ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA (AIHA)
DI RUANG KEPODANG LANTAI DASAR RSUP Dr.KARIADI SEMARANG

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Selasa, 14Februari 2017 pukul 15.30 WIB di ruang
Rajawali 3B RSUP Dr.Kariadi Semarang.
1. Identitas Klien
Nama : Tn.S
Usia : 56tahun
No.Rekam Medis : C620049
No.Registrasi : 8863408
Jenis kelamin : Laki-Laki
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Mintreng RT/RW 004/001 kel.Kebonagung Kec.Kebonagung
Tanggal masuk : 13 Februari 2017
Tanggal pengkajian : 14Februari 2017
Diagnosa medis : AIHA

2. Penanggungjawab Klien
Nama : Ny.M
Umur : 47 tahun
Alamat :Mintreng RT/RW 004/001 kel.Kebonagung Kec.Kebonagung
Hubungan dengan klien : Istri

3. Keluhan Utama
Pasien mengatakan atau mengeluh pusing, nyeri kepala dan lemas.

4. Riwayat Penyakit Sekarang

1 minggu sebelum masuk rumah sakit RSUP dr.Kariadi pasien merasakan
Pusing dan lemas, letih, lesu . Pasien sebelumnya pernah di rawat di RSUD Kalijogo
selama 3 hari, kemudian pasien di rujuk ke RSUP Dr.Kariadi Semarang dengan AIHA
Hb:3,1 g/dl.

5. Riwayat Penyakit/Operasi Dahulu

Pasien sebelumnya pernah mondok di rumah RSUD Kalijogo dengan penyakit
dan keluhan yang sama.

1
6. Riwayat Menikah
Pasien sudah menikah dan mempunyai dua orang anak.

7. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan dan obat.

8. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
sepertiyang dialami klien, keluarga juga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
jantung, DM, hipertensi, asma atau penyakit menular seperti TBC, hepatitisa dan lain
sebagainya.
Genogram

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan

: Klien

: Tinggal serumah

9. Pengkajian Fungsional
a. Persepsi terhadap kesehatan
Klien mengatakan jika klien sakit, klien selalu memeriksakan kesehatannya ke dokter.
Klien mengatakan tahu dengan penyakit yang dialami saat ini.

b. Nutrisi dan cairan

1) Sebelum dirawat
Klien mengatakan sebelum sakit, klien makan 3x sehari dengan nasi dan lauk
pauk seadanya. Tn.S mengatakan dalam sehari dirinya juga biasa mengkonsumsi
air putih yaitu sebanyak 800 cc.

2
 2) Selama dirawat
Tn.S mengatakan saat sakit, klien mengalami penurunan nafsu makan. Klien
makan tiga kali dalam sehari namun dengan porsi yang sangat sedikit yaitu 2
sendok karena merasa mual saat makan. Tn.S mengatakan dalam sehari dirinya
mengkonsumsi air kurang lebih 300 cc.
c. Pola aktivitas dan latihan
1) Sebelum dirawat :
Klien mengatakan sebelum dirawat aktifitas klien secara mandiri dan kesibukan
kesehariannya membantu istri jualan.
2) Selama dirawat :
Klien mengatakan menjalani aktivitasnya dibantu oleh istri yang menjaganya.

d. Pola istirahat tidur

Sebelum dirawat di RS, klien mengatakan tidur 8 jam /hari, 6 jam di malam hari
dan 2 jam di siang hari, tidak ada kesulitan tidur.
Selama dirawat di RS, klien mengatakan sulit tidur dengan kondisi yang dialami.

e. Keamanan dan kenyamanan

1) Sebelum dirawat
Pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit klien mengalami pusing, nyeri
kepala, dan pasien merasa tidak nyaman karena sering mengalami mual ketika
makan.

2) Selama dirawat
Paien mengatakan bahwa ketika dirawat di rumah sakit klien mengalami nyeri
pada daerah kepala.
P (Provokasi): Klien Mengatakan nyeri karena penyakit yang dialaminya
Q (Quality): Klien mengatakan nyeri seperti tertekan
R (Radian): Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala
S(Severity): skala 3(dari 0-10)
T(Time) : Klien mengatakan nyeri terasa terus menerus
f. Pola eliminasi
Selama dirawatdi RS klien BAK secara spontan, jumlah urin 1000 cc/hari warna
kuning jernih, bau khas.Di rumah sakit belum pernah BAB.
g. Pola seksual dan reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki, klien mengatakan tidak ada keluhan pada alat
kelaminnya, tidak ada keluhan saat berhubungan intim dengan istrinya. Klien

3
 memiliki 2 orang anak usia 30 tahun dan 25 tahun. Hubungan klien dengan istrinya
baik-baik saja.
h. Pola koping
Keluarga yang selalu mendoakan dan menyemangati untuk kesembuhan pasien.
i. Pola peran-berhubungan
Sementara peran klien sebagai kepala keluarga terganggu karena menjalani rawat
inap di RS.

j. Pola nilai dan kepercayaan

Klien beragama islam. Selama dirawat di RS klien hanya mampu berdoa dan belum
mampu untuk melaksanakan solat.

