BAB III

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. SM
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI

A. Pengkajian
1. Identitas
Pasien
Nama : Ny. SM
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Status perkawinan : sudah menikah
Agama : hindu
Suku : bali
Alamat :
Tanggal masuk : 26 Agustus 2012
Tanggal pengkajian : 27 Agustus 2012
Sumber informasi : pasien dan keluarga
Diagnosa masuk : Hipertensi
Penanggung
Nama : Ny. KA
Hubungan dengan pasien : ipar

2. Riwayat Keluarga
Genogram

Keterangan genogram
: laki-laki

: perempuan

: meninggal

: pasien
 : tinggal serumah

3. Status Kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
Keluhan utama (saat MRS dan saat ini)
Keluhan saat MRS
Lemas dan pusing
Keluhan saat ini
Pasien mengeluh lemas, pusing dan sakit kepala sejak pk 17.00
Skala nyeri 5 (0-10)
Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien mengatakan tiba -tiba lemas pusing dan sakit kepala sejak

pk 17.00, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri dirasakan pada saat

duduk dan hilang bila di istirahatkan.

-
b. Status kesehatan masa lalu
Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan pada tahun 2004 pernah didiagnosa TB Paru,

pernah mengalami ISK 2 tahun yang lalu

Pernah dirawat
Pasien mengatakan pernah dirawat pada tahun 2010 ( 2 tahun

yang lalu) karena ISK, pada tahun 2011 pasien dirawat karena sakit

paru-paru.
Riwayat alergi : Ya Tidak
Riwayat transfusi : Ya Tidak
Kebiasaan :
Merokok : Ya Tidak
Minum Kopi : Ya Tidak
Penggunaan Alkohol : Ya Tidak
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien tidak mengetahui riwayat penyakit keluarga sebelumnya, pasien

mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama

dengan pasien
5. Diagnosa Medis dan Therapy
Diagnosa Medis : Hipertensi
 Therapy :
- IVFD NaCl 12 tpm
- Bisoprolol tab 1x5 mg
- Captopril tab 3x25 mg
- Nifedipin tab 3x10 mg
- Clonidin 3x1 tab
- Dopamet tab 3x250 mg
- Drip perdipine 1 amp 12 tpm
6. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Pasien dan keluarga percaya dengan medis, pada saat sakit pasien

berobat ke petugas kesehatan terdekat, pada saat ini pasien dan keluarga

mengetahui tentang penyakitnya

b. Nutrisi/metabolic
Makan : keluarga pasien mengatakan pasien makan 3x sehari, habis

porsi sesuai menu rumah sakit

Minum : pasien mengatakan minum 100 cc, dan 1000 cc/hari, jenis

air putih
Metabolic : pasien mengatakan sejak dirawat di rumah sakit suhu

tubuhnya tidak pernah panas

c. Pola eliminasi
BAB : pasien mengatakan sejak dirawat di rumah sakit BAB tidak

teratur
BAK : pasien mengatakan kencing 3-5x sehari
d. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan

alat, 4: tergantung total.

Oksigenasi
Pasien mengatakan pusing setelah beraktivitas
e. Pola tidur dan istirahat
 Pasien mengatakan bisa tidur cukup, saat pengkajian pasien tidur

dengan lelap
f. Pola kognitif-perseptual
Pasien bersekolah sampai SD dan pasien menyadari kesehatan itu

sangat penting
g. Pola persepsi diri/konsep diri
- Identitas diri : pasien mampu menyebutkan identitasnya seperti :

nama, umur dan lain-lain

- Gambaran diri : pasien dapat menerima tentang kondisi dirinya
- Peran diri : pasien tidak dapat melaksanakan perannya

sehubungan dengan penyakitnya

- Ideal diri : pasien berpendidikan SD dan memiliki cita-cita
- Harga diri : pasien mengatakan cukup dihormati di keluarganya
h. Pola seksual dan reproduksi
Pasien mengatakan sudah berkeluarga dan tidak memiliki anak
i. Pola peran-hubungan
Hubungan pasien dengan keluarga dan pasien lain baik, pasien mampu

berkomunikasi dengan baik, saat ditanya pasien berkomunikasi dengan

jelas baik dengan petugas kesehatan maupun keluarganya

j. Pola manajemen koping stress
Pasien mengatakan jika ada masalah pasien sering bercerita pada suami

dan iparnya
k. Pola keyakinan-nilai
Pasien beragama Hindu dan tidak memiliki keyakinan lain, pasien

yakin penyakitnya karena faktor medis

7. Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemah Kesadaran : composmentis
TTV : TD: 170/110mmHg Nadi: 88x/mnt Suhu:

