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Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per

CIRUJANO
Vol. 12 N 1 MARZO 2015 ISSN 1817-4450

Sigmoidectoma Laparoscpica con Extraccin


Transanal de la Pieza Quirrgica (NOSE):
Un Paso ms Hacia la Mnima Invasin en Ciruga Digestiva

Tratamiento del Intestino Ultracorto no


Adaptable Debido a Reseccin Intestinal Masiva
por Isquemia Mesentrica Aguda

Coledocoscopa en Litiasis Coledociana


y Cierre Primario del Coldoco

Traumatismo Diferido de la
Via Biliar Principal

Neoplasia Mucinosa Papilar


Intraductal de Pncreas Asociado
con Hiperplasia Adrenal Unilateral

Tumor Slido Seudopapilar


de Pncreas (Tumor de Frantz)
CIRUJANO
Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per
Vol. 12 N 1
ISSN: 18 17-4450

www.scgp.org

Junta Directiva
Perodo 2013-2015

Presidente
Emiliano Contreras Castro

Vicepresidente
Manuel Aurelio Vlchez Zaldvar

Secretario
Michel Portanova Ramrez

Tesorero
Miguel David Flores Mena

Secretario de Accin Cientfica


Giuliano Manuel Borda Luque

Secretario de Prensa y Propaganda


Santos Zacaras Correa Tineo

Secretario de Filiales
Jos Miguel Jorge Mesa

Vocales
Jenner Russman Betalleluz Pallardel
Carlos Alejandro Arroyo Basto
Ricardo Alfredo Arones Collantes

Presidente Anterior
Juan Jaime Herrera Matta

Director Ejecutivo
David Ortega Checa

Cirujano
ISSN 1817-4450

Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 2015-04145


Impreso en R&F Publicaciones y Servicios S.A.C.
Jr. Manuel Candamo 350 Lince, Lima
Telfono: 472-9676
4 CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per

EDITOR EJECUTIVO
Edilberto Temoche Espinoza

PRESIDENTE DEL COMIT EDITORIAL


David Ortega Checa

COMIT EDITORIAL NACIONAL


Ivn Vojvodic Hernndez
Luis Villanueva Alegre
Hctor Angulo Espinoza
Eduardo Barboza Besada
Jos De Vinatea De Crdenas
Julio Dieguez Grimaldo
Juan Jaime Herrera Matta
Carlos Tuppia Garca Godos
Carlos Balarezo Torres
Juan Antonio Herrera Matta

COMIT EDITORIAL INTERNACIONAL


Samir Rasslan (Brasil)
Dario Birolini (Brasil)
William Snchez (Colombia)
John Henry Moore (Colombia)
Pedro Ferraina (Argentina)
Mariano Gimnez (Argentina)
Atila Csendes (Chile)
Jos Russo (Uruguay)
Aurelio Rodrguez (EEUU)
Daniel Ludi (EEUU)
Dido Franceschi (EEUU)
Marvin Lpez (EEUU)
Michael C. Parker (Inglaterra)
Editorial

El 11 de marzo de 1983 se funda la Sociedad de Cirujanos Generales del Per por un grupo de entusiastas
cirujanos del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. El 1 de marzo de ese mismo ao quien escribe
esta nota iniciaba el primer ao de Residentado en Ciruga General precisamente en este querido y recordado
Hospital. Puedo decir que mi vida como cirujano la hice al abrigo de la Sociedad de Cirujanos Generales del
Per a quien saludo en este 32 aniversario con un sentimiento de infinita gratitud por todo lo recibido a lo largo
de estos aos. Nac con ella y he visto cmo evolucion, de haber sido en sus inicios un proyecto local hoy, sin
lugar a dudas, se ha convertido en el rgano rector de la ciruga a nivel nacional y actualmente cuenta con 576
miembros activos.

Desde entonces la ciruga ha evolucionado exponencialmente y los retos son cada vez mayores en todos
los mbitos de la especialidad, siendo la publicacin regular de nuestra revista un anhelo acariciado por las
generaciones que nos antecedieron. Uno de los parmetros por el que se mide la madurez de una sociedad es,
precisamente, cmo publica los resultados de sus investigaciones.

Hoy, que cumplimos 32 aos de infatigable labor como sociedad agradezco y felicito a los cirujanos de todas las
regiones del pas que nos envan sus trabajos para ser publicados. Por primera vez me place comunicarles que
el nmero de trabajos que recibimos excede al que podemos publicar en el presente nmero, por lo tanto si no
apareciera alguno de sus trabajos hoy, quedamos con el compromiso de hacerlo en alguna de las siguientes
ediciones y los exhortamos a seguir envindonos sus contribuciones.

As mismo resalto y agradezco la confianza de nuestros colegas extranjeros que han elegido nuestra revista para
publicar sus trabajos, lo cual nos llena de satisfaccin pues esto constituye un indicador de la aceptacin de
nuestra revista a nivel internacional.

Una mencin especial de gratitud a nuestro comit editorial presidido por el Dr. Edilberto Temoche por el arduo
trabajo realizado para que este nmero vea la luz en el marco nuestro XIV Congreso Internacional de Ciruga.

Emiliano Contreras Castro


Presidente SCGP 2013 - 2015
CONTENIDO

08 Coledocoscopa en Litiasis Coledociana


y Cierre Primario del Coldoco

Sigmoidectoma Laparoscpica con


Extraccin Transanal de la
Pieza Quirrgica (NOSE):
Un Paso ms Hacia la Mnima Invasin
en Ciruga Digestiva
15
Tratamiento Quirrgico y Complicaciones
de los Pacientes con Hernias Inguinales
18 Incarceradas en el Hospital Nacional
Cayetano Heredia

Tratamiento del Intestino Ultracorto


no Adaptable Debido a Reseccin
Intestinal Masiva por Isquemia
Mesentrica Aguda
25
Traumatismo Diferido de la
Va Biliar Principal

29
Neoplasia Mucinosa Papilar
Intraductal de Pncreas Asociado
con Hiperplasia Adrenal Unilateral

35
Peritonitis Biliar Posterior
43 al Retiro de Dren Kehr:
Una Complicacin no tan Infrecuente

Tumor Slido Seudopapilar


de Pncreas
(Tumor de Frantz)
47

52 Urgencia del Cambio de los Programas


de Educacin Medica en el Per

Carta al Editor:

55 Reflexiones y Propuestas
en Favor del Desarrollo de la
Mujer en la Ciruga Peruana
8 CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per

Coledocoscopa en Litiasis
Coledociana y Cierre Primario
del Coldoco

Anbal Carrasco Alburqueque


Mdico-Cirujano, Magister en Medicina
Hospital II ESsalud Jorge Retegui Delgado, Clnica San Gabriel - Piura.
Jefe del Servicio de Ciruga.
Av. Grau cuadra 11 s/n. Piura, Piura, Per.

Correspondencia: anibalfra@yahoo.es

RESUMEN ABSTRACT

La exploracin biliar es un recurso obligatorio en la Bile duct exploration is a mandatory resource under
presuncin o diagnstico definido de coledocolitiasis; presumption or diagnosis of choledocholithiasis; in
ante esto, la coledocoscopa representa una ayuda this case choledochoscopy represents an invaluable
inestimable. Motiva el presente estudio mostrar nuestra aid. This study shows our experience in the use of
experiencia con el uso de la coledocoscopa.Se analizaron choledochoscopy. Forty-two patients were analyzed
42 pacientes en cuatro aos. Se procedi a ciruga during a four-year period. Surgical procedures were
abierta o laparoscpica, se visualiz la presencia de litos open or laparoscopic, presence of calculi was visualized
mediante coledocoscopa. Se obtuvo una eficacia del by choledochoscopy. An efficacy of 100% was obtained
100% en la deteccin de litiasis de la va biliar y seguridad in detection of bile duct stones safely avoiding
en evitar el olvido de litos disminuyendo totalmente forgotten calculi, entirely decreasing residual lithiasis.
la litiasis residual. La coledocoscopa se mostr como Choledochoscopy shows to be indispensable equipment
un equipamiento indispensable en la deteccin de in choledocholithiasis detection, with acceptable costs,
coledocolitiasis, de costos aceptables, sin uso de radiacin, without using radiation, with a short learning curve,
con poca curva de aprendizaje, sensible y especfica y being sensitive and specific, with therapeutic potential
con potencial teraputico usando su canal de trabajo. when using its working channel. This instrument shows
Este instrumento muestra su utilidad adicional si se desea its usefulness both if you want to start laparoscopic
iniciar la exploracin laparoscpica de la va biliar as como exploration of the bile duct as well as the routine practice
la prctica rutinaria del cierre primario del coldoco. of primary closure of the common bile duct.

Palabras clave: coledocoscopa, coledocolitiasis, Keywords: choledochoscopy, choledocholithiasis, bile


exploracin de vas biliares, cierre primario del coldoco. duct exploration, primary closure of the common bile duct.
CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per 9

INTRODUCCIN definido de litiasis de la va biliar principal o sospecha


de sta a los cuales se les realiz colecistectoma y
La exploracin de las vas biliares es un procedimiento exploracin coledocoscpica de la va biliar principal.
obligatorio ante el hallazgo de litiasis coledociana Todos los pacientes tuvieron en el preoperatorio
sintomtica 13; para su diagnstico se recurre a la exmenes correspondientes a la bioqumica
evidencia imagenolgica de la que se dispone, optando heptica: bilirrubinas totales y fraccionadas, fosfatasa
por el ultrasonido, tomografa, colangiografa retrgrada alcalina, transaminasas y se pudo complementar con
endoscpica o colangioresonancia 48, complementada la gammaglutamiltransferasa en 40 casos. Respecto
a su vez con estudios bioqumicos 9. En el intraoperatorio a los estudios por imgenes todos contaron con
la colangiografa asociada al uso del arco en C ocupa ecografa de hgado y vas biliares. En 10 pacientes se
un sitial importante en la deteccin de la anatoma cont con tomografa contrastada y en solo 5 casos
biliar y la coledocolitiasis (10,11); al respecto, las cifras con colangioresonancia.
de prevalencia de litiasis del coldoco por ste mtodo
se han estimado entre el 10% al 20% 11,12. Es por tanto Se realiz ciruga abierta en 34 pacientes y en 8 por
necesario definir la presencia de litiasis coledociana va laparoscpica. Ante la dificultad de contar con la
previa a su exploracin y asegurar la limpieza completa colangiografa intraoperatoria se opt directamente
de la va biliar principal. por realizar coledocoscopa. En 10 pacientes se intent
realizar la exploracin por va transcstica fracasando
Ante la evidencia de coledocolitiasis, se ha optado en 5 casos optando por abrir el coldoco, el resto de
por la exploracin abierta o laparoscpica 1,1214, pacientes se explor por via transcoledociana desde
este ltimo procedimiento an ms desafiante per el inicio.
se. Es aqu donde la participacin de la endoscopa
flexible aplicada a la vas biliares (coledocoscopa) Se us un fibrocoledocoscopio chino marca Aohua
por va transcstica o transcoledociana, representa de 5 mm de calibre con canal de trabajo y una pinza
una aplicacin excelente, de costos aceptables, sin endoscpica tipo Dormia. El procedimiento posterior a
uso de radiacin, con poca curva de aprendizaje, la coledocotoma y previa maniobra de Kocher (casos
sensible y especfica y con la ventaja adicional de ser abiertos) se bas en una exploracin coledocoscpica
teraputica usando su canal de trabajo 1518. El uso de inicial, posterior lavado con salida espontnea de
esta no es nuevo 19, pero ha ido progresando a la par clculos, extraccin manual o instrumental de litos y
con la innovacin tecnolgica y el intervencionismo posterior revisin endoscpica para observar la va biliar
en endoscopia, es as que observamos con inters libre de los mismos. Para el cierre de la coledocotoma
el desarrollo de la coledocoscopa madre-hijo, el se opt por la colocacin del tubo en T con fijacin de
spyglass 17,18, el uso difundido en las exploraciones cido poligliclico 4/0 o la rafa primaria del coldoco
biliares por laparoscopa 12,13, sus indicaciones en con el mismo material.
colangitis, en el embarazo, en la ayuda para colocacin
de stents y como coadyuvante en el cierre primario del Se registraron variables demogrficas, valores de
coldoco 20. laboratorio y hallazgos de las pruebas de imgenes.
Se registr el tiempo operatorio y los das de
Se hace, entonces, indispensable la necesidad de internamiento. Se revisaron los datos del reporte
contar con un coledocoscopio en los casos de litiasis operatorio y seguimiento hasta por 30 das momento
coledociana? Creemos que si por tres motivos: para en que se solicit colangiografa a los portadores del
asegurar la limpieza de litos bajo visin directa y no tubo en T.
a ciegas, sobre todo en nuestra realidad donde
frecuentemente no se cuenta con un equipo de rayos
x porttil o menos de un arco en C, evitando que la RESULTADOS
intervencin se torne complicada o peligrosa; para
promover la rafia primaria del coldoco y para iniciarse En el periodo de mayo del 2011 a enero del 2015 se
en la exploracin laparoscpica de la va biliar. Motiva estudi 42 pacientes, 28 del sexo femenino (66.6%) y 14
el presente estudio mostrar nuestra experiencia con el del sexo masculino (33.3%), con diagnstico definitivo
uso de la coledocoscopa en pacientes con diagnstico o presuntivo de litiasis coledociana que reunan todos
definido de coledocolitiasis. los datos necesarios para su anlisis. Las pruebas de la
bioqumica heptica mostraron alteraciones en el 100%
de los casos en al menos dos pruebas.
MATERIAL Y MTODOS
Tabla 1
Se analizaron 42 pacientes intervenidos por el autor La ecografa mostr alteraciones en 38 pacientes
entre mayo del 2011 a enero del 2015 con el diagnstico (92%), la tomografa contrastada se obtuvo en 10
10 CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per

pacientes, siendo 8 con resultados patolgicos y solo Tabla 2. Hallazgos en las pruebas de imgenes.
en 5 se pudo disponer de colangioresonancia que
mostr litiasis coledociana en el 100% a los que se les Pruebas Pacientes
practic este examen. Ecografa 42 100%
Hallazgos no patolgicos 4 9.5%
Solo dilatacin biliar 30 71.4%
Tabla 1. Pruebas de bioqumica heptica.
Dilatacin biliar +
8 19.1%
Visualizacin de litos
Valores Tomografa contrastada 10 23.8%
Pruebas Positividad Sensibilidad
Normales
Hallazgos no patolgicos 2/10 20%
Hombres Mujeres Pacientes Solo dilatacin biliar 1/10 10%
Bilirrubina Dilatacion biliar + Litos
0-1.2 mg/dl 0-1 39 92.8% 7/10 70%
total (aumento de la atenuacin)
Colangioresonancia 5 11.9%
Fosfatasa
40-129 U/l 35-104 40 95.2% Dilatacin biliar +
alcalina
Visualizacin de litos
5/5 100%
TGO 0-40 U/l 0-32 38 90.4% (Defectos de relleno
hipointensos)
TGP 0-41 U/l 0-33 41 97.6%

GGT 8-61 U/l 5-36 37/40 92.5%


Tabla 3. Hallazgos operatorios,
tcnica quirrgica y evolucin.
Valores normales referenciales segn reactivos Roche en el
analizador bioqumico Cobas C-311 marca HITACHI.
Clculos coledocianos 38 90.4%
Sin hallazgo de litos 4 9.6%
Tabla 2 Ciruga abierta 34 80.9%
El procedimiento propuesto fue la colecistectoma Ciruga laparoscpica 8 19.1%
con exploracin de las vas biliares, se procedi a
realizar coledocoscopa a los 42 pacientes estudiados, 10 (5 fracasos F)
Exploracin transcstica
(5 xitos con 11.9%
hallndose clculos coledocianos en 38. En 4 pacientes (ETS)
posterior ETC)
a pesar de los hallazgos de dilatacin de la va biliar no
se evidenci clculos (9.52%).
Exploracin 32 (+5F)
88.1%
La ciruga abierta se practic en 34 casos siendo 8 por transcoledociana (ETC) (+5 posterior ETC)
va laparoscpica.
Extraccin de clculos
En 10 pacientes la exploracin fue transcstica con lavado 22 57.9%
siendo frustra en 5 casos, los cuales pasaron a Extraccin manual
e instrumental de 16 42.1%
exploracin a travs del coldoco y en 32 pacientes clculos
transcoledociana de primera instancia. Aun as a los Colocacin de tubo
que se visualiz litiasis por va transcstica (5 casos) en T 22 52.4%
pasaron a coledocotoma al ser frustra la extraccin Rafa primaria de 20 47.6%
de clculos por esta va. coldoco
Litos residuales 0 0%
En 22 pacientes la extraccin de los clculos se realiz
fcilmente mediante maniobras de lavado de la va biliar.
En 16 pacientes se tuvo que realizar procedimientos DISCUSIN
manuales e instrumentales adicionales as como el uso
de canastillas por el canal de trabajo. En nuestra revisin para el diagnstico de
coledocolitiasis (CL) se utiliz los diferentes tests
Se realiz el cierre primario del coldoco en 20 casos. de funcin heptica tales como la bilirrubina
(B), fosfatasa alcalina (FA), transaminasas (TS) y
Se obtuvo una eficacia del 100% en la deteccin de gammaglutamiltransferasa (GGT); en nuestro servicio,
litiasis de la va biliar as como una alta seguridad en estos parmetros son de solicitud obligatoria ante
evitar el olvido de litos disminuyendo totalmente la la presencia de litiasis vesicular y ms an ante la
litiasis residual. sospecha clnica de CL; en los pacientes seleccionados
CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per 11

las alteraciones fueron demostradas en el 100% con CL se les propone ciruga abierta sumada la
de los casos en al menos 2 pruebas con algunas exploracin de vas biliares, esto ltimo por supuesto
variaciones en los rangos. Los estudios revisados no es despreciable; a pesar del gran avance en
para la bsqueda de que parmetros pueden ser laparoscopa y endoscopa en los pases occidentales
los ms confiables muestran que la elevacin y la excelencia lograda en tratar la CL en centros
sostenida de TS tiene una correlacin significativa referenciales 12 nos encontramos recientes reportes
con CL 9, mientras que otro estudio muestra valores que muestran la superioridad de la ciruga abierta en
predictivos negativos de 97.9% para la GGT 21 y alta relacin a CRE en lograr la limpieza del coldoco sin
sensibilidad para la fosfatasa alcalina por encima de incrementar la morbimortalidad (20%/19% y 1%/3%
300U/L 22. Shiozawa 23 concluye sobre la base de FA, para ciruga abierta y CRE respectivamente) 1,25. Aun
B, amilasas y dilatacin de va biliar (ecografa) como as la CRE debera ser implementada mucho mejor en
factores predictivos importantes en CL, en Lima la realidad piurana, es parte del armamentario en la
Yriberry 24 encontr alta sensibilidad y especificidad resolucin de CL y es altamente efectiva en manos
al combinar FA, BT y TGP. Por tanto, estamos de experimentadas 5.
acuerdo con Isherwood 9 cuando nos comenta que
estos exmenes no deberan analizarse aisladamente El uso de la coledocoscopa (CO) no es nuevo, la
sino que su conjuncin es mandatoria. experiencia se vio acrecentada en la dcada de
los 80 19, justamente en la bsqueda de evitar la
Nuestros hallazgos en ecografa no mostraron litiasis residual y en lograr la resolucin quirrgica
hallazgos positivos en 4 casos (9.5%), solo dilatacin de la CL en un solo tiempo, este procedimiento
biliar en 30 (71.4%) y dilatacin biliar ms litos endoscpico se sumaba entonces a la colangiografa
observados en 8 casos (19.1%), datos que no llaman intraoperatoria (CI) para la deteccin de litos y aada
mucho la atencin dada la baja sensibilidad de este su potencial teraputico con el canal de trabajo al
examen para la deteccin de CL; Isherwood 9 encontr incluir la canastilla de Dormia, balones o lititripsia.
que en 71 pacientes positivos a colangioresonancia La CO demostraba entonces su efectividad tal como
(CRM) solo 41 ecografas tenan resultados anormales; lo observamos tambin en esta pequea serie en
Al-Jiffry 4 encontr solo un 22 a 55% de sensibilidad la que obtuvimos 100% de clearance de litos y la
para la deteccin de CL, Costi 3 menciona un 50% y practicamos casi de manera rutinaria en nuestros
Braghetto 16 30%. Caso diferente ocurre al evaluar casos. A nivel mundial, concomitantemente al uso de
el hallazgo de dilatacin de vas biliares en la que la la CO se incrementa el uso de la CRE desplazndola
sensibilidad aumenta a 77-87% 4,9, siendo por otro con los poderosos argumentos de la no invasividad y
lado aun tema de discusin que se define por calibre la esfinterotoma endoscpica. Con el advenimiento
normal de la va biliar y sus variaciones con la edad y el de la laparoscopa se volvi a replantear la
perodo postcolecistectoma. conveniencia del manejo de la CL en un solo tiempo
con la ayuda endoscpica (rendez-vous) o no 1,12 y
Respecto a la TC y CRM tenemos muy pocos casos con despus de considerar a la CRE como el gold standard
estos exmenes siendo la de mayor disponibilidad la TC en el manejo de la CL observamos en una revisin
contrastada aunque con sensibilidad y especificidad Cochrane que la CRE fue menos exitosa que la ciruga
variable, esta sensibilidad aumenta con tomgrafos abierta o laparoscpica en la limpieza de la va biliar
de 64 cortes asociadas a colangiografa hasta por y no hubo diferencia significativa en trminos de
encima del 85% 6. Respecto a la CRM es el examen morbilidad, inclusive la mortalidad fue ms alta
que muestra mayor rendimiento con sensibilidad con la CRE 1,26. En este estudio el mayor nmero de
por encima del 95% 3,11, lamentablemente nuestra pacientes se intervino con ciruga abierta y CO (80.9%)
disponibilidad es muy pobre como probablemente con evolucin satisfactoria. Nosotros realizamos la
ocurre en la mayora de los hospitales del pas, as resolucin de CL por medio de laparoscopa con la
como el costo es muchas veces prohibitivo. Por lo ayuda de CO en 8 casos (19.1%) y lamentamos no
tanto, es necesario mencionar que estos exmenes hacerlo en ms casos debido a que adems de la
deben ser cuidadosamente seleccionados para casos visin endoscpica se requiere de Dormia, balones
de duda diagnstica. El presente estudio no incluy e inclusive litotripsia electrohidrulica elementos
ninguna colangiografa retrgrada endoscpica (CRE) con los que an no contamos o tenemos con poca
con esfinterotoma o no, en Piura prcticamente regularidad. Respecto al abordaje laparoscpico
no contamos con este examen a pesar de su alta en un solo tiempo la literatura quirrgica muestra
demanda, no se ha implementado en los hospitales datos a favor de su eficiencia, baja morbilidad y nula
y si se han realizado pocos casos de manera privada mortalidad y debera ser escogida como primera
han sido en el contexto de pacientes postoperados lnea teraputica 2, por supuesto teniendo presente
con litiasis residual portadores de un tubo en T. En lo mencionado por Braghetto 16 respecto al dnde,
nuestro medio a casi la totalidad de los pacientes cmo y quin debe hacer este tipo de ciruga.
12 CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per

