UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO

VICERECTORADO ACADMICO
FACULTAD DE CIENCIAS ECONMICAS Y
ADMINISTRATIVAS

ESCUELA PROFESIONAL DE ECONOMA Y NEGOCIOS

INTERNACIONALES

PROYECTO DE TESIS:

ESTUDIO COSTO - EFECTIVIDAD DE LA

APENDICECTOMIA LAPAROSCPICA Y DE LA
APENDICECTOMIA CONVENCIONAL EN EL HOSPITAL
VCTOR RAMOS GUARDIA DE LA CIUDAD DE
HUARAZ ANCASH PERIODO 2014 2016.

AUTOR:

VANESA GUZMN VALVERDE

Huaraz - Per

2016
 NDICE
Pagina

I. PLAN DE INVESTIGACIN

1.1. Antecedentes del problema de investigacin..

1.2.- Justificacin de la investigacin..
1.3.- Planteamiento del Problema
1.4.- Marco referencial....
1.5.- Hiptesis.
1.6.- Objetivos.
1.7.- Metodologa

1.7.1.- Tipo de diseo de investigacin

1.7.2.- Poblacin y muestra.
1.7.3.- Tcnicas e instrumentos de investigacin

1.8.- Procesamiento y anlisis de la informacin.

1.9.- Referencias bibliogrficas
1.10.- Anexos.

1.10.1.- Anexo A

I. PLAN DE INVESTIGACIN

1. Antecedentes y fundamentacin cientfica.

La primera apendicectoma fue realizada en el ao de 1,886 por el Dr. Charles

McBurney de Nueva York, realiz su primera apendicectoma por apendicitis aguda no
perforada, experiencia que fue publicada al ao siguiente, en un trabajo que describe la
incisin que lleva su nombre y el punto de mayor sensibilidad dolorosa. (Graham,
1939). Casi 100 aos ms tarde en 1983 se realiza la primera apendicectoma
laparoscpica por parte del gineclogo Kurt Semm, quien realiza las mismas como
parte de otras cirugas ginecolgicas (Semm, 1983).

En un estudio realizado en el ao 2008 se analizaron las ventajas de la apendicectoma

laparoscpica en los pacientes > de 65 aos de edad registrados en el sistema de datos
de los Hospitales de Carolina del Norte. Concluyendo que en general, la seguridad y la
eficacia de la apendicetoma laparoscpica se demuestra por una reduccin de la
mortalidad, las complicaciones y una menor estancia hospitalaria en comparacin con
la apendicetoma abierta; la laparoscopia puede ser el enfoque preferido en los
pacientes de edad avanzada que requieren apendicectoma.(Harrel, 2008)

As mismo, en un estudio retrospectivo, comparativo longitudinal realizado en Mxico,

donde se incluy 208 pacientes con diagnstico de apendicitis aguda, 100 de ellos
operados mediante abordaje laparoscpico y 108 mediante ciruga convencional. Todos
los casos fueron intervenidos por el mismo grupo de cirujanos. La mortalidad fue nula
en ambos grupos. La conversin a ciruga convencional fue necesaria en 6% de los
pacientes. Se verifico una tasa global de complicaciones menor para la ciruga
laparoscpica (14% vs 37%; p < 0001) pero a expensas de mayor tiempo quirrgico
(25 minutos vs 76 minutos, p <0.001). Este estudio concluye que la apendicectomia
laparoscpica es un procedimiento seguro, con menor morbilidad pero sin lograr evitar
la formacin de abscesos postoperatorios y con tiempos quirrgicos ms prolongados
que la apendicectomia convencional. As mismo se confirman las ventajas del abordaje
mnimamente invasivo en cuanto a un mayor confort postoperatorio. (Rodriguez, 2007)
Otro estudio realizado en Denver Colorado EE.UU, con un modelo analtico de
decisin desde un enfoque institucional, se obtuvieron como resultados que la
apendicectoma abierta es la estrategia menos costosa, con un costo esperado de $
5,171, en comparacin con $ 6,118 para la apendicectoma laparoscpica. El abordaje
laparoscpico es menos costoso que la apendicectoma abierta si las tasas de
infeccin de la herida superan el 23%. Desde el punto de vista social, la
apendicectoma laparoscpica es la estrategia menos costosa, con un costo esperado
de $ 10.400, en comparacin con $ 12,055 para la apendicectoma abierta. En
conclusin el anlisis de decisin demostr una ventaja econmica para el Hospital
de la apendicectoma abierta, por el contrario la apendicectoma laparoscpica
represent una mejor opcin econmica para el paciente. (Moore, 2004)

Long y colaboradores, en un estudio realizado en los Estados Unidos (Rochester

Minesota), de tipo prospectivo y aleatorio incluyo 200 pacientes, un grupo para la
apendicetoma laparoscpica (AL) y otro para la apendicetoma convencional (AC).
Analizaron los costos directos, indirectos as como los costos asociados al tratamiento.
Los resultados establecieron mayor beneficio para la AL con respecto al menor tiempo
de ayuno, menor duracin de analgesia parenteral (16 vs. 2.2 das), menor 3 dosis de
morfina (14 mg vs 34 mg), menor estancia hospitalaria (2.6 das vs 3.4 das) y retorno
ms temprano al trabajo (14 das vs. 21 das). Las diferencias fueron estadsticamente
significativas (p< 0.01). Sin embargo se encontr un mayor tiempo operatorio para la
AL (107 minutos vs 91 minutos). Concluyeron que la AL ocasiona menores costos que
la AC y es de mayor beneficio para los pacientes con apendicitis aguda no complicada
y con un estilo de vida activo. (Long y Cols, 2001)

En un estudio retrospectivo, descriptivo, comparativo, de corte transversal, con anlisis

econmico parcial que se realiz en el Hospital de Emergencia Grau de Lima Per,
donde se evalu 156 historias clnicas de pacientes apendicectomizados entre Enero a
Diciembre del 2008. Se conform dos grupos de estudio con 78 casos para cada uno de
ellos. En cada grupo se obtuvo datos demogrficos, tiempo operatorio, estancia
hospitalaria, complicaciones postoperatorias y costos. Se lleg a la conclusin que los
costos totales de la AL y la AC no difieren significativamente entre s, pero los costos
postoperatorios de la AL son menores que de la AC (p0.05). La estancia hospitalaria es
significativamente menor en AL (p0.05). La frecuencia de ISO fue mayor en la AC
(p0.05). La AL demostr una mayor relacin costo efectividad en costo por da
hospitalario ahorrado (p<0.05). No hubo una diferencia estadsticamente significativa
entre AL y AC en costo total por porcentaje de ISO evitado (p>0.05).(Santos, 2011)
En otro estudio retrospectivo, comparativo de serie de casos, realizado en el hospital
central de la Polica Nacional del Per del 2004 al 2006, de una muestra constituida por
216 historias clnicas de pacientes operados de apendicitis aguda complicada, tanto por
tcnica laparoscpica como por tcnica abierta. Las variables estudiadas fueron edad,
sexo, grupo etreo, tiempo operatorio, tipo de ciruga, hallazgo intraoperatorio, tiempo
de hospitalizacin, complicaciones. Los hallazgos encontrados como el tiempo
operatorio fue ms prolongado en la apendicectoma laparoscpica (117.72 minutos vs
108.75) sin diferencia significativa (p: 0.272). El tiempo de hospitalizacin promedio
fue de 4.82 (rango de 3 a 15) das para la ciruga laparoscpica y de 7.89 das (rango de
3 a 20) en pacientes con apendicectoma convencional. El Hallazgo intraoperatorio ms
frecuente fue el de apendicitis gangrenada (55.48% del total de cirugas laparoscpicas
y 56.3% del total de cirugas abiertas) y apendicitis perforada (41.3% del total de
cirugas laparoscpicas y 43.8% del total de cirugas convencionales, 110 (59.2%)
pacientes operados por apendicectomias laparoscpicas tuvieron complicaciones. El
68.5% de pacientes tuvieron complicaciones en el grupo de ciruga convencional,
siendo el ms frecuente la infeccin de herida operatoria y como conclusin se indic
que la apendicectoma laparoscpica tiene mayores ventajas que la apendicectoma
convencional, en pacientes adultos con apendicitis aguda complicada. (Rafael, 2013)

Otro estudio realizado en Arequipa de tipo retrospectivo-descriptivo en el que se

incluy 100 casos de pacientes con AC y 100 casos de AL encontraron un tiempo
operatorio ms largo en la AL (103 .03 minutos) comparado con la AC (73.47
minutos). Con respecto a la estancia hospitalaria y las complicaciones postoperatorias
no existieron diferencias con significacin estadstica entre ambas tcnicas quirrgicas.
El costo total fue ms alto para la AL (2047.97 nuevos soles) que para la AC (1.823.46
nuevos soles). Concluyeron que la apendicectomia laparoscpica no ofrece beneficios
significativos sobre la apendicectomia convencional en pacientes con apendicitis aguda
con excepcin de los aspectos estticos. En las mujeres las desventajas son un tiempo
operatorio ms prolongado y un mayor costo. (Marcial, 2000)
2. Justificacin de la investigacin

Los estudios sanitarios de coste-efectividad tratan de una necesidad social para conseguir
una mejor calidad de vida con los recursos empleados para ello, se necesitan polticas de
salud adecuadas, pero sobre todo se trata de proponer decisiones clnicas coste-efectivas
que optimicen el uso de los recursos pblicos, los cuales, siendo escasos e insuficientes
para las necesidades y expectativas de salud de la poblacin, deben conseguir los mejores
resultados posibles en trminos de eficiencia y calidad percibida.
La apendicitis aguda es una de las causas ms comunes de emergencia abdominal aguda; en
adolescentes y adultos jvenes la proporcin hombres/mujeres es de aproximadamente 3:2,
despus de los 25 aos de edad, esa relacin declina gradualmente hasta que la proporcin
se iguala hacia los 35 aos. (Telford G, 2007)

En el Per la enfermedad apendicular ocupa el segundo lugar entre las cuarenta primeras
causas de morbilidad que requieren hospitalizacin; por ello, la apendicitis aguda es un
problema de salud pblica importante, llegando a alcanzar 30000 casos al ao. (MINSA,
2009 - 2011)

Se justifica llevar a cabo el presente estudio por los siguientes aspectos:

a) Desde el ao 2011 se implement en el Hospital Vctor Ramos Guardia de Huaraz
cirugas laparoscpicas. A la fecha actual ya se han realizado muchas operaciones
laparoscpicas mejorando de esta manera la calidad de atencin y brindndole al
paciente una nueva alternativa ms costo efectivo para su salud y para la institucin.
b) El presupuesto del Hospital VRG de la Ciudad de Huaraz, es cada vez ms
restrictivo y para mejorar la gestin presupuestal y financiera es necesario realizar
evaluaciones econmicas que permitan mejorar la calidad del gasto con criterios de
eficiencia y efectividad.
c) Se desea comparar la evidencia de que el procedimientos mediante ciruga
laparoscpica de la apendicectoma, permitira una buena eficacia clnica y un
menor costo - efectividad en relacin a las cirugas de herida abierta.
d) Permitir mejorar la calidad de la atencin del servicio de ciruga de especialidades
y beneficiara a los pacientes usuarios del hospital.
e) En el hospital no se ha realizado ningn estudio que determine si la ciruga
laparoscpica es ms costo efectiva que la ciruga convencional.
f) Los resultados obtenidos sern de mucho inters para otros investigadores que
podrn utilizar los resultados para consulta bibliogrfica y contraste de resultados.
3. Problema:

3.1. Problema principal:

Es el procedimiento de apendicectoma laparoscpica en relacin a la apendicectomia

convencional en apendicitis aguda ms costo efectivo de pacientes atendidos en el
hospital Vctor Ramos Guardia Huaraz, en el periodo del 2014 2016.

3.2. Problemas especficos:

 a) Cul es el costo de una apendicectomia laparoscpica y convencional de la
apendicitis aguda en el Hospital Vctor Ramos Guardia Huaraz del 2014 2016?
b) Cul es la estancia hospitalaria una apendicectomia laparoscpica y convencional
de la apendicitis aguda en el Hospital Vctor Ramos Guardia Huaraz del 2014
2016?
c) Cunto es el tiempo de intervencin quirrgica de la apendicectomia laparoscpica
y convencional de la apendicitis aguda en el Hospital Vctor Ramos Guardia
Huaraz del 2014 2016?
d) Cul es el tiempo de post anestesia de la apendicectomia laparoscpica en relacin
de la convencional de la apendicitis aguda en el Hospital Vctor Ramos Guardia
Huaraz del 2014 2016?
d) Cual es la relacin costo efectividad de la apendicectomia laparoscpica y
convencional de la apendicitis aguda en el Hospital Vctor Ramos Guardia Huaraz
del 2014 2016?.

4. Marco referencial

En la poca medieval como lo seala Ashcrasft, (1995), se conoci una terrible

enfermedad caracterizada por dolor implacable en el lado derecho inferior del
abdomen y la formacin de un tumor grande que contena pus, se denomin esta
enfermedad como Passio-iliaca.

Por su parte Ardi, (1985), menciona que la primera descrpcin de apendicitis se

atribuye a Reginald Fitz, patlogo de Harvard, que en 1886, resumi exactamente la
patologa, definiendo el trmino de apendicitis aguda y su trabajo es el evento de
mayor consecuencias en la historia de la enfermedad.

De Kok, en 1977, comunica la extirpacin de un apndice no inflamado con una

tcnica combinada: laparoscopa con mini-laparotoma. En 1983. Kurt Semm,
gineclogo y pionero en las tcnicas quirrgicas endoscpicas, informa una de las
primeras apendicectomas por va enteramente laparoscpica, en el transcurso de
operaciones de origen ginecolgico. En 1987, J.H. Schreiber y H.T. Gangal y M.H.
Gangal la aplican en pacientes con apendicitis aguda, invitando a los cirujanos a
explorar un nuevo derrotero quirrgico en el tratamiento de esta frecuente
enfermedad.

La apendicitis aguda es una de las patologas ms frecuentes que han afectado,

desde siempre, al ser humano. De hecho, se calcula que 8 % de las personas en los
pases occidentales presentan apendicitis en algn momento de su vida. Existe una
mayor tendencia de presentacin en el sexo masculino con una tasa hombre: mujer
de 1,4:1. El pico de incidencia se encuentra entre los 10 y los 30 aos de edad;
aproximadamente, el 70 % de los pacientes es menor de 30 aos1. Sin embargo, en
los extremos de la vida tambin se presenta, con una mayor tasa de perforacin
debido a que el diagnstico es ms complicado. El diagnstico de la apendicitis es
complicado, por lo que un alto nivel de sospecha es importante para prevenir las
complicaciones graves de esta enfermedad. (Paranjape, 2008)
El riesgo de apendicitis despus de los 50 aos es de 1:35 para mujeres y 1:50 para
hombres. A pesar de los avances en la medicina actualmente, la morbilidad y
mortalidad de la apendicitis aguda en este grupo de pacientes permanece alta. (Sheu
BF, 2007). Clnicamente, el cuadro clsico de apendicitis aguda aparece slo en una
cuarta parte de los pacientes. (Wray CJ, 2013)

En general, el cuadro clnico tiene un comienzo ms insidioso, con sntomas

atenuados, por lo que los errores diagnsticos son frecuentes. (Southgate E, 2012.)
Segn la OMS, las personas de 60 a 74 aos son consideradas en edad avanzada; de
75 a 90 viejas o ancianas, y las que sobrepasan los 90 se les denomina grandes
viejos o grandes longevos. A todo individuo mayor de 60 aos se le llamara de
forma indistinta persona de la tercera edad. Los pacientes adultos mayores
constituyen un grupo de alto riesgo, debido a la perforacin del apndice. Las tasas
de perforacin aumentan en forma directamente proporcional con la edad. Con la
perforacin del apndice, el rango de complicaciones se incrementa de un 15% a un
65%. (Kirstein, 2009)

Complicaciones especficas relacionadas a la severidad de la apendicitis incluyen:

absceso periapendicular, peritonitis difusa, y obstruccin intestinal. En pacientes
menores de 65 aos de edad, la tasa de mortalidad es de 0.2%, en tanto que para los
mayores de 65 aos la tasa de mortalidad global es de 4.6%. Esto bsicamente
obedece a tres factores: la pobre reserva fisiolgica en el adulto mayor, presentacin
concomitante con enfermedades mdicas asociadas, alta incidencia de perforacin
apendicular al momento de la ciruga10. (Papandria, 2013)

En la apendicectoma abierta, se usa la incisin de McBurney (oblicua), la tcnica

de Rocky- Davis (transversa) o la incisin mediana infraumbilical. La
apendicectoma laparoscpica generalmente requiere el uso de tres puertos; se
coloca un trocar en el ombligo (10 mm) para la cmara y los otros varan en
cuadrante inferior izquierdo o hipogastrio a eleccin del cirujano; el apndice se
extrae de la cavidad a travs de un trocar o mediante una bolsa recuperable. (Faiz O,
2010)

El procedimiento para apendicectomia laparoscpica est indicado en pacientes con

sospecha de apendicitis aguda, en fases iniciales o complicadas y como diagnstico
diferencial, e, incluso, puede realizarse con seguridad en pacientes embarazadas.
(Fischer, 2010)
 En la actualidad se han realizado estudios que coinciden que el abordaje
laparoscpico presenta efectividad sobre la tcnica quirrgica convencional, en
trminos de disminucin del dolor, menor tiempo operatorio, menor estancia
hospitalaria, menos complicaciones intra y postoperatorias, mejor resultado esttico,
por lo que podemos decir que los resultados son muy alentadores con respecto a la
posibilidad de que la ciruga laparoscpica podr ser aceptada en un tiempo no muy
lejano como tcnica de eleccin para el tratamiento de la apendicitis aguda. La
controversia hoy es cules pacientes, complicados o no complicados; se benefician
realmente de la apendicectoma laparoscpica, con mejores resultados en tiempo
operatorio, tipo de analgesia, dolor postoperatorio, estancia hospitalaria,
complicaciones intra y postoperatorias, incapacidad y mortalidad hospitalaria. En el
paciente geritrico se han publicado estudios prospectivos, aleatorizados, de
metaanlisis y revisiones sistemticas acerca del tema, arrojando como consenso
que la heterogeneidad de las variables revisadas y metodologas utilizadas no
permite emitir conclusiones o generalizaciones definitivas. En el presente trabajo se
analizar y compararn los abordajes abierto y laparoscpico en el tratamiento de la
apendicitis aguda en nuestro medio, estableciendo la efectividad en trminos de
estancia hospitalaria, infeccin de sitio operatorio, tiempo operatorio,
complicaciones intra y postoperatorias, por lo que se definir con estas variables de
estudio si la apendicectoma laparoscpica es una tcnica de eleccin en este grupo
de pacientes.

