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TRATAMIENTO
DEL FRACASO
ENDODNTICO

CARLOS ESTRELA
JOAO CARLOS GABRIELLI BIFFI
RODRIGO FERREIRA DIRCEU

INTRODUCCiN

Al constatarse un fracaso, la planificacin del nuevo tratamiento en-

dodntico representa una maniobra compleja y requiere cuidado especial.
Despus de analizar los factores responsables por el fracaso, urge planificar
la ejecucin operatoria de la reforma del tratamiento malogrado. Cualquier
reconstruccin exige mucha atencin y esmerada destreza.
El nuevo tratamiento que se realizar consta casi exactamente de las mis-
mas fases operatorias que el tratamiento inicial. El Cuadro 14.8 del captulo
que se refiere al diagnstico del fracaso endodntico, destaca las dificultades
tcnicas encontradas en todas las etapas de este tratamiento. La primera opcin
para el tratamiento del malogro es el nuevo tratamiento endodntico, que
presenta dificultades y complicaciones, que hacen dudoso su pronstico.
 CIENCIA ENDODNTlCA
Asimismo, hay que destacar las caractersticas
clnicas y radiogrficas del xito endodntico. Los parte, tambin se pueden considerar los facto~
aspectos fundamentales que se relacionan al xito
endodntico, pueden sintetizarse en: l. silencio
clnico (ausencia de dolor, edema, fstula); 2. es-
tructura sea periapical normal (uniformidad de la
lmina dura, espacio periodontal normal, ausencia
o reduccin de la rarefaccin sea, ausencia o in-
terrupcin de la reabsorcin radicular); 3. diente en
funcin y presencia de perfecto sellado coronario.
Las Figuras 15.1 a 15.8 presentan un caso clnico
de periodontiis apical asintomtica con importante
destruccin sea periapical, que despus del trata-
miento endodntico, utilizando hidrxido de calcio
como medicacin intraconducto, present xito
clnico y radiogrfico 20 meses despus del inicio
del tratamiento.
Un aspecto que debe recibir mxima atencin
se relaciona con la obligatoria seleccin de casos.
Los cuidados inherentes al paciente y al caso clnico
en cuestin, el sentido comn, la intuicin, la vi-
vencia y la habilidad profesional son caractersticas
del profesional que siempre deben ser valorizadas.
Cuando se indica el nuevo tratamiento endo-
dntico, es necesario someterlo a estricta evalua-
cin de riesgos y beneficios. Hay que realizar un
estudio de caso clnico de forma que permita buena
planificacin de las acciones que sern ejecutadas,
capaces de definir las opciones teraputicas ms
oportunas, que seguramente evitarn situaciones
embarazosas y desagradables.
Los factores responsables por los fracasos en-
dodnticos y las posibles alternativas de tratamien-
to han sido suficientemente discutidos1.142.
Entre los factores locales que hacen posible la
realizacin de un pronstico dudoso (o que cons-
tituyen impedimento para la correcta accin de la
tcnica endodntica), se destacan los siguientes:
1- factores anatomopatolgicos (modificaciones
de la anatoma interna; dilaceraciones excesivas;
calcificaciones de la cavidad pulpar); 2- factores
que proceden de accidentes endodnticos (prdida
de la longitud de trabajo - escaln; perforacin
radicular; fractura de instrumento endodntico);
3- fracasos endodnticos (presencia de pernos ex-
tensos; obturaciones slo con cemento; cemento y
gutapercha; cemento y cono de plata, etc. Por 0=...
relativos al paciente, como las caractersticas ~
las enfermedades sistmicas.
Se observa que la mayora de los dientes =-
dicados para el nuevo tratamiento endodntiro ~
presentan restaurados. La presencia de corona
de retenedor intrarradicular obstruye y dificuha :
acceso coronario. Antes del nuevo tratamiento 4
necesita primeramente abrir un nuevo acceso hac.
los conductos radiculares mediante el vaciamiec:
que comprende la des6bstruccin y/o la desob~-
racin.
Las restauraciones coronarias en dientes tra~
dos endodncicamente pueden ser de amalgam
de resina compuesta, restauracin metlica fun.:..-
da, corona metlica o de porcelana (con o sin re e-
nedor intrarradicular), u otro tipo de prtesis. ~
restauraciones extensas, coronas y puentes fl~u
pueden cubrir totalmente la corona dentaria, lo q~
aumenta las posibilidades de accidentes durante .&
preparacin del coronario para el acces053.119.12v
:=..
preciso el mximo cuidado durante las maniob;;;:.
para la obtencin de un nuevo acceso endodn~
pues durante los esfuerzos para retirar una resa_-
racin de un retenedor intrarradicular, siempre h
un cierto riesgo de perforar el diente 119,120. Se de-=:<t
tomar cuidado especial siempre que un diente t
encuentre fuera de su posicin habitual.
Seguramente la anatoma del diente es me' -
visualizada sin la presencia de la corona. La prepa-
racin de la cavidad endodntica y la retirada de ~
dentina cariada debe realizarse, de preferencia e':
dientes desprovistos de la corona protsica. El die!:-
te puede estar con giroversin y la preparacin ~
la cavidad de acceso a travs de la corona pode se-
complicada y causar errores, tales como desvia~
o perforacin53.119,120.
Es frecuente la necesidad del nuevo tratamiec.'
endodntico en dientes portadores de pernos :r:-
trarradiculares. Su retirada puede presentar grac~
dificultades, como el riesgo de fracturas dentarias
de perforaciones radiculares, principalmente cuan.::.
hay poca cantidad de estructura dentaria remaner-
te. Sin embargo, los recientes avances tcnicos y ~
equipamientos han minimizado esas secuelas.
 TRATAMIENTO DEL FRACASO ENDODNTICO
--

. FIGS. 15.1 y 15.2

Periodontitis apical asintomtica en

los dientes 11, 21 Y 22. Tratamiento endo-
dntico, uso del hidrxido de calcio como
medicacin intraconducto.

-- 'IGS. 15.3 y 15.4

Periodontitis apical asintomtica en

los dientes 11,21 Y 22. Tratamientoendo-
dntico, uso del hidrxido de calcio como
medicacinintraconducto.

I -~!GS. 1~~ 15.6

Periodontitis apical asintomtica en el
diente 22. Tratamiento endodntico, uso
del hidrxido de calcio como medicacin
intraconducto.
 CIENCIA ENDODNTlCA
. FIGS. 15.7 y 15~!I-
xito clnico y radiogrfico del trata-
miento endodntico de los dientes 11,21 Y
22, despus de 20 meses de control
VACIAMIENTO DEL CONDUCTO
- RADICULAR
Varios factores que influencian el pronstico
tanto del xito como del fracaso han sido discuti-
dos; sin embargo, se perciben variables que hacen
difcil la interpretacin de los resultados. Stabholz
el al.1I8 relataron que esas dificultades incluyen
tendencias del observador en la interpretacin
radiogrfica, grados variables de cooperacin del
paciente, subjetividad de la respuesta del paciente,
variabilidad del husped en responder al tratamien-
to, validez relativa y reproductividad del mtodo de
evaluacin, grado de control de las variables, tal
como el tamao de la muestra y las diferencias en
los perodos de observacin.
Un factor que debe ser considerado es que el
porcentaje de xito es influencia do por el estado pre-
operatorio de la pulpa dentaria, asociado a la presen-
cia o ausencia de lesin periapical preoperatoria.
Lopes el aI.69.71,evaluando la cantidad apical de
residuos de material de obturacin despus de la
nueva instrumentacin, comprobaron la presencia
de esos residuos en el 93,34% de los dientes analiza-
dos. Despus de la nueva instrumentacin endodn-
tica, los residuos pueden alterar el sellado hermtico
durante la nueva obturacin del conducto radicular
y recubrir remanentes necrticos o bacterias, que
probablemente, pueden interferir en el resultado de
la reparacin despus del nuevo tratamiento.
La conquista de un acceso libre, capaz de per-
mitir el completo vaciamiento de todo el condum::
radicular, constituye uno de los primeros objetivos
tcnicos despus de la definicin del diagnstic~
del fracaso endodntico. En los nuevos tratamien-
tos endodnticos, las maniobras de retirada de res-
tauraciones extensas, de los retenedores intrarra-
diculares deben ser cuidadosas y muy valorizadas
pues, pueden ser responsables por el fracaso direcu
o por un pronstico poco favorable. Para evitar :T
reducir el nmero de accidentes (perforaciones
fracturas dentarias), es necesario estructurar una
adecuada planificacin y una buena seleccin de
casos, que se elaboran siempre antes del inicio de.
tratamiento. En caso de que la condicin clnica
haga inviable el nuevo tratamiento endodntic~
alegando no valer la pena el riesgo de una fractura
dentaria, de una perforacin o por la imposibilidad
de lograr una condicin mejor que la presente
puede considerarse directamente la opcin de ciru-
ga parendodntica. El Captulo 16 trata todos los
aspectos relacionados con la ciruga parendodmi-
ca, indicaciones, contraindicaciones, limitaciones
materiales y tcnicas.
Durante las dos ltimas dcadas, se han obser-
vado diferentes tendencias en los procedimiemos
restauradores, especialmente en lo que se refiere a
la adhesin, sea a partir de los sistemas adhesivos
~
de los de retencin con los pernos intrarradiculare-;
prefabricados. Algunos aspectos fueron objeto d.t

