ASUHAN KEPERAWATAN PADA NyL

DENGAN HIPERTENSI

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Biodata

a. Identitas Klien

1) Nama : Ny. L

2) Umur : 52 tahun

3) Jenis kelamin : Perempuan

4) Agama : Islam

5) Alamat : Malino

6) Suku/Bangsa : Makassar/Indonesia

7) Status perkawinan : Menikah

8) Tanggal masuk : 2 Mei 2014

9) Tanggal pengkajian : 2 Mei 2014

b. Penanggung jawab (keluarga yang dapat dihubungi):

1) Nama : Tn. K

2) Pendidikan : SMA,

3) Pekerjaan : Wiraswasta,

4) Alamat : Malino

5) Hubungan dengan klien: Suami,

 2

2. Keluhan Utama

Keluhan Utama : sakit kepala

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan sakit kepala, pusing dan mual muntah, serta kaku

kuduk yang dialami sejak tadi siang.

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien pernah dirawat di rumah sakit Labuang Baji sebelumnya dengan

penyakit yang sama, tidak pernah dioperasi, klien tidak ada riwayat alergi,

tidak ada kebiasaan minum kopi dan alkohol, dan tidak ada riwayat

penggunaan obat-obat terlarang.

4. Pola kehidupan sehari-hari.

a. Makan

Komponen Sebelum Sakit Saat Sakit

Selera makan Baik Berkurang

Menu Nasi+Sayur+Lauk Pauk Bubur+Lauk Pauk

Frekuensi 2-3 x sehari 3 x sehari

Makanan kesukaaan Nasi Goreng Tidak ada

Pantangan Tidak ada Asin

Masalah Tidak ada Malas makan, porsi

makan tidak dihabiskan,
muntah setiap selesai
makan.
b. Minum
 3

Komponen Sebelum Sakit Saat Sakit

Jenis minuman Air putih Air putih
Frekuensi minum 6-8 gelas/ hari (2500cc) 4-6 gelas/ hari
Cara pemenuhan Gelas Dituangkan dalam gelas
Masalah Tidak ada Setiap kali minum
muntah

c. Tidur

Komponen Sebelum Sakit Saat Sakit

Tidur Siang Tidak menentu Tidak menentu
Tidur Malam 22.00-05.30 Tidak menentu
Masalah Tidak ada Susah tidur karena sakit
kepala

d. Eliminasi

Komponen Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB
1. Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari
2. Konstistensi Lunak Lunak
3. Masalah Tidak ada Tidak ada
BAK
1. Frekuensi 6 x /hari 6 x /hari
2. Warna Kuning Kuning
3. Masalah Tidak ada Tidak ada

5. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum klien: kesadaran: compos mentis, ekspresi wajah

meringis, klien tampak cemas, kebersihan secara umum: bersih.

 4

b. Tanda-tanda vital: suhu: 37 C, nadi: 80 x/menit, pernafasan: 24 x/menit,

tekanan darah 170/110 mmHg.

c. Sistem pencernaan: bibir kering, mulut tidak bau, keadaan gigi sehat,

mulut dan lidah bersih, pada abdomen tidak ada pembesaran organ, bunyi

peristaltik 7 x/menit.

2. Test diagnostic : -

3. Terapi saat ini

Diet rendah garam

Pengobatan: Captrofil 2 x 12,5 ml.

Antasida 3x1,

Asam mefenamat 3 x 500 mg,

B com 2x1

Infus RL 30 tetes/ menit.

 5

B. PENGELOMPOKAN DATA

Data subjektif Data objektif

1. Klien mengeluh sakit 1. Ekspresi wajah

kepala dan pusing meringis

2. Klien mengeluh muntah 2. Klien tampak

tiap kali makan dan minum lemah

3. Klien mengeluh susah 3. Porsi makan

tidur karena nyeri kepala tidak dihabiskan

4. Klien mengeluh malas 4. Klien muntah

makan lebih dari 5x sehari

5. Klien mengeluh sulit 5. Berat badan

beraktivitas menurun

6. Klien mengeluh merasa 6. Klien tampak

lemah cemas

7. Klien mengeluh kaku 7. Tanda-tanda

kuduk vital:

8. Klien selalu bertanya Tekanan darah: 170/110 mmHg

tentang penyakitnya. Nadi: 80 x/menit

Suhu: 37 C

Pernafasan: 24 x/menit.

8. Klien tidak

dapat melakukan aktivitas sendiri

 6

tanpa bantuan orang lain

9. Bibir kering
 7

C. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1 DS: Volume darah Nyeri
meningkat
- Klien

mengeluh sakit kepala dan Vasokontriksi
pembuluh darah ke otak
pusing

- Klien Peningkatan tekanan
vaskuler cerebral
mengeluh susah tidur

karena sakit kepala Menekan serabut syaraf
di otak
- Klien

mengeluh kaku kuduk Stimulasi ujung syaraf
bebas
DO:

- Ekspr Hipotalamus
Cortex cerebri
esi wajah meringis

- Tand Nyeri
a-tanda vital
TD: 170/110 mmHg
N: 80x/menit
P: 24x/menit
S: 37 C
2 DS: Stres Nutrisi kurang

- Klien dari kebutuhan
Merangsang SS simpati
mengeluh selalu muntah tubuh
Stimulasi katekolamin
setiap kali makan dan

minum Hambatan di saluran
cerna
- Klien

mengeluh malas makan Anoreksia

DO:
Mual muntah
- Klien
Intake nutrisi tidak
 8

muntah tiap kali makan adekuat

dan minum.
Nutrisi kurang dari
- Porsi kebutuhan tubuh
makan tidak dihabiskan
- Klien
tampak lemah
- BB
klien menurun dari 48 kg
menjadi 40 kg selama
sakit
- Bibir
kering
3 DS: Nyeri kepala Kurang

- Klien pengetahuan
Perubahan status
selalu bertanya tentang kesehatan

penyakitnya
Sumber informasi yang
DO: tidak adekuat

- Ekspr
Kurang pengetahuan
esi wajah cemas
- Klien
tidak dapat mengikuti
terapi pengobatan sesuai
dengan instruksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tgl. Ditemukan Tgl. Teratasi

1 Nyeri berhubungan dengan 2 Mei 2014 3 Mei 2014
peningkatan tekanan vaskuler
cerebral
2 Nutrisi kurang dari kebutuhan 2 Mei 2014 4 Mei 2014
 9

tubuh berhubungan dengan

intake yang tidak adekuat
3 Kurang pengetahuan 2 Mei 2014 2 Mei 2014
berhubungan dengan informasi
yang tidak adekuat

D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NDx. dan Data

No. Tujuan Rencana Tindakan Rasional
Penunjang
1 Nyeri (sakit kepala) Klien akan 1. Observasi tanda-tanda 1. Peningkatan TTV (nadi
berhubungan dengan melaporkan vital. dan tekanan darah)
peningkatan tekanan nyeri terkontrol merupakan indikator
vaskuler cerebral ditandai dengan kriteria adanya nyeri.
dengan 1. Ekspresi 2. Berikan posisi yang 2. Memberikan rasa
DS: wajah tenang. menyenangkan sesuai nyaman serta
1. Klien mengeluh nyeri 2. Tekanan darah dengan keinginan mengurangi rasa sakit
kepala dan pusing. normal 120/90 klien, misal: kepala kepala sehingga
2. Klien mengeluh susah mmHg. lebih tinggi dari pada memudahkan klien
tidur karena sakit 3. Klien dapat kaki. untuk istirahat.
kepala. tidur dengan 3. Kaji tanda-tanda nyeri 3. Untuk mengetahui
3. Klien mengeluh kaku tenang yang dirasakan klien. tingkat perubahan
kuduk 4. Kaku kuduk nyeri yang dirasakan
DO: tidak ada oleh klien sehingga
1. Ekspresi wajah memudahkan
meringis. menentukan intervensi
2. Tanda-tanda vital: selanjutnya.
T: 170/110 mmHg 4. Penatalaksanaan 4. Captropil untuk
P: 24 x/menit pemberian obat . menurunkan hipertensi
S: 37 C dan asam mefenamat
 10

N: 80x/menit. merupakan obat nyeri

peningkatan tekanan
vaskuler cerebral.
2. Nutrisi kurang dari Kebutuhan 1. Anjurkan klien untuk 1. Makan sedikit untuk
kebutuhan tubuh nutrisi terpenuhi makan sedikit tapi mengurangi kelemahan
berhubungan dengan dengan kriteria sering. dan untuk memenuhi
Intake yang tidak adekuat 1. Klien tidak kebutuhan nutrisi
ditandai dengan: muntah lagi klien.
DS: 2. Porsi makan 2. Anjurkan keluarga 2. Untuk menghindari
1. Klien mengeluh dihabiskan klien untuk kejenuhan terhadap
muntah tiap kali makan 3. Nafsu makan menyajikan makanan makanan tertentu dan
dan minum. meningkat. yang bervariasi membangkitkan selera
2. Klien mengeluh malas 4. Tidak ada makan.
makan. kelemahan 3. Timbang BB klien 3. Untuk mengetahui
DO: 5. BB seimbang. keefektifan terapi.
1. Klien muntah setiap 4. Anjurkan klien untuk 4. Untuk mencegah
kali makan dan minum. menghindari makanan refluks balik dari
2. Porsi makan tidak yang merangsang lambung yang
dihabiskan. mual dan muntah. menyebabkan muntah.
3. Klien nampak lemah. 5. Kolaborasi dengan tim 5. Antiemetik untuk
4. BB menurun dari 48 kg medik untuk meniadakan atau
menjadi 40 kg selama pemberian terapi mencegah rasa mual
sakit. antiemetik dan muntah.
3. Kurang pengetahuan Proses penyakit, 1. Kaji pengetahuan 1. Untuk memudahkan
berhubungan dengan kebutuhan akan klien tentang menentukan intervensi
informasi yang tidak perawatan dan penyakitnya. selanjutnya
adekuat ditandai dengan pengobatan akan 2. Jelaskan tentang 2. Memberikan dasar
DS: dipahami oleh hipertensi, dan untuk pemahaman
1. Klien selalu bertanya klien dengan nyatakan batas tentang peningkatan
tentang penyakitnya kriteria: tekanan darah dalam tekanan darah,
DO: 1. Klien tidak batas normal. pemahaman bahwa
1. Klien tampak cemas bertanya lagi tekanan darah tinggi
2. Klien tidak dapat tentang dapat terjadi tanpa
mengikuti terapi penyakitnya gejala adalah
pengobatan sesuai 2. Klien tampak memungkinkan klien
dengan instruksi. tenang untuk melanjutkan
 11

3. Klien dapat pengobatan meskipun

mengikuti ketika merasa sehat.
terapi 3. Hindari mengatakan 3. Karena pengobatan
pengobatan tekanan darah normal untuk hipertensi adalah
sesuai dengan dan gunakan istilah sepanjang kehidupan,
instruksi. terkontrol dengan baik maka dengan
saat menggambarkan penyampaian ide
tekanan darah klien terkontrol akan
dalam batas yang membantu klien untuk
diinginkan melanjutkan
pengobatan
4. Anjurkan klien untuk 4. Mencegah vasodilatasi
menghindari mandi yang tidak perlu
dengan air hangat. dengan bahaya
hipotensi dan pingsan
 12

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No
Tgl Jam Tindakan Keperawatan
NDx
2-5-2014 I 15.15 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
TD: 170/110 mmHg
N: 80 x/menit
S: 37 C
P: 24 x/menit
2. Memberikan posisi yang
menyenangkan sesuai dengan
keinginan klien yaitu kepala
klien lebih tinggi dari pada kaki
3. Memberikan tindakan relaksasi
untuk mengurangi sakit kepala
misal: massage daerah tengkuk
dan punggung
4. Mengkaji tanda-tanda nyeri
yang dirasakan klien
5. Penatalaksanaan pemberian obat
2-5-2014 II 15.25 1. Menganjurkan klien untuk
makan sedikit tapi sering
2. Menganjurkan klien untuk
menghindari makanan yang
merangsang mual dan muntah
3. Penatalaksanaan pemberian
 13

terapi
2-5-2014 III15.30 1. Mengkaji pengetahuan klien
tentang penyakitnya
2. Menjelaskan kepada klien
tentang hipertensi &
menyatakan batas tekanan darah
yang normal dan menyebutkan
hal-hal yg memperberat
hipertensi
3. Menganjurkan klien untuk
menghindari mandi dengan air
hangat
F. EVALUASI (Hari I)

No
Tgl Jam Evaluasi /SOAP
NDx
2-5-2014 I 20.30 S: - Klien mengatakan masih pusing dan sakit
kepala
- Klien mengatakan masih kaku kuduk
O: - Ekspresi wajah meringis
- TTV
TD: 170/110 mmHg
P: 24 x/menit
S: 37 C
N: 80 x/menit
A: Masalah belum teratasi,
P: Lanjutkan intervensi
2-5-2014 II 20.30 S: - Klien mengatakan masih mual dan
muntah tiap kali makan dan minum.
- Klien mengatakan malas makan
O: - Klien muntah tiap kali makan dan minum
- Klien makan 2 sendok makan dan
muntah lagi
- Klien tampak lemah
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2-5-2014 III 20.30 S: - Klien mengerti tentang penyakitnya
- Klien tidak bertanya lagi tentang
penyakitnya
 14

O: Klien tampak tenang

A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi

EVALUASI (Hari II)

No
Tgl Jam Evaluasi /SOAP
NDx
3-5-2014 I 13.50 S: - Klien mengatakan tidak pusing dan sakit
kepala
- Klien mengatakan tidak kaku kuduk
O: - Ekspresi wajah tenang
- TTV
TD: 140/90 mmHg
P: 24 x/menit
S: 36,5C
N: 76 x/menit
A: Masalah teratasi,
P: Hentikan intervensi
3-5-2014 II 13.50 S: - Klien mengatakan tidak mual dan
muntah.
- Klien mengatakan masih malas makan
O: - Klien makan 2 sendok makan
- Klien tampak lemah
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 15

EVALUASI (Hari III)

No
Tgl Jam Evaluasi /SOAP
NDx
4-5-2014 II 14.00 S: - Klien mengatakan tidak mual dan
muntah.
- Klien mengatakan sudah ada perubahan
pola makan
O: - Klien menghabiskan makanan. -
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi