DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU

PUSKESMAS DOMPU TIMUR

Jln. lintas Sumbawa Desa O,o

Nomor : Lepas Kepada

Lampiran : . -. Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Mohon Ijin mengikuti pendidikan Kabupaten Dompu
Pada perguruan tinggi di.
Dompu

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Nip : 140 329 668
Pangkat/ Golongan : Pengatur TK I II/d
Jabatan : Staf Puskesmas Dompu Timur
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan

Bersama ini kami mengajukan permohonan kiranya dapat diberikan ijin untuk mengikuti
pendidikan pada : Fakultas Kesehatan Masyarakat dalam bidang minat study Epidemiologi
Universitas Panca Sakti Makassar.
Sebagai bahan pertimbangan bapak kami lampirkan :
1. Foto copy Ijazah terakhir
2. Foto copy SK pangkat terakhir.
Demikian surat permohonan ini kami buat atas perhatian dan pertimbangan bapak kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Dompu, 9 Oktober 2008

Pimpinan Puskesmas Dompu Timur Pemohon,

= dr. Hj. Yuliastuti = = Agussalim, AMK. =

Nip. 140 363 477 Nip. 140 329 668
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU
PUSKESMAS DOMPU TIMUR
Jln. lintas Sumbawa Desa O,o

Nomor : Lepas Kepada

Lampiran : . -. Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Mohon Ijin mengikuti pendidikan Kabupaten Dompu
Pada perguruan tinggi di.
Dompu
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DEDY DWI PRAYITNO, AMK.
Nip : 140 173 328
Pangkat/ Golongan : PENATA MUDA III/A
Jabatan : Staf Puskesmas Dompu Timur
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan

Bersama ini kami mengajukan permohonan kiranya dapat diberikan ijin untuk mengikuti
pendidikan pada : Fakultas Kesehatan Masyarakat dalam bidang minat study Epidemiologi
Universitas Panca Sakti Makassar.
Sebagai bahan pertimbangan bapak kami lampirkan :
1. Foto copy Ijazah terakhir
2. Foto copy SK pangkat terakhir.
3. Foto Copy Nip Baru
Demikian surat permohonan ini kami buat atas perhatian dan pertimbangan bapak kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Dompu, 25 Oktober 2010

Pimpinan Puskesmas Dompu Timur Pemohon,

= dr. Hj. Yuliastuti = = DEDY DWI PRAYITNO, AMK.=

Nip. 140 363 477 Nip. 140 173 328

Tembusan :
1. Kepala BKN Regional IX di Denpasar.
2. Kepala BKD Propinsi NTB di Mataram
3. Kepala BKD Kabupaten Dompu di Dompu
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU
PUSKESMAS DOMPU TIMUR
Jln. lintas Sumbawa Desa O,o

Nomor : Lepas Kepada

Lampiran : . -. Yth. Bapak Bupati Dompu
Perihal : Mohon Ijin mengikuti pendidikan di.
Pada perguruan tinggi Dompu

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DEDY DWI PRAYITNO, AMK.
Nip : 140 173 328
Pangkat/ Golongan : PENATA MUDA III/A
Jabatan : Staf Puskesmas Dompu Timur
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan

Bersama ini kami mengajukan permohonan kiranya dapat diberikan ijin untuk mengikuti
pendidikan pada : Fakultas Kesehatan Masyarakat dalam bidang minat study Epidemiologi
Universitas Panca Sakti Makassar.
Sebagai bahan pertimbangan bapak kami lampirkan :
1. Foto copy Ijazah terakhir
2. Foto copy SK pangkat terakhir.
3. Foto Copy Nip Baru
Demikian surat permohonan ini kami buat atas perhatian dan pertimbangan bapak kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Dompu, 25 Oktober 2010

Pimpinan Puskesmas Dompu Timur Pemohon,

= dr. Hj. Yuliastuti = = DEDY DWI PRAYITNO, AMK.=

Nip. 140 363 477 Nip. 140 173 328

Tembusan :
1. Kepala BKN Regional IX di Denpasar.
2. Kepala BKD Propinsi NTB di Mataram
3. Kepala BKD Kabupaten Dompu di Dompu
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Dompu di Dompu