La colangiografa intraoperatoria (CIO) puede tener eficacia en la limpieza biliar son mayores tal como
algunos inconvenientes, en algunas ocasiones no se lo comenta Lee con 93-97% de xito vs 63-84% 13,
cuenta con equipos de rayos x porttil en nuestras adems no presenta el problema de la anatoma
SOP y menos arco en C, dificultad de personal, fallas del conducto cstico. A este comentario le podemos
tcnicas en el revelado de placas, prolongacin del sumar el hecho de otras patologas que pueden
tiempo operatorio; recientes estudios comparan detectarse por ETC como colangitis esclerosante,
inclusive la eficiencia de la CIO y la CO en el contexto hemobilia, estenosis benignas o malignas, estenosis
laparoscpico cuando se hace coledocotoma hallando papilar, oclusin de stents 15. A juzgar por nuestra
que la CO es mejor en determinar la limpieza total experiencia la curva de aprendizaje en el manejo
del coldoco, menos difcil de manipular y consume del endoscopio es muy corta, se hace sencillo desde
menor tiempo operatorio 27. las primeras intervenciones tanto por va abierta o
laparoscpica, aunque se complica relativamente al
La exploracin coledocoscpica se puede realizar tratar de utilizar las pinzas por el canal de trabajo.
por via transcstica (ETS) o transcoledociana (ETC),
nosotros intentamos realizar la ETS en 10 casos ya Otro interesante punto de discusin es el de la rafia
que el calibre del cstico se mostr adecuado a tal primaria de coldoco, al confirmar el clearance
fin pero obtuvimos xito solo en 5 casos, el resto coledociano mediante CO nos pareci oportuno ante
fue completado con ETC, todas las intervenciones la evidencia de buenos resultados de los estudios
laparoscpicas fueron con ETC. Al respecto existen migrar hacia el procedimiento de cierre primario el
publicaciones con un gran porcentaje de xito con cual realizamos en 20 pacientes (47.6%). En efecto,
ETS, Zhang 2 concluye que es bastante factible y debe la revisin Cochrane hecha por Gurusamy en el
ser escogida como primera lnea, igual concuerdan 200731 conclua que no haba suficiente evidencia
Braghetto y Topal 16,28; la eficacia con la canulacin para recomendar el cierre primario sobre el tubo
por el cstico se incrementa con endoscopios delgados en T y viceversa, en el ao 2013 al actualizar estos
(3 mm), nosotros usamos un coledocoscopio de datos el mismo autor 32 nos comenta que el tubo
5 mm y se hicieron muy pocas maniobras para la en T prolonga el tiempo operatorio y la estada
dilatacin del cstico razn probable de los fracasos (5 hospitalaria, el tubo en T no demuestra ninguna
de 10 intentos) y en los casos de xito de canulacin evidencia de beneficio en la exploracin biliar.
se logr la visin de litos pero no se pudo completar ltimos trabajos randomizados concluyen de manera
su remocin por lo que pasaron a coledocotoma. similar al advertir mayores complicaciones con el
La literatura no menciona parmetros claros para la tubo en T 13,14,33 tales como fuga biliar, dolor local,
indicacin de ETS o ETC, sin embargo la ETS requiere inconvenientes respecto a los cuidados del tubo,
colangiografa previa y estara confinada a clculos fuga post retiro con peritonitis subsecuente, clculos
menores de 9 mm, menos de 5, ubicados por debajo retenidos, fragmentos retenidos del tubo y no menos
de la insercin del cstico y no impactados (2), las importante, sobre todo en nuestra realidad, mayores
contraindicaciones comentadas por Lyass (29) son gastos relacionados al tubo en T. Nosotros estamos
litos de ms de 1 cm., proximales, cstico friable y instaurando casi de manera rutinaria el cierre
10 o ms litos; otro inconveniente de la ETS, como primario del coldoco al observar sus bondades, lo
se dijo, es la gran dificultad en la exploracin del hacemos actualmente con cido poligliclico 4/0 a
heptico comn, Gough 30 alcanza solo un 40% de puntos separados tratando previamente de dilatar la
xito en este intento. La ETC es de lejos la ms segura papila con sondas Nelaton de diferente calibre en los
y efectiva en la visualizacin y extraccin de clculos, casos laparoscpicos y con bujas dilatadoras en los
la realizamos en todos los casos incluyendo los casos casos abiertos y dejando drenaje local en la cavidad
laparoscpicos e incluyendo los que se canularon peritoneal previendo la fuga. La seguridad del cierre
satisfactoriamente por ETS, el lavado a presin con primario del coldoco se ha acrecentado en nosotros
solucin salina en la va biliar es un procedimiento gracias a la CO.
rutinariamente utilizado 3 el cual usamos con mucho
xito. En la presente serie se tuvo que recurrir Ante el diagnstico de coledocolitiasis nos
a maniobras manuales e instrumentales para la inclinamos entonces y estimulamos el uso rutinario
remocin completa de los clculos incluyendo de la coledocoscopa sea el procedimiento abierto o
algunos litos impactados en la papila, pero en los laparoscpico, la CO compite fcilmente cuando se
casos en los que por CO se verificaba totalmente la compara con estudios radiolgicos ms caros y muchas
inexistencia de litos residuales no se progresaba ms a veces no disponibles, logra excelente eficacia en la
una maniobra de Kocher u otro procedimiento manual limpieza de litos de la va biliar, permite de forma segura
o instrumental. Es cierto que la ETC es ms invasiva e el cierre primario del coldoco y es paso fundamental
involucra mayor morbilidad pero los porcentajes de para la exploracin laparoscpica de la va biliar.
CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per 13

BIBLIOGRAFA

1. Dasari B, Gurusamy K, Martin D, Kirk G, McKie L, Diamond T, et al. 13. Lee H, Min S, Lee H. Long-term results of laparoscopic common
Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones (Review). bile duct exploration by choledochotomy for choledocholithiasis:
Cochrane Database Syst Rev. 2013 p. 1128. 15-year experience from a single center. Ann Surg Treat Res
2. Zhang W, Xu G, Huang Q, Luo K, Dong Z, Li J, et al. Treatment [Internet]. 2014;86(1):16. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.
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CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per 15

Sigmoidectoma Laparoscpica
con Extraccin Transanal de la
Pieza Quirrgica (NOSE):
Un Paso ms Hacia la Mnima Invasin en
Ciruga Digestiva

Jos Felipe Reoyo Pascual, Raquel Len Miranda, Xandra Valero Cerrato, Rosa M Martnez Castro,
Carlos Cartn Hernndez, Evelio Alonso Alonso, Miguel lvarez Rico, Javier Snchez Manuel,
Hospital Universitario De Burgos
Avda. Islas Baleares 3, 09006. BURGOS. ESPAA
Tlf 947281800

Correspondencia: jreoyo@saludcastillayleon.es

RESUMEN ABSTRACT

La reseccin colorrectal laparoscpica es un Laparoscopic colorectal resection is a usual procedure


procedimiento habitual con indudables beneficios with unquestionable clinical benefits. In recent
clnicos. En los ltimos aos, la combinacin de ciruga years, the combination of laparoscopic surgery and
laparoscpica y la extraccin del espcimen quirrgico extraction of the surgical specimen through natural
a travs de orificios naturales, tiene el beneficio aadido orifices, has the added benefit of eliminating the
de eliminar las complicaciones derivadas de la incisin complications derived from the surgical incision
quirrgica, siendo cada vez ms los hospitales que with an increase in the number of hospitals that
comunican buenos resultados al extraer la pieza por report good results with the transanal retrieval of the
va transanal. Presentamos nuestra experiencia en la resected specimens. We present our experience in the
sigmoidectoma laparoscpica con extraccin del laparoscopic sigmoidectomy with transanal retrieval
espcimen a travs del ano como mtodo factible y of the specimen as a feasible and reproducible
reproducible en tumores pequeos o enfermedades method in small tumors or benign diseases of the left
benignas del colon izquierdo, siendo aplicable en colon, being applicable in hospitals with experience in
hospitales con experiencia en ciruga laparoscpica. laparoscopic surgery.

Palabras clave: sigmoidectoma laparoscpica, Keywords: laparoscopic sigmoidectomy, transanal


extraccin transanal, NOTES. retrieval, NOTES.
16 CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per

INTRODUCCIN mujeres con una edad media de 55 aos (55-83). En cinco


ocasiones ha sido por lesiones de sigma y otras tres por
La ciruga colorrectal laparoscpica presenta beneficios lesiones de recto alto. La distancia al margen anal vara
clnicos sobradamente demostrados, sin embargo, en los desde los 15 hasta los 30 cm segn la colonoscopia.
ltimos aos estamos presenciando un gran y continuo El estudio de extensin fue negativo y la biopsia
progreso en la tcnica que alcanza en la ciruga con endoscpica de las lesiones eran 3 adenocarcinoma
extraccin del espcimen por orificios naturales uno de infiltrantes, 3 adenocarcinomas intramucosos y 2
sus mximos exponentes aportando el gran beneficio que plipos irresecables endoscpicamente con biopsias de
supone la eliminacin de la morbilidad derivada de la incisin displasia severa. Se realiz la reseccin rectosigmoidea
quirrgica de asistencia descrita en la tcnica laparoscpica de diferente extensin segn la localizacin de la lesin
convencional 1. Nosotros presentamos nuestra serie inicial aplicando la tcnica expuesta por el Dr.Rodriguez
de resecciones rectosigmoideas con extraccin transanal Garca realizando extraccin transanal de la pieza y
de la pieza quirrgica realizadas durante el ltimo ao, anastomosis intracorprea mecnica circular con
constatando hasta el momento actual, buenos resultados y cabezal introducido a travs del ano sin precisar incisin
considerndola una tcnica eficaz y novedosa. para manipulacin o asistencia para la realizacin de la
anastomosis. El estudio anatomopatolgico definitivo
revel dos adenomas tbulovellosos con displasia de
MATERIAL Y MTODOS alto grado, dos adenocarcinomas intramucosos N0, un
adenocarcinoma intramucoso N1, 2 adenocarcinomas
En el ltimo ao, con el mpetu de aplicar las nuevas T1N0 y un adenocarcinoma T2N0. La evolucin
tecnologas en nuestro servicio nos hemos iniciado en postoperatoria fue satisfactoria en todos los casos, con un
la reseccin colorrectal con extraccin transanal del inicio de tolerancia oral en el primer da postoperatorio
espcimen quirrgico aplicando la tcnica descrita y estancia media de 5 das sin objetivar alteraciones de
por el Dr.Rodriguez Garca en 2011 2 esquematizada la continencia fecal y constatando menor consumo de
en la figura 1 en la que mediante la realizacin de dos analgsicos. El posterior seguimiento clnico, radiolgico
colotomas se manipula el cabezal para realizacin de y endoscpico no ha revelado complicacin ni recidiva
anastomosis intracorprea efectuando la extraccin de alguna hasta el momento actual.
la pieza quirrgica por va transanal.

DISCUSIN

En los ltimos aos estamos asistiendo al continuo


avance y perfeccionamiento en las tcnicas quirrgicas
mnimamente invasivas 9, aspecto muy patente en el
mbito de la laparoscopia colorrectal donde el grado
de desarrollo alcanzado y las perspectivas de futuro
resultaran inimaginables hace unos aos. De todos
son conocidos los beneficios clnicos que reportan
dichas tcnicas suponiendo la ciruga laparoscpica
con extraccin del espcimen por orificios naturales, la
punta del iceberg en el mnimo trauma quirrgico 3,4.
Figura 1. Esquema de desarrollo de la tcnica NOSE (tomado de
Rodrguez Garca JL, et al. Reseccin rectosigmoidea laparoscpica
La extraccin transanal del espcimen quirrgico,
con extraccin transanal del espcimen quirrgico (NOSE) como tambin conocida por sus siglas NOSE (Natural Orifice
tratamiento para el cncer colorrectal precoz (descripcin de la Specimen Extraction), fue descrita por primera vez hacia
tcnica). Cir Esp. 2011; 89 (8): 547-549) el ao 1993 por Franklin en una serie de pacientes que
A. Introduccin y liberacin de yunque por va transanal a travs de
incisin en pared anterior de recto. precisaron sigmoidectoma laparoscpica por patologa
B. Introduccin de yunque por incisin antimesentrica en zona neoplsica realizando extraccin transanal de la pieza
proximal al tumor. quirrgica con buenos resultados oncolgicos 5.
C. Seccin proximal del colon y extraccin de pieza quirrgica.
Grapado de mun rectal.
D. Extraccin de porcin vertical del yunque y anastomosis Mediante esta tcnica se pretende eliminar la incisin
colorrectal terminoterminal con EEA. abdominal de 4-5 cm que comnmente se realiza en
la ciruga laparoscpica colorrectal convencional para
extraer el espcimen o confeccionar la anastomosis,
RESULTADOS consiguiendo con ello la desaparicin de los problemas
Nuestra serie se compone de 8 pacientes intervenidos derivados de la herida quirrgica, reducir el consumo
durante el ltimo ao. De ellos, 6 han sido varones y 2 de analgsicos durante el postoperatorio y una
CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per 17

recuperacin funcional temprana que permita un infecciosas. En relacin a este problema, algunos
alta precoz, reduciendo con ello la estancia media en autores sealan que el riesgo de contaminacin
comparacin con otras tcnicas 6. puede minimizarse mediante los lavados retrgrados
del recto. En nuestra serie, siguiendo lo expuesto por
En nuestra experiencia, se confirman los beneficios descritos Rodriguez Garca 2, realizamos preparacin mecnica
anteriormente, ya que se objetiva un mayor confort del colon y lavado retrgrado intraoperatorio del recto
postoperatorio con respecto a la ciruga laparoscpica con povidona yodada, no objetivando abscesos ni
convencional, con un uso ms reducido de analgsicos, problemas infecciosos relacionados.
deambulacin ms precoz y estancia media ms corta.
Otro aspecto clave es el riesgo de diseminacin
En las series publicadas por Palanivelu y Dozois hacia tumoral, por lo que utilizamos, como comentan
2008 muestran los orificios naturales (ano, vagina) algunos autores, bolsa extractora como mtodo de
como medio de extraccin de piezas de colectoma por aislamiento-barrera de la mucosa del recto en caso de
patologa neoplsica 7. patologa neoplsica, a la vez de desestimar la tcnica
en casos de neoplasias muy voluminosas o en estadios
En nuestra opinin consideramos la va transanal como avanzados 1. En nuestra serie, no hemos constatado
la ruta ideal para la extraccin del espcimen quirrgico hasta el momento actual, problemas de diseminacin
tras reseccin rectosigmoidea laparoscpica estando tumoral aunque sern necesarios estudios a largo
especialmente indicada en patologa benigna o tumores plazo que evalen los resultados oncolgicos de estas
malignos precoces y/o de pequeo tamao a nivel de colon nuevas tcnicas.
izquierdo-sigma, consiguiendo eliminar, como hemos
comentado anteriormente, la necesidad de realizar incisin Concluimos que la reseccin rectosigmoidea
abdominal alguna, utilizando nicamente 4 incisiones para laparoscpica con extraccin transanal de la pieza
insercin de los trcares de una laparoscopia colorrectal quirrgica (NOSE) es una opcin factible y reproducible,
convencional. Tal y como afirma Knol 1, no lo consideramos con indicacin en enfermedad benigna y neoplasia
indicado en pacientes con estenosis colorrectal, grandes precoz o de pequeo tamao de colon izquierdo-
tumores o estados locorregionales avanzados. sigma, aportando el beneficio derivado de la ausencia
de incisiones de asistencia y de la apertura de otras
Un aspecto controvertido en esta tcnica es la apertura estructuras anatmicas como la vagina. El postoperatorio
del recto intracorprea realizada para la confeccin de es muy confortable representando un avance ms en
la anastomosis resultando motivo de discusin acerca las tcnicas mnimamente invasivas en el mbito de la
de si conlleva incremento del riesgo de complicaciones ciruga digestiva.