10. Tinjauan Sistem

a. Keadaan umum
Keadaan : baik
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4M6V5
BB :60 Kg
TB :160 Cm
b. Tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Suhu : 37,4 C
RR : 20 x/menit
c. Pemeriksaan fisik
1) Sistem pernafasan
Subjektif : klien mengatakan tidak merasa sesak nafas atau sakit pada saat
bernafas.
Objektif :
- Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak tampak penggunaan
alat bantu pernafasan, dada mengembang secara normal, tidak terdapat
pernafasan cuping hidung.
- Palpasi : taktil fremitus teraba sama kanan dan kiri, nyeri tekan (-)
- Perkusi : sonor seluruh lapang paru
- Auskultasi : vesikuler
2) Sistem kardiovaskuler
Subjektif : klien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi atau penyakit
jantung.
Objektif :
- Inspeksi : ictus cordis tak tampak
- Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 5 midklavikula sinistra, nyeri
tekan (-)

4
 - Perkusi : bunyi jantung redup
- Auskultasi : bunyi jantung S1-S2 normal, tidak ada suara tambahan
bising atau gallop.
3) Sistem integumen
Subjektif : klien mengatakan tidak ada riwayat alergi sehingga tidak terjadi
ruam kulit
Objektif : kulit berwarna coklat, sianosis (+), kulit tampak lembab, turgor
kulit baik, tidak ada abnormalitas rambut dan kuku, tampak pucat di telapak
tangan, CRT >3 detik
4) Sistem perkemihan
Subjektif : klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit ginjal/kandung
kemih, tidak ada penggunaan diuretik, tidak ada kesulitan BAK, hematuria
dan rasa sakit saat berkemih.
Objektif : klien tidak terpasang DC, nyeri saat BAK (-), warna kuning
jernih.
5) Sistem gastrointestinal
Subjektif : klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit gastritis,
terasa ada mual, Klien mengatakan tidak nafsu makan.
Objektif :
Inspeksi : Perut klien tampak datar,
Auskultasi : bising usus 12 x/menit
Palpasi : ada nyeri tekan didaerah lambung dan hati
Perkusi : Timpani
6) Sistem eliminasi fekal
Subjektif : klien mengatakan belum pernah BAB selama di Rumah Sakit
Objektif : tidak ada hemoroid

7) Sistem muskuloskeletal
Subjektif : klien mengatakan tidak ada kelemahan dalam anggota
gerak.Aktivitasnya dibantu oleh istri.
Objektif :

Ekstrimitas Superior Inferior

Gerak +/+ +/+
Kekuatan 5/5 5/5
Tonus Normal/normal Normal/normal
Edema -/- -/-

5
 Sianosis -/- -/-
Akral hangat +/+ +/+
CRT < 2 detik/< 2 detik < 2 detik/< 2 detik

8) Sistem pendengaran
Subjektif : Klien mengatakan bisa mendengar secara jelas.
Objektif : daun telinga simstris antara kanan dan kiri, terdapat sedikit
serumen, keluar cairan (-), nyeri tekan (-), tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
9) Sistem penglihatan
Subjektif : Klien mengatakan tidak ada gangguan pada penglihatannya,
pandangan mata tidak kabur.
Objektif: mata simetris, konjungtiva anemis, ikterik (-), nyeri tekan (-)

11. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 13 Februari 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi tanggal 13 Februari 2017
Hemoglobin 3,1 g/dl 13.2-17.3
Hematokrit 9,1 % 40-52
Eritrosit 0,95 10^6/ul 4.0-6.0
Leukosit 3,6 10^3/uL 3.8-10.6
Trombosit 88 10^3/uL 150-400
RDW 15,5 % 11.5-14.5
MPV 11,2 fL 6.8-10.0

Retikulosit 0,00 % 0.5-1.5

6
Hematologi Tanggal 17 Februari 2017
Hemoglobin 4,5 g/dl 13.00-16.00
Hematokrit 13,2 % 40-54
Trombosit 38 10^3/uL 150-400
Eritrosit 1,44 10^6/ul 4.4-5.9
MPV 11,1 fl 4.00-11.00
Kimia Klinik Tanggal 17 Februari 2017
SGOT 50 u/l 15-34
SGPT 96 u/l 15-60
Gamma GT 126 u/l 5-85
Albumin 2.9 g/dl 3.4-5.0
Kimia Klinik Tanggal 13 Februari 2017
Ureum 43 mg/dL 15-39
Hematologi Tanggal 19 Februari 2017
HB 6 g/dl 13.00-16.00
Trombosit 51 10^3/uL 150-400
Hematokrit 17.3 % 40-54
eritrosit 1.95 10^6/uL 4.4-5.9
leukosit 3.6 10^3/uL 3.8-10.6
Produk Darah
Produk Darah Indikasi No.Produk Darah Waktu Pemberian
WE HB:3,1 g/dl BDRS20178215111 15 Februari 2017
Pukul 14.00WIB
WE HB: 4,5 g/dl BDRS2017021606 16 Februari 2017
Pukul 11.00 WIB
7
WE HB:4,5 g/dl BDRS2017021815 18 Februari 2017
Pukul 17.30 WIB
2
WE HB:6 g/dl BDRS2017022008 20 Februari 2017
Pukul 13.00
2

7
 WE HB:8 g/dl BDRS2017022101 21 Februari 2017
Pukul 02.00
7

Produk Darah:
WE BDRS20178215111/ Gol.O+/15 Februari 2017
Kondisi Sebelum 15 menit 2 jam Pasca
Tranfusi Transfusi Transfusi Transfusi
Keadaan umum Baik, 36,7C Baik, 36,5C 36,5C 36,5C
suhu tubuh
Nadi 80 78 78 78
Tekanan darah 110/70 110/70 110/80 110/70
Respiratoru rate 20 18 18 18

12. Terapi

Nama Obat Dosis Rute

Infus 20 TPM Intra Vena
RL
1.Sandimun 50 mg/8jam Intra vena
2. metylpred 8mg /8 jam Intra vena
3. dipenhidramine 1 ampul/extra Intra vena
4. Dexamethasone 1 ampul/extra Intra vena

8
B. ANALISA DATA

No Hari/Tanggal Data Fokus Problem Etiologi

1 Selasa, 14 Februari DS: Pasien mengatakan Kepala terasa pusing dan lemas Gangguan perfusi Penurunan
DO:TD:100/70mmhg, Hr:98x/menit, S:37,4C, RR:20 x/menit
2017 jaringan konsentrasi Hb dan
- Klien tampak lemah bedrest di tempat tidur
darah, suplai
- Telapak tangan tampak pucat
- Konjungtiva anemis oksigen berkurang
- CRT>3 detik
- HB:3,1 g/dl
- Trombosit: 38 10^3/uL
- Hematokrit: 9,1 %
- Oksigen 3lpm
2 Selasa, 14Februari DS : Pasien mengatakan nyeri terus menerus di kepala. Nyeri Akut Agen injuri
(00132)
2017 Pengkajian nyeri biologis
PQRST
P (Provokasi) Klien mengatakan nyeri baik bedres
maupun aktivitas
Q (Quality) Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
seperti tertekan
R (Radian) Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
pada kepala
S (Severity) Skala nyeri 3
T (Time) Klien mengatakan nyeri terus menerus
DO : Klien tampak kesakitan dengan memegang kepalanya
3 Selasa, 14Februari DS : Ketidakseimbanga Ketidakmampuan
- Klien mengatakan badannya terasa lemas
2017 n nutrisi : Kurang mencerna makanan
- Klien mengatakan nafsu makannnya berkurang
- Klien mengatakan mengalami mual muntah tiap makan dari kebutuhan

9
 - Klien mengatakan makan tiga kali dalam sehari namun tubuh (00002)
dengan porsi yang sangat sedikit yaitu 2 sendok.
DO :

- Klien tampak lemas

- Albumin: 2,9 g/dl
- HB:3,1 g/dl
- Konjungtiva anemis
4 Sabtu, 14Februari DS : Klien mengatakan tidak bisa aktivitas secara mandiri Intoleransi aktivitas Imobilitas
2017 berhubungan
DO :
dengan imobilitas
- Klien tampak lemah ( 00092)
- Klien bedres di tempat tidur
- TD:100/70mmhg, HR:98x/menit, RR:20x/menit,
S:37,4C
- Oksigen 3lpm

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang
2. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan agen injuri biologis
3. Risiko ketidakseimbangan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh(00002) berhubungan dengan Ketidakmampuan mencerna
makanan
4. Intoleransi aktivitas (00092) berhubungan dengan imobilitas

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn.S Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 56 tahun No.CM : C624009

10
No Hari/tanggal Dx Tujuan Intervensi
.
1 Selasa, 14 1 Gangguan perfusi jaringan setelah a. Monitor tingkat kesadaran klien
februari 2017 dilakukan asuhan keperawatan selama 6x24 b. Monitor tanda-tanda vital klien
jam dengan kriteria hasil: c. Monitor sianosis perifer
d. Monitor hasil laboratorium
a. Kesadaran baik e. Pemberian transfusi
b. Hasil laboratorium normal HB
c. Tidak ada sianosis perifer
d. Tanda-tanda vital dalam batas normal
2 Selasa, 2 Nyeri terkontrol setelah dilakukan asuhan a. Lakukan pengkajian nyeri secara konprehensif
14Februari 2017 keperawatan selama 6x24 jam dengan termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kriteria hasil : kualitas dan faktor presipitasi
b. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
a. Klien mampu menggunakan teknik c. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
non farmakologi seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan
b. Klien melaporkan nyeri berkurang d. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
c. Skala nyeri 1 e. Monitor tanda-tanda vital
d. Tanda-tanda vital dalam batas f. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
normal
e. Tidak menunjukkan ekspresi wajah
karena nyeri
3 Selasa, 3 Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan a. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
14Februari 2017 setelah dilakukan asuhan keperawatan b. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
selama 6x24 jam dengan kriteria hasil : yang dibutuhkan
c. Monitor mual dan muntah
a. Intake zat gizi (nutrient) adekuat d. Menganjurkan makan sedikit tapi sering
b. Intake ,akanan dan cairan adekuat e. Mengkaji adanya alergi makanan
4 Selasa, 14 4 Mempertahankan pemenuhan (konseevasi) a. tentukan batasan kegiatan fisik dari klien
Februari 2017 energi : kebutuhan ADLs terpenuhi Setelah
b. monitor TD, HR, dan RR klien selama melakukan

11
 dilakukan tindakan keperawatan selama 6 x aktivitas
24 jam dengan kriteria hasil :

Toleransi aktivitas menunjukan ikut

berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari.

E. IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn.S Jenis kelamin : Laki-
Laki
Umur : 44 tahun No.CM :
C624009
Hari/tangga Jam Dx. Implementasi Respon Ttd
l
Selasa, 15.30 2 Melakukan pengkajian nyeri S : Klien mengatakan nyeri terasa terus menerus di Oxy
14Februari kepala
2017 Pengkajian nyeri PQRST
P Klien mengatakan nyerinya
(Provokasi) bertambah saat tidur maupun duduk
Q (Quality) Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti ditekan-tekan

12
 R (Radian) Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan pada kepala
S (Severity) Skala nyeri 3 (skala 1-10)
T (Time) Klien mengatakan nyeri terus
menerus
O : Klien tampak meringis kesakitan dan memegangi
kepalanya saat nyeri timbul
1,2, Mengobservasi keadaan S : klien mengatakan kepala terasa pusing, sakit kepala, Oxy
3,4 umum klien sakit sedang dan mual dan muntah serta tidak nafsu makan, serta tidak
memonitor tanda-tanda vital bisa beraktivitas secara mandiri
O : Klien tampak meringis kesakitan dan memegangi
kepalanya saat nyeri, dan tampak bedres di tempat tidur
- TD:100/70mmhg, HR:98x/menit, RR:20x/menit,
S:37,4C, konjungtiva anemis, telapak tangan
terlihat pucat, crt lebih dari 3 detik, O2 3lpm, infus
RL500/ 20tpm, CRT>3 detik, HB:3,1 g/dl,
Trombosit: 38 10^3/uL, Hematokrit: 9,1 %,
Oksigen 3lpm.
1,2 Mengajarkan tentang teknik S : Klien mengatakan lebih rileks Oxy
relaksasi nafas dalam O: Klien tampak mempraktikkan teknik relaksasi nafas
dalam
3 Mengkaji nutrisi yang masuk S : Klien mengatakan makan hanya 2 sendok Oxy
O : tampak tempat makanan yang masih habis sedikit
18.30 3 Mengkaji adanya mual dan S : Oxy
muntah - Klien mengatakan hanya merasa mual tetapi tidak
muntah
O: Klien tampak lemas
3 Mengedukasi makanan yang S : Klien mengatakan akan mencoba makan sedikit tapi Oxy
bisa untuk meningkatkan HB sering dan klien mengatakan mengerti makanan-

13
 dan Menyarankan untuk makanan yang bisa meningkatkan kadar Hb.
makan sedikit tapi sering O : Klien dibantu makan sedikit tapi sering dan klien
menyebutkan makanan yang bisa meningkatkan kadar
Hb yaitu, daging, sayuran, kacang-kacangan.
4 Mengkaji aktivitas klien S:klien mengatakan ingin mencoba duduk tapi kepala Oxy
masih berasa pusing
O:klien tampak lemah, tampak belum bisa duduk
3 Mengevaluasi keefektifan S : Klien mengatakan masih terasa mual sehingga Oxy
makan sedikit tapi sering makan cuma 4 sendok
O:
- Klien bersedia untuk mencoba kembali untuk
makan sedikit tapi sering
- Klien tampak mual
Rabu, 15 14.00 1 Pemberian produk darah WE S: Klien mengatakan setuju untuk di lakukan pemberian Oxy
Januari 2017 transfusi darah
O: darah masuk melalui transfusi set 250cc gol.darah
O+
Ku baik, tidak terjadi reaksi tranfusi darah
17.30 1,2, Memonitor tanda-tanda vital S : klien mengatakan masih merasa pusing dan nyeri Oxy
3,4 dan keluhan pasien kepala serta tidak nafsu makan
O:
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 89 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,20 C
- O2 3lpm
- Klien tampak lemas
- Konjungtiva anemis
2 Melakukan pengkajian nyeri S : Klien mengatakan nyeri pada kepala Oxy
secara konprehensif termasuk Pengkajian
lokasi, karakteristik, durasi, nyeri PQRST
frekuensi, kualitas dan faktor P (Provokasi) Klien mengatakan nyerinya pada

14
 presipitasi saat tidur
Q (Quality) Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti ditekan-tekan
R (Radian) Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan pada kepala
S (Severity) Skala nyeri 2 (skala 1-10)
T (Time) Klien mengatakan nyeri terus
menerus

O : Klien tampak meringis kesakitan

19.15 2 Mengingatkan tentang teknik S : Klien mengatakan lebih rileks Oxy
relaksasi nafas dalam O: Klien tampak mempraktikkan teknik relaksasi nafas
dalam
2 Mengontrol lingkungan yang S : klien mengatakan lebih nyaman jika lampunya Oxy
dapat mempengaruhi nyeri dimatikan
seperti suhu ruangan, O : lampu kamar dimatikan.
pencahayaan, dan kebisingan
2 Mengevaluasi keefektifan S : Klien mengatakan lebih rileks dan tetapi nyeri belum Oxy
kontrol nyeri berkurang setelah relaksasi nafas dalam tetapi akan terus
melakukan teknik nafas dalam
O:
- Klien bersedia untuk melakukan relaksasi nafas
dalam jika timbul nyeri
- Nyeri berkurang menjadi skala 1
20.00 3 Mengkaji ulang nutrisi S:klien mengatakan makan habis 5 sendok makan Oxy
O: Terlihat lauk makanan masih ada banyak
20.00 3 Mengkaji mual-muntah S; Klien mengatakan saat makan masih mual namun Oxy
tidak sampi muntah
O:klien terlihat masih lemah
20.10 4 Mengkaji aktivitas klien S:klien mengatakan masih pusing dan belum bisa duduk Oxy
O:klien tampak masih bedres di tempat tidur
Kamis, 16 09.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital S : klien mengatakan masih merasa pusing, mual Oxy

15
Februari O : telapak tangan tampak pucat
2017 TD : 90/60mmHg
N : 91 x/menit
S : 37 C
RR : 20 x/menit
09.10 Mengkaji ulang nutrisi yang S:klien mengatakan sudah makan habis setengah porsi Oxy
masuk dan lauk habis
O:tempat makan tampak habis setengah porsi
10.45 1 Melakukan pengkajian nyeri S : Klien mengatakan nyeri pada kepala Oxy
secara konprehensif termasuk Pengkajian
lokasi, karakteristik, durasi, nyeri PQRST
frekuensi, kualitas dan faktor P (Provokasi) Klien mengatakan nyeri kepala
presipitasi saat tiduran
Q (Quality) Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti ditekan-tekan
R (Radian) Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan pada kepala
S (Severity) Skala nyeri 2 (skala 1-10)
T (Time) Klien mengatakan nyeri terus
menerus

O : Klien tampak menahan rasa sakit

10.48 2 Mengulang relaksasi nafas S : Klien mengatakan sering melakukan jika nyeri Oxy
dalam bertambah
O : klien tampak mempraktikan
12.10 3 Mendorong klien untuk makan S : klien mengatakan masih merasa mual dan sudah Oxy
sedikit tapi sering mencoba makan dan habis setengah porsi
O: Klien makan dan minum sedikit tapi sering
13.30 4 Mengkaji aktivitas klien S:klien mengatakan sudah mencoba namun hanya Oxy
sebentar karenaasih pusing
O:klien tampak masih lemah di tempat tidur
Jumat, 17 09.00 1 Memonitor KU pasien S : Klien mengatakan kondisi lebih enakan Oxy

16
Februari O : KU baik,, konjungtiva anemis.
2017 - TD : 100/60mmHg
- N : 89 x/menit
- S : 36,8 C
- RR : 20 x/menit
- 02:3lpm
- HB:4,5 g/dl
09.00 3 Mengkaji status nutrisi S : klien mengatakan masih habis setngah porsi dan Oxy
lauknya habis
O : tampak makanan habis setangah porsi
10.30 4 Mengkaji aktivitas klien S : Klien mengatakan masih berasa pusing dan sudah Oxy
bisa duduk namun sebentar
O : klien tampak duduk namun hanya sebentar
10.30 2 Melakukan pengkajian nyeri S : Klien mengatakan nyeri kepala masih ada Oxy
Pengkajian
nyeri PQRST
P (Provokasi) Klien mengatakan nyeri kepala
yang di rasakan saat tidur dan
duduk
Q (Quality) Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti ditekan-tekan
R (Radian) Klien mengatakan nyeri daerah
kepala
S (Severity) Skala nyeri 1 (skala 1-10)
T (Time) Klien mengatakan nyeri terus
menerus

O : Klien tampak meringis kesakitan saat bergerak.

2 Mengingatkan tentang teknik S : Klien mengatakan lebih nyaman setelah relaksasi Oxy
relaksasi nafas dalam nafas dalam
O: Klien tampak mempraktikkan teknik relaksasi nafas
dalam

17
 10.30 4 Menfasilitasi kebutuhan S : klien mengatakan bersedia dirapikan tempat tidurnya Oxy
istirahat dan tidur klien untuk mendapatkan posisi yang nyaman untuk tidur
O : klien tampak nyaman
14.00 1,2 Memberikan injeksi sandimun S: klien mengatakan saat di injeksi terasa perih Oxy
50 mg/8jam dan metylpred 8
mg/8 jam O:
- menganjurkan nafas dalam
- obat masuk melalui Iv line
Minggu, 19 09.00 1,3 Memonitor tanda-tanda vital S : klien mengatakan masih terasa pusing, sudah tidak Oxy
Februari mual
2017 O :klien tampak sudah baikan
TD : 100/60mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,6 C
RR : 20 x/menit
O2:3lpm
HB:6g/dl
09.05 2 Melakukan pengkajian nyeri S : Klien mengatakan nyeri sudah tidak ada Oxy
secara konprehensif termasuk Pengkajian
lokasi, karakteristik, durasi, nyeri PQRST
frekuensi, kualitas dan faktor P (Provokasi) Klien mengatakan nyerinya saat
presipitasi tidur maupun duduk sudah tidak
terasa
Q (Quality) Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti di tekan-tekan
sudah tidak ada
R (Radian) Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan di kepala sudah hilang
S (Severity) Skala nyeri 0 (1-10)
T (Time) Klien mengatakan nyeri yang
terus menerus sudah tidak berasa
O : Klien tampak rileks dan segar

18
 09.30 3 Mengkaji status nutrisi S: Oxy
- klien mengatakan makan habis satu porsi dan lauk
habis
O: Klien makan dan minum
10.00 4 Membantu pasien mobilisasi S : Klien mengatakan cukup nyaman dengan posisi Oxy
bertahap : memposisikan duduk di bed
pasien duduk dengan di bed O : posisi klien duduk, klien tampak nyaman
14.00 Memberikan injeksi sandimun S: klien mengatakan saat di injeksi terasa perih Oxy
50 mg/8jam dan metylpred 8 O:
mg/8 jam - Menganjurkan untuk nafas dalam
- obat masuk melalui Iv line
Senin, 20 15.00 1 Mengobservasi pemberian S: klien masih merasa pusing, klien mengatakan tidak Oxy
Februari transfusi darah mengalami reaksi transfusi
2017 O:
- klien tampak tenang istirahat ditempat tidur
- TD:120/70 mmhg, Hr:80 x/menit, S:36,2C, RR:20
x/menit
- HB:6 g/dl
18.00 Memberikan injeksi sandimun S: klien mengatakan saat di injeksi terasa perih Oxy
50 mg/8jam dan metylpred 8 O:
mg/8 jam - Menganjurkan untuk nafas dalam
obat masuk melalui Iv line
18.30 4 Membantu pasien mobilisasi S: klien mengatakan alhamdulillah sudah merasa baikan Oxy
bertahap : memposisikan O: Klien tampak duduk dan berdiri di samping tempat
pasien duduk di bed dan tidur
berdiri di samping bed
Selasa, 21 15.30 1,4 Mengobservasi ku klien S:klien mengatakan masih pusing, klien mengatakan Oxy
Februari sudah bisa ke kamar mandi dengan di bantu istri
2017 O:
- Ku, semakin baik
- klien tampak duduk di atas tempat tidur
- TD:110/70 mmhg, Hr:86 x/menit, S:36,6C, RR:20

19
 x/menit
- HB: 8 g/dl
18.00 Memberikan injeksi sandimun S: klien mengatakan saat di injeksi terasa perih Oxy
50 mg/8jam dan metylpred 8 O:
mg/8 jam - Menganjurkan untuk nafas dalam
obat masuk melalui Iv line
18.05 4 Mengkaji ulang aktivitas klien S: klien mengatakan suda beraktivitas duduk, jalankaki Oxy
ke toilet dan memakai pakaian dengan di bantu minimal
oleh istri
O: klien tampak duduk dan setelah dari kamar mandi

F. EVALUASI
Nama Klien : Tn.S Jenis kelamin : Laki-
laki
Umur : 56 tahun No.CM :
C624009
No Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Ttd
1 Selasa, 14 Februari 2017 Gangguan perfusi jaringan S: klien mengatakan kepala terasa pusing Oxy
berhubungan dengan O:
Penurunan konsentrasi Hb - Klien bersedia menggunakan oksigen 3lpm
dan darah, suplai oksigen - Konjungtiva anemis
berkurang - Telapak tangan pucat
- Tanda Vital :
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 98 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,40 C
A: Masalah gangguan perfusi jaringan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

20

2 Selasa, 14 Februari 2017
3 Selasa, 14 Februari 2017
4 Selasa, 14 Februari 2017
1 Rabu, 15 Februari 2017
- Monitor tingkat kesadaran klien
- Monitor tanda-tanda vital klien
- Monitor sianosis perifer
- Monitor hasil laboratorium dan Pemberian transfusi
Nyeri Akut (00132) S : Klien mengatakan kepala terasa nyeri Oxy
berhubungan dengan agen O:
injuri - Klien bersedia untuk melakukan relaksasi nafas dalam
jika timbul nyeri
- Skala nyeri 3
A : Masalah nyeriakut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri
- Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam
- Monitor keefektifan kontrol nyeri
Risiko ketidakseimbangan S: Oxy
- Klien mengatakan mual ketika makan tetapi tidak
nutrisi : Kurang dari
muntah
kebutuhan tubuh(00002) - Klien akan melakukan makan sedikit tapi sering.
berhubungan dengan O : klien tampak lemas
A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
Ketidakmampuan mencerna P : Lanjutkan intervensi
makanan - Mengkaji ulang mual dam muntah
- Memotivasi untuk makan sedikit tapi sering
Intoleransi aktivitas (00092) S: klien mengatakan belum bisa beraktivitas ringan Oxy
- Klien mengatakan belum bisa duduk
berhubungan dengan
- Klien mengatakan aktivitas di bantu oleh istri
imobilitas O: klien tampak lemah ditempat tidur
A: Masalah Intoleransi ativitas belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Tentukan batasan kegiatan fisik
- Monitor TD, HR, RR klien selama aktivitas
Gangguan perfusi jaringan S: klien mengatakan kepala maih terasa pusing Oxy
21
 berhubungan dengan O:
Penurunan konsentrasi Hb - Klien menggunakan oksigen 3lpm
dan darah, suplai oksigen - Tranfusi darah We masuk 250cc
berkurang. - Konjungtiva anemis
- Telapak tangan masih pucat
- Tanda Vital :
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 89 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,20 C

A: Masalah gangguan perfusi jaringan belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor tingkat kesadaran klien
- Monitor tanda-tanda vital klien
- Monitor sianosis perifer
- Monitor hasil laboratorium
- Pemberian transfusi
2 Rabu, 15 Februari 2017 Nyeri Akut (00132) S : Klien mengatakan lebih rileks dan nyeri masih setalah Oxy
berhubungan dengan agen relaksasi nafas dalam
injuri O:
- Klien mampu melakukan relaksasi nafas dalam
- Nyeri berkurang menjadi skala 2
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri
- Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Kolaborasi pemberian terapi analgetik
- Monitor tanda-tanda vital
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

22
3 Rabu, 15 Februari 2017
4 Rabu, 15 Februari 2017
1 Kamis, 16 Februari 2017
Risiko ketidakseimbangan S : Oxy
nutrisi : Kurang dari - Klien mengatakan masih mual
- Klien mengatakan makan hanya 5 sendok
kebutuhan tubuh(00002) - Klien mengatakan sudah mulai makan sedikit tapi
berhubungan dengan sering
O : klien tampak masih lemas
Ketidakmampuan mencerna A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
makanan P:
- Mengkaji ulang mual dam muntah
- Memotivasi untuk makan sedikit tapi sering
Intoleransi aktivitas (00092) S: klien mengatakan masih belum bisa beraktivitas ringan Oxy
- Klien mengatakan masih belum bisa duduk
berhubungan dengan
O: klien tampak lemah ditempat tidur
imobilitas A: Masalah Intoleransi ativitas belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Tentukan batasan kegiatan fisik
- Monitor TD, HR, RR klien selama aktivitas
Gangguan perfusi jaringan S : klien mengatakan masih merasa pusing Oxy
O :-
berhubungan dengan
- telapak tangan masihtampak pucat
Penurunan konsentrasi Hb - Konjuntiva masih anemis
dan darah, suplai oksigen - TD : 90/60mmHg
- N : 91 x/menit
berkurang - S : 37 C
- RR : 20 x/menit
- 02:3lpm
- Masuk Transfusi darah ke 2 WE 250cc
A: Masalah gangguan perfusi jaringan belum teratasi
P:
- Monitor tingkat kesadaran klien
- Monitor tanda-tanda vital klien
- Monitor sianosis perifer
23

2 Kamis, 16 Februari 2017
3 Kamis, 16 Februari 2017
4 Kamis, 16 Februari 2017
- Monitor hasil laboratorium
- Pemberian transfusi
Nyeri Akut (00132) S : Klien mengatakan lebih rileks setalah relaksasi nafas Oxy
berhubungan dengan agen dalam
injuri O:
- Klien mampu melakukan relaksasi nafas dalam
- Nyeri masih skala 2
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri
- Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Kolaborasi pemberian terapi analgetik
- Monitor tanda-tanda vital
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Risiko ketidakseimbangan S : Oxy
- Klien mengatakan masih mual sedikit
nutrisi : Kurang dari
- Klien sudah melakukan makan sedikit tapi sering.
kebutuhan tubuh(00002) O :
berhubungan dengan - klien tampak sudah membaik
- Makan habis setengah porsi
Ketidakmampuan mencerna A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
makanan P : Lanjutkan intervensi
- Mengkaji ulang mual dam muntah
- Memotivasi untuk makan sedikit tapi sering
samapai 1 porsi habis
Intoleransi aktivitas (00092) S:klien mengatakan sudah mencoba namun hanya sebentar Oxy
karena masih pusing
berhubungan dengan
O:klien tampak masih lemah di tempat tidur
imobilitas A: Masalah Intoleransi ativitas belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Tentukan batasan kegiatan fisik
24

1 Jumat, 17 Februari 2017
2 Jumat, 17 Februari 2017
3 Jumat, 17 Februari 2017
- Monitor TD, HR, RR klien selama aktivitas
Gangguan perfusi jaringan S : klien mengatakan masih merasa pusing Oxy
berhubungan dengan O:-
Penurunan konsentrasi Hb - telapak tangan masihtampak pucat
dan darah, suplai oksigen - Konjuntiva masih anemis
berkurang - TD : 100/60mmHg
- N : 89 x/menit
- S : 36,8 C
- RR : 20 x/menit
- 02:3lpm
- HB:4,5 g/dl
A: Masalah gangguan perfusi jaringan belum teratasi
P:
- Monitor tingkat kesadaran klien
- Monitor tanda-tanda vital klien
- Monitor sianosis perifer
- Monitor hasil laboratorium
- Pemberian transfusi
Nyeri Akut (00132) S : Klien mengatakan lebih rileks setalah relaksasi nafas Oxy
berhubungan dengan agen dalam
injuri O:
- Klien mampu melakukan relaksasi nafas dalam
- Nyeri bberkurang skala 1
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri
- Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Kolaborasi pemberian terapi analgetik
- Monitor tanda-tanda vital
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Risiko ketidakseimbangan S : klien mengatakan masih habis setngah porsi dan Oxy
25
 nutrisi : Kurang dari lauknya habis
O : tampak makanan habis setangah porsi
kebutuhan tubuh(00002)
A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
berhubungan dengan P : Lanjutkan intervensi
Ketidakmampuan mencerna - Mengkaji ulang mual dam muntah
- Memotivasi untuk makan sedikit tapi sering
makanan samapai 1 porsi habis