4.1. Clasificacin de la apendicitis aguda (Lzaro., 2007)

Anatomo-patolgica:
- Apendicitis catarral
- Apendicitis flegmonosa
- Apendicitis gangrenosa
- Apendicitis perforada
Clnico-etiolgica:
- Apendicitis aguda no obstructiva:
 Sin perforacin.
Con perforacin.
- Apendicitis aguda obstructiva:
Sin perforacin.
Con perforacin.
- Apendicitis aguda por obstruccin vascular: gangrena apendicular.
Evolutiva:
- Apendicitis aguda sin perforacin.
- Apendicitis aguda perforada: Con peritonitis local; Con absceso localizado; Con
peritonitis difusa.

4.2. Procedimiento Quirrgico Apendicectoma

La apendicectoma es una tcnica quirrgica por medio de la cual se extrae el

apndice cecal. La indicacin ms frecuente para la apendicectoma es la apendicitis
aguda. Esta ciruga puede realizarse por medio de tcnica abierta o por tcnica
laparoscpica.

La primera apendicectoma fue realizada por Claudius Armyad; cirujano de los

hospitales de Westminster en 1736; pero no fue hasta 1755 cuando Heister
comprendi que el apndice poda ser asiento de inflamacin aguda
primaria.7Desde que Mc Burney la introdujo en 1894, el procedimiento quirrgico:
la apendicectoma. Esta es el tratamiento de eleccin para la apendicitis aguda: Se
convirti rpidamente en uno de los procedimientos quirrgicos realizados con
mayor frecuencia. (Secretaria de salud Mxico, 2009)
En el Per se describe a Larrea como el primer mdico cirujano en realizar una
apendicectoma, y en el ao 1902 Alarco inicia las primeras extracciones
apendiculares en el Hospital Dos de Mayo. (Gamero M, 2009) Actualmente cerca
del 8% de la poblacin de los pases desarrollados se someten a apendicectoma por
apendicitis aguda en algn momento de su vida.
En la apendicectoma se determinan dos tipos de ciruga que son las siguientes:
4.3. Apendicectoma Convencional

La primera extirpacin quirrgica del apndice cecal la realiz en 1735 Claudius

Amyand, cirujano londinense, a un nio de 11 aos que tena una hernia
inguinoescrotal derecha con una fstula cecal. Con abordaje escrotal comprob un
plastrn de epipln que cubra un apndice perforado, el que extirp junto con el
omento comprometido: el nio sobrevivi. Pero hubo de transcurrir ms de un siglo
antes que Lawson Tait, en 1880, diagnosticara clnicamente una apendicitis aguda a
una joven de 17 aos y le extirpara exitosamente el apndice. En 1886. Reginald
Fiftz, patlogo, acu el trmino apendicitis y junto a Charles McBurney
preconizaron entusiastamente la operacin de urgencia ante la sospecha de una
apendicitis aguda. En 1889, McBurney publica el primero de varios reportes acerca
de esta patologa y describe su ya clsica tcnica, extensamente empleada hasta
nuestros das. En la dcada de 1920 y aos posteriores, la operacin temprana gana
adeptos con la mejora de las tcnicas anestsicas, la hidratacin parenteral y la
aparicin de los antibiticos, con lo cual cay sustancialmente la mortalidad
operatoria, de un 40% a menos del 1%. (Rojas, 2003)

En el fondo, los pasos bsicos de la apendicectoma tradicional se mantienen

invariables: identificacin completa del rgano, interrupcin de su irrigacin,
ligadura de su base, revisin y eventual drenaje.
Operacin: laparotoma y apendicectoma en el mismo tiempo operatorio. En ambos
casos es necesario el uso de antibiticos teraputicos. El uso de drenes en ciruga
est restringido a dos situaciones: cuando hay una cavidad para drenar, y cuando
hay dudas sobre el cierre del mun apendicular en la base del ciego. En presencia
de un cuadro de abdomen agudo con peritonitis, el paciente debe ser llevado a
laparotoma a travs de una incisin de lnea media. Se toman muestras del lquido
peritoneal para coloracin por Gram y cultivo. La herida se deja abierta para cierre
primario tardo. En los casos en que el diagnstico se haga por laparoscopia, se
realiza una apendicectoma asistida. (Aragn, 2003)
4.4. Complicaciones y conversin en tcnica abierta

Ante una complicacin durante el procedimiento quirrgico en funcin de la

experiencia del cirujano se procede a su resolucin por va laparoscpica o a
conversin en tcnica abierta. Hay que sealar que la conversin en el
procedimiento abierto de cualquier intervencin por va laparoscpica nunca se
considera como fracaso, sino como un ejercicio de prudencia y buen juicio del
cirujano.

Durante la apendicectoma laparoscpica las complicaciones que pueden presentarse

son:
1. Imposibilidad de localizar el apndice y su base. Esta circunstancia puede
estar motivada por las condiciones locales de una apendicitis aguda en fase
de plastrn o absceso. Si despus de un tiempo prudente no se identifica la
base apendicular se debe convertir en la modalidad abierta. (Cervantes J,
1997)
2. Hemorragia de la arteria apendicular. Si las maniobras laparascpicas de
exposicin del apndice no se efectan con suavidad ante tejidos inflamados
pueden ocasionar el desgarro del meso y la hemorragia arterial. (Cervantes
J, 1997)
3. Desgarro del apndice. La sujecin de apndices gangrenados con pinzas
puede desgarrarlos y producir cada de material purulento e incluso de
fecalitos libres en cavidad. Se debe evitar la traccin directa de estos
apndices; se pueden sujetar por el meso apndice durante la intervencin. Si
se produce el desgarro e incluso la rotura y salida de fecalitos, todo el
material se debe extraer simultneamente en una bolsa de plstico al finalizar
la operacin. El lavado de la cavidad en estos casos debe ser meticuloso.
(Cervantes J, 1997)
4. Desgarro del ciego en la base apendicular. Si el proceso inflamatorio se
extendi al ciego y ste se lesiona durante la intervencin, se puede practicar
 un cierre seguro con engrapadora lineal cortante Endopath o con puntos
aplicados por va laparoscpica. (Cervantes J, 1997)

4.5. Apendicectoma Laparoscpica

La apendicectoma por apendicitis aguda contina siendo una de las operaciones
ms frecuentemente practicadas por los cirujanos generales. A pesar de los adelantos
tecnolgicos, su diagnstico se basa en la clnica y en la experiencia del
examinador.
Las diversas formas de presentacin hacen que un grupo de estos pacientes requiera
de un variable perodo de observacin y, en ocasiones, de una ciruga innecesaria.
La introduccin de la laparoscopa en el arsenal del cirujano le permite acceder a un
diagnstico ms precoz y preciso. Ms an, el desarrollo de las tcnicas de ciruga
laparoscpica le permiten extirpar dicho rgano sin tener que recurrir
necesariamente a una laparotoma formal. De acuerdo a la experiencia acumulada,
podemos sealar que la apendicectoma laparoscpica constituye una tcnica segura,
con las ventajas reconocidas de la ciruga mnimamente invasiva.

4.6. Ventajas de la apendicectoma laparoscpica

La apendicetoma laparoscpica aporta gran nmero de ventajas sobre la tcnica

clsica.

4.6.1. Ventajas en el diagnstico:

Desde hace muchos aos se ha utilizado la Laparoscopia Diagnstica para el estudio
de los dolores en la fosa iliaca derecha atpicos. Sin embargo, en los ltimos aos ha
cogido gran auge la Laparoscopia Diagnstica por el gran inters que despert la
colecistectoma laparoscpica en ciruga general lo que llev a que despus de la
laparoscopia diagnstica se poda realizar la Apendicectoma Laparoscpica con
claros beneficios para el paciente.