--o ~gacin, especialmentelos retenedores intrarra-
.::~.;.;ares,como tipo de retenedor, longitud, dimetro,
- -~.iI'adn del conducto radicular para recibir el re-
--t".1or y cementos utilizados para la fijacin. El Ca-
:-.-in 20 trata sobre los principios de restauradones
~~ del tratamiento endodntico, y relaciona las
~ones y tipos de retenedores intrarradiculares
':~L .as probables situaciones clnicas presentes.
~onvendonalmente, se observa que los per-
J:'" -e fijan, la mayora de las veces, con cemento
T'~:C de zinc. Sin embargo, con el surgimiento
:r ~u.e\'os materiales con excelente capacidad de
~esin. se conocen algunas innovaciones sobre
,-.., ~teriales para cementacin.
La dificultad para establecer el nuevo acceso al
~:=Jucto radicular depende del material presente,
~ ~ anatoma de la cavidad pulpar, de yatroge-
::;.as ,prdida de la longitud de trabajo - escalones,
~oraciones, instrumentos fracturados), y de la
:''CeSencia de retenedor~ intrarradiculares (tipo,
.:~tud, dimetro, cemento).
El nuevo tratamiento endodntico tiene como
~ aciar el conducto radicular, remover comple-
~eme el material presente, establecer el nuevo
~[e longitudinal y transversal de ampliacin,
:c;ener una forma adecuada y valorar un efectivo
-. :enaz control microbiano para la infeccin secun-
.:z.~ presente.
La planificacin para el nuevo tratamiento en-
.:.:Jntico parte de un adecuado diagnstico, aso-
=..a.:ioa la cuidadosa seleccin de casos. El anlisis
-.diogrfico es esencial, porque muestra varios as-
~os importantes: el probable material obturador,
~ calidad y extensin de la obturacin, la presencia
~ sub o de sobreobturacion, obstrucciones mec-
~ (cementos, fragmento de instrumento endo-
':':!I1tico), retenedor intrarradicular (tipo, longitud,
.;;;;.imetro). Ante esos factores, se puede prever la
.:Jkultad o la facilidad en la ejecucin del vacia-
-'emo del conducto radicular.
Es conveniente, antes de iniciar el nuevo
~ramiento endodntico, aclararle muy bien al
:-dente los probables riesgos y los beneficios, y
2ml>in obtener el consentimiento por escrito que
,~[Orice el nuevo tratamiento. El Captulo 2, en lo
~~:erente a la estructuracin del diagnstico, trata
;e la importancia del trmino de aclaracin y del
.:.:mentimiento antes de la realizacin de cualquier
~ervencin odontolgica.
Adems, como recurso clnico adicional a un
:".sible fracaso del nuevo tratamiento, existe la
-"Xin de la ciruga parendodntica.
L
TRATAMIENTO DEL FRACASO ENDODNTICO
NUEVO TRATAMIENTO
ENDODNTICO
En los nuevos tratamientos endodnticos, el
acceso a la regin apical se obtiene por medio del
vaciamiento del conducto radicular, removiendo el
material obturador presente. El nuevo modelado
del conducto depende del acceso libre y directo a
la regin apical.
El material de obturacin normalmente hace
resistencia a la retirada. Esa resistencia no puede
causar alteraciones perjudiciales a la morfologa del
conducto, pues deben mantenerse los objetivos de
la terapia endodntica34-37.1I8-120.
Los materiales normalmente encontrados son
las pastas, cementos, gutapercha, conos de plata,
fragmento de instrumento endodntico (lima, fre-
sa, espaciador, lentulo). Se indicaron muchas tcni-
cas para retirar los materiales de obturacin y/o
materiales que obstruyen los conductos radicula-
res 10.11.13.15.19.20.24.31.34-39.48.53-55.60.61.63.66.67. 73. 74. 76-78.82.90. 92.118-
120.124.126.128.135.136.138-144
Especialmente entre los recursos disponibles
para remover los retenedores intrarradiculares,
Vani et al.135 destacaron el empleo de fresas de
carburo, el ultrasonido, el sistema accionado por
resorte, la pinza de extraer perno, el aparato pe-
queo gigante, el sistema de accin neumtica
(Coronaflex), la utilizacin del alveoltomd y el
sistema accionado por pndulo.
A continuacin, se describen los pasos opera-
torios normalmente empleados en el proceso de
vaciamiento de los conductos radiculares con la
presencia de pastas, cementos, conos de gutaper-
cha, conos de plata, instrumentos endodnticos
fracturados.
Vaciamiento del conducto con
pastas y cementos
El primer paso es la evaluacin clnica y radio-
grfica del material de obturacin presente (pasta/
cemento), y de la cantidad y extensin apical de
material (presencia en el tercio cervical, medio y/o
apical). En los conductos radiculares que contienen
pastas de hidrxido de calcio, la retirada en general
no ofrece dificultades. Con instrumento tipo K-flex,
con maniobra de cateterismo, asociada a la abun-
dante irrigacin-aspiracin, se separa y se retira la
pasta del interior del conducto radicular. Cuando el
conducto radicular est lleno slo con cemento, el
caso clnico se hace ms complejo. pues en algunas
 CIENCIA ENDODNTICA
situaciones se puede encontrar cemento a base de
xido de zinc y eugenol, cemento fosfato de zinc, e
incluso resinas autopolimerizables. Es preciso estar
atento, pues ya se encontraron los ms variados
materiales obstruyendo el conducto radicular. Los
cementos normalmente son de consistencia dura
y requieren el uso de solvente cuando se intenta
facilitar su desgaste y disolucin. La retirada de
este material presenta mucha dificultad. Como
recursos auxiliares para retirar el cemento del in-
terior del conducto radicular, inicialmente pueden
utilizarse instrumentos rotatorios, como fresas
LN, limas modificadas (trpanos/sierra caladora),
o fresas de carburo largas para contra-ngulo. La
utilizacin de esos recursos exige un seguimiento
radiogrfico, paso a paso, en razn del gran riesgo
de perforacin. Otro recurso auxiliar es el empleo
del ultrasonido como maniobra aislada o asociada
a los recursos descritos. No se obtiene con xito la
completa retirada24.
Vaciamiento del conducto con
= gutapercha
El diagnstico inicial se reviste de significativa
importancia cuando se necesita retirar gutapercha
del conducto. Es esencial evaluar clnica y radio-
grficamente la calidad de la obturacin presente
en los tres tercios de la raz, y el lmite apical de
relleno del material de obturacin presente.
La mayora de los casos muestran obturacio-
nes condensadas en los tercios cervical y medio,
con fallas en el tercio apical por relleno incor-
recto. Despus de los procedimientos normales
para la apertura coronaria, se emplean fresas
Gates-Glidden (ensanchadores cervicales), espe-
cialmente en los tercios cervical e inicio del tercio
medio, lo que reduce el volumen de material de
obturacin. A continuacin, se utiliza un solvente
en el espacio relativo al tercio cervical (como el
Xilol, Eucaliptol o el aceite de naranjo) y, con mo-
vimientos de cateterismo con limas tipo K-flex, se
presiona contra el remanente de obturacin, que
est bajo la influencia del solvente. Inicialmente
se puede trabajar con un trpano por debajo de la
pasta de obturacin presente, pues permite actuar
con cierta presin.
Los conos de gutapercha provenientes de los
conductos radiculares mal condensados, despus
de emplear el trpano, pueden traccionarse con
pequeos movimientos de rotacin, mediante li-
mas tipo Hedstroem o con limas tipo K -flex, que
abrieron la primera va de paso. Se gotea nue-
vamente un poco ms de solvente en la cmara
pulpar y, con limas tipo K-flex (n2 15, 20, 25), se
intenta vencer el material con presin apical y mo-
vimientos de cateterismo. Despus de haber creado
espacio con esas limas, se puede intentar la retirada
con la ayuda de las limas tipo Hedstroem (n2 20,
25 30). En la regin apical, principalmente en los
3 mm finales de obturacin, hay que evitar el uso
del solvente para que el material de obturacin nc
desborde. La gutapercha extruida hacia la regin
periapical puede actuar como potente irritante.
Para los conductos radiculares curvos, se mul-
tiplican los cuidados, ya que aumentan las posibi-
lidades de formacin de escalones, perforaciones,
transportes del foramen, fracturas de instrumentos.
Hay que tener un especial cuidado con las li-
mas tipo Hedstroem, pues pueden trabarse en las
paredes de los conductos y fracturarse. En los ca-
sos de sobreobturacin, la gutapercha se remueve,
como se ha explicado anteriormente, hasta 2 a 3
mm antes del pice. El remanente de gutapercha
que se ha preservado slido, o sea, que no recibi
la accin del solvente, intenta removerse por me-
dio de una lima Hedstroem, despus de emplear la
lima K-flex. Vencido el obstculo, se lleva una lima
tipo K-flex hasta 0,5 a 1,0 mm sobrepasando el pi-
ce. Con un giro controlado en el sentido horario
se intenta sujetar firmemente la gutapercha, para
removerla lentamente. Es necesario tener cuidad~
con la sobreobturacin del cemento endodntico
pues en los casos de nuevo tratamientos, el lmite
apical no se presenta definid024.
Vaciamiento de conducto con
conos de plata
El acceso al conducto radicular en diente obtu-
rado con conos de plata impone como exigenda
previa, la retirada de la restauracin y del materia.
de obturacin presente en la cmara coronaria. Ha:
que tener cuidado para que las fresas no daen los
conos de plata. Es indispensable retirar cuidado-
samente el sellado coronario que est alrededor
del cono de plata, posteriormente se verificar s:
el cono est suelto o firmemente cementado en el
interior del conducto. Un buen sondeo con explo-
rador endodntico constituye el paso inicial. Si .c~
estuviese muy firme, se sujetar el cono de plata
con una pinza especial de punta fina, traccionn-
dolo en sentido coronario. En caso de que el co.c~
de plata est cementado y bien firme en el interior

