I. Pengertian
1 Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh
WHO mendefinisikan bahwa Stroke adalah
gejala-gejala defisit fungsi susunan saraf yang
diakibatkan oleh penyakit pembuluh darah otak dan
bukan oleh yang lain dari itu.
Menurut Price & Wilson (2006)
pengertian dari stroke adalah setiap gangguan
neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan
atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai
arteri otak. Dari beberapa uraian diatas dapat
disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah
gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh
sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh
karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral
sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang
timbulnya secara mendadak.
Stroke diklasifikasikan menjadi dua :
1. Stroke Non Hemoragik
Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi
suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan
pada satu atau keempat anggota gerak atau
hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan
kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan). Stroke non
haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu stroke
embolik dan stroke trombotik (Wanhari, 2008).
2. Stroke Hemoragik
Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai
dengan adanya perdarahan intra serebral atau
perdarahan subarakhnoid. Tanda yang terjadi adalah
penurunan kesadaran, pernapasan cepat, nadi cepat,
gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku
kuduk (Wanhari, 2008).
II. Etiologi
Menurut Potter & Perry (2006) stroke biasanya
diakibatkan dari salah satu empat kejadian yaitu:
2.
darah otak atau leher.
2.2 Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material
lain yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang lain.
2.3 Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak
2.4 Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah
serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak
atau ruang sekitar otak.
Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi
penghentian suplai darah ke otak, yang
menyebabkan kehilangan sementara atau permanen
gerakan, berpikir, memori, bicara, atau sensasi.
Faktor resiko terjadinya stroke menurut Mansjoer (2005)
adalah:
1) Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras,
riwayat keluarga, riwayat stroke, penyakit jantung
koroner, dan fibrilasi atrium.
2) Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes mellitus,
merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat,
kontrasepsi oral, dan hematokrit meningkat.
III. Tanda dan Gejala Klinis
Menurut Price & Wilson (2006) tanda dan gejala
penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan
lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh,
hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran,
penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu
atau kedua mata, pusing dan pingsan, nyeri kepala
mendadak tanpa kausa yang jelas, bicara tidak jelas
(pelo), sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata
yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari
tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya
pengendalian terhadap kandung kemih.
Berdasarkan lokasinya di tubuh, gejala-gejala Stroke
terbagi menjadi berikut:
3.1 Bagian sistem saraf pusat : Kelemahan otot Tidak dapat berhitung, kepandaian menurun
(hemiplegia), kaku, menurunnya fungsi sensorik Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh
3.2 Batang otak, dimana terdapat 12 saraf kranial: Hilangnya kendalian terhadap kandung kemih,
menurun kemampuan membau, mengecap, kencing yang tidak disadari
mendengar, dan melihat parsial atau keseluruhan, Berjalan menjadi sulit, langkahnya kecil-kecil
refleks menurun, ekspresi wajah terganggu, Menjadi pelupa ( dimensia)
pernafasan dan detak jantung terganggu, lidah Vertigo ( pusing, puyeng ), atau perasan berputar
lemah. yang menetap saat tidak beraktifitas
3.3 Cerebral cortex: aphasia, apraxia, daya ingat Awal terjadinya penyakit (Onset) cepat, mendadak
menurun, hemineglect, kebingungan. dan biasanya terjadi pada saat beristirahat atau
Jika tanda-tanda dan gejala tersebut hilang dalam bangun tidur
waktu 24 jam, dinyatakan sebagai Transient Ischemic Hilangnya penglihatan, berupa penglihatan terganggu,
Attack (TIA), dimana merupakan serangan kecil atau sebagian lapang pandangan tidak terlihat, gangguan
serangan awal Stroke. Pada sumber lain tanda dan pandangan tanpa rasa nyeri, penglihatan gelap atau
gejala Stroke yaitu: ganda sesaat
Adanya serangan defisit neurologis fokal, berupa Kelopak mata sulit dibuka atau dalam keadaan
Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai terjatuh
atau salah satu sisi tubuh Pendengaran hilang atau gangguan pendengaran,
Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada berupa tuli satu telinga atau pendengaran berkurang
lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh. Baal Menjadi lebih sensitif: menjadi mudah menangis atau
atau mati rasa sebelah badan, terasa kesemutan, tertawa
terasa seperti terkena cabai, rasa terbakar Kebanyakan tidur atau selalu ingin tidur
Mulut, lidah mencong bila diluruskan Kehilangan keseimbangan, gerakan tubuh tidak
Gangguan menelan : sulit terkoordinasi dengan baik, sempoyongan, atau
menelan, minum suka keselek terjatuh
Bicara tidak jelas (rero), sulit berbahasa, kata yang Gangguan kesadaran, pingsan sampai tidak
diucapkan tidak sesuai keinginan atau gangguan sadarkan diri
bicara berupa pelo, sengau, ngaco, dan kata-katanya
tidak dapat dimengerti atau tidak dipahami IV. Pemeriksaan Diagnostik
(afasia). Bicara tidak lancar, hanya sepatah- Menurut (Doenges,(2000) pemeriksaan diagnostik yang
sepatah kata yang terucap dapat dilakukan pada penyakit stroke adalah:
Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang 1. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab
tepat stroke secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi
Tidak memahami pembicaraan orang lain arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur.