Es claro que al realizar el diagnstico de apendicetoma laparoscpica el tratamiento

es quirrgico. Si el diagnstico se realiza en el preoperatorio puede decidirse entre
dos opciones:
1. Apendicectoma abierta o tradicional
2. Apendicectoma laparoscpica
Las ventajas de la apendicectoma laparoscpica son:
Mejor visin de toda la cavidad abdominal
Menor trauma quirrgico
Mejor cicatrizacin
Menor infecciones de la herida quirrgica
Menor incidencia de dolor postoperatorio
Menor estada hospitalaria
Retorno ms rpido a vida cotidiana

Las desventajas de la apendicectoma laparoscpica son:

Mayor tiempo quirrgico
Mayores costos
Necesidad de equipos de costo elevado
Necesidad de entrenamiento
En el abdomen agudo el valor diagnstico de la laparoscopia ha sido demostrado en
la enfermedad inflamatoria plvica, quistes ovarios y complicaciones relacionadas
con los mismos, as como en el embarazo ectpico. (Bongard F, 1985)

La inspeccin del abdomen mediante laparoscopa es muy superior a la exploracin

abdominal con incisin de McBurney o minilaparotoma, ya que permite una
exploracin completa de la pelvis y la cavidad abdominal, lo que evita la necesidad
de la laparotoma exploradora en los casos de peritonitis de origen incierto.
La apendicitis aguda supone una causa muy frecuente de dolor abdominal y su
diagnstico exacto mediante examen clnico y tcnicas analticas es difcil. Los
trabajos publicados respecto de los mtodos complementarios en el diagnstico de
apendicitis aguda son diversos.

El objetivo de estos estudios es evitar laparotomas y apendicectomas innecesarias,

que se producen en el 10 al 30% de los casos, y que tienen una morbilidad
operatoria del 11%. (Teicher I, 1983)

La laparoscopia es til en el diagnstico para constatar apendicitis aguda y se define

en series prospectivas como el mejor de los mtodos diagnsticos de la misma; esto
disminuye el nmero de decisiones teraputicas incorrectas.

En el caso de apendicitis, el valor predictivo positivo es bueno aunque su valor

predictivo negativo es menor, ya que el reconocimiento de un apndice inflamado
en un monitor de televisin requiere experiencia. (Mc Anena OJ, 1991)

El cirujano laparoscopista se enfrenta a un dilema cuando encuentra un apndice

sano con ausencia de anormalidades abdominales concomitantes que justifiquen el
cuadro clnico. Debe tenerse en cuenta la gran disparidad de criterios entre la idea
macroscpica del cirujano y los informes histolgicos del patlogo. En un estudio
con 1699 pacientes se evidenci apendicitis aguda tras el estudio histolgico en el
19% de los casos, que bajo el punto de vista macroscpico del cirujano presentaban
apndices sanos; por otro lado, la proporcin de apndices histolgicamente sanos
en apndices microscpicamente inflamados, segn criterio del cirujano, fue de
7.7%. (13) Por ltimo, y para complicar ms el problema, la afeccin por
proximidad del apndice (apendicitis serosa) en el caso de afeccin plvica no es
infrecuente.
De acuerdo con lo anterior, extirpar un apndice aparentemente normal est
justificado siempre y cuando un paciente presente dolor en el cuadrante inferior
derecho junto con fiebre.

4.6.2. Ventajas en la intervencin

Muchos cirujanos sealan que realizan la apendicectoma con una pequea incisin
cosmtica. Sin embargo, en casos difciles y de diagnstico incierto, es frecuente la
ampliacin de la incisin, o bien, el abordaje se realiza mediante una laparotoma
media. En ocasiones los hallazgos obtenidos con una incisin pequea, como la de
McBurney o minilaparatoma con un tiempo operatorio de 45 a 60 minutos obligan
cerrar sta y practicar una laparotoma media, prolongndose el tiempo operatorio.
La laparoscopa evita la ampliacin de la herida o la laparotoma media, que por si
mismas suponen una importante morbilidad y alcanza un tiempo operatorio de 55 a
160 min.

La reduccin del tiempo operatorio, estara en relacin con la curva de aprendizaje,

Por ejemplo, el estudio de Byrne y colaboradores (Langberg A, 1997), reporta una
disminucin del tiempo operatorio promedio de 86 min para los 4 primeros casos
hasta llegar a 28 min para los ltimos 4 pacientes.

Por otra parte, la apariencia esttica basada en la ausencia de una incisin

abdominal, incluso de pequeo tamao, representa una ventaja adicional para los
pacientes tratados con apendicectoma laparoscpica.

4.6.3. Ventajas en cuanto a las complicaciones

A pesar del uso de antibiticos, la frecuencia de infeccin de herida tras
apendicectoma abierta permanece constante en un 4 a 7% y oscila segn algunas
series entre 5 y 33%. (Krukowski ZH, 1988) En la apendicectoma laparoscpica la
extraccin del apndice se realiza evitando el contacto con la pared abdominal, por
lo que virtualmente se elimina la posibilidad de infeccin de la herida. Los
resultados de las primeras series de apendicectoma laparoscpica, as como los
obtenidos en la serie de los autores, indican una manifiesta reduccin en la tasa de
infeccin de herida post apendicectoma laparoscpica.

La frecuencia de abscesos plvicos en la apendicectoma tradicional es del 3.5%.

(III., 1980) En la modalidad laparoscpica dicha complicacin es infrecuente y
presenta caractersticas de comportamiento y respuesta diferentes a la teraputica en
relacin con la tcnica clsica. Es excepcional la necesidad de recurrir al tratamiento
quirrgico debido a su benignidad y buena respuesta a la antibiticoterapia.

El desarrollo de adherencias despus de apendicectoma abierta ocurre con una

frecuencia que oscila entre 80 y 90% y ocasiona leo obstructivo tardo en 2 a 5% de
los casos. (Lehman- Willeenbrock E, 1990) Se ha demostrado prospectivamente la
reduccin de adherencias peritoneales despus de apendicetoma laparoscpica. Por
tanto, el riesgo de obstruccin intestinal tras apendicetoma puede reducirse e
incluso anularse con la tcnica laparoscpica.

La aparicin de hernia incisional en el cuadrante inferior derecho o la eventracin

posapendicectoma no son infrecuentes en las series publicadas. La apendicetoma
laparoscpica suprime este tipo de complicaciones.

4.6.4. Ventajas en el postoperatorio

La incisin normal que se realiza en la apendicectoma abierta puede ser de 4 a 5 cm
y en algunas circunstancias la incisin puede ser mayor. La recuperacin promedio
de estos pacientes es de alrededor de 30 das y su estada hospitalaria es de 2 a 3
das. Generalmente en la apendicectoma laparoscpica realizamos 3 pequeas
incisiones. La umbilical es de 10 a 12 mm (1.0 a 1.2 cm ) y las dos otras incisiones
son de 5 mm.

Estticamente hay mucho mejores resultados. La estada hospitalaria es de un da y

la recuperacin es de un mximo de 15 das. La apendicectoma laparoscpica
 condiciona una rpida recuperacin clnica y una corta estada hospitalaria, con
inmediata reincorporacin del enfermo a sus actividades habituales.

La apendicectoma abierta tiene una estancia postoperatoria media de cuatro a ocho

das en pases anglosajones y permanece estable pese a la disminucin de la tasa de
infeccin del diagnstico temprano. Dicha estada media ha sido superada por las
series de apendicectoma laparoscpica publicadas hasta ahora. (Cervantes J, 1997)

4.6.5. Ventajas econmicas

Se ha demostrado que el costo de ambos procedimientos es similar en cuanto a la

estancia hospitalaria y es superior en el procedimiento clsico cuando la estancia
postoperatoria media es de cinco o ms das. En un estudio (18,19) se determin una
reduccin del costo a favor de la apendicectoma laparoscpica, a pesar de realizarla
con material desechable. Por tanto, la implantacin de esta tcnica supondra un
ahorro real para cualquier sistema de salud. Al igual que la colecistectoma
laparoscpica, la apendicectoma laparoscpica debe desplazar a la tcnica
tradicional pues aporta al cirujano un importante nmero de ventajas y ofrece al
paciente una operacin con escasa repercusin sobre su organismo, mejor tolerada y
con una menor tasa de morbilidad. (Cervantes J, 1997)

4.7. Estudio de costos

Para evaluar el costo de la apendicectomia en el Hospital Grau se utilizaron los sistemas de

costo hospitalario y costo por patologa orientados por la Direccin Nacional de
Contabilidad de Essalud, con los cuales todos los elementos del costo se homogenizan.

El costo es la resultante de la utilizacin de los recursos monetarios en la adquisicin de

mercancas, activos fijos, servicios y el cumplimiento de otras obligaciones con la finalidad
de brindar una atencin adecuada en el marco de las actividades que se cumplen en una
entidad de salud.

4.7.1. Metodologa de Costeo

Los costos se pueden entender como el valor de los recursos que son necesarios para
producir una intervencin, prestacin o programa de salud. Dentro de las evaluaciones
econmicas se relacionan siempre con los desenlaces que generan.(Castillo R. MCL,
Loayza S., & Aravena P., 2013). En esta evaluacin se tiene una perspectiva Institucional lo
que implica excluir del anlisis aquellos tems de costos que no recaen sobre el presupuesto
pblico, por ejemplo, los pagos de bolsillo de las familias. Esto no indica que no sean
importantes sino que en futuras investigaciones seria valioso tenerlos en cuenta ya que
como lo han mostrado evaluaciones economas, tiene un impacto importante en el
empobrecimiento de las familias con un enfermo (Adhikari SR, 2009). Para el alcance
planteado en esta evaluacin se midieron costos directos sanitarios:

- Los Costos Variables, son los que varan dependiendo del desenlace (Drummond,
2001) se costearon los Costos de los tratamientos, de la consulta mdica
ambulatorias y de emergencia, de los ingresos hospitalario y estancia hospitalaria,
monitorizacin, pruebas diagnsticas, otros soportes farmacolgicos, y tratamiento
de los acontecimientos adversos producidos por medicamentos, intervencin
quirrgica, monitorizacin postquirrgicos, entre otros.
- Los Costos fijos, es decir los que no varan en el ao ni con el tipo de desenlace,
solo con el tiempo, como los servicios pblicos, uso de equipos y algunos
salarios(126), se encuentran contemplados en esta evaluacin dentro de los valores
de las estancias, que en todos los casos comprenden: salario de mdico general,
enfermera, auxiliar de enfermera, dotacin bsica, servicio de alimentacin, ropa de
cama, aseo, servicios pblicos de energa elctrica, agua, y otros.

El costeo se realiz mediante el costeo directo, metodologa que aporta el costo de cada
proceso identificado antes, durante y despus de la intervencin intrahospitalaria. Para esto
se consideraron los costos ms relevantes asociados a cada estrategia en todos los
escenarios; esto se realiz en tres etapas principales: identificacin, medicin y valoracin.
En la identificacin se respondi a la pregunta cules son los principales eventos
generadores de costos?. En la medicin se cuantificaron las unidades de cada uno de los
recursos utilizados. Por ltimo, en la valoracin se indic el costo de dichos recursos de
acuerdo al sistema tarifario del seguro integral de salud. Los costos se realizaron en base al
manual tarifario del SIS, y la valoracin realizada de cada proceso en el Sistema de Caja
del hospital.

4.7.2. Perspectiva de anlisis

La presente evaluacin adopta una perspectiva Institucional, desde el sistema de salud

especficamente ya que pretende convertirse en insumo que no solamente pueda responder
a preguntas de asignacin de nuevos recursos sino que permita consultar la eficiencia del
uso de los recursos utilizados en las tecnologas disponibles. Los costos a incluir son
Costos Directos Sanitarios; si bien es cierto que una perspectiva social que incluya
perdidas por productividad en una enfermedad olvidada como la denomina la OMS sera
muy interesante, la captacin de la informacin se torna muy exigente y complicada,
teniendo en cuenta que esta enfermedad es tpica de regiones rurales y de difcil acceso, lo
que dificulta el acceso a la informacin de los recursos invertidos por el paciente y su
familia. Otros puntos de vista ms particulares como los de los pacientes individuales o
instituciones prestadores de salud resultaran excesivamente estrechos para nuestro
objetivo.
Esta perspectiva busca tambin ser til para profesionales sanitarios primero, porque
incluyen los consolidados de informacin de efectividad y seguridad de los tratamientos,
pero ms importante porque una perspectiva como esta no faculta el desconocimiento de la
repercusin econmica de las acciones individuales sobre el sistema de salud. De hecho, los
mdicos no han sido nunca ajenos a los problemas que plantea la eleccin de una decisin
entre varias alternativas, sobre todo a la hora de decidir qu tratamiento poda resultar
mejor para el paciente que atendan. En la prctica privada, incluso, han tenido muy en
cuenta las repercusiones econmicas de sus decisiones para el enfermo. La utilizacin de
recursos pblicos, que no son slo del paciente, implica la necesidad de colocar la reflexin
sobre las consecuencias econmicas en el plano comunitario, puesto que los recursos son
de la poblacin. (Vasco., 1999)

4.7.3. Evaluacin Econmica.

Quienes planifican, prestan, reciben o pagan servicios sanitarios tienen ante s u incesante
aluvin de preguntas, como:
Deberan los mdicos clnicos tomar la presin arterial a todos los adultos que acuden a
consulta?.
Deberan los planificadores iniciar un programa de screening de la escoliosis en los
colegios?.
Debe animarse a los pacientes a solicitar revisiones anuales de salud?.
Deben los administradores de los hospitales adquirir todos y cada uno de los nuevos
equipos diagnsticos?.
Las respuestas a estas preguntas estn influenciadas sobre todo por cmo estimemos el
mrito o valor elativo de las posibles alternativas de accin que se plantean.
Debe resaltar que aunque la evaluacin econmica aporta informacin importante quienes
toman decisiones, aborda slo una dimensin de las decisiones sobre el programa. La
utilidad e idoenidad de la evaluacin econmica son mximas si viene precedida de otros
tres tipos de evaluacin, cada uno de los cuales aborda una pregunta diferente:
1. Puede funcionar?hace el procedimiento, servicio o programa sanitario ms bien
que mal a quienes cumplen rigurosamente las recomendaciones o tratamientos
asociados? Ese tipo de evaluacin tiene que ver con la Eficacia.
2. Funciona? Hace el procedimiento, servicio o programa sanitario ms bien que
mal a quienes se les ofrece? Esta modalidad de evaluacin asistencial, que considera
tanto la eficacia del servicio como su aceptacin por las personas a quienes se les
ofrece es la evaluacin de la efectividad o grado en que resulta til.
 3. Llega a quienes lo necesita? Es accesible para toda la gente que podra
beneficiarse de dicho procedimiento, servicio o programa sanitario? A la evaluacin
de este tipo de preocupa la Equidad.
Los criterios metodolgicos para juzgar las evaluaciones de eficacia, efectividad y equidad
han sido descritos en otros textos por Sackett (1980), de quien se han tomado las preguntas
anteriores.

4.8. Definiciones

Apendicitis aguda: proceso inflamatorio agudo del apndice cecal producido por
obstruccin del lumen y proliferacin bacteriana subsiguiente.

Apendicitis edematosa: el apndice muestra hiperemia y edema sin o con escaso

exudadoseroso.
Apendicitis flegmonosa: el apndice y el meso apndice estn edematosos, presenta
petequias y lminas de exudado fibrinopurulento. No hay compromiso de la muscular.
c. Apendicitis necrtica: se agrega reas moradas, verdes grisceas o negras. Presenta
microperforaciones, lquido peritoneal purulento, la capa muscular se encuentra necrtica.
d. Apendicitis perforada: Hay ruptura macroscpica.

Infeccin de herida operatoria: se consider la infeccin incisional superficial que

cumple las siguientes condiciones:

a. Ocurre los primeros 30 das postoperatorios se manifiesta por dolor, inflamacin,

eritemay calor.
b. Compromete nicamente la piel y los tejidos blandos subcutneos a la incisin.
c. Puede presentar: drenaje purulento, con o sin confirmacin microbiolgica.
d. No compromete msculo ni fascia.

Reoperacin: realizacin de una operacin no planificada a un paciente ya operado como

consecuencia de la ciruga primaria dentro de los 30das postoperatorios.
Complicaciones:

a. Precoces: Se presentan antes del alta.

b. Tardos: Se presentan posterior al alta.

Costo hospitalario: Es el conjunto de indicadores que nos muestra el monto total

invertido de los recursos materiales y laborales reflejando la utilizacin de todos los
recursos del hospital de acuerdo con el nivel de atencin mdica de cada entidad de
salud. (Secretaria de salud, Mxico, 2004)

Centro de Costo: Representa la unidad del hospital que procesa el registro

contable, donde se acumulan los gastos de acuerdo con el nivel de atencin mdica.
La determinacin del centro de costo debe estar encaminada a garantizar la
informacin necesaria que proporcione elementos para la toma de decisiones.
(Snchez, 2002)

Costos unitarios: Es el resultado de dividir el total de gastos acumulados en un

centro de costo entre el volumen que corresponde a su base de distribucin.
(Snchez, 2002)

Costos por patologa: Es el resultado de dividir el total de gastos acumulados por

una enfermedad entre el mismo nmero de pacientes con dicho padecimiento que
ingresaron en un periodo determinado. Este clculo se independiza del resto de
pacientes. (Dueas, 2002)

Costos directos: Son aquellos que se pueden identificar plenamente o asociar

directamente con una produccin o servicio y permiten establecer su relacin con un
rea de servicio determinada, la cual tiene la responsabilidad de decidir su
utilizacin. (Dueas, 2002)
 Costos indirectos: Son los gastos no identificables en un producto o servicio y no
se pueden asociar de una manera directa a la ejecucin de las actividades. Por regla
general se originan en otras reas orgnicas que apoyan las acciones de los servicios
principales. (Dueas, 2002)

Costos fijos: Son los que permanecen inalterables independientemente de los

aumentos o disminuciones del nivel de actividad. Su fijeza o constancia la
determina la necesidad de incurrir en dichos gastos a pesar de que el volumen o
nivel de complejidad de la actividad estuviera muy por debajo del lmite
establecido. Ej. Salario bsico de mdicos y enfermeras, materiales de aseo y
limpieza de las salas. (Dueas, 2002)

Costos variables: Son proporcionales a los cambios experimentados en el volumen

o nivel de atencin mdica. Aumentan o disminuyen en correspondencia con el
nmero de das paciente, das cama o egresos. Son indicadores ms generales del
nivel de atencin mdica. (Dueas, 2002)

Relacin costo efectividad: En este caso la unidad de medida es la consecuencia de

dos alternativas de intervencin. Las alternativas pueden tener distinto grado de
xito en alcanzar la meta, as como costos distintos. Para comparar las alternativas
se uso las siguientes medidas de costo por unidad de efecto: costo por da
hospitalario ahorrado, costo por caso de ISO evitado y costo por tiempo de ciruga
ahorrado. (Dueas, 2002)
5. Hiptesis

La apendicectomia laparoscpica tiene una mejor relacin costo efectividad en

comparacin con la apendicectomia convencional en apendicitis aguda en el Hospital
Vctor Ramos Guardia Huaraz, durante el periodo 2014 2016.

5.1. Hiptesis especficas:

 a. La apendicectomia laparoscpica tiene costos hospitalarios menores que la
apendicectomia convencional en apendicitis aguda en el Hospital Vctor Ramos
Guardia Huaraz, durante el periodo 2014 2016.
b. La apendicectomia laparoscpica registra menor estancia hospitalaria que la
apendicectomia convencional en apendicitis aguda en el Hospital Vctor Ramos
Guardia Huaraz, durante el periodo 2014 2016.
c. La apendicectomia laparoscpica registra menores tiempos post anestesia que la
apendicectomia convencional en apendicitis aguda en el Hospital Vctor Ramos
Guardia Huaraz, durante el periodo 2014 2016.

6. Objetivos:

6.1. Objetivo General:

Determinar la alternativa ms costo efectividad de la apendicetoma laparoscpica
en relacin a la apendicetoma convencional de la apendicitis aguda en los pacientes
 que se atendieron en el hospital Vctor Ramos Guardia Huaraz, en el periodo
2014 2016.
6.2. Objetivos Especficos:
- Identificar las caractersticas sociodemogrficas de los pacientes intervenidos por
apendicectomia laparoscpica y convencional en el Hospital Vctor Ramos
Guardia de Huaraz, en el periodo 2014 2016.

- Identificar y medir la efectividad de la apendicectoma laparoscpica en relacin a

la apendicectoma convencional en los pacientes que se atendieron en el hospital
Vctor Ramos Guardia Huaraz, en el periodo 2014 2016.
- Identificar y estimar los costos de la ciruga laparoscpica y la ciruga
convencional, de la apendicectoma, en los pacientes intervenidos en el hospital
Vctor Ramos Guardia de Huaraz, en el periodo 2014 2016.

- Calcular los costos de la apendicectomia laparoscpica en relacin a la

apendicectomia convencional.
- Determinar la relacin costo-efectividad de la apendicectomia laparoscpica y
apendicectomia convencional.

7. Metodologa del trabajo

7.1. Tipo y Diseo de investigacin

El presente estudio es descriptivo, retrospectivo, comparativo, de corte transversal,

con anlisis econmico de costo efectividad, desarrollado en el Hospital Vctor
Ramos Guardia Huaraz identificando a los pacientes que se les realiz ciruga
Laparoscpica y Ciruga Convencional en el periodo de estudio del ao 2014 al 2016.

7.2. Poblacin y Muestra

7.2.1. Poblacin:

La poblacin objetivo estar constituida por el total de pacientes con diagnstico de

apendicitis aguda, que fueron intervenidos por Ciruga Laparoscpica y Ciruga
Convencional del Servicio de Ciruga del Hospital Vctor Ramos Guardia de la
Ciudad de Huaraz, del ao 2014 al 2016.

7.2.2. Marco Muestral:

El marco muestral est constituido por todos los pacientes con diagnstico de
apendicitis aguda, que fueron intervenidos por apendicectoma laparoscpica y
apendicectomia convencional, de los aos 2014 al 2016, como se aprecia en el
siguiente cuadro:

Segn los registros esta poblacin fue: AL(n=60) y AC (n=82).

7.2.3. Tamao de la muestra:

Lo que desea el investigador es conocer si hay diferencias entre los dos grupos de
estudio (Laparoscpica & Convencional), para lo que se plantea un contraste de
hiptesis, con la Comparacin de proporciones independientes.
Los valores que se van utilizar son:
 Z es el valor Z correspondiente al riesgo a fijado; = 0.05
Z es el valor Z correspondiente al riesgo b fijado; = 0.20
p1 es el valor de la proporcin de complicaciones en el grupo 1
(Apendicectoma Laparoscpica); p1 = 2%
p2 es el valor de la proporcin de complicaciones en el grupo 2
(Apendicectoma Convencional); p2 = 16.1% (Rodrguez, 2006)
Entonces asumiendo las exigencias del 95% de confianza (Z=1.645 para una sola
cola, =0.05), una potencia de la prueba del 80% (Z= 0.84, =0.20), se obtuvo el
siguiente tamao de la muestra con la siguiente frmula:

1 = 60 apendicectoma Laparoscpica

2 = 60 apendicectoma Convencional
Es decir la muestra estaba conformada por 60 historias clnicas en cada grupo.

Criterios de inclusin:

- Se incluyeron todos los pacientes mayores de 9 aos con diagnstico de

apendicitis aguda.

- Pacientes de ambos sexos

- Pacientes con historias clnicas de datos requeridos completos.

Criterios de exclusin:

- Pacientes con historias clnicas incompletas.

- Pacientes menores de 9 aos con diagnstico de apendicitis aguda.

- Pacientes con antecedentes de post operados de apendicitis.

 - Pacientes que presentaron comorbilidades como diabetes, obesidad, enfermedad
renal crnica, etc.

Definiciones operacionales de las variables del estudio:

Variables independientes:

- Mtodo Quirrgico aplicado.

o Apendicectomia Laparoscpica: Ciruga de mnimo acceso hacia la

cavidad abdominal. Previa realizacin del neumoperitoneo se practican
pequeas incisiones, por donde se colocan trocares, para el ingreso de las
pinzas y cmara de video que permitirn la extraccin del apndice.

o Apendicectomia Convencional: Extraccin del apndice de la cavidad

abdominal a travs de una incisin en la pared abdominal con posterior
cierre de la misma por planos.

Variables dependientes:

- Tiempo quirrgico :

Tiempo en minutos que dura la intervencin quirrgica.

- Complicaciones postoperatorias:

Son las complicaciones que se presentan en el postoperatorio inmediato como:

A. Infeccin de sitio operatorio (ISO) 23,24: Es la complicacin ms frecuente de

la apendicitis aguda. Se relaciona al grado de contaminacin de la cavidad
abdominal y con el manejo intra operatorio de la herida. Se manifiesta por signos
inflamatorios en la herida quirrgica despus de las primeras 48 horas
postoperatorias.
 B. Ileo adinamico22, 25: Atonia gastrointestinal producida por la manipulacin
visceral, la irritacin por sustancia extraas o la simple exposicin del intestino. Se
presenta en las primeras 24 a 72 horas.

- Estancia hospitalaria :

Tiempo de permanencia del paciente despus de la operacin y hasta el alta

hospitalaria.

- Tiempo de anestesia

- Recuperacin pos anestesia:

- Costos14-16:

B. Costos hospitalarios.

C. Costos unitarios.

E. Costos directos.

F. Costos indirectos.

G. Costos fijos.

H. Costos variables.

7.3. Tcnicas e instrumentos de investigacin

La recoleccin de datos de cada unidad de anlisis ser mediante una ficha de recopilacin
de datos, que contiene todos los datos necesarios para medir las variables de estudio. Ver
anexo (01).

8. Procesamiento y anlisis de la informacin

8.1. Para el clculo de la Efectividad

Se aplicar la tcnica multivariante de anlisis factorial exploratorio, el cual consiste en

generar un ndice a partir de las variables dependientes cuyo modelo es el siguiente:

I = 1y1 + 2y2 + 3y3 + 4y4

I = ndice de efectividad por cada tipo de operacin (Laparoscpica y Convencional)
1 = Coeficiente de Complicaciones post operatorias
y1 = N de Complicaciones post operatorias
2=
Coeficiente del tiempo de la operacin
y2
= Tiempo de la operacin en minutos.
3 Coeficiente de estancia hospitalaria post operatoria
=
y3
= Das estancia hospitalaria post operatoria
4 = Coeficiente del tiempo post anestesia
y4 = Tiempo de recuperacin post anestesia

8.2. Para los costos:

Se revisaran cada uno de las 76 historias clnicas de intervenciones de ciruga

laparoscpica y cada uno de las 76 historias clnicas de ciruga convencional, que rena
los criterios de inclusin.
De las 152 historia clnica de cirugas laparoscpicas y convencionales; se recogern los
datos de; insumos utilizados de las intervenciones quirrgicas en un formato diseado
con una estructura de costos por cada tipo de recurso empleado.
Para evaluar los resultados de inters desde la perspectiva del prestador de servicios
(hospital), se aplicara la metodologa del microcosteo asociados a las intervenciones
quirrgicas de ciruga laparoscpica y convencional de manera retrospectivo; con el
objetivo de costear todos los recursos utilizados como; tiempo de los recursos humanos
(mdicos, enfermeras, tcnicas de enfermera), equipos (depreciacin), cantidad de
insumos mdicos usados (alcohol, algodn, mascarilla, guantes quirrgicos, etc.),
medicamentos utilizados, exmenes auxiliares, etc. Materiales que participan
directamente en la realizacin del procedimiento.
Se aplicara la tasa de descuento mensual puesto que las intervenciones son evaluadas en
el periodo 2014 al 2016.

