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Mairie de SAINT-SAUVEUR-LE-VICOMTE

Place Auguste Cousin - BP 100


50390 Saint-Sauveur-le-Vicomte
Tel : 02.33.95.88.80
Fax : 02.33.95.88.85
Mail : mairie-ssv@wanadoo.fr
Site internet : www.ville-saint-sauveur-le-vicomte.fr

FICHE DINSCRIPTIONS CANTINE 2010/2011

NOM DU REPRESENTANT LEGAL :...........................................................................................................


ADRESSE :
N . Rue ............................................................................................................................................
Lieu-dit :...............................................................................................................................................................
Code Postal : Ville :......................................................................................................................
Tlphone :....................................................................Portable :.......................................................................
PROFESSION :..................................................................................................................................................
ADRESSE DE LEMPLOYEUR :....................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
NUMERO ALLOCATAIRE CAF (ou MSA) : ...............................................................................................
Nom et coordonnes du payeur (si diffrent du reprsentant lgal) :...........................................................
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ENFANTS FRQUENTANT LA CANTINE (Ecole maternelle et cole primaire Jacqueline Maignan)
Rfrence de
Date de Catgorie labonnement
Nom Prnom Ecole Classe
naissance
(cadres rservs la Mairie)

Formulaire remplir et retourner la Mairie de Saint-Sauveur-le-Vicomte avant le 20 aot 2010


accompagne de lautorisation ci-jointe en cas de paiement par prlvement automatique
Toute facture doit tre paye imprativement avant la fin des permanences correspondantes.
A dfaut le ou les enfant(s) seront exclus de la cantine.
Le / /
Signature