Tidak mampu membaca dan menulis, dan 2. CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma,
tidak memahami tulisan iskemia, dan adanya infark.
3. Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal 7. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar
dan biasanya ada thrombosis, emboli serebral, dan lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa
TIA (Transient Ischaemia Attack) atau serangan yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada
iskemia otak sepintas. Tekanan meningkat dan thrombosis serebral.
cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya
hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra V. Penatalaksanaan Medis
kranial. Kadar protein total meningkat pada kasus Penatalaksaan medis menurut menurut Price & Wilson
thrombosis sehubungan dengan adanya proses (2006) meliputi:
inflamasi. 5.1 Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang
4. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah
daerah yang mengalami infark, hemoragik, dan infark serebral.
malformasi arteriovena. 5.2 Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis
5. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem
arteriovena. kardiovaskuler.
6. EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi 5.3 Antitrombosit karena trombosit memainkan peran
penyakit didasarkan pada gelombang otak dan sangat penting dalam pembentukan thrombus dan
mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. embolisasi.

VI. Algoritma / WOC

 BAB III tindakan perawatan. Dan untuk menilai keadaan
ASUHAN KEPERAWATAN klien, diperlukan suatu evaluasi yang merujuk pada
Dari seluruh dampak masalah di atas, maka tujuan rencana perawatan klien dengan stroke.
diperlukan suatu asuhan keperawatan yang 1. Pengkajian
komprehensif. Dengan demikian pola asuhan Pengkajian pada pasien stroke meliputi identitas
keperawatan yang tepat adalah melalui proses klien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,
perawatan yang dimulai dari pengkajian yang diambil riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga,
adalah merupakan respon klien, baik respon dan pengkajian psikososial.
biopsikososial maupun spiritual, kemudian ditetapkan 1.1 Identitas klien
suatu rencana tindakan perawatan untuk menuntun
 Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada
usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
MRS, nomor registrasi, dan diagnose medis.
1.2 Keluhan utama
Sering menjadi alas an klien untuk meminta
pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggota
gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
1.3 Penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering
berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala,mual, muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau
gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat
kesadaran disebabkan perubahan di
intracranial.Keluahan perubahan perilaku juga umum
terjadi.Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi
letargi, tidak responsive, dan koma.
1.4 Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke
sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang1.7.1
lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.
Pengkajian obat-obatan yang sering digunakan klien,
seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia,
penghambat beta, dan lainnya.Adanya riwayat
merokok, penggunaan alcohol dan penggunaan obat
kontrasepsi oral.Pengkajian riwayat ini
mendukung pengkajian dari riwayat
sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji
lebih jauh dan untuk memberikan
selanjutnya.
1.5 Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita
hipertensi, diabetes mellitus, atau adanay riwayat
stroke dari generasi terdahulu.
1.6 Pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi
beberapa dimensi yang memungkinkan perawat
untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai
status emosi, kognitif, dan perilaku klien.Dalam pola
tata nilai dan kepercayaan, klien biasanya jarang
kali melakukan ibadah spiritual karena tingkah laku yang
tidak stabil dan kelemahan/kelumpuhan pada salah
satu sisi tubuh.
Perawat juga memasukkan pengkajian tehadap
fungsi neurologis dengan dampak gangguan
neurologis yang akan terjadi pada gaya hidup
individu. Perspektif keperawatan dalam mengkaji
dalam terdiri atas dua masalah : keterbatasan yang
diakibatkan oleh deficit neurologis dalam
hubungannya dengan peran social klien dan rencana
pelayanan yang akan mendukung adaptasi pada
gangguan neurologis di dalam system dukungan
individu.