8.3. Para el anlisis e interpretacin de la informacin.

Para contrastar el costo efectividad y realizar el anlisis de sensibilidad se aplicar un

modelo de regresin, que es una tcnica estadstica que relaciona una variable
dependiente con otra variable independiente.
Para el caso del anlisis de los costos (por tipo de operacin), se usara la regresin lineal
mltiple donde la variable dependiente es cuantitativa (Costos) y las variables
independientes son el tipo de ciruga (Convencional y Laparoscpica) y las Variables de
Control.
Para el caso del anlisis de la efectividad (por tipo de operacin), se usara la regresin
logstica mltiple, donde la variable dependiente es dicotmica (efectivo o no efectivo),
y las variables independiente, ser el tipo de operacin (convencional o laparoscpica, y
las variables de control)
El clculo de los costos de cada intervencin quirrgica mediante la tcnica de ciruga
laparoscpica y convencional, desde la perspectiva del prestador del servicio, se
realizara al identificar cada estructura de costos por tipo de recursos insumidos por cada
paciente desde el momento del ingreso al hospital (Emergencia o consultorios), hasta el
momento de su salida del hospital. El costeo por paciente se calculara multiplicando el
valor de cada uno de los tems identificados en la estructura de costos por las cantidades
utilizadas en cada paciente. Se trabajara con precios de mercado que se encuentran
disponibles en el sistema integrado de gestin administrativa (SIGA) del Hospital, del
ao 2014 al 2016, tomando como precio unitario el precio promedio tarifado por el
Seguro Integral de Salud, de cada insumo utilizado, como: material mdico,
medicamentos, exmenes auxiliares, (laboratorio, rayos x, patologa, etc.).
En cuanto al equipo mdico (Laparoscopia, Maquina de anestesia), se estimar el costo
de depreciacin anual en lnea recta de acuerdo con la vida til de cada equipo, este se
dividir por el nmero de cirugas durante el ao, para obtener un costo de equipos por
paciente.
Los costos generales y administrativos se contemplaran dentro de cada actividad descrita
en la intervencin, de acuerdo a datos histricos de los centros de costos que intervienen
indirectamente.
Para este estudio no se considera el costo de oportunidad del paciente y los familiares.

Anlisis estadstico
Las variables continuas se describirn usando media y desviacin estndar, y las
categricas, utilizando frecuencias.
Posteriormente, se calcular la razn de momios (odds ratio, OR) crudo y ajustado de
complicaciones y la diferencia en medias de das de estancia hospitalaria y tiempo
quirrgico, con sus respectivos intervalos de confianza.

Anlisis de costo-efectividad
Se hizo el anlisis desde la perspectiva institucional de prestador del servicio no se
incluyeron los costos asociados al compromiso del bolsillo del paciente. Se consider
como la principal medida de efectividad, el ndice de efectividad del estado del paciente
despus de la ciruga.
El costo promedio por procedimiento se estim por medio de un algoritmo de
decisiones. Para ello, se parti de una condicin inicial (Apendicitis aguda), de la que se
desprendan dos ramas de decisin: Apendicetoma convencional y laparoscpica.
A partir de la intervencin, los pacientes podan experimentar cualquiera de dos estados
en el caso del procedimiento convencional: 1) se complic la ciruga o se presentaron
complicaciones posoperatorias, lo que en algunos casos gener ms das de estancia
hospitalaria o alguna re intervencin quirrgica, y 2) no se presentaron complicaciones
 posoperatorias (figura 1). En el caso de la laparoscopia, adems de las anteriores, exista
una opcin adicional correspondiente a cirugas convertidas de laparoscopia a
procedimiento abierto. A cada uno de estos estados se le asign una frecuencia y un
costo, lo que permiti establecer un costo promedio por ciruga.

Adems, se calcul la medida de incremento de costo-efectividad como el cociente entre

la diferencia en costos y en efectividad entre las dos tcnicas evaluadas:
9. Referencias bibliogrficas

Adhikari SR, M. N. (2009). Paying for hospital-based care of Kala-azar in Nepal:

assessing catastrophic, impoverishment and economic consequences. Nepal:
Poltica y planificacin sanitaria. 2009; 24 (2): 129-39.
Aragn, E. (2003). Revista de Ciruga Espaola,. Espaa: Doyma S.L. Agosto 2003, Vol 74
Num. 2 Pag. 86-96.
Ard, J. (1985). Ciruga. Editorial Mdica Panamericana Cap. 8,9,25.
Ashcrasft, K. (1995). Ciruga Peditrica. Editorial Interamericana Cap. 39.
Bongard F, L. D. (1985). Differential diagnosis of appendicitis and pelvic inflammatory
disease . Am J Surg 1985 ; 150; 90-96.
Castillo R. MCL, C., Loayza S., S., & Aravena P., M. (2013). Gua metodolgica para la
evaluacin econmica de intervenciones en salud en Chile. . Chile MdSd, editor.
Chile.
Cervantes J, P. F. (1997). Ciruga laparoscpica y toracoscpica. Mexico: Mc Graw-Hill
Interamericana Cap. 34, pag. 225-231.
Drummond, M. (2001). Mtodos para la evaluacin econmica de los programas de
asistencia sanitaria:. Gobierno Vasco: Daz de Santos; 2001.
Dueas, G. (2002). Nuevas metodologas de clculo y anlisis de costos. En: La direccin
de hospitales por productos. Obtenido de www.intercostos.org/documentos/127.pdf
Faiz O, C. J. (2010). Traditional and laparoscopic appendectomy in adults: Outcomes in
English NHS hospitals between 1996 and 2006. . Ann Surg; 248:800-6.
Fischer, J. (2010). Mastery of surgery. Estados Unidos: 5th edition. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; p. 129-30.
Gamero M, B. J. (2009). Apendicitis aguda: incidencia y factores asociados. Hospital
Nacional "Dos de Mayo" Lima, Per. Rev Horizonte Medico 2011; 11(1):47-57.
Graham, H. (1939). The Story of surgery . Colombia: Doran & Co inc. XXIV: 380-397.
Harrell, Lincourt A. Novitsky Y. Rosen M. Kuwada T. Kercher. Sing R. Heniford B. (2008).
Advantages of laparoscopic appendectomy in the elderly. Carolina del Norte, EE.
UU.
III., F. C. (1980). Transrectal drainage of pelvic abscesses. . Dis Col Rect 1980; 23: 293-
297.
Kirstein B, P. Z. (2009). Value of laparoscopic appendectomy in the elderly patient. . World
J Surg, 5:918922.
Krukowski ZH, I. S. (1988). Preventing wound infection after appendicectomy: a review.
Br J Surg 1988; 75 : 1023- 1033.
Langberg A, M. J. (1997). Apendicectoma Laparoscpica: Experiencia en 30 casos. . Per:
Rev. Gastroent. Per 1997; 17(3): 242-248.
Lzaro., Q. G. (2007). Temas de actualizacin del Manual de procedimientos de
diagnstico y tratamiento en Ciruga General Apendicitis aguda: clasificacin,
diagnstico y tratamiento . Cuba: Rev Cubana Cir; 46 (2).
Lehman- Willeenbrock E, M. H. (1990). Sequelae of appendectomy, with special reference
to intra abdominal adhesions, chronic abdominal pain , and infertility. . Gin Obst
Invest 1990; 29: 241-245.
Long KH, Bannon MP, Zietlow SP, Helgeson ER, Harmsen WS, Smith CD, Llstrup DM,
Baerga-Varela Y. Sarr MG. (2001). Laparoscopic Appendectomy Interest Group. A
prospective randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open
appendectomy: . Clinical and economic analyses.
Marcial., E. (2000). Evaluacin comparativa del tratamiento quirrgico de la apendicitis
aguda: Apendicectoma Abierta & Apendicectoma Laparoscpica en el Hospital
Nacional Carlos Segun Essalud . Arequipa: Rev. Gastroenterol. Per 2002:22:4.
Mc Anena OJ, A. O. (1991). Laparoscopic appendectomy versus open appendectomy. .
Lancet 1991; 338: 693.
MINSA, O. d. (2009 - 2011). Base de datos nacional de Egresos Hospitalarios. Lima.
Moore DF, S. T. (2005). Cost perspectives of laparoscopic and open appendectomy.
Papandria D, G. S. (2013). Risk of perforation increases with delay in recognition and
surgery for acute appendicitis. . J Surg Res, 184:723729.
Paranjape, D. S. (2008). Appendicitis in the elderly: a change in the laparoscopic era.
Surgendosc, 21:777-781.
Rafael Maita, E. W. (2013). Apendicectoma laparoscpica versus abierto en adultos con
apendicitis complicada en el Hospital Central de la Polica Nacional del Per
Luis N. Senz (2004-2006). Lima.
Rodriguez G. Tellechea VI. Perdomo C, H. O. (2007). Apendicectoma video laparoscpica
versus convencional. Mexico.
Rojas, G. (2003). Tratado de Ciruga General. Asociacin Mexicana de Ciruga General.:
El Manual Moderno, Mex. DF Pag. 145-175.
Snchez, G. (2002). Optimizando el enfoque econmico en Salud. En: Curso de
administracin de Servicios de Salud. Obtenido de
http://hospitalolavarria.com.ar/trabajos%5Ccostos_en_salud.pdf
Santos Gonzlez, E. O. (2011). Costo efectividad de la apendicetoma laparoscpica en
comparacin con la apendicectoma convencional en apendicitis aguda no
complicada en el Hospital de Emergencias Grau. Lima Per.
Secretaria. (2009). Gua de Prctica Clnica. Tratamiento de la apendicitis aguda.
Evidencias y recomendaciones. Mxico.
Secretaria., M. S. (2004). Mdulo de estimacin de costos hospitalarios. Obtenido de
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/DOCSAL7417.pdf
Semm, K. (1983). Endoscopy Appendectomy Endoscopy.
Sheu BF, C. T. (2007). Risk factors associated with perforated appendicitis in enderly
patients presenting with signs and symptoms of acute appendicitis. ANZ J Surg,
77:662-666.
Southgate E, V. N. (2012.). Laparoscopic vs open appendectomy in older patients.
147(6):557-62.
Teicher I, L. B. (1983). Scoring system to aid in diagnosis of appendicitis, . Ann Surg 1983;
198: 753-759.
Telford G, C. R. (2007). El apndice. En: Zuidema Shackelfords Ciruga del Aparato
Digestivo. Argentina: Editorial Mdica Panamericana S.A. p. 166-167.
Vasco., G. (1999). Gua de Evaluacin Econmica en el sector sanitario. . Espaa:
Gobierno Vasco - Espaa: Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Osteba,
Subdireccin de Coordinacin Econmica del Departamento de Sanidad.
Wray CJ, K. L. (2013). Acute appendicitis: controversies in diagnosis and management.
CurrProblSurg 50:54-86.