37oC RR: 24x/mnt

a. Kulit, rambut, dan kuku
Lesi : tidak ada
Warna kulit : pucat
Akral : dingin
Turgor : baik
Oedema : tidak ada
Warna kuku : pink
b. Kepala dan leher
Kepala : Bentuk simetris.
Muka : Tampak kadang meringis.
 Lesi : tidak ada
Deviasi trakea : tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada bendungan vena jugolaris tidak

ada
c. Mata dan telinga
Gangguan pengelihatan : tidak ada
Menggunakan kacamata : tidak
Pupil : isokor
Sklera/konjungtiva : merah muda
Gangguan pendengaran : tidak ada
Menggunakan alat bantu dengar : tidak
d. Sistem Pernafasan
Batuk : tidak ada
Sesak : tidak ada
Inspeksi
Tidak ada lesi pada daerah dada, pergerakan dada simetris, nafas

cuping hidung tidak ada, tidak memakai alat bantu nafas

Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa, peradangan tidak

ada, ekspansi dada simetris

Perkusi
Suara paru sonor +/+
Auskultasi
Tidak ada suara nafas tambahan, ronchi tidak ada (-/-), wheezing

tidak ada (-/-)

e. Sistem kardiovaskuler
Nyeri dada : tidak ada
Palpitasi : tidak ada
CRT : < 3 detik
Inspeksi
Tidak ada lesi, retraksi otot dada tidak ada, tidak ada sianosis
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Perkusi
Bunyi jantung pekak/dullnes
Auskultasi
Suara jantung S1 S2 tunggal reguler, tidak ada suara jantung

tambahan seperti murmur

f. Payudara wanita dan pria
Bentuk simetris tidak ada pembesaran
g. Sistem gastrointestinal
Mulut : bersih
Mukosa : kering
 Pembesaran hepar : tidak ada
Peristaltik : 10 x/mnt
h. Sistem urinarius
Penggunaan alat bantu/kateter : tidak
Kandung kencing, nyeri tekan : tidak ada
i. Sistem reproduksi wanita/pria
Tidak ada keluhan seperti nyeri dan benjolan, mens 3-4 hari, tidak

mengalami gangguan menstruasi dan keputihan

j. Sistem saraf
GCS : E4V5M6,
k. Sistem Muskuloskeletal
Kemampuan pergerakan sendi : bebas
Deformitas : tidak ada
Fraktur : tidak ada
Kekakuan : tidak ada
Nyeri sendi/otot : tidak
Kekuatan otot : 555 555
555 555
l. Sistem imun
Perdarahan gusi : tidak ada
Perdarahan lama : tidak ada
Pembengkakan KGB : tidak ada
Keletihan/kelemahan : ya
m. Sistem endokrin
Hiperglikemia : tidak
Hipoglikemia : tidak
Luka gangrene : tidak ada
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Data laboratorium yang berhubungan
Tidak ada
b. Hasil konsultasi
Tidak ada
c. Pemeriksaan penunjang diagnostik lain
Tidak ada
 A. ANALISIS DATA

No Tgl Data Penyebab/Interpretasi Masalah

1. 27-08-2012 Ds :
sakit kepala, pusing,
nyeri dirasakan hilang
timbul, nyeri dirasakan
pada saat duduk dan hilang
bila di istirahatkan, skala
nyeri 5 dari (0-10).
Do :
Pasien tampak meringis.
TD : 170/ 110 mmHg
N : 88 x/menit
Stimulus kortek adrenal
Nyeri akut
Produksi aldosteron
meningkat
Volume cairan extra
seluler meningkat
Beban kerja jantung
meningkat

Kontraksi vena meningkat

Ventrikel hipertensi

Elastisitas ventrikel
menurun

Kontraktilitas ventrikel
menurun

Cardiac output menurun

Otak

Tekanan cerebral meningkat

No Tgl Data Penyebab/Interpretasi Masalah
2. 27-08-2012 Ds : Gangguan sirkulasi Jaringan
pusing dan badan terasa otak Intoleransi
lemas aktivitas
Do : O2 menurun & CO2
Pasien tampak lemas, meningkat
Sebelum beraktivitas
TD : 150/ 100 mmHg dan
setelah beraktivitas Metabolisme anaerob
TD : 170/110 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 24 x/menit Stimulus peka nyeri kapiler

Myalgia

Kelemahan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan prioritas)

No Tgl
Dx Keperawatan Tgl teratasi TTd
Dx Muncul
1. 27-08-2012 Nyeri akut berhubungan dengan
peningkatan tekanan vaskuler

2. 27-08-2012 Intoleransi aktivitas berhubungan

dengan kelemahan
 D. IMPLEMENTASI
Hari/ No
Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD
Tgl Dx
Senin, 14.00 1. - menganjurkan pasien untuk tirah S : pasien mengatakan
27/08/12 WITA baring masih nyeri
P : pusing
15.00 - mengobservasi nyeri secara Q : berdenyut
WITA komprehensip (PQRST) R : nyeri pada bagian
belakang kepala
15.30 - mengajarkan teknik relaksasi nafas S : skala nyeri 5
WITA dalam T : nyeri dirasakan
pada saat bangun
16.00 - memberi obat oral dan hilang jika
WITA diistirahatkan
O : pasien kooperatif,
obat masuk
captopril 25mg,
nifedifin 1tab,
clonidin 1tab,
dopamed 1tab,
alergi (-)

14.30 2. -memberi posisi yang nyaman S : pasien mengatakan

WITA lebih nyaman
O : pasien kooperatif,
16.30 -memotivasi pasien untuk melakukan N : 88 x/menit
WITA teknik relaksasi TD : 150/100 mmHg
sebelum beraktivitas
17.00 -memberikan aktivitas secara dan 190/110 mmHg
WITA bertahap setelah beraktivitas
RR : 24 x/menit
18.00 -mengobservasi nadi, tensi dan
WITA respirasi setelah beraktivitas

20.00 1. -memberi obat oral S : pasien mengatakan

WITA sudah minum obat
O : obat masuk BSP
5mg, captopril
25mg, nifedipin
1tab, clonidin 1tab,
dopamed 1tab,
alergi (-)

20.30 2. -mengobservasi TTV S:-

WITA O : N : 84 x/menit
TD : 150/90 mmHg
RR : 24 x/menit
 Hari/ Jam No Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD
Tgl Dx
Kamis, 10.00 1. -memberi obat oral S : pasien mengatakan
30/08/12 WITA obat sudah masuk
O : obat masuk
captopril 25mg,
nifedipin 1tab,
clonidin 1tab,
dopamed 1tab,
alergi (-)

10.30 2. -mengobservasi TTV S:-

WITA O : N : 88 x/menit
TD :160/100 mmHg
RR : 24 x/menit

14.00 1. -mengobservasi nyeri secara S : pasien mengatakan

WITA komprehensif (PQRST) nyeri berkurang
P : pusing
15.00 -mengajarkan teknik relaksasi nafas Q : berdenyut
WITA dalam R : nyeri pada bagian
belakang kepala
16.00 -memberi obat oral S : skala nyeri 4
WITA T : nyeri dirasakan
pada saat bangun
dan hilang jika
diistirahatkan
O : pasien kooperatif,
obat masuk
captopril 25mg,
nifedifin 1tab,
clonidin 1tab,
dopamed 1tab,
alergi (-)

15.30 2. - memberi posisi yang nyaman S : pasien mengatakan

WITA nyaman
- mengobservasi nadi, tensi dan O : N : 80 x/menit
16.30 respirasi setelah beraktivitas TD : 150/90mmHg
WITA sebelum beraktivitas
dan 150/90 mmHg
setelah beraktivitas
RR : 20 x/menit
 Hari/ Jam No Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD
Tgl Dx
20.00 1. -memberi obat oral S : pasien mengatakan
WITA obat sudah masuk
O : obat masuk
captopril 25mg,
nifedipin 1tab,
clonidin 1tab,
dopamed 1tab,
alergi (-)

20.30 2. -mengobservasi TTV S:-

WITA O : N : 80 x/menit
TD :150/80 mmHg
RR : 20 x/menit

Jumat, 10.00 1. -memberi obat oral S : pasien mengatakan

31/08/12 WITA obat sudah masuk
O : obat masuk
captopril 25mg,
nifedipin 1tab,
clonidin 1tab,
dopamed 1tab,
alergi (-)

14.00 2. -mengobservasi nyeri secara S : pasien mengatakan

WITA komprehensip (PQRST) nyeri berkurang
P : pusing
15.00 -mengajarkan teknik relaksasi nafas Q : berdenyut
WITA dalam R : nyeri pada bagian
belakang kepala
16.00 -memberi obat oral S : skala nyeri 3
WITA T : nyeri dirasakan
-memberi drip perdipin 12 tpm pada saat bangun
dan hilang jika
diistirahatkan
O : pasien kooperatif,
obat masuk
captopril 25mg,
nifedifin 1tab,
clonidin 1tab,
dopamed 1tab,
Drip perdipin dalam
250 mL Ns 12 tpm
alergi (-)
 E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)
No Hari/Tgl Jam No Dx Evaluasi Ttd
1. Jumat, 18.00 1. S : nyeri berkurang, skala nyeri 3
31/08/12 WITA O : pasien tidak meringis
TD : 150/80 mmHg
N : 80 x/menit
A : tujuan tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi: 3, 4 dan 5

18.30 2. S : pusing berkurang

WITA O : pasien tampak tenang
TD : 150/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
A : tujuan tercapai
P : lanjutkan intervensi