cducto, hay que utilizar el ultrasonido para
- -:,Qr la desintegracin del cemento cuando est
- e=~e para poder retirarlo. No obstante, despus
-=r~ear el ultrasonido, hay que intentar sobre-
- .: e; cono de plata con un instrumento de cali-
=~ para, a continuacin, realizar su traccin.
. ~ ~omarse todos los cuidados para que el cono
-.aLa no se fracture en el interior del conducto,
.;;.e complicara todava ms el caso clnic024.
VcIdamiento de conducto con
l' instrumentos fracturados
:..a fractura del instrumento endodntico es un
.::..:.emeque puede ser un obstculo para prose-
- - = e: tratamiento, e incluso poner en peligro el
e: resultado. Los principios que reglamentan el
~:XIO proceso de saneamiento y modelado de
ronductos radiculares deben ser estrictamente
- : :dos, para evitar ese accidente.
S motivo ms comn de fractura de instru-
- ~os resulta de su manipulacin incorrecta; fuer-
. ~"t<igeradaen las curvaturas y obstculos; actuar
. -~do por el tiempo; utilizar el instrumento
- ..:.::-cdmicofuera de la secuencia del aumento de
~~e; falta de inspeccin anterior y posterior al
utilizacin excesiva; acceso impropio; y falla
- - .a. fabricacin del instrumento13,15,24,34.39.53,1l8.120.
.-\nte la presencia de un instrumento fracturado
- - e:.interior del conducto radicular, se consideran
- ;osibles opciones teraputicas para solucionar el
~--c-:ema de acceso: la primera tentativa es la de
~ el instrumento fracturado y removerlo; la
.-T~, es la de ultrapasarlo y englobarlo en el ma-
-..a. de obturacin; la tercera, es la de obturar hasta
.::NruIIlento; y la cuarta, es la de optar por una
:= ;.g-..aparendodntica, para solucionar el problema.
- ~ ;aaor importante durante la toma de decisin se
. -:;:;ereal estado preoperatorio de la pulpa dentaria.
:)e esa forma, un instrumento metlico que
pueda ser fijado ni sometido a traccin debe
-~ sobrepasado para que se pueda removerlo
-..r.mtela preparacin del conducto o finalizarel
~:.amiento sin su retirada. Es posible sobrepasar
- ~mento fracturado utilizando limas tipo K-
TRATAMIENTO DEL FRACASO ENDODNTICO
flex, trpano s o vibracin ultrasnica. Cuando el
conducto haya sido relleno con un cono de plata,
los cuidados pueden ser los mismos que se indican
para los instrumentos fracturados. Se utiliza un
instrumento de pequeo calibre para abrir espacio
entre las paredes del conducto y el objeto slido,
intentando sobrepasar el fragmento fracturado. En
casos de conos de plata cementado s, se intenta de-
sestructurar el cemento con el ultrasonido. Siem-
pre hay que precurvar los instrumentos en las
curvaturas. A medida que se entra en el interior
del conducto, se hace abundante irrigacin-aspi-
racin y se procede al seguimiento del trayecto
del instrumento gua por medio de radiografas,
con la finalidad de verificar posibles desviaciones
de la luz del conducto. Una vez sobrepasado el
objeto o al aproximarse del final del conducto, se
hace nueva radiografa para establecer la odonto-
metra. Con el pro seguimiento de la preparacin
del conducto, a partir de la lima n2 25, tipo K-flex,
. puede intentarse emplear las limas tipo Hedstroem
para ayudar a remover el fragmento de la lima.
Este es el primer recurso para intentar vencer ese
difcil obstculo, una vez que las. otras opciones ya
fueron presentadas.
Otro dispositivo descrito por la literatura es el
estuche de Masserann. Consiste en un aparato es-
cavador que se aplica y cierra alrededor del objeto.
Se utilizan una serie de fresas cortantes en sentido
antihorario para facilitar el acceso al objeto. Como
las fresas son grandes y rgidas, esa tcnica se res-
tringe a las races rectas y amplias. Su empleo tie-
ne que ser controlado con frecuentes radiografas.
Esa tcnica sacrifica considerablemente la dentina
radicular y debilita el diente, adems de haber un
elevado riesgo de trepanacin15.34-37.
Si el objetivo meta - remover el fragmento de
lima presente en el conducto - no fuese logrado
con alguno de los mtodos descritos anteriormente,
hay que optar por la ciruga parendodntica para
complementar el tratamiento.
Los Esquemas de 15.1 a 15.13 demuestran
una secuencia de nuevo tratamiento endodntico
con vaciamiento del conducto relleno con los conos
de gutapercha y cemento.
CIENCIA ENDODNTICA

. ESQUEMA 1S.1
Nuevo tratamiento endodntka
Vaciamiento del conducto.

. ESQUEMA 1S.2
Nuevo tratamiento endodntico.
Vaciamiento del conducto.

. ESQUEMA 1S.3
Nuevo tratamiento endodnt:::=.
Vaciamiento del conducto.
 TRATAMIENTODEL FRACASO ENDODNTICO

. ESQUEMA 15A ----

Nuevo tratamiento endodntico.
Vadamiento del conducto.

. ESQUEMA 15.5
...".o tratamiento endodntico.
:=--:..."TXin del conducto.

. ESQUEMA 15.6
Nuevo tratamiento endodntico.
Obturadn del conducto.
CIENCIA ENDODNTICA

. ESQUEMA 15.7
Nuevo trotamiento endodntJro
Vaciamiento del conducto.

. ESQUEMA 15.8
Nuevo trotamiento endodntico.
Vaciamiento del conducto.

. ESQUEMA 15.9
Nuevo trotamiento endodntico.
Vaciamiento del conducto.
 TRATAMIENTO DEL FRACASO ENDODNnCO

. ESQUEMA 15.10
Nuevo tratamiento endodntico.
Obturaaon del conducto.

. ESQUEMA-15.1!
...;evo tratamiento endodntico.
;;bturaaon del conducto.