10. Anexos
 ANEXO A

ESQUEMA DEL PROYECTO DE INVESTIGACIN

PROYECTO DE INVESTIGACIN
Palabras Clave
(Con el objeto de clasificar y registrar los proyectos de investigacin que se realizan en la
Universidad, usar una sola palabra en cada uno de los siguientes rubros).

Tema Costo Efectividad

Especialidad Economa de la salud

GENERALIDADES
1. Ttulo
Costo efectividad de ciruga laparoscpica en comparacin a la ciruga convencional de
la apendicitis aguda en el hospital Vctor Ramos Guardia de Huaraz, del 2014 al
2016.

2. Personal investigador
Apellidos y Facultad Carrera Cdigo de Correo
nombres profesional estudiante electrnico
Vanesa Guzmn Economa
Valverde.

3. Rgimen de investigacin
3.1. Libre
Unidad acadmica a la que pertenece el Proyecto
Escuela Acadmica: Economa..Sede: Huaraz
Instituto: ..
Otra: Especifique..

5. Localidad e Institucin donde se ejecutar el Proyecto de Investigacin

 Localidad: Huaraz - Huaraz
Institucin: Universidad San Pedro CEAIS - Huaraz
6. Duracin de la ejecucin del Proyecto. Poner fecha que llevaste el curso de py de
investigacin
Inicio: 02 01 - 2017
Trmino: 30 01 - 2017
7. Horas semanales dedicadas al Proyecto de Investigacin.
4 Horas semanales.
8. Recursos disponibles
8.1. Personal investigador: Vanesa Guzmn Valverde.
8.2. Materiales y equipos:
N Materiales y equipos Cantidad
1 Papel bond A-4 2 Millares
2 Lapicero docena
3 Copias 1 Millar
4 Engrapador 01
5 Equipo de computo 01 Laptop

8.3. Locales. Universidad San Pedro

09. Presupuesto
N Materiales y equipos Cantidad Presupuesto
1 Papel bond A-4 2 Millares 80.00
2 Lapicero docena 6.00
3 Copias 1 Millar 40.00
4 Engrapador 01 50.00
5 Equipo de computo 01 Laptop 1,800.00
Costo Total 1,976.00
 Indicar cantidad total (Especifique los costos de los bienes, servicios, etc., en caso de
recibir financiamiento).
10. Financiamiento (Sealar una de las opciones siguientes)
10.1. Autofinanciado.
11. Tareas del investigador (es)
Investigador I: Vanesa Guzmn
12. Lnea de investigacin
5312 Economa Sectorial.
5312.90 Economa Sectorial y Turismo.
13. Resumen del Proyecto
Los servicios de salud pblica, en nuestro pas no se gestionan desde un enfoque de
eficiencia, es por ello que el problema planteado de conocer cual, la relacin costo
efectividad de la apendicetoma laparoscpica, en comparacin con la apendicetoma
convencional en apendicitis aguda, en el Hospital Vctor Ramos Guardia . Huaraz, en el
periodo desde el ao 2014 al 2016, permitir tomar decisiones costo efectivas, por ello se
plantea demostrar que la apendicetoma laparoscpica tiene una mejor relacin costo
efectividad en comparacin con la apendicetoma convencional. La demostracin de esta
hiptesis ayudar a la toma de decisiones gubernamentales; con ello mejorar el uso de
los recursos pblicos con eficiencia al mismo tiempo generar el impacto social de la
poblacin usuaria atendida ya que se mejorar los servicios orientndolos a ser de mejor
calidad.
Se prev que los resultados de la investigacin se contrastarn aprobando la hiptesis
alterna de que el procedimiento de la ciruga laparoscpica es ms costo efectivo que la
ciruga convencional.

14. Cronograma
(Expresar las actividades de las fases del proyecto con relacin al tiempo).
 AO 2016 AO 2017
ACTIVIDADES SET OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR
Revisin Bibliogrfica
- Bsqueda y adquisicin de bibliografa X
Elaboracin del Proyecto
Antecedentes y formulacin problema X X X
Planteamiento de objetivos e Hiptesis X
Elaboracin del Marco Terico x
Planteamiento de la Metodologa X
Presentacin sustentacin del proyecto. X
Levantamiento de observaciones del
X
proyecto de investigacin
Presentacin y sustentacin del Proyecto
X
de tesis final.
Inicio de la Tesis x X

ANEXO B: Formatos de recojo de informacin de las Historias Clnicas.

I. DATOS DE LA ATENCION TRANS OPERATORIO

Apendicectoma
a. Tipo de Ciruga Laparosc
Convencional
pica

c. Diagnstico Pre
Operatorio:
d. Recursos Humanos: Nombres y Tiempo
Apellidos
 atencin:

- Cirujano Principal Minutos:

- Asistente Minutos:

- Anestesilogo Minutos:

- Interno de medicina Minutos:

- Enfermera instrumentista Minutos:

- Enfermera circulante Minutos:

- Tcnica de enfermera Minutos:

e. Equipo Mdico: Tiempo de

Uso:

- Minutos:

- Minutos:

- Minutos:

f. Materiales e Unidad de medida Cantidad

Insumos

g. Exmenes Unidad de medida Cantidad

auxiliare
s

Medicamentos prescritos e insumos de consumo completo:

# ITEM UNIDAD DE Cantidad Das de
MEDIDA Por da. Tratamiento

Prese Conc Unida

n en d de
taci Traci preci
n n o
1

Procedimientos realizados en sala de operaciones.

# Procedimientos realizados Cantidad

Inicio de Operacin (Hora y minutos):

Tipo de Anestesia aplicado:

ASA I ASA II ASA III ASA

IV

La operacin se complic: S
NO

Causas de la Complicacin:

La operacin se convirti: S NO
Trmino de Operacin (Hora y minutos)

Otros procedimientos en Sala:

II. DATOS DE LA ATENCION POST OPERATORIO

Fecha de Hospitalizacin post operatorio: / Hora de

/ Hospita
l.

Tipo de profesional que atiende en hospitalizacin

- Mdico: Tiempo Veces por da

minutos. hospitalizado.

- Enfermera: Tiempo Veces por da

minutos hospitalizado

- Tcnico de enfermera: Veces por da

hospitalizado

Materiales e insumos utilizados Unidad de Cantidad

Medida

Medicamentos prescritos de consumo completo:

# ITEM UNIDAD DE Cantidad Das de

 MEDIDA Por da. Tratamiento
Prese Conc Unida
n en d de
taci Traci preci
n n o
1

Procedimientos realizados en hospitalizacin.

# Procedimientos realizados Cantidad

Hora alta de
Fecha de Alta : / /
hospitalizacin