4 Jumat, 17 Februari 2017
1 Minggu, 19 Februari
2017
Intoleransi aktivitas (00092) S : Klien mengatakan masih berasa pusing dan sudah bisa
berhubungan dengan
imobilitas
Gangguan perfusi jaringan
berhubungan dengan
Penurunan konsentrasi Hb
dan darah, suplai oksigen
berkurang
Oxy
duduk namun sebentar
O : klien tampak duduk namun hanya sebentar
A: Masalah Intoleransi ativitas belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Tentukan batasan kegiatan fisik
- Monitor TD, HR, RR klien selama aktivitas
S : klien mengatakan masih terasa pusing Oxy
O :klien tampak sudah baikan
TD : 100/60mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,6 C
RR : 20 x/menit
O2:3lpm
HB:6 g/dl
A: Masalah gangguan perfusi jaringan belum teratasi
P:
- Monitor tingkat kesadaran klien
- Monitor tanda-tanda vital klien
- Monitor sianosis perifer
- Monitor hasil laboratorium
- Pemberian transfusi

26
2 Minggu, 19 Februari Nyeri Akut (00132) S : Klien mengatakan lebih rileks Oxy
2017 berhubungan dengan agen O :
injuri - Klien mampu melakukan relaksasi nafas dalam
- Nyeri berkurang skala 0
- Klien tampak rilesk dan segar
A : Masalah nyeri teratasi
P : Stop Intervensi
3 Minggu, 19 Februari Risiko ketidakseimbangan S : Oxy
2017 nutrisi : Kurang dari - klien mengatakan makan habis satu porsi dan lauk habis
O: Klien makan dan minum
kebutuhan tubuh(00002) A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi teratasi
berhubungan dengan P : Stop Intervensi
Ketidakmampuan mencerna
makanan
4 Minggu, 19 Februari Intoleransi aktivitas (00092) S : Klien mengatakan cukup nyaman dengan posisi duduk Oxy
2017 berhubungan dengan dengan bed
O : posisi klien duduk, klien tampak nyaman
imobilitas A : Masalah Intoleransi aktivitas belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Tentukan batasan kegiatan fisik
- Monitor TD, HR, RR klien selama aktivitas
1 Senin, 20 Februari 2017 Gangguan perfusi jaringan S: klien masih merasa pusing, klien mengatakan tidak Oxy
berhubungan dengan mengalami reaksi transfusi
O:
Penurunan konsentrasi Hb - klien tampak tenang istirahat ditempat tidur
dan darah, suplai oksigen - TD:120/70 mmhg, Hr:80 x/menit, S:36,2C, RR:20
x/menit
berkurang - HB:6 g/dl
A: Masalah gangguan perfusi belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi :

27

1 Selasa, 21 Februari 2017
4 Selasa, 21 Februari 2017
4 Selasa, 21 Februari
20017
Intoleransi aktivitas (00092) S: klien mengatakan alhamdulillah sudah merasa baikan
berhubungan dengan
imobilitas
Gangguan perfusi jaringan
berhubungan dengan
Penurunan konsentrasi Hb
dan darah, suplai oksigen
berkurang
Intoleransi aktivitas (00092) S: klien mengatakan suda beraktivitas duduk, jalankaki ke
berhubungan dengan
imobilitas
- Monitor tingkat kesadaran klien
- Monitor tanda-tanda vital klien
- Monitor sianosis perifer
- Monitor hasil laboratorium
- Pemberian transfusi
Oxy
O: Klien tampak duduk dan berdiri di samping tempat tidur
A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Tentukan batasan kegiatan fisik
- Monitor TD, HR, RR klien selama aktivitas
S:klien mengatakan masih pusing, klien mengatakan sudah Oxy
bisa ke kamar mandi dengan di bantu istri
O:
- Ku, semakin baik
- klien tampak duduk di atas tempat tidur
- TD:110/70 mmhg, Hr:86 x/menit, S:36,6C, RR:20
x/menit
- HB: 8 g/dl
A: Masalah gangguan perfusi belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi :
- Monitor tingkat kesadaran klien
- Monitor tanda-tanda vital klien
- Monitor sianosis perifer
- Monitor hasil laboratorium
- Pemberian transfusi
toilet dan memakai pakaian dengan di bantu minimal oleh
istri
O: klien tampak duduk dan setelah dari kamar mandi
A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
28
- Tentukan batasan kegiatan fisik
- Monitor TD, HR, RR klien selama aktivitas

29