CA. Candida
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50 Precop SCP CCAP Volumen 15 Nmero 2 51

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Dis Soc Am. 2012;54(3):331-9.
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with amphotericin B and fungal urinary tract infection--sys- en nios?:
tematic review with meta-analysis. Int J Infect Dis IJID Off
Publ Int Soc Infect Dis. 2009;13(6):701-6.
13. Cules de las siguientes
condiciones no se han identificado
como factor de riesgo para
candiduria?:
14. Cul es el primer paso en
un paciente con aislamiento de
Candida en orina en ausencia de
sntomas clnicos en un paciente
previamente sano?:
15. Respecto a la duracin del
tratamiento para candiduria, cul de
las siguientes es verdadera:
52 Precop SCP
Lina Mara Castao Jaramillo, Juan Gonzalo Mesa Monsalve
a. Candida glabrata
b. Candida albicans
c. Candida tropicalis
d. Candida krusei
a. Uso de antibiticos de amplio espectro
b. Presencia de dispositivos mdicos
c. Nutricin parenteral
d. Uso de paal
e. Diabetes descompensada
a. Iniciar el tratamiento con antifngicos
b. Realizar la ecografa renal para descartar
bolas fngicas
c. Ignorar el resultado
d. Repetir la toma de la muestra
a. Se deben usar mayores dosis de fluconazol
por dificultad de penetrancia del
medicamento a la orina
b. El tratamiento se debe suspender al
resolverse los sntomas
c. La duracin es de mnimo 14 das,
independientemente de si la localizacin
es alta o baja
d. Los pacientes asintomticos nunca deben
recibir tratamiento
e. El voriconazol es una excelente opcin de
tratamiento para candiduria
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 Candiduria en nios

16. El principal factor para prevenir a. No hay ninguno, ya que no se puede

la candiduria es: prevenir
b. Erradicar los factores predisponentes,
como suspender antibiticos y remover
catteres vesicales innecesarios
c. Utilizar antibiticos de amplio espectro
d. Fluconazol profilctico en todos los
pacientes con dispositivo intravesical

54 Precop SCP