1.7 Pemeriksaan Fisik
B1 (Breathing)
Pada infeksi didapatkan klien batuk, peningkatan
produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot
bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan.
Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada
klien dengan peningkatan produksi sekret dan
kemampuan batuk yang menurun yang sering
dapat didapatkan pada klien stroke dengan penurunan
penyakit tingkat kesadaran koma.Pada klien dengan tingkat
kesadaran compos mentis, pengkajian inspeksi
tindakan pernapasannya tidak ada kelainan.Palpasi toraks
didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan
 kiri.Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf cranial 1-
tambahan. XII
1.7.2 B2(Blood) Saraf I. Biasanya pada klien stroke tidak ada
Pengkajian pada system kardiovaskuler kelainan pada fungsi penciuman.
didapatkan renjatan (syok hipovolemik) yang sering Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan
terjadi pada klien stroke.Tekanan darah terjadi jaras sensori primer di antara mata dan korteks
peningkatan dan dapat terjadi hipertensi massif visual. Gangguan hubungan visual-spasial
(tekanan darah > 200 mmHg). (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam
1.7.3 B3 (Brain) area spasial) sering terlihat pada klien dengan
Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologis, hemipelgia kiri.klien mungkin tidak dapat memakai
bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan
yang tersumbat), ukuran area yang perfisinya tidak untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau Saraf III,IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan
aksesori). Lesi otak yang rusak dapat membaik paralisis, padasatu sisi otot-otot okularis didapatkan
sepenuhnya.Pengkajian B3 (Brain) merupakan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di
pemeriksaan focus dan lebih lengkap dibandingkan sisi yang sakit.
pengkajian pada system lainnya. Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke
Pengkajian tingkat kesadaran.Kualitas kesadaran menyebabkan paralisis saraf trigenimus, penurunan
klien merupakan parameter yang paling mendasar kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
dan parameter yang paling penting yang penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta
membutuhkan pengkajian. Tingkat keterjagaan klien kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan
dan respons terhadap lingkungan adalah indicator eksternus.
paling sensitive untuk disfungsi system Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal,
persarafan.Beberapa system digunakan untuk wajah asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi
membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan yang sehat.
dan keterjagaan. Saraf VIII.Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien tuli persepsi.
stroke biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik
dan semikomatosa.Jika klien sudah mengalami koma dan sulit membuka mulut.
maka penilaian GCS sanagt penting untuk menilai Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus
tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk dan trapezius.
pemantauan pemberian asuhan. Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu
Pengkajian fungsi serebral.Pengkajian ini meliputi sisi dan fasikulasi, serta indra pengecapan normal.
status mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa, - Pengkajian Sistem Motorik.
lobus frontal, dan hemisfer. Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN)
- Pengkajian saraf cranial. dan mengakibatkan kehilangan control volunteer
 terhadap gerakan motorik. Oleh karena UMN
bersilangan, gangguan control motor volunteer pada
salah satu tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada
UMN di sisi yang berlawanan dari otak.
Inspeksi umum : didapatkan hemiplegia karena lesi
pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau
kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang
lain.
Fasikulasi: didapatkan pada otot-otot ekstremitas
Tonus Otot : didapatkan meningkat.
Kekuatan Otot : Pada penilaian dengan1.7.5
menggunakan tingkat kekuatan otot pada sisi sakit
didatkan tingkat 0.
Keseimbangan dan Koordinasi: didatkan mengalami
gangguan karena hemiparese dan hemiplegia.
- Pengkajian Reflek: Pemeriksaan reflek terdiri atas
reflek profunda dan pemeriksaan reflek patologis.
Gerakan Involunter. Tidak ditemukan adanya tremor,
tic, dan distonia. Pada keadaan tertentu, klien
biasanya mengalami kejaaang umum, terutama pada1.7.6
anak dengan stroke disertai peningkatan tekanan
suhu tubuh yang tinggi. Kejang berhubungan
sekunder akibat area fokal kortikal yang peka.
- Pengkajian Sistem Sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi.Pada persepsi terdapat
ketidakmampuan untuk mengintepretasikan
sensasi.Disfungsi persepsi visual karena gangguan
jaras sensori primer di antara mata dan korteks
visual.Kehilangan sensori karena stroke dapat berupa
kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat,
dengan kehilangan propiosepsi (kemampuan untuk
merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta
kesulitan dalam mengintepretasikan stimuli visual,
taktil, dan auditorius.
1.7.4 B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami
inkontinensia urine sementara karena konfusi,
ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan,
dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung
kemih karena kerusakan control motorik dan postural.
Kadang control sfingter urine eksternal hilang atau
berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi
intermitten dengan teknik steril.Inkontinensia urine
yang belanjut menunjukkan kerusakan neurologis
luas.
B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesuliatan menelan,
nafsu makan menurun, mual muntah pada fase
akut.Mual sampai muntah desebabkan oleh
peningkatan produksi asam lambung sehingga
menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi.Pola
defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan
peristaltic usus.Adanya inkontinensia alvi yang
berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.
B6 (Bone)
Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan
kehilangan control volunteer terhadap gerakan
motorik. Oleh karena neuron motor atas menyilang,
gangguan control motor volunteer pada salah satu
sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada
neuron motor atas ppada sisi yang berlawanan dari
otak. Disfungsi motorik paling umum adalah
hemiplegia karena lesi pada sisi otak yang
berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu
sisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika
klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk.
Selain itu, perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus
terutama pada daerah yang menonjol karena klien
stroke mengalami masalah mobilitas fisik.
 Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena 1) Kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan
kelemahan, kehilangan sensori atau ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot
paralise/hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan 2) Kerusakan perseptual/ kognitif
masalah pada pola aktivitas dan istirahat. 3) Nyeri/ ketidaknyamanan
4) Depresi
2. Diagnosa Keperawatan f. Gangguan harga diri berhubungan dengan:
Untuk membuat diagnosis keperawatan yang 1) Perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif
akurat, perawat harus mampu melakukan hal berikut g. Resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan
yaitu mengumpulkan data yang valid dan berkaitan, dengan:
mengelompokkan data, membedakan diagnosis 1) Kerusakan neuromuskuler/ perceptual
keperawatan dari masalah kolaboratif, merumuskan h. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan
diagnosis keperawatan dengan tepat, dan memilih pengobatan berhubungan dengan:
diagnosis prioritas (Carpenito & Moyet, 2007) meliputi 1) Kurang pemajanan
: 2) Keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan informasi, kurang mengingat
dengan: 3) Tidak mengenal sumber-sumber informasi.
1) Interupsi aliran darah
2) Gangguan oklusif, hemoragi 3. Perencanaan
3) Vasospasme serebral Perencanaan adalah kategori dari perilaku
4) Edema serebral keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan: dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi
1) Kerusakan neuromuskuler keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut
2) Kelemahan, parestesia (Potter & Perry, 2005). Perencanaan merupakan
3) Paralisis spastis langkah awal dalam menentukan apa yang dilakukan
4) Kerusakan perseptual/ kognitif untuk membantu klien dalam memenuhi serta
c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan mengatasi masalah keperawatan yang telah
1) Kerusakan sirkulasi serebral ditentukan. Tahap perencanaan keperawatan adalah
2) Kerusakan neuromuskuler menentukan prioritas diagnosa keperawatan,
3) Kehilangan tonus otot/ kontrol otot fasial penetapan kriteria evaluasi dan merumuskan
4) Kelemahan/ kelelahan intervensi keperawatan.
d. Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan: Tujuan yang ditetapkan harus sesuai dengan
1. Perubahan resepsi sensori, transmisi, integrasi SMART, yaitu spesific (khusus), messeurable (dapat
(trauma neurologis atau defisit) diukur), acceptable (dapat diterima), reality (nyata)
2. Stress psikologis (penyempitan lapang perseptual dan time (terdapat kriteria waktu). Kriteria hasil
yang disebabkan oleh ansietas) merupakan tujuan ke arah mana perawatan
e. Kurang perawatan diri berhubungan dengan: kesehatan diarahkan dan merupakan dasar untuk
 memberikan asuhan keperawatan komponen 2) Kriteria hasil mempertahankan posisi yang optimal,
pernyataan kriteria hasil. meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang
Rencana tindakan keperawatan yang disusun terkena, mendemonstrasikan perilaku yang
pada klien dengan Stroke adalah sebagai berikut : memungkinkan aktivitas.
a. Diagnosa keperawatan pertama: perubahan perfusi 3) Intervensi;
jaringan serebral berhubungan dengan oedema a) Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas
serebral. Rasional: mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan
1) Tujuan; kesadaran penuh, tidak gelisah dan dapat memberikan informasi bagi pemulihan
2) Kriteria hasil tingkat kesadaran membaik, b) Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)
tanda-tanda vital stabil tidak ada tanda-tanda Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma/
peningkatan tekanan intrakranial. iskemia jaringan.
3) Intervensi; c) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan
a) Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan pasif pada semua ekstremitas
skala koma glascow Rasional: meminimalkan atrofi otot, meningkatkan
Rasional: Mengkaji adanya kecenderungan pada sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.
tingkat kesadaran. d) Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan
b) Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah. latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak
Rasional: autoregulasi mempertahankan aliran sakit.
darah otak yang konstan. Rasional: dapat berespons dengan baik jika daerah
c) Pertahankan keadaan tirah baring. yang sakit tidak menjadi lebih terganggu.
Rasional: aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif,
meningkatkan Tekanan Intra Kranial (TIK). latihan resistif, dan ambulasi pasien.
d) Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan Rasional: program khusus dapat dikembangkan
dalam posisi anatomis (netral). untuk menemukan kebutuhan yang berarti/ menjaga
Rasional: menurunkan tekanan arteri dengan kekurangan tersebut dalam keseimbangan,
meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/ koordinasi, dan kekuatan.
perfusi serebral. c. Diagnosa keperawatan ketiga: kerusakan komunikasi
e) Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan verbal berhubungan dengan kerusakan
(heparin) neuromuskuler.
Rasional: meningkatkan/ memperbaiki aliran 1) Tujuan; dapat berkomunikasi sesuai dengan
darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah keadaannya.
pembekuan.. 2) Kriteria hasil; Klien dapat mengemukakan bahasa
b. Diagnosa keperawatan kedua: kerusakan mobilitas isyarat dengan tepat, terjadi kesapahaman bahasa
fisik berhubungan dengan kelemahan. antara klien, perawat dan keluarga
1) Tujuan; dapat melakukan aktivitas secara minimum 3) Intervensi;
a) Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi
 Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti
merupakan indikator dari derajat gangguan serebral berikan pasien suatu benda untuk menyentuh dan
b) Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana meraba.
Rasional: melakukan penilaian terhadap adanya Rasional: membantu melatih kembali jaras
kerusakan sensorik sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan
c) Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan interprestasi stimulasi.
nama benda tersebut d) Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu
Rasional: Melakukan penilaian terhadap adanya dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu.
kerusakan motorik Rasional: penggunaan stimulasi penglihatan dan
d) Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal sentuhan membantu dalam mengintergrasikan
(bahasa isyarat) kembali sisi yang sakit.
Rasional: bahasa isyarat dapat membantu untuk e) Bicara dengan tenang dan perlahan dengan
menyampaikan isi pesan yang dimaksud menggunakan kalimat yang pendek.
e) Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi Rasional: pasien mungkin mengalami
wicara. keterbatasan dalam rentang perhatian atau masalah
Rasional: untuk mengidentifikasi kekurangan/ pemahaman.
kebutuhan terapi. e. Diagnosa keperawatan kelima: kurang perawatan diri
d. Diagnosa keperawatan keempat: perubahan sensori berhubungan dengan neuromuskuler, penurunan
persepsi berhubungan dengan stress psikologis. kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/
1) Tujuan; tidak ada perubahan perubahan persepsi. koordinasi otot
2) Kriteria hasil mempertahankan tingkat kesadarann 1) Tujuan; kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
dan fungsi perseptual, mengakui perubahan dalam 2) Kriteria hasil klien bersih dan klien dapat melakukan
kemampuan. kegiatan personal hygiene secara minimal
3) Intervensi; 3) Intervensi;
a) Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/ a) Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam
dingin, tajam/ tumpul, rasa persendian. perawatan diri.
Rasional: penurunan kesadaran terhadap sensorik Rasional: Jika klien tidak mampu perawatan diri
dan kerusakan perasaan kinetic berpengaruh buruk perawat dan keluarga membantu dalam perawatan
terhadap keseimbangan. diri
b) Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian b) Bantu klien dalam personal hygiene.
tubuh Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan
Rasional: adanya agnosia (kehilangan memberi rasa nyaman pada klien
pemahaman terhadap pendengaran, penglihatan, c) Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti
atau sensasi yang lain) pakaian klien setiap hari
Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien
tetap terlihat rapi
d) Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene
Rasional: ukungan keluarga sangat dibutuhkan
dalam program peningkatan aktivitas klien
e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi
okupasi
Rasional: memberikan bantuan yang mantap untuk
mengembangkan rencana terapi dan
f. Diagnosa keperawatan keenam: gangguan harga
diri berhubungan dengan perubahan biofisik,
psikososial, perseptual kognitif.
1) Tujuan; tidak terjadi gangguan harga diri
2) Kriteria hasil mau berkomunikasi dengan orang
terdekat tentang situasi dan perubahan yang terjadi,
mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam
situasi.
3) Intervensi;
a) Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan
dengan derajat ketidakmampuannya.
Rasional: penentuan faktor-faktor secara individu
membantu dalam mengembankan perencanaan
asuhan/ pilihan intervensi.
b) Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan
berdandan yang baik.
Rasional: membantu peningkatan rasa harga diri
dan kontrol atas salah satu bagian kehidupan.
c) Berikan dukungan terhadap perilaku/ usaha seperti
peningkatan minat/ partisipasi dalam kegiatan
rehabilitasi.
Rasional: mengisyaratkan kemampuan adaptasi
untuk mengubah dan memahami tentang peran diri
sendiri dalam kehidupan selanjutnya.
d) Dorong orang terdekat agar member kesempatan
pada melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya
sendiri.
Rasional: membangun kembali rasa kemandirian
dan menerima kebanggan diri dan meningkatkan
proses rehabilitasi.
e) Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/ atau
konseling sesuai kebutuhan.
Rasional: dapat memudahkan adaptasi terhadap
perubahan peran yang perlu untuk perasaan/ merasa
menjadi orang yang produktif.
g. Diagnosa keperawatan ketujuh: resiko tinggi
kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler/ perseptual.
1) Tujuan; kerusakan dalam menelan tidak terjadi.
2) Kriteria hasil mendemonstrasikan metode makan
tepat untuk situasi individual dengan aspirasi
tercegah, mempertahankan berat badan yang
diinginkan.
3) Intervensi;
a) Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien
secara individual.
Rasional: intervensi nutrisi/ pilihan rute makan
ditentukan oleh faktor-faktor ini.
b) Letakkan pasien pada posisi duduk/ tegak selama dan
setelah makan
Rasional: menggunakan gravitasi untuk
memudahkan proses menelan dan menurunkan
resiko terjadinya aspirasi.
c) Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk
meminum cairan.
Rasional: menguatkan otot fasiel dan otot menelan
dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi.
d) Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/
kegiatan.
Rasional: meningkatkan pelepasan endorphin
dalam otak yang meningkatkan perasaan senang dan
meningkatkan nafsu makan.
e) Berikan cairan melalui intra vena dan/ atau makanan b) Berikan informasi terhadap pencegahan, faktor
melalui selang. penyebab, serta perawatan.
Rasional: memberikan cairan pengganti dan juga Rasional: untuk mendorong kepatuhan terhadap
makanan jika pasien tidak mampu untuk program teraupetik dan meningkatkan pengetahuan
memasukkan segala sesuatu melalui mulut. keluarga klien
h. Diagnosa keperawatan ketujuh: kurang pengetahuan c) Beri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk
tentang kondisi dan pengobatan berhubungan menanyakan hal- hal yang belum jelas.
dengan Keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi Rasional: memberi kesempatan kepada orang tua
informasi, kurang mengingat dalam perawatan anaknya
1) Tujuan; klien mengerti dan paham tentang d) Beri feed back/ umpan balik terhadap pertanyaan
penyakitnya yang diajukan oleh keluarga atau klien.
2) Kriteria hasil berpartisipasi dalam proses belajar Rasional: mengetahui tingkat pengetahuan dan
3) Intervensi; pemahaman klien atau keluarga
a) Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien e) Sarankan pasien menurunkan/ membatasi stimulasi
Rasional: untuk mengetahui tingkat pengetahuan lingkungan terutama selama kegiatan berfikir
klien Rasional: stimulasi yang beragam dapat
memperbesar gangguan proses berfikir.
 DAFTAR PUSTAKA

DOKUMEN
1. Lisensi Dokumentasi Bebas GNU
BUKU ILMIAH
J, Iskandar (2007),Stroke A-Z. PT BIP-Gramedia, Jakarta.Doenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan
Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGCCarpenito, L.J & Moyet. (2007). Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 10.
Jakarta: EGC.Nanda. (2005-2006). Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima medika.Potter & Perry. (2006).
Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik Edisi 4 vol 1. Jakarta: EGCPrice, S.A & Wilson. L.M.
(2006). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 vol 2. Jakarta: EGC Smeltzer, S.C & Bare, B.G.
(2006). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 vol 3. Jakarta: E
WEBSITE
Riyawan.com | Kumpulan Artikel Keperawatan dan Farmasi