Universidad Arturo Michelena

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Fisioterapia
Metodos de aplicacin II

HISTORIA CLINICA

Alumna:
Jenny Endara
CI:24.457.179
Seccion: 1N
Docente:
Carmen Hernandez
 HISTORIA CLNICA.

DATOS PERSONALES:

Nombres:Jorge Luis Apellidos: Enriquez

Fecha de Nacimiento: 18 /11/1955 Edad: 60 aos. Sexo: M. Ocupacin: Jubilado
Estado Civil: Casado Direccin: Urbanizacin La Isabelica Sector 9

DIAGNOSTICO MEDICO: ACV isquemico

SIGNOS VITALES: F R:16 rpm F C:160/100 P: 85ppm T: 36,5C

MOTIVO DE CONSULTA: Perdida de conciencia, cefaleas constante dificultad para

movilizar hemicuerpo izquierdo

ANTECEDENTES
Personales:Hipertension, Obesidad
Familiares: Cardiopatas, diabetes, cancer
Farmacolgicos: Antihipertensivos, antidepresivos, antitromboticos

ANAMNESIS:
Paciente masculino de 60 aos de edad se encontraba en su hogar hace 5 aos cuando
refirio una fuerte cefalea y no podia movilizar su pierna izquierda por ende no se colocaba
en bipedestacion y no podia realizar la marcha motivo por el cual fue llevado a urgencias
del hospital central.

DX TOPOGRAFICO: Oclusin profunda de la arteria cerebral media derecha

ESTRUCTURAS AFECTADAS: Hemiparesia del hemicuerpo izq. que afecto miembro
superior y miembro inferior poca alteracin sensitiva, no presento alteracin visual

ESTRUCTURAS COMPROMETIDAS: hemicuerpo izquierdo M.S: hombro, codo,

mueca y mano. M. I: Cadera, Rodilla, y tobillo

ESTADO DE CONCIENCIA: Alerta o Vigilia

PERCEPCIN: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones,alucinaciones o

delusiones

EVALUACION DEL TONO: hemicuerpo afecto hipotonia e hipotrofismo en miembro

superior y rigidez en miembro inferior

FUERZA:
M.S izq: 2/5 der: 4/5
M.I izq: 1/5 der: 4/5

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y PROFUNDA: Normoestesico en hemicuerpo sano,

hiperestesico en hemicuepo afecto.

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL:

Tctil: aumentada en los miembros superior e inferior en hemicuerpo afecto

Trmica: aumento en el hemicuerpo afecto

SENSIBILIDAD PROFUNDA:

Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en miembro superior e
inferior en hemicuerpo afecto.
-Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteracin en miembros superior e inferior

-Baroestesia: dolor en hemicuerpo afecto, no refiere dolor en distintos segmentos

corporales del hemicuerpo sano

DISCRIMINACIN CORTICAL:

Grafestesia: al escribir sobre mano del paciente distintos nmeros como 1 al 5 y figuras,
ste los identifica con dificultad en hemcuerpo afecto y de forma ptima en hemicuerpo
sano.

Discriminacin en 2 puntos: el paciente no es capaz de diferenciardos puntos que se

describen como lejanos o separados cuando se encuentran cerca.

Esterognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su sentido del tacto, como una
lapicero o un borrador.

EQUILIBRIO: alteracion reacciones de apoyo hacia anterior y lateral izquierdo, poca

alteracion de reaccion de apoyo hacia posterior y lateral derecho.

COORDINACION: dificultad de coordinar el hemicuerpo afecto con el hemicuerpo sano y

para realizar un movimiento corporal coordinado.

MARCHA: presenta una marcha claudicante con asistencia de aditamento baston tripode

REFLEJOS:
Bicipital hiperreflexia
Tricipital ausente
Abdominal normorelexia
Rotuliano ausente
Alquiliano ausente
Reflejo de babinski positivo en hemicuepo izq.
EVALUACIN DE PARES CRANEALES

I PAR CRANEAL: El paciente logra reconocer distintos olores

II y III PAR CRANEAL: Se evaluaron reflejos pupilares directo a la luz positivos.

Agudeza visual para los colores encontrada normal. Se encuentran movimientos oculares
adecuados,apertura palpebral adecuada.

IV PARA CRANEAL: Se conservan movimientos oculares y reflejo fotomotor.

V PAR CRANEAL: Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una adecuada

sensibilidad a nivel del rostro.

VI PARA CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales.

VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviacin de la comisura labial , el paciente es

capaz de realizar las mimicas de la cara.

IX PAR CRANEAL: Se encontr positivo el reflejo nauseoso o farngeo.

X PAR CRANEAL: El paciente presente una adecuada calidad y articulacin de la voz.

XI PAR CRANEAL: Rotacin de la cabeza contra la resistencia, es capaz de elevar los

hombros y no presenta desviaciones de la cabeza hacia ninguno de los lados.

XII PAR CRANEAL: la lengua es simtrica, se conservan sus movimientos.

PALPACION (Zona Afectada)

TENSION DE LA PIEL: Flcida
TEMPERATURA: tejido cutaneo frio
PUNTOS DOLOROSOS: manguito rotador y psoas iliaco.
DEFORMIDADES OSEAS: genus valgo con varo de tibia izquierda.
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO
El tratamiento de todo accidente cerebrovascular (ACV), en cuanto al mbito de la
Fisioterapia se refiere, y una vez que el paciente ha superado la etapa de estabilizacin
mdica, consiste en:

Prevenir y tratar posibles complicaciones frecuentes como pudiera ser el dolor que
debuta en el hemicuerpo afectado
Mejorar las capacidades funcionales del paciente (cambios posturales,
transferencias, decbitos y marcha),
Aconsejar y facilitar las adaptaciones que pudiera realizar
Corregir y evitar las compensaciones y reacciones asociadas propias de cada fase de
la recuperacin

PLAN DE TRATAMIENTO:

Agentes fisicos

Termoterapia

Crioterapia

Electroanalgesia y eletroterapia

Hidroterapia

1ra fase : trabajar Fase flcida

Metodo rood
Comenzar con M.S cinesiterapia pasiva para ganar amplitud en los movimientos de
flexin, abduccion y rotaciones del hombro izquierdo que se encuentran limitados y
para evitar adherencias articulares.
Cinesiterapia activo-asistida y activa libre de la extremidades del hemicuerpo afecto
Ejercicios de Kabat o FNP para conseguir una mayor capacidad de moverse en el
espacio con una combinacin eficiente de estabilidad y fuerza.
 En M.I ejercicios resistidos (gravedad) Principalmente la funcin de soporte y la
capacidad de desarrollar movimiento para la marcha.
Estiramientos globales y analiticos en ambos hemicuerpos.
Choques seos en hemicuerpo afecto para propiocepcion.

2da Fase

Cinesiterapia Activa-Resistida en miembros superior e inferior de ambos

hemicuerpo con finalidad de ganar tono, fuerza y resistencia

Equilibrio en sedestacin: En un principio se intenta que controle el tronco sentado

sin apoyo de las manos pero s de los pies en el suelo, sin recibir estmulos del
exterior. Una vez conseguido, se le comienza aplicar perturbaciones para
desestabilizarlo y favorecer las reacciones de apoyo con el miembro superior sano y
posteriormente el afecto (reaprendizaje de los reflejos posturales).

Una vez controlado las reacciones de apoyo hacia lo anterior, se trabaja en

bipedestacion progresiva de igual manera que se le trabajo en sedestacion.

Reeducacion de marcha luego de conseguir la bipedestacion.

Metodo rood.
Estiramientos globales en ambos hemicuerpos.