. ESQUEMA 15.12
Nuevo tratamiento endodntico.
Obturaan del conducto.
 CIENCIA ENDODNTICA
. Vaciamiento del conducto con
retenedor intrarradicular
El predominio del fracaso endodntico en
dientes portadores de coronas con pernos intrarra-
diculares es alto. Por esa razn, surgieron numero-
sos dispositivos y aparatos destinados a facilitar la
retirada de los retenedores intrarradiculares, para
permitir nuevo acceso y vaciamiento del conducto
radicular. Se pueden destacar diferentes recur-
sos destinados a esta finalidad: el uso de fresa de
carburo, el ultrasonido, el sistema accionado por
resorte, la pinza extractora de perno, el aparato
pequeo gigante, el sistema accionado neumti-
camente (Coronaflex), el uso del alveoltomo y el
sistema accionado por pndulo.
Retirada de retenedor
= intrarradicular con ultrasonido
En los nuevos tratamientos endodnticos, du-
rante las maniobras de retirada de los retenedores
intrarradiculares (ncleos/pernos), es posible de-
pararse con accidentes desagradables, responsables
por llevar el tratamiento al fracaso directo o al
pronstico desfavorable. Para poder evitar o dismi-
nuir los accidentes operatorios como perforaciones
y fracturas dentarias, hay que estructurar para
cada situacin especfica una correcta planificacin.
. ESQUE~ 15.13-
Nuevo tratamiento endodntico.
Obturacin del conducto y res-
tauracin del diente.
Para realizada es oportuno saber el tipo de perno,
e imaginar o identificar el cemento utilizado. La
retirada de perno con sistema ultrasnico (Figura
15.9) se desarrolla por medio de energa mecnica,
con oscilaciones transmitidas hacia el retenedor
intrarradicular, con el propsito de fragmentar y de
desestructurar el cemento presente entre el perno
y la dentina. Entre los cementos ms utilizados se
destacan el fosfato de zinc, el ionmero de vidrio y
los cementos resinosos.
Oliveira et al.89evaluaron in vitrola efectividad
de la vibracin ultrasnica para retirar pernos in-
trarradiculares en 40 dientes humanos unirradicu-
lares. Se utilizaron pernos prefabricados (Unimetric
215 TR 310L) cementados con cemento fosfato de
zinc. En un grupo no hubo ningn tipo de trata-
miento antes de la traccin, otro grupo se someti
a la vibracin ultrasnica durante 3 minutos. La
fuerza necesaria para remover los pernos se deter-
min utilizando una mquina de prueba universal.
Segn Silvall2,el tipo de perno utilizado, fabricado
o moldeado, como tambin la variacin del dime-
tro en los pernos moldeados y fundidos no tuvo
influencia en los resultados, pues el ultrasonido
fue efectivo en todas las situaciones. Los resultados
mostraron que para los especmenes tratados con
vibracin ultrasnica se necesitaron fuerzas mar-
cadamente menores en comparacin con las del
otro grupo.
 mATAMIENTO DEL FRACASO ENDODNTICO

~a..rri.d038analiz la eficiencia de la vibracin
:nica con y sin refrigeracin aire/agua en la
~ por traccin de pernos metlicos fundidos,
~ con cemento resinoso en comparacin con
-emos fijados con cemento de fosfato de zinc.
~.: dientes humanos analizados se sometieron
.=c5n en la mquina universal. En los grupos
- ~~ados con cemento resinoso, los resultados
~on que la vibracin ultrasnica sin refri-
d"n redujo en un 71 % la fuerza de traccin
aria para remover los retenedores, estadsti-
- .rme diferente de los valores obtenidos en los
- s con vibracinultrasnica con refrigeracin
mro!, que presentaron resultados similares
-e s. En los grupos cementados con fosfato
!K la vibracin ultrasnica con refrigeracin
~t los mejores resultados, reduciendo en
-~~o la fuerza necesaria para desplazar el re-
-.:~r. De esa forma, fue posible observar que
resencia o ausencia de refrigeracin interfiere
; eficiencia de la vibracin ultrasnica, depen-
diendo del tipo de cemento utilizado para fijar los
retenedores.
Para remover el retenedor, inicialmente se
trata de retirar la corona protsica. Junto con ese
procedimiento, se debe utilizar una fresa de acero
de carburo cilndrica para disminuir el dimetro
del ncleo, lo que posibilitar la visualizacin de
la lnea de cemento en la entrada del conducto.
Si esto se produjese de esta forma, seguramente la
retirada ser facilitada.
En los pernos cortos y cnicos se utiliza la
energa ultrasnica sobre el perno durante 5 minu-
tos aproximadamente (este tiempo se distribuye en
perodos de 1 minuto por cara); en diversas situa-
ciones, este tiempo es suficiente para removerlo.
En el caso de que el perno sea largo y de forma
cilndrica, es necesario aplicar la punta del ultraso-
nido durante un perodo de 5 a 10 minutos.
A continuacin, una sugerencia para la se-
cuencia tcnica en la utilizacin del ultrasonido, de
acuerdo con los Esquemas 15.14 a 15.16.

Esquemas 15.15 Y 15.16

SECUENCIA TCNICA DE UTILIZACiN DEL ULTRASONIDO

UTILIZACiN DEL ULTRASONIDO

Esquerna 15
Esquema simulando una raz con contencin intrarradicular;
Inicialmente, con fresas apropiadas se desgasta el ncleo, o sea, la porcin de la contencin a nivel coronario, con la
finalidad de remover su apoyo en la dentina (flecha), dejndolo con el mismo dimetro del pemo a nivel cervical;
Aspecto del ncleo despus del desgaste. En ese momento, comienza a utilizarse el ultrasonido;
Posiciones recomendadas para la accin del ultrasonido: a nivel de la lnea de cementacin lateral y superior.
El tiempo de accin del ultrasonido debe limitarse a un minuto por posicin;
- Traccin del pemo con pinza hemosttica o alicate; en el caso de perno prefabricado, tambin se puede intentar la
giroversin en sentido horario.

Observacin: Si el pemo no ha sido retirado hasta este momento, se procede de la manera descrita en el Esquema
siguiente.

Esquema 16
:. Con una fresa de carburo 1/2, o similar de cuello largo, se procede a desgastar el perno, abriendo un surco en su
centro, lo que evitar tener que desgastar la dentina;
El espacio obtenido por la fresa servir de apoyo para la punta del ultrasonido, permitiendo una vibracin ms
prxima a la lnea de cementacin;
Por causa del surco, es posible por medio de una sonda puntiaguda desplazar lateralmente parte del pemo,
crendose un espacio entre el pemo y la pared del conducto;
Espacio obtenido por el desplazamiento del perno;
:::; Aplicacin del ultrasonido en el espacio lateral obtenido por el desplazamiento del pemo.

Observacin: Si el pemo no fuese removido slo con la vibracin ultrasnica, hay que alternar el uso de la fresa
con la vibracin ultrasnica y la traccin.
 CIENCIA ENDODNTICA

La gran ventaja de la tcnica sugerida es la preservacin del tejido dentinario en las paredes del con-
ducto durante los procedimientos clnicos.

. ESQUEMA 15.14 --
Retenedor intrarradicular.

. ESQUEMA 1S.15
Retirada de retenedor
--
intrarradi-
cular con ultrasonido.

. _~SQUEMA_15.1L
Retirada de retenedor
cular con ultrasonido.
intrarradi-

Retirada con aparato accionado
por resorte
:..a retirada de retenedores intrarradiculares
- sistema accionado por resorte se fundamenta
~ empleo de una fuerza mecnica de traccin.
~:; su utilizacin, es necesaria la retirada previa
., corona protsica, como tambin las manio-
- dnicas en la superficie del perno metlico
. -:: :acilitar el encaje de la parte activa del apara-
Se confeccionan pequeos surcos horizontales
- aproximadamente 1 mm de profundidad en
~as libres de la porcin coronaria del perno
..i.':co, mediante fresas esfricas de carburo, de
-=.euo compatible con el volumen coronario del
--:'!J de modo que permita la adaptacin y el
- e de la referida punta extractora. Este equi-
.~nto se compone de un asta con un resorte
~u interior; en la porcin superior hay una
:"uea mesa donde ser enroscada la punta ex-
~:-~ra especfica;junto al cuerpo hay un gatillo,
.e .ibera la presin del resorte, siendo que ste
-::l.te diferentes grados en la fuerza extractora a
- zplicada, dependiendo de la dificultad de cada
...adn clnica, variando normalmente entre 1
- ~os como mximo. Previamente al encaje de
. T'(eextractora en el surco horizontal, confeccio-
- en la porcin coronaria del perno, se acciona
-esorte para promover la separacin entre la
- :' el cuerpo del aparato, graduando la fuerza
:: se requiere para el caso. Una vez graduada la
- 6n del resorte, se adapta la punta extractora
e- surco previamente confeccionado, intentado
- ~Ull el aparato en hacia el largo eje del perno
- :elacin a la raz. La punta extractora se esta-
.;:;;unto al perno mediante leve presin digital,
~ acdona el gatillo que liberar el resorte, gene-
- ~ as la fuerza extractora 135.
Retirada con empleo de fresas de
carburo
E~desgaste por medio de fresas de acero de
rarburo representa un mtodo accesible y
. .:emostrado ser eficaz, pues remueve el perno
- .esgaste. No obstante, necesita un minucioso
TRATAMIENTO DEL FRACASO ENDODNTICO
estudio del aspecto radiogrfico, con radiografas
preparadas en los tres sentidos (mesio-radial, orto-
radial y disto-radial), un anlisis de la inclinacin
del diente en el arco, un estricto control de di-
reccin de la fresa y buena refrigeracin. La relacin
entre el dimetro del conducto y el del perno,
la longitud del perno, el tamao de la fresa, son
puntos que deben ser bien analizados. La fresa
debe presentar dimetro inferior al volumen del
perno intrarradicular, siendo que en el momento
de su accin deber estar dirigida hacia el centro
del perno. El desgaste debe ser controlado, lento
y cuidadoso para no realizar un desgaste intil
en la dentina radicular. A medida que se profun-
diza en sentido apical, milmetro a milmetro, se
observar el sentido del desgaste. El seguimiento
radiogrfico es fundamental, con la finalidad de
posibilitar un control del desgaste en lo que se
refiere a su direccin 135.
Este mtodo por desgaste ha sido utilizado en
los casos de pernos metlicos de rosca y pernos no-
metlicos, como los de fibra de carbono.
Cuando hay coronas en las proximales del
perno que ser removido, es ms difcil el acceso
de la fresa, ya que puede tocar en las coronas
adyacentes. Por esa razn, estas maniobras deben
ser bien planificadas. Se indican las fresas largas
(de 28 mm). Es necesario destacar que esas fresas
presentan elevada capacidad de corte, siendo, mu-
chas veces, el desgaste dentinario totalmente imper-
ceptible (Esquemas 15.17 y 15.18).
En diferentes situaciones clnicas, las opciones
de retirada de los retenedores siguen las alternati-
vas descritas.
Para tener xito al remover los retenedores
intrarradiculares, algunas precauciones deben ser
tomadas. Los Cuadros 15.1 y 15.2 establecen pro-
tocolos de vaciamiento del conducto radicular en
diferentes situaciones clnicas. Las Figuras 15.9 a
15.13 exhiben un modelo de aparato de ultrasoni-
do, aparato accionado por resorte, pinza (alicate)
de punta fina, fresa de carburo de 28 mm para
alta rotacin. Las Figuras 15.14 a 15.49 presentan
casos clnicos de nuevo tratamiento endodntico
con retirada de diferentes materiales del interior
del conducto radicular.
 CIENCIA ENDODNTlCA

~ -- - - AMEL

ltI
L..I ~A~ sCAllNa
s
.,ON

,.OFF
IRRIG,
-"

ON/OFF 4 6

<6 IRRIG,
J\DIEL. COMERCIAl.. LTOA.

. FIG..J~.~-- ~G. 15.10 ----

Aparato de Ultrasonido (ENAC, Osada, Japdo). Sistema accionado por resorte (Otto Metal~
Arminger, Brasil).

. FIG. 15.11

Pinza de punta fina (BO Esculap, USAJ.

- FIG. 15.1Z
Pinza de punta fina (BO Esculap, USAJ.

1- ....

11;:- -
. IE~. 15.1~
Fresa de carburo - 28 mm (Kommer).
 TRATAMIENTODEL FRACASO ENDODNTICO

. ESQUEMA 1S.17
Retirada de retenedor intrarradicular con fresa.

. ESQUEMA 15.18
Retirada de retenedor intrarradicular.
-- CIENCIA EN~ODNTICA

Cuadro '15.'1
PROTOCOLO DE VACIAMIENTO DEL CONDUCTO RADICULAR SIN RETENEDOR INTRARRADICULAR

REGiN RECURSO OBJETIVO

Porcin Coronaria - Fresa de acero (de carburo) - Remover material

restaurador metlico o plstico
- Remover puente fijo
Porcin Cervical - Fresa Gates-Glidden - Remover gutapercha,
- Orifice Shaper cemento o pasta
- LA Axxess

Porcin Media - Fresa Gates-Glidden - Remover gutapercha,

- Orifice Shaper cemento o pasta
- Limas endodncicas
- Solvente para gutapercha

Porcin Apical - Limas endodnticas - Remover gutapercha,

cemento o pasta de obturacin
- Vaciamiento del conducto

Cuadro '15.2
PROTOCOLO DE VACIAMIENTO DEL CONDUCTO RADICULAR CON RETENEDOR INTRARRADICULAR

REGiN RECURSO OBJETIVO

Porcin Coronaria - Fresa de acero (de carburo) - Remover material de

restauracin metlico o plstico
- Remover puente fijo
Porcin Cervical Retenedor Fundido - Fresa LN - (vaciamiento coronario,
- Ultrasonido lateral al retenedor), retirada
- Extractor con resorte del retenedor intrarradicular
- Fresa de carburo
Retenedoi-
Prefabricado - Ultrasonido - Fragmentacin del cemento

Porcin Media Retenedor Fundido - Ultrasonido

- Extractor con resorte - Retirar retenedor intrarradicular

Porcin Apical - Limas endodnticas - Retirar gutapercha,

cemento o pasta de obturacil"
- Vaciamiento del conducto
cementario
 mATAMIENTODELFRACASDENDDDNTlCO .
. -.: 15.14 Y 15.15
..levo tratamiento endodntico - Retirada de gutapercha y de instrumento fracturado.

. '; 15.16 Y 15.17

..levo tratamiento endodntico - Retirada de gutapercha y de instrumento fracturado retenido en el conducto.

. - -':1:15.18 Y 15.19

..levo tratamiento endodntico - Retirada de gutapercha y cemento (Curso de EspecializaCinen Endodoncia

~ cABO-GOJ.
. CIENCIA ENDODNTICA
--

-- FIGS.15~Oy 1~.~t -

Nuevo tratamiento endodntico - Re-

tirada de gutapercha y de fresa fracturada.

-- y-

..

. FIG~. 1~~~ Y 15.~~

Nuevo tratamiento endodntico - Re-
tirada de gutapercha y de perno intrarra-
dicular.

. FIGS. 15.24 y 15.25

Nuevo tratamiento endodntico - Re-
tirada de retenedor intrarradicular.
,4
r~,
#

l
 TRATAMIENTO DEL FRACASO ENDODNTICO

- FIG~. 15.26 ~ 15.~

Nuevo tratamiento endodntico - Re-
tirada de gutapercha y de instrumento
fracturado.

,I

.JIG~ 1~.~g.}!.1~.~1
Nuevo tratamiento endodntico -' Re-
tirada de instrumento fracturado.
11 CIENCIA ENDODNTICA

. FIGS. 15.U a 15.35

Nuevo tratamiento endodntico - Re-
tirado de instrumento fracturado.

. FIGS. 15.36 y 15.37

Nuevo tratamiento endodntico - (Cur-
so de Espedalizadn en endodonda ABO).
- TRATAMIENTO DEL FRACASO ENDODNTICO
I
. FIG. 15.18
Nuevo tratamiento endodntico en

.
diente con periodontitis apical

FIG. 15.19
Lesin persistente despus del nuevo
tratamiento endodntico.

. FIG. 15.40
Ciruga parendodndca.

.FIG. 15.41
Contral clnicoy radiogrfico, desapo-
recimiento de la rarefaccinsea periapica,
y ausencia de sntomas.

. FIGS. 15."2 y 15.41

Nuevo tratamiento endodntico - J?e-
tirada de instrumentos fracturados.
11 CIENCIA ENDODNTICA

I
. FI~~. 1~~44 Y 15.4~
Nuevo tratamiento endodntico - Retirado de gutapercha y de perno intrarradicular.
,,-

i
.~\.

. FIGS. 15.46 y 15.47

Nuevo tratamiento endodntico - Retirada de gutapercha y de cemento.

. FIGS. 15.48 y 15.49

Complicaciones endodnticas - Cemento de obturacin en el conducto mandibular, y fragmento de fresa (}
Gates-Glidden en el tercio apical del conducto mesiovestibular.

SOLVENTE
:=. solvente es una sustancia que presenta la
e-.1.adde ayudar en la solubilidad de la guta-
,, : o del cemento endodntico utilizado en
~acin del conducto radicular. El ablanda-
de esos materiales facilita el vaciamiento
""duao radicular.
:. ~erentes solventes han sido indicados y
-~Jos para aplicar en endodoncia, como el
:nno, el xilo!, el eucalipto!, el halotano, la
~~'1a, el aceite de naranjo, entre otros. El
nno solubiliza la gutapercha ms rpida-
e que el eucalipto!, sin embargo se ha men-
~~ como probable carcingenoS7,I42 y su uso
~~aindicado en Odontologa. El eucaliptol y el
:n los solventes ms frecuentemente emplea-
-r los profesionales. Wourms el al.142 relataron
desventaja del eucaliptol es la necesidad de
- .que calentarlopara disolver la gutapercha. El
__'"'rol sin calentar disuelve lentamente la guta-
..a 10 que aumenta el tiempo clnico exigido
~ ~moverla.
Pecora el al.92 sugieren la utilizacin de un
t: esencial (obtenido del naranjo dulce) como
~ "l~edel cemento de xido de zinc y eugeno!,
~e facilita su desintegracin.
o-Lgunos trabajos estudiaron la accin de di-
;::'''3 Y la accin citotxica de solventes endo-
~"')S4.57.SS.7I.9I,92.
Prcticamente no se investiga
- 7~edad antimicrobiana de los solventes prai-
.:!:oreno se investiga por no tratarse de una
~ edad esencial. No obstante, al seleccionar un
~'1re idea!, si ste adems de la capacidad de ser
e-me de la gutapercha y del cemento, presenta-
~ efedo antimicrobiano, sera un gran auxiliar
.. proceso de saneamiento, desde el inicio de la
b~:..:racindel conducto radicular.
::aplowitzS7 comprob que el aceite de treben-
- es dbil como solvente de gutapercha, requiere
~erodo de tiempo mayor, y adems necesita ser
-:ado en una temperatura de 71C para disol-
~ El halotano, un hidrocarbono fluorinatado
- -amente no txico, voltil y no inflamable,
~do para la induccin de anestesia desde 1956
- ~ :..:nolor dulzn; en los tejidos es un poco ms
D.e que el ter, y en la sangre tiene solubilidad
- A pesar de no ser un irritante de vas res-
X}a.
:as, debe ser manipulado con cuidado para
-~uir su exposicin al ambiente en razn de
~pacidad de producir depresin respiratoria 142.
- -er el al.so explican que la alta volatilidad del
TRATAMIENTO DEL FRACASO ENDODNTICO
halotano puede ser conveniente, pues, disminuye
la cuantidad de solvente residual que queda en la
regin periapical y en la circulacin sistmica. El
halotano, a pesar de poder ser un solvente indi-
cado para disolver la gutaperchaso.l38, todava no
se encuentra en el comercio para uso clnico en
endodoncia.
Whitworth & Boursin137 analizaron la disolu-
cin de los cementos (AH plus, Apexit, Tubli-seal
y Ketac endo) con solventes voltiles (clorofor-
mo y halotano). Los autores comprobaron que
el Ketac- endo es efectivamente insoluble en
cloroformo y en halotano; el Tubliseal present
baja solubilidad en halo tan o y un poco ms en
cloroformo; el AH plus mostr alta solubilidad en
cloroformo y en halotano; el cloroformo fue ms
efectivo que el halotano, como solvente para ce-
mentos endodnticos.
Morais el al.SI, evaluando la capacidad sol-
vente de cuatro sustancias qumicas (cloroformo,
xilo!, eucaliptol y trebentina) sobre la gutapercha
comprobaron que el cloroformo y el xilol fueron
los ms eficaces, estas sustancias no disolvieron
totalmente los conos de gutapercha, no obstante
promovieron su plastificacin.
Las situaciones clnicas de nuevo tratamiento
endodntico suscitan muchas dificultades duran-
te la neutralizacin del contenido sptico-txico
presente, sea en el momento de la desobturacin
o en la desobstruccin. Uno de los inconvenientes
es la posibilidad de producir extrusin del foramen
de residuos del material de obturacin, raspas
dentinarias contaminadas y microorganismos. Por
eso, es fundamental adoptar cuidados especiales,
no slo en lo referente a la tcnica de nuevo tra-
tamiento endodntico, sino tambin en lo que se
refiere a la seleccin del solvente.
Estrela el al.29 estudiaron la accin antimicro-
biana de los solventes de la gutapercha (halotano,
aceite de naranjo, eucaliptol y xilol) sobre los mi-
croorganismos: S. aureus, E. faecalis, P. aeruginosa,
B. sublilis, C. albicans, y una mezcla de estos) en
perodos de 5, 10, 15 Y 30 minutos. Los resultados
se describen en los Grficos 15.1 a 15.6. El halo-
tano mostr efedividad antimicrobiana en todos
los tiempos de anlisis para la C. albicans; a partir
de 10 minutos para el E. faecalis y P. aeruginosa; a
partir de 15 minutos para el S. aureus; y no tuvo
efecto sobre el B. sublilis, ni sobre la mezcla. Los
dems solventes fueron ineficaces sobre todos los
microorganismos probados, en todos los perodos
de observacin.
. CIENCIA ENDODNTICA

Posteriormente al vaciamiento de la cmara

coronaria, se introducen 3 a 5 gotas del solvente
(xilol, aceite de naranjo, etc.), despus de algunos
minutos de espera, se inicia el proceso de vacia-
miento (Esquemas 15.1 a 15.6). Como se relat
anteriormente, hay que tener cuidado para que el
solvente no disuelva la gutapercha y esa pasta sea
extmida hacia la regin periapical.

. GRFICO15.1 . GRFICO15.2
Accin antimicrobianade solventes sobre S. au- Accin antimicrobianade solventes sobre E fae-
reus. calis.

. GRFICO15.3 . GRFICO15.4
Accin antimicrobiana de solventes sobre P. aeru- Accin antimicrobianade solventessobre B. slJl>-
ginosa. tilis.

. GRFICO 15.5
Accin antimicrobiana de solventes sobre e albi-
canso
.

mezcla.
GRFll.':'5....
Accin antimicrobiana de los solventes sobre -

REMODELADO, MEDICACiN
JNTRACONDUCTO y
OBTURACIN
'::ada vez que se rehace algn tipo de trata-
:'""'~o,
siempre es previsible la posibilidad de algn
g.aste adicional. Como no podra ser diferente,
=-b.n sucede con la nueva preparacin del con-
-~-'" radicular en nuevo tratamiento endodntico.
jebe tener cuidado con el modelado transversaL
- edalmente en reas con riesgo de perforacin.
- -r-eocupacin durante el vaciamiento y el nuevo
anchamiento del conducto se centrar en lograr
- e;ecrivo proceso de saneamiento, principalmen-
se considera la situacin de infeccin secunda-
- ~os principios y destaques de la preparacin del
~'::ucro radicular se trataron en el Captulo 10, y
- ~T).de forma similar para este momento.
~os cuidados relativos al empleo de una medi-
_.:: ~n intraconducto en esa situacin clnica tam-
.e~ iueron tratados ampliamente en el Captulo
~ ~bre hidrxido de calcio, y en el Captulo 14
-e el diagnstico del fracaso endodntico. No
..ante, merece especial referencia el empleo de
-.: medicacin intraconducto como el hidrxido
.. ~alcio, con la finalidad de potenciar el proceso
. .aneamiento anteriormente conquistado duran-
.a iase de modelado. Siempre que sea posible, el
- ~po de permanencia de la pasta de hidrxido
~ (alcio debe ser mayor que el propuesto en un
- xolo convencional.
~as cuidados en el momento de la obturacin
_estinan a aquellas situaciones en las que no
-e ms el lmite apicaL siendo real el riesgo de
_e se produzca sobreobturacin. De esa manera,
..ebe seguir el mismo protocolo para esa nueva
...racin del conducto radicular, debiendo anali-
~~ e muy bien el pronstico del caso en cuestin.
COMPLICACIONES DURANTE
EL VACIAMIENTO DEL
CONDUCTO
El proceso de vaciamiento del conducto radi-
_.ar una vez diagnosticado el fracaso endodnti-
~:.Iede representar una conducta simple, como
-~ buena reforma, o ser el inicio de un aconte-
~ emo de los ms desagradables y decisivos en
ida del profesional. Es necesario estar siempre
e"'lWa la imprevisibilidad que el tratamiento de
-a infeccin secundaria puede representar. En ese
- _do, pueden esperarse acontecimientos como
TRATAMIENTO DEL FRACASO ENDODNTICO
- --
perforacin radicular, sobreobturacin, fractura
dental y dolor despus del nuevo tratamiento.
La perforacin radicular que comunica la
cmara pulpar o los conductos radiculares con
el tejido periodontaL representa un accidente de
tcnica, capaz de afectar el pronstico del nuevo
tratamiento endodntico. Ante a ese accidente, el
paciente debe ser informado inmediatamente so-
bre los procedimientos que se seguirn, as como
tambin sobre las alternativas de tratamiento y sus
efectos en el pronstico.
Entre los factores que afectan el pronstico
en las perforaciones radiculares, algunos deben ser
considerados, como la ubicacin con relacin a la
cresta sea (intrasea o suprasea); la condicin
clnica de la pulpa dentaria (vital o necrosada); la
extensin; la presencia o ausencia de bolsa perio-
dontal; el tiempo transcurrido entre la perforacin
y el tratamiento; la compatibilidad biolgica y la
capacidad de sellado del material de obturacin.
La rapidez del sellado de la perforacin radicular
favorece el pronstico en razn del perodo de
tiempo menor para una posible contaminacin
microbiana. Las perforaciones iatrognicas pueden
agruparse, de acuerdo a su ubicacin, en intra y
extra-alveolares, dependiendo de la relacin con la
cresta sea alveolar.
Las perforaciones que se producen durante la
abertura coronaria normalmente tienen relacin
con la falta de observacin de la anatoma dental.
La cmara pulpar puede presentarse con volumen
reducido u obstruida a causa de la formacin de
la dentina reparadora, consecuencia de constantes
agresiones y/o del envejecimiento tisular. Tambin
se puede observar la calcificacin total de la cmara
coronaria y del tercio cervicaL lo que dificulta la
ubicacin y el acceso a la regin apical. Las fallas al
analizar la radiografa inicial favorecen el accidente.
De esta manera, es oportuno considerar el grado de
inclinacin axial del diente con relacin a los adya-
centes y al hueso alveolar. Hay que tener cuidado
cuando se realice la abertura coronaria de dientes
mal posicionados, principalmente los segundos
molares, despus de la prdida del primer molar.
En el diente con corona metlica totaL que no
fue removida, es muy difcil visualizar la anatoma
de la cmara coronaria pulpar. A veces, la corona
puede haber corregido la giroversin del diente,
por lo tanto, la cmara coronaria y la entrada de
los conductos no siempre estarn ubicadas donde
se espera. Caries y reabsorciones pueden tambin
causa la perforacin de la cavidad pulpar.
. CIENCIA ENDODNnCA
Un momento delicado que puede produdr la
perforadn de los dientes es la preparadn del es-
pado para el perno intrarradicular. Ese acddente es
consecuenda de desgastes exagerados o mal orienta-
dos. Se comprende que para prevenir esos acddentes
es fundamental el cuidado durante los procedimien-
tos endodnticos, as como el adecuado conodmiento
de la anatoma interna y de sus variadones.
La perforacin durante la preparacin de los
conductos radiculares puede producirse con cierta
frecuencia en los conductos curvos, cuando no se
realiza el precurvado de las limas endodnticas de
acero inoxidable, que, por su capacidad de desdo-
blamiento, tienen tendencia a volver a la posicin
original. Otra situacin comn de perforacin es
el desgaste exagerado durante la preparacin, que
puede observarse en la pared distal de la raz me-
sial de los primeros molares inferiores, en la pared
me sial de premolares superiores, y en la pared
distal del conducto mesiovestibular de los primeros
molares superiores28.
Otra situacin frecuente y que requiere cuida-
do es el momento de sobrepasar el escaln, cuando
se encuentran conductos calcificados, al remover
los cementos durante los nuevos tratamientos. Hay
que tener cuidado especial al utilizar el trpano.
La prevencin de las perforaciones durante la
instrumentacin constituye teraputica inteligente
e ideal. Para los conductos radiculares curvos, hay
que optar por los instrumentos flexibles y por una
tcnica adecuada. La determinacin precisa de la
odontometra evita la sobre instrumentacin y el
desplazamiento del foramen.
Las alternativas para el tratamiento de las
perforaciones comprenden los mtodos no qui-
rrgicos y los mtodos quirrgicos, siendo que la
primera opcin, siempre que sea posible, es la no
quirrgica. La perforacin puede diagnosticarse
por el repentino surgimiento de hemorragia en el
conducto radicular o por su persistencia despus de
la retirada del tejido pulpar; por la exploracin cl-
nica; por el aspecto radiogrfico mostrando la lima
en el periodonto; por constatacin de lesin lateral
y perno orientado fuera del largo eje de la raz.
El Captulo 16, referente a la ciruga paren-
dodntica, trata de las diferentes caractersticas de
los materiales retro-obturadores (amalgama, xido
de zinc y eugenol, hidrxido de calcio, cemento de
Rickert, super EBA, EBA, ionmero de vidrio y el
Mineral TrioxideAgregate).
Considerando que en ese Captulo 16 se rea-
liz una amplia explicacin con presentacin de
numerosos estudios sobre esos materiales y sobre
el tratamiento de los problemas que su utilizacin
requiere, cabe ahora analizar solamente las com-
plicadones.
El material reparador ideal es el que, adems
de proporcionar excelente sellado, favorece la os-
teognesis y la cementognesis. La bsqueda por
lograr este material es constante. El hidrxido de
calcio mostr excelentes respuestas biolgicas en
la reparacin tisular; no obstante, en el caso del
sellado de perforaciones se necesita estar asociado
a otro material con mejores calidades selladoras.
Uno de los problemas graves que se observan en
los sellados de perforaciones es la extrusin de
material de obturacin, principalmente los que
no presentan buenas propiedades biolgicas, pues
pueden dificultar la reparacin tisular.
Cuando la perforacin se produce ms arriba
de la cresta sea o en su proximidad, donde el epi-
telio de unin fue afectado, una de las opciones se-
ra la extrusin dentaria o el aumento de la corona.
La abertura artificial, en ese caso, sera desplazada
hacia una regin que posibilitase englobarla en la
restauracin.
En las perforaciones intraseas laterales que
se produjeron durante la instrumentacin del con-
ducto, el sellado debe ser lo ms inmediato posible
siempre que la condicin clnica lo permita. Las
perforaciones que presenten reabsorcin de huesc
alveolar adyacente, se tratan despus del sanea-
miento y del modelado, manteniendo medicadn
intraconducto con pasta de hidrxido de cala.~
y solucin fisiolgica por un perodo de 30 a 9G
das. Si las condiciones clnicas son favorables, se
retira la medicacin, permaneciendo una pequea
porcin de ese material como matriz en el loca:
de la perforacin; se seca el conducto; y se lleIlG
la cavidad perforada con el MTA - Mineral Trioxi~
Agregate. A continuacin, se protege ese materia:
con ionmero de vidrio, permaneciendo como base
para la restauracin.
Cuando la perforacin se produjo por so-
breinstrumentacin con ensanchamiento acemua-
do del foramen apical, el tratamiento consiste ~
la determinacin de nueva longitud de traba~~
un poco antes del pice, donde el cono prindpa.
ser trabado. Se debe mantener el tampn apica.
con hidrxido de calcio y obturar el restante de
conducto con la tcnica de la condensacin latera
y el cemento de hidrxido de calcio. Cuando :.a
obturacin no llega a la porcin apical en la perfc-
racin, se puede seguir clnica y radiogrficamen~e

- .a realizar el anlisis del xito o del fracaso. Si se
- -ala el fracaso, resta an la opcin quirrgica
-~ga parendodntica).
Frecuentemente las perforaciones prximas al
. . ~ presentan el mejor pronstico, siendo que
..::emenor extensin son ms fciles de sellar.
Cuadro 15.3 presenta una clasificacin de las
. - !raciones segn la ubicacin y las alternativas
:'4 su tratamiento.
Es fundamental el anlisis exhaustivo de cada
. en particular, para verificar la presencia o au-
-~de infeccin, la extensin de la perforacin,
empo transcurrido para el sellado, y el riesgo de
-~ermedad periodontal para el paciente, visto que
cieren directamente en el pronstico.
::>na complicacin susceptible de producirse
J sobreobturacin. Es preciso entender que
~alerial de obturacin fue preparado para ser
TRATAMIENTO DEL FRACASO ENDODNTlCO
11
utilizado en el interior del conducto radicular y,
por lo tanto, no debe desbordar fuera del pice
radicular. Si se produjese este accidente, hay que
analizar el tipo de material (pasta, cemento y/o
conos) y la cantidad que sobrepas. En todas las
situaciones, aunque se acepte una buena toleran-
cia tisular para algunos materiales de obturacin,
alguna respuesta tisular ocurrir, y la ms comn
es una respuesta inflamatoria, cuya intensidad
depender de varios factores (estado patolgico
periapicaL tipo de material extruido, cantidad,
estado sistmico del paciente). Cuando el material
de obturacin extruido es cemento, difcilmente
se logra removerlo por el conducto. En algunos
casos, cuando el cono sobrepasa, se logra remo-
verlo. Si la irritacin periapical excede los lmites
de tolerancia, se puede an removerlo quirrgica-
mente, lo que no deja de ser otro inconveniente.

Cuadro 15.3
CLASIFICACiNDE LASPERFORACIONESRADICULARESy LASALTERNATIVAS
DE TRATAMIENTO

INTRASEA EXTRASEA

-=calizacin Opcin de tratamiento Localizacipn Opcin de tratamiento

=-.50de la cmara Pasta de Ca(OH)2 + MTA + Piso de la cmara Sellado con lonmero
G.:YOnaria lonmero de vidrio coronaria de vidrio y/o Resina
Compuesta

-ffi:io Cervical Extrusin dentaria / Tercio Cervical Sellado con lonmero

Aumento de la corona clnica / (Reseccin Gingival dado el de vidrio y/o Resina
Pasta de Tratamiento Periodontal> Compuesta
Ca(OH)2 + MTA +
lonmero de vidrio

-rejo Medio Pasta de Ca(OH)2 ou Tercio Medio Sellado con lonmero

MTA + Obturacin con (Reseccin Gingival dado el de vidrio y/o Resina
cemento de Ca(OH)2 e Tratamiento Periodontal) Compuesta
Cono de gutapercha

Obturacin con cemento de

Ca(OH)2 y Cono de
gutapercha

Seguramente, la complicacin ms difcil de Otro inconveniente imprevisible se relaciona

..;cionar es la fractura dentaria al retirar un
e.enedor intrarradicular. Por eso, siempre hay
. _e informarle al paciente sobre los riesgos y las
~rajas de la retirada de los retenedores
.:s..:ticulares.
con el dolor despus del nuevo tratamiento endo-
dntico. Muchos factores pueden ser responsables
por el dolor que caracteriza la inflamacin periapi-
intrar- cal durante y despus del tratamiento endodntico
y, entre estos, estn: las sustancias qumicas, la me-
 ---
dicacin intraconducto, la tcnica de vaciamiento
e instrumentacin, el material de obturacin y el
nmero de sesiones.
La periodontitis apical asintomtica puede
exacerbarse como consecuencia del aumento de
la virulencia de los microorganismo s juntamente
con la disminucin de las defensas orgnicas. La
extrusin de microorganismos y sus subproductos
por el foramen apicaL raspas dentinarias conta-
minadas, sustancias medicamentosas, materiales
de obturacin, contribuyen para la induccin del
dolor postoperatorio.
Adems de esos aspectos, Seltzer & Naidorfl'l
relacionan los siguientes factores etiolgicos de las
manifestaciones agudas despus del tratamiento
endodntico: alteracin del sndrome de adapta-
cin local; cambios en la presin tisular periapical;
factores microbianos; efectos de nucletidos ccli-
cos; fenmenos inmunolgicos; y varios factores
psicolgicos.
Las situaciones clnicas de nuevo tratamiento
endodntico, crean muchas dificultades para neu-
tralizar el contenido sptico-txico presente, ya sea
durante la desobturacin y/o desobstruccin, o con
la posibilidad de extrusin del foramen de residuos
del material de obturacin, raspas dentinarias con-
taminadas y microorganismos.
Estrela et af.25 estudiaron el predominio del
dolor postoperatorio en el nuevo tratamiento endo-
dntico, considerando la presencia o la ausencia de
sintomatologa, el aspecto radiogrfico periapicaL la
edad del paciente, el sexo y el relleno del conducto
radicular. El estudio comprendi 184 dientes huma-
nos que necesitaban nuevo tratamiento endodnti-
co. Los pacientes eran de ambos sexos, con edades
entre 12 y 65 aos. De los dientes analizados, 110 se
presentaban asintomticos (ausencia total de dolor)
y 74 sintomtico s (dolor leve, moderado o intenso),
sin edema aparente. El dolor fue considerado leve
cuando el paciente no relataba el uso de analgsi-
cos; moderado, cuando el uso no era continuado;
e intenso cuando el uso era continuado. Detectado
el fracaso del primer tratamiento, se evalu la cali-
dad de la obturacin presente, siendo considerada
incompleta cuando el relleno no era satisfactorio
(material radio opaco llenando parcialmente el con-
ducto, y que poda ser cemento, pasta y/o gutaper-
cha). La obturacin era considerada completa cuan-
do haba un relleno total del conducto (presencia de
material radioopaco en todo el conducto radicular);
no obstante, en algunos casos con comprobacin
radiogrfica de manutencin de rea de rarefaccin vos, presentando diferentes variables que podran
periapical o con caractersticas clnicas que corres-
pondan a un fracaso del tratamiento. Transcurridos
los intervalos de 24 a 48 horas despus del nuevo
tratamiento endodntico, todos los pacientes volvie-
ron para la segunda consulta, en la que se registr la
presencia o la ausencia de dolor postoperatorio, de
acuerdo con los criterios: ausente, leve-moderado e
intenso. Despus del cese de la sintomatologa, se
remova la medicacin intraconducto y se obturaba
definitivamente el diente. En las casos de dientes
con sintomatologa con dolor moderado, se pres-
criba un analgsico; en los casos de dolor intenso.
se administraba el paracetamol asociado con code-
na y antibitico (Penicilina o Cefalosporina). Los
Grficos 15.7 y 15.8 demuestran el: predoII1.in;.~
del dolor postoperatorio en los dientes sometidlli
al nuevo tratamiento con presencia y ausencia .ie
sintomatologa. La ausencia de dolor postopera-
torio en los nuevo tratamientos endodnticos de
los dientes asintomticos fue elevada, el 83,3/0 e~
82,8%, el 82%, indiferente del aspecto radiogrficc
ausencia de rarefaccin sea periapicaL rarefacdTI
sea periapical difusa y circunscrita, respectivamec-
te. En las situaciones clnicas en las que el proces.~
inflamatorio periapical agudo ya se mostraba e:l
desarrollo, la ausencia de dolor postoperatorio fue
regular, el 59%, el 50% Y el 54,5%, correspon-
diendo respectivamente a los aspectos radiogrfiCOj
descritos anteriormente. El porcentaje de pacient~
con dolor postoperatorio fue mayor en los paciemes
del sexo femenino que en los del sexo masculinc
Respecto a la edad, el mayor predominio de dolo!'
se encontraba en pacientes con edades entre 20 ~.
50 aos.
Las exacerbaciones agudas durante o despus
del tratamiento endodntico demostraron que el
predominio flare-up es bajoI29.13O.Varios factores
de orden tcnico fueron relatados como siendo los
responsables por los procesos de exacerbacin de;
dolor durante o despus del tratamiento endodn-
tico, como las sustancias qumicas, la medicaci::l
intraconducto, la tcnica de instrumentacin, los
materiales de obturacin. Asociados a esos factores
se agregan los de orden biolgico, que tambi::l
son representativos como estimuladores del fen-
meno doloroso: condicin microbiana inherente a
la situacin clnica con respecto a la presencia y (}
ausencia de lesin periapicaL presencia de sintoma-
tologa, enfermedades sistmicas, edad, sexo.
Es oportuno mencionar que algunos de l~
trabajos relatados en la literatura son retrospecti-
 .erferir en los resultados, adems del pequeo
erso de casos estudiados. De esta forma, el
~-~is del dolor postoperatorio es un estudio com-
~ ~ y difcil, por haber una sumatoria de factores
-:-,-:msables por el desarrollo o por la exacerbacin
;.roceso inflamatorio.
Harrison et alY, analizando el predominio del
asociado a factores clnicos durante y des-
--es del tratamiento endodntico, relataron que el
. GRFICO15.8
Es posible percibir que en las situaciones clni-
~. asintomticas, el dolor postoperatorio es leve.
=-- :'De demostrado tanto en los casos de nuevo
~ '.a..."lientosendodnticos como en las situaciones
:::: -::-atamiento de inflamaciones periapicales. Para
.~ '~uaciones clnicas en las que la sintomatologa
~ ~t presente, los ndices son mayores, tanto
:""::..os nuevos tratamientos como para los trata-
=. ;:-:~os de dientes con necrosis pulpar con o sin
~~Acdn sea periapicaP6.
1RATAMI~~ DELFRACASOEN~~DN11CO
dolor se presenta ms frecuentemente durante las
~
primeras 24 horas despus de la obturacin, que
no hay relacin significativa con el estado de vita-
lidad pulpar, con la presencia o ausencia del rea
radiolcida periapicaL con el nmero de races, con
el tratamiento previo de emergencia o con el nivel
de la obturacin, aunque las obturaciones lmm
antes del pice radiogrfico hayan exhibido ndices
menos elevados de dolor postoperatorio.
. GRFICO15.7
Hay que considerar los diversos grupos de
la poblacin estudiados en conjunto con las di-
ferentes variables establecidas solamente por las
conductas clnicas adoptadas. Asimismo, convie-
ne reafirmar que la correcta obediencia a las eta-
pas operatorias es fundamental para establecer el
xito que, muchas veces, se inicia con el alivio
del dolor.
Las Figuras 15.50 a 15.63 exhiben casos clni-
cos de perforacin radicular y de sobreobturacin.
. CIENCIA ENDODNTlCA

---

. FI~S. 15.50 Y 15.51

Perforacindurante la preparacin del conducto
radicular.

--

.
t,
..
}
FIGS. 15.5Zy 15.~3 r
Perforacin durante la preparacin del
conducto radicular.

t JlL

\
;;
'"

. FIGS. 15.54 y '15.55

Aspecto radiogrfico de incisivo lateral
con perforacin radicular, medicacin intra-
"t
~

conducto y seleccin de cono.

 TRATAMIENTO DEL FRACASO ENDODNTICO
11

I
r . fIGS. 15.56 y 15.57
Aspecto radiogrfico de obturacin de
la perforacin lateral.
/
-- 'f
\L
r

. FIG~. .S.~4I:" '5.~9

Nuevo tratamiento endodntico - Re-
tirada de gutapercha y de cemento en
diente sobreobturado.

. tit_15.60 y 15.61
&'uevo tratamiento endodntico - Retirada de guta-
~ y de cemento en diente sobreobturado.
11 CIENCIA ENDobNTlCA
--------

.
-
FIGS~ 15.62~
Nuevo
15.63
tratamiento
Retirada de gutapercha
--
endodntico
y de cemento
en diente sobreobturado. Control clnicoy
radiogrfico.

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