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18 CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per

Tratamiento Quirrgico
y Complicaciones de los Pacientes con
Hernias Inguinales Incarceradas en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia

Paulo Fernando Garca Chumbiray1, Patricio Alzamora Schmatz2, Giuliano Borda Luque3
1
Mdico Asistente Atencin Inmediata Hospital Nacional Cayetano Heredia, Profesor Auxiliar Universidad Peruana
Cayetano Heredia
2
Mdico Cirujano
3
Cirujano General Hospital Nacional Cayetano Heredia, Profesor Auxiliar Universidad Peruana Cayetano Heredia

Correspondencia: paulo.garcia@upch.pe

RESUMEN el ingreso a sala de operaciones > 6 horas desde


la llegada a tpico de Emergencias y reseccin
Objetivos: Describir las caractersticas clnico intestinal (p< 0.01). El tipo de abordaje ms comn
demogrficas de los pacientes con hernias en los pacientes fue laparotoma, presentndose
inguinales incarceradas en el Hospital Nacional slo dos casos de ciruga laparoscpica. Como
Cayetano Heredia, el acto quirrgico al que son parte del anlisis de resultados se separ los casos
sometidos y las complicaciones asociadas. Material en dos grupos, siendo el grupo I los que tuvieron
y mtodos: El estudio se realiz de forma descriptiva reseccin quirrgica de segmento intestinal y el
y retrospectiva, con un diseo tipo serie de casos, grupo II los que no tuvieron reseccin quirrgica,
tomando como fuente de datos la historia clnica, resultando un factor de riesgo la colocacin de
siendo el instrumento bsico la hoja de reporte malla en el grupo I para presentar complicaciones
operatorio, tomando los casos con diagnstico de post operatorias (p<0.01). La complicacin ms
hernia inguinal incarcerada entre los aos 2009 y frecuente que se encontr fue la infeccin de sitio
2011. Quedaron excluidas del estudio otros tipos de operatorio. Conclusiones: El manejo de la hernia
hernias abdominales. Resultados: De enero del 2009 inguinal incarcerada y estrangulada tiene aspectos
a Diciembre del 2011 se encontraron 29 pacientes controversiales, existiendo diversidad de opciones
con diagnstico post operatorio de hernia inguinal quirrgicas. La colocacin de malla en pacientes
incarcerada, teniendo distribucin similar entre con reseccin intestinal no es un procedimiento
hombres y mujeres. El tipo de hernia ms comn fue ampliamente aceptado.
la inguinal indirecta y la edad de mayor incidencia
para esta patologa se encuentra en el rango de 45 Palabras clave: hernia inguinal, incarcerada,
54 aos. Se encontr asociacin estadstica entre caractersticas.
CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per 19

ABSTRACT 54 years. Statistical association was found between


admission to operating room > 6 hours from arrival
Objectives: To describe clinical and demographic to Emergency and intestinal resection (p <.01). The
characteristics of patients with incarcerated inguinal most common type of approach in these patients
hernias at the Cayetano Heredia National Hospital, was laparotomy with only two cases of laparoscopic
surgical procedures and associated complications. surgery. As part of the analysis cases were divided into
Materials and Methods: This is a descriptive and two groups, group I those who had surgical resection
retrospective study, a case series design, using as data of a bowel segment and group II those without
source medical records, being the basic tool operative bowel resection. Mesh placement in group I was a
reports from cases diagnosed with incarcerated risk factor for postoperative complications (p <.01).
inguinal hernia between 2009 and 2011. Other types The most common complication was surgical site
of abdominal hernias were excluded from the study. infection. Conclusions: There still are controversies
Results: From January 2009 to December 2011, in the management of incarcerated and strangulated
29 patients were found to have a postoperative inguinal hernia, diversity of surgical options exist.
diagnosis of incarcerated inguinal hernia, with similar Placing mesh in patients with intestinal resection is
distribution between men and women. The most not a widely accepted procedure.
common type was indirect inguinal hernia and the
age of highest incidence was in the range of 45- Keywords: inguinal hernia, incarcerated, features.

INTRODUCCIN donde es necesaria la utilizacin de un material sinttico


para cerrar el defecto de la pared posterior. El cirujano
Las hernias se encuentran entre las patologas quirrgicas escoger, en funcin de la evaluacin quirrgica y su
ms frecuentes, se estima que aproximadamente 5% de experiencia, el mtodo que mejor se adecue a las
la poblacin mundial presentar una hernia en algn necesidades del paciente.
momento de su vida 1, el 75% de ellas ocurre en la
regin inguinal y, se estima que el 25% de los hombres Las hernias incarceradas son frecuentemente vistas
y el 2% de las mujeres desarrollarn hernias inguinales 2. en sala de emergencias. Usualmente, los pacientes se
presentan con dolor localizado en la regin abdominal
Una hernia se define como la protrusin de un rgano y cursan con signos de obstruccin intestinal, pudiendo
o de un tejido fuera de la cavidad del cuerpo donde resultar finalmente en una incarceracin simple o con
est alojado normalmente, estando contenido dentro compromiso vascular que define estrangulacin. El
del saco herniario 3. Por lo general, quienes tienen una tratamiento de las hernias agudas irreductibles consiste
hernia se habitan fcilmente a convivir con ella, lo en un procedimiento quirrgico con reduccin del
cual no la priva de ser una patologa potencialmente contenido y si es necesario, por isquemia intestinal,
peligrosa. Aquellos pacientes que no son operados reseccin del segmento afectado 5.
pueden sufrir complicaciones y, la masa que en un
principio tan solo ocasionaba un leve dolor e incluso se El uso de malla o no para la reparacin de una
poda reducir, se podra presentar como irreductible, hernia, sea inguinal o crural de forma electiva ha sido
incarcerada o estrangulada. Estas eventualidades extensamente reportado y recomendado. Sin embargo,
pueden aparecer de forma sucesiva, o en forma permanece todava como controversia su uso en hernias
aislada sin previo aviso y, como se ha podido observar, complicadas (incarcerada o estrangulada) operadas de
las complicaciones herniarias pueden eventualmente emergencia, por la posibilidad que existira de conllevar
comprometer la integridad del tejido y asociarse a a ulterior sepsis del material protsico en una operacin
ndices de morbi mortalidad. no limpia6.

Mundialmente se acepta que el tratamiento de las La literatura mdica nacional no tiene un consenso
hernias en general debe ser mediante intervencin sobre este tema. La conducta ms difundida en el
quirrgica. Ingresan a ciruga de emergencia si son Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) es la no
incarceradas o estranguladas, electivas cuando son colocacin de malla en caso de haber realizado reseccin
sintomticas y existe una nueva tendencia de manejo intestinal producto de incarceracin o estrangulacin.
expectante si son asintomticas4. El abordaje puede La literatura internacional posee todava reportes que
ser mediante laparotoma o laparoscopa. Se realiza una no son contundentes para crear una sola conducta.
hernioplasta, siendo lo ideal una reparacin protsica La sociedad de Hernia Europea en el ao 20094 otorga
20 CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per

la decisin en funcin de los hallazgos operatorios, Complicacin. Cualquier desviacin del curso
mientras que Mohamed Ahmed y colaboradores, postoperatorio ideal que no es inherente al
en el ao 2012 en un estudio prospectivo de 6 aos7 procedimiento realizado y no comprende un
encontraron que es segura la colocacin de malla en fracaso terapetico14.
pacientes con reseccin intestinal. - Grado I. Necesidad de usar regmenes
teraputicos que incluyen drogas como
El objetivo del presente trabajo fue conocer antiemticos, antipirticos, analgsicos,
las caractersticas clnicas, manejo quirrgico y diurticos, correccin de electrolitos
complicaciones de los pacientes con diagnstico de y fisioterapia. Se incluyen tambin las
hernia inguinal incarcerada. En funcin de los datos infecciones de herida operatoria.
encontrados, decidimos realizar un anlisis estadstico - Grado II. Requieren tratamiento
que nos permiti evaluar la frecuencia de presentacin farmacolgico con otras drogas adems
en las diversas edades o sexos, las diferentes conductas de las permitidas en el grado I. Estn
quirrgicas, los factores que influyeron en la realizacin incluidos tambin los pacientes con
de reseccin intestinal y cul fue la conducta de necesidad de transfusin de sangre y
los cirujanos del Hospital Cayetano Heredia ante la nutricin parenteral total
controversia planteada: colocacin o no de malla en los - Grado III. Requieren ciruga, endoscopa
pacientes que necesitaron reseccin. En funcin de ello o intervencin radiolgica.
evaluamos finalmente la aparicin de complicaciones - Grado IV. Complicaciones que requieren
en los primeros 30 das. tratamiento en UCI
- Grado V. Muerte del paciente

MATERIAL Y MTODOS 3. Metodologa.


3.1. Fase 1. Aprobacin del estudio La
Este estudio retrospectivo descriptivo observacional presentacin del estudio se realiza bajo la
de tipo serie de casos se realiz en el servicio de supervisin y conocimiento de la unidad
ciruga general del HNCH de enero de 2009 a de investigacin, ciencia y Tecnologa de la
diciembre de 2011. Universidad Peruana Cayetano Heredia, con
aprobacin por parte del Departamento
1. Poblacin objeto de estudio. Acadmico de Clnicas Quirrgicas de la
Todos los pacientes de ambos sexos mayores de 14 Facultad de Medicina Alberto Hurtado de
aos con diagnstico de hernia inguinal incarcerada la Universidad Peruana Cayetano Heredia
entre los aos 2009 y 2011 en el servicio de ciruga (UPCH). Contamos adems con la aprobacin
general del HNCH por parte del Comit Institucional de tica (CIE)
a) Unidad de anlisis. de la UPCH, quienes certifican su aprobacin
Historia clnica del paciente, reporte operatorio. a la realizacin del mismo. El permiso de la
b) Criterios de inclusin. realizacin del estudio en el Hospital fue
Pacientes con diagnstico post operatorio otorgado por el jefe del Departamento
de hernia inguinal o crural incarcerada o de Ciruga del Hospital Nacional Cayetano
estrangulada. Heredia.
c) Criterios de exclusin. 3.2. Fase 2. Recoleccin de datos. La recoleccin
Historias clnicas incompletas. de datos se realiz bajo las consideraciones
ticas que permitieron se aprobara el estudio.
2. Definicin operacional de variables. Luego de revisar las historias de los pacientes
Hernia incarcerada. Son aquellas hernias que cumplan los criterios de inclusin, se
en las que la irreductibilidad se acompaa utiliz el ANEXO 1 para recoleccin de datos y
de un trastorno del trnsito intestinal, con ANEXO 2 para realizar el consolidado.
cierto grado de obstruccin intestinal pero, La recoleccin de datos de las historias tuvo
sin existir compromiso vascular ni isquemia como base la hoja de reporte operatorio y
intestinal. La incarceracin suele preceder a la luego la revisin de la historia clnica completa.
estrangulacin 3. 3.3. Fase 3. Plan de anlisis. Consideramos en el
Hernia estrangulada. Son aquellas hernias estudio las caractersticas clnico - demogrficas
en las que se presenta riesgo de necrosis por de todos los pacientes como sexo, edad,
compromiso vascular e isquemia de la vscera co-morbilidades, tipo de hernia y adems
herniada. sta constituye la complicacin ms tiempo de ingreso a sala > 6 horas. Dentro de
grave de una hernia, que podra conllevar a la las caractersticas clnicas, el tipo de hernia,
muerte del paciente 3. el abordaje, si se hizo reseccin quirrgica
CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per 21

o no y si se coloc malla o no, intentando Tabla 1. Caractersticas generales.


determinar qu tcnica es la que se usa ms
y si esto coincide con las recomendaciones VARIABLE GRUPO I (n=14) GRUPO II (n=15)
nacionales e internacionales. Consideramos SEXO (M:F) 8:6 (57.2:42.8%) 8:7 (53.3:46.7%)
dentro de las complicaciones quirrgicas
GRUPO ETREO
slo aquellas que se dieron dentro de los
35-44 1 (7.1%) 4 (26.6%)
primeros 30 das post operatorios, siendo
la mayora de las variables cualitativas, 45-54 5 (35.7%) 6 (40%)
nominales y dicotmicas, con excepcin de 55-65 3 (21.4%) 3 (20%)
co morbilidades y tipo de hernia. Luego de la >65 5 (35.7%) 2 (13.3%)
recoleccin de datos, nos encontramos con TIPO DE HERNIA
informacin que poda ayudarnos a plantear INGUINAL 10 (71.4%) 13 (86.6%)
un anlisis que se diriga a intentar aportar
1. DIRECTA 4 (28.6%) 4 (26.6%)
sustento cientfico a la incgnita planteada y
2. INDIRECTA 6 (42.8%) 9 (60%)
presentada en la introduccin del trabajo: La
colocacin de malla en cirugas de hernias con CRURAL 4 (28.6%) -
reseccin intestinal. Es por ello que decidimos RECURRENTE - 2 (13.3%)
realizar estadstica de los datos en funcin de TIEMPO
dos grupos, siendo el grupo I los que tuvieron PRE-OPERATORIO 14/14 (100%) 11/15 (73.3%)
reseccin quirrgica y el grupo II los que no >6 HORAS
tuvieron, con la intencin de compararlos,
respetando las caractersticas de un estudio (M: F) = (Masculino: Femenino)
descriptivo. El anlisis estadstico que se utiliz Grupo I: Reseccin Intestinal.
fue el Chi cuadrado. Los niveles de significancia Grupo II: Sin reseccin intestinal
aceptados han sido con p < 0.05

En funcin de estos resultados, mediante la prueba de Chi


RESULTADOS cuadrado intentamos encontrar los factores de riesgo que
podran inclinar a realizar reseccin intestinal (Tabla 2).
De enero de 2009 a diciembre de 2011 se encontraron
29 pacientes con el diagnstico de hernia incarcerada.
Al hacer el anlisis de los datos se encontr que Tabla 2. Factores para reseccin intestinal.
la distribucin por sexos es similar, 16 pacientes
fueron hombres (55%) y 13 pacientes fueron mujeres VARIABLE GRUPO I (n=14) GRUPO II (n= 15) P
(45%). El rango de edad de mayor prevalencia para la HERNIA CRURAL 4 0 0.05
presentacin de hernia incarcerada se encuentra entre
TIEMPO
45 54 aos, con 11 pacientes (37.9%). El tipo de PRE-OPERATORIO 14 11 0.01
hernia ms comn fue la inguinal, con 23 casos (79.1%), MAYOR A 06 HORAS
seguido por la crural con 4 casos y recurrente con 2. De
las hernias inguinales la ms comn segn los datos es Grupo I: Reseccin Intestinal.
la indirecta con 15 casos que representa el 65.2% del Grupo II: Sin reseccin intestinal
total de hernias inguinales (Tabla 1). Dolor abdominal
fue el sntoma ms asociado al diagnstico.
Consideramos tambin el tiempo de ingreso a sala de
Se encontr que dentro de las comorbilidades, slo operaciones desde que el paciente lleg a tpico de
12 pacientes de los 29 registraban en los datos de la emergencias. El 100% de los pacientes con reseccin
historia clnica alguna asociada, siendo obesidad la intestinal tuvieron un tiempo pre operatorio >
ms frecuente, presentada en 7 de los pacientes. Se 6 horas y 73.3% de los que no tuvieron reseccin
encontraron adems 3 pacientes con diabetes mellitus intestinal tuvieron tiempo pre operatorio > 6 horas.
y 1 con enfermedad prosttica. No se determin Todos los pacientes ingresaron a sala de operaciones
asociacin de estas co -morbilidades con la conducta con antibiticos profilcticos pre operatorios
que se tom durante la ciruga o la posibilidad de (cefalosporina de 3era generacin y metrodinazol).
presentar complicaciones por las mismas.
La tabla 2 muestra los parmetros que afectan la
Separamos a los pacientes en dos grupos, siendo el grupo probabilidad de reseccin intestinal. El tipo de hernia
I aquellos en quienes se realiz reseccin intestinal y el inguinal ms comn fue la indirecta, la tasa de necrosis
grupo II los que no se realiz reseccin intestinal (Tabla 1). intestinal fue mayor en las hernias crurales comparada
22 CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per

con los otros tipos de hernias (p<0.05). Asimismo se En la Tabla 4 se muestra la asociacin de complicaciones
encontr que un tiempo preoperatorio mayor a 6 al uso de malla en los pacientes que tuvieron reseccin
horas se asoci a un mayor riesgo de necrosis intestinal quirrgica de segmento intestinal. Se evidencia que
(p=0.001) en comparacin a aquellos pacientes existe asociacin estadsticamente significativa (p<0.01)
cuyo tiempo fue menor a este. No se encontr con cuando se usa malla en un paciente que ha tenido
ningn otro dato una asociacin estadstica que reseccin quirrgica.
permita ubicarlo como factor de riesgo para presentar
reseccin intestinal.
Tabla 4. Riesgo de complicacin: Grupo I.
Se encontr que en el manejo quirrgico, el abordaje
por laparotoma fue la preferencia, presentndose en VARIABLE CON MALLA SIN MALLA
el 93.1% de los casos, de los cuales en 4 se registr COMPLICADOS (GRADO I) 5 0
diagnstico de obstruccin intestinal. Slo hubieron
NO COMPLICADOS 1 8
dos casos en los que se realiz por va laparoscpica.
TOTAL 6 8
El tipo de incisin fue mediana en 19 casos (70.3%) e
inguinal en slo 8 casos (29.7%). Se coloc malla en 17 p< 0.01
pacientes (58.6%) y se prefiri no hacerlo en 12 de ellos Clasificacin de Clavien: Grado I: Infeccin herida operatoria.
(41.4%). La malla fue en todos los casos de polipropileno.

La Tabla 3 muestra las caractersticas clnicas y de manejo DISCUSIN


quirrgico en cada grupo (con reseccin o sin reseccin
intestinal). En ese sentido, encontramos que el tipo de Segn la literatura, en el mundo la prevalencia de la hernia
abordaje inicial en el grupo con reseccin intestinal en inguinal incarcerada y estrangulada es de 0.3 a 2.9% entre
todos los casos fue laparotoma, en el grupo II hubo dos todas las hernias inguinales del adulto, estrangulndose
casos que se hicieron mediante laparoscopa. El tipo de ms las pequeas que las grandes en una proporcin
incisin preferido fue mediana en el Grupo I, mientras de 5 a 1. Las indirectas se estrangulan ms que las
que en el Grupo II el abordaje inguinal tuvo ligera directas y la edad promedio de ocurrencia es de 69 aos
preferencia sobre la incisin mediana. En el 42.8% de los con una relacin de sexo de 1 a 1. En nuestro trabajo
casos del grupo I, se coloc malla (4 por Lichtenstein y podemos observar que la distribucin por sexo es similar
2 con tcnica de Stoppa). En el grupo II se coloc malla y no hay un grupo etario que se destaque por sobre el
en 11 casos (73.3%). resto con diferencia. La hernia inguinal encontrada con
ms frecuencia es la indirecta. No se present hernias
incarceradas en pacientes menores de 35 aos.
Tabla 3. Manejo quirrgico.
Histricamente, los estudios sobre el tratamiento
VARIABLE GRUPO I (n=14) GRUPO II (n=15) de las hernias inguinales que ms frecuentemente
TIPO DE ABORDAJE (A:L) 14:0 (100:0%) 13:2 (86.6:13.4%) hallamos en la literatura, dirigen su atencin a comparar
TIPO DE INCISION (M: I) 13:1 (92.8:7.2%) 6:7 (46.2:53.8%) los resultados de las distintas tcnicas quirrgicas,
USO DE BIOPRTESIS demostrando a travs de los aos que el uso de malla en la
hernioplasta disminuye significativamente las recidivas.
SI SE COLOC 6 (42.8%) 11 (73.3%)
Las caractersticas de la malla la hacen altamente
1. LICHTENSTEIN 4 9
compatible con el cuerpo humano, permitiendo por
2. STOPPA 2 su estructura una adecuada infiltracin de tejido de
3. TAPP 2 colgeno, as como la migracin de neutrfilos, lo que
NO SE COLOC 8 (57.2%) 4 (26.7%) explica su baja tasa de infeccin y rechazo8. No obstante,
COMPLICACIONES 5/14 0/15 el uso de biomateriales en la reparacin de urgencia
de hernias inguinales incarceradas y estranguladas es
(A: L) = (Abierto: Laparoscpico) controversial. Existen grupos a favor de la colocacin
(M: I) = (Mediana: Inguinal) de la prtesis inclusive ante la presencia de isquemia
TAPP: Transabdominalpreperitoneal
intestinal; siendo la conducta ms aceptada el no
colocar malla cuando se evidencia est ltima situacin.
Hubo 5 pacientes con complicaciones de Grado I segn Mohamed y otros7, en un estudio sobre la seguridad del
la clasificacin de Clavien14. Los 5 presentaron infeccin uso de malla en una hernia estrangulada identificaron
de herida operatoria en los primeros das, resolvindose como riesgo de reseccin intestinal cuando la
hasta en 8 das de estancia hospitalaria. Todos ellos incarceracin tena ms de 6 horas (p= 0.001). En
pertenecieron al grupo I. nuestro estudio encontramos la misma relacin, siendo
factor de riesgo para reseccin intestinal el ingreso a
CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per 23

sala de operaciones mayor a 6 horas luego del ingreso a que en situaciones en las que se ha realizado reseccin
emergencias (p= 0.01). El hecho de que sea una hernia quirrgica y se piensa que el riesgo de infeccin es
crural o femoral tambin es identificado como factor de demasiado alto, lo aconsejable es no colocar malla
riesgo para incarceracin (p=0.003) coincidiendo con por el riesgo de infeccin de la misma. Sin embargo,
nuestros resultados (Tabla 2). se encuentran nuevos estudios donde se concluye que
es seguro el uso de malla en la reparacin de hernia
La controversia surge en el manejo quirrgico. En el inguinal incarcerada o estrangulada donde se necesit
Reino Unido existe el criterio de no operar una hernia de reseccin quirrgica, por lo que no se considera
inguinal a menos que sea sintomtica y limite las contraindicacin7.
actividades habituales, lo mismo se menciona en las
guas europeas4. Sin embargo, en Estados Unidos y Muchos cirujanos tienen el concepto que puede ocurrir
la recomendacin del manejo de hernias del HNCH, infeccin si se usa una bioprtesis en la reparacin
sealan el concepto de operar toda hernia una vez se de una hernia estrangulada. Existen reportes desde
diagnostique. 1991 donde se dice que el uso de malla en hernias
complicadas en una serie de casos de 35 pacientes, con
En el caso de hernias incarceradas la indicacin reseccin intestinal por necrosis en hernia estrangulada,
quirrgica est dada por la presencia de dolor y la slo hubo 2 infecciones de herida operatoria (en los
irreductibilidad de la hernia. Otros prefieren reducir la casos donde no se coloc malla) y sin rechazo de
hernia mediante maniobras de taxis (reduccin manual material protsico11.
de la hernia) y proceder a la hernioplasta electiva. Esta
maniobra conduce al riesgo de reducir un intestino En nuestro trabajo, se observa que en el Grupo I,
isqumico con la posible consecuencia del desarrollo se les coloc malla a 6 pacientes (4 con la tcnica
de sepsis intra-abdominal. de Lichtenstein y 2 mediante tcnica de Stoppa).
En estos pacientes segn el anlisis encontramos
El abordaje quirrgico segn la gua Europea4 en casos infeccin de sitio operatorio en 5 de ellos;
de emergencia debe ser abierto. La recomendacin definitivamente la reseccin intestinal puede
en nuestro hospital coincide con este concepto, aumentar el riesgo de infeccin de sitio operatorio
dejando generalmente la va laparoscpica para el (Grfico 1). Tenemos que tener en cuenta que la
manejo electivo. En nuestro trabajo encontramos que infeccin de herida operatoria es una consecuencia
la va de preferencia fue la laparotoma, en el grupo de una serie de sucesos en el pre y post operatorio,
I (con reseccin intestinal) todas fueron abiertas y 13 es decir no depende nicamente de la colocacin
con incisin mediana, justificados seguramente en el de malla en un lecho quirrgico contaminado. Con
diagnstico de obstruccin intestinal que se confirm respecto a las diferentes tcnicas utilizadas, la gua
en sala de operaciones en 5 de ellas. Parecera no Europea4 recomienda el uso de Lichtenstein en las
ser necesario abordar con incisin mediana a los hernias primarias, no encontramos recomendaciones
pacientes del grupo II (sin reseccin intestinal), y de la tcnica de Stoppa para este tipo de hernias,
bastara con una incisin inguinal; sin embargo esta aunque probablemente se decidi esta tcnica por
decisin se toma antes de conocer los hallazgos de la necesidad del momento: pacientes obesos, hernias
presencia o no de obstruccin intestinal y/o isquemia grandes, difciles de tratar y abordaje inicial por
intestinal. Un grupo de estudio en Polonia9 report a incisin mediana. Por otro lado sabemos tambin que
la hernia inguinal incarcerada como la primera causa se acepta el uso de Stoppa en hernias recurrentes,
de obstruccin intestinal en el ao 2001 y reportaron pero observamos en el grupo II que en ninguno
20 casos operados por ello (10), con uso de tcnica de de los casos se utiliz esta tcnica, incluso en los
Lichtenstein, uno de ellos con reseccin intestinal pacientes con este tipo de hernia; quizs la decisin
donde no ocurri sepsis de herida. Aunque no del cirujano fue basado en su experiencia o lo que
contamos con evidencia contundente para asegurar encontr durante el acto quirrgico. La gua Europea
4
que la obstruccin intestinal es la manifestacin recomienda tambin el uso de tcnica totalmente
clnica ms frecuente de la incarceracin, se tiene que extraperitoneal (TEP) en ciruga laparoscpica, sin
considerar como una de los principales diagnsticos. embargo en nuestro estudio encontramos 02 casos
El dolor abdominal sigue siendo la manifestacin ms en los que se us tcnica TAPP, ya que en el contexto
frecuente segn nuestro estudio. de un paciente con hernia incarcerada es necesario
explorar la cavidad abdominal para evaluar el estado
Con respecto al manejo final es donde se encuentra una isqumico o no isqumico de la vscera afectada.
mayor discrepancia, por lo general se acepta que en
situaciones electivas sin ningn tipo de complicacin En Francia12 se utiliz en 50 casos la tcnica de Stoppa, 3
lo aconsejable es la colocacin de una malla mediante de ellos con reseccin intestinal, usando malla de vicryl y
la tcnica quirrgica que prefiera el cirujano4, mientras mersilene, y reportaron un solo caso de sepsis de herida.
24 CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per

En Italia13, se report 48 hernioplastas de emergencia 2. La edad de mayor prevalencia para hernias


con la tcnica de Lichtenstein (una serie de 692 casos) inguinales incarceradas se encuentra entre 45 y 54
con buenos resultados, sin infeccin de malla. aos, sin existir predominio por alguno de los sexos.
3. La hernia crural incarcerada y el tiempo pre
Las publicaciones mencionadas y lo observado en operatorio mayor a 6 horas son factores de riesgo
nuestra serie, no nos permite recomendar o contraindicar para reseccin intestinal.
el uso de malla en la ciruga de emergencia por hernia 4. El abordaje por incisin mediana es el ms frecuente
estrangulada. Aunque nuestra serie se compone de un en el manejo de hernias incarceradas.
nmero relativamente pequeo de pacientes, nuestros 5. No existe una conducta uniforme con respecto a
resultados son similares a publicaciones ya existentes la colocacin o no de malla en los pacientes que
sobre el tema. El uso de malla en las cirugas que requieren de reseccin de segmento intestinal.
requieren de reseccin intestinal, debe ser validado por 6. La colocacin de malla es factor de riesgo para
estudios con mayor nivel de evidencia, por el momento desarrollar infeccin de herida operatoria en
todava permanece siendo una controversia pacientes que requirieron de reseccin intestinal.

CONCLUSIONES

1. La hernia inguinal indirecta es la presentacin ms


frecuente de las hernias inguinales incarceradas.

BIBLIOGRAFA

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CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per 25

Tratamiento del Intestino


Ultracorto no Adaptable Debido
a Reseccin Intestinal Masiva por
Isquemia Mesentrica Aguda

Eduardo Huamn Egovil1, Cinthia Ramal Alvarez2


1
Mdico asistente del Servicio de Ciruga de Emergencia y Cuidados Crticos Quirrgicos del Hospital
Guillermo Almenara Irigoyen EsSalud Lima Per.
2
Mdico residente de Ciruga General del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen EsSalud Lima Per.

Correspondencia: edhu562000@gmail.com

RESUMEN ABSTRACT

La reseccin intestinal masiva por isquemia intestinal, Massive intestinal resection for intestinal ischemia is
es la causa ms frecuente de intestino corto anatmico, the most common cause of anatomic short bowel. The
en nuestro servicio el abordaje de estos casos se approach of these cases has changed in our service,
ha modificado, realizando actualmente un manejo currently practicing individualized patient management,
individualizado del paciente, logrando terapias como achieving therapies such as home parenteral nutrition.
la nutricin parenteral domiciliaria. The clinical condition of the patient, age, residual
bowel length and the possibility of enteral or parenteral
La condicin clnica del paciente, la edad la longitud nutritional intervention may influence clinical outcomes
de intestino residual y la posibilidad de intervencin and mortality.
nutricional enteral o parenteral puede influir en los
resultados clnicos y en la mortalidad. We describe the case of a young adult female patient
who developed intestinal ischemia probably associated
Nosotros presentamos el caso de una paciente adulta joven to heart failure and thrombophilia, who received
que desarrollo isquemia intestinal probablemente asociada surgical, nutritional and intensive treatment in a timely
a falla cardaca y trombofilia, que recibi el tratamiento manner; however she developed bacterial and fungal
quirrgico, nutricional e intensivo de manera oportuna; sin infection of the central venous catheter, ultimately
embargo desarroll infeccin mictica y bacteriana del causing her death.
catter venoso central, provocando finalmente su muerte.
We believe that implementing programs to prevent
Creemos que implementando programas de prevencin and control infections could change early and late
y control de infecciones se podra modificar la morbi- morbidity and mortality in patients with anatomical
mortalidad temprana y tarda en pacientes con intestino short bowel after massive intestinal resection.
corto anatmico producto de reseccin intestinal masiva.
Keywords: short bowel, intestinal ischemia, massive
Palabras clave: intestino corto, isquemia intestinal, intestinal resection
reseccin intestinal masiva
26 CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per

INTRODUCCIN intervenciones teraputicas y finalmente un anlisis


de mortalidad.
El desarrollo de la falla intestinal en nuestros
pacientes quirrgicos crticamente enfermos se debe
principalmente a la presencia de fstulas intestinales y PRESENTACIN DEL CASO
sndrome de intestino corto 1; a su vez la principal causa
del sndrome de intestino corto se debe a resecciones Paciente mujer de 54 aos de edad, natural de Ica,
intestinales masivas por isquemia intestinal. procedente de Lima; que ingresa a emergencia, sin
antecedentes de importancia, presentando dolor
Hasta hace pocos aos en nuestro Hospital, el manejo abdominal de 12 horas de evolucin, de tipo clico,
de una isquemia intestinal masiva se limitaba a verificar intenso (7/10), de localizacin difusa; asociado a
el hallazgo mediante una laparotoma o laparoscopa nuseas y vmitos en 03 oportunidades. Al examen
exploradora y esperar la progresin del dao vascular, fsico: se encuentra una paciente lcida; con ruidos
compromiso sistmico y muerte 2. cardacos arrtmicos, abdomen excavado, con RHA
presentes, con defensa muscular, doloroso de forma
Esta conducta ha sido evaluada en nuestro servicio, de difusa a predominio de cuadrante inferior derecho. Los
manera que, actualmente valorando los ndices de riesgo, resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
el estado de choque, la edad, la longitud del intestino
residual y con el acceso a nuevas terapias mdicas Se le realiza una ecografa abdominal donde observan:
o quirrgicas, ahora podemos realizar resecciones esteatosis heptica leve, signos de proceso inflamatorio
intestinales masivas proporcionando a nuestros pacientes intestinal, escaso lquido libre inter-asas, litiasis renal
otras expectativas y un pronstico diferente. derecha. La evaluacin por cardiologa, le diagnostica
fibrilacin auricular con respuesta ventricular alta
La isquemia intestinal del tipo oclusivo tiene como (FARVA), hipertensin arterial no controlada, a descartar
causa principal la trombosis de la arteria mesentrica insuficiencia cardaca crnica reagudizada. Se programa
o una de sus ramas, esto puede deberse a alteraciones para sala de operaciones con el diagnstico de abdomen
hematolgicas, presencia de ateromas 3, etc. en nuestro agudo quirrgico. Como hallazgos operatorios se
pas, la poblacin de valles interandinos peruanos, encontr necrosis de intestino delgado desde 20 cm.
puede desarrollar lo que se ha descrito como una del ligamento de Treitz hasta el colon derecho (Fig. 1),
angina mesentrica debido a hipoxia. La isquemia no se le realiz una reseccin intestinal masiva, quedando
oclusiva en cambio est relacionada con enfermedad como intestino residual 20 cm de yeyuno ostomizado.
cardaca, vasculitis, enfermedad inflamatoria intestinal y
estados de choque 3. En el post operatorio se inicia nutricional parenteral total
(NPT) por catter venoso central (CVC) transitorio con un
El paciente con intestino corto anatmico producto volumen de 2500 cc., posteriormente se cicla a 18 horas y
de una reseccin intestinal masiva puede desarrollar es dada de alta con NPT domiciliaria con catter tunelizado.
un sndrome de intestino corto, cuando la cantidad Recibi durante su hospitalizacin, piperacilina/
de intestino residual no logra compensar las prdidas; tazobactam, enoxaparina, infusin de nitroglicerina,
producindose malabsorcin, desnutricin y amiodarona, furosemida y finalmente valsartan.
dependencia al soporte nutricional parenteral 4. Se
han descrito longitudes intestinales crticas segn el Durante su hospitalizacin se le realiz una angio-
tipo de intestino corto, en el caso de un paciente con TEM (Fig. 2), donde no se evidenci ateromas en
el yeyuno ostomizado, sin vlvula ileocecal ni colon grandes vasos; una endoscopia digestiva alta, en la que
derecho, la longitud lmite del segmento intestinal encuentran gastritis eritematosa leve y signos de atrofia
residual es menor de 100 a 115 cm5; sin embargo la de la mucosa duodenal y yeyunal; un ecocardiograma
adaptacin intestinal puede variar entre un individuo mostr: dilatacin severa de aurcula izquierda, fraccin
y otro, transformndose un intestino secretor en uno de eyeccin (FE) > 55%, e insuficiencia mitral leve.
absorbedor con el transcurso del tiempo 6. Cuando el
intestino residual es menor de 30 a 50 cm. de longitud Se le realizaron los estudios inmunolgicos de ASCA
se denomina intestino ultra-corto, cuya longitud y p-ANCA, para descartar enfermedad inflamatoria
residual es menor de 30 a 50 cm, en este caso no se intestinal los cuales salieron negativos; sin embargo
espera adaptacin intestinal y el paciente debe ingresar en el estudio hematolgico de trombofilia se encontr
a un programa de nutricin parenteral domiciliaria 7. valores elevados de dmero D (2.24), as como factores
VIII y XI en 210 % y 118 %, respectivamente.
Presentamos el caso de una paciente con isquemia
intestinal oclusiva que fue sometida a una reseccin La paciente re-ingresa por emergencia, despus de dos
intestinal masiva, el manejo posterior a la ciruga, las meses, con 6 das de enfermedad, con fiebre, disuria,
CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per 27

sedimento urinario patolgico (40 a 50 leucocitos como si lo describen otros autores 8; en cambio nos
por campo) y trombocitopenia (plaquetas de 97,000). guiamos de la persistencia del estado sptico, el
Posterior a la toma de muestras para hemocultivos incremento del lactato y la acidosis metablica 2.
(1 retro-hemocultivo y 2 hemocultivos perifricos)
y urocultivo se inicia tratamiento antibitico con Si el paciente es mayor de 65 aos y tiene ms de 2 co-
ceftriaxona y metronidazol. morbilidades, el pronstico frente a una necrosis intestinal
masiva es malo y la conducta probablemente ya no es la
A los dos das, presenta trastorno del sensorio, fiebre reseccin; sin embargo si el paciente tiene edad < de 65
(39.5C), hiperglicemia (223 mg/dl), escalofros y malestar aos y una co-morbilidad controlada, se evala el grado
general, por lo que se cambia de antibiticos a Piperacilina/ de compromiso intestinal, si este es parcial o no se define
Tazobactam + Vancomicina. En los hemocultivos se aisl la viabilidad del intestino residual, se deja un sistema de
Cndida parapsilosis y Streptococcus mutans, se inici cierre temporal del abdomen 9 y luego de 48 a 72 horas
tratamiento anti-fngico con fluconazol, anticoagulacin de tratamiento intensivo y corregidas las disfunciones
con warfarina, retiro de CVC, cultivo de punta de catter se re-ingresa a sala de operaciones para completar
e inicio de nutricin parenteral perifrica (NPP) transitoria. la reseccin y realizar una ostoma terminal o una
Despus de 10 das de tratamiento se suspende el anastomosis primaria retardada 10; en nuestro servicio an
tratamiento antibitico previa toma de hemocultivos, seguimos haciendo con frecuencia ostomas, ya que para
los cuales salieron negativos. Se le coloca nuevo CVC nosotros el acceso enteral proximal y distal sigue siendo
y re-inicia NPT cclica. Por la sospecha de insuficiencia una opcin segura de tratamiento, adems de permitir el
cardaca se realiza un nuevo ecocardiograma en el que estudio endoscpico del intestino (enteroscopas).
se describe: dilatacin moderada de aurcula izquierda,
disfuncin sistlica severa de ventrculo izquierdo (VI), En el caso de la paciente, ella fue evaluada en el intra-
FE< 50%, hipertrofia leve del VI, insuficiencia mitral operatorio y frente a los hallazgos se tom la decisin de
moderada e hipertensin pulmonar leve. una reseccin intestinal masiva y realizar una yeyunostoma
como ciruga primaria, no se conoca el compromiso
La paciente presenta sbitamente disnea, taquipnea, cardaco y la hipertensin arterial fue un hallazgo al ingreso
taquicardia, hipoxemia e inestabilidad hemodinmica por emergencia. Se le realizaron estudios endoscpicos,
por lo que es trasladada a la unidad de cuidados inmunolgicos, hematolgicos y de imgenes para
intensivos con los diagnsticos: falla cardaca por diagnosticar y tratar la causa de la isquemia intestinal.
FARVA con inestabilidad hemodinmica, candidemia
y bacteremia con endocarditis bacteriana, insuficiencia El estado de inmunosupresin y la insuficiencia cardaca
respiratoria aguda, falla intestinal tipo III. Se le crnica probablemente contribuyeron en un mayor
administran inotrpicos (noradrenalina), vancomicina, riesgo de infeccin del catter venoso central y que pese
caspofungina y amiodarona. El ecocardiograma en UCI a los cuidados del catter; as como la terapia ostomal
describe una imagen pequea algodonosa en vlvula y periostomal, no se pudo prevenir la contaminacin.
mitral, funcin sistlica de VI severamente disminuida
(FE 27%), aurcula izquierda severamente dilatada con En un estudio, realizado en nuestro servicio 1, se ha
desviacin del septum a la derecha, insuficiencia mitral establecido que en los pacientes con falla intestinal
y tricuspdea, funcin sistlica de ventrculo derecho asociada a intestino corto, la mortalidad est directamente
disminuida e hipertensin pulmonar. La paciente relacionada con dos factores no modificables, que son la
presenta fibrilacin ventricular, asistolia y fallece. edad y la longitud del intestino residual; a mayor edad y
menor cantidad de intestino, mayor mortalidad; en este
mismo estudio la posibilidad de que estos pacientes logren
DISCUSIN un acceso enteral reduce en 4.2 veces la probabilidad de
morir, frente a los pacientes que no lo gran este acceso.
En el servicio de ciruga de emergencia y cuidados crticos Queda por analizar si son los beneficios de la nutricin
quirrgicos del Hospital Almenara, se vienen tratando enteral los responsables de esta menor mortalidad o son
casos de falla intestinal aguda producto de resecciones las complicaciones de la NPT las que elevan la mortalidad.
intestinales masivas por isquemia intestinal 1, el enfoque
de estos pacientes ha cambiado, de tal manera, que En nuestra paciente, catalogada como una falla
ahora advertimos de la posibilidad de isquemia intestinal intestinal asociada a intestino ultracorto, con intestino
en un paciente con gran compromiso sistmico con residual no adaptable, cuyo tratamiento era NPT de por
pocas manifestaciones clnicas y de laboratorio; y vida o trasplante de intestino, la infeccin del catter
luego de la reanimacin agresiva planteamos un plan venoso central fue el factor precipitante del deceso. Por
quirrgico individualizado2. No hemos utilizado la ello, a partir de esta experiencia se est implementando
hiper-amilasemia, la hemoconcentracin, ni el estado el programa infeccin cero para prevenir la infeccin
de choque para sospechar de un compromiso masivo del catter venoso central.
28 CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per

Tabla 1. Exmenes auxiliares.

Evento Ingreso Alta Reingreso Fallecimiento


Fecha 02/08/14 07/08/14 13/08/14 26/08/14 29/10/14 01/11/14 07/11/14 15/11/14
Leucocitos 18240 11.18 7.11 6.61 9900 9400 7 280 7 580
Abastonados 1% (182) 0% 6% (564)
Hemoglobina 14.6 12.6 10.7 10.7 12.1 10 8.9 8.8
Plaquetas 243 000 172 219 293 97 000 128 000 236 000
Flujo Yeyunostoma 847 600 650 270

Figura 1. Necrosis intestinal masiva. Figura 2. Angio TEM de la paciente.

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CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per 29

Traumatismo Diferido de la
Via Biliar Principal

Mariela Milagros Delgado Morales1, Daniel Bejarano Gonzlez-Serna2, Germn Morales Martin1, Juan
Candn Vzquez,2, Alberto Royo Balbontn2, Rafael Balongo Garca3, Florin Moreno Rodrguez4
1
Mdicos Residentes del Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo. Hospital Juan Ramn Jimnez
de Huelva. Espaa
2
Mdicos Adjuntos. Unidad de Ciruga Hepatobiliopancretica. Servicio de Ciruga General y del Aparato
Digestivo. Hospital Juan Ramn Jimnez de Huelva. Espaa
3
Jefe de Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo. Hospital Juan Ramn Jimnez de Huelva. Espaa
4
Mdico Adjunto. Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Juan Ramn Jimnez de Huelva. Espaa.

Correspondencia: mariela.delgado.morales@gmail.com

Resumen Abstract
Se presenta el caso de un paciente varn de 37 aos, This is the case of a 37 year old male patient who
que como consecuencia de un traumatismo abdominal presented a late common bile duct injury after
cerrado presenta lesin diferida de la va biliar principal, sustaining blunt abdominal trauma. Follow-up and
revisando la evolucin y el tratamiento administrado. treatment are discussed.

Palabras clave: trauma abdominal, va biliar. Keywords: abdominal trauma, biliary tract.

INTRODUCCIN PRESENTACIN DEL CASO

La seccin completa del conducto biliar comn Varn de 37 aos que acude a urgencias por
(coldoco) como consecuencia de un traumatismo presentar cada a baja velocidad mientras circulaba
abdominal cerrado es una entidad poco frecuente con una bicicleta, golpendose en zona epigstrica
tanto en la poblacin adulta como en la peditrica con el manillar y refiriendo dolor en epigastrio y en
2
. Los mecanismos de lesin no son del todo claros, hipocondrio derecho. A la exploracin presentaba
atribuyndose a fuerzas de compresin en la va biliar ligera defensa en las zonas referidas. La analtica
extraheptica5. Cuando ocurre como una lesin aislada, de ingreso presentaba una elevacin discreta de la
suele estar asociado a una demora en el diagnstico, y amilasa y la lipasa (100 U/L y 194 U/L respectivamente.
suele pasar desapercibida cuando en la exploracin inicial Valores normales: Amilasa: 28-100 U/L / Lipasa: 5 - 60
hay otras lesiones intraabdominales concomitantes. U/L), con una GPT de 159 U/L y GOT de 103 U/L (Valores
La presencia de dolor abdominal continuo, asociado normales: GPT 5-41 U/L GOT: 5-37 U/L ).
a pruebas de funcin heptica anormal sugieren la
necesidad de descartar una lesin del tracto biliar. En el TAC abdominal se aprecia ligero hemoperitoneo
difuso, con contusin/laceracin subcapsular anterior en
El manejo quirrgico de estas lesiones depender del segmento III heptico, ligera hipodensidad mal definida de
estado hemodinmico del paciente 1. cabeza y cuello de pncreas, con leve edema circundante,
30 CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per

y ligera coleccin lquida-hemorrgica periduodenal (2da. diuresis mantenidas y estable hemodinmicamente. La


porcin); hallazgos que indican probable pancreatitis de analtica control mostraba unos valores de amilasa de 312
origen traumtico. (Figuras 1 y 2). U/L y lipasa de 646 U/L, siendo el hemograma normal. Se
realiza un nuevo TAC control, cuyos hallazgos son bastante
superponibles al primer TAC realizado, destacando en
este ltimo, mayor componente inflamatorio rodeando a
la cabeza pancretica y a la regin de la rodilla duodenal
y ms cantidad de hemoperitoneo en regin plvica
y gotiera parietoclica derecha. Con el diagnstico de
pancreatitis post traumtica, se ingresa en planta de ciruga
para manejo conservador y control evolutivo.

En los das siguientes, el paciente permanece estable,


aunque persiste el dolor abdominal en hipogastrio, pero sin
reaccin peritoneal. Al 4 da de hospitalizacin, presenta un
control analtico de amilasa 98 U/L y lipasa 93 U/L ( enzimas
en descenso ). Se inicia dieta lquida, que el paciente tolera
adecuadamente, encontrndose progresivamente mejor.
Pero al 7 da de hospitalizacin, empieza a evidenciarse un
tinte ictrico, por lo que se solicita nueva analtica control;
en la cual se aprecian rangos de amilasa y lipasa dentro
de la normalidad, con alteracin leve de las transaminasas
(GPT en 50 U/L y GOT en 48 U/L) y bilirrubina total de
8.57 mg/dl (VN: 0.10 - 1.20 mg/dl). El paciente permanece
asintomtico desde el punto de vista abdominal, pero con
tinte ictrico llamativo. En los siguientes das, contina con
controles analticos, y se solicita un nuevo TAC control,
donde se evidencia que la pequea laceracin heptica ha
reducido su grosor, siendo casi lineal (Figura 3). En cuanto
al parnquima pancretico, la zona afectada a nivel ceflico,
muestra mejor delimitacin, visualizndose una coleccin
peripancretica en el surco duodenopancretico (Figura
Figura 1. Se aprecia la laceracin heptica inicial en el segmento III. 4), sin realce perifrico que sugiera infeccin. Se aprecia
Y en la segunda imagen se aprecia una hipodensidad de la cola de adems, un aumento del lquido libre intraperitoneal,
pncreas, que sugiere una Pancreatitis traumtica.
sobretodo a nivel subfrnico izquierdo y en ambas gotieras
parietoclicas, no observando focos hiperdensos, por lo que
se concluye que el aumento del lquido probablemente
se deba a la pancreatitis ms que a un aumento del
hemoperitoneo. Nuestro paciente en mencin contina
subjetivamente bien, aunque persiste la ictericia, coluria y
el aumento progresivo de la bilirrubina, a expensas de la
directa (BT 13.39 mg/dl, BD 11.85 mg/dl, BI 1.54. Valores
normales: BD: 0 0.25 mg/dl / BI: 0 0.95 mg/dl), con
valores de transaminasas en descenso: GPT 174 U/L.

El da 17 de hospitalizacin y ante la evolucin del


cuadro clnico, se decide comentar el caso con radiologa
intervencionista para valoracin de drenaje, previo a lo cual
se solicita una ecografa abdominal. Las imgenes revelan
un pncreas sin hallazgos ecogrficos significativos, con una
mnima lengeta lquida posterior al proceso uncinado. No
se evidencia dilatacin de la va biliar principal. Es llamativa
Figura 2. Hipodensidad de la cabeza del pncreas.
la presencia de moderada cantidad de lquido libre
periheptico, periesplnico, en gotieras y recesos plvicos,
apreciando imgenes lineales hipoecoicas fluctuantes
Tras 48 horas de permanecer en observacin, el paciente se en porcin declive de regin plvica. Tras finalizar el
encuentra clnicamente mejor, sin dolor espontneo, con estudio ecogrfico se realiza puncin-aspiracin de
CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per 31

lquido abdominal, obteniendo bilis limpia, cuyo resultado con un Kehr funcionante y con normalizacin de cifras de
bioqumico revela una bilirrubina de 96.36 mg/dl. amilasa ( 35 U/L ), disminucin de la bilirrubina ( 10.99 mg/
dl ) y hemograma sin alteraciones. En el 5 da PO presenta
dbito improductivo a travs del Kehr, y empieza a notarse
nuevamente elevacin de transaminasas y de la bilirrubina
( GPT 379 U/L, GOT 400 U/L, BT 11.75 mg/dl ), que hasta
entonces haban permanecido en descenso. ( Grfico 1 )

EVOLUCIN DE PARMETROS BIOQUMICOS

AMILASA LIPASA BILIRRUBINA

Figura 3. En el nuevo TAC control, se aprecia la laceracin heptica


mejor delimitada ( con respecto al TAC del ingreso ). Se observa
tambin lquido hipodenso perivesicular.

Grfico 1. Imagen donde se aprecian las distintas tendencias de las enzimas


pancreticas y de la bilirrubina a lo largo de la evolucin del paciente.

Con estos hallazgos, se indica realizar una Colangiografa


Transkehr de urgencias (Figura 5), observando que existe
una adecuada replecin del rbol biliar sin visualizar
extravasacin del mismo, sin embargo no se observa
llegada del contraste al duodeno. Tras la realizacin
de esta prueba, se decide realizar lavados de Kehr por
turnos. En los das siguientes, se aprecia nuevamente
funcionamiento del Kehr, el paciente inicia tolerancia, pero
persiste elevacin de bilirrubina con ictericia y coluria. Tras
permanecer el drenaje tipo Kehr improductivo durante un
periodo de 24 horas, se comenta el caso en sesin clnica y
se decide drenaje transheptico.
Figura 4. Hematoma peripancretico localizado en el surco
duodenopancretico. Lquido libre en espacio parrarenal anterior.

Con el diagnstico de coleperitoneo, secundario


probablemente a laceracin heptica, se indica ciruga
urgente. Se realiza laparotoma exploradora, observndose
una peritonitis biliar evolucionada, llegndose a aspirar
aproximadamente 1000cc de lquido biliar. Se aprecia
una desinsercin completa del coldoco distal, sin
evidenciarse perforacin duodenal. Se realiza adems, una
colangiografa intraoperatoria, que confirma los hallazgos.
La laceracin heptica estaba cicatrizada. Tras realizarse
un lavado exhaustivo de la cavidad, se procede a realizar
colecistectoma y diseccin de la va biliar principal en todo
su trayecto. Se realiza Heptico-Yeyunostoma tutorizada
por Kehr ( kehr fr 3.5 exteriorizado por contraincisin ). Figura 5. Colangiografa Transkehr. Tras la administracin de
El paciente cursa el postoperatorio inmediato en UCI. Al contraste a travs del Kehr, se aprecia una adecuada replecin del
segundo da del PO es dado de alta a la planta de ciruga, rbol biliar, pero no existe paso del contraste a yeyuno.
32 CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per

Al 9 da PO, se realiza colangiografa transkehr y tras la presin, no visualizndose estenosis a nivel de la


rellenarse la va biliar con contraste, se realiza Colangiografa anastomosis. Por lo cual se decide retirar el catter de
transheptica percutnea (CTHP) y se coloca un catter de drenaje. (Figura 7)
drenaje biliar interno-externo 8F. Posteriormente, se realiza
colangiografa a travs de dicho catter, y tras comprobar
que no existe fuga de contraste, se procede a retirar el
tubo de Kehr. (Figura 6).

Figura 7. Tras retirada del drenaje interno-externo, se observa un


adecuado paso del contraste a la va biliar y al yeyuno.

Figura 6. Tras nueva colangiografa transkehr y rellenarse la va biliar


con contraste, se realiza Colangiografa Transheptica percutnea. En control posterior en la consulta de ciruga general,
Se coloca un drenaje interno externo ( como se aprecia en la nuestro paciente presenta una muy buena calidad de
imagen ). Se realiza una colangiografa a travs de dicho catter vida, encontrndose asintomtico, por lo que se decide
y luego de comprobar que no existe fuga, se procede a retirar el su alta definitiva.
tubo de Kehr ( en la imagen se aprecia el trayecto fistuloso tras
retirada del mismo ).

DISCUSIN

En los das posteriores, el paciente evoluciona El primer reporte de ruptura de va biliar fue hecho en
favorablemente, evidencindose un correcto el ao 1799 por Wainwright, siendo una entidad con
funcionamiento del drenaje el cual, durante el primer da, casustica escasa en distintas series. Bourque en su
presenta un dbito de 700cc en 24 horas, de tipo biliar. revisin de 1989 solo encontr 125 casos reportados
Se le aprecia cada vez menos ictrico, con bilirrubina en desde 1806, un tercio de los cuales pertenecan a la
descenso. Se va aumentando progresivamente la dieta poblacin peditrica. Dawson por su parte, report
y va recuperando el ritmo intestinal habitual. Al 14 da un caso de lesin de va biliar en una serie de
PO, y 5 da de haberle colocado el drenaje interno- 10500 pacientes que sufrieron un traumatismo 1. Se
externo, se realiza colangiografa control. Se constata requiere un alto ndice de sospecha para identificar y
que existe paso de contraste al asa de yeyuno a manejar esta lesin intraoperatoriamente, pues dicha
moderada presin y se comprueba que no hay fuga de lesin puede estar contenida dentro del ligamento
contraste perianastomtico. Se deja el catter cerrado gastroheptico 2. En pacientes con traumatismo
para continuar con vigilancia. abdominal cerrado, la presencia de ascitis progresiva
con aumento de concentracin de bilis durante la
En el ltimo control, ya estando de alta, tras sustituir el paracentesis es altamente sugestiva de lesin del
catter por una gua metlica y colocar un introductor tracto biliar 3.
vascular, se inyecta contraste en la va biliar
intraheptica, comprobando que no existe dilatacin La va biliar principal puede lesionarse en tres reas
de la misma y existe un buen paso de contraste de relativa fijacin del tracto biliar 4, que son: el origen
hacia el asa de yeyuno sin dificultad y sin aumentar del heptico comn, la bifurcacin de los conductos
CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per 33

hepticos y la unin pancreatoduodenal; siendo la durante un largo periodo de tiempo con la finalidad
zona distal de la va biliar comn, la que sufre con mayor de evitar la estenosis1,9. La reconstruccin bilioentrica
frecuencia la seccin por mecanismos de avulsin, es la mejor opcin para una supervivencia a largo
y que corresponde con la porcin infraduodenal del plazo. Dentro de las complicaciones tempranas, se
coldoco con el pncreas 3. Se han descritos varios encuentran la infeccin y la fuga anastomtica. A
tipos de mecanismos que pueden explicar una largo plazo, la formacin de estenosis puede provocar
avulsin completa de la va biliar distal, agrupados en cuadros de colangitis recurrente, cirrosis biliar e
tres categoras: Compresin del sistema ductal contra hipertensin portal 10. La morbilidad y mortalidad (que
una estructura rgida, como lo es la columna vertebral alcanza el 40% en algunas series) est estrechamente
5
, un aumento repentino de presin intraluminal de relacionado a la presencia de lesiones concomitantes
la vescula biliar, y por ende un vaciamiento rpido y demoras en el diagnstico 10.
en un cstico corto pero permeable 6, y finalmente
una fuerza de cizallamiento, que producir una Por otro lado, debemos destacar que tratndose de un
avulsin de la va biliar principal en su porcin fija caso complejo que implica la disrupcin y posterior
7
. Sin embargo el que parece ser el ms importante reconstruccin de la va biliar principal, es preciso
es aquel donde se implican fuerzas de cizallamiento el manejo del mismo por un cirujano especializado
justo en el punto de fijacin del coldoco distal en ciruga hepatobiliopancretica, como ocurri en
(anteriormente mencionado). Si la lesin de la va biliar este caso, llevndose a cabo la intervencin por uno
es de instauracin tarda, se considera que pueda ser de los tres cirujanos HBP de nuestro servicio. No se
debida a una necrosis isqumica tarda del conducto recomienda, por tanto, manipular una va biliar si es
biliar principal y posterior fuga biliar, debido a una que no se cuenta con una especializacin adecuada
lesin arterial responsable del hemoperitoneo. Podra en la misma, y de no contar con un profesional
considerarse un mecanismo multifactorial, tanto cualificado para hacerlo, lo correcto sera derivar
traumtico como isqumico 1. al paciente un centro especializado. En este caso,
estara indicada la colocacin de dos o ms drenajes
Debido a que la bilis no infectada es inocua, la previos a la derivacin.
evolucin clnica de este tipo de lesiones puede
ser crnica, pero con un deterioro progresivo, Consideramos de especial importancia el presente
Los sntomas iniciales, que pueden incluir dolor caso clnico, pues si bien es cierto se han descrito
abdominal, nuseas y vmitos pueden remitir tras distintos tipos de lesiones de la va biliar, tanto en la
varios das. Luego, desarrollarn distintos grados poblacin peditrica como en la adulta, suelen ser
de ictericia, febrcula, prdida de peso, acolia y descripciones de casos en los cuales se sospecha
coluria. La exacerbacin de los sntomas es lo que que la lesin biliar se ha presentado desde el
pondr al cirujano en alerta para actuar rpidamente inicio, con una sintomatologa clnica larvada cuyo
8
. La combinacin de tcnicas de imgenes no diagnstico por ende ha sido tardo. En el caso de
suficientemente ptimas, la presencia de lesiones nuestro paciente, adems de tratarse de un paciente
concomitantes, y la rara incidencia de este tipo joven, se pone de manifiesto una lesin que, hasta
de lesiones por traumatismo abdominal cerrado el momento antes de la intervencin, no haba sido
constituyen un reto diagnstico en estos casos1. objetivada por ningn mtodo diagnstico, y del
cual tampoco se tena una clara sospecha clnica,
El manejo de estos pacientes depende sobretodo por lo que conclumos se present en un momento
de su situacin hemodinmica 1. Si el paciente est tardo en la evolucin del paciente. Sin embargo,
inestable prevalece sobretodo la ciruga de control una vez hecho el diagnstico se procedi de manera
de daos; en el caso de un paciente estable existe adecuada de acuerdo a los estndares aceptados.
controversia en cuanto a la decisin de intervenir Posteriormente, en las series que revisamos
quirrgicamente basados en hallazgos equvocos del en la literatura, los pacientes evolucionaron
TAC 1. La eleccin del manejo quirrgico depender favorablemente tras la reconstruccin bilioentrica;
del tipo de lesin y la localizacin anatmica de la no siendo as en nuestro caso, en el cual el drenaje
seccin del conducto biliar. Una seccin ductal biliar tipo Kehr resultaba insuficiente para el drenaje.
completa se puede tratar con diferentes mtodos Resaltamos el rol de radiologa intervencionista, al
quirrgicos pero la mayora de autores prefieren poder acceder a una va biliar fina para la realizacin
una anastomosis bilioentrica en Y de Roux, con o de la CTPH, y sustituir el Kehr poco funcionante por
sin una reparacin sobre un tubo en T tutorizando un drenaje interno-externo, luego de lo cual nuestro
la anastomosis, dejando el tubo en T permanecer paciente evolucion favorablemente.
34 CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per

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CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per 35

Neoplasia Mucinosa Papilar


Intraductal de Pncreas Asociado
con Hiperplasia Adrenal Unilateral

Himeron Limaylla Vega1, Miguel Len Estrella2, Rmulo Escobedo Torres3, Gustavo Cerillo Sanchez4
1
Cirujano Onclogo, Servicio I4 Hospital Nacional 2 de Mayo
2
Cirujano General, Servicio I4 Hospital Nacional 2 de Mayo
3
Anatomopatlogo, Hospital Nacional 2 de Mayo

Correspondencia: hlimaylla@hotmail.com

RESUMEN: ABSTRACT

Presentamos el caso de un paciente que ingres por We report the case of a patient admitted as an emergency
emergencia con signos y sntomas de hipokalemia with signs and symptoms of severe hypokalemia and
severa e hipertensin arterial (HTA), diagnosticndose arterial hypertension (HTA), analytically diagnosed
analticamente como hiperaldosteronismo primario (HAP) as primary hyperaldosteronism (PHA,) an abdominal
y en la tomografa abdominal se hall una tumoracin CT scan revealed a left adrenal tumor associated with
adrenal izquierda asociada a una tumoracin qustica del a cystic tumor of the pancreatic body and tail , both
cuerpo y cola pancretica, ambas patologas resueltas pathologies were resolved surgically; pathologic
quirrgicamente; los resultados anatomo-patolgicos results were Primary or Unilateral Adrenal Hyperplasia
fueron Hiperplasia Adrenal Primaria o Unilateral (HAU) (HAU) and invasive carcinoma of intraductal papillary
Izquierda y Carcinoma Invasivo de una Neoplasia mucinous neoplasm of the pancreas (IPMN). The
Mucinosa Papilar Intraductal del Pncreas (NMPI). El 9-month follow-up of both diseases is favorable. Two
seguimiento por 9 meses de ambas enfermedades uncommon diseases presented on the same patient,
es favorable. Es decir dos entidades de presentacin one with florid clinical symptoms such as PHA and an
y origen infrecuente en un mismo paciente, una con asymptomatic IPMN despite the pathological result of
sntomas clnicos floridos como es el caso de la HAP y invasive carcinoma.
la otra asintomtica, para la NMPI a pesar del resultado
anatomo-patolgico de Carcinoma invasivo.
Keywords: intraductal papillary mucinous neoplasm of
Palabras clave: neoplasia mucinosa papilar intraductal the pancreas, adrenal hyperplasia primary
de pncreas, hiperplasia adrenal primaria.
36 CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per

INTRODUCCIN Al examen fsico se encontraba en buen estado general,


despierto, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona,
La concomitancia de dos enfermedades de presentacin consciente, con piel sonrosada, anictrico, mucosas
infrecuente, y ambas de resolucin quirrgica, es una hmedas, no adenopatas cervicales, axilares ni inguinales.
de las rarezas que ocurren en la medicina. En el examen de trax: pulmones y cardiovascular,
aparentemente normales as como el abdomen y las
El inters por un tipo de tumor pancretico poco extremidades .No existan signos neurolgicos. En
comn como es la Neoplasia Mucinosa Papilar resumen el examen clnico aparentemente sano.
Intraductal (NMPI) ha ido en aumento, por cuanto
con la aparicin de nuevas tcnicas de imagen no Los exmenes de laboratorio fueron orientados hacia
invasivas se est identificando esta entidad con mayor una hipertensin secundaria por hiperaldosteronismo
frecuencia1,2; se caracteriza por presentar dilatacin primario, por el antecedente de hipertensin e
segmentaria o difusa de los ductos pancreticos con hipokalemia motivo de ingreso por emergencia,
crecimiento papilar intraductal, por la abundante obtenindose valores de aldosterona por encima de
secrecin extracelular de mucina, ubicndose esta 40 ng/dl,(VN:4-31 ng/dl) en 3 oportunidades con dietas
lesin con mayor frecuencia en la cabeza y cuerpo previas adems del tratamiento antihipertensivo
uncinado del pncreas3, clnicamente se traduce por descrito, la Actividad Renina Plasmtica tuvo el valor
presentar cuadros de pancreatitis aguda recurrentes de 0.9 ng/ml/h (VN: 0.2 3.2) y la Relacin Aldosterona
o pancreatitis crnica, sin embargo en ms del / Actividad Renina Plasmtica (RAA) fue de 44.4,
40% de casos estos se encuentran asintomticos4; radiografa de trax normal, el resto de exmenes
teniendo esta enfermedad un considerable laboratoriales se encontraban en valores normales,
potencial maligno, es de vital importancia realizar por lo que se solicitan exmenes por imgenes, como
un diagnstico temprano, para un tratamiento la Tomografa Abdominal con contraste (Figura 1 y 2),
quirrgico oportuno 1-5 . que mostraba: aumento de volumen de la glndula
adrenal izquierda compatible con adenoma de 15 x 9
El Hiperaldosteronismo Primario (HAP) es una de las mm y dilatacin qustica multiloculada del conducto
causas conocidas de hipertensin arterial (HTA) 6, en pancretico principal a nivel del cuerpo y cola del
estos casos la HTA es secundaria a una produccin pncreas, sugiriendo diferenciar entre pancreatitis
excesiva y autnoma de aldosterona que a nivel renal crnica y NMPI; se ampla el estudio con Resonancia
induce un aumento en la reabsorcin de sodio y agua, Magntica (Figura 3) que concluye como masa
lo que se traduce en un incremento del volumen qustica multiloculada con dilatacin de conducto
intravascular y secundariamente en elevacin de la principal en cuerpo y cola de pncreas, sin estenosis
presin arterial. Las causas ms frecuentes de HAP en su trayecto, midiendo 11.7 x 3.6 cm, adems de
son la Hiperplasia Idioptica Bilateral y los Adenomas imagen nodular en brazo izquierdo de la adrenal
Unilaterales 7,8. izquierda de 15 x 11 mm.

PRESENTACIN DEL CASO

Paciente varn de 57 aos, hipertenso no controlado


de hace 4 aos, en tratamiento con amlodipino, en
forma irregular, que ingresa por emergencia a nuestro
Hospital por presentar debilidad y disminucin de
fuerza muscular progresiva de ambos miembros
inferiores desde hace dos das, que le dificulta ponerse
de pie y le impide la marcha, asociado a cefalea
holocraneana que no cede con analgsicos, niega
nauseas, vmitos, dolor abdominal, parestesias; con
estos sintomas es hospitalizado en el departamento de
medicina con los hallazgos ms relevantes siguientes:
Presin arterial de 150/90 mm hg y un potasio srico
de 1.77 mmol/l; dichos sntomas remiten luego de la
reposicin y suplementacin con potasio y control
mdico de la presin arterial; durante su hospitalizacin Figura 1. TAC Abdominal que muestra dilatacin qustica
recibi diltiazem y espironolactona continuando con multiloculada heterognea a predominio de pncreas distal, que llega
HTA no controlada. a reemplazar todo su parnquima.
CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per 37

a la cola del pncreas y dificultad para la diseccin se tuvo que


realizar esplenectoma, luego se procedi al tratamiento del
mun pancretico con ligadura del conducto de Wirsung
y sutura del mun con PDS (polidioxanona), seguidamente
se procedi a la adrenalectoma izquierda, en el mismo acto
quirrgico; la biopsia por congelacin de este ltimo fue
derivado para parafina por no ser concluyente.

Los hallazgos intra operatorios fueron una tumoracin


solido qustica que abarcaba cuerpo y cola pancretica de
11 x 5 x 3.5cm, adherido al bazo, sin infiltracin del resto de
rganos ni adenopatas palpables, (figura 4), cuidando la
no diseminacin tumoral; Por otro lado, la glndula adrenal
Figura 2. TAC Abdominal, se aprecia aumento del brazo medial de
izquierda media 4.5 x 3 x 2 cm, de consistencia blanda, con
la adrenal izquierda con ndulo hipodenso de 15 x 9mm. presencia de una tumoracin nodular a la palpacin de
aproximadamente de 1x 1 cm al realizar corte de la pieza
operatoria (figuras 5 y 6)

Figura 3. Colangio Pancreato RM, evidencia dilatacin qustica de


cola pancretica, multiloculada; aumento focal de brazo posterior
de adrenal izquierda con ndulo hipointenso. Figura 4. Pncreas distal (cuerpo y cola) con bazo adherido al
mismo.

Se realiz previo a la ciruga el dosaje de algunos


marcadores tumorales como el Antigeno
Carcinoembrionario (CEA), Ca 19.9, Ca 125, resultando
todos dentro de lmites normales, para la valoracin de
otras neoplasias y realizar el seguimiento post operatorio.
La Endoscopia Gastroduodenal practicada, no demostr
neoplasia, ni signos de pancreatitis, no se realiz Eco
endoscopa por carecer el hospital de esta tecnologa.

El paciente ingreso a Sala de Operaciones para ciruga


convencional, con la presuncin diagnostica de
neoplasia qustica del conducto principal del pncreas,
asociado a un probable adenoma (ndulo hipointenso)
de la glndula adrenal izquierda donde se debe realizar
pancreatectomia distal y reseccin de la glndula adrenal
izquierda en un mismo tiempo, ambas piezas quirrgicas
serian enviadas a biopsias por congelacin.

La ciruga consisti en una pancreatectomia distal de


cuerpo y cola, con seccin a nivel del cuerpo pancretico
a unos 2 cm del borde donde se palpaba la tumoracin, se
tom biopsia por congelacin del borde de seccin que fue Figuras 5 y 6. Adrenal izquierda que a la seccin muestra ndulo de
informada como libre de neoplasia, adems por su adhesin 5 mm de dimetro.
38 CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per

El Informe anatomopatolgico concluyo que la tumora-


cin pancretica comprometa cuerpo y cola del pncreas
y su crecimiento era dependiente del conducto pancre-
tico principal, dilatando marcadamente la luz, provocando
la obstruccin parcial de la misma e infiltrando el parn-
quima pancretico circundante, hacindose evidente en
el extremo de la cola, en donde protrua de modo qusti-
co, las diferentes secciones del tumor mostraban material
mucinoso que impregnaba en especial la regin tumoral
concluyndose con el diagnstico de Carcinoma Ductal
Invasivo de patrn mucinoso y papilar del conducto prin-
cipal, con extensin a grasa peri pancretica, no observn-
dose invasin vascular ni linftica, no se encontr ganglios
linfticos comprometidos, bordes de seccin quirrgicos
libres; respecto a la glndula adrenal izquierda extirpada se
concluy que se trataba de una hiperplasia adrenocortical
porque no se encontr una verdadera capsula.

EVALUACIN MICROSCPICA

La alteracin fundamental en el caso del pncreas es


la marcada dilatacin de los conductos pancreticos
(figuras 7-8), luego se evidencia la transicin a celular
atpicas y neoplsicas (figura 9-12)

Figura 9 y 10. Extensas reas muestran gran proliferacin tumoral


que se dispone en patrn papilar con escaso corion. A mayor
aumento se observa atipia celular del epitelio que recubre las
proyecciones papilares.

Figura 7. Extensa dilatacin del conducto pancretico que produjo


compresin y atrofia del parnquima. Se observa irregularidad de la
mucosa superficial.

Figura 8. Regin tumoral con marcada atipia arquitectural Figura 11 y 12. Vista a mayor aumento de las clulas neoplsicas
formndose estructuras pseudoglandulares infiltrativas, ocupadas de origen epitelial columnar con moderada atipia celular y gran
por material mucinoso. produccin de mucina.
CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per 39

En la corteza adrenal present hiperplasia nodular de la la lesin qustica pancretica ms frecuente, pero
zona glomerular. cuando hacemos referencia a lesiones neoplsicas
qusticas, el 90% estan constituidas principalmente por
el cistoadenoma seroso, neoplasia qustica mucinosa,
neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI) y
neoplasias qusticas solido papilares 9-10.

As mismo el tratamiento y pronstico de estos


tumores qusticos pancreticos, difiere dependiendo
del tipo tumoral que se trate, los de tipo seroso son
frecuentemente de carcter benigno y pueden ser
manejados solo con observacin, mientras que los
mucinosos poseen un elevado potencial premaligno,
pudiendo ser malignos al momento del diagnstico por
lo que deben ser resecados 11,12.

El trmino NMPI merece una especial atencin por su


creciente frecuencia y su variada presentacin clnica
y patolgica, no se tiene una definida incidencia pero
diversos trabajos indican que representa entre el 5
al 20% de las neoplasias qusticas1,2, la Organizacin
Mundial de la Salud la define como una tumoracin
productora de mucina, que se pueden originar en el
conducto principal (TPMI-CD) o en sus ramas (TPMI-R)
o provenir de ambos, que causa obstruccin de
sus conductos, y se caracteriza por la proliferacin
intraductal de clulas mucinosas neoplsicas las que
frecuentemente forman papilas y llevan a la dilatacin
qustica del conducto afectado4,5.

Esta entidad tiene un alto potencial maligno, por lo


Figura 13 y 14. El campo superior muestra hiperplasia de las clulas
corticales glomerulares con marcada congestin vascular, mientras
que la NMPI ha sido dividido en 4 categoras segn
que el campo inferior se muestra disposicin cortical histolgicamente el grado de atipia celular: a) Adenoma b) Indefinido
conservada, no se observa cpsula rodeando esta rea. (borderline) c) Carcinoma in situ y d) Carcinoma
Invasivo, esta ltima fase puede alcanzarse entre los 3
y 6 aos de conocerse el diagnstico 4,12. El carcinoma
La evolucin post operatoria del paciente fue invasor puede estar presente entre 40 -60% de las NMPI
satisfactoria, sin ninguna complicacin, las cifras de la resecados, se encuentran ms frecuentemente en una
presin arterial bajaron a niveles normales a PA 120/ NMPI del conducto principal y habitualmente coexiste
80, as como las de potasio en consecutivas tomas (K: con displasia de alto grado 5,12.
3.14 mmol/l) y cedi la cefalea; saliendo de alta al sexto
da post operatorio, previamente a la aplicacin de la Afecta a ambos sexos por igual, entre los 60 a 70
vacuna antineumoccica, se realiz un ltimo control aos de edad, se manifiesta como dolor abdominal
al 6 mes del postoperatorio, cursando asintomtico, epigstrico, o cursar con episodios de pancreatitis aguda
con PA normal sin tratamiento antihipertensivo y con recurrentes, o pancreatitis crnica, prdida de peso,
conservacin de las fuerza muscular e ambos miembros ictericia y esteatorrea13, 15,16, sin embargo en su mayora
inferiores. Se encuentra tambin en control por el estn asintomticos al momento del diagnstico (40-
servicio de Oncologa Mdica para la posibilidad de 50% de los casos), llegndose el diagnstico en forma
quimioterapia complementaria. incidental o ante alguna imagen solicitada durante
los estudios por motivos diferentes a esta enfermedad
pancretica 4,15.
DISCUSIN
Estos tumores se pueden localizar en cualquier parte del
La neoplasias qusticas primarias del pncreas son pncreas, pero son ms frecuentes en la cabeza hasta en
tumores raros, su prevalencia aproximada es del un 50% de los casos, seguido del proceso uncinado con el
10% de las lesiones qusticas que asientan en dicho 18%, luego cuerpo, cola y en menor frecuencia pueden
rgano, recordaremos pues que el pseudoquiste es afectar difusamente a la glndula pancretica1, 4,11.
40 CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per

El diagnstico se realiza mediante la toma de imgenes ms frecuente en los carcinomas invasivos (67%) con
como son: la Tomografa Computarizada (TAC), o la independencia del tipo de pancreatectomia, por el
Colangiopancreatografa por Resonancia Magntica contrario la NMPI maligna no invasiva recurre solo
(CPRM), la Ultrasonografa Endoscpica (USE) que un 8%, este riesgo de reaparicin viene dado por la
permite adems la obtencin de material para caracterstica de multifocalidad que tiene la lesin en
citologa mediante puncin aspiracin con aguja fina s, pudindose presentar tambin en las benignas, por
(PAAF)13-15, sin embargo la Colangiopancreatografa eso el seguimiento es fundamental en estos pacientes,
Retrograda Endoscpica (CPRE) permite identificar mediante tcnicas de imagen2,5,12,17,20.
el signo patognomnico, que es la salida de material
mucoide a travs de la papila y permite visualizar la La HTA es una de las patologas ms frecuentes de
dilatacin del conducto pancretico y presencia de la poblacin en general y se estima que afecta al
ramas colaterales ectsicas, su principal desventaja 26% de la poblacin mundial, aproximadamente 5
es que no permite demarcar todo el conducto al 10% de los adultos tienen una causa secundaria21,
pancretico debido a la impermeabilidad de la el HAP es considerado como la primera causa de
mucina al contraste, adems de no estar exenta de HTA secundaria, constituyen cerca del 5-12% de los
morbilidad y mortalidad por ser un mtodo invasivo casos de HTA22-24, su forma clsica de presentacin ha
1,3,4
. Los marcadores tumorales medidos en suero o sido de hipopotasemia mas hipertensin y alcalosis
jugo pancretico no permiten predecir existencia de metablica, por el hiperaldosteronismo que a nivel
degeneracin maligna, pero si contribuyen a detectar renal induce un aumento en la reabsorcin de sal y
neoplasias sincrnicas que se han identificado en un agua que se traduce en un aumento de volumen
10 -50% de pacientes con NMPI 4,12,16. intravascular y secundariamente en elevacin de la
presin arterial23,24. Sin embargo diferentes estudios
El tratamiento en general es quirrgico de forma muestran que solo ocurre hipopotasemia en el 20-
temprana, basado en diferentes estudios que indican 30% de los pacientes, siendo el resto normokalmicos,
la progresin de adenoma a adenocarcinoma, siempre pero con una presin arterial difcil de controlar, por lo
que existan factores de riesgo de malignidad como que se ha introducido el cociente Aldosterona/Renina
son: la afectacin del conducto pancretico principal (A/R) como mtodo de deteccin, aumentando la
(su degeneracin maligna es mayor que el de prevalencia hasta un 10-32% dependiendo de la
ramas colaterales), el tamao (> 6 mm del conducto poblacin estudiada25-27.
principal o > 30 mm de la rama colateral), presencia
de ndulos murales, clulas atpicas en el lquido Una vez determinado el diagnstico del HAP es
intraqustico o si el paciente ha presentado sntomas, necesario determinar su etiologa, los subtipos
la operacin depender de la localizacin y extensin ms prevalentes son la hiperplasia adrenocortical
de la enfermedad, de la edad del paciente y de sus bilateral o hiperaldosteronismo idioptico y el
expectativas de vida y de la necesidad de preservar al adenoma productor de aldosterona, otras causas son
mximo la funcin exocrina y endocrina 1-5,12. hiperaldosteronismo familiar (HF) tipo I y II, hiperplasia
adrenal primaria y carcinoma suprarrenal(22,28); para
La NMPI del conducto principal puede afectar todo ello se realizan diferentes test: Test postural, Tests de
el Wirsung o solo un segmento y asentarse en infusin de Angiotensina II, Test de supresin con
la parte proximal o distal, segn esto se realizar dexametasona, determinacin de 18 hidroxicortisol y
duodenopancreatectoma ceflica si afecta la cabeza test gentico para HF I 23,26,27.
pancretica, pancreatectomia corporocaudal si
afecta la parte distal, y pancreatectomia segmentaria La localizacin del sitio de hper produccin hormonal
en las de cuerpo esta tiene un mayor nmero de que se realizaba a travs de la TAC o RM, ha sido
complicaciones como es la fstula pancretica en cuestionada hoy en da y han bajado su fiabilidad
un 20%, finalmente la pancreatectomia total en los con una especificidad y valor predictivo positivo de
tumores difusos 1, 17,18,19. solo 58% y 72%, la falta de sensibilidad se debe que la
mayora de los adenomas no exceden de los 2 cm, y
Las NMPI de rama colateral tienen indicacin quirrgica ndulos tan pequeos no son detectados por la TAC
si presentan riesgo de malignidad o son sintomticas, y RM, por lo que las guas de manejo referenciales
la tcnica quirrgica depender del sitio de localizacin recomiendan el Muestreo de Venas Suprarrenales (MVS)
del tumor 1, 4,12. para el diagnstico de hper produccin hormonal uni
o bilateral, sin embargo este examen no est libre de
Los bordes de seccin deben ser libres sin embargo riesgos por lo que se recomienda solo en casos donde
algunos estudios indican que un borde de reseccin exista discrepancia entre prueba postural y pruebas de
negativo no permite asegurar la ausencia de clulas imagen o ante la opcin quirrgica para asegurar la
neoplsicas en el pncreas residual, la recurrencia es secrecin unilateral 22,25,27.
CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per 41

Sin embargo este examen muchas veces no es accesible interferir con los mecanismos dependientes del exceso
en los hospitales pblicos nacionales, en la revisin de mineral corticoides. As, los pacientes con Hiperplasia
bibliogrfica realizada se hall que en aquellos pacientes Adrenal Idioptica y los afectados por un Adenoma
con alta sospecha de adenoma productor de aldosterona productor de Aldosterona o una Hiperplasia Adrenal
con una edad menor de 50 aos, HTA severa (PAD >105 Primaria que no renan las condiciones o hayan rechazado
mmhg), hipokalemia importante (<3 mEq/l) o niveles el tratamiento quirrgico, son pasibles de tratamiento con
elevados de aldosterona srica (>25 ng/dl) y si adems antagonistas del receptor de la aldosterona junto con una
tienen un perfil de alta sospecha por tener una TAC de dieta con bajo contenido de sodio (Na+) 30,31.
la suprarrenal que muestre imagen hipodensa >1 cm, se
puede recomendar la realizacin de una adrenalectoma
unilateral, con estos criterios clnicos descritos se reduce CONCLUSIONES
el nmero de pacientes que requieren de MVS 29.
Presentamos un raro caso de tumoracin pancretica
El tratamiento quirrgico no implica un resultado curativo, qustica maligna asintomtica de pronstico sombro,
pero si un mejor manejo de la hipertensin con menos asociado a una hiperplasia adrenal sintomtica,
frmacos y una disminucin de la aldosterona, con solucionadas quirrgicamente, an no descrita en
la consiguiente disminucin de la toxicidad cardiaca y la literatura. Probablemente con el advenimiento
vascular inherente a esta enfermedad 22-24. El tratamiento de nuevas tcnicas diagnsticas se hallaran nuevos
no quirrgico del HAP tiene como objetivo primordial casos similares.

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CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per 43

Peritonitis Biliar Posterior


al Retiro de Dren Kehr:
Una Complicacin no tan Infrecuente

Carlos Arroyo Basto 1, Nelson Urbina Rojas 1, Jess Nivin Huerta2


1
Cirujano Asistente del Servicio de Hgado y Vas Biliares del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins EsSalud.
2
Interno de Medicina Humana del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins EsSalud.

Correspondencia: abcarlos60@hotmail.com

RESUMEN SUMMARY

Presentamos el caso de una mujer de 37 aos, que fue We present the case of a 37 year old woman who
operada de colecistectoma convencional ms exploracin underwent a conventional cholecystectomy plus bile duct
de vas biliares y colocacin de dren Kehr por colelitiasis exploration and Kehrs drain due to cholelitiasis and bile
y coledocolitiasis. Inmediatamente despus del retiro del duct stones. After removal of the Kehrs drain on the 44th
dren Kehr, en el da post operatorio 44, cursa con dolor post-operative day, she presented with acute abdominal
abdominal intenso, que fue manejado al inicio de manera pain, initially treated conservatively but as symptoms
mdica y al no mejorar se realiz videolaparoscopa did not resolve she underwent videolaparoscopy where
confirmando la peritonitis biliar. Se realiz lavado y peritonitis was confirmed. Peritoneal lavage and drainage
colocacin de drenes laminares, antibiticos de amplio were performed and treated with wide spectrum
espectro y la evolucin fue favorable. antibiotics. The outcome was unevenful.

Se discute la frecuencia, las posibles causas de esta We discuss frecuency and causes of this complication
complicacin, y las estrategias de manejo. and its management.

Palabras clave: coledocolitiasis, dren Kehr, peritonitis biliar. Keywords: bile duct stones. Kehrs drain, biliary peritonitis.

INTRODUCCIN Courvoisier y Kehr, quien fue el primero en insertar


un tubo en T en la va biliar. Igualmente la primera
La litiasis vesicular es una enfermedad muy prevalente colangiografa operatoria fue realizada en el ao 1931
en nuestro medio. Aproximadamente el 11% de por Mirizzi 2.
los pacientes que la presentan, tienen adems
coledocolitiasis asociada al momento de la ciruga1. La colecistectoma convencional fue considerada
por muchos aos el tratamiento de eleccin de
La primera exploracin del conducto coldoco fue la colelitiasis. La coledocolitiasis era tratada con
hecha por Thornton, seguida muy de cerca por exploracin del conducto, extraccin de los clculos
44 CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per

y coldocorrafia con colocacin de dren Kehr. a la palpacin, peristalsis disminuida sin signos de
Posteriormente en los aos 80, con el advenimiento irritacin peritoneal al momento del examen. De sus
de la ciruga mini invasiva, la colecistectoma resultados de laboratorio destacan: fosfatasa alcalina
laparoscpica empez a ganar terreno y junto con de 300 UI/L (RF de 45 139), amilasa de 142 UI/L (RF
la Pancreato colangiografa retrgrada endoscpica de 30 118), lipasa de 47 UI/L, hemograma completo
ocuparon un lugar en el tratamiento de colelitiasis y con leucocitos: 6.76 k/uL con 3% de abastonados.
coledocolitiasis. Hoy en da en manos entrenadas y La ecografa abdominal informa la presencia de
con la instrumentacin adecuada es factible explorar escaso lquido en lecho vesicular, no lquido libre
laparoscpicamente el coldoco 2,3. en cavidad. Se efecto una tomografa abdominal
y plvica (figuras 1 y 2) donde se observ pncreas
De manera convencional o laparoscpica la con leve aumento de tamao, coldoco dilatado y
exploracin del coldoco, casi siempre implica la escaso lquido libre en fondo de saco de Douglas. Fue
colocacin de un drenaje Kehr, sin embargo su retiro transferida a sala de observacin de emergencia y se
no est exento de complicaciones. Dentro de ellas, le inici cobertura antibitica, analgesia y fluidos. En
la peritonitis biliar es una de las ms temidas cuya las horas sub siguientes mejora su estado general y el
incidencia vara entre 0.8% y 5%, la cual sube a 24% dolor abdominal.
en transplantados de hgado 4.
A las 36 horas posteriores al ingreso, el dolor se
Mltiples son las razones por las que puede filtrar intensifica. La reevaluacin encontr PA: 100/60
cantidades importantes de bilis despus del retiro mmHg, FC: 88 por minuto, FR: 22 por minuto, T: 38.5C
del drenaje Kehr entre ellas: el material del que est el abdomen era depresible, presentaba resistencia
fabricado el drenaje , el momento del retiro, la forma muscular. Se efecto un hemograma control con
que se le da al dren Kehr antes de la coledocorrafa, la 14.43 k/uL con 14% de abastonados y en la ecografa
respuesta inflamatoria al material extrao, entre otras. abdominal control se inform de la presencia de
lquido libre en compartimentos peritoneales,
El tratamiento puede ser conservador que incluye periheptico, periesplnico, parietoclicos, fosa
antibiticos, suspender la va oral, acompaado de iliaca derecha y fondo de saco. Por el cuadro clnico
instrumentacin del trayecto fistuloso, colocacin de y los hallazgos de los exmenes auxiliares, se realiz
drenajes, sonda nasobiliares y prtesis biliares 5. una videolaparoscopa exploradora y se encontr
1000cc de lquido biliar turbio distribuidos en
La ciruga queda reservada para pacientes en los cuales todos los cuadrantes y una coleccin purulenta sub
el manejo mdico conservador no ha dado resultados. diafragmtico derecho (figura 3) y a nivel del fondo
de saco de Douglas. Adems se visualiza el ostium
por donde se evidencia salida escasa de bilis (figura
PRESENTACIN DEL CASO 4). Se efectu el aspirado y lavado de la cavidad con
10 litros de suero salino tibio, se intenta canalizar el
Paciente mujer de 37 aos de edad, sin antecedentes ostium y al no conseguirlo se coloca drenes laminares:
de importancia, que ingres al servicio de Ciruga 2 en parietoclico derecho y fondo de saco de
de emergencia del HNERM por un cuadro de dolor Douglas y 1 en parietoclico izquierdo adems de la
abdominal agudo posterior al retiro del dren Kehr. toma de muestras para cultivo microbiolgico. Curs
el postoperatorio favorablemente con muy escasa
Cuenta con el antecedente quirrgico de post salida de bilis por los drenes derechos y egres a
operada 44 de colecistectoma convencional con los 6 das. En consultorio externo se le retiraron los
exploracin de vas biliares ms dren Kehr y dren drenes Penrose.
Penrose por colecistitis crnica calculosa con
coledocolitiasis no resuelta por CPRE, secundaria a La evolucin posterior fue muy favorable.
pancreatitis aguda leve. Su cuadro se caracterizaba
por dolor abdominal intenso asociado a nuseas y
vmitos de 2 horas de evolucin posteriores al retiro DISCUSIN
del drenaje Kehr en consultorio externo de Ciruga
General, previa evaluacin de colangiografa trans La colocacin de un dren Kehr origina una reaccin
Kehr que sealaba adecuado pasaje de contraste inflamatoria, alrededor de l, que fundamentalmente
al marco duodenal sin coledocolitiasis residual. est formada por linfocitos, clulas plasmticas,
Durante la evaluacin se encontr PA: 110/70 fibroblastos, histiocitos y fibrina, lo cual genera un
mmHg, FC: 84 por minuto, FR: 20 por minuto, T: trayecto fistuloso, cuya finalidad es evitar fuga de
36.6C, consciente y orientada en tiempo, espacio y bilis, y el cual al retirar el tubo, debe colapsar debido
persona. Abdomen depresible con dolor abdominal a la presin intra abdominal 6.
CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per 45

Las complicaciones inmediatas por el retiro del dren Sin embargo, en nuestro caso el Kehr fue retirado en
Kehr son variadas, entre ellas salida del lquido biliar, el da post operatorio 44. Por lo tanto muchas veces el
peritonitis biliar, sepsis y muerte 7. La incidencia de dejar un dren ms tiempo en la va biliar no garantiza
la peritonitis biliar es muy variable. Sin embargo, una adecuada formacin dela fstula.
aunque muchas veces es considerada como una
complicacin infrecuente, existen trabajos como Otra de las razones que se han esgrimido para
el de Domellf donde la incidencia fue de 19.6%. esta complicacin es la presencia de un estado
De 51 pacientes en su estudio, 10 presentaron esta de disminucin de la inmunidad, lo que podra
complicacin, sin embargo todos mejoraron con desencadenar una dbil respuesta inflamatoria
el manejo mdico y en ninguno hubo necesidad alrededor del tubo Kehr. Ello es una teora
de reintervencin en sala de operaciones 8. fundamentalmente en los pacientes transplantados.
Contrariamente en el ao 2005, Maghsoudi, present En un trabajo espaol, Cascales Campos y cols
una casustica de 1375 pacientes a los que se les retir incluyen a 351 transplantes hepticos en 313
el dren Kehr, de los cuales 34 presentaron peritonitis receptores, de los cuales 135 fueron manejados con
biliar, todos manejados quirrgicamente, con lo que colocacin de tubo en T. De estos ltimos 31 (23%)
su incidencia baja a 2.5% 9. presentaron filtracin biliar, de los cuales 16 fueron
manejados exitosamente con terapia conservadora,
Cuando se presenta una peritonitis biliar posterior a 3 por radiologa intervencionista por bilioma y a 12
al retiro del dren Kehr, es posible que la disrupcin que desarrollaron peritonitis fueron intervenidos por
se encuentre en la unin del Kehr con el coldoco, laparoscopa con xito 12.
en el mismo trayecto o en la unin de la fstula con
la pared abdominal anterior. De lo que se pudo En cuanto a la forma de tratamiento, existen
ver en caso actual laparoscopa realizada a nuestra bsicamente el tratamiento conservador con analgesia,
paciente, se desprende que ocurri lo ltimo. Lo hidratacin, antibiticos, analtica seriada y observacin
mismo reportaron Nikolic y cols, pudiendo ellos estricta del paciente. Muchos de los pacientes ceden a
canular nuevamente la fstula, lo cual no se dio en estas medidas, debido a que las cantidades de bilis que
nuestro caso, obligndonos a dejar drenes laminares irritan al peritoneo son mnimas.
cercanos al orificio fistuloso 10.
Acompaando a las medidas conservadoras
Es importante tener en cuenta el material del tubo a y complementarias a ellas, tenemos a los
colocar en la va biliar. Es deseable actualmente usar procedimientos mini invasivos. Zhang y
tubos en T de ltex, ya que estos han demostrado, a colaboradores en el 2006 publicaron un artculo,
diferencia de los tubos de silicona o de polietileno, en el que tratan a 11 pacientes chinos, a los cuales
una mayor y mejor reaccin inflamatoria, con la despus de hacer el diagnstico de peritonitis
consiguiente formacin de una fstula firme que no biliar post retiro del Kehr, se les canaliza mediante
permita la fuga de la bilis 6,10. Esto mismo ha sido un coledoscopio el tracto dejado por el Kehr hasta
trabajado en el laboratorio de manera experimental. llegar a la cavidad abdominal, la cual se lava con
En un trabajo con canes, Apalakis, demostr que el solucin salina, y se intenta canular el ostium, si no se
tubo de ltex era superior al de silicona, al polivinilo e consiguiera, se dejan drenes a succin negativa, bajo
incluso al de goma, el cual result ser el ms irritante visin coledoscpica. Posteriormente se procede a
de los mencionados 11. ERCP con colocacin de sonda nasobiliar. De los 11
pacientes, a 2 se les llev a sala de operaciones debido
En cuanto al tiempo adecuado para remover un a que las medidas instauradas eran insuficientes 5.
tubo Kehr, los datos son bastante controversiales.
Es conocido que algunos retiran el Kehr despus de Cuando el tratamiento conservador falla o de inicio
los siete das de colocado. Otros prefieren retirarlo a el cuadro es muy aparatoso, la ciruga toma un papel
las tres semanas. Coincidentemente con lo anterior, decisivo. Se puede resolver mediante laparotoma,
Domellf en 1977 y Gillatt en 1985 tuvieron 19.6% y o como en el presente caso por laparoscopa. La
19.4% de peritonitis cuando retiraron el Kehr a los siete aspiracin de todo el lquido biliar y los drenajes,
das, mientras que Maghsoudi en el 2005, report un sea por canulacin del orifico fistuloso, o como en el
2.5% de peritonitis removiendo el Kehr a los 21 das 6. presente caso drenajes cerca de la filtracin.
46 CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per

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CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per 47

Tumor Slido Seudopapilar


de Pncreas
(Tumor de Frantz)

Aurelio Barboza Beran FACS1, Manuel Castillo-Angeles2, Javier Arias Stella Castillo3, Eduardo
Barboza Besada FACS, FRCS1
1
Departamento de Ciruga, Clnica San Felipe, Lima, Per.
2
Departamento de Ciruga, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA.
3
Servicio de Patologa, Clnica San Felipe, Lima, Per.

Correspondencia: aureliobarbozab@yahoo.com

RESUMEN SUMMARY

Presentamos el caso de un paciente joven de sexo This is the case of a young male patient with a solid
masculino portador de una neoplasia del pncreas exocrino pseudopapillary tumor of the pancreas or Frantz tumor,
conocida como tumor slido seudopapilar o tumor de which is a low grade malignant tumor of the exocrine
Frantz, de bajo grado de malignidad, de presentacin pancreas, usually asymptomatic, it can be detected by
inusual e inespecfica usualmente asintomtico, detectable CT scan or MRI of the abdomen. Surgical resection is
por tomografa o resonancia magntica abdominal y cuyo the treatment of choice. Final diagnosis is confirmed by
tratamiento es la reseccin quirrgica, confirmndose el inmunohistochemistry and prognosis is excellent with
diagnstico por inmunohistoqumica siendo el pronstico high survival.
excelente con alta sobrevida.
Keywords: Frantz tumor, pseudopapillary tumor of
Palabras clave. Tumor de Frantz, tumor slido the pancreas, cystic-papillary tumor of the pancreas
pseudopapilar del pncreas, tumor qustico.

INTRODUCCIN de pncreas. En 1970, Hamoudi et al. describieron las


caractersticas estructurales del tumor, lo que llev a
El tumor slido pseudopapilar de pncreas o tumor de su denominacin como una entidad clinicopatolgica
Frantz es una neoplasia de rara frecuencia, y representa independiente4. Antes de su inclusin en la clasificacin
el 0.2-2.7% de los tipos de cncer de pncreas1-3. de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1996
El tumor fue descrito por Frantz en 1959 quien lo como tumor slido pseudopapilar de pncreas5, este
describi originalmente como un tumor cstico papilar tumor fue descrito con mltiples denominaciones en
48 CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per

la literatura como tumor epitelial papilar de pncreas, clnico dentro de lmites normales. Al examen de
tumor slido y qustico de pncreas, adenocarcinoma abdomen, se encuentra no distendido, no se hallan
de pncreas de la infancia, tumor qustico papilar y masas palpables. Hgado y bazo no palpables.
tumor epitelial slido y papilar6, todas las cuales reflejan
la histognesis y biologa de la lesin. En la clasificacin Exmenes de laboratorio: dentro de lmites normales,
actual de la OMS, el tumor de Frantz est definido incluyendo Ca 19-9 y CEA.
como una neoplasia de bajo grado de malignidad
del pncreas exocrino diagnosticado mayormente en TEM de abdomen: tumor slido del cuerpo de pncreas
mujeres jvenes, en la tercera dcada de la vida5. de 6x5x5cm que desplaza la vena porta a la derecha. No
evidencia de metstasis heptica, ni compromiso extra
El diagnstico de tumor de Frantz ha aumentado desde pancretico (Figura 1). RM de abdomen: masa slida de
su descripcin original, con ms de dos tercios de los 6 x 5 x 4 cm. en cuerpo del pncreas que comprime la
casos en los ltimos 10 aos7 y un total de 700 casos vena porta (Figura 2).
reportados actualmente3. Una posible explicacin
es el mayor conocimiento de esta enfermedad, as
como una mejor comprensin de su patologa y
caractersticas radiolgicas8. Sin embargo, a pesar de
estas mejoras, hacer el diagnstico preoperatorio es
muy difcil9 debido a que tiende a manifestarse con
sntomas abdominales inespecficos y vagos5. Inclusive,
el diagnstico muchas veces es incidental. Los sntomas
incluyen dolor abdominal, dispepsia, llenura precoz,
nusea y vmitos (41-64%)2,3.

Estos tumores pueden ser visualizados con ecografa,


tomografa axial computarizada (TAC) y resonancia
magntica (RM), que pueden ser tiles para diferenciarlo
de otras lesiones pancreticas. La citologa por
aspiracin de aguja fina puede facilitar el diagnstico
preoperatorio10; no obstante, puede haber dificultad
Figura 1. Tomografa axial computarizada (TAC) de abdomen.
en clasificar las clulas por su similitud con tumores de
clulas de islotes pancreticos11.

El manejo de estas lesiones sigue siendo controversial.


El tratamiento estndar es la reseccin quirrgica y la
extensin del procedimiento vara entre cirujanos12. El
pronstico post ciruga es generalmente favorable. En
esta oportunidad, presentamos un caso de tumor de
Frantz en un paciente varn, tratado quirrgicamente.

PRESENTACIN DEL CASO

Paciente varn de 25 aos de edad, referido para


evaluacin de masa tumoral pancretica detectada
por RM abdominal dentro de un estudio de estadiaje
posterior a reseccin de melanoma realizada dos
Figura 2. Resonancia magntica (RM) de abdomen.
semanas antes.

A la edad de 12 aos, le diagnosticaron quiste de


pncreas detectado por TAC, sin posteriores controles Evolucin: el paciente fue sometido a
radiolgicos. A los 24 aos de edad, le realizan control hemipancreatectoma distal con esplenectoma en
de imgenes, evidencindose dicho quiste, quedando bloquen con sangrado mnimo (50cc) Durante la
en observacin. En abril del 2013, es intervenido exploracin laparoscpica, se encontr tumor slido
quirrgicamente con diagnstico de ginecomastia de 7 x 6 x 5 cm en el cuerpo y cola de pncreas,
realizndose mastectoma bilateral con fines estticos. que desplazaba la vena porta hacia la derecha. No
Al examen clnico paciente asintomtico con examen se identific infiltracin de la grasa peripancretica,
CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per 49

implantes peritoneales, ni metstasis heptica. al momento operatorio ya mostraba signos de


Tampoco se evidenciaron lesiones sincrnicas en el hipertensin portal regional por compresin venosa
pncreas. Signos moderados de hipertensin portal del sistema portal.
regional por compresin de la vena esplnica. El post
operatorio fue satisfactorio sin evidencias de fstula La localizacin ms comn de este tipo de tumor
pancretica ni de eventos de hiperglicemia. es la cola del pncreas, seguido por la cabeza y el
cuerpo.13 Localizaciones inusuales incluyen tumores
En el ltimo control, seis meses posterior a la multicntricos en el pncreas y lugares extra
intervencin, el paciente se encuentra asintomtico pancreticos como el mesocolon, retroperitoneo,
libre de enfermedad. omento, hgado y duodeno3,17.

El origen celular de estos tumores no es claro y


DISCUSIN puede abarcar clulas ductales, acinares, endocrinas
o pluripotenciales. Las caractersticas histolgicas
El tumor slido pseudopapilar de pncreas es una principales son la proliferacin slida y pseudopapilar
entidad clnico patolgica relativamente poco comn, de clulas homomrficas sin aumento de la
pero su diagnstico pre operatorio es muy importante mitosis o atipia citolgica17,20,21. Luego de obtener
ya que la reseccin de este tumor conlleva un excelente la pieza operatoria (Figura 3) y realizarse el anlisis
pronstico. Este tipo de tumor es considerado de patolgico, pudimos confirmar la presencia de estas
bajo grado de malignidad13. La recurrencia del tumor caractersticas en el tumor de nuestro paciente (Figura
es una posibilidad luego de la ciruga y requiere un 4). Al realizar el anlisis inmunohistoqumico, se puede
seguimiento de rutina con imgenes14. Los lugares encontrar positividad a vimentina, -1-antitripsina,
ms comunes de metstasis son el hgado, ndulos -1-antiquimiotripsina, enolasa especfica de neurona,
linfticos regionales, mesenterio, omento y peritoneo15. CD10 y CD56 en ms de 90% de los casos.22,23 La
En el paciente reportado, no se demostraron metstasis presencia de la -catenina puede alcanzar 100% a
durante la ciruga, y tras su ltimo control no se nivel del citoplasma y 80% en el ncleo en muestras de
evidencia recurrencia. tumor slido pseudopapilar de pncreas24. Tambin se
pueden encontrar receptores de progesterona a nivel
Este tipo de tumor se da principalmente en mujeres de la membrana celular en la mayora de los casos23,
jvenes con una edad promedio de 28 aos, con una que junto a la predileccin de este tipo de tumor por
proporcin mujer: varn de 10:116. Aproximadamente pacientes mujeres sugieren que podra ser un tumor
20-25% de los casos se ven en pacientes peditricos3. dependiente de hormonas25. En nuestro paciente, el
Nuestro paciente sale de esta poblacin tpicamente anlisis inmunohistoqumico evidenci la positividad
afectada; sin embargo, casos muy raros en hombres de todos los marcadores antes mencionados as como
y en adultos mayores han sido reportados de manera del receptor de progesterona positivo fuerte en el
espordica17. 80% de las clulas (Figura 5), lo que indica que estamos
frente a una neoplasia con bajo ndice de proliferacin
La presentacin clnica del tumor slido (3%) consistente con una neoplasia slida y seudo-
pseudopapilar de pncreas es inespecfica. La papilar del pncreas.
mayora de pacientes se presenta con sntomas
no especficos que incluyen dolor abdominal leve,
discomfort abdominal o una masa abdominal
palpable18. Debido a su lento crecimiento, este tipo
de tumor se mantiene asintomtico hasta que llega
a un tamao considerable. Muchos son detectados
de manera incidental por exmenes de imgenes
pedidos para diagnstico de enfermedades no
relacionadas o luego de un trauma abdominal
cerrado5. Otros sntomas clnicos poco frecuentes
son bajo apetito, nauseas, prdida de peso, vmitos,
ictericia y hematemesis, siendo los dos ltimos
extremadamente raros18,19. Nuestro paciente fue
diagnosticado de manera incidental como parte
de una serie de exmenes luego de haber sido
diagnosticado de melanoma superficial. En ningn
momento report sntomas relacionados con
algn tipo de patologa abdominal, sin embargo Figura 3. Pieza operatoria.
50 CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per

y puede sugerir un diagnstico correcto.26 Dado el


buen pronstico luego de la reseccin, el diagnstico
preoperatorio es necesario para planear la intervencin
quirrgica. El diagnstico puede ser confirmado por
ultrasonido endoscpico con biopsia por aspiracin
de aguja fina27 o por biopsia por va percutnea guiada
por ultrasonido o tomografa28. En el presente caso,
preferimos evitar la biopsia dado el gran tamao del
tumor y proceder con reseccin obligada.

El diagnstico diferencial del tumor slido pseudopapilar


de pncreas es amplio e incluye lesiones slidas y
qusticas como el adenoma microqustico seroso,
cistoadenocarcinoma, tumores neuroendocrinos
qusticos, teratoma, pancreatoblastoma; as como una
Figura 4. Patologa: zonas slidas y pseudopapilares del tumor, con variedad de quistes infecciosos y post inflamatorios29.
clulas uniformes.

La ciruga es el tratamiento para este tipo de tumor y


no requiere quimioterapia adyuvante. La sobrevida
a 5 aos alcanza el 97% en pacientes luego de la
intervencin. La muerte relacionada al tumor es muy
rara y la sobrevida a largo plazo ha sido descrita an
en pacientes con enfermedad diseminada30. Criterios
de malignidad no han sido establecidos y es difcil
predecir el comportamiento de este tipo de tumores.
Caractersticas que pueden indicar un comportamiento
agresivo son invasin de venas, necrosis extensa
del tumor, atipia nuclear significativa, pleomorfismo
nuclear, trisoma de cromosoma 3 y translocacin entre
los cromosomas 13 y 1731.

CONCLUSIN
Figura 5. Inmunohistoqumica para progesterona, positividad
nuclear en algunas clulas. El tumor slido pseudopapilar de pncreas es una
neoplasia pancretica de bajo grado de malignidad,
infrecuente, de histognesis poco clara que tpicamente
afecta mujeres jvenes sin sntomas significativos. El
Con respecto al diagnstico, exmenes de laboratorio diagnstico preoperatorio es usualmente impreciso, y
de rutina y marcadores tumorales no son de gran se detecta mejor con la resonancia magntica siendo
ayuda. Ecografa, TEM y RM usualmente muestran una superior a la tomografa. La reseccin quirrgica total del
masa bien circunscrita, heterognea con componentes tumor es el nico tratamiento efectivo con alta sobrevida.
slido y qustico, generalmente demarcada por una Se confirma el diagnstico por inmunohistoqumica.
cpsula perifrica y ocasionalmente calcificacin. La El tumor slido pseudopapilar de pncreas debe ser
resonancia magntica es superior a la tomografa para considerado en el diagnstico diferencial de toda masa
distinguir ciertas caractersticas como hemorragia, pancretica o abdominal superior con componente
degeneracin qustica o la presencia de una cpsula slido y qustico, particularmente en mujeres jvenes.
CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per 51

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52 CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per

Artculo de Opinin
Urgencia del Cambio de los
Programas de Educacin Mdica
en el Per

Dr. Miguel Santillana Cantella FACS


Profesor Fundador y Emrito Universidad Peruana Cayetano Heredia

Correspondencia: msanti@terra.com.pe

INTRODUCCIN Sin embargo, los inicios del siglo XXI, no muestran, al menos
en nuestro pas, donde tenemos 36 Facultades de Medicina,
El informe Flexner publicado en 1910, enfatiz la el cambio necesario que debe ocurrir en la enseanza
importancia de las Ciencias Bsicas en el proceso de de la medicina, a la luz del notorio y rpido desarrollo de
enseanza-aprendizaje de las Ciencias Clnicas, catalizando los conocimientos en ciencias y tecnologa, los nuevos
una revolucin en la educacin mdica. En este nuevo siglo, cuidados de la salud, los cambios medio ambientales, etc.
ante el acelerado desarrollo de las ciencias y tecnologa,
los rpidos cambios medioambientales y psico sociales, Algo similar viene sucediendo en la mayora de pases de
con un nuevo catalizador, la Genmica, hacen necesaria la Amrica Latina. Por ejemplo, en Mxico, donde parece
restructuracin del Currculo de enseanza de la medicina, ser muy fcil poner en funcionamiento una Facultad de
dentro de un marco conceptual basado en estos factores. Medicina. El Ministerio de Educacin y sus contrapartes,
en cada Estado de la Repblica, otorgan autorizacin
para el financiamiento de todos los tipos de instituciones
DESARROLLO DEL TEMA educativas. Hay varios Estados con mltiples Escuelas de
Medicina. Por ejemplo, Veracruz tiene nueve Facultades de
Hace mas de cien aos que, Abraham Flexner 2,3, educador Medicina, prcticamente, una por cada ciudad importante.
y acadmico, graduado en The Johns Hopkins University, En Mxico, se gradan, 12,000 nuevos mdicos al ao en
por encargo de la Fundacin Carnegie, present el 120 Escuelas, Esta situacin fomenta el problema actual
informe que lleva su nombre, sobre la Evaluacin de las observado tanto all como aqu, casi la mitad de las
Escuelas de Medicina en Estados Unidos y Canad, que Facultades de Medicina, operan sin el adecuado control de
condujo a su necesaria incorporacin de su enseanza al sus programas, o peor an, la calidad de graduados.
terreno universitario, inicindose con dos aos de Estudios
Generales, donde las Ciencia Bsicas catalizaron una En forma similar, en el Per tenemos la Asociacin Peruana
revolucin en las Ciencias Mdicas, seguidos de dos aos de Facultades de Medicina, ASPEFAM, como Mxico tiene
de prcticas hospitalarias. la Asociacin Mexicana de Facultades de Medicina, AMFEM,
ambas como otras similares de Amrica Latina, creadas
Luego de este informe, disminuyeron notablemente, y destinadas a una fiscalizacin estricta y cuidadosa de
el nmero de escuelas dedicadas a este propsito la calidad de los sistemas educativo y de la calidad de los
y, se capacita los profesionales de la salud, en los graduados, pero igualmente inoperantes. En nuestro
conocimientos que contribuyeron a duplicar la pas, tras largos debates, se est implementando la
expectativa de vida durante el siglo XX. nueva Ley Universitaria, que para algunos despojara a las
CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per 53

Universidades de la intocable AUTONOMA pero que en variaciones y como ellas influencian las caractersticas de
verdad, es su ejecucin necesaria, porque el CONAFU, la los sistemas biolgicos, es el elemento clave del Genes to
Asamblea de Rectores, y otros organismos similares no han Society Curriculum.
desempeado el rol necesario para el buen desarrollo y
desempeo universitario. Similarmente en Mxico, existen, Medio ambiente Familia, Comunidad Tecnologa
adems del AMFEM, el COPAES, la nica institucin validada Sociedad
por el Gobierno Federal con el propsito de establecer
reconocimiento formal de los programas de educacin
superior ofrecidos por las instituciones pblicas y privadas
en el pas, y el COMAEN que asume la responsabilidad del Fenotipo del paciente
proceso de acreditacin de las facultades de Medicina.
ltimamente, adems de las tres citadas, se ha creado
la DGSU: Direccin General Universitaria de Educacin Fisiologa rgano
Superior. Un anlisis de estas instituciones, muestra
confusin y desarticulacin entre ellas, adems de no haber
solucionado ningn problema 3, 4, 5.
Genoma
Nuevamente, la Facultad de Medicina de The Johns Hopkins
University, ha iniciado una revolucin en la enseanza de la El currculo de Hopkins, presenta un nuevo modelo de
medicina, esta vez catalizada por la investigacin genmica salud-enfermedad, basado en los principios de adaptacin
y los cambios medio ambientales y socio econmicos. al ambiente, variabilidad del genotipo y estratificacin del
Con ese fin proponen un nuevo marco conceptual para el riesgo, en reemplazo de la simple apreciacin: biologa
currculo de educacin mdica, basado en la individualidad humana normal (salud) y fisiologa anormal (enfermedad).
biolgica y medio ambiental. Un objetivo mayor de este plan
de estudios, es reestructurar ms ampliamente el contexto Este currculo focaliza al paciente como un individuo. Se
de salud y enfermedad, estimular al estudiante a explorar le solicita a los estudiantes conceptualizar al paciente en
las cualidades biolgicas de la salud individual, a la luz de el contexto de continuidad de normal, pre enfermedad y
un amplio sistema integrado que incluye variables sociales, enfermedad. Este formato provee el marco de referencia
culturales, psicolgicas y medio ambientales. La escuela de para analizar y ordenar los factores, incluyendo la gentica
medicina de Johns Hopkins University, ha implementado un individual y las caractersticas medioambientales y
currculo basado en este marco conceptual a fin de preparar socioeconmicas, que pudieran influenciar la presentacin
a los estudiantes de medicina tengan la expectativa de una de la enfermedad del paciente.
Medicina Individualizada y, los mdicos tengan en sus
manos las herramientas para proporcionarla. Adems prepara al estudiante a observar al paciente en
ambos sentidos: biolgico hasta el nivel celular, en otras
El currculo llamado Genes to Society 6, se basa en palabras, no solo rganos, sino tejidos, clulas, protenas,
el precepto de que la gentica, medio ambiente e ADN, y ajustarse o ensamblarse a los factores sociales y
influencias sociales, son sujetos de variacin. Estas medioambientales, para llegar verdaderamente a un certero
variaciones conducen a una enorme heterogeneidad diagnstico diferencial y plan de tratamiento efectivo. Esto
de fenotipos en salud. Su pensamiento al respecto ha es particularmente importante, para pacientes crnicos, un
sido grandemente influenciado, por las ideas de Borton rea de la medicina largamente descuidada.
Childs (7), y su defensa de un pensamiento gentico en
medicina y, de Archivald Garrod (8) y su idea elemental En lugar de cursos consecutivos memorsticos que no
de la individualidad qumica, que propuso en 1902. La tienen aplicacin clnica en meses o aos, cada curso,
perspectiva clsica del mdico: que est mal y que puedo cada concepto, es reforzado por experiencias clnicas. De
yo hacer debera cambiarse por porque esta persona en esta manera el aprendizaje se convierte en tridimensional
particular, tiene este desorden peculiar, o porque mi y la pregunta que muchos estudiantes formulan: Porque
paciente est en riesgo de desarrollar ciertos problemas este Curso?, es respondida por interaccin con pacientes,
y, que puedo hacer para prevenir o impedir su inicio. desde el primer da que pisan las aulas.
Solo recientemente, estos conceptos tienen una amplia
aplicacin factible en educacin mdica. La ilustracin Citaremos como ejemplo, el curso de Anatoma, que se
de la secuencia del genoma humano y la apreciacin dicta a inicios del primer ao. Se provee de un cadver
creciente, de su singularidad en cada persona, versin de a cada alumno, quien anecdticamente le asigna un
esta secuencia confirmada por el anlisis de genomas nombre y dedica un homenaje el 2 de Noviembre, Da de
personales, muestran la extensin y complejidad de la los Muertos, para su diseccin y aprendizaje guiado por un
variacin gentica. Esta variacin afecta, cada nivel de Instructor. Al mismo tiempo, un Internista lo va ilustrando
jerarqua biolgica en cada interaccin individual, con su sobre las manifestaciones clnicas, ligadas a la patologa del
medio ambiente. La comprensin de la extensin de estas rgano o sistema que esta disecando. En nuestro medio,
54 CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per

este Curso se dicta, igualmente, a inicios de la carrera, por de: Profesionales de la Salud para el Nuevo Siglo:
un lapso de uno a dos aos, de acuerdo a la Facultad. Pero Transformando la educacin para fortalecer los sistemas
su aplicacin a la Clnica es muy tarda, cuando la mayora de salud en un mundo interdependiente, ttulo del
de sus conocimientos se han olvidado. mencionado documento.

Esta constante aplicacin horizontal de principios El Comit sostiene que: Es necesario y oportuno
acadmicos y pensamiento crtico al terreno clnico, un rediseo de la educacin profesional en salud. En
continua a travs de las experiencias educativas, vista de las oportunidades de aprendizaje mutuo y
construyendo un nivel de confianza en los graduados soluciones conjuntas que ofrece la interdependencia
dndoles una base destacada para su Residentado. global causada por la aceleracin de los flujos de
conocimiento, tecnologas y financiamiento a travs
Este nuevo Plan de Estudios que entro en vigencia el de las fronteras y la migracin, tanto de profesionales
2013, consideramos que es u esfuerzo genuino para como de pacientes. Lo que claramente se necesita es re
implementar el cambio necesario que la actualidad examinar seriamente y a fondo la educacin profesional
impone para dicho propsito. en salud, tal como se hizo hace un siglo.

Revisando la literatura vinculada, encontramos en un


numero de Lancet, publicado hace dos aos 8, el anuncio RESUMEN Y CONCLUSIONES
de la formacin de un grupo de trabajo conformado
por 19 personalidades, representantes de pases Ha transcurrido ms de un siglo desde que se public y
diversos, donde incluan a un peruano, con el propsito conoci el informe Flexner, a raz del cual se produjo un
de estudiar e introducir los cambios necesarios, en los trascendental cambio en la enseanza de la medicina.
programas de enseanza de las Escuelas de Ciencias Las ciencias Bsicas constituyeron el catalizador que
de la Salud. Indagamos sobre la identidad del peruano impulso el cambio en aquella poca, como lo cristaliza
nominado y nos encontramos con la muy grata noticia, al Escuela de Medicina de Hopkins, la genmica debe
de que era la joven distinguida ex estudiante y actual ser el catalizador del cambio necesario de darse para
Decana de la Escuela de Salud Pblica de nuestra la enseanza de la misma el siglo XXI. Con Genes to
Universidad, la Dra. Patricia Garcia, a quien le solicitamos Society nos dan un ejemplo de ello.
una entrevista para enterarnos de los planteamientos
del grupo mencionado. Para entonces, regresaba de Por otro lado, no observamos entre nosotros ni a nivel
una Reunin de Trabajo que tuvo lugar en Tailandia, de Amrica Latina, y ponemos a Mxico como ejemplo,
entregndome al final de nuestro muy grato y fructfero las acciones que coloquen el desempeo de nuestras
encuentro una copia del documento aprobado en su facultades de medicina a nivel del cambio necesario
reciente viaje. que debe producirse y que extensamente comentamos
y fundamentamos.
Este valioso documento, debera ser profusamente
difundido, estudiado y discutido, a nivel de gobierno, Esperamos tomar conocimiento muy pronto de que
universidades y profesores. Contiene a travs de sus alguna de las 36 Facultades de nuestro pas, este
44 pginas planteamientos sumamente valiosos para exhibiendo e introduciendo un nuevo currculo de
todos aquellos comprometidos, con la formacin estudios acorde con nuestros tiempos.

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CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per 55

Carta al Editor

REFLEXIONES Y PROPUESTAS EN FAVOR DEL de la medicina 6; no obstante, el rol de la mujer an sigue


DESARROLLO DE LA MUJER EN LA CIRUGA PERUANA infrarrepresentado. En la actualidad solo hay una reciente
representacin peruana en la Asociacin de Cirujanas de
Estimado Sr. Editor: los Estados Unidos conformada por doctoras egresadas y
estudiantes de medicina de la Universidad San Martin de
Las especialidades quirrgicas han sido consideradas por Porres, mas no existe una asociacin de cirujanas propiamente
mucho tiempo predominantemente del sexo masculino. dicha consolidada en el Per. Para mejorar la situacin
A pesar de vivir en una poca moderna de Equidad de se requiere acercar ms a cirujanas ya consolidadas con
gnero, an no parece reconocerse ntegramente el estado estudiantes de medicina de manera que se abran espacios de
de las cirujanas peruanas. An existen grandes obstculos de dilogo. A su vez se propone incentivar eventos acadmicos
carcter social, biolgico y cultural que limitan su participacin y cientficos en donde las cirujanas sean las protagonistas.
en la especialidad, los cuales no han sido puestos en debate
en nuestro contexto. La contribucin del gnero femenino en la ciruga
peruana an se encuentra indocumentada, al igual que
En la literatura se reporta que los principales factores que limitan sus condiciones laborales y sus perspectivas frente a la
el desarrollo de la mujer en la ciruga son: La discriminacin de especialidad. Es menester impulsar la participacin femenina
gnero, el inters de formar una familia, el hostigamiento sexual para conocer sus necesidades en pro de un ambiente laboral
y la falta de modelos del gnero femenino en la especialidad 1,2. ms favorable. Esperamos que esta carta al editor sirva de hito
En Estados Unidos se vio que antes de tener una experiencia para fortalecer el rol de la mujer en la ciruga peruana.
en ciruga, las expectativas de hombres y mujeres hacia una
carrera quirrgica son similares 3; sin embargo, con el pasar Crislee Elizabeth Lopez1, 2, Wendy Meza1, 2,
de los aos, el estilo de vida, la sobrecarga laboral y la falta de Sebastin B. Shu-Yip 3, 4
modelos a seguir, hacen que las mujeres decidan postular a
1
otras especialidades que encajen mejor con su plan de vida 4. Facultad de Medicina, Universidad Catlica Santa Mara.
2
Centro de investigacin y estudios mdicos, Universidad
El Per requiere ms modelos de cirujanas que logren Catlica Santa Mara.
3
involucrarse en actividades no asistenciales; un ejemplo Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad
modelo es la cirujana urloga Zarela Sols quien en febrero Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per.
4
del 2009 se convirti en la primera mujer en integrar la Sociedad Cientfica de Estudiantes de Medicina Cayetano
Academia Peruana de Ciruga 5. Heredia, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per.

Es cierto que la globalizacin y la inclusin de gnero E-Mail: crisleelopez@gmail.com


han logrado integrar ms a la mujer en todas las ramas

BIBLIOGRAFA

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56 CIRUJANO Vol. 12 N 1 Revista de la Sociedad de Cirujanos Generales del Per

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mdica cientfica mundal segn el Estilo Vancouver del Comit Internacional de
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diferentes temas de inters en Ciruga General, Reportes Clnicos, casos con
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Comunicaciones breves. Son notas cortas sobre un tema quirrgico en particular


o comentario de algn problema reciente. La bibliografa se debe